انواع آسیب های شکمی. صدمات شکمی

پانینا والنتینا ویکتورونا

بازیگر زن، هنرمند ارجمند RSFSR

اسکن بررسی را باز کنید

آرایه ( => 107 [~ID] => 107 => [~CODE] => => 107 [~XML_ID] => 107 => Panina Valentina Viktorovna [~NAME] => Panina Valentina Viktorovna => [~TAGS] => => 100 [~ SORT] => 100 =>

من در مورد شما در اینترنت فهمیدم - من فوری به MRI نیاز دارم.

و بعد از اجرا من با شما هستم. من واقعا از کارکنان شما خوشم آمد. ممنون از توجه، لطف و دقت شما.

انشالله همه چیز تو روحت مثل من خوب باشه با همه مشکلات...

بودن!!! ما خوشحالیم! Panina V.V.

[~PREVIEW_TEXT] =>

من در مورد شما در اینترنت فهمیدم - من فوری به MRI نیاز دارم.

و بعد از اجرا من با شما هستم. من واقعا از کارکنان شما خوشم آمد. ممنون از توجه، لطف و دقت شما.

انشالله همه چیز تو روحت مثل من خوب باشه با همه مشکلات...

بودن!!! ما خوشحالیم! Panina V.V.

=> آرایه ( => 50 => 2018/02/07 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9jpgbe567d///////////// 23d79d608bd750c9be67d6f85f03ca. jpg => Panina Valentina Viktorovna => Panina Valentina Viktorovna) [~PREVIEW_PICTURE] => 50 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] > => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => محتوا [~IBLOCK_TYPE_ID] => محتوا => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => نظرات [~IBLOCK_CODE] => نظرات => نظرات [~IBLOCK_NAME] => نظرات => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:41:18 [~DATE_CREATE] => 02 /06/2018 19:41 :18 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (سرپرست) [~CREATED_USER_NAME] => (مدیر) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] = > 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (سرپرست) [~USER_NAME] => (مدیر) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail. php?ID=107 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 = > متن [~DETAIL_TEXT_TYPE] => متن => html [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html => / [~LANG_DIR] => / => 107 [~EXTERNAL_ID] => 107 => s1 [~LID] => s1 = > => => => آرایه () = > آرایه ( => 107 => => 107 => پانینا والنتینا ویکتورونا => => 100 =>

من در مورد شما در اینترنت فهمیدم - من فوری به MRI نیاز دارم.

و بعد از اجرا من با شما هستم. من واقعا از کارکنان شما خوشم آمد. ممنون از توجه، لطف و دقت شما.

انشالله همه چیز تو روحت مثل من خوب باشه با همه مشکلات...

بودن!!! ما خوشحالیم! Panina V.V.

=> آرایه ( => 50 => 2018/02/07 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9jpgbe567d///////////// 23d79d608bd750c9be67d6f85f03ca. jpg => Panina Valentina Viktorovna => Panina Valentina Viktorovna) => => => => => => => => => محتوا => 10 => نظرات => نظرات => => 02/06/2018 19 :41:18 = > 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018-02- 06 19:37:56 = > 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Panina Valentina Viktorovna => => => => [~VALUE] => Panina Valentina Viktorovna [ ~DESCRIPTION] => [~NAME ] => چه کسی نظر را ترک کرد [~DEFAULT_VALUE] =>) => آرایه ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => امضا => Y => 500 => توصیف => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => بازیگر زن، هنرمند ارجمند RSFSR => => => => [~VALUE] => هنرپیشه، هنرمند افتخاری RSFSR [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > امضا [~DEFAULT_VALUE] =>)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => 241 => پانینا والنتینا ویکتورونا => => = > => [~VALUE] => پانینا والنتینا ویکتورونا [~DESCRIPTION] => [~NAME] => چه کسی نظر را ترک کرد [~DEFAULT_VALUE] => => Panina Valentina Viktorovna) => آرایه ( => 26 => 2018- 02-06 19:37:56 => 10 => امضا => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 = > L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => بازیگر زن، هنرمند ارجمند RSFSR => => => => [~VALUE] => بازیگر زن، هنرمند ارجمند RSFSR [~DESCRIPTION] => [~NAME] => امضاء [~DEFAULT_VALUE] => => بازیگر، هنرمند ارجمند RSFSR) ) => آرایه ( => 1 => آرایه ( => 50 => 02/07/2018 14 :11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => تصویر/jpeg => iblock/d82 = >.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg) => آرایه ( => /upload/resize_cache/iblock/d 264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 264 => 366 => 49035) => شبکیه چشم شبکیه چشم-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/d8260000026/d8260000044/d8260000000001 9be67d6f85f03ca.jpg" => آرایه ( => /upload/resize_cache /iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d 6f85f03ca.jpg => 132 => 183 => 14952 => پانینا والنتینا ویکتورونا)))

سرگئی شنوروف

نوازنده راک روسی، بازیگر سینما، مجری تلویزیون و هنرمند.

Ts.M.R.T "Petrogradsky" متشکرم!

آرایه ( => 108 [~ID] => 108 => [~CODE] => => 108 [~XML_ID] => 108 => Sergey Shnurov [~NAME] => Sergey Shnurov => [~TAGS] => => 120 [~ SORT] => 120 => Ts.M.R.T. "Petrogradsky" متشکرم! 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 13218 => image/png => iblock/922 =>.png => لایه 164 copy.png => => => [~src] => => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png =>2725000/01/04/04/08/14 516e5f3b399b75.png => Sergey Shnurov => Sergey Shnurov ) [~PREVIEW_PICTURE] => 47 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] = > => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => محتوا [~IBLOCK_TYPE_ID] => محتوا => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => نظرات [~IBLOCK_CODE] = > نظرات => نظرات [~IBLOCK_NAME] => نظرات => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:42:31 [~DATE_CREATE] => 02/06/2018 19:42:31 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (سرپرست) [~CREATED_USER_NAME] => (مدیر) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~ MODIFIED_BY] = > 1 => (سرپرست) [~USER_NAME] => (سرپرست) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=108 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail. php?ID =108 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => متن [~DETAIL_TEXT_TYPE] => متن => متن [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => متن => / [~LANG_DIR] => / => 108 [~EXTERNAL_ID] => 108 => s1 [~LID] => s1 => => => => آرایه () => آرایه ( => 108 => => 108 => Sergey Shnurov => => 120 => Ts. M. R. T. "Petrogradsky" متشکرم! => آرایه ( => 47 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 13218 => image/png => iblock/922 =>.png => لایه 164 کپی .png => => => [~src] => => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe0007755edf5625395 /200775169/2007/2016/2000/10/2016/2000000/block/block 922fe 0007755edf562516e5f3b399b75. png => Sergey Shnurov => Sergey Shnurov) => => => => => => => => => محتوا => 10 => نظرات => نظرات => => 2018/02/06 19:42 :31 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018-02-06 19 :37:56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N = > N => N => 1 => => => => 243 => سرگئی شنوروف => => => => [~VALUE] => سرگئی شنوروف [~DESCRIPTION] = > [~NAME] => چه کسی نظر گذاشته [~DEFAULT_VALUE] =>) => آرایه ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => امضا => Y => 500 = > DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 244 => موسیقیدان راک، بازیگر سینما، مجری تلویزیون و هنرمند روسی. => => => => [~VALUE] => نوازنده راک روسی، بازیگر سینما، مجری تلویزیون و هنرمند. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => امضاء [~DEFAULT_VALUE] =>)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => چه کسی نظر گذاشت => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N = > N => 1 => => => => 243 => سرگئی شنوروف => => => => [~VALUE] => سرگئی شنوروف [~DESCRIPTION] => [~NAME] => چه کسی یک را ترک کرد بررسی [~DEFAULT_VALUE] => => سرگئی شنوروف) => آرایه ( => 26 => 06-02-2018 19:37:56 => 10 => امضا => Y => 500 => شرح => => S = > 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 244 = > نوازنده راک روسی، بازیگر سینما، مجری تلویزیون و هنرمند. => => => => [~VALUE] => نوازنده راک روسی، بازیگر سینما، مجری تلویزیون و هنرمند. [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > امضا [~ DEFAULT_VALUE] => => نوازنده راک، بازیگر سینما، مجری تلویزیون و هنرمند روسی.)) => آرایه ( => 1 => آرایه ( => 47 => 2018/02/07 14:11:01 => iblock => 183 = > 132 => 13218 => image/png => iblock/922 =>.png => لایه 164 copy.png => => => [~src] => => /upload/ iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png ) => آرایه ( => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png re399b75.png => 1 => 1 x2-src="/upload/iblock/922 /922fe0007755edf562516e5f 3b399b75.png" => آرایه ( => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => 1331 =) 132 => 1

از خدمات خوب و حرفه ای در کلینیک شما بسیار سپاسگزارم. خوب، راحت! مردم بزرگ، شرایط عالی.

اسکن بررسی را باز کنید

آرایه ( => 115 [~ID] => 115 => [~CODE] => => 115 [~XML_ID] => 115 => Kiseleva I.V. [~NAME] => Kiseleva I.V. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => از شما برای چنین خدمات خوب و حرفه ای در کلینیک خود بسیار متشکرم. دلپذیر، راحت! مردم شگفت انگیز، شرایط فوق العاده. [~PREVIEW_TEXT] => بسیار متشکرم برای این خدمات خوب، خدمات حرفه ای در کلینیک شما. دلپذیر، راحت! مردم شگفت انگیز، شرایط فوق العاده. => آرایه ( => 57 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => تصویر /jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/ib /bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => کیسلوا I.V. => کیسلوا I.V. => کیسلوا [~5> RE7] _TEXT] => => [~ DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => محتوا [ ~IBLOCK_TYPE_ID] => محتوا => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => نظرات [~IBLOCK_CODE] => نظرات => نظرات [~IBLOCK_NAME] => نظرات => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/ 2018 12:40:21 [~DATE_CREATE] => 02/07/2018 12:40:21 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (مدیر) [~CREATED_USER_NAME] => (مدیر) => 02/ 07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (مدیر) [~USER_NAME] => (مدیر) => [~ IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=115 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=115 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => متن [~DETAIL_TEXT_TYPE] => متن => متن [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => متن => / [~LANG_DIR] => / => 115 [~EXTERNAL_ID] = > 115 => s1 [~LID] => s1 => => => => آرایه () => آرایه ( => 115 => => 115 => Kiseleva I.V. => => 500 => از شما برای چنین خدمات خوب و حرفه ای در کلینیک خود بسیار متشکرم. خوب، راحت! مردم بزرگ، شرایط عالی. => آرایه ( => 57 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => image/jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b7351843503/bf4cefd9296b7351843506/bf4cefd9296b73518435 f4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => کیسلوا آی. V. => Kiseleva I.V.) => => => => => => => => => محتوا => 10 => نظرات => نظرات => => 02/07/2018 12:40:21 = > 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018-02-06 19:37: 56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N = > N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => چه کسی نظر را ترک کرد [~DEFAULT_VALUE] =>) => آرایه ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => امضا => Y => 500 => DESCRIPTION => => S = > 1 = > 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => = > => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => امضاء [~DEFAULT_VALUE] =>)) => آرایه () => آرایه ( => 1 => آرایه ( = > 57 = > 2018/02/07 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => image/jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big.jpg => = > => [~ src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg) => آرایه (=> /upload/resize_cache/iblock/bf4/264_380_1/5936000001/bf4000001/bf43600fd ب jpg => 264 => 376 => 70332) => شبکیه شبکیه چشم-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/bf4/264_380_1/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg" => آرایه ( => /upload/resize_cache 296b73 518435a3fcfd00636b.jpg => 132 => 188 => 18203 => Kiseleva I.V.)))

روسانوا

اسکن بررسی را باز کنید

آرایه ( => 114 [~ID] => 114 => [~CODE] => => 114 [~XML_ID] => 114 => Rusanova [~NAME] => Rusanova => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => من می خواهم از پرسنل برای برخورد دقیق و دوستانه شان تشکر کنم.خوب است که حداقل شما چنین کلینیکی دارید.
[~PREVIEW_TEXT] => می‌خواهم از کارکنان برای برخورد دقیق و دوستانه‌شان تشکر کنم. خوب است که حداقل چنین کلینیکی دارید. => آرایه ( => 56 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073affa5/upload/iblock/ae8/ib073affa58 e8e1a 20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg => Rusanova => Rusanova) [~PREVIEW_PICTURE] => 56 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => ~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => محتوا [~IBLOCK_TYPE_ID] => محتوا => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 = > نظرات [~IBLOCK_CODE] => نظرات => نظرات [~IBLOCK_NAME] => نظرات => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:39:29 [~DATE_CREATE] => 02/07/2018 12:39:29 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (سرپرست) [~CREATED_USER_NAME] => (مدیر) => 2018/02/07 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07 /2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (سرپرست) [~USER_NAME] => (مدیر) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID= 114 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail .php?ID=114 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => متن [~ DETAIL_TEXT_TYPE] => متن => متن [~PREVIEW_TEXT_TYPE ] => متن => / [~LANG_DIR] => / => 114 [~EXTERNAL_ID] => 114 => s1 [~LID] => s1 => => = > => آرایه () => آرایه ( = > 114 => => 114 => Rusanova => => 500 => مایلم از کارمندان برای نگرش توجه و دوستانه آنها تشکر کنم. خوب است که حداقل چنین کلینیکی دارید.
=> آرایه ( => 56 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073affa5/upload/iblock/ae8/ib073affa58 e8e1a 20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg => Rusanova => Rusanova) => => => => => => => => => محتوا => 10 => نظرات => نظرات => => 02/07/2018 12:39:29 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018-02-06 19:37 :56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 247 => Rusanova => => => => [~VALUE] => Rusanova [~DESCRIPTION] => [~NAME ] => چه کسی نظر را ترک کرد [~ DEFAULT_VALUE] =>) => آرایه ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => امضا => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => = > [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => امضاء [~DEFAULT_VALUE] =>)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 06-02-2018 19:37: 56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => = > 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 247 => Rusanova => => => => [~VALUE] => Rusanova [ ~DESCRIPTION] => [~NAME] = > چه کسی نظری گذاشته [~DEFAULT_VALUE] => => Rusanova)) => آرایه ( => 1 => آرایه ( => 56 => 02/07/2018 14:11 :01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big.jpg => => => [~src] => => / upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg) => آرایه ( => /upload/resize_cache/iblock/ae8/264_380_1/ae8e1a20dc0f51dffb7b06 => jpg 7 => 76413) => شبکیه شبکیه چشم-x2-src=" ‎/upload/resize_cache/iblock/ae8/264_3 80_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg" => آرایه ( => /upload/resize_cache/iblock/ae8/132_190_1900000000000000000000000000000000001/ae8. c8ffb7b.jpg => 132 => 183 => 19499 => روسانوا)) )

همه چیز بسیار شایسته، خدمات بسیار دوستانه است. من این کلینیک را به دوستانم توصیه می کنم. موفق باشید!!!

