Vrste poškodb trebuha. Poškodbe trebuha

Panina Valentina Viktorovna

Igralka, častna umetnica RSFSR

Odpri skeniranje pregleda

Niz ( => 107 [~ID] => 107 => [~CODE] => => 107 [~XML_ID] => 107 => Panina Valentina Viktorovna [~NAME] => Panina Valentina Viktorovna => [~TAGS] => => 100 [~RAZVRŠČI] => 100 =>

Za vas sem izvedel na internetu - nujno potrebujem magnetno resonanco.

In po nastopu sem z vami. Zelo mi je bilo všeč vaše osebje. Hvala za vašo pozornost, prijaznost in natančnost.

Naj bo v tvoji duši vse tako dobro, kot je meni zdaj, kljub vsem težavam ...

bodi!!! Veseli smo! Vaša Panina V.V.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Za vas sem izvedel na internetu - nujno potrebujem magnetno resonanco.

In po nastopu sem z vami. Zelo mi je bilo všeč vaše osebje. Hvala za vašo pozornost, prijaznost in natančnost.

Naj bo v tvoji duši vse tako dobro, kot je meni zdaj, kljub vsem težavam ...

bodi!!! Veseli smo! Vaša Panina V.V.

=> Array ( => 50 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/ d8 23d79d608bd750c9be67d6f85f03ca. jpg => Panina Valentina Viktorovna => Panina Valentina Viktorovna) [~PREVIEW_PICTURE] => 50 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] = > => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => vsebina [~IBLOCK_TYPE_ID] => vsebina => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => ocene [~IBLOCK_CODE] => ocene => Ocene [~IBLOCK_NAME] => Ocene => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 2.6.2018 19:41:18 [~DATE_CREATE] => 02 /06/2018 19:41 :18 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] = > 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail. php?ID=107 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 = > besedilo [~DETAIL_TEXT_TYPE] => besedilo => html [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html => / [~LANG_DIR] => / => 107 [~EXTERNAL_ID] => 107 => s1 [~LID] => s1 = > => => => Array () = > Array ( => 107 => => 107 => Panina Valentina Viktorovna => => 100 =>

Za vas sem izvedel na internetu - nujno potrebujem magnetno resonanco.

In po nastopu sem z vami. Zelo mi je bilo všeč vaše osebje. Hvala za vašo pozornost, prijaznost in natančnost.

Naj bo v tvoji duši vse tako dobro, kot je meni zdaj, kljub vsem težavam ...

bodi!!! Veseli smo! Vaša Panina V.V.

=> Array ( => 50 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/ d8 23d79d608bd750c9be67d6f85f03ca. jpg => Panina Valentina Viktorovna => Panina Valentina Viktorovna) => => => => => => => => => vsebina => 10 => ocene => Recenzije => => 2. 6. 2018 19 :41:18 = > 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02- 06 19:37:56 = > 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Panina Valentina Viktorovna => => => => [~VALUE] => Panina Valentina Viktorovna [ ~DESCRIPTION] => [~NAME ] => Kdo je pustil oceno [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y => 500 => OPIS => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Igralka, zaslužena umetnica RSFSR => => => => [~VALUE] => Igralka, zaslužena umetnica RSFSR [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Podpis [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Niz ( => Niz ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => 241 => Panina Valentina Viktorovna => => = > => [~VALUE] => Panina Valentina Viktorovna [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Kdo je pustil oceno [~DEFAULT_VALUE] => => Panina Valentina Viktorovna) => Array ( => 26 => 2018- 02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 = > L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Igralka, zaslužena umetnica RSFSR => => => => [~VALUE] => Igralka, zaslužena umetnica RSFSR [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Podpis [~DEFAULT_VALUE] => => Igralka, zaslužena umetnica RSFSR) ) => Array ( => 1 => Array ( => 50 => 02/07/2018 14 :11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 = >.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg) => Array ( => /upload/resize_cache/iblock/d82/ 264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 264 => 366 => 49035) => mrežnica retina-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750 c9be67d6f85f03ca.jpg" => Niz ( => /upload/resize_cache /iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d 6f85f03ca.jpg => 132 => 183 => 14952 => Panina Valentina Viktorovna)))

Sergej Šnurov

Ruski rock glasbenik, filmski igralec, TV voditelj in umetnik.

Ts.M.R.T. "Petrogradsky" hvala!

Array ( => 108 [~ID] => 108 => [~CODE] => => 108 [~XML_ID] => 108 => Sergej Šnurov [~NAME] => Sergej Šnurov => [~TAGS] => => 120 [~SORT] => 120 => Ts.M.R.T. "Petrogradsky" hvala! [~PREVIEW_TEXT] => Ts.M.R.T. "Petrogradsky" hvala! => Array ( => 47 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 13218 => slika/png => iblock/922 =>.png => Kopija plasti 164.png => => => [~src] => => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe000775 5edf 562516e5f3b399b75.png => Sergej Šnurov => Sergej Šnurov ) [~PREVIEW_PICTURE] => 47 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_DO] = > => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => vsebina [~IBLOCK_TYPE_ID] => vsebina => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => ocene [~IBLOCK_CODE] = > ocene => Ocene [~IBLOCK_NAME] => Ocene => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 2.6.2018 19:42:31 [~DATE_CREATE] => 2.6.2018 19:42:31 => 1 [~CREATED_BY ] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~ MODIFIED_BY] = > 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=108 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail. php?ID =108 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => besedilo [~DETAIL_TEXT_TYPE] => besedilo => besedilo [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => besedilo => / [~LANG_DIR] => / => 108 [~EXTERNAL_ID] => 108 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 108 => => 108 => Sergey Shnurov => => 120 => T. M. R. T. “Petrogradsky” hvala! => Matrika ( => 47 => 2/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 13218 => slika/png => iblock/922 =>.png => Kopija sloja 164 .png => => => [~src] => => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/9 22/922fe 0007755edf562516e5f3b399b75. png => Sergej Šnurov => Sergej Šnurov) => => => => => => => => => vsebina => 10 => ocene => Ocene => => 2. 6. 2018 19:42 :31 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19 :37:56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N = > N => N => 1 => => => => 243 => Sergej Šnurov => => => => [~VALUE] => Sergej Šnurov [~DESCRIPTION] = > [~NAME] => Kdo je pustil oceno [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y => 500 = > OPIS => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 244 => Ruski rock glasbenik, filmski igralec, TV voditelj in umetnik. => => => => [~VALUE] => ruski rock glasbenik, filmski igralec, TV voditelj in umetnik. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Podpis [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Matrika ( => Matrika ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Kdo pustil oceno => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N = > N => 1 => => => => 243 => Sergej Šnurov => => => => [~VALUE] => Sergej Šnurov [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Kdo je zapustil pregled [ ~DEFAULT_VALUE] => => Sergey Shnurov) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y => 500 => OPIS => => S = > 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 244 = > Ruski rock glasbenik, filmski igralec, TV voditelj in umetnik. => => => => [~VALUE] => Ruski rock glasbenik, filmski igralec, TV voditelj in umetnik. [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Podpis [~ DEFAULT_VALUE] => => ruski rock glasbenik, filmski igralec, TV voditelj in umetnik.)) => Array ( => 1 => Array ( => 47 => 2/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 = > 132 => 13218 => slika/png => iblock/922 =>.png => Kopija sloja 164.png => => => [~src] => => /upload/ iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png ) => Matrika ( => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => 132 => 183 => 13218) => mrežnica mrežnica -x2-src="/upload/iblock/922 /922fe0007755edf562516e5f 3b399b75.png" => Array ( => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => 132 => 183 => 13218 => Sergej Šnurov)))

Najlepša hvala za tako dobro in strokovno storitev v vaši ambulanti. Lepo, udobno! Super ljudje, super pogoji.

Odpri skeniranje pregleda

Array ( => 115 [~ID] => 115 => [~CODE] => => 115 [~XML_ID] => 115 => Kiseleva I.V. [~NAME] => Kiseleva I.V. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Najlepša hvala za tako dobre, profesionalne storitve v vaši kliniki. Prijetno, udobno! Čudoviti ljudje, čudoviti pogoji. [~PREVIEW_TEXT] => Najlepša hvala za to dobrino, profesionalna storitev v vaši ambulanti. Prijetno, udobno! Čudoviti ljudje, čudoviti pogoji. => Array ( => 57 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => slika /jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4 /bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => Kiseleva I.V. => Kiseleva I.V.) [~PREVIEW_PICTURE] => 57 => [~DETAIL_ TEXT] => => [~ DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => vsebina [ ~IBLOCK_TYPE_ID] => vsebina => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => ocene [~IBLOCK_CODE] => ocene => Ocene [~IBLOCK_NAME] => Ocene => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/ 2018 12:40:21 [~DATE_CREATE] => 07.02.2018 12:40:21 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/ 07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~ IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=115 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=115 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => besedilo [~DETAIL_TEXT_TYPE] => besedilo => besedilo [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => besedilo => / [~LANG_DIR] => / => 115 [~EXTERNAL_ID] = > 115 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 115 => => 115 => Kiseleva I.V. => => 500 => Najlepša hvala za tako dobro, strokovno storitev v vaši ambulanti. Lepo, udobno! Super ljudje, super pogoji. => Array ( => 57 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => image/jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf 4/.jpg => Kiseleva I. V. => Kiseleva I.V.) => => => => => => => => => vsebina => 10 => recenzije => recenzije => => 07.02.2018 12:40:21 = > 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37: 56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N = > N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VALUE] => [~OPIS] => [~NAME] => Kdo pustil pregled [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y => 500 => DESCRIPTION => => S = > 1 = > 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => = > => [~VALUE] => [~OPIS] => [~NAME] => Podpis [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array () => Array ( => 1 => Array ( = > 57 = > 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => slika/jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big.jpg => = > => [~ src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg) => Niz ( => /upload/resize_cache/iblock/bf4/264_380_1/bf4cefd9296b73518435a3fcfd0063 6b. jpg => 264 => 376 => 70332) => mrežnica retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/bf4/264_380_1/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg" => Niz ( => /upload/resize_cache/iblock/bf4/132_190_1/bf4cef d9296b73 518435a3fcfd00636b.jpg => 132 => 188 => 18203 => Kiseleva I.V.)))

Rusanova

Odpri skeniranje pregleda

Niz ( => 114 [~ID] => 114 => [~CODE] => => 114 [~XML_ID] => 114 => Rusanova [~NAME] => Rusanova => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Rad bi se zahvalil osebju za pozoren in prijazen odnos. Še dobro, da imate vsaj takšno kliniko.
[~PREVIEW_TEXT] => Rad bi se zahvalil osebju za njihov pozoren in prijazen odnos. Še dobro, da imate vsaj takšno kliniko. => Array ( => 56 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae 8/ae8e1a 20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg => Rusanova => Rusanova) [~PREVIEW_PICTURE] => 56 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [ ~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => vsebina [~IBLOCK_TYPE_ID] => vsebina => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 = > ocene [ ~IBLOCK_CODE] => ocene => Ocene [~IBLOCK_NAME] => Ocene => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 2. 7. 2018 12:39:29 [~DATE_CREATE] => 2. 7. 2018 12:39:29 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 07.02.2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 07.02. /2018 14:11:01 => 1 [ ~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID= 114 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail .php?ID=114 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => besedilo [~ DETAIL_TEXT_TYPE] => besedilo => besedilo [~PREVIEW_TEXT_TYPE ] => besedilo => / [~LANG_DIR] => / => 114 [~EXTERNAL_ID] => 114 => s1 [~LID] => s1 => => = > => Array () => Array ( = > 114 => => 114 => Rusanova => => 500 => Rad bi se zahvalil zaposlenim za njihov pozoren in prijazen odnos. Še dobro, da imate vsaj takšno kliniko.
=> Array ( => 56 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae 8/ae8e1a 20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg => Rusanova => Rusanova) => => => => => => => => => vsebina => 10 => ocene => Ocene => => 2.7.2018 12:39:29 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37) :56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 247 => Rusanova => => => => [~VALUE] => Rusanova [~DESCRIPTION] => [~NAME ] => Kdo je pustil pregled [~ DEFAULT_VALUE] =>) => Niz ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y => 500 => OPIS => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => = > [~VALUE] => [~OPIS] => [~NAME] => Podpis [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Matrika ( => Matrika ( => 25 => 2018-02-06 19:37: 56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => = > 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 247 => Rusanova => => => => [~VALUE] => Rusanova [ ~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Kdo je pustil oceno [~DEFAULT_VALUE] => => Rusanova)) => Array ( => 1 => Array ( => 56 => 2/07/2018 14:11 :01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big.jpg => => => [~src] => => / upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg) => Niz ( => /upload/resize_cache/iblock/ae8/264_380_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => 264 => 367 => 76413) => retina retina-x2-src=" /upload/resize_cache/iblock/ae8/264_3 80_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg" => Niz ( => /upload/resize_cache/iblock/ae8/132_190_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7 e6c8ffb7b.jpg => 132 => 183 => 19499 => Rusanova)) )

Vse je zelo kompetentno, zelo prijazna postrežba. To kliniko bom priporočil svojim prijateljem. Vso srečo!!!

Odpri skeniranje pregleda

Niz ( => 113 [~ID] => 113 => [~CODE] => => 113 [~XML_ID] => 113 => Anonimno [~NAME] => Anonimno => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Vse je zelo kompetentno, zelo prijazna storitev. To kliniko bom priporočil svojim prijateljem. Vso srečo!!! [~PREVIEW_TEXT] => Vse je zelo kompetentno, zelo vljudna storitev. Bom priporočam to kliniko svojim prijateljem. Vso srečo! !! => Array ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c 05e3b767d0.jpg => /upload/ iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => Anonimno => Anonimno) [~PREVIEW_PICTURE] => 55 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~ DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => vsebina [~IBLOCK_TYPE_ID] => vsebina => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => ocene [~IBLOCK_CODE] => ocene => Ocene [~IBLOCK_NAME] => Ocene => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 2.7.2018 12:37:43 [~DATE_CREATE] => 07.02.2018 12:37:43 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 07.02.2018 14:11 :01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=113 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content /detail.php?ID=113 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index .php?ID=10 => besedilo [~DETAIL_TEXT_TYPE] => besedilo => besedilo [ ~PREVIEW_TEXT_TYPE] => besedilo => / [~LANG_DIR] => / => 113 [~EXTERNAL_ID] => 113 => s1 [ ~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 113 => => 113 => Anonymous => => 500 => Vse je zelo kompetentno, zelo vljudna postrežba. To kliniko bom priporočil svojim prijateljem. Vso srečo!!! => Array ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/ 34 8/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0. jpg => Anonimno => Anonimno) => => => => => => => => => vsebina => 10 => ocene => Ocene => => 07. 02.2018 12:37:43 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018- 02- 06 19:37:56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VREDNOST] => [~OPIS] => [~NAME ] => Kdo je pustil pregled [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y => 500 => OPIS => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => = > => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Podpis [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array () => Array ( = > 1 => Niz ( => 55 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => slika/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5 -big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg) => Niz ( => /upload/resize_cache/iblock/348/264_380_1/348950e3a3aa606332cb 5c05e3 b767d0.jpg => 264 => 359 => 48124) => Retina Retina-X2-Src = "/upload/resize_cache/iblock/348/264_380_1/348950E3A3AAA63332CB5C05E3B767D0.JPG" => OPREMA 132_190_1 /348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => 132 => 179 => 14994 => Anonimno)))

Kuznecov V.A.

Odpri skeniranje pregleda

Niz ( => 112 [~ID] => 112 => [~CODE] => => 112 [~XML_ID] => 112 => Kuznetsov V.A. [~NAME] => Kuznetsov V.A. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Zelo odziven administrator.Vljuden,kulturen,prijazen.
[~PREVIEW_TEXT] => Zelo odziven skrbnik. Vljudni, kulturni, prijazni. => Array ( => 53 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/ 58 a0be58e116e783ec9345d2b58017f2. jpg => Kuznetsov V.A. => Kuznetsov V.A.) [~PREVIEW_PICTURE] => 53 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => vsebina [~IBLOCK_TYPE_ID] => vsebina => 10 [~IBLOCK_ID ] => 10 => ocene [~IBLOCK_CODE] => ocene => Ocene [~IBLOCK_NAME] => Ocene => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 07.02.2018 12:35:47 [~DATE_CREATE] => 07.02. 2018 12:35:47 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 2. 7. 2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02 /07/2018 14 :11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php? ID=112 [~ DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=112 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => besedilo [~DETAIL_TEXT_TYPE] = > besedilo => besedilo [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => besedilo => / [~LANG_DIR] => / => 112 [~EXTERNAL_ID] => 112 => s1 [~LID] => s1 => = > => => Array () => Array ( => 112 => => 112 => Kuznetsov V.A. => => 500 => Zelo odziven administrator. Vljudni, kulturni, prijazni.
=> Array ( => 53 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/ 58 a0be58e116e783ec9345d2b58017f2. jpg => Kuznetsov V.A. => Kuznetsov V.A.) => => => => => => => => => vsebina => 10 => ocene => Recenzije => => 07.02.2018 12: 35 :47 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19 : 37:56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 246 => Kuznetsov V.A. => => => => [~VALUE] => Kuznetsov V.A. [ ~OPIS] = > [~NAME] => Kdo je pustil pregled [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y = > 500 = > OPIS => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 = > => => => => => => => => [~VALUE] => [~OPIS] => [~NAME] => Podpis [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Matrika ( => Matrika ( = > 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N = > => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 246 => Kuznetsov V.A. => => => => [~VALUE] => Kuznetsov V.A. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Kdo je zapustil pregled [~DEFAULT_VALUE] => => Kuznetsov V.A.)) => Array ( => 1 => Array ( => 53 => 02/07/2018 14 :11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => slika/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg) => Niz ( => /upload/resize_cache/iblock/58a/264_380_1/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => 264 => 369 => 61367) => retina retina-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/58a/264_380_1/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg" => Niz ( => /upload/resize_cache/iblock/58a/132_190_1/58a0be58e116e783ec9345d2 b5 8017f2.jpg => 132 => 184 => 18518 => Kuznecov V.A.)))

Khrabrova V.E.

Odpri skeniranje pregleda

Niz ( => 111 [~ID] => 111 => [~CODE] => => 111 [~XML_ID] => 111 => Khrabrova V.E. [~NAME] => Khrabrova V.E. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Izražam veliko hvaležnost administratorki Kristini in Rinatu Chubarovu za pozoren in prijazen odnos med pregledom, želim si, da bi bilo takega osebja več, kar je dandanes redkost.
[~PREVIEW_TEXT] => Izražam veliko hvaležnost administratorki Kristini in Rinatu Chubarovu za pozoren in prijazen odnos med pregledom, želim si, da bi bilo takšnega osebja več, kar je dandanes redkost. => Array ( => 54 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f 6/4f6a 1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95. jpg => Khrabrova V.E. => Khrabrova V.E.) [~PREVIEW_PICTURE] => 54 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => vsebina [~IBLOCK_TYPE_ID] => vsebina => 10 [~IBLOCK_ID ] => 10 => ocene [~IBLOCK_CODE] => ocene => Ocene [~IBLOCK_NAME] => Ocene => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 2. 7. 2018 12:34:11 [~DATE_CREATE] => 2. 7. 2018 12:34:11 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 2. 7. 2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02 /07/2018 14 :11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php? ID=111 [~ DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=111 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => besedilo [~DETAIL_TEXT_TYPE] = > besedilo => besedilo [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => besedilo => / [~LANG_DIR] => / => 111 [~EXTERNAL_ID] => 111 => s1 [~LID] => s1 => = > => => Array () => Array ( => 111 => => 111 => Khrabrova V.E. => => 500 => Izražam veliko hvaležnost administratorki Kristini in Rinatu Chubarovu za njun pozoren in prijazen odnos med pregledom, želim si, da bi bilo takega osebja več, kar je dandanes redkost.
=> Array ( => 54 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f 6/4f6a 1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95. jpg => Khrabrova V.E. => Khrabrova V.E.) => => => => => => => => => vsebina => 10 => ocene => Recenzije => => 07.02.2018 12: 34 :11 => 1 => (admin) => 2/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19 : 37:56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 245 => Khrabrova V.E. => => => => [~VALUE] => Khrabrova V.E. [ ~OPIS] = > [~NAME] => Kdo je pustil pregled [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y = > 500 = > OPIS => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 = > => => => => => => => => [~VALUE] => [~OPIS] => [~NAME] => Podpis [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Matrika ( => Matrika ( = > 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N = > => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 245 => Khrabrova V.E. => => => => [~VALUE] => Khrabrova V.E. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Kdo je pustil oceno [~DEFAULT_VALUE] => => Khrabrova V.E.)) => Array ( => 1 => Array ( => 54 => 07.02.2018 14 :11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => slika/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg) => Niz ( => /upload/resize_cache/iblock/4f6/264_380_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => 264 = > 370 => 49706) => retina retina-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/4f6/264_380_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg" => Niz ( => /upload/resize_cache/iblock/4f6/132_190_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270 e 0ab7cc95.jpg => 132 => 185 => 15022 => Khrabrova V.E.)))

Array ( => 110 [~ID] => 110 => [~CODE] => => 110 [~XML_ID] => 110 => Evgenija Andreeva [~NAME] => Evgenia Andreeva => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Izražam globoko hvaležnost Ekaterini Kornevi za njeno potrpežljivost, strokovnost, prijaznost in fantastičen odnos do pacientov.
[~PREVIEW_TEXT] => Izražam svojo globoko hvaležnost Ekaterini Kornevi za njeno potrpežljivost, strokovnost, prijaznost in fantastičen odnos do pacientov. => Matrika ( => 49 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => slika/png => iblock/f27 =>.png => Plast 164. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f2 72783 daa9de38c00293fbbd9983097.png => Evgenia Andreeva => Evgenia Andreeva) [~PREVIEW_PICTURE] => 49 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO ] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => vsebina [~IBLOCK_TYPE_ID] => vsebina => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => ocene [~IBLOCK_CODE] => ocene => Ocene [~IBLOCK_NAME] => Ocene => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 2.6.2018 19:44:06 [~DATE_CREATE] => 6.2./ 2018 19:44:06 = > 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 07.2.2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/ 07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID =110 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/ detail.php?ID=110 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => besedilo [ ~DETAIL_TEXT_TYPE] => besedilo => besedilo [~ PREVIEW_TEXT_TYPE] => besedilo => / [~LANG_DIR] => / => 110 [~EXTERNAL_ID] => 110 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 110 => => 110 => Evgenia Andreeva => => 500 => Izražam globoko hvaležnost Ekaterini Kornevi za njeno potrpežljivost, strokovnost, prijaznost in fantastičen odnos do bolnikov .
=> Matrika ( => 49 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => slika/png => iblock/f27 =>.png => Plast 164. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f2 72783 daa9de38c00293fbbd9983097.png => Evgenia Andreeva => Evgenia Andreeva) => => => => => => => => => vsebina => 10 => recenzije => Recenzije => => 2. 6. 2018 19:44: 06 => 1 = > (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19: 37:56 => 10 = > Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VREDNOST] => [~OPIS] => [~IME] = > Kdo je pustil pregled [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [ ~VALUE] => [~OPIS] => [~NAME] => Podpis [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Matrika () => Matrika ( => 1 => Matrika ( => 49 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => slika/png => iblock/f27 =>.png => Sloj 164.png => => => [~src] => = > /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png) => Niz ( => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => 132 => 183 = > 35147) = > retina re tina-x2-src="/upload /iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png" => Niz ( => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => 132 => 183 = > 35147 => Evgenija Andrejeva )))

Najlepša hvala za posvet in pregled... Bila je zelo vljudna, dostopna in do potankosti razložila postopek in rezultat.

Niz ( => 109 [~ID] => 109 => [~CODE] => => 109 [~XML_ID] => 109 => Anonimno [~NAME] => Anonimno => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Najlepša hvala za posvet in pregled ... Zelo vljuden, dostopen in podrobno razložen postopek in rezultat [~PREVIEW_TEXT] => Najlepša hvala za posvet in pregled ... Zelo vljuden, dostopen in podrobno razložen postopek in rezultat. => Array ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => slika /png => iblock/2db =>.png => Layer 165.png => => => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2db/.png => /upload /iblock/2db/.png => Anonimno => Anonimno) [~PREVIEW_PICTURE] => 48 => [~DETAIL_TEXTE ] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM ] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => vsebina [~IBLOCK_TYPE_ID] => vsebina => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => ocene [~IBLOCK_CODE] => ocene => Ocene [~IBLOCK_NAME] => Ocene => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 2. 6. 2018 19: 43:22 [~DATE_CREATE] => 06.02.2018 19: 43:22 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 07.02.2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 2/07/2018 14:11: 01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID ] => => /content/detail.php?ID=109 [~DETAIL_PAGE_URL] = > /content/detail.php?ID=109 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => / content/index.php?ID=10 => besedilo [~DETAIL_TEXT_TYPE] => besedilo = > besedilo [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => besedilo => / [~LANG_DIR] => / => 109 [~EXTERNAL_ID] => 109 = > s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 109 => => 109 => Anonymous => => 500 => Najlepša hvala za posvet in pregled... Zelo vljuden, dostopen in do potankosti razložen postopek in rezultat. => Array ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => image/png => iblock/2db =>.png => Layer 165. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2d b/2db 2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => Anonimno => Anonimno) => => => => => => => => => vsebina => 10 => ocene => Ocene => => 06. 02.2018 19:43:22 => 1 => (admin) => 07.02.2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018- 02- 06 19:37:56 => 10 => Kdo je pustil oceno => Y => 500 => IME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VREDNOST] => [~OPIS] => [~NAME ] => Kdo je pustil pregled [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Podpis => Y => 500 => OPIS => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => = > => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Podpis [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array () => Array ( = > 1 => Niz ( => 48 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => slika/png => iblock/2db =>.png => Sloj 165.png => = > => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png) => Niz ( => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => 132 => 183 => 24647) => mrežnica retina-x2-src="/upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png" => Niz ( => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => 132 => 18 3 => 24647 => Anonimno)))

Z ali brez kršitve celovitosti notranjih organov.