اسکن بررسی را باز کنید

آرایه ( => 113 [~ID] => 113 => [~CODE] => => 113 [~XML_ID] => 113 => ناشناس [~NAME] => ناشناس => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => همه چیز بسیار شایسته، خدمات بسیار دوستانه است. من این کلینیک را به دوستانم توصیه می کنم. موفق باشید!!! این کلینیک را به دوستانم توصیه کنید. موفق باشید! => آرایه ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/348950 e3b767d0.jpg => /upload/ iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => ناشناس => ناشناس) [~PREVIEW_PICTURE] => 55 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DETAIL_PICTURE] => [~ACTIVE_FROM] => => [~ DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => محتوا [~IBLOCK_TYPE_ID] => محتوا => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => نظرات [~IBLOCK_CODE] => نظرات => نظرات [~IBLOCK_NAME] => نظرات => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:37:43 [~DATE_CREATE] => 02/07/2018 12:37:43 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (سرپرست) [~CREATED_USER_NAME] => (مدیر) => 02/07/2018 14:11 :01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (سرپرست) [~USER_NAME] => (مدیر) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=113 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content /detail.php?ID=113 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index .php?ID=10 => متن [~DETAIL_TEXT_TYPE] => متن => متن [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => متن => / [~LANG_DIR] => / => 113 [~EXTERNAL_ID] => 113 => s1 [ ~LID] => s1 => => => => آرایه () => آرایه ( => 113 => => 113 => ناشناس => => 500 => همه چیز بسیار شایسته، خدمات بسیار مودبانه است. من این کلینیک را به دوستانم توصیه می کنم. موفق باشید!!! => آرایه ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/348/348950e3a3a3aa606332cb => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb =/iblock 8/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0. jpg => ناشناس => ناشناس) => => => => => => => => => محتوا => 10 => نظرات => نظرات => => 07. 02.2018 12:37:43 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018- 02- 06 19:37:56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME ] => چه کسی نظر را ترک کرد [~DEFAULT_VALUE] =>) => آرایه ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => امضا => Y => 500 => توضیحات => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => = > => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => امضاء [~DEFAULT_VALUE] =>)) => آرایه () => آرایه (= > 1 => آرایه ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5 -big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg) => آرایه ( => /upload/resize_cache/iblock/348/2614_33338 05e3 b767d0.jpg => 264 => 359 = > 48124) => شبکیه شبکیه چشم-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/348/264_380_1/348950e3a3a3aa606332cb5c05e3b767d05e3b767d0.jpg = 3b767d0.jpg 132_190_1 /348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => 132 => 179 => 14994 => ناشناس)))

کوزنتسوف V.A.

اسکن بررسی را باز کنید

آرایه ( => 112 [~ID] => 112 => [~CODE] => => 112 [~XML_ID] => 112 => Kuznetsov V.A. [~NAME] => Kuznetsov V.A. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => مدیر بسیار پاسخگو. مودب، با فرهنگ، مهربان.
[~PREVIEW_TEXT] => مدیر بسیار پاسخگو. مودب، با فرهنگ، مهربان. => آرایه ( => 53 => 2018/02/07 14:11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec93801d2block =//////////// 0be58e116e783ec9345d2b58017f2. jpg => Kuznetsov V.A. => Kuznetsov V.A.) [~PREVIEW_PICTURE] => 53 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => محتوا [~IBLOCK_TYPE_ID] => محتوا => 10 [~IBLOCK_ID ] => 10 => نظرات [~IBLOCK_CODE] => نظرات => نظرات [~IBLOCK_NAME] => نظرات => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:35:47 [~DATE_CREATE] => 02/07 2018 12:35:47 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (سرپرست) [~CREATED_USER_NAME] => (مدیر) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02 /07/2018 14 :11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (سرپرست) [~USER_NAME] => (مدیر) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php؟ ID=112 [~ DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=112 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => متن [~DETAIL_TEXT_TYPE] = > متن => متن [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => متن => / [~LANG_DIR] => / => 112 [~EXTERNAL_ID] => 112 => s1 [~LID] => s1 => = > => => آرایه () => آرایه ( => 112 => => 112 => کوزنتسوف V.A. => => 500 => مدیر بسیار پاسخگو. مودب، با فرهنگ، مهربان.
=> آرایه ( => 53 => 2018/02/07 14:11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec93801d2block =//////////// 0be58e116e783ec9345d2b58017f2. jpg => Kuznetsov V.A. => Kuznetsov V.A.) => => => => => => => => => محتوا => 10 => نظرات => نظرات => => 02/07/2018 12: 35 :47 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018-02-06 19 : 37:56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 246 => Kuznetsov V.A. => => => => [~VALUE] => Kuznetsov V.A. [~DESCRIPTION] = > [~NAME] => چه کسی نظر را ترک کرد [~DEFAULT_VALUE] =>) => آرایه ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => امضا => Y = > 500 = > DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => امضاء [~DEFAULT_VALUE] =>)) => آرایه ( => آرایه ( = > 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N = > => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 246 => Kuznetsov V.A. => => => => [~VALUE] => کوزنتسوف V.A. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => چه کسی نظر را ترک کرد [~DEFAULT_VALUE] => => Kuznetsov V.A.)) => آرایه ( => 1 => آرایه ( => 53 => 02/07/2018 14 :11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg) => آرایه ( => /upload/resize_cache/iblock/58a/264_380_1/58a0be58e116e75017f2.jpg =216e75017f2.jpg =216e7583c95. 9 => 61367) => شبکیه شبکیه-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/58a/264_380_1/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg" => آرایه ( => /upload/resize_cache/iblock/58a/132_190_380158/58a/132_190_600000/58 17f2.jpg => 132 => 184 => 18518 => کوزنتسوف V.A.)))

Khrabrova V.E.

اسکن بررسی را باز کنید

آرایه ( => 111 [~ID] => 111 => [~CODE] => => 111 [~XML_ID] => 111 => Khrabrova V.E. [~NAME] => Khrabrova V.E. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => از مدیر کریستینا و رینات چوباروف به دلیل برخورد دقیق و دوستانه آنها در هنگام معاینه تشکر می کنم، ای کاش تعداد بیشتری از این پرسنل وجود داشت که این روزها نادر است.
[~PREVIEW_TEXT] => از مدیر کریستینا و رینات چوباروف به دلیل برخورد دقیق و دوستانه آنها در طول معاینه تشکر می کنم، ای کاش تعداد بیشتری از این پرسنل وجود داشت که این روزها نادر است. => آرایه ( => 54 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db0b7529 =/4f6a1cf8d5ae2b88db0b7529 ///////// یک 1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95. jpg => Khrabrova V.E. => Khrabrova V.E.) [~PREVIEW_PICTURE] => 54 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => محتوا [~IBLOCK_TYPE_ID] => محتوا => 10 [~IBLOCK_ID ] => 10 => نظرات [~IBLOCK_CODE] => نظرات => نظرات [~IBLOCK_NAME] => نظرات => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:34:11 [~DATE_CREATE] => 02/07 2018 12:34:11 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (سرپرست) [~CREATED_USER_NAME] => (مدیر) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02 /07/2018 14 :11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (سرپرست) [~USER_NAME] => (مدیر) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php؟ ID=111 [~ DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=111 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => متن [~DETAIL_TEXT_TYPE] = > متن => متن [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => متن => / [~LANG_DIR] => / => 111 [~EXTERNAL_ID] => 111 => s1 [~LID] => s1 => = > => => آرایه () => آرایه ( => 111 => => 111 => Khrabrova V.E. => => 500 => از مدیر کریستینا و رینات چوباروف برای برخورد دقیق و دوستانه آنها در طول معاینه تشکر می کنم، ای کاش تعداد بیشتری از این پرسنل وجود داشت که این روزها نادر است.
=> آرایه ( => 54 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db0b7529 =/4f6a1cf8d5ae2b88db0b7529 ///////// یک 1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95. jpg => Khrabrova V.E. => Khrabrova V.E.) => => => => => => => => => محتوا => 10 => نظرات => نظرات => => 02/07/2018 12: 34 :11 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018-02-06 19 : 37:56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 245 => Khrabrova V.E. => => => => [~VALUE] => Khrabrova V.E. [~DESCRIPTION] = > [~NAME] => چه کسی نظر را ترک کرد [~DEFAULT_VALUE] =>) => آرایه ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => امضا => Y = > 500 = > DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => امضاء [~DEFAULT_VALUE] =>)) => آرایه ( => آرایه ( = > 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N = > => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 245 => Khrabrova V.E. => => => => [~VALUE] => Khrabrova V.E. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => چه کسی نظر را ترک کرد [~DEFAULT_VALUE] => => Khrabrova V.E.)) => آرایه ( => 1 => آرایه ( => 54 => 2018/02/07 14 :11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg) => آرایه ( => /upload/resize_cache/iblock/4f6/264_380_1/4f6a1cf8d5ae2b7cc95.jpg =2750d 0 => 49706) => شبکیه شبکیه-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/4f6/264_380_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg" => آرایه ( => /upload/resize_cache/iblock/4f6/132_190_e20000/4f6/132_190_e2014 ab7cc95.jpg => 132 => 185 => 15022 => خربرووا V.E.)))

آرایه ( => 110 [~ID] => 110 => [~CODE] => => 110 [~XML_ID] => 110 => Evgenia Andreeva [~NAME] => Evgenia Andreeva => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => تشکر عمیق خود را از اکاترینا کورنوا برای صبر، حرفه ای بودن، مهربانی و نگرش فوق العاده اش نسبت به بیماران ابراز می کنم.
[~PREVIEW_TEXT] => تشکر عمیق خود را از Ekaterina Korneva برای صبر، حرفه ای بودن، مهربانی و نگرش فوق العاده اش نسبت به بیماران ابراز می کنم. => آرایه ( => 49 => 2018/02/07 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => image/png => iblock/f27 =>.png => لایه 164. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f272783daa9=27293fbbd79/27293fbbd9. 783 daa9de38c00293fbbd9983097.png => Evgenia Andreeva => Evgenia Andreeva) [~PREVIEW_PICTURE] => 49 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO ] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => محتوا [~IBLOCK_TYPE_ID] => محتوا => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => نظرات [~IBLOCK_CODE] => نظرات => نظرات [~IBLOCK_NAME] => نظرات => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:44:06 [~DATE_CREATE] => 02/06/ 2018 19:44:06 = > 1 [~CREATED_BY] => 1 => (سرپرست) [~CREATED_USER_NAME] => (مدیر) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/ 07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (سرپرست) [~USER_NAME] => (مدیر) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID =110 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/ detail.php?ID=110 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => متن [ ~DETAIL_TEXT_TYPE] => متن => متن [~ PREVIEW_TEXT_TYPE] => متن => / [~LANG_DIR] => / => 110 [~EXTERNAL_ID] => 110 => s1 [~LID] => s1 => => => => آرایه () => آرایه ( => 110 => => 110 => اوگنیا آندریوا => => 500 => تشکر عمیق خود را از اکاترینا کورنوا برای صبر، حرفه ای بودن، مهربانی و نگرش فوق العاده اش نسبت به بیماران ابراز می کنم. .
=> آرایه ( => 49 => 2018/02/07 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => image/png => iblock/f27 =>.png => لایه 164. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f272783daa9=27293fbbd79/27293fbbd9. 783 daa9de38c00293fbbd9983097.png => Evgenia Andreeva => Evgenia Andreeva) => => => => => => => => => محتوا => 10 => نظرات => نظرات => => 02/06/2018 19:44: 06 => 1 = > (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018-02-06 19: 37:56 => 10 = > چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > چه کسی نظر را ترک کرد [~DEFAULT_VALUE] =>) => آرایه ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => امضا => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => امضاء [~DEFAULT_VALUE] =>)) => آرایه () => آرایه ( => 1 => آرایه ( => 49 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => image/png => iblock/f27 =>.png => لایه 164.png => => => [~src] => = > /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png) => آرایه ( => /upload/iblock/f27/f2727=38c00293fbd =38c00293fbd =38c00293fbd =38c00293fbd 35147) = > شبکیه چشم tina-x2-src="/upload /iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png" => آرایه ( => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293ng =38c00293fbd =38c00293fbd 35147 => اوگنیا آندریوا )))

خیلی ممنون از مشاوره و معاینه... او بسیار مودب، در دسترس بود و روند و نتیجه را با جزئیات توضیح داد.

آرایه ( => 109 [~ID] => 109 => [~CODE] => => 109 [~XML_ID] => 109 => ناشناس [~NAME] => ناشناس => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => از مشاوره و معاینه بسیار متشکرم... بسیار مودبانه، در دسترس و روند و نتیجه را با جزئیات توضیح داده است. ... بسیار مودبانه، در دسترس است و روند و نتیجه را با جزئیات توضیح داده است. => آرایه ( => 48 => 2018/02/07 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => تصویر /png => iblock/2db =>.png = > لایه 165.png => => => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/.png => /upload /iblock/2db/.png => ناشناس =TU => ناشناس] [~8PREVIEW_T] [~PREVIEW_P] [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM ] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => محتوا [~IBLOCK_TYPE_ID] => محتوا => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => نظرات [~IBLOCK_CODE] => نظرات => نظرات [~IBLOCK_NAME] => نظرات => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 2018/02/06 19: 43:22 [~DATE_CREATE] => 02/06/2018 19: 43:22 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (سرپرست) [~CREATED_USER_NAME] => (مدیر) => 2018/02/07 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11: 01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (سرپرست) [~USER_NAME] => (مدیر) => [~IBLOCK_SECTION_ID ] => => /content/detail.php?ID=109 [~DETAIL_PAGE_URL] = > /content/detail.php?ID=109 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => / content/index.php?ID=10 => متن [~DETAIL_TEXT_TYPE] => متن = > متن [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => متن => / [~LANG_DIR] => / => 109 [~EXTERNAL_ID] => 109 = > s1 [~LID] => s1 => => => => آرایه () => آرایه ( => 109 => => 109 => ناشناس => => 500 => از مشاوره و مشاوره شما بسیار متشکرم معاینه ... بسیار مودبانه، در دسترس و به تفصیل روند و نتیجه را توضیح داد. => آرایه ( => 48 => 2018/02/07 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => image/png => iblock/2db =>.png => لایه 165. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f998/ibd8f6f998/ibd8f6f4195 => 2db 2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => ناشناس => ناشناس) => => => => => => => => => محتوا => 10 => نظرات => نظرات => => 06. 02.2018 19:43:22 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => آرایه ( => آرایه ( => 25 => 2018- 02- 06 19:37:56 => 10 => چه کسی نظر گذاشته => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME ] => چه کسی نظر را ترک کرد [~DEFAULT_VALUE] =>) => آرایه ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => امضا => Y => 500 => توضیحات => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => = > => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => امضاء [~DEFAULT_VALUE] =>)) => آرایه () => آرایه (= > 1 => آرایه ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => image/png => iblock/2db =>.png => لایه 165.png => = > => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png) => آرایه (=> /upload/iblock/2db/2db2b5198f98f98f98f98f98f98f98f8b6.com 132 => 183 => 24647) => شبکیه چشم شبکیه چشم-x2-src="/upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png" => آرایه (=> /upload/iblock/2db/2db2b518f98f98f8f8f8f8f8f6b6.com 132 => 18 3 => 24647 => ناشناس)))

با یا بدون نقض یکپارچگی اندام های داخلی.