Vsaka poškodba trebuha se šteje za resno poškodbo, ki zahteva takojšen pregled in zdravljenje v bolnišničnem okolju, saj obstaja veliko tveganje za krvavitev in razvoj peritonitisa.

Vzroki

Poškodbe trebuha so lahko zaprte ali odprte. Odprte poškodbe največkrat nastanejo zaradi ran z nožem, možni pa so tudi drugi vzroki (strelna rana, padec na oster predmet). Vzrok za zaprto trebušno poškodbo je običajno padec z višine, prometna nesreča, industrijska nesreča itd.

Simptomi poškodbe trebuha

Odprto poškodbo trebuha lahko povzroči rezilno orožje, strelno orožje ali sekundarni izstrelek.

Vbodne rane lahko naredimo z bajonetom, tankim nožem, ozko palico, šilom, škarjami, namiznimi vilicami itd. Vbodne rane običajno rahlo krvavijo in imajo tanek ranski kanal. Zanj je značilna velika globina kanala rane in poškodba notranjih organov.

Vrezne rane na trebuhu nastanejo ob udarcu s sekiro. Takšne rane so precej velike z neenakomernimi robovi, spremljajo jih obilne krvavitve in obsežne poškodbe mehkih tkiv.

Vrezane rane se običajno naredijo z nožem. Imajo obliko črte, so precej dolge in imajo gladke robove. Pogosto takšne poškodbe trebuha spremlja huda zunanja krvavitev, ki je posledica presečišča velikega števila žil. Pri obsežni poškodbi je možna eventracija (izguba) trebušnih organov iz rane.

Raztrgane rane nastanejo, ko jih poškodujejo stroji (industrijska poškodba) ali napadejo živali. To so najobsežnejše in najhujše rane. Organi in tkiva imajo v takih primerih večkratne poškodbe z razpokami in drobljenjem. Raztrganine pogosto spremlja huda kontaminacija tkiva.

Strelne rane uvrščamo med posebno hude poškodbe, saj jih spremlja nastanek ranskega kanala in zmečkanina tkiva na razdalji, ki je 30-krat večja od premera krogle ali krogle. Zaradi kontuzije so organi in tkiva stisnjeni, raztegnjeni, ločeni ali raztrgani.

Pri poškodbah s sekundarnim izstrelkom (stekleni drobec, kovinski del itd.) nastanejo raztrganine in modrice. Takšne poškodbe trebuha so značilne za industrijske in prometne nesreče.

Za zaprte poškodbe trebuha so značilne poškodbe trebušne stene in notranjih organov.

Modrico trebušne stene običajno spremljata bolečina in lokalna oteklina na območju poškodbe. Bolečina se poveča pri kihanju, defekaciji, kašljanju ali spremembi položaja telesa. Možne so krvavitve in odrgnine.

Raztrganje mišic in fascije trebušne stene spremljajo enaki simptomi, vendar je bolečina v tem primeru hujša in zaradi refleksne črevesne pareze se lahko razvije dinamična črevesna obstrukcija.

Do rupture tankega črevesa pride z neposrednim udarcem v predel trebuha. Kaže se kot napetost v mišicah trebušne stene, širjenje, krepitev bolečine v trebuhu, pospešen srčni utrip in bruhanje. Ruptura debelega črevesa je podobna rupturi tankega črevesa, vendar pogosto opazimo napetost v trebušni steni in znake intraabdominalne krvavitve.

Poškodba vranice je pogosta poškodba pri topi abdominalni travmi. Lahko je primarni (znaki se pojavijo takoj po poškodbi) ali sekundarni (znaki se pojavijo nekaj dni ali tednov pozneje). Pri majhnih razpokah nastane krvni strdek in krvavitev se ustavi. Pri velikih poškodbah se razvijejo obilne notranje krvavitve. V trebušni votlini se kopiči kri - hemoperitoneum. V tem primeru je bolnikovo stanje resno, razvije se šok, krvni tlak pade, pulz in dihanje se povečata. Pacienta moti bolečina v levem hipohondriju, ki seva v levo ramo.

Poškodba jeter se pogosto pojavi zaradi abdominalne travme. Možne so rupture, subkapsularne razpoke in popolna ločitev posameznih delov jeter. Poškodbe jeter pogosto spremljajo notranje krvavitve. Pri zavesti se bolnik pritožuje zaradi bolečine v desnem hipohondriju. Utrip in dihanje sta pospešena, koža je bleda, krvni tlak je znižan.

Možen pretres možganov, modrica, ruptura trebušne slinavke. Pacient se pritožuje zaradi ostre bolečine v epigastrični regiji. Trebuh je napihnjen, pulz je pospešen, mišice sprednje trebušne stene so napete, krvni tlak je znižan.

Ruptura mehurja je lahko intraperitonealna ali ekstraperitonealna. Vzrok je topa poškodba trebuha s polnim mehurjem. Intraperitonealno rupturo spremljajo bolečine v spodnjem delu trebuha in pogosta lažna želja po uriniranju. Urin, ki se sprosti v trebušno votlino, povzroči peritonitis. Trebuh je na palpacijo zmerno boleč, mehak, napenjanje in oslabljena črevesna peristaltika. Za ekstraperitonealno rupturo so značilni bolečina, otekanje perineuma in lažna želja po uriniranju. Morda boste izločili majhno količino krvavega urina.

Diagnostika

Sum na poškodbo trebuha je indikacija za takojšnjo hospitalizacijo bolnika v bolnišnici za diagnozo in nadaljnje zdravljenje.

Ob sprejemu je treba opraviti preiskave krvi in ​​urina, določiti krvno skupino in Rh faktor. Druge raziskovalne metode se izberejo individualno, ob upoštevanju resnosti bolnikovega stanja in kliničnih manifestacij.

Za pojasnitev diagnoze se izvaja radiografija trebušne votline, ultrazvočni pregled trebušnih organov (trebušnih organov), računalniška tomografija, naraščajoča cistografija in laparoskopija.

Vrste bolezni

Razvrstitev poškodb trebuha:

1. Zaprte poškodbe trebuha;

2. Odprte poškodbe trebuha.

Pacientova dejanja

Če sumite na poškodbo trebuha, morate takoj poiskati zdravniško pomoč.

Pred prihodom reševalnega vozila je treba žrtev zagotoviti v polsedečem položaju z upognjenimi nogami, zagotoviti počitek, lakoto in hladiti.

Zdravljenje trebušne travme

Pri površinskih ranah, ki ne prodrejo v trebušno votlino, se izvaja primarno kirurško zdravljenje z izrezom nesposobnega, močno kontaminiranega tkiva, izpiranjem ranske votline in šivanjem.

Razpoke mišic, fascij in podplutbe trebušne stene zdravimo konzervativno.

Pri velikih hematomih naredimo punkcijo ali odprtino, ki ji sledi drenaža hematoma.

Intraabdominalne krvavitve, rupture votlih in parenhimskih organov so indikacije za nujno operacijo. Izvede se srednja laparotomija. Skozi širok rez v trebušni votlini kirurg pregleda trebušne organe in sanira poškodbe. Po operaciji so predpisani analgetiki in antibakterijska zdravila.

Zapleti

Intraabdominalna krvavitev;

Ruptura trebušnega organa;

peritonitis;

Smrt.

Preprečevanje poškodb trebuha

Izogibati se je treba kakršnim koli travmatičnim situacijam in v proizvodnji uporabljati zaščitno opremo.

V primeru neskoznih poškodb peritoneuma ni vedno mogoče na prvi pogled določiti resnosti škode za zdravje. Pri tej vrsti poškodbe ni vidnih znakov prizadetosti. V tem primeru se lahko zaradi tope poškodbe trebuha poškodujejo vitalni organi. Ko počijo, obstaja možnost okužbe, ki ji sledi akutno vnetje. Če je modrice in poškodbe drugih delov telesa precej enostavno diagnosticirati, potem v primeru poškodbe trebuha ni vedno mogoče določiti obsega kršitev in tveganja posledic za zdravje in življenje.

Razvrstitev

V medicinski praksi se poškodbe trebuha delijo na odprte in zaprte. Slednje predstavljajo 85 % vseh poškodb. Podrobnejša klasifikacija možnih poškodb trebuha vključuje njihovo razdelitev na sevalne, toplotne in kemične. Pri kombinirani poškodbi gre za kombinacijo več dejavnikov.

Najnevarnejše so odprte poškodbe medenice in trebuha s poškodbami notranjih organov. Pri teh vrstah motenj je tveganje za nepopravljive spremembe veliko. Rane z nožem in strelnim orožjem povzročijo poškodbe trebušnih organov in povzročijo obsežno in hitro izgubo krvi.

Hude modrice lahko poškodujejo tudi vitalne organe. Z zunanjo celovitostjo mehkih tkiv pride do skritih poškodb, kot so ruptura jeter, vranice in črevesnega mezenterija. Zaprta abdominalna travma s poškodbo parenhimskega organskega sistema je pogost pojav. Hkrati se ZTZ deli na:

• nezapleteno– prizadeto je samo območje sprednje trebušne stene. Modrico je mogoče zdraviti konzervativno, tveganje za zaplete je minimalno;
• ki vključuje organe- z zaprto poškodbo trebuha so prizadeti votli organi - želodec in črevesje, same poškodbe pa so polne hitrega razvoja vnetja, ki je povezano s kršitvijo sterilnosti intraabdominalnega prostora;
• z notranjo krvavitvijo- pri zaprtih poškodbah pogosto trpijo vranica, ledvice in trebušna slinavka, njihova poškodba pa povzroči izgubo krvi;
• kombinirano– pomenijo poškodbe trdnih in votlih organov.

Med nosečnostjo vsaka poškodba trebuha ogroža zdravje matere in ploda. Poškodbe trebuha zahtevajo takojšnjo hospitalizacijo.

Šifra travme po ICD 10

Kodirni sistem za ICD 10, mednarodno klasifikacijo bolezni, poškodbam trebuha dodeli kodo S39. Po klasifikaciji ločimo še trebušne tetive (S39.0) in poškodbe intraabdominalnih organov (S39.6). Večkratne poškodbe trebuha so označene s šifro S39.7.

Vzroki

Prodorne poškodbe trebuha so običajno posledica prometnih nesreč, vojaških operacij ali kaznivih dejanj. Vzroki zaprtih trebušnih poškodb so naravne nesreče, ekstremni športi in malomarnost v vsakdanjem življenju. Pri padcu z višine se travmatska poškodba trebušnih organov pogosto kombinira z oz. Zaradi nesreč in naravnih nesreč je v patološki proces vključenih več sistemov človeškega telesa.

Udarci v prsni koš in trebuh pogosto povzročijo motnje, ki niso združljive z življenjem. Pri takšnih poškodbah ni mogoče izključiti retroperitonealne krvavitve in možnega razvoja peritonitisa. Tope poškodbe trebuha pri majhnih otrocih veljajo za manj nevarne. Večina jih je posledica malomarnosti in ne gre za nasilna dejanja. Modrico trebuha lahko dobite tudi v otroštvu, če padete s kolesa ali palice.

simptomi

Naravo škode je mogoče določiti s kliničnimi manifestacijami. Ob udarcu se pojavijo modrice, praske in bolečine, ki lahko sevajo v druge organe in tkiva. Huda poškodba lahko povzroči izgubo zavesti. Glavni simptomi tope poškodbe trebuha so:

• oteklina na prizadetem območju;
• krvni tlak se zmanjša;
• mišice trebušne stene so napete;
• slabost in bruhanje zaradi rupture tankega črevesa;
• napihnjenost zaradi prisotnosti prostih plinov v trebušni votlini - značilnost travme trebušne slinavke;
• utrip in dihanje sta pospešena.

Žrtev s topo abdominalno travmo se običajno pritožuje zaradi bolečine v celotnem trebuhu. Če so jetra poškodovana, bolečina seva v supraklavikularno regijo. Ruptura organov je preobremenjena z razvojem peritonitisa z značilnimi simptomi, ki vključujejo zvišano telesno temperaturo, bruhanje in naraščajočo bolečino.

Poškodbe trebuha se razlikujejo po lokaciji, zato imajo simptomi svoje značilnosti. Ko trebušne mišice počijo, pride do črevesne obstrukcije. Raztrganje debelega črevesa izzove. V primeru poškodbe otrokovega trebuha se simptomi okrepijo. Pri prodornih ranah pride do hude krvavitve.

Prva pomoč

V primeru abdominalne travme ima nujna oskrba skoraj glavno vlogo in vam omogoča, da rešite življenje žrtve. Medicinska oskrba odprtih ran je sestavljena iz antiseptične obdelave. Če je tkivo močno onesnaženo, se votlina spere s klorheksidinom. Prolapsiranih organov ne namestimo nazaj, ampak jih zavijemo s povojem ali gazo, pri čemer smo tkanino predhodno namočili z antiseptikom.

Prva pomoč pri zaprtih poškodbah trebuha vključuje hlajenje poškodovanega mesta. Na trebuh si lahko položite obkladek z ledom. To bo pomagalo ustaviti otekanje, krvavitev in modrice. Pri topih poškodbah trebuha je priporočljivo žrtev namestiti v udoben položaj, položaj telesa pa se določi glede na naravo poškodbe. Če udarec zadene predel jeter, je bolj udobno ležati s pokrčenimi nogami na levi strani. Če bruhate ali vam je slabo, se ne smete uleči.

Žrtev z zaprto trebušno poškodbo je priporočljivo prevažati v ležečem položaju. Bolje je, da prevoz zaupate zdravnikom. Če se je nesreča zgodila daleč od civilizacije in zdravniki ne morejo hitro priti do žrtve, lahko osebo prepeljete sami, tako da odpravite pritisk na trebušno območje. Položaj, v katerem prevažamo osebe s poškodbo trebuha, je odvisen od lokacije poškodbe. Običajno oseba leži na hrbtu s pokrčenimi nogami in dvignjeno glavo.

Seznam pripomočkov za prvo pomoč vključuje zdravila proti bolečinam. Tablete so prepovedane, lajšanje bolečin se izvaja z injekcijo. Pri odprti poškodbi trebuha je klinična slika izjemno izrazita, žrtev je lahko v posttravmatskem šoku. V tem primeru se ketorolak daje intravensko. Vse manipulacije nujno zahtevajo oceno splošnega stanja žrtve.

Prva pomoč pri poškodbah trebušne votline in notranjih organov je namenjena ohranjanju življenjskih funkcij. Če se pojavijo težave z dihanjem, nosite kisikovo masko. V primeru izgube krvi nanesite sterilni povoj. Ali je možno žrtvi s poškodbo trebuha dati pijačo?? Ker ima oseba lahko skrito krvavitev, je pitje izključeno.

Diagnostika

Če pride do poškodbe trebuha, je zamuda pri diagnozi polna nevarnih zapletov. V tem primeru narava same poškodbe ni pomembna, saj je vizualno nemogoče zaznati zlom organa, notranjo krvavitev itd. Metoda pregleda bolnikov s poškodbami trebuha pomeni:

• radiografski pregled- ni glavna diagnostična metoda, vendar vam omogoča, da ugotovite celovitost kosti v primeru poškodbe reber in medenice;
• Ultrazvok– določa stanje notranjih organov, razkriva skrite krvavitve, velja za informativno in zanesljivo raziskovalno metodo;
• CT– natančen diagnostični pripomoček, ki zazna manjše poškodbe in krvavitve, ki jih je pri ultrazvočnem pregledu težko odkriti. Za diagnosticiranje hemoperitoneuma (krvavitve) se izvaja tomografija trebušnega in retroperitonealnega prostora.

Prsni koš, medenica in trebuh zahtevajo podroben pregled. Diagnostični ukrepi se izvajajo ob upoštevanju klinične slike. Če obstaja sum na rupturo mehurja, se priporoča diagnostična kateterizacija. Laparoskopija vam omogoča, da ocenite delovanje notranjih organov trebušne votline. Lahko je diagnostična in terapevtska. V drugem primeru je mogoče ne le pregledati organe, ampak tudi odstraniti odvečno kri iz notranjih krvavitev.

Zdravljenje

Zdravljenje odprtih in zaprtih poškodb trebuha se razlikuje. Če obstajajo odprte rane, jih saniramo in izvajamo antibiotično terapijo. Konzervativne metode so primerne za zdravljenje topih, nezapletenih trebušnih poškodb. Predpisan je počitek v postelji. Hladno se uporablja za preprečevanje obsežnih hematomov. V travmatologiji se izvajajo minimalno invazivne metode drenaže hematoma. Odpiranje votline je potrebno, če ni mogoče samostojno rešiti območja krvavitve.

Nadaljnje zdravljenje poškodbe je sestavljeno iz nadzora intraabdominalnega tlaka in normalizacije presnovnih procesov na tkivni ravni. Za to je dovolj zagotoviti ustrezno prehrano, poudarek pri terapiji je na fizioterapiji, jemanju analgetikov in anksiolitikov.

Zaradi rupture mehurja se pojavijo tako intraperitonealni kot ekstraperitonealni zapleti. Če urin vstopi v sterilni prostor peritoneja, se razvije peritonitis, ki zahteva kirurški poseg. Pri lažjih poškodbah mehurja z akutno retenco urina se izvede kateterizacija. Metoda se ne uporablja pri poškodbah sečnice in krvavitvah.

Kirurško zdravljenje

Zapletene poškodbe trebuha s poškodbo trdnih in votlih organov zdravimo operativno. Če so poškodovani mehur in ureterji, črevesje, jetra in ledvice, je uporaba konzervativnih metod neprimerna. Kirurg predpiše nujno operacijo za notranjo krvavitev in sum na peritonitis.

Poškodbe z rupturo votlih organov - želodec, črevesje - skoraj vedno zahtevajo kirurški poseg. Operacije so predpisane za nožne in strelne rane trebuha, pa tudi v primeru rupture mehurja in peritonealnih organov. V splošni kirurgiji se poškodbe trebuha zdravijo s srednjo laparotomijo.

Revolucionarna zdravljenja trebušnih poškodb vključujejo regenerativno medicino. Spodbuja procese okrevanja in vrača izgubljene funkcije organov. Gre za presaditev zdravih celic. Trenutno ni razširjena, vendar ima velike možnosti.

Rehabilitacija

Če je bila poškodba trebuha odkrita in zdravljena pravočasno, se vam po odhodu iz bolnišnice ne bo treba držati posebne diete. Hudo bolnim bolnikom predpišemo enteralno prehrano, dokler se njihovo stanje ne stabilizira. Po kirurškem zdravljenju je pozornost namenjena preprečevanju črevesne obstrukcije. Običajno se pojavi zaradi poškodbe črevesja, lahko pa je posledica neuspešne operacije. V tem primeru zdravnik predpiše zdravila, ki spodbujajo peristaltiko in olajšajo prebavni proces.

Omejite telesno aktivnost. Postopoma se vračajo v običajen življenjski slog. Obdobje okrevanja se lahko zavleče zaradi resnih notranjih motenj. Rehabilitacijski ukrepi vključujejo vitaminsko terapijo, terapevtske vaje in fizioterapijo.

Zapleti in posledice

Če so poškodbe trebuha odkrite pravočasno, je tveganje za zaplete minimalno, z izjemo prodornih ran. Topa poškodba trebuha s poškodbo notranjih organov lahko privede do razvoja odpovedi nekaterih od njih. Najpogostejše posledice so:

• vnetje peritoneuma– Medicinsko znan kot peritonitis. Pod vplivom mikroorganizmov, ki vstopajo v trebušno votlino iz poškodovanega črevesja ali želodca, se razvije akutni vnetni proces. Zamuda pri zdravljenju je lahko usodna;
• sepsa oz septični šok- je posledica akutne reakcije na okužbo, ki vstopi v telo zaradi zloma notranjih organov. Ko je generaliziran, proces vodi v smrt;
• enteralna insuficienca– patologija tankega črevesa, ki preprečuje absorpcijo hranil med predelavo hrane;
• notranja krvavitev– velika izguba krvi povzroči smrt. Pravočasno odkrivanje območja krvavitve lahko reši življenje žrtve.

Poškodbe peritoneja je vedno težko prenašati, še posebej, če pride do poškodb notranjih organov. Njihovo pomanjkanje posledično vodi do poslabšanja kakovosti življenja in zahteva vzdrževalno terapijo.

Spoštovani bralci spletnega mesta 1MedHelp, če imate še vedno vprašanja na to temo, vam bomo z veseljem odgovorili. Pustite svoje ocene, komentarje, delite zgodbe o tem, kako ste doživeli podobno travmo in se uspešno spopadli s posledicami! Vaše življenjske izkušnje bodo morda koristne drugim bralcem.

RCHR (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2014

Druge in neopredeljene poškodbe trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice (S39), zmečkanina in travmatska amputacija dela trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice (S38), poškodba krvnih žil v višini trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice ( S35), Poškodbe trebušnih organov (S36), Poškodbe medeničnih organov (S37)

Travmatologija in ortopedija, Kirurgija

splošne informacije

Kratek opis

Strokovni svet republiškega državnega podjetja na republiškem razstavišču "republiški center za razvoj zdravstva"

Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan

Trebušna ali trebušna travma je kršitev anatomske celovitosti ali funkcionalnega stanja tkiv ali organov trebušne votline, retroperitonealnega prostora in medenice, ki jih povzročajo zunanji vplivi.

I. UVODNI DEL.

Ime protokola: Topa poškodba trebuha, odprte poškodbe trebuha.

Koda protokola:

Koda ICD 10:

S35 Poškodba krvnih žil v trebuhu, spodnjem delu hrbta in medenici

S36 Poškodba trebuha

S37 Poškodba medeničnih organov

S38 Zdrobitev in travmatska amputacija dela trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice

S39 Druge in neopredeljene poškodbe trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

ALT - alanin aminotransferaza

AST - aspartat aminotransferaza

AT - poškodba trebuha

APTT - aktivirani delni tromboplastinski čas

BP - trebušna votlina

DIC - diseminirana intravaskularna koagulacija

Duodenum - dvanajstnik.

DPL - diagnostična peritonealna lavaža

IVL - umetno prezračevanje pljuč

CT - računalniška tomografija

ABC - kislinsko-bazično stanje

BCC - volumen cirkulirajoče krvi

TBI - topa abdominalna travma

Ultrazvok - ultrazvočni pregled

EKG-elektrokardiografija

ERCP - endoskopska retrogradna holangiopankreatografija

Datum razvoja protokola: leto 2014.

Uporabniki protokola: kirurgi, porodničarji-ginekologi, urologi, travmatologi, anesteziologi-reanimatologi, splošni zdravniki, urgentni zdravniki/reševalci.

Opomba: V tem protokolu so uporabljene naslednje stopnje priporočil in ravni dokazov:

Raven I – Dokazi, pridobljeni iz prospektivne, randomizirane, dvojno slepe študije.

Raven II – Dokazi, pridobljeni iz prospektivne, randomizirane, nezaslepljene študije.

Raven III – Dokazi, pridobljeni z retrospektivno analizo ali metaanalizo.

Razvrstitev

Klinična klasifikacija

Glede na klasifikacijo poškodb trebuha (Savelyev V.S.) obstajajo:

Glede na naravo škodljivega sredstva:

Mehanska poškodba;

Toplotna poškodba;

Kemična poškodba;

Radiacijska poškodba;

Kombinirano - kombinacija dveh ali več vrst energij.

Glede na razširjenost (lestvico) poškodbe:

Izolirana poškodba trebuha;

Kombinirana poškodba: v kombinaciji s poškodbo glave, hrbtenice, hrbtenjače, vratu, prsnega koša, mišično-skeletnega sistema.

Glede na naravo poškodbe:

Odprta poškodba(rane): vbodi, ureznine, sekanine, raztrganine, zmečkanine in njihove kombinacije, streli (strelni, razdrobljeni, minsko-eksplozivni)

Ne prodre v trebušno votlino:

Prodiranje v trebušno votlino:

Brez poškodb organov PD;

Pri poškodbah organov PD (enojni ali večkratni): poškodbe votlih organov, poškodbe parenhimskih organov, poškodbe krvnih žil.

Zaprta (tupa) travma:

Trebušna stena;

Trebušni organi: poškodbe votlih organov, poškodbe parenhimskih organov, poškodbe krvnih žil;

Retroperitonealni prostor: poškodbe votlih organov, poškodbe parenhimskih organov, poškodbe krvnih žil.

Diagnostika

II. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov

Osnovne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:

Zbiranje pritožb in anamneze.

Fizični pregled (po principu “ABCDE”) v skladu z Dodatkom 1.

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:

Splošna analiza krvi;

Splošna analiza urina;

Določitev krvne skupine;

Določitev Rh faktorja;

Precipitacijska mikroreakcija;

Ultrazvok trebušnih organov;

Rentgen trebušne votline;

Rentgen prsnega koša.

Minimalni seznam preiskav, ki jih je treba opraviti ob napotitvi na načrtovano hospitalizacijo: ni opravljeno.