هر آسیب شکمی یک آسیب جدی در نظر گرفته می شود که نیاز به معاینه و درمان فوری در بیمارستان دارد، زیرا خطر خونریزی و ایجاد پریتونیت زیاد است.

علل

آسیب های شکمی می تواند بسته یا باز باشد. صدمات باز اغلب به دلیل جراحات چاقو رخ می دهد، اما علل دیگر نیز ممکن است (زخم گلوله، افتادن بر روی یک جسم تیز). علت آسیب دیدگی بسته شکم معمولا سقوط از ارتفاع، تصادف رانندگی، تصادف صنعتی و غیره است.

علائم آسیب شکم

آسیب باز شکمی می تواند توسط یک سلاح تیغه دار، یک اسلحه گرم یا یک پرتابه ثانویه ایجاد شود.

زخم های سوراخ شده را می توان با سرنیزه، چاقوی نازک، رکاب رکابی باریک، خرطومی، قیچی، چنگال میز و غیره وارد کرد. زخم های سوراخ شده معمولاً خونریزی اندکی دارند و کانال زخم نازکی دارند. با عمق زیاد کانال زخم و آسیب به اندام های داخلی مشخص می شود.

زخم های بریده بریده به شکم هنگام ضربه زدن با تبر ایجاد می شود. چنین زخم هایی بسیار بزرگ با لبه های ناهموار، همراه با خونریزی زیاد و آسیب گسترده به بافت های نرم هستند.

زخم های بریده شده معمولاً با چاقو وارد می شوند. آنها شکل یک خط دارند، کاملاً بلند هستند و لبه های صافی دارند. اغلب چنین آسیب های شکمی با خونریزی شدید خارجی در نتیجه تقاطع تعداد زیادی از عروق همراه است. با آسیب گسترده، رخداد (از دست دادن) اندام های شکمی از زخم امکان پذیر است.

زخم های پارگی زمانی ایجاد می شوند که توسط ماشین آلات (آسیب صنعتی) آسیب ببینند یا توسط حیوانات مورد حمله قرار گیرند. اینها گسترده ترین و شدیدترین زخم ها هستند. اندام ها و بافت ها در چنین مواردی دارای صدمات متعدد همراه با پارگی و له شدن هستند. پارگی اغلب با آلودگی شدید بافت همراه است.

زخم های گلوله به عنوان آسیب های شدید طبقه بندی می شوند، زیرا با تشکیل کانال زخم و کوفتگی بافت در فاصله 30 برابر بیشتر از قطر گلوله یا گلوله همراه هستند. در نتیجه کوفتگی، اندام ها و بافت ها فشرده، کشیده، جدا شده یا پاره می شوند.

هنگامی که توسط یک پرتابه ثانویه آسیب می بیند (یک قطعه شیشه، یک قطعه فلزی و غیره)، پارگی و کبودی ایجاد می شود. چنین صدمات شکمی برای تصادفات صنعتی و تصادفات اتومبیل معمولی است.

آسیب های بسته شکمی با آسیب به دیواره شکم و اندام های داخلی مشخص می شود.

کبودی دیواره شکم معمولاً با درد و تورم موضعی ناحیه آسیب دیده همراه است. درد هنگام عطسه، اجابت مزاج، سرفه یا تغییر وضعیت بدن تشدید می شود. خونریزی و خراش ممکن است.

پارگی عضلات و فاسیای دیواره شکم با علائم مشابه همراه است، اما درد در این حالت شدیدتر است و انسداد روده پویا ممکن است در نتیجه فلج رفلکس روده ایجاد شود.

پارگی روده کوچک با ضربه مستقیم به ناحیه شکم اتفاق می افتد. خود را به صورت تنش در عضلات دیواره شکم، گسترش، تشدید درد شکم، افزایش ضربان قلب و استفراغ نشان می دهد. پارگی کولون شبیه پارگی روده کوچک است، اما تنش در دیواره شکم و علائم خونریزی داخل شکمی اغلب تشخیص داده می شود.

آسیب به طحال یک آسیب شایع در ترومای بلانت شکم است. ممکن است اولیه (علائم بلافاصله پس از آسیب ظاهر می شوند) یا ثانویه (علائم روزها یا هفته ها بعد ظاهر می شوند). با پارگی های کوچک، لخته خون ایجاد می شود و خونریزی متوقف می شود. با صدمات بزرگ، خونریزی داخلی شدید ایجاد می شود. خون در حفره شکمی - هموپریتونئوم تجمع می یابد. در این حالت، وضعیت بیمار جدی است، شوک ایجاد می شود، فشار خون کاهش می یابد، نبض و تنفس افزایش می یابد. بیمار از درد در هیپوکندری چپ که به شانه چپ تابش می کند آزار می دهد.

آسیب کبدی اغلب به دلیل ضربه به شکم رخ می دهد. پارگی، ترک های زیر کپسولی و جدا شدن کامل تک تک قسمت های کبد امکان پذیر است. آسیب کبدی اغلب با خونریزی داخلی همراه است. در حالی که بیمار هوشیار است، از درد در هیپوکندری راست شکایت می کند. نبض و تنفس سریع است، پوست رنگ پریده، فشار خون کاهش می یابد.

ضربه مغزی احتمالی، کبودی، پارگی پانکراس. بیمار از درد شدید در ناحیه اپی گاستر شکایت دارد. شکم متورم، نبض تند، عضلات دیواره قدامی شکم منقبض شده و فشار خون کاهش می یابد.

پارگی مثانه می تواند داخل صفاقی یا خارج صفاقی باشد. علت آن ضربه‌های بلانت به شکم با مثانه پر است. پارگی داخل صفاقی با درد در قسمت پایین شکم و اصرار کاذب مکرر برای ادرار کردن همراه است. ادرار آزاد شده در حفره شکم باعث ایجاد پریتونیت می شود. شکم در هنگام لمس نسبتاً دردناک است، نرم، نفخ و پریستالیس روده ضعیف دیده می شود. پارگی خارج صفاقی با درد، تورم پرینه و میل کاذب به ادرار کردن مشخص می شود. ممکن است مقدار کمی ادرار خونی دفع کنید.

تشخیص

مشکوک شدن به آسیب شکمی نشانه ای برای بستری شدن فوری بیمار در بیمارستان برای تشخیص و درمان بیشتر است.

پس از پذیرش، آزمایش خون و ادرار لازم است، گروه خون و فاکتور Rh تعیین می شود. سایر روش های تحقیق با در نظر گرفتن شدت وضعیت بیمار و تظاهرات بالینی به صورت جداگانه انتخاب می شوند.

برای روشن شدن تشخیص، رادیوگرافی حفره شکم، معاینه اولتراسوند اندام های شکمی (ارگان های شکمی)، سی تی سیستوگرافی، سیستوگرافی صعودی و لاپاراسکوپی انجام می شود.

انواع بیماری

طبقه بندی آسیب های شکمی:

1. جراحات شکمی بسته;

2. جراحات شکمی باز.

اقدامات بیمار

اگر مشکوک به آسیب شکمی هستید، باید فورا به دنبال مراقبت های پزشکی باشید.

قبل از رسیدن آمبولانس، قربانی باید در وضعیت نیمه نشسته با پاهای خمیده قرار گیرد، از استراحت، گرسنگی و سرماخوردگی اطمینان حاصل شود.

درمان ضربه های شکمی

برای زخم های سطحی که به حفره شکمی نفوذ نمی کنند، درمان جراحی اولیه با برداشتن بافت غیرقابل زنده و به شدت آلوده، شستشوی حفره زخم و بخیه زدن انجام می شود.

پارگی عضلات، فاسیا و کبودی دیواره شکم به صورت محافظه کارانه درمان می شود.

برای هماتوم های بزرگ، سوراخ یا باز شدن انجام می شود و به دنبال آن تخلیه هماتوم انجام می شود.

خونریزی داخل شکمی، پارگی اندام های توخالی و پارانشیمی نشانه هایی برای جراحی اورژانسی است. لاپاراتومی خط وسط انجام می شود. جراح از طریق یک برش گسترده در حفره شکم، اندام های شکمی را بررسی کرده و آسیب را ترمیم می کند. پس از عمل، داروهای ضد درد و ضد باکتری تجویز می شود.

عوارض

خونریزی داخل شکمی؛

پارگی اندام شکمی؛

پریتونیت؛

مرگ.

پیشگیری از آسیب شکم

از هر گونه موقعیت آسیب زا باید اجتناب شود و از تجهیزات حفاظتی در تولید استفاده شود.

در مورد آسیب غیر از طریق صفاق، همیشه نمی توان در نگاه اول شدت آسیب به سلامتی را تعیین کرد. با این نوع آسیب، هیچ نشانه قابل مشاهده ای از نقص وجود ندارد. در این حالت به دلیل ضربه‌های بلانت به شکم، اندام‌های حیاتی آسیب می‌بینند. هنگامی که آنها پاره می شوند، احتمال عفونت و به دنبال آن التهاب حاد وجود دارد. اگر کبودی ها و صدمات وارده به سایر قسمت های بدن به راحتی قابل تشخیص باشد، در صورت آسیب به شکم، همیشه نمی توان میزان تخلفات و خطر عواقب آن برای سلامتی و زندگی را تعیین کرد.

طبقه بندی

در عمل پزشکی، آسیب های شکمی به باز و بسته تقسیم می شوند. دومی 85٪ از کل آسیب را تشکیل می دهد. طبقه بندی دقیق تر آسیب های احتمالی شکمی شامل تقسیم آنها به تشعشع، حرارتی و شیمیایی است. آسیب ترکیبی شامل ترکیبی از چندین عامل است.

خطرناک ترین آسیب های باز لگن و شکم با آسیب به اندام های داخلی در نظر گرفته می شود. با این نوع اختلالات، خطر تغییرات برگشت ناپذیر زیاد است. زخم های چاقو و گلوله باعث ایجاد ضربه به اندام های شکمی و از دست دادن خون گسترده و سریع می شود.

کبودی های شدید نیز می تواند به اندام های حیاتی آسیب برساند. با یکپارچگی خارجی بافت های نرم، آسیب های پنهانی مانند پارگی کبد، طحال و مزانتر روده ایجاد می شود. ترومای بسته شکمی با آسیب به سیستم اندام پارانشیمی یک اتفاق رایج است. در عین حال، ZTZ به موارد زیر طبقه بندی می شود:

• بدون عارضه- فقط ناحیه دیواره قدامی شکم تحت تأثیر قرار می گیرد. کبودی را می توان به صورت محافظه کارانه درمان کرد، خطر عوارض حداقل است.
• درگیر ارگان ها- با آسیب شکمی بسته، اندام های توخالی - معده و روده - تحت تأثیر قرار می گیرند و خود صدمات مملو از توسعه سریع التهاب است که با نقض عقیمی فضای داخل شکمی همراه است.
• با خونریزی داخلی- با آسیب های بسته، طحال، کلیه ها و لوزالمعده اغلب رنج می برند و ضربه آنها باعث از دست دادن خون می شود.
• ترکیب شده- به معنای آسیب به هر دو اندام جامد و توخالی است.

در دوران بارداری، هر گونه آسیب شکمی سلامت مادر و جنین را تهدید می کند. آسیب های شکمی نیاز به بستری فوری در بیمارستان دارد.

کد تروما مطابق با ICD 10

سیستم کدگذاری برای ICD 10، طبقه بندی بین المللی بیماری ها، صدمات شکمی را کد S39 اختصاص می دهد. طبق طبقه بندی، تاندون های شکمی (S39.0) و آسیب های اندام های داخل شکمی (S39.6) نیز متمایز می شوند. صدمات متعدد شکمی دارای کد S39.7 هستند.

علل

آسیب های نافذ شکم معمولاً در نتیجه تصادفات جاده ای، عملیات نظامی یا اعمال مجرمانه ایجاد می شود. علل آسیب های شکمی بسته بلایای طبیعی، ورزش های شدید و بی احتیاطی در زندگی روزمره است. هنگام سقوط از ارتفاع، آسیب تروماتیک به اندام های شکمی اغلب با یا ترکیب می شود. در اثر حوادث و بلایای طبیعی، چندین سیستم بدن انسان درگیر فرآیند پاتولوژیک هستند.

ضربات به قفسه سینه و شکم اغلب منجر به اختلالات ناسازگار با زندگی می شود. با چنین صدماتی، خونریزی خلفی صفاقی و ایجاد احتمالی پریتونیت را نمی توان رد کرد. صدمات بلانت شکمی در کودکان خردسال کمتر خطرناک تلقی می شود. بیشتر آنها نتیجه سهل انگاری است و اعمال خشونت آمیز ندارد. همچنین می توانید در کودکی با افتادن از روی دوچرخه یا میله افقی دچار کبودی شکم شوید.

علائم

ماهیت آسیب را می توان با استفاده از تظاهرات بالینی تعیین کرد. هنگام ضربه، کبودی، خراش و درد ظاهر می شود که می تواند به سایر اندام ها و بافت ها سرایت کند. آسیب شدید ممکن است منجر به از دست دادن هوشیاری شود. علائم اصلی ترومای بلانت شکم عبارتند از:

• تورم در ناحیه آسیب دیده؛
• فشار خون کاهش می یابد؛
• عضلات دیواره شکم منقبض هستند.
• حالت تهوع و استفراغ به دلیل پارگی روده کوچک؛
• نفخ به دلیل وجود گازهای آزاد در حفره شکمی - مشخصه ضربه به پانکراس.
• نبض و تنفس سریع است.

قربانی با ترومای بلانت شکم معمولاً از درد در سراسر شکم شکایت دارد. اگر کبد آسیب ببیند، درد به ناحیه فوق ترقوه گسترش می یابد. پارگی اندام ها مملو از ایجاد پریتونیت با علائم مشخصه است که شامل تب، استفراغ و افزایش درد می شود.

آسیب های شکمی در محل متفاوت است و بنابراین علائم ویژگی های خاص خود را دارند. هنگامی که عضلات شکم پاره می شوند، انسداد روده رخ می دهد. پارگی روده بزرگ را تحریک می کند. در صورت آسیب به شکم کودک، علائم تشدید می شود. با زخم های نافذ، خونریزی شدید رخ می دهد.

کمک های اولیه

در صورت ضربه به شکم، مراقبت های اورژانسی تقریباً نقش اصلی را ایفا می کند و به شما امکان می دهد جان قربانی را نجات دهید. مراقبت های پزشکی برای زخم های باز شامل درمان ضد عفونی کننده است. اگر بافت به شدت آلوده باشد، حفره با کلرهگزیدین شسته می شود. اندام های افتادگی عقب نمی افتند، بلکه با بانداژ یا بانداژ گاز پانسمان می شوند، زیرا قبلاً پارچه را با یک ماده ضد عفونی کننده آغشته کرده اند.