Osnovne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju

Splošna analiza krvi

Splošna analiza urina

Določitev krvne skupine

Določitev Rh faktorja

Biokemični krvni test (določitev glukoze v krvi, bilirubina in frakcij, AST, ALT, timolnega testa, kreatinina, sečnine, alkalne fosfataze, amilaze v krvi);

Koagulogram (protrombinski indeks, čas strjevanja krvi, čas krvavitve, fibrinogen, APTT);

EKG.

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju(v primeru nujne hospitalizacije se izvajajo diagnostične preiskave, ki se ne izvajajo ambulantno):

Ultrazvok trebušne votline in plevralne votline

Pregledna radiografija trebušnih organov z zajemom diafragme;

Navadna radiografija prsnega koša

Rentgen lobanje v 2 projekcijah

Rentgen medeničnih kosti

Rentgen hrbtenice

Rentgen kosti okončin

Izločevalna urografija

Vulnerografija (kontrast rane)

Računalniška tomografija trebušnih organov

Slikanje možganov in hrbtenjače z magnetno resonanco

Laparocenteza s "fumbling katetrom" (diagnostična peritonealna lavaža) z laboratorijskim testiranjem nastale tekočine

Fibrogastroduodenografija

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija

Diagnostična laparoskopija

Diagnostična laparotomija

Diagnostični ukrepi, ki se izvajajo na stopnji nujne oskrbe:

Fizični pregled (po principu “ABCDE”) v skladu z Dodatkom 1:

Diagnostična merila

Pritožbe in anamneza:

Pritožbe:

Bolečina v rani in (ali) v trebuhu različne lokalizacije, intenzivnosti in obsevanja. Če so jetra poškodovana, bolečina izžareva v ramenski obroč na desni, če je poškodovana vranica - na levi;

Za suh jezik, slabost, bruhanje, zadrževanje plinov, pomanjkanje blata, težave pri uriniranju;

Omotičnost in temnenje pred očmi sta znaka akutne anemije.

Anamneza: Znak poškodbe.

Za prepoznavanje topih poškodb je zelo pomembna višina, s katere je prišlo do padca, ali hitrost vozila, s katero se je nesreča zgodila.

Pri prebojnih ranah je pomembna razdalja strela, vrsta orožja in naboja ter dolžina noža.

V nezavestnem stanju je treba po možnosti pridobiti anamnezo od spremljevalcev.

Zdravniški pregled

Splošni pregled:

Bledica kože in vidnih sluznic;

Hladen pot;

Pogosto plitvo dihanje;

Pogost (več kot 100 utripov na minuto) utrip šibkega polnjenja;

Nizek (manj kot 100 mm Hg) krvni tlak;

Suh jezik je pogost simptom poškodbe votlih organov;

Huda hematurija je znak krvavitve zaradi poškodbe ledvic;

napenjanje:

Pri prodorni poškodbi trebuha lahko gre za poškodbo jeter, vranice ali velikega ožilja;

V primeru tope travme lahko napihnjenost trebuha povzroči paralitična črevesna obstrukcija, ki se pojavi, ko so poškodovani retroperitonealni organi (zlasti trebušna slinavka) in hrbtenjača;

Ostra oteklina, ki se pojavi v prvih 2 urah po poškodbi, je značilna za retroperitonealni hematom;

Grey Turnerjev znak (cianoza lateralne trebušne površine) in Cullenov znak (cianoza popkovne regije) kažeta na retroperitonealni hematom;

Neposredni znaki poškodbe so rane, odrgnine, modrice, krvavitve. Hkrati njihova odsotnost na trebušni steni ne izključuje prisotnosti hude poškodbe notranjih organov! Pri prebojnih ranah poiščemo vhodne in izhodne luknje, ki jih pred radiografijo označimo s sponkami.

V prisotnosti rane, izguba notranjih organov in tkiv iz rane (običajno niti velikega omentuma, redkeje zanke tankega črevesa), uhajanje črevesne vsebine, žolča, urina iz rane z ustreznim obarvanjem obloge (spodnje perilo) in vonj sta neposredna znaka prodorne rane.

Posredni znaki prodorne poškodbe: simptomi splošne izgube krvi, zastrupitve in peritonitisa, pa tudi pnevmoperitonej (izginotje jetrne otopelosti pri tolkanju), hidroperitoneum (otopelost v nagnjenih območjih), ki se odkrijejo s tolkanjem trebuha.

Palpacija in tolkala trebuha:

Pri palpaciji trebuha opazimo prostorske tvorbe, bolečino, mišično napetost v sprednji trebušni steni in krepitacijo nad medeničnimi kostmi in spodnjimi rebri;

Difuzna napetost v mišicah sprednje trebušne stene in njena bolečina pri palpaciji sta znaka poškodbe notranjih organov, vendar je isti simptom značilen tudi za izolirano poškodbo rektusnih mišic sprednje trebušne stene;

Pozitiven simptom Shchetkin-Blumberga kaže na razvoj peritonitisa, vendar je lahko odsoten v prvih urah po poškodbi;

Pozitivni Kulenkampfov simptom - bolečina in pozitivni simptomi draženja peritoneuma v odsotnosti napetosti v sprednji trebušni steni so značilni za hemoperitoneum;

Skrajšanje tolkalnega zvoka v stranskih predelih trebuha kaže na kopičenje proste tekočine v trebušni votlini (kri, eksudat, transudat, črevesna vsebina, gnoj, urin itd.);

Joyceov simptom: skrajšanje tolkalnega zvoka, katerega meje se ne spremenijo, ko se položaj telesa spremeni (obračanje na eno stran) - značilen znak retroperitonealnega hematoma;

Izginotje "jetrne otopelosti" (območje skrajšanja tolkalnega zvoka nad območjem jeter) kaže na rupturo votlega organa v trebušni votlini, ko se pod desno kupolo diafragme kopiči prosti plin. Odsotnost tega znaka ne izključuje rupture votlega organa.

Avskultacija trebuha:

Odsotnost peristaltičnih zvokov s hkratno odsotnostjo ostrega otekanja kaže na poškodbo notranjih organov. Napihnjenost in odsotnost peristaltičnih zvokov lahko opazimo pri retroperitonealnem hematomu in v poznih fazah peritonitisa. Odsotnost črevesnih zvokov v 5 minutah je indikacija za diagnostično laparotomijo, zlasti pri prodornih ranah.

Rektalni pregled: Če med digitalnim pregledom iz anusa teče kri ali ostane na rokavici, se opravi sigmoidoskopija, da se ugotovi poškodba rektuma.

Nazogastrična sonda in urinski kateter so potrebni za vse bolnike s sumom na abdominalno travmo. Prisotnost krvi v nastali tekočini je znak poškodbe zgornjega dela prebavnega trakta ali sečil.

Treba je zapomniti:

Motnje zavesti (hkratna travmatska poškodba možganov ali hrbtenjače), zastrupitev z alkoholom in drogami bistveno spremenijo občutljivost za bolečino in otežijo pregled;

Analgetiki (narkotični in nenarkotični) se ne predpisujejo do končne diagnoze.

Laboratorijske raziskave:

Indikatorji hemoglobina in hematokrita takoj po sprejemu niso zelo informativni za oceno bolnikovega stanja in količine izgube krvi, če pa se krvavitev nadaljuje, pridobljeni podatki služijo kot izhodišče za dinamično spremljanje;

Levkocitoza nad 20x109/l v odsotnosti znakov okužbe kaže na veliko izgubo krvi ali rupturo vranice (zgodnji znak);

Povečana aktivnost amilaze v serumu je znak poškodbe trebušne slinavke ali rupture črevesja;

Povečana aktivnost serumskih aminotransferaz je značilna za okvaro jeter;

Hematurija pri 75-90% bolnikov s poškodbami ledvic. mikrohematurija je značilna za majhne poškodbe; mikrohematurija v kombinaciji s šokom in makrohematurija - za hudo okvaro ledvic. vendar se to pravilo ne upošteva vedno, pri 24-34% bolnikov s poškodbami ledvičnega peclja in pri 28% bolnikov s strelnimi in vbodnimi ranami ledvic je hematurija popolnoma odsotna;

Študija izpiralne tekočine med diagnostičnim peritonealnim izpiranjem (laparocenteza z "tipajočim" katetrom): vsebnost eritrocitov v izpiralni vodi nad 108 / l ali levkocitov nad 5x105 / l se šteje za pozitiven test za hemoperitoneum. DPL ne kaže globine poškodbe, v 1% -2% primerov so možni zapleti metode, ki zahtevajo laparotomijo (raven dokazov - 2); Ta metoda je namenjena predvsem hitri in učinkoviti določitvi hemoperitoneuma in ima omejene zmožnosti diagnostike poškodb črevesja in diafragme ter je praktično neuporabna za diagnostiko poškodb retroperitonealnih organov. .

Instrumentalne študije:
Primarno kirurško zdravljenje z revizijo rane- glavna in najbolj informativna diagnostična metoda za odprte poškodbe trebuha. Omogoča vam, da ugotovite prodorno naravo rane in določite taktiko zdravljenja bolnika. Prisotnost peritonealne okvare je običajno indikacija za široko sredinsko laparotomijo.

Vulnerografija- kontrastna radiografija kanala rane. Pri prodorni rani kontrastno sredstvo vstopi v trebušno votlino, se razširi med črevesne zanke in povzroči bolečino. Pri neprodorni rani se v mehkih tkivih kopiči kontrast v obliki jezera. Negativni podatki o vulnerografiji ne omogočajo popolne izključitve prodorne narave poškodbe. Vendar pa postane znana splošna smer in dolžina kanala rane, kar olajša začetno kirurško zdravljenje (če je indicirano).

Ultrazvok- znaki proste tekočine v trebušni votlini kažejo na poškodbo organa. Vizualizirani so subkapsularni in centralni hematomi parenhimskih organov. Uporablja se tudi za dinamično opazovanje in reševanje vprašanja taktike vodenja (nagnjenost k vdoru v trebušno votlino).
Ultrazvok je treba obravnavati kot primarno metodo za TTG za izključitev hemoperitoneja, z negativnim ali nedoločenim rezultatom sta DPL in CT komplementarni metodi (raven dokazov - I, moč priporočila - A). Kontraindikacija - nestabilna hemodinamika bolnika.

CT- diagnoza poškodb parenhimskih organov, aorte, žarišč krvavitve v trebušni votlini in retroperitonealnem prostoru. Uporaba radiokontrastnih kontrastnih sredstev (IV ali peroralno) razširi zmožnosti CT in omogoča hkratno vizualizacijo parenhimskih in votlih organov trebušne votline. Ledvične poškodbe in retroperitonealne hematome ugotavljamo s CT abdomna, ki ga je treba opraviti pri vsakem bolniku s hematurijo in stabilno hemodinamiko (stopnja priporočila - C). Potreba po mehanskem prezračevanju pri pacientu ni kontraindikacija za CT. Kontraindikacija - nestabilna hemodinamika bolnika. Pri sumu na poškodbo jeter/vranice lahko s CT izključimo poškodbe, ki zahtevajo nujni operativni poseg (stopnja priporočila - B). CT se priporoča pri hemodinamsko stabilnih bolnikih z dvoumnimi izvidi fizičnega pregleda, sočasno nevrološko poškodbo ali večkratno ekstraabdominalno travmo. Če je izvid CT negativen, je bolnik hospitaliziran na kontrolo (raven dokaza – I). CT omogoča izbiro konzervativne taktike upravljanja pri bolnikih s trdno naravo poškodb notranjih organov (stopnja dokazov - I). Pri hemodinamsko stabilnih bolnikih sta DPL in CT komplementarni diagnostični metodi (raven dokaza – I). CT se ne more uporabljati kot edina diagnostična metoda za izključitev poškodb črevesja, diafragme in trebušne slinavke (stopnja priporočila - B). CT preiskava krvnega tlaka zanesljivo identificira hemoperitonej pri bolnikih s TTG (stopnja priporočila - B). Za diagnozo TTG je obvezna peroralna uporaba CT kontrasta (raven priporočila - B).

Rentgen trebušne votline z zajemom diafragme- omogoča ugotavljanje rupture votlega organa (prostega plina), tekočine v trebušni votlini, zlomov medeničnih kosti, hrbtenice, poškodbe diafragme. Prosti plin najbolje zaznamo, če žrtev položimo na levi bok in rentgenske žarke usmerimo vodoravno (laterografija). Prosta tekočina v trebušni votlini se odkrije v obliki parietalnih trakastih senc v stranskih kanalih in razširitvi interloop prostorov, še posebej jasno vidnih na ozadju črevesne pnevmatoze. Tudi znaki poškodbe so: premik plinskega mehurčka želodca, spremenjena lokacija črevesnih zank, tujki. Z zlomi spodnjih reber so možne poškodbe jeter, vranice in ledvic.

Izločevalna urografija- obvezno za nestabilno hemodinamiko. Dovolj je ena slika 5-10 minut po vnosu radiokontrastne snovi. Infundiranim raztopinam lahko dodamo kontrast. Če bolnikovo stanje dopušča, nadaljujte študijo vsakih 5 minut, dokler ledvice, ureterji in mehur niso popolnoma vidni. Če obstaja sum na sočasno travmatsko poškodbo možganov, je treba izločevalno urografijo odložiti, dokler se ne opravi CT glave, da ne bi izkrivljali njegovih rezultatov.

Cistografija s kontrastom- v primeru zlomov medenice je treba izključiti intraperitonealne in ekstraperitonealne rupture mehurja.

Uretrografija- za diagnosticiranje poškodbe sečnice.

Angiografija- za diagnosticiranje poškodb velikih žil. Študija se izvede tudi, če obstaja sum na arteriovensko fistulo ali lažno anevrizmo arterij.

Laparocenteza s pretresljivim katetrom ali diagnostična peritonealna lavaža- hitra in učinkovita metoda. Omogoča odkrivanje hemoperitoneja, vsebine votlih organov, ki ob poškodbi izteka v trebušno votlino (črevesna vsebina, žolč, urin). Za pozitiven rezultat tega testa je dovolj pridobiti 5-10 ml navidezne krvi. Če tekočina ni pridobljena, se v trebušno votlino vbrizga 1 liter tople fiziološke raztopine, čemur sledi mikroskopski pregled izpiralne tekočine (glejte odstavek 12.3). Pri uporabi DPL taktična odločitev temelji na podatkih aspiracije vsebine in mikroskopske analize izpiralne vode (raven dokaza - II). Kontraindicirano v primeru hudega napihnjenosti, številnih pooperativnih brazgotin na sprednji trebušni steni. Ob pomanjkanju izkušenj lahko pride do zapletov (poškodbe organov, ožilja) ali napačnega zaključka.

Diagnostična laparoskopija omogoča vizualni pregled trebušne votline in oceno stopnje poškodbe ter s tem končno odločitev o potrebi po laparotomiji. Kontraindikacije: močno napihnjenost trebuha, prisotnost številnih brazgotin na sprednji trebušni steni, izjemno resno stanje zaradi šoka, poškodbe prsnega koša, možganov, kot tudi

Sum na rupturo diafragme (zaradi potrebe po ustvarjanju pnevmoperitoneja).

Dinamično opazovanje(ponovitev ultrazvoka ali CT ali DPL) je upravičena pri hemodinamsko stabilnih bolnikih z nedoločenim rezultatom ultrazvoka (raven dokaza – II).

Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:

Posvet z ginekologom: če se ugotovi ali sumi na poškodbo zunanjih ali notranjih genitalij ženske;

Posvetovanje z urologom: če se ugotovi ali sumi na poškodbo sečil;

Posvet z angiokirurgom: če se odkrije ali sumi na poškodbo velikih žil;

Posvet s travmatologom: če se odkrije ali sumi na poškodbo osteoartikularnega sistema;

Posvet z nevrokirurgom: če obstaja sum ali odkrita poškodba možganov ali hrbtenjače;

Posvet s torakalnim kirurgom: ob sumu ali odkritju poškodbe prsnega koša;

Posvet z otorinolaringologom: če obstaja sum ali odkritje poškodbe organov ENT;

Posvetovanje z reanimatorjem: določiti indikacije za zdravljenje bolnika v enoti intenzivne nege;

Posvetovanje z anesteziologom: določitev vrste anestezije za operacijo, pa tudi usklajevanje taktike vodenja predoperativnega obdobja;

Posvetovanje s terapevtom: v prisotnosti sočasne patologije.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza

Tabela 1. Diferencialna diagnoza za abdominalno travmo

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:

Odprava življenjsko nevarnih poškodb trebušnih organov;

Preprečevanje razvoja možnih zapletov.

Taktika zdravljenja: Korekcija vitalnih funkcij (dihanje, krvni obtok), izvajanje ukrepov proti šoku. Ob ugotovljeni diagnozi AT ali ob utemeljenem sumu na AT takojšnja hospitalizacija v kirurški bolnišnici. Taktike pri ranah trebuha in TJ so različne.

Za poškodbe trebuha(Dodatek 2) najvarnejša taktika upravljanja je primarno kirurško zdravljenje z revizijo rane v lokalni anesteziji in, če se odkrije prodorna rana, nadaljuje z diagnostično laparotomijo v splošni anesteziji.

Diagnostična laparotomija: indicirano v veliki večini primerov za prodorne rane (strelne, nožne, strelne rane itd.). Raziskovalno laparotomijo izvedemo takoj, če pride do šoka, evisceracije, peritonitisa ali abdominalne distenzije. V drugih primerih je priporočljivo najprej opraviti instrumentalno diagnostiko, da ugotovimo morebitne pridružene poškodbe.

Pričakovano konzervativno zdravljenje je možno le pri hemodinamsko stabilnih bolnikih v odsotnosti simptomov poškodbe trebušnih organov in retroperitonealnega prostora, majhnih ran sprednje trebušne stene, ko je poškodba peritoneuma malo verjetna. Če se med spremljanjem pojavijo simptomi peritonealnega draženja in če črevesni zvoki izginejo, je potrebna operacija.

Za topo travmo(Dodatek 3) taktike zdravljenja določajo klinična slika in rezultati diagnostičnih študij. Če so podatki o pregledu vprašljivi, se vprašanje reši v korist kirurškega posega.

Nujna diagnostična laparotomija za TTG je indiciran za bolnike s pozitivnim rezultatom DPL (raven dokazov - I), kot tudi s pozitivnim rezultatom ultrazvoka pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih.

Indikacije za nujno diagnostično laparotomijo pri topi abdominalni travmi:

. Sistolični krvni tlak< 90 mm Hg + положительные тесты при УЗИ БП или ДПЛ ;

Aktivna ekstravazacija kontrasta na CT;

Fiziološka izčrpanost (nezmožnost kompenzacije);

Poslabšanje dinamike med pregledom trebuha;

Huda poškodba parenhimskih organov;

Velika potreba po transfuziji ali njeno povečanje;

Neuspešen poskus vaskularne embolizacije;

Večkratne intraabdominalne poškodbe;

Nepojasnjena vročina ali levkocitoza;

Znaki poškodbe votlih organov na CT.

S stabilno hemodinamiko in pozitivnim ultrazvokom lahko nadaljnji CT upraviči izbiro konzervativne taktike pri nekaterih vrstah poškodb (raven dokazov - II).

Zdravljenje brez zdravil- po protokolu ATLS se dogodki izvajajo po principu “ABCDE” (priloga 4).

Zdravljenje z zdravili:

Predoperativno antibiotično profilakso v obliki 1 odmerka antibiotikov s širokim spektrom delovanja proti aerobni in anaerobni flori je treba izvajati pri vseh bolnikih z odprto abdominalno travmo (raven dokazov - I).Profilaktične antibiotike je treba predpisati največ 24 let. ure pri poškodbi votlih organov z odprto abdominalno travmo (stopnja dokaza - I) Ni dokazov o poškodbi votlih organov, ne zahteva nadaljnjega dajanja antibiotikov (stopnja dokaza - I).

V primeru nestabilne hemodinamike, vzporedno z diagnostičnimi postopki in pripravo na operacijo, se izvaja intenzivna terapija, namenjena obnavljanju volumna krvi, vzdrževanju perfuzijskega tlaka, korekciji kislinsko-bazičnega ravnovesja in hemostatskega sistema.

Transfuzija komponent krvi pod nadzorom krvnih preiskav in ob upoštevanju količine izgube krvi.

V primeru razvoja hude koagulopatije (DIC sindrom) je indicirano dajanje faktorjev strjevanja krvi (sveže zamrznjena plazma, trombocitna masa, krioprecipitat, eptakogalfa (faktor VIIa)).

Neučinkovitost ukrepov oživljanja za hipovolemični šok v kombinaciji s sumom na poškodbo trebuha je indikacija za nujno kirurško poseganje za zaustavitev krvavitve. Na žalost večkratni zlomi in obsežne poškodbe mehkih tkiv pogosto odvrnejo zdravnikovo pozornost in ga prisilijo, da izgublja čas z neuspešnim zdravljenjem z infuzijo, namesto da bi takoj domneval obilno intraabdominalno krvavitev in ustrezno ukrepal.

Zdravljenje z drogami poteka ambulantno

morfin hidroklorid 1%; 2% 1 ml, raztopina za intravensko in intramuskularno injiciranje (za travmatski šok);

Zdravljenje z zdravili na bolnišnični ravni:

Seznam osnovnih zdravil(s 100% verjetnostjo uporabe):

Natrijev klorid, raztopina za infundiranje 0,9%, 200 ml steklenica; 400 ml; 500 ml;

Ringerjev laktat, raztopina za infundiranje, plastenka, 400 ml;

Dekstroza, raztopina za infundiranje, plastenka, 5% - 400 ml;

6% raztopina hidroksietilškroba za infundiranje; steklenica 500 ml;

Tramadol raztopina za injiciranje 5% -2 ml v ampulah;

Ceftriakson, prašek za pripravo raztopine za intravensko in intramuskularno dajanje 1000 mg, steklenica;

Etamzilat, raztopina za injiciranje 250 mg/2 ml.

Seznam dodatnih zdravil(manj kot 100% možnost uporabe):

Aminokisline za parenteralno prehrano, raztopina za infundiranje, steklenica 10% - 500 ml;

Albumin, raztopina za infundiranje, 10%;

Masa rdečih krvnih celic, oprane rdeče krvne celice;

trombomasa;

krioprecipitat;

Sveže zamrznjena plazma;

Dopamin, koncentrat za pripravo raztopine za infundiranje 0,5%; 4 %; . Adrenalin hidrotartrat, raztopina za injiciranje 0,18%, ampula 1 ml;

Aminofilin, raztopina za intravensko dajanje 24 mg/ml; ampula 5 ml;

Furosemid, raztopina za intravensko in intramuskularno dajanje 10 mg/ml, ampula 2 ml;

Platyphylline hidrotartrat, raztopina za injiciranje 0,2%, ampula 1 ml;

Drotaverin, raztopina za injiciranje 40 mg / 2 ml;

Prednizolon, raztopina za injiciranje 30 mg / ml, ampula 1 ml;

Ertapenem, liofilizat za pripravo raztopine za injiciranje 1000 mg v 20 ml steklenicah; . Amoksicilin + klavulanska kislina (Amoxiclav), prašek za raztopino za intravensko dajanje 500 mg + 100 mg;

Natrijev ampicilin, natrijev sulbaktam, prašek za raztopino za injiciranje 1500 mg;

Ceftazidim, prašek za raztopino za injiciranje in infundiranje 1000 mg;

Gentamicin sulfat, raztopina, ampula 80 mg/ml-2 ml;

Metronidazol, raztopina, steklenica 500 mg-100 ml; . Prokain, raztopina, steklenica 0,25% - 200 ml;

Nadroparin kalcij, raztopina, ampula za brizgo, 0,3; 0,4; 0,6 ml;

Raztopina ketoprofena za intravensko in intramuskularno injiciranje. 50 mg/ml, amp. temno steklo, 2 ml;

Trimeperidin 2% -1 ml v raztopini za intravensko in intramuskularno injiciranje;

Morfin hidroklorid 2% 1 ml, raztopina za intravensko in intramuskularno injiciranje;

Neostigmin metil sulfat 0,5 mg/1 ml raztopina za injiciranje;

Eptakog alfa (aktiviran), liofilizat za pripravo raztopine za intravensko dajanje 1 mg (50 KU); 2 mg (100 KU);

fibrinogen, trombin, vpojno hemostatično sredstvo, goba Tachocomb;

Iohexol (Omnipak) raztopina za injiciranje 300 mg joda/ml, plastenka 20 ml, 50 ml;

Aminokaprojska kislina, raztopina za infundiranje 5%;

Etilni alkohol, raztopina, steklenica, 95% - 100 ml;

Klorheksidin biglukonat, raztopina, plastenka, 0,02% - 400 ml.

Zdravljenje z zdravili zagotovljeno v nujni fazi: protišok, infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje.

Morfin hidroklorid 2% 1 ml, raztopina za intravensko in intramuskularno injiciranje (za travmatski šok);

Natrijev klorid, raztopina za infundiranje 0,9%, 200 ml steklenica; 400 ml; 500 ml.

Druga zdravljenja

Druge vrste zdravljenja, ki se izvajajo ambulantno: niso zagotovljene.

Druge vrste storitev na stacionarni ravni:

Rentgenska endovaskularna embolizacija žil BP - v nekaterih primerih omogoča doseganje hemostaze brez uporabe laparotomije.

Pri zlomih medenice, ki jih spremlja obilna krvavitev, je infuzijska terapija pogosto neučinkovita. V tem primeru se uporablja pnevmatska protiudarna obleka. Če je bolnik s sumom na abdominalno poškodbo sprejet v šok obleki, je treba trebušno komoro izprazniti, da se omogoči peritonealna lavaža ali ultrazvok.

Fizioterapija se izvaja za vnetje in infiltracijo na območju pooperativne rane:

Magnetoterapija;

elektroforeza.