کمک های اولیه برای آسیب های بسته شکمی شامل خنک کردن ناحیه آسیب دیده است. می توانید کیسه یخ را روی شکم خود قرار دهید. این به توقف تورم، خونریزی و کبودی کمک می کند. در صورت ترومای بلانت شکم، توصیه می شود مصدوم را در وضعیت راحت قرار دهید و وضعیت بدن با توجه به ماهیت آسیب تعیین می شود. اگر ضربه به ناحیه کبد اصابت کند، راحت‌تر دراز کشیدن با پاهای خم شده به سمت چپ است. اگر استفراغ می کنید یا احساس بیماری می کنید، نباید دراز بکشید.

توصیه می شود قربانی با آسیب شکم بسته در حالت درازکش منتقل شود. بهتر است حمل و نقل را به پزشکان بسپارید. اگر حادثه دور از تمدن اتفاق افتاده است و پزشکان نمی توانند به سرعت به قربانی برسند، می توانید شخص را حمل کنید و فشار روی ناحیه شکم را از بین ببرید. موقعیتی که در آن افراد آسیب دیده شکم منتقل می شوند به محل آسیب بستگی دارد. معمولاً فرد به پشت دراز می کشد و پاهایش را خم کرده و سرش را بالا آورده است.

لیست لوازم کمک های اولیه شامل داروهای مسکن است. داروهای قرص ممنوع است، تسکین درد با تزریق انجام می شود. با آسیب شکمی باز، تصویر بالینی بسیار واضح است؛ قربانی ممکن است در شوک پس از ضربه باشد. در این مورد، Ketorolac به صورت داخل وریدی تجویز می شود. همه دستکاری ها لزوماً نیاز به ارزیابی وضعیت عمومی قربانی دارند.

کمک های اولیه در صورت آسیب به شکم و اندام های داخلی با هدف حفظ عملکردهای حمایت از زندگی است. در صورت بروز مشکلات تنفسی، از ماسک اکسیژن استفاده کنید. در صورت از دست دادن خون، یک باند استریل بزنید. آیا می توان به قربانی آسیب شکم نوشیدنی داد؟? از آنجایی که ممکن است فردی خونریزی پنهان داشته باشد، نوشیدن الکل ممنوع است.

تشخیص

اگر آسیب شکمی رخ دهد، تاخیر در تشخیص مملو از عوارض خطرناک است. در این مورد، ماهیت آسیب به خودی خود اهمیتی ندارد، زیرا تشخیص پارگی اندام، خونریزی داخلی و غیره از نظر بصری غیرممکن است.

• معاینه رادیوگرافی- روش اصلی تشخیصی نیست، اما به شما امکان می دهد در صورت آسیب به دنده ها و لگن، یکپارچگی استخوان ها را تعیین کنید.
• سونوگرافی- وضعیت اندام های داخلی را تعیین می کند، خونریزی پنهان را آشکار می کند، یک روش تحقیقاتی آموزنده و قابل اعتماد در نظر گرفته می شود.
• سی تی- یک ابزار تشخیصی دقیق که آسیب‌های جزئی و خونریزی‌هایی را که تشخیص آنها در معاینه اولتراسوند دشوار است، تشخیص می‌دهد. برای تشخیص همپریتونئوم (خونریزی)، توموگرافی فضای شکم و خلف صفاق انجام می شود.

قفسه سینه، لگن و شکم نیاز به بررسی دقیق دارند. اقدامات تشخیصی با در نظر گرفتن تصویر بالینی انجام می شود. اگر مشکوک به پارگی مثانه باشد، کاتتریزاسیون تشخیصی توصیه می شود. لاپاراسکوپی به شما امکان می دهد عملکرد اندام های داخلی شکم را ارزیابی کنید. می تواند هم تشخیصی و هم درمانی باشد. در مورد دوم، نه تنها می توان اندام ها را بررسی کرد، بلکه خون اضافی را از خونریزی داخلی نیز حذف کرد.

رفتار

درمان آسیب های باز و بسته شکم متفاوت خواهد بود. در صورت وجود زخم های باز، ضدعفونی می شوند و درمان آنتی بیوتیکی انجام می شود. روش های محافظه کارانه برای درمان ترومای بدون عارضه شکمی مناسب هستند. استراحت در رختخواب تجویز می شود. سرما برای جلوگیری از هماتوم های گسترده استفاده می شود. در تروماتولوژی، روش های کم تهاجمی تخلیه هماتوم انجام می شود. باز کردن حفره در صورتی ضروری است که حل کردن ناحیه خونریزی خود به خود غیرممکن باشد.

درمان بیشتر آسیب شامل کنترل فشار داخل شکمی و عادی سازی فرآیندهای متابولیک در سطح بافت است. برای انجام این کار، کافی است تغذیه کافی ارائه شود؛ تاکید در درمان بر فیزیوتراپی، مصرف مسکن ها و ضد اضطراب ها است.

هر دو عوارض داخل صفاقی و خارج صفاقی به دلیل پارگی مثانه رخ می دهد. اگر ادرار وارد فضای استریل صفاق شود، پریتونیت ایجاد می شود که نیاز به مداخله جراحی دارد. برای آسیب های خفیف مثانه با احتباس حاد ادرار، کاتتریزاسیون انجام می شود. این روش برای آسیب های مجرای ادرار و خونریزی استفاده نمی شود.

درمان جراحی

آسیب های پیچیده شکمی با آسیب به اندام های توپر و توخالی با جراحی درمان می شوند. اگر مثانه و حالب ها، روده ها، کبد و کلیه ها آسیب دیده باشند، استفاده از روش های محافظه کارانه نامناسب است. جراح جراحی اورژانسی را برای خونریزی داخلی و مشکوک به پریتونیت تجویز می کند.

صدمات با پارگی اندام های توخالی - معده، روده - تقریباً همیشه نیاز به مداخله جراحی دارند. برای زخم های چاقو و گلوله شکم و همچنین در صورت پارگی مثانه و اندام های صفاقی، عمل ها تجویز می شود. در جراحی عمومی، آسیب های شکمی از طریق لاپاراتومی خط وسط درمان می شوند.

درمان های انقلابی برای آسیب های شکمی شامل طب ترمیمی است. فرآیندهای بازیابی را تحریک می کند و عملکردهای از دست رفته اندام را برمی گرداند. این پیوند سلول های سالم است. در حال حاضر گسترده نیست، اما چشم انداز خوبی دارد.

توانبخشی

اگر آسیب شکمی به موقع تشخیص داده شد و درمان شد، پس از خروج از بیمارستان مجبور به رعایت رژیم غذایی خاصی نخواهید بود. بیمارانی که به شدت بیمار هستند تا زمانی که وضعیت آنها تثبیت شود، تغذیه روده ای تجویز می شود. پس از درمان جراحی، به پیشگیری از انسداد روده توجه می شود. معمولاً به دلیل ضربه به روده رخ می دهد، اما می تواند نتیجه جراحی ناموفق باشد. در این مورد، پزشک داروهایی را تجویز می کند که باعث تحریک پریستالیس و تسهیل روند هضم می شود.

فعالیت بدنی را محدود کنید. آنها به تدریج به سبک زندگی عادی خود باز می گردند. دوره نقاهت ممکن است به دلیل اختلالات شدید داخلی به تاخیر بیفتد. اقدامات توانبخشی شامل ویتامین درمانی، تمرینات درمانی و فیزیوتراپی است.

عوارض و عواقب

اگر آسیب های شکمی به موقع تشخیص داده شود، به استثنای زخم های نافذ، خطر عوارض حداقل است. ترومای بلانت شکمی با آسیب به اندام های داخلی می تواند منجر به ایجاد نارسایی برخی از آنها شود. شایع ترین عواقب عبارتند از:

• التهاب صفاق- از نظر پزشکی به عنوان پریتونیت شناخته می شود. تحت تأثیر میکروارگانیسم هایی که از روده یا معده آسیب دیده وارد حفره شکم می شوند، یک فرآیند التهابی حاد ایجاد می شود. تاخیر در درمان می تواند کشنده باشد.
• سپسیسیا شوک سپتیک- نتیجه یک واکنش حاد به عفونتی است که به دلیل پارگی اندام های داخلی وارد بدن می شود. در صورت تعمیم، این روند منجر به مرگ می شود.
• نارسایی روده ای- آسیب شناسی روده کوچک، که از جذب مواد مغذی در طول پردازش مواد غذایی جلوگیری می کند.
• خونریزی داخلی- از دست دادن خون زیاد باعث مرگ می شود. تشخیص به موقع ناحیه خونریزی می تواند جان قربانی را نجات دهد.

تحمل آسیب به صفاق همیشه دشوار است، به خصوص اگر آسیب به اندام های داخلی وجود داشته باشد. نارسایی آنها متعاقباً منجر به بدتر شدن کیفیت زندگی می شود و نیاز به درمان نگهدارنده دارد.

خوانندگان محترم وب سایت 1MedHelp، اگر همچنان در این زمینه سوالی دارید، خوشحال می شویم به آنها پاسخ دهیم. نظرات، نظرات خود را بنویسید، داستان هایی را به اشتراک بگذارید که چگونه یک آسیب مشابه را تجربه کرده اید و با موفقیت با عواقب آن مقابله کرده اید! تجربه زندگی شما ممکن است برای سایر خوانندگان مفید باشد.

RCHR (مرکز جمهوری برای توسعه سلامت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینی وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان - 2014

آسیب های دیگر و نامشخص به شکم، کمر و لگن (S39)، له شدن و قطع عضو ضربه ای قسمتی از شکم، کمر و لگن (S38)، ضربه به رگ های خونی در سطح شکم، کمر و لگن ( S35)، تروما به حفره های اندام های شکمی (S36)، ترومای اندام لگن (S37)

تروماتولوژی و ارتوپدی، جراحی

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

شورای کارشناسی شرکت دولتی جمهوری خواه در مرکز نمایشگاهی جمهوری "مرکز توسعه بهداشت و درمان جمهوری"

وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی جمهوری قزاقستان

ترومای شکمی یا شکمینقض یکپارچگی آناتومیکی یا وضعیت عملکردی بافت ها یا اندام های حفره شکمی، فضای خلفی صفاقی و لگن، ناشی از تأثیرات خارجی است.

I. بخش مقدماتی.

نام پروتکل: ترومای بلانت شکم، صدمات باز شکمی.

کد پروتکل:

کد ICD 10:

S35 آسیب به عروق خونی در شکم، کمر و لگن

S36 ترومای شکمی

S37 ضربه به اندام های لگنی

S38 قطع شدن له و تروماتیک بخشی از شکم، کمر و لگن

S39 صدمات دیگر و نامشخص در ناحیه شکم، کمر و لگن

اختصارات استفاده شده در پروتکل:

ALT - آلانین آمینوترانسفراز

AST - آسپارتات آمینوترانسفراز

AT - آسیب شکمی

APTT - زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال شده

BP - حفره شکمی

DIC - انعقاد داخل عروقی منتشر

اثنی عشر - اثنی عشر.

DPL - شستشوی صفاقی تشخیصی

IVL - تهویه مصنوعی ریه

سی تی - توموگرافی کامپیوتری

ABC - حالت اسید-باز

BCC - حجم خون در گردش

TBI - ترومای بلانت شکم

سونوگرافی - معاینه اولتراسوند

ECG-الکتروکاردیوگرافی

ERCP - کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی

تاریخ توسعه پروتکل:سال 2014.

کاربران پروتکل:جراحان، متخصصین زنان و زایمان، اورولوژیست ها، تروماتولوژیست ها، متخصصین بیهوشی- احیاگر، پزشکان عمومی، پزشکان اورژانس/ پیراپزشکان.

توجه: در این پروتکل از درجه های توصیه و سطوح شواهد زیر استفاده می شود:

سطح I - شواهد به دست آمده از یک مطالعه آینده نگر، تصادفی، دوسوکور.

سطح دوم - شواهد به دست آمده از یک مطالعه آینده نگر، تصادفی، غیر کور.

سطح III - شواهد به دست آمده از یک تحلیل گذشته نگر یا متاآنالیز.

طبقه بندی

طبقه بندی بالینی

با توجه به طبقه بندی آسیب های شکمی (Savelyev V.S.) وجود دارد:

بر اساس ماهیت عامل آسیب رسان:

آسیب مکانیکی؛

آسیب حرارتی؛

آسیب شیمیایی؛

آسیب ناشی از تشعشع؛

ترکیبی - ترکیبی از دو یا چند نوع انرژی.

با توجه به شیوع (مقیاس) آسیب:

آسیب جدا شده شکمی؛

آسیب ترکیبی: همراه با آسیب به سر، ستون فقرات، نخاع، گردن، قفسه سینه، سیستم اسکلتی عضلانی.

با توجه به ماهیت آسیب:

جراحت باز(زخم): سوراخ، بریدگی، خرد شده، پاره، کبودی و ترکیب آنها، شلیک گلوله (گلوله، تکه تکه شدن، مواد منفجره مین)

به حفره شکم نفوذ نمی کند:

نفوذ به داخل حفره شکم:

بدون آسیب به اندام های PD.

با آسیب اندام PD (تک یا چندگانه): آسیب به اندام های توخالی، آسیب به اندام های پارانشیمی، آسیب به رگ های خونی.

ترومای بسته (بلانت).:

دیواره شکم؛

اندام های شکمی: آسیب به اندام های توخالی، آسیب به اندام های پارانشیمی، آسیب به رگ های خونی.

فضای خلفی صفاقی: آسیب به اندام های توخالی، آسیب به اندام های پارانشیمی، آسیب به رگ های خونی.

تشخیص

II. روش‌ها، رویکردها و روش‌های تشخیص و درمان

فهرست اقدامات تشخیصی اولیه و اضافی

معاینات تشخیصی اولیه (اجباری) که به صورت سرپایی انجام می شود:

مجموعه شکایات و خاطرات.

معاینه فیزیکی (طبق اصل "ABCDE") مطابق با پیوست 1.

معاینات تشخیصی اضافی که به صورت سرپایی انجام می شود:

تجزیه و تحلیل عمومی خون؛

تجزیه و تحلیل کلی ادرار؛

تعیین گروه خونی؛

تعیین فاکتور Rh.

ریزواکنش بارش؛

سونوگرافی اندام های شکمی؛

اشعه ایکس از حفره شکم؛

اشعه ایکس قفسه سینه.

حداقل لیست معایناتی که باید هنگام مراجعه برای بستری شدن برنامه ریزی شده انجام شود: انجام نشده است.