Druge vrste zdravljenja, zagotovljene v nujni fazi: zagotavljanje podpore vitalnim funkcijam, kadar koli je to mogoče, v skladu z načelom »ABCDE« (Priloga 4).

Kirurški poseg

Kirurški posegi, ki se izvajajo ambulantno:če je mogoče, ozdravite rano, začasno ali trajno ustavite krvavitev.

Kirurški poseg, zagotovljen v bolnišničnem okolju

Priprava na operacijo. Poleg ukrepov, ki so potrebni pri pripravi bolnikov na operacijo, se pred diagnostično laparotomijo izvajajo:

Namestitev nazogastrične sonde;

Namestitev stalnega urinskega katetra;

Namestitev perifernega ali centralnega žilnega dostopa;

Parenteralno dajanje antibiotikov (če obstaja sum na poškodbo želodca ali črevesja, hud šok, obsežno poškodbo);

Drenaža plevralne votline (za prodorne rane in tope poškodbe prsnega koša z znaki pnevmotoraksa ali hemotoraksa).

Kirurški dostop: srednja laparotomija. Rez mora biti dolg, tako da omogoča hiter pregled celotne trebušne votline.

Glavni oder:

Hiter pregled trebušne votline za odkrivanje virov krvavitve;

Začasna zaustavitev krvavitve: tamponada - v primeru poškodbe parenhimskih organov; uporaba sponk - v primeru poškodbe glavnih arterij; pritiskanje s prstom - ko so poškodovane velike žile.

Povračilo volumna krvi se začne po začasni prekinitvi krvavitve. Brez tega je nemogoče nadaljevati operacijo, ki lahko povzroči nadaljnjo izgubo krvi;

Poškodovane črevesne zanke zavijemo v prtiček in jih izvlečemo na trebušno steno, s čimer preprečimo nadaljnjo kontaminacijo trebušne votline s črevesno vsebino. Priporočljivo je odpreti velike ali rastoče retroperitonealne hematome, določiti vir in ustaviti krvavitev;

Končna zaustavitev krvavitve: uporaba žilnih šivov, ligacija krvnih žil; šivanje ran, resekcija jeter, resekcija ali odstranitev ledvice, vranice. V skrajnih primerih se vir krvavitve zapakira in nato izvede relaparotomija; v primeru skrajne resnosti stanja, nestabilne hemodinamike v ozadju terapije proti šoku in prisotnosti hipotermije se uporabi 2-3 trenutna intervencija v skladu s protokolom za nadzor škode;

Šivanje ran ali resekcija želodca in črevesja;

Izpiranje trebušne votline z veliko količino fiziološke raztopine, če je bila kontaminirana s črevesno vsebino;

Pregled trebušne votline, vključno z odpiranjem omentalne burze in pregledom trebušne slinavke. Če se odkrije krvavitev ali oteklina, je indicirana mobilizacija in popoln pregled trebušne slinavke. Za pregled zadnje stene dvanajstnika se mobilizira po Kocherju;

Ponovni pregled vseh poškodovanih organov in šivov; toaleta trebušne votline, namestitev drenaž (če je potrebno), poplastno šivanje rane trebušne stene;

Če je bila trebušna votlina kontaminirana s črevesno vsebino, na kožo in podkožje naložimo primarno odložene šive ali rano pustimo odprto.

Kirurško zdravljenje odprtih in zaprtih poškodb posameznih organov:

Vranica.
Če med raziskovalno laparotomijo odkrijemo rupturo vranice, se lahko zatečemo k šivanju rane ali resekciji vranice. Operacije za ohranjanje organov se izvajajo le pri stabilni hemodinamiki, v odsotnosti več povezanih poškodb in velikih krvavitev. V nasprotnem primeru je indicirana splenektomija; Po operaciji se daje pnevmokokno cepivo.

Jetra.
Če so izključene poškodbe drugih organov, lahko manjše poškodbe jeter zdravimo konzervativno.

1. Manjša poškodba. Vbodne in vrezninske rane, prodorne strelne rane, ki jih povzroči izstrelek z nizko kinetično energijo, če se nahajajo stran od velikih žil jeter in med diagnostično laparotomijo ne krvavijo, lahko ostanejo brez zdravljenja in omejene na drenažo poškodovanega območja. Kapsularne rane se ne šivajo. Krvaveče rane pregledamo tako, da previdno razširimo robove; povezati poškodovane žile, namestiti drenaže; kapsula ni zašita. Izjemno nezaželeno je, da v rani puščamo tuje hemostatične snovi.

2. Velika škoda. Popolna mobilizacija jeter je indicirana s pregledom vseh večjih krvnih žil:

Falciformni ligament jeter je ločen od sprednje trebušne stene in diafragme do sprednje površine suprahepatičnega dela spodnje vene cave;

Levi trikotni ligament jeter je razrezan v smeri od levega roba ligamenta do suprahepatičnega dela spodnje vene cave;

Desni reženj jeter se potisne proti sredini in desna trikotna vez se razreže, da se pregleda stranska površina jetrnega dela spodnje vene cave;

Sproščajo se suprahepatični in subhepatični deli spodnje votle vene, ki mejijo na jetra. Običajno ni potrebno rezati diafragme;

Hepatoduodenalni ligament skupaj s strukturami, ki gredo skozenj pri porti hepatis, ovijemo s trakom iz gaze (Pringleov manever);

Oceni se obseg škode in določi obseg operacije. Upoštevati je treba, da resekcija zelo pogosto lahko znatno zmanjša površino krvaveče površine jeter (na primer z obsežnimi globokimi ranami). Območja jeter z oslabljeno oskrbo s krvjo so predmet obvezne resekcije;

Ne smete ustaviti krvavitve z uporabo širokih šivov za žimnice: to povzroči nastanek žarišč nekroze in nastanek abscesov;

Po resekciji se namestijo dreni in zagotovi odsotnost krvavitve. Žolčni vodi običajno niso izsušeni;

Običajne metode za zaustavitev krvavitev so pogosto neučinkovite, zlasti po večkratnih transfuzijah krvi. V tem primeru uporabite tamponado. Krvaveče jetrne rane zapolnimo z velikimi prtički, ki jih odstranimo po 2-4 dneh med relaparotomijo. Za pakiranje se lahko uporabi sposoben pramen pecljatega omentuma;

Pri izvajanju popolne mobilizacije jeter običajno ni treba razširiti srednjega reza v prsni koš. Če pa je pregled nezadosten in se krvavitev nadaljuje, se rez brez oklevanja podaljša;

Obilne krvavitve in poškodbe jetrnega parenhima lahko povzročijo motnje strjevanja krvi. V tem primeru se transfuzira sveža kri, sveže zamrznjena plazma, trombocitna masa in koncentrati koagulacijskih faktorjev.

trebušna slinavka.
V primeru modric žleze brez poškodb kanalov se izvede drenaža. Pri hudi poškodbi telesa in repa trebušne slinavke je indicirana resekcija. Poškodba območja trebušne slinavke, ki se nahaja desno od zgornjih mezenteričnih žil, pogosto spremlja ruptura kanalov. V tem primeru je indicirana pankreatojejunostomija s hkratno aplikacijo enterojejunostome Roux-en-Y v obliki črke Y. V primeru hude poškodbe glave trebušne slinavke, zlasti v kombinaciji s poškodbo dvanajstnika, bo morda potrebna pankreatikoduodenektomija.

Žolčnik in žolčni vodi.
Poškodbe žolčnih poti se praviloma pojavijo pri prodornih poškodbah; S topo travmo je možna ruptura arterije žolčnika. Poškodovani žolčnik je treba odstraniti. Poškodbe ekstrahepatičnih delov žolčnega trakta se običajno odkrijejo šele med laparotomijo - z obarvanjem žolča okoliških tkiv. Poškodovani kanal je treba zašiti. Če to ni mogoče, se izvede holedohojejunostomija.

želodec.
Odpre se omentalna burza, želodec pa popolnoma mobilizira in pregleda. Posebno pozornost je treba nameniti manjši ukrivljenosti, saj poškodbe tega področja pogosto ostanejo neopažene. Želodčno rano zašijemo po širokem izrezu njenih robov.

dvanajstniku. Vrsta operacije je odvisna od velikosti defekta v steni dvanajstnika po izrezu robov rane. Manjše poškodbe zašijemo vzdolž rane. Obsežne defekte zapremo tako, da na poškodovano mesto položimo steno jejunuma ali zašijemo peceljni del jejunuma. Pri kombiniranih poškodbah trebušne slinavke in dvanajstnika pogosto pride do odpovedi šivov. Zato se po operaciji dvanajsternik razbremeni. Da bi to naredili, se sonde vstavijo z obeh strani, skozi želodec in jejunum (jejunostomija), da izsesajo vsebino. Dreniramo tudi trebušno votlino in retroperitonealno tkivo. Notranja in zunanja drenaža se namesti za najmanj 10 dni. Pri obsežni poškodbi dvanajstnika in trebušne slinavke bo morda potrebna pankreatikoduodenektomija.

Tanko črevo.
Neživo tkivo se izreže in nanesejo primarni šivi. Za več črevesnih ran, ki se nahajajo blizu drug drugega, je indicirana resekcija celotnega poškodovanega območja. Potrebno je skrbno pregledati celotno tanko črevo, pri čemer posebno pozornost posvetimo njegovemu mezenteričnemu robu.

Debelo črevo.
Primarno šivanje rane je dovoljeno, če so izpolnjeni naslednji pogoji: rana je majhna, ni pridruženih poškodb, kontaminacija trebušne votline je nepomembna in od poškodbe je minilo malo časa. Resekcija je varnejša metoda, zlasti v primerih obsežne poškodbe debelega črevesa, hude kontaminacije trebušne votline z blatom, prisotnosti sočasnih poškodb in prepoznega začetka zdravljenja. Po resekciji se konci debelega črevesa izpeljejo na trebušno steno,

Oblikovanje kolostome ali nenaravnega anusa. Črevesna kontinuiteta se obnovi med naslednjo operacijo. Vendar pa je v zadnjem času veliko kirurgov uspešno uporabilo primarno anastomozo. Operacija se zaključi z izpiranjem trebušne votline z veliko količino fiziološke raztopine. Nujna je preventiva sepse, ki pogosto zaplete poškodbe debelega črevesa.

Ženski spolni organi.
Morda bo potrebna histerektomija ali odstranitev poškodovanih materničnih dodatkov. Vprašanje nadaljevanja nosečnosti se odloči glede na njeno trajanje in stopnjo poškodbe ploda.

Preventivni ukrepi(preprečevanje zapletov, primarna preventiva za primarno raven, navedba dejavnikov tveganja).

Primarna preventiva AT je preprečevanje poškodb v vsakdanjem življenju, pri delu in v prometu.

Nadaljnje upravljanje(pooperativna oskrba, klinični pregledi s pogostnostjo obiskov pri zdravnikih in specialistih osnovnega zdravstvenega varstva, primarna rehabilitacija na bolnišničnem nivoju)

Zgodnja aktivacija po stabilizaciji hemodinamike in spontanega dihanja.

Parenteralna prehrana - dokler se peristaltika ne obnovi. Možna je enteralna prehrana po sondi. Običajno pitje od 1-3 dni (odvisno od poškodovanih organov), tekoča hrana - s pojavom črevesne peristaltike in sproščanjem plinov.

Odstranitev nazogastrične sonde - običajno na dan operacije, pri posegih na želodcu, dvanajstniku, tankem črevesu pa lahko sonda ostane več dni.

Glede na indikacije - izvajanje infuzijske terapije, antibakterijsko zdravljenje, zdravljenje sočasnih bolezni.

Preprečevanje trombemboličnih zapletov in motenj mikrocirkulacije s heparini z nizko molekulsko maso.

Odstranitev kontrolne drenaže (v primeru namestitve) 3-5 dni v odsotnosti izpusta.

Odstranitev šivov iz kirurške rane po 7-8 dneh.

Odpust v primeru nezapletenega pooperativnega obdobja se opravi 7-10 dni po laparotomiji.

Po operaciji je treba bolnika opazovati vsaj 2 tedna po odpustu iz bolnišnice, v tem času je oproščen dela in obiskovanja izobraževalnih ustanov. Bodite pozorni na pojav simptomov - povišana telesna temperatura, slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, izguba apetita. Preglejte rano za vnetje. Kontrolirajte preiskave krvi in ​​urina.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja in varnosti diagnostičnih in terapevtskih metod, opisanih v protokolu:

Odprava manifestacij samega AT in njegovih zapletov;

Celjenje kirurške rane s primarnim namenom, odsotnost znakov vnetja pooperativne rane v zgodnjem pooperativnem obdobju in kile v poznem obdobju;

Odsotnost vročine, bolečine in drugih simptomov, ki kažejo na zapleten potek poškodbe ali pooperativnega obdobja.

Zdravila (učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Opredelitev

poškodba trebuha poškodba

Poškodba trebuha- zaprta ali odprta poškodba trebušne votline, s kršitvijo celovitosti notranjih organov in brez nje.

Razvrstitev poškodb trebuha

V domači travmatologiji se uporablja naslednja klasifikacija poškodb trebuha.

Zaprte poškodbe trebuha:

• · Brez poškodb notranjih organov - modrice trebušne stene.
• · S poškodbo notranjih organov zunaj trebušne votline. Pri tem so pogosteje poškodovani mehur, ledvice in nekateri deli debelega črevesa.
• · S poškodbo trebušnih organov.
• · Z intraabdominalno krvavitvijo. Pojavi se zaradi poškodbe črevesnega mezenterija, omentalnih žil, vranice in jeter.
• · Z grožnjo hitrega razvoja peritonitisa. Sem sodijo poškodbe trebuha z rupturo votlih organov - želodca in črevesja.
• · S kombiniranimi poškodbami parenhimskih in votlih organov.

Odprte poškodbe trebuha:

• · Ne prodira.
• · Prodira brez poškodb notranjih organov.
• · Prodorno s poškodbo notranjih organov.

Klinika

Lahko jih spremljajo hude rupture mišic in krvavitve v podkožje in retroperitonealno tkivo. Če sta zgornja in spodnja epigastrična arterija poškodovani, lahko krvavitve postanejo življenjsko nevarne za žrtve. Pri poškodbah trebušne stene brez rupture arterij so redki pospešeni srčni utrip, dihanje in bruhanje. Običajno opazimo bolečine v trebuhu in občutljivost trebušne stene. Najbolj zaskrbljujoč simptom je zaščitna napetost v trebušnih mišicah. Lahko je izrazit, vendar je v takih primerih najpogosteje omejen na območje uporabe sile. Za razliko od poškodb notranjih organov je to lokalna napetost trebušne stene, ki je ne spremlja simptom Shchetkin-Blumberg.

Ko se hematom tvori v debelini trebušne stene, ga ni vedno enostavno razlikovati od infiltrata, ki se nahaja v trebušni votlini. Diagnostična naloga se reši s pregledom trebušne stene med njeno aktivno napetostjo v trenutku, ko bolnik samostojno vstane v postelji. Pod napeto trebušno steno se intraabdominalna tvorba preneha zaznati, medtem ko intraabdominalna tvorba ne izgine in je precej jasno oblikovana v debelini trebušne stene.

Razlikovanje med poškodbo trebušne stene in poškodbo trebušnih organov ni vedno enostavno. Napaka pri diagnozi lahko povzroči nevarne posledice, zlasti če bolnik zapusti kirurgovo oskrbo. Zato je treba po poškodbi trebuha, ob prisotnosti bolečine katere koli narave, bolnika hospitalizirati.

Zaprte poškodbe trebušnih organov

Ločimo poškodbe votlih in parenhimskih organov. Poškodbe votlih organov opažamo v 39,5 % primerov, parenhimskih v 32,8 %, poškodbe sečil v 24,7 %, poškodbe krvnih žil ali diafragme med operacijami v 3 % primerov. Za zaprte poškodbe notranjih organov trebuha je v 25% primerov značilna kombinirana poškodba organov. Poleg tega kolateralna škoda ni neobičajna. Kombinirane poškodbe notranjih organov in sočasne poškodbe močno otežijo potek poškodb trebušne votline in bistveno vplivajo na izid poškodb trebušnih organov.

Poškodbe votlih organov

Obstajajo modrice, zmečkanine, delne in popolne rupture celotne debeline stene organa. Votel organ, napolnjen s tekočo vsebino ali napihnjen s plini, poči lažje kot prazen. Stopnja polnjenja organa, zlasti s tekočo vsebino, določa intenzivnost širjenja peritonitisa. Napeta trebušna stena v veliki meri amortizira udarec v trebuh. Za črevesne modrice je značilna prisotnost hematomov. Hematom tankega črevesa se najpogosteje oblikuje v submukozni plasti, saj je njegova serozna plast tesno povezana z mišično plastjo; hematomi debelega črevesa se pogosteje nahajajo pod serozno plastjo. Površinski hematomi niso nevarni. Hematomi so nevarni, tudi majhni, vendar se infiltrirajo v celotno debelino poškodovane črevesne stene. V takih primerih je nekroza stene zelo verjetna in nevarna. To vodi, pogosteje 3-5. dan, do nenadnega razvoja hudega perforiranega peritonitisa.

Poškodbe želodca so redke (4,2% vseh zaprtih poškodb trebušnih organov).Rupture so najpogosteje lokalizirane na sprednji steni, možne pa so rupture na dnu in zadnji steni.

Dvanajsternik je poškodovan v 2% primerov. Obstajajo retroperitonealne in intraperitonealne črevesne poškodbe. Za prve je značilen razvoj retroperitonealne flegmone v ozadju hude sepse in kasnejšega peritonitisa.

Tanko črevo je poškodovano v 26,2%, pogosteje pa je poškodovana celovitost njegovega začetnega in končnega dela.

Poškodbe debelega črevesa se pojavijo v 7,1% primerov. Najnevarnejše so retroperitonealne rupture debelega črevesa, saj pri pregledu vodijo do hude flegmone retroperitonealnega tkiva.

Danka je dobro zaščitena s kostmi medenice, vendar se lahko razpoči ob padcu, nenadni napetosti v trebuhu ali udarcu v trebuh, zlasti v primerih, ko je anus zaprt. Pri zlomih medenice je črevo poškodovano s kostnimi delci. Rektalne rupture skoraj običajno opazimo v sprednji steni.

Poškodbe mehurja zaradi zaprte abdominalne travme delimo na intra- in ekstraperitonealne. Pogostnost intraperitonealnih poškodb mehurja, izoliranih in kombiniranih, je 8% vseh zaprtih poškodb trebušnih organov. V mehanizmu rupture mehurja je zelo pomembna stopnja njegovega polnjenja. Izlivanje urina v prosto trebušno votlino vodi do razvoja peritonitisa.

Poškodba parenhimskih organov

Poškodbe jeter in vranice so skoraj enako pogoste (16,3-15,4%). Glede na masivnost, krhkost in dobro fiksacijo jeter se udarna sila skoraj v celoti prenese na tkivo organa. Vranica se prav tako zlahka zlomi zaradi velike oskrbe s krvjo in občutljivosti njenega tkiva. Poškodba jeter in vranice se pojavi brez kršitve celovitosti kapsule (subkapsularni in centralni hematomi) in s kršitvijo celovitosti kapsule (razpoke in raztrganine, avulzije in drobljenje).

Če je organ poškodovan brez kršitve celovitosti kapsule, če je majhen, so začetni simptomi skromni, kasneje pa, včasih po 1-2 tednih, tudi z majhnim mišičnim naporom, pride do zloma kapsule z veliko krvavitvijo v lahko pride do trebušne votline - pride do tako imenovane 2-fazne rupture organa (vranica, jetra).

Poškodba jeter z motnjami celovitosti kapsule je lahko zelo raznolika - od majhne razpoke do obsežnih razpok z ločitvijo dela jeter. Klinični potek se določi glede na stopnjo poškodbe tkiva. Majhne posamezne površinske razpoke se klinično skoraj ne pojavijo. Velike rupture poleg nevarnosti usodne krvavitve in žolčnega peritonitisa povzročijo resno okvaro delovanja jeter in včasih hudo zastrupitev zaradi absorpcije produktov razpadanja jetrnega tkiva.

Poškodbe jeter lahko spremljajo razpoke velikih žolčnih vodov in žolčnika. Niso zelo redki in si zaslužijo resno pozornost. Poškodba žolčnega trakta, ki med operacijo ni prepoznana, vodi do razvoja splošnega žolčnega peritonitisa. Izolirane poškodbe ekstrahepatičnih žolčnih vodov in žolčnika so redke.

Pogosta je tudi poškodba vranice, kljub temu da je bolje zaščitena z rebri in je manjša od jeter. Nežno tkivo vranice, ko je polno krvi in ​​še posebej, ko je organ patološko povečan, zlahka poči.

Kolaps je pogost spremljevalec poškodbe vranice. Razvije se takoj po poškodbi organa in je značilen tako za akutno kot dvofazno rupturo. Ko je vranica popolnoma ločena od peclja, se smrt pojavi hitro. Če takšnega pacienta uspe odpeljati v operacijsko sobo, ima kirurg nekaj minut časa, da takoj odpre trebušno votlino, poišče in stisne pecelj vranice ter začne nadomeščati izgubo krvi. Ko se tkivo vranice raztrga, v večini primerov med predoperativno pripravo, po transfuziji ampule krvi kolaps mine in se odkrijejo znaki resne poškodbe trebuha, zapletene z notranjo izgubo krvi. Klinično sliko rupture vranice določa notranja krvavitev. Resnost simptomov je odvisna od resnosti poškodbe, časa, ki je pretekel od poškodbe, in kompenzacijskih zmožnosti telesa. Takoj po poškodbi se pojavi omedlevica, bleda koža, hladen znoj in hiter majhen utrip. Lahko jih povzroči tako splošna reakcija na poškodbo brez zloma organa kot notranja krvavitev. Splošni odziv se bo v naslednjih urah umiril. Pri notranji krvavitvi simptomi vztrajajo, ob nadaljevanju krvavitve pa se povečujejo. Ogromna krvavitev vodi do hitrega razvoja akutne izgube krvi. Resnost simptomov akutne izgube krvi je v določeni meri odvisna od kompenzacijskih sposobnosti telesa. Pri enem bolniku se simptomi hitro povečujejo, pri drugem pa se počasi razvijata padec krvnega tlaka in pospešen srčni utrip.

Za poškodbe vranice je poleg simptomov notranje krvavitve značilna bolečina v levem hipohondriju. Pogosto bolečina seva v scapulo in levo ramo. Precej patognomoničen, vendar ne vedno srečan, je simptom "Vanka-Vstanka". Bolnik leži na levem boku ali sedi zgrbljen s stegni, pritisnjenimi na trebuh. Ko bolnika umaknemo iz tega položaja, se nemudoma trudi vrniti v prejšnji položaj in instinktivno ustvari mir za poškodovano mesto. Dihalni izleti leve polovice trebušne stene so omejeni. Trebušna stena je napeta. Stopnja napetosti je drugačna, dokler v levem hipohondriju ni vedno jasno izražena, tam se določi tudi največja bolečina.V šoku običajno ni napetosti v trebušni steni.Simptom Shchetkin-Blumberg se pogosto odkrije v celotnem trebuh (vendar je v levem hipohondriju vedno izrazit, ta simptom vztraja tudi med šokom, vendar se razkrije le z izrazi obraza. Med tolkalom se v levem hipohondriju ugotovi otopelost. Z velikim kopičenjem krvi v trebušni votlini, s spremembo položaja pacientovega telesa se otopelost premika s spremembo položaja telesa.

Če vranica poči, medtem ko je kapsula ohranjena, lahko začetni simptomi poškodbe hitro izzvenijo. Pacient pride v zadovoljivo stanje. Simptomi subkapsularne rupture vranice so skromni. Raztezanje kapsule z izlivanjem krvi povzroča bolečino pri dihanju, občutek polnosti v levem hipohondriju. Resnost teh znakov je odvisna od količine krvi, ki teče pod kapsulo. Bolečina je lahko precej močna. V nekaterih primerih rupture, zlasti majhne, ​​potekajo ugodno in se končajo z nastankom cist. V drugih primerih kapsula nenadoma poči in se razvije slika notranje krvavitve ene ali druge stopnje. Dvofazne rupture vranice so bile opisane v različnih obdobjih, do 2 tedna ali več po začetni poškodbi.Poleg tega lahko vsaka ponavljajoča se poškodba in včasih samo ostra sprememba položaja telesa povzroči rupturo kapsule.

Zaradi svoje globoke lokacije je trebušna slinavka redko poškodovana. S hudimi modricami in stiskanjem trebuha se zdrobi na hrbtenici. Ko je žleza globoko, se njena poškodba najpogosteje kombinira s poškodbo sosednjih organov. Poškodba elementov solarnega pleksusa povzroči razvoj hudega šoka. Kršitev celovitosti parenhima žleze vodi do nekroze maščobe in vaskularne tromboze.

Poškodbe ledvic, izolirane in kombinirane, se pojavijo pri 16,7% poškodb trebušnih organov.

Zaprte poškodbe ledvic vključujejo:

• 1. Površinske poškodbe, ki vključujejo: subkapsularni hematom z manjšo poškodbo ledvičnega parenhima, površinske rupture ledvičnega parenhima z raztrganjem fibrozne kapsule in nastankom perinefričnega hematoma.
• 2. Globoke rupture ledvice, ki dosežejo čašice in medenico ter jih spremlja znatna krvavitev in infiltracija urina. Slednja se razvije zelo hitro, če se sečevod zamaši s strdki.
• 3. Zdrobitev ledvice, včasih z njeno delitvijo na ločene dele. Krvavitev v tem primeru je lahko zelo močna ali zmerna zaradi tromboze zdrobljenih žil.
• 4. Popolna ali delna ločitev ledvice od ledvičnega peclja.