معاینات تشخیصی اولیه (اجباری) که در سطح بیمارستان انجام می شود

تجزیه و تحلیل عمومی خون

تجزیه و تحلیل کلی ادرار

تعیین گروه خونی

تعیین فاکتور Rh

آزمایش خون بیوشیمیایی (تعیین گلوکز، بیلی روبین و فراکسیون، AST، ALT، آزمایش تیمول، کراتینین، اوره، آلکالین فسفاتاز، آمیلاز خون)؛

کواگولوگرام (شاخص پروترومبین، زمان لخته شدن، زمان خونریزی، فیبرینوژن، APTT)؛

نوار قلب

معاینات تشخیصی اضافی در سطح بیمارستان انجام می شود(در صورت بستری شدن اورژانس، معاینات تشخیصی در سطح سرپایی انجام نمی شود):

سونوگرافی حفره شکمی و حفره پلور

بررسی رادیوگرافی اندام های شکم با گرفتن دیافراگم.

رادیوگرافی ساده از اندام های قفسه سینه

اشعه ایکس از جمجمه در 2 برآمدگی

اشعه ایکس از استخوان های لگن

اشعه ایکس از ستون فقرات

اشعه ایکس از استخوان های اندام

اوروگرافی دفعی

آسیب شناسی (کنتراست زخم)

توموگرافی کامپیوتری اندام های شکم

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی از مغز و نخاع

لاپاروسنتز با "کاتتر fumbling" (شستشوی صفاقی تشخیصی) با آزمایش آزمایشگاهی مایع حاصل

فیبروگاسترودئودنوگرافی

کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی

لاپاراسکوپی تشخیصی

لاپاراتومی تشخیصی

اقدامات تشخیصی انجام شده در مرحله مراقبت های اورژانسی:

معاینه فیزیکی (طبق اصل "ABCDE") مطابق با پیوست 1:

معیارهای تشخیصی

شکایات و شرح حال:

شکایات:

درد در زخم و (یا) در شکم با موقعیت، شدت و تابش متفاوت. اگر کبد آسیب دیده باشد، درد به کمربند شانه در سمت راست می رسد، اگر طحال آسیب دیده باشد - در سمت چپ.

برای خشکی زبان، تهوع، استفراغ، احتباس گاز، کمبود مدفوع، مشکل در ادرار کردن.

سرگیجه و سیاهی چشم از نشانه های کم خونی حاد است.

شرح حال: نشانه جراحت.

برای شناسایی ترومای بلانت، ارتفاعی که سقوط از آن رخ داده یا سرعت وسیله نقلیه ای که تصادف در آن رخ داده است از اهمیت بالایی برخوردار است.

برای زخم های نافذ، فاصله شلیک گلوله، نوع سلاح و گلوله و طول چاقو مهم است.

در حالت ناخودآگاه، در صورت امکان، باید از افراد همراه، گزارش تهیه شود.

معاینهی جسمی

بازرسی عمومی:

رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی قابل مشاهده؛

عرق سرد؛

تنفس کم عمق مکرر؛

نبض مکرر (بیش از 100 ضربه در دقیقه) پر شدن ضعیف؛

فشار خون پایین (کمتر از 100 میلی متر جیوه)؛

خشکی زبان یکی از علائم رایج ضربه به اندام های توخالی است.

هماچوری شدید نشانه خونریزی ناشی از آسیب کلیه است.

نفخ:

با آسیب نافذ به شکم، ممکن است به معنای آسیب به کبد، طحال یا رگ بزرگ باشد.

در صورت ترومای بلانت، اتساع شکم می تواند ناشی از انسداد فلج روده باشد، که زمانی رخ می دهد که اندام های خلفی صفاقی (به ویژه پانکراس) و نخاع آسیب دیده باشند.

تورم شدید که در 2 ساعت اول پس از آسیب رخ می دهد، مشخصه هماتوم خلفی صفاقی است.

علامت گری ترنر (سیانوز سطح جانبی شکم) و علامت کالن (سیانوز ناحیه ناف) نشان دهنده هماتوم خلفی صفاقی است.

علائم مستقیم آسیب عبارتند از زخم، ساییدگی، کبودی، خونریزی. در عین حال، عدم وجود آنها در دیواره شکم وجود ضربه شدید به اندام های داخلی را رد نمی کند! در صورت وجود زخم های نافذ، سوراخ های ورودی و خروجی پیدا می شود و قبل از رادیوگرافی با گیره کاغذ مشخص می شود.

در صورت وجود زخم، از دست دادن اندام‌ها و بافت‌های داخلی از زخم (معمولا رشته‌های امنتوم بزرگ، کمتر حلقه‌های روده کوچک)، نشت محتویات روده، صفرا، ادرار از زخم همراه با رنگ‌آمیزی مربوط به پانسمان (لباس زیر) و بو نشانه مستقیم زخم نافذ است.

علائم غیرمستقیم آسیب نافذ: علائم از دست دادن خون عمومی، مسمومیت و پریتونیت، و همچنین پنوموپریتوئن (از بین رفتن تیرگی کبد در اثر ضربه)، هیدروپریتونوم (کسلی در نواحی شیب دار) که با ضربه زدن به شکم آشکار می شود.

لمس و ضربه زدن به شکم:

هنگام لمس شکم، تشکیلات فضایی، درد، تنش عضلانی در دیواره قدامی شکم و کرپیتوس روی استخوان‌های لگن و دنده‌های تحتانی مشاهده می‌شود.

تنش منتشر در عضلات دیواره قدامی شکم و درد آن در هنگام لمس نشانه‌ای از آسیب به اندام‌های داخلی است، اما همین علامت همچنین مشخصه آسیب جداگانه به عضلات راست دیواره قدامی شکم است.

یک علامت مثبت Shchetkin-Blumberg نشان دهنده ایجاد پریتونیت است، اما ممکن است در اولین ساعات پس از آسیب وجود نداشته باشد.

علامت مثبت Kulenkampf - درد و علائم مثبت تحریک صفاق در غیاب تنش در دیواره قدامی شکم مشخصه همپریتونوم است.

کوتاه شدن صدای کوبه ای در بخش های جانبی شکم نشان دهنده تجمع مایع آزاد در حفره شکم (خون، اگزودا، ترانسودات، محتویات روده، چرک، ادرار و غیره) است.

علامت جویس: کوتاه شدن صدای کوبه ای که با تغییر وضعیت بدن (چرخش به یک طرف) مرزهای آن تغییر نمی کند - یک علامت مشخصه هماتوم خلفی صفاقی.

ناپدید شدن "کسلی کبد" (ناحیه کوتاه شدن صدای کوبه ای در ناحیه کبد) نشان دهنده پارگی اندام توخالی در حفره شکم است، زمانی که گاز آزاد در زیر گنبد سمت راست دیافراگم جمع می شود. عدم وجود این علامت پارگی اندام توخالی را رد نمی کند.

سمع شکم:

عدم وجود صداهای پریستالتیک با عدم وجود همزمان تورم شدید نشان دهنده آسیب به اندام های داخلی است. نفخ و عدم وجود صداهای پریستالتیک با هماتوم خلفی صفاقی و در مراحل پایانی پریتونیت قابل مشاهده است. عدم وجود صداهای روده در عرض 5 دقیقه نشانه ای برای لاپاراتومی تشخیصی، به ویژه برای زخم های نافذ است.

معاینه رکتوم: اگر در معاینه دیجیتال خون از مقعد خارج شود یا روی دستکش باقی بماند، سیگموئیدوسکوپی برای شناسایی آسیب رکتوم انجام می شود.

لوله بینی معده و کاتتر ادراریبرای همه بیماران مشکوک به ترومای شکمی ضروری است. وجود خون در مایع حاصل نشانه آسیب به دستگاه گوارش فوقانی یا دستگاه ادراری است.

باید به خاطر داشت:

اختلال هوشیاری (ضایعه همزمان تروماتیک مغز یا نخاع)، مسمومیت با الکل و مواد مخدر به طور قابل توجهی حساسیت درد را تغییر می‌دهد و معاینه را پیچیده می‌کند.

داروهای مسکن (مخدر و غیر مخدر) تا تشخیص نهایی تجویز نمی شوند.

تحقیقات آزمایشگاهی:

شاخص های هموگلوبین و هماتوکریت بلافاصله پس از پذیرش برای ارزیابی وضعیت بیمار و میزان از دست دادن خون بسیار آموزنده نیستند، با این حال، اگر خونریزی ادامه یابد، داده های به دست آمده به عنوان نقطه شروع برای نظارت پویا عمل می کنند.

لکوسیتوز بیش از 109×20 در لیتر در غیاب علائم عفونت نشان دهنده از دست دادن خون قابل توجه یا پارگی طحال (یک علامت اولیه) است.

افزایش فعالیت آمیلاز سرم نشانه آسیب پانکراس یا پارگی روده است.

افزایش فعالیت آمینوترانسفرازهای سرم مشخصه آسیب کبدی است.

هماچوری در 90-75 درصد بیماران مبتلا به آسیب کلیوی. میکرو هماچوری برای آسیب های کوچک معمول است. میکرو هماچوری در ترکیب با شوک و ماکرو هماچوری - برای آسیب شدید کلیه. با این حال، این قانون همیشه رعایت نمی شود؛ در 24-34٪ از بیماران با آسیب به ساقه کلیه و در 28٪ از بیماران مبتلا به زخم های گلوله و چاقو کلیه، هماچوری به طور کامل وجود ندارد.

مطالعه مایع لاواژ در حین شستشوی صفاقی تشخیصی (لاپاروسنتز با کاتتر "گروپ"): محتوای گلبول های قرمز در آب لاواژ، بیش از 108 در لیتر، یا لکوسیت ها، بیش از 5×105 در لیتر، به عنوان یک تست مثبت برای همپریتونئوم در نظر گرفته می شود. DPL عمق آسیب را نشان نمی دهد، در 1٪ -2٪ موارد، عوارض روش ممکن است، نیاز به لاپاراتومی (سطح شواهد - 2) دارد. این روش عمدتاً برای تعیین سریع و مؤثر همپریتونئوم در نظر گرفته شده است و قابلیت های محدودی برای تشخیص آسیب های روده و دیافراگم دارد و عملاً برای تشخیص آسیب اندام های خلفی صفاقی بی فایده است. .

مطالعات ابزاری:
درمان جراحی اولیه با اصلاح زخم- اصلی ترین و آموزنده ترین روش تشخیصی برای آسیب های باز شکمی. به شما امکان می دهد تا ماهیت نافذ زخم را مشخص کنید و تاکتیک های مدیریت بیمار را تعیین کنید. وجود نقص صفاقی معمولاً نشانه ای برای لاپاراتومی خط وسط گسترده است.

آسیب شناسی- رادیوگرافی کنتراست کانال زخم. با یک زخم نافذ، ماده حاجب وارد حفره شکمی می شود و بین حلقه های روده پخش می شود و باعث ایجاد درد می شود. با یک زخم غیر نافذ، کنتراست به شکل دریاچه در بافت های نرم جمع می شود. داده های آسیب پذیری منفی به ما اجازه نمی دهد که ماهیت نافذ آسیب را به طور کامل حذف کنیم. با این حال، جهت کلی و طول مجرای زخم مشخص می شود که درمان جراحی اولیه را (در صورت لزوم) تسهیل می کند.

سونوگرافی- علائم وجود مایع آزاد در حفره شکم نشان دهنده آسیب اندام است. هماتوم ساب کپسولی و مرکزی اندام های پارانشیمی مشاهده می شود. همچنین برای مشاهده پویا و حل مسئله تاکتیک های مدیریتی (تمایل به نفوذ به حفره شکم) استفاده می شود.
سونوگرافی باید به عنوان روش اولیه برای TTG در نظر گرفته شود تا همپریتونئوم را حذف کند، با نتیجه منفی یا نامشخص، DPL و CT روش های مکمل هستند (سطح شواهد - I، قدرت توصیه - A). منع مصرف - همودینامیک ناپایدار بیمار.

سی تی- تشخیص آسیب اندام های پارانشیمی، آئورت، کانون های خونریزی در حفره شکمی و فضای خلفی صفاقی. استفاده از مواد حاجب رادیوپاک (IV یا خوراکی) قابلیت های CT را افزایش می دهد و امکان تجسم همزمان اندام های پارانشیمی و توخالی حفره شکمی را فراهم می کند. آسیب های کلیوی و هماتوم های خلفی صفاقی با استفاده از سی تی اسکن شکم تشخیص داده می شوند که باید در هر بیمار با هماچوری و همودینامیک پایدار انجام شود (سطح توصیه - C). نیاز به تهویه مکانیکی در بیمار منع مصرف سی تی نیست. منع مصرف - همودینامیک ناپایدار بیمار. هنگامی که مشکوک به آسیب به کبد/طحال وجود دارد، CT می تواند آسیب هایی را که نیاز به مداخله جراحی اضطراری دارند را حذف کند (سطح توصیه - B). CT در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار هستند با یافته های معاینه فیزیکی مبهم، آسیب عصبی همزمان یا ترومای متعدد خارج از شکم توصیه می شود. اگر نتیجه CT منفی باشد، بیمار برای پیگیری در بیمارستان بستری می شود (سطح شواهد - I). CT امکان انتخاب تاکتیک های مدیریت محافظه کارانه را در بیماران با ماهیت جامد آسیب به اندام های داخلی (سطح شواهد - I) فراهم می کند. در بیماران با ثبات همودینامیک، DPL و CT روش های تشخیصی مکمل هستند (سطح شواهد - I). سی تی را نمی توان به عنوان تنها روش تشخیصی برای حذف آسیب های روده، دیافراگم و پانکراس استفاده کرد (سطح توصیه - B). سی تی اسکن BP به طور قابل اعتمادی همپریتونوم را در بیماران مبتلا به TTG شناسایی می کند (سطح توصیه - B). تجویز خوراکی CT حاجب برای تشخیص TTG (سطح توصیه - B) اجباری است.

اشعه ایکس از حفره شکم با گرفتن دیافراگم- به شما امکان می دهد پارگی یک اندام توخالی (گاز آزاد)، مایع در حفره شکم، شکستگی استخوان های لگن، ستون فقرات، آسیب به دیافراگم را ایجاد کنید. گاز آزاد زمانی بهتر تشخیص داده می شود که قربانی در سمت چپ قرار گیرد و اشعه ایکس به صورت افقی هدایت شود (لاتروگرافی). مایع آزاد در حفره شکمی به شکل سایه‌های روبان مانند جداری در کانال‌های جانبی و گشاد شدن فضاهای بین حلقه‌ای، به ویژه در پس زمینه پنوماتوز روده به وضوح قابل مشاهده است. همچنین علائم آسیب عبارتند از: جابجایی حباب گاز معده، تغییر مکان حلقه های روده، اجسام خارجی. با شکستگی دنده های تحتانی، آسیب به کبد، طحال و کلیه ها امکان پذیر است.

اوروگرافی دفعی- برای همودینامیک ناپایدار اجباری است. یک تصویر 5-10 دقیقه پس از معرفی ماده رادیو کنتراست کافی است. کنتراست را می توان به محلول های تزریق شده اضافه کرد. اگر شرایط بیمار اجازه می دهد، مطالعه را هر 5 دقیقه تا زمانی که کلیه ها، حالب ها و مثانه به طور کامل مشاهده شوند ادامه دهید. در صورت مشکوک شدن به آسیب تروماتیک مغزی، اوروگرافی دفعی باید تا انجام سی تی اسکن از سر به تعویق بیفتد تا نتایج آن مخدوش نشود.

سیستوگرافی کنتراست- در صورت شکستگی لگن، باید پارگی های داخل صفاقی و خارج صفاقی مثانه را حذف کرد.

اورتروگرافی- برای تشخیص آسیب مجرای ادرار.

آنژیوگرافی- برای تشخیص آسیب به عروق بزرگ. این مطالعه همچنین در صورت مشکوک بودن به فیستول شریانی وریدی یا آنوریسم کاذب شریان ها انجام می شود.

لاپاروسنتز با کاتتر یا لاواژ تشخیصی صفاقی- یک روش سریع و موثر. به شما امکان می دهد همپریتونوم، محتویات اندام های توخالی را که هنگام آسیب دیدگی به داخل حفره شکم نشت می کنند (محتویات روده، صفرا، ادرار) تشخیص دهید. برای نتیجه مثبت این آزمایش کافی است 10-5 میلی لیتر خون ظاهری به دست آید. اگر مایعی به دست نیامد، 1 لیتر نمک گرم به داخل حفره شکم تزریق می شود و سپس مایع شستشو با میکروسکوپی بررسی می شود (به بند 12.3 مراجعه کنید). هنگام استفاده از DPL، تصمیم گیری تاکتیکی بر اساس داده های آسپیراسیون محتویات و تجزیه و تحلیل میکروسکوپی آب شستشو است (سطح شواهد - II). در صورت نفخ شدید، اسکارهای متعدد بعد از عمل دیواره قدامی شکم منع مصرف دارد. در غیاب تجربه، می تواند منجر به عوارض (آسیب به اندام ها، رگ های خونی) یا نتیجه گیری نادرست شود.

لاپاراسکوپی تشخیصیبه شما امکان می دهد حفره شکمی را به صورت بصری بررسی کنید و میزان آسیب را ارزیابی کنید و در نتیجه در مورد نیاز به لاپاراتومی تصمیم بگیرید. موارد منع مصرف: نفخ شدید شکم، وجود اسکارهای متعدد در دیواره قدامی شکم، وضعیت بسیار جدی ناشی از شوک، آسیب به قفسه سینه، مغز و همچنین

مشکوک به پارگی دیافراگم (به دلیل نیاز به ایجاد پنوموپریتوئن).

مشاهده پویا(تکرار اولتراسوند، یا CT یا DPL) در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار هستند با نتیجه سونوگرافی نامشخص توجیه می شود (سطح شواهد - II).

نشانه های مشاوره با متخصصین:

مشاوره با متخصص زنان: اگر آسیبی به اندام تناسلی خارجی یا داخلی زن تشخیص داده شود یا مشکوک باشد.

مشاوره با اورولوژیست: در صورت مشاهده یا مشکوک بودن آسیب به سیستم ادراری.

مشاوره با جراح رگ: در صورت مشاهده یا مشکوک شدن آسیب به عروق بزرگ.

مشاوره با تروماتولوژیست: اگر آسیبی به سیستم استئوآرتیکولی تشخیص داده شود یا مشکوک باشد.

مشاوره با جراح مغز و اعصاب: در صورت مشکوک شدن یا تشخیص آسیب مغزی یا نخاعی.

مشاوره با جراح قفسه سینه: اگر آسیب قفسه سینه مشکوک یا تشخیص داده شود.

مشاوره با متخصص گوش و حلق و بینی: در صورت مشکوک شدن یا تشخیص آسیب به اندام های گوش و حلق و بینی.

مشاوره با یک احیاگر: برای تعیین اندیکاسیون های درمان بیمار در بخش مراقبت های ویژه.

مشاوره با متخصص بیهوشی: برای تعیین نوع بیهوشی برای جراحی و همچنین هماهنگی تاکتیک ها برای مدیریت دوره قبل از عمل.

مشاوره با درمانگر: در صورت وجود آسیب شناسی همزمان.

تشخیص های افتراقی

تشخیص های افتراقی

میز 1. تشخیص افتراقی برای ترومای شکمی

درمان در خارج از کشور

دریافت درمان در کره، اسرائیل، آلمان، ایالات متحده آمریکا

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

رفتار

اهداف درمانی:

از بین بردن آسیب های تهدید کننده زندگی به اندام های شکمی؛

جلوگیری از ایجاد عوارض احتمالی.

تاکتیک های درمانی:اصلاح عملکردهای حیاتی (تنفس، گردش خون)، انجام اقدامات ضد شوک. هنگامی که تشخیص AT ثابت شد یا در صورت وجود شک منطقی به AT، بستری فوری در بیمارستان جراحی. تاکتیک ها برای زخم های شکمی و TJ متفاوت است.

برای آسیب های شکمی(پیوست 2) ایمن ترین تاکتیک مدیریت این است که درمان جراحی اولیه با بازبینی زخم تحت بی حسی موضعی انجام شود و در صورت تشخیص زخم نافذ، لاپاراتومی تشخیصی تحت بیهوشی عمومی انجام شود.

لاپاراتومی تشخیصی: در اکثریت قریب به اتفاق موارد برای زخم های نافذ (گلوله، چاقو، زخم های گلوله و غیره) نشان داده شده است. در صورت وجود شوک، بیرون زدگی، پریتونیت یا اتساع شکم، لاپاراتومی اکتشافی بلافاصله انجام می شود. در موارد دیگر، توصیه می شود ابتدا تشخیص ابزاری برای شناسایی آسیب های احتمالی مرتبط انجام شود.

درمان محافظه کارانه قابل انتظار فقط در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار هستند در غیاب علائم آسیب به اندام های شکمی و فضای خلفی صفاقی، زخم های کوچک دیواره قدامی شکم، زمانی که آسیب به صفاق بعید است، امکان پذیر است. اگر علائم تحریک صفاق در طول پیگیری ظاهر شد و اگر صداهای روده ناپدید شد، جراحی ضروری است.

برای ترومای صریح(پیوست 3) تاکتیک های درمانی با تصویر بالینی و نتایج مطالعات تشخیصی تعیین می شود. اگر داده های معاینه مشکوک باشد، موضوع به نفع مداخله جراحی حل می شود.

لاپاراتومی تشخیصی اورژانسیبرای TTG، برای بیماران با نتیجه DPL مثبت (سطح شواهد - I)، و همچنین با نتیجه مثبت سونوگرافی در بیماران همودینامیک ناپایدار نشان داده شده است.

اندیکاسیون های لاپاراتومی تشخیصی اورژانسی برای ترومای بلانت شکم:

. فشار خون سیستولیک< 90 mm Hg + положительные тесты при УЗИ БП или ДПЛ ;

برون ریزی فعال کنتراست در CT.

خستگی فیزیولوژیکی (عدم جبران خسارت)؛

بدتر شدن پویایی در هنگام معاینه شکم.

آسیب شدید به اندام های پارانشیمی؛

نیاز زیاد به تزریق خون یا افزایش آن؛

تلاش ناموفق برای آمبولیزاسیون عروقی؛

صدمات متعدد داخل شکمی؛

تب یا لکوسیتوز غیر قابل توضیح؛

علائم آسیب به اندام های توخالی در CT.

با همودینامیک پایدار و سونوگرافی مثبت، CT پیگیری ممکن است انتخاب تاکتیک های محافظه کارانه را برای برخی از انواع آسیب ها توجیه کند (سطح شواهد - II).

درمان غیر دارویی- طبق پروتکل ATLS، رویدادها بر اساس اصل "ABCDE" (پیوست 4) انجام می شود.

درمان دارویی:

پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی قبل از عمل به شکل 1 دوز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف علیه فلور هوازی و بی هوازی باید در تمام بیماران با ترومای باز شکم انجام شود (سطح شواهد - I) در صورت لزوم آنتی بیوتیک های پیشگیرانه حداکثر تا 24 ساعت تجویز شود. آسیب به اندام های توخالی با ترومای باز شکمی (سطح شواهد - I) شواهدی مبنی بر آسیب به اندام های توخالی وجود ندارد، نیازی به تجویز بیشتر آنتی بیوتیک نیست (سطح شواهد - I).

در صورت همودینامیک ناپایدار، به موازات روش های تشخیصی و آماده سازی برای جراحی، درمان فشرده با هدف پر کردن حجم خون، حفظ فشار پرفیوژن، اصلاح تعادل اسید-پایه و سیستم هموستاتیک انجام می شود.

انتقال اجزای خون، تحت کنترل آزمایش خون و با در نظر گرفتن حجم از دست دادن خون.

در صورت ایجاد انعقاد شدید (سندرم DIC)، تجویز فاکتورهای انعقاد خون (پلاسمای منجمد تازه، توده پلاکتی، کرایو رسوبات، اپتاکوگالفا (فاکتور VIIa)) نشان داده می شود.

ناکارآمدی اقدامات احیا برای شوک هیپوولمیک در ترکیب با آسیب مشکوک به شکم، نشانه ای برای مداخله جراحی فوری برای توقف خونریزی است. متأسفانه، شکستگی‌های متعدد و آسیب‌های گسترده بافت نرم، اغلب توجه پزشک را منحرف می‌کند و او را مجبور می‌کند تا به جای فرض فوری خونریزی داخل شکمی فراوان و انجام اقدامات مناسب، وقت خود را برای درمان انفوزیون ناموفق تلف کند.

درمان دارویی به صورت سرپایی ارائه می شود

مورفین هیدروکلراید 1%؛ 2% 1 میلی لیتر، محلول برای تزریق داخل وریدی و عضلانی (برای شوک تروماتیک).

درمان دارویی ارائه شده در سطح بستری:

لیست داروهای ضروری(با احتمال 100% کاربرد):

کلرید سدیم، محلول تزریق 0.9٪، بطری 200 میلی لیتر؛ 400 میلی لیتر؛ 500 میلی لیتر؛

رینگر لاکتات، محلول تزریق، بطری، 400 میلی لیتر؛

دکستروز، محلول تزریق، بطری، 5٪ - 400 میلی لیتر؛

محلول نشاسته هیدروکسی اتیل برای تزریق 6%؛ بطری 500 میلی لیتر؛

محلول تزریقی ترامادول 5-2 میلی لیتر در آمپول.

سفتریاکسون، پودر برای تهیه محلول برای تجویز داخل وریدی و عضلانی 1000 میلی گرم، بطری.

Etamsylate، محلول تزریقی 250 mg/2 ml.

لیست داروهای اضافی(کمتر از 100٪ احتمال درخواست):

اسیدهای آمینه برای تغذیه تزریقی، محلول برای تزریق، بطری 10٪ - 500 میلی لیتر؛

آلبومین، محلول تزریق، 10٪؛

توده گلبول قرمز، گلبول های قرمز شسته شده؛

ترومبوماس؛

کرایو رسوبات؛

پلاسمای منجمد تازه؛

دوپامین، کنسانتره برای تهیه محلول برای تزریق 0.5٪؛ 4 درصد؛ . آدرنالین هیدروتارترات، محلول تزریقی 0.18٪، آمپول 1 میلی لیتر.

آمینوفیلین، محلول تزریق داخل وریدی 24 میلی گرم بر میلی لیتر؛ آمپول 5 میلی لیتر؛

فوروزماید، محلول تزریق داخل وریدی و عضلانی 10 میلی گرم در میلی لیتر، آمپول 2 میلی لیتر.

پلاتی فیلین هیدروتارترات، محلول تزریقی 0.2٪، آمپول 1 میلی لیتر؛

Drotaverine، محلول تزریقی 40 mg/2 ml;

پردنیزولون، محلول تزریقی 30 میلی گرم در میلی لیتر، آمپول 1 میلی لیتر.

ارتاپنم، لیوفیلیزه برای تهیه محلول تزریقی 1000 میلی گرم در بطری های شیشه ای 20 میلی لیتری. . آموکسی سیلین + اسید کلاوولانیک (Amoxiclav)، پودر محلول برای تزریق داخل وریدی 500 میلی گرم + 100 میلی گرم.

آمپی سیلین سدیم، سولباکتام سدیم، پودر محلول تزریقی 1500 میلی گرم؛

سفتازیدیم، پودر محلول تزریقی و انفوزیونی 1000 میلی گرم.

سولفات جنتامایسین، محلول، آمپول 80 mg/ml-2 ml.

مترونیدازول، محلول، بطری 500 میلی گرم-100 میلی لیتر؛ . پروکائین، محلول، بطری 0.25٪ - 200 میلی لیتر؛

نادروپارین کلسیم محلول آمپول سرنگ 0.3; 0.4; 0.6 میلی لیتر؛

محلول کتوپروفن برای تزریق داخل وریدی و عضلانی. 50 میلی گرم در میلی لیتر، آمپر. تاریک لیوان، 2 میلی لیتر؛

Trimeperidine 2% -1 ml در محلول برای تزریق داخل وریدی و عضلانی.

مورفین هیدروکلراید 2% 1 میلی لیتر، محلول برای تزریق داخل وریدی و عضلانی.

محلول تزریقی نئوستیگمین متیل سولفات 0.5 mg/1 ml.

Eptacog alfa (فعال شده)، لیوفیلیزه برای تهیه محلول برای تزریق داخل وریدی 1 میلی گرم (50 KU). 2 میلی گرم (100 KU)؛

فیبرینوژن، ترومبین، عامل هموستاتیک جاذب، اسفنج Tachocomb.

محلول تزریقی آیوهگزول (Omnipak) 300 میلی گرم ید در میلی لیتر، بطری 20 میلی لیتر، 50 میلی لیتر.

اسید آمینوکاپروئیک، محلول تزریق 5%؛

اتیل الکل، محلول، بطری، 95٪ - 100 میلی لیتر؛

کلرهگزیدین بی گلوکونات، محلول، بطری، 0.02٪ - 400 میلی لیتر.

درمان دارویی در مرحله اورژانس ارائه می شود: ضد شوک، انفوزیون-ترانسفوزیون درمانی.

مورفین هیدروکلراید 2% 1 میلی لیتر، محلول برای تزریق داخل وریدی و عضلانی (برای شوک تروماتیک).

کلرید سدیم، محلول تزریق 0.9٪، بطری 200 میلی لیتر؛ 400 میلی لیتر؛ 500 میلی لیتر.

سایر درمان ها

سایر انواع درمان ارائه شده به صورت سرپایی: ارائه نشده است.

انواع دیگر خدمات ارائه شده در سطح ثابت:

آمبولیزاسیون اندوواسکولار با اشعه ایکس عروق BP - در برخی موارد امکان دستیابی به هموستاز بدون استفاده از لاپاراتومی را فراهم می کند.

برای شکستگی های لگن همراه با خونریزی شدید، درمان انفوزیون اغلب بی اثر است. در این مورد از لباس ضد ضربه پنوماتیک استفاده می شود. اگر بیمار مشکوک به آسیب شکمی با لباس شوک بستری شود، اتاق شکم باید تخلیه شود تا امکان شستشوی صفاقی یا سونوگرافی فراهم شود.

فیزیوتراپی برای التهاب و نفوذ در ناحیه زخم بعد از عمل انجام می شود:

مغناطیس درمانی؛

الکتروفورز

انواع دیگر درمان ارائه شده در مرحله اورژانسی: ارائه پشتیبانی از عملکردهای حیاتی، در صورت امکان، با رعایت اصل "ABCDE" (پیوست 4).

مداخله جراحی

مداخله جراحی به صورت سرپایی ارائه می شود:در صورت امکان، زخم را درمان کنید، خونریزی را به طور موقت یا دائم متوقف کنید.

مداخله جراحی در یک محیط بستری ارائه می شود

آماده شدن برای جراحی. علاوه بر اقدامات لازم هنگام آماده سازی بیماران برای عمل، موارد زیر قبل از لاپاراتومی تشخیصی انجام می شود:

نصب لوله بینی معده؛

نصب کاتتر ادرار دائمی؛

نصب دسترسی عروق محیطی یا مرکزی؛

تجویز تزریقی آنتی بیوتیک ها (در صورت مشکوک شدن آسیب به معده یا روده، شوک شدید، آسیب گسترده).

درناژ حفره پلور (برای زخم های نافذ و ترومای سینه با علائم پنوموتوراکس یا هموتوراکس).

دسترسی جراحی: لاپاراتومی خط وسط. برش باید طولانی باشد و امکان بازرسی سریع کل حفره شکمی را فراهم کند.

مرحله اصلی:

معاینه سریع حفره شکمی برای شناسایی منابع خونریزی؛

توقف موقت خونریزی: تامپوناد - در صورت آسیب به اندام های پارانشیمی. استفاده از گیره - در صورت آسیب به شریان های اصلی؛ فشار دادن با انگشت - هنگامی که رگهای بزرگ آسیب دیده اند.

بازپرداخت حجم خون پس از قطع موقت خونریزی آغاز می شود. ادامه عملی که ممکن است منجر به از دست دادن خون بیشتر شود بدون این غیرممکن است.

حلقه های آسیب دیده روده در یک دستمال پیچیده شده و به دیواره شکم کشیده می شوند؛ این اقدام از آلودگی بیشتر حفره شکمی با محتویات روده جلوگیری می کند. توصیه می شود هماتوم های خلفی صفاقی بزرگ یا در حال رشد را باز کنید، منبع را تعیین کنید و خونریزی را متوقف کنید.

توقف نهایی خونریزی: استفاده از بخیه های عروقی، بستن عروق خونی. زخم های بخیه، برداشتن کبد، برداشتن یا برداشتن کلیه، طحال. در موارد شدید، منبع خونریزی بسته می شود و متعاقباً رلاپاراتومی انجام می شود. در صورت شدت شدید وضعیت، همودینامیک ناپایدار در برابر پس زمینه درمان ضد شوک و وجود هیپوترمی، از مداخله 2-3 لحظه ای طبق پروتکل کنترل آسیب استفاده می شود.

بخیه زدن زخم یا برداشتن معده و روده؛

شستشوی حفره شکم با مقدار زیادی نمک نمک در صورتی که به محتویات روده آلوده شده باشد.

بازرسی حفره شکمی، از جمله باز کردن بورس امنتال و معاینه پانکراس. در صورت تشخیص خونریزی یا تورم، موبیلیزاسیون و معاینه کامل پانکراس اندیکاسیون دارد. برای بررسی دیواره خلفی دوازدهه، آن را در امتداد Kocher بسیج می کنند.

معاینه مکرر کلیه اندام ها و بخیه های آسیب دیده؛ توالت حفره شکمی، نصب زهکشی (در صورت لزوم)، بخیه زدن لایه به لایه زخم دیواره شکم.

اگر حفره شکمی به محتویات روده آلوده شده باشد، بخیه های تاخیری اولیه روی پوست و بافت زیر جلدی گذاشته می شود یا زخم باز می ماند.

درمان جراحي جراحات باز و بسته اندامهاي فردي:

طحال.
اگر در طی لاپاراتومی اکتشافی پارگی طحال کشف شود، می توان به بخیه زدن زخم یا برداشتن طحال متوسل شد. عملیات نجات اندام فقط در همودینامیک پایدار، در غیاب صدمات متعدد مرتبط و خونریزی گسترده انجام می شود. در غیر این صورت، اسپلنکتومی اندیکاسیون دارد. پس از جراحی، واکسن پنوموکوک تزریق می شود.

کبد.
اگر آسیب به سایر اندام ها حذف شود، آسیب های جزئی کبدی را می توان به صورت محافظه کارانه درمان کرد.

1. آسیب جزئی. زخم‌های ضربه‌ای و بریدگی، زخم‌های گلوله نافذ ناشی از پرتابه با انرژی جنبشی کم، در صورتی که دور از رگ‌های بزرگ کبد قرار داشته باشند و در حین لاپاراتومی تشخیصی خونریزی نداشته باشند، می‌توانند بدون درمان رها شوند و به تخلیه ناحیه آسیب‌دیده محدود شوند. زخم های کپسولی بخیه نمی شوند. زخم های خونریزی دهنده با گسترش دقیق لبه ها بررسی می شوند. بستن عروق آسیب دیده، نصب زهکشی؛ کپسول بخیه نشده است. گذاشتن مواد هموستاتیک خارجی در زخم بسیار نامطلوب است.

2. خسارت عمده. تحرک کامل کبد با معاینه تمام عروق خونی اصلی نشان داده می شود:

رباط فالسیفرم کبد از دیواره قدامی شکم و دیافراگم تا سطح قدامی قسمت فوق کبدی ورید اجوف تحتانی جدا می شود.

رباط مثلثی چپ کبد در جهت از لبه چپ رباط تا قسمت فوق کبدی ورید اجوف تحتانی جدا می شود.

لوب راست کبد به سمت مرکز هل داده می شود و رباط مثلثی راست برای بررسی سطح جانبی قسمت کبدی ورید اجوف تحتانی جدا می شود.

قسمت های فوق کبدی و زیر کبدی ورید اجوف تحتانی مجاور کبد آزاد می شود. معمولاً نیازی به بریدن دیافراگم نیست.

رباط کبدی دوازدهه همراه با ساختارهایی که از آن در پورتا هپاتیس عبور می کنند، با یک نوار گاز پیچیده می شوند (مانور پرینگل).

میزان خسارت ارزیابی شده و میزان عملیات مشخص می شود. باید در نظر داشت که برداشتن اغلب می تواند به طور قابل توجهی سطح خونریزی کبد را کاهش دهد (به عنوان مثال، با زخم های عمیق گسترده). مناطقی از کبد با اختلال در جریان خون در معرض رزکسیون اجباری هستند.

شما نباید با استفاده از بخیه های تشک پهن خونریزی را متوقف کنید: این منجر به تشکیل کانون های نکروز و تشکیل آبسه می شود.

پس از برداشتن، درن ها نصب می شوند و از عدم خونریزی اطمینان حاصل می شود. مجاری صفراوی معمولاً تخلیه نمی شوند.

روش‌های مرسوم توقف خونریزی اغلب بی‌اثر هستند، به‌ویژه پس از چند بار تزریق خون. در این صورت به تامپوناد متوسل شوید. زخم های خونریزی دهنده کبد با دستمال های بزرگ بسته بندی می شوند که پس از 2 تا 4 روز در طی رلاپاروتومی برداشته می شوند. برای بسته بندی می توان از رشته ای از امنتوم دمپایی استفاده کرد.

هنگام انجام موبیلیزاسیون کامل کبد، معمولاً نیازی به گسترش برش خط وسط به قفسه سینه نیست. با این حال، اگر دید کافی نباشد و خونریزی ادامه یابد، برش بدون تردید کشیده می شود.

خونریزی شدید و آسیب به پارانشیم کبد می تواند منجر به اختلالات انعقادی شود. در این حالت خون تازه، پلاسمای منجمد تازه، توده پلاکتی و کنسانتره فاکتور انعقادی تزریق می شود.

پانکراس.
در صورت کبودی غده بدون آسیب به مجاری، زهکشی انجام می شود. برای آسیب شدید به بدن و دم پانکراس، برداشتن اندیکاسیون دارد. آسیب به ناحیه پانکراس واقع در سمت راست عروق مزانتریک فوقانی اغلب با پارگی مجاری همراه است. در این مورد، پانکراتوژیونوستومی با استفاده همزمان از انتروژونوستومی Y شکل Roux-en-Y اندیکاسیون دارد. در صورت آسیب شدید به سر لوزالمعده، به ویژه در ترکیب با آسیب دوازدهه، پانکراتیکودئودنکتومی ممکن است مورد نیاز باشد.

کیسه صفرا و مجاری صفراوی.
آسیب های مجاری صفراوی معمولاً با آسیب های نافذ رخ می دهد. با ترومای بلانت، پارگی شریان کیسه صفرا امکان پذیر است. کیسه صفرا آسیب دیده باید برداشته شود. آسیب به قسمت های خارج کبدی مجاری صفراوی معمولاً فقط در طی لاپاراتومی - با رنگ آمیزی صفرا در بافت های اطراف تشخیص داده می شود. مجرای آسیب دیده باید بخیه شود. اگر این امکان وجود نداشته باشد، کولدوکوژیونوستومی انجام می شود.

معده.
بورس امنتال باز می شود و معده به طور کامل بسیج و معاینه می شود. توجه ویژه ای باید به انحنای کمتر شود، زیرا آسیب به این ناحیه اغلب مورد توجه قرار نمی گیرد. زخم معده پس از برش گسترده لبه های آن بخیه می شود.

دوازدهه. نوع عمل بستگی به اندازه نقص دیواره دوازدهه پس از برداشتن لبه های زخم دارد. جراحات جزئی در امتداد زخم بخیه می شوند. نقایص گسترده با قرار دادن دیواره ژژنوم بر روی ناحیه آسیب دیده یا بخیه زدن یک بخش دمپایی ژژنوم بسته می شود. با آسیب های ترکیبی پانکراس و دوازدهه، شکست بخیه اغلب رخ می دهد. بنابراین، پس از عمل، دوازدهه تخلیه می شود. برای انجام این کار، پروب ها از هر دو طرف، از طریق معده و ژژنوم (ژژنوستومی) وارد می شوند تا محتویات را مکش کنند. حفره شکمی و بافت خلفی صفاقی نیز تخلیه می شود. زهکشی های داخلی و خارجی حداقل به مدت 10 روز نصب می شوند. با آسیب گسترده به دوازدهه و پانکراس، پانکراتیکودئودنکتومی ممکن است مورد نیاز باشد.

روده کوچک.
بافت غیر قابل زنده گیری برداشته می شود و بخیه های اولیه اعمال می شود. برای زخم های متعدد روده که نزدیک به یکدیگر قرار دارند، برداشتن کل ناحیه آسیب دیده نشان داده می شود. لازم است کل روده کوچک را با دقت بررسی کنید و به لبه مزانتریک آن توجه ویژه ای داشته باشید.

کولون
بخیه زدن اولیه زخم در صورت رعایت شرایط زیر مجاز است: زخم کوچک باشد، هیچ آسیبی وجود نداشته باشد، آلودگی حفره شکمی ناچیز باشد و زمان کمی از آسیب گذشته باشد. رزکسیون روش ایمن تری است، به ویژه در موارد آسیب دیدگی زیاد به روده بزرگ، آلودگی شدید حفره شکمی با مدفوع، وجود صدمات همزمان و زمانی که درمان دیر شروع شد. پس از برداشتن، انتهای کولون به دیواره شکم کشیده می شود.

تشکیل کولوستومی یا مقعد غیر طبیعی. تداوم روده در طی عمل بعدی بازیابی می شود. با این حال، اخیرا، بسیاری از جراحان با موفقیت از آناستوموز اولیه استفاده کرده اند. این عمل با شستشوی حفره شکمی با مقدار زیادی محلول نمکی کامل می شود. پیشگیری از سپسیس، که اغلب آسیب های روده بزرگ را پیچیده می کند، ضروری است.

اندام تناسلی زنانه.
هیسترکتومی یا برداشتن زائده های آسیب دیده رحم ممکن است لازم باشد. سوال در مورد ادامه بارداری بسته به مدت آن و میزان آسیب به جنین تعیین می شود.

اقدامات پیشگیرانه(پیشگیری از عوارض، پیشگیری اولیه برای سطح مراقبت های اولیه، نشان دهنده عوامل خطر).

پیشگیری اولیه از AT جلوگیری از صدمات در زندگی روزمره، در محل کار و حمل و نقل است.

مدیریت بیشتر(مراقبت های بعد از عمل، معاینات بالینی نشان دهنده دفعات مراجعه به پزشکان و متخصصان مراقبت های اولیه، توانبخشی اولیه انجام شده در سطح بیمارستان)

فعال شدن زودرس پس از تثبیت همودینامیک و تنفس خود به خودی.

تغذیه تزریقی - تا زمانی که پریستالیس بازسازی شود. تغذیه روده ای لوله ای امکان پذیر است. معمولا نوشیدن از 1-3 روز (بسته به اندام های آسیب دیده)، غذای مایع - با ظاهر پریستالیس روده و انتشار گازها.

برداشتن لوله بینی معده - معمولاً در روز جراحی، اما در حین عمل بر روی معده، اثنی عشر، روده کوچک - لوله می تواند چندین روز در جای خود باقی بماند.

با توجه به نشانه ها - انجام انفوزیون درمانی، درمان ضد باکتریایی، درمان بیماری های همزمان.

پیشگیری از عوارض ترومبوآمبولی و اختلالات میکروسیرکولاسیون با هپارین با وزن مولکولی کم.

حذف زهکشی کنترلی (در موارد نصب) در روزهای 3-5 در صورت عدم تخلیه.

برداشتن بخیه از زخم جراحی پس از 7-8 روز.

ترشحات در صورت دوره بدون عارضه بعد از عمل 7-10 روز پس از لاپاراتومی انجام می شود.

پس از عمل، بیمار باید حداقل 2 هفته پس از ترخیص از بیمارستان تحت نظر باشد و در این مدت از کار و حضور در مراکز آموزشی معاف است. به ظاهر علائم توجه کنید - تب، تهوع، استفراغ، درد شکم، از دست دادن اشتها. زخم را از نظر التهاب بررسی کنید. آزمایش خون و ادرار را کنترل کنید.

شاخص های اثربخشی درمان و ایمنی روش های تشخیصی و درمانی شرح داده شده در پروتکل:

از بین بردن تظاهرات خود AT و عوارض آن؛

بهبود زخم جراحی با قصد اولیه، عدم وجود علائم التهاب زخم بعد از عمل در اوایل دوره بعد از عمل و فتق در اواخر دوره.

عدم وجود تب، درد و سایر علائم که نشان دهنده یک دوره پیچیده آسیب یا دوره پس از عمل است.

داروهای (مواد فعال) مورد استفاده در درمان

تعریف

آسیب آسیب شکمی

آسیب شکم- آسیب بسته یا باز به ناحیه شکم، هم با و هم بدون نقض یکپارچگی اندام های داخلی.

طبقه بندی آسیب های شکمی

در تروماتولوژی خانگی از طبقه بندی زیر برای آسیب های شکمی استفاده می شود.

آسیب های بسته شکمی:

• · بدون آسیب به اندام های داخلی - کبودی دیواره شکم.
• · با آسیب به اندام های داخلی خارج از حفره شکمی. در این حالت مثانه، کلیه ها و برخی از قسمت های روده بزرگ بیشتر آسیب می بینند.
• · با آسیب به اندام های شکمی.
• · با خونریزی داخل شکمی. به دلیل آسیب به مزانتر روده، رگ های ذهنی، طحال و کبد رخ می دهد.
• · با تهدید توسعه سریع پریتونیت. این شامل آسیب های شکمی با پارگی اندام های توخالی - معده و روده است.
• · با آسیب های ترکیبی اندام های پارانشیمی و توخالی.

آسیب های باز شکمی:

• · غیر نافذ.
• · نفوذ بدون آسیب به اندام های داخلی.
• · نفوذ با آسیب به اندام های داخلی.

درمانگاه

آنها ممکن است با پارگی شدید عضلانی و خونریزی در بافت زیر جلدی و خلفی صفاق همراه باشند. اگر شریان های اپی گاستر فوقانی و تحتانی آسیب ببینند، خونریزی ها می تواند جان قربانیان را تهدید کند. با صدمات وارده به دیواره شکم بدون پارگی عروق، افزایش ضربان قلب، تنفس و استفراغ نادر است. معمولاً درد شکم و حساسیت دیواره شکم مشاهده می شود. هشدار دهنده ترین علامت تنش محافظتی در عضلات شکم است. می توان آن را تلفظ کرد، اما در چنین مواردی اغلب به ناحیه اعمال نیرو محدود می شود. بر خلاف آسیب به اندام های داخلی، این یک کشش موضعی دیواره شکم است که با علامت Shchetkin-Blumberg همراه نیست.

هنگامی که هماتوم در ضخامت دیواره شکم ایجاد می شود، تشخیص آن از نفوذ واقع در حفره شکمی همیشه آسان نیست. کار تشخیصی با بررسی دیواره شکم در طول کشش فعال آن در لحظه ای که بیمار به طور مستقل روی تخت بلند می شود، حل می شود. تشكيل داخل شكمي در زير ديواره شكمي متشنج ديده نمي شود، در حالي كه تشكيل داخل شكمي ناپديد نمي شود و كاملاً به وضوح در ضخامت ديواره شكم قرار دارد.

تمایز بین آسیب دیواره شکم و آسیب به اندام های شکمی همیشه آسان نیست. یک اشتباه در تشخیص می تواند منجر به عواقب خطرناکی شود، به خصوص اگر بیمار مراقبت جراح را ترک کند. بنابراین، پس از آسیب شکمی، در صورت وجود درد با هر ماهیت، بیمار باید در بیمارستان بستری شود.

آسیب های بسته به اندام های شکمی

آسیب به اندام های توخالی و پارانشیمی مشخص می شود. آسیب به اندام های توخالی در 39.5 درصد موارد، آسیب پارانشیمی در 32.8 درصد، آسیب به دستگاه ادراری در 24.7 درصد و آسیب به عروق خونی یا دیافراگم در حین عمل در 3 درصد موارد مشاهده می شود. آسیب های بسته به اندام های داخلی شکم در 25٪ موارد با آسیب ترکیبی اندام مشخص می شود. علاوه بر این، آسیب های جانبی غیر معمول نیست. آسیب های ترکیبی به اندام های داخلی و همچنین آسیب های همزمان، روند آسیب های شکمی را به شدت پیچیده می کند و به طور قابل توجهی بر نتایج صدمات به اندام های شکمی تأثیر می گذارد.

آسیب به اندام های توخالی

کبودی، له شدن، پارگی جزئی و کامل تمام ضخامت دیواره اندام وجود دارد. اندام توخالی پر از محتویات مایع یا متسع شده با گازها راحت تر از اندام خالی پاره می شود. درجه پر شدن اندام، به ویژه با محتویات مایع، شدت گسترش پریتونیت را تعیین می کند. دیواره شکمی منقبض تا حد زیادی ضربه وارد شده به شکم را جذب می کند. کبودی روده با وجود هماتوم مشخص می شود. هماتوم روده کوچک اغلب در لایه زیر مخاطی تشکیل می شود، زیرا لایه سروزی آن به طور نزدیک با لایه عضلانی مرتبط است؛ هماتوم های روده بزرگ بیشتر در زیر لایه سروزی یافت می شوند. هماتوم های سطحی خطرناک نیستند. هماتوم خطرناک است، حتی کوچک، اما به تمام ضخامت دیواره کبود روده نفوذ می کند. در چنین مواردی نکروز دیواره بسیار محتمل و خطرناک است. اغلب در روز 3-5 منجر به ایجاد ناگهانی پریتونیت سوراخ شده شدید می شود.

صدمات معده نادر است (4.2 درصد از تمام آسیب های بسته به اندام های شکمی) پارگی ها اغلب در دیواره قدامی موضعی هستند، اما پارگی در فوندوس و دیواره خلفی امکان پذیر است.

دوازدهه در 2 درصد موارد آسیب دیده است. صدمات روده ای خلفی و داخل صفاقی وجود دارد. اولی با ایجاد خلط خلفی صفاقی در پس زمینه سپسیس شدید و پریتونیت متعاقب مشخص می شود.

روده کوچک در 26.2 درصد آسیب می بیند و یکپارچگی بخش های اولیه و نهایی آن بیشتر آسیب می بیند.

صدمات روده بزرگ در 7.1 درصد موارد رخ می دهد. خطرناک‌ترین آنها پارگی‌های خلفی صفاقی روده بزرگ است، زیرا در صورت مشاهده، منجر به خلط شدید بافت خلفی می‌شود.

راست روده به خوبی توسط استخوان های لگن محافظت می شود، اما ممکن است در اثر افتادن، کشش ناگهانی شکم یا ضربه به شکم پاره شود، به خصوص در مواردی که مقعد بسته است. در شکستگی لگن، روده توسط قطعات استخوانی آسیب می بیند. پارگی رکتوم تقریباً معمولاً در دیواره قدامی مشاهده می شود.

آسیب های مثانه در اثر ترومای بسته شکمی به دو دسته داخل و خارج صفاقی تقسیم می شوند. فراوانی صدمات داخل صفاقی به مثانه به صورت مجزا و ترکیبی 8 درصد از کل آسیب های بسته به اندام های شکمی است. در مکانیسم پارگی مثانه میزان پر شدن آن از اهمیت بالایی برخوردار است. ریختن ادرار به داخل حفره شکمی آزاد منجر به ایجاد پریتونیت می شود.

آسیب به اندام های پارانشیمی

صدمات به کبد و طحال تقریباً به یک اندازه شایع است (16.3-15.4٪). با توجه به انبوه، شکنندگی و تثبیت خوب کبد، نیروی ضربه تقریباً به طور کامل به بافت اندام منتقل می شود. طحال به همان اندازه به راحتی به دلیل وجود خون زیاد و حساس بودن بافت آن پاره می شود. آسیب به کبد و همچنین طحال بدون نقض یکپارچگی کپسول (هماتوم های زیر کپسولی و مرکزی) و با نقض یکپارچگی کپسول (ترک و پارگی، بریدگی و له شدن) اتفاق می افتد.

اگر عضوی بدون نقض یکپارچگی کپسول آسیب دیده باشد، اگر کوچک باشد، علائم اولیه اندک است، اما متعاقبا، گاهی اوقات پس از 1-2 هفته، حتی با یک تلاش عضلانی کوچک، پارگی کپسول همراه با خونریزی شدید به داخل حفره شکمی ممکن است رخ دهد - به اصطلاح پارگی 2 فاز رخ می دهد اندام (طحال، کبد).

آسیب به کبد با اختلال در یکپارچگی کپسول می تواند بسیار متنوع باشد - از یک ترک کوچک تا پارگی های گسترده با جدا شدن بخشی از کبد. دوره بالینی بسته به میزان آسیب بافت تعیین می شود. ترک های کوچک سطحی به سختی ممکن است از نظر بالینی ظاهر شوند. پارگی های بزرگ علاوه بر خطر خونریزی کشنده و پریتونیت صفراوی، باعث اختلال جدی در عملکرد کبد و گاهی مسمومیت شدید به دلیل جذب محصولات پوسیدگی بافت کبد می شود.

آسیب کبدی ممکن است با پارگی مجاری صفراوی بزرگ و کیسه صفرا همراه باشد. آنها خیلی نادر نیستند و سزاوار توجه جدی هستند. آسیب به مجاری صفراوی که در طی جراحی تشخیص داده نمی شود منجر به ایجاد پریتونیت کلی صفراوی می شود. صدمات مجزا به مجاری صفراوی خارج کبدی و کیسه صفرا نادر است.

آسیب به طحال علیرغم اینکه توسط دنده ها بهتر محافظت می شود و اندازه آن کوچکتر از کبد است، نیز شایع است. بافت ظریف طحال زمانی که پر از خون است و به خصوص زمانی که اندام از نظر پاتولوژیک بزرگ شده باشد، به راحتی پاره می شود.

فروپاشی یک همراه مکرر آسیب طحال است. بلافاصله پس از آسیب اندام ایجاد می شود و مشخصه پارگی حاد و دو فازی است. هنگامی که طحال به طور کامل از ساقه جدا می شود، مرگ به سرعت رخ می دهد. اگر چنین بیمار موفق شود به اتاق عمل منتقل شود، جراح چند دقیقه فرصت دارد تا فوراً حفره شکمی را باز کند، ساقه طحال را پیدا کرده و ببندد و شروع به جایگزینی از دست دادن خون کند. هنگامی که بافت طحال پاره می شود، در بیشتر موارد در حین آماده سازی قبل از عمل، پس از تزریق آمپول خون، فروپاشی از بین می رود و علائم آسیب جدی به شکم، که با از دست دادن خون داخلی پیچیده است، آشکار می شود. تصویر بالینی پارگی طحال با خونریزی داخلی مشخص می شود. شدت علائم به شدت آسیب، مدت زمانی که از آسیب گذشته است و توانایی های جبرانی بدن بستگی دارد. غش، رنگ پریدگی پوست، عرق سرد و نبض کوچک سریع بلافاصله پس از آسیب ایجاد می شود. آنها می توانند هم ناشی از واکنش کلی به آسیب بدون پارگی اندام و هم خونریزی داخلی باشند. واکنش عمومی در ساعات آینده کاهش خواهد یافت. با خونریزی داخلی، علائم ادامه می یابد و با ادامه خونریزی افزایش می یابد. خونریزی شدید منجر به توسعه سریع از دست دادن خون حاد می شود. شدت علائم از دست دادن خون حاد تا حدی به توانایی های جبرانی بدن بستگی دارد. در یک بیمار، علائم به سرعت افزایش می یابد، در حالی که در دیگری، کاهش فشار خون و افزایش ضربان قلب به آرامی ایجاد می شود.

برای آسیب به طحال، علاوه بر علائم خونریزی داخلی، درد در هیپوکندری چپ کاملاً معمولی است. اغلب درد به کتف و شانه چپ می رسد. کاملاً پاتوژنیک، اما همیشه با آن مواجه نمی‌شوید، علامت "وانکا-وستانکا" است. بیمار به پهلوی چپ دراز می کشد یا به صورت خمیده می نشیند و ران های خود را به شکم فشار می دهد. هنگامی که بیمار از این وضعیت خارج می شود، بلافاصله برای بازگشت به وضعیت قبلی تلاش می کند و به طور غریزی برای ناحیه آسیب دیده آرامش ایجاد می کند. گردش های تنفسی نیمه چپ دیواره شکم محدود است. دیواره شکم متشنج است. درجه تنش متفاوت است، تا زمانی که در هیپوکندری چپ همیشه به وضوح بیان می شود، و بیشترین درد نیز در آنجا مشخص می شود. در شوک، معمولاً هیچ تنشی در دیواره شکم وجود ندارد. علامت Shchetkin-Blumberg اغلب در سراسر شکم تشخیص داده می شود. شکم (اما در هیپوکندری چپ همیشه مشخص است، این علامت حتی در هنگام شوک نیز ادامه می‌یابد، اما فقط با حالات چهره آشکار می‌شود. هنگام ضربه زدن، تیرگی در هیپوکندری چپ ایجاد می‌شود. با تجمع زیاد خون در حفره شکمی، با تغییر در وضعیت بدن بیمار، تیرگی با تغییر در وضعیت بدن حرکت می کند.

اگر در حین حفظ کپسول طحال پاره شود، علائم اولیه آسیب ممکن است به سرعت فروکش کند. بیمار به وضعیت رضایت بخشی می رسد. علائم پارگی طحال زیر کپسولی ناچیز است. کشش کپسول با فوران خون باعث درد در هنگام تنفس، احساس پری در هیپوکندری چپ می شود. شدت این علائم به میزان جریان خون در زیر کپسول بستگی دارد. درد می تواند کاملاً شدید باشد. در برخی موارد، پارگی ها، به ویژه پارگی های کوچک، به خوبی پیش می رود و به تشکیل کیست ختم می شود. در موارد دیگر، کپسول به طور ناگهانی پاره می شود و تصویری از خونریزی داخلی در یک درجه ایجاد می شود. پارگی‌های دوفازی طحال در زمان‌های مختلف، تا ۲ هفته یا بیشتر پس از آسیب اولیه توصیف شده‌اند، علاوه بر این، هر آسیب مکرر، و گاهی اوقات فقط تغییر شدید در وضعیت بدن، می‌تواند منجر به پارگی کپسول شود.

لوزالمعده به دلیل موقعیت عمیق آن به ندرت آسیب می بیند. با کبودی شدید و فشرده شدن شکم، روی ستون فقرات له می شود. هنگامی که غده در عمق قرار می گیرد، آسیب آن اغلب با آسیب به اندام های مجاور همراه است. آسیب به عناصر شبکه خورشیدی باعث ایجاد شوک شدید می شود. نقض یکپارچگی پارانشیم غده منجر به نکروز چربی و ترومبوز عروقی می شود.

صدمات کلیوی، مجزا و ترکیبی، در 16.7 درصد از آسیب های اندام های شکمی رخ می دهد.

صدمات بسته کلیه عبارتند از:

• 1. آسیب های سطحی که عبارتند از: هماتوم ساب کپسولی با آسیب جزئی به پارانشیم کلیه، پارگی های سطحی پارانشیم کلیه با پارگی کپسول فیبری و تشکیل هماتوم پرینفریک.
• 2. پارگی های عمیق کلیه، رسیدن به کالیس و لگن و همراه با خونریزی قابل توجه و انفیلتراسیون ادرار. اگر حالب با لخته مسدود شود، دومی خیلی سریع ایجاد می شود.
• 3. له شدن کلیه گاهی با تقسیم آن به قسمت های جداگانه. خونریزی در این مورد می تواند بسیار شدید یا متوسط ​​به دلیل ترومبوز عروق له شده باشد.
• 4. جدا شدن کامل یا جزئی کلیه از ساقه کلیه.