Systeeminen skleroderma. Hoito, ennuste Systeeminen skleroderma kansalliset suositukset

Systeemisen skleroosin diagnoosi ja samanaikaiset sairaudet perustuvat ensisijaisesti tunnusomaisiin kliinisiin oireisiin. Ihovaurioille on ominaista eriasteinen paksuuntuminen ja tiivistyminen. Ihon pigmenttimuutoksia, mukaan lukien täplikäs, suola-pippuri hyperpigmentaatio, voidaan havaita. Muita tärkeitä iho-oireita:

Taudin alkuvaiheessa - ihon kutina ja turvotus.
Sklerodaktyyli.
Haavaumia ja painaumia sormenpäissä.
Telangiektasia.
Ihon kalsinoosi.

Diagnoosi rajoitettu perustuu tyypilliseen ihon paksuuntumiseen ja tiivistymiseen, joka on rajoitettu yhteen vaurioon. Systeemisen skleroosin diagnoosia ehdottaa tyypillinen ihon paksuuntuminen ja kovettuminen (skleroosi), joka ei rajoitu yhteen alueeseen (eli ei paikallinen skleroderma). Iho-oireiden yhdistelmä yhden tai useamman tyypillisen systeemisen oireen kanssa tukee systeemisen skleroosin diagnoosia.

American Rheumatological Associationin kriteerien mukaan systeemisen skleroosin diagnosointiin vaaditaan yksi pääasiallinen (suuri) tai kaksi lisäkriteeriä (vähäinen).
Tärkeimmät kriteerit ovat tyypilliset skleroderman ihomuutokset: jännitys, paksuuntuminen, tiheä turvotus, joka ei jätä jälkiä painumisen jälkeen, ja myös (lukuun ottamatta skleroderman paikallisia muotoja):
- Sklerodaktylia: edellä mainitut muutokset rajoittuvat sormiin ja varpaisiin.
- Proksimaalinen skleroderma: Edellä kuvatut muutokset löytyvät proksimaalisista raajoista tai ranneluun nivelistä sekä muualta raajoista, kasvoista, kaulasta tai vartalosta (rintakehä tai vatsa), ja niihin sisältyy lähes aina sklerodaktylia.

Skleroderman lisäkriteerit (vähäiset).:
- Syventyneet arvet tai kudoksen menetys sormien pehmusteissa.
- Sormien tai kämmenten molemminpuolinen turvotus.
- Epänormaali ihon pigmentaatio: usein hyperpigmentaatiota ja hajanaista tai hajanaista hypopigmentaatiota.
- Raynaudin ilmiö.
- Kahdenvälinen keuhkojen basilaarinen fibroosi.
- Ruokatorven alaosan liikkumattomuus.
- Ulokkeiden muodostuminen paksusuolessa: paksusuolen divertikulaarit, joissa on leveät aukot, sijaitsevat antimesenteriaalista reunaa pitkin.

Testit sklerodermalle

Systeemiselle sklerodermalle on tunnusomaista positiivinen AHA-testi, jossa on hajanainen, homogeeninen tai nukleolaarinen värjäytyminen. Anti-sentromeerivasta-aineet liittyvät usein OKSS:ään. Anti-DNA-topoisomeraasi (Scl-70) -vasta-aineet ovat erittäin spesifisiä systeemiselle skleroosille ja siihen liittyville keuhkojen ja munuaisten interstitiaalisille sairauksille. Huolimatta alhaisesta herkkyydestään, vasta-aineet anti-RNA-polymeraasi I:lle ja III:lle ovat spesifisiä systeemiselle skleroosille. Yleensä muuntyyppisiä testejä suoritetaan, kun tietyn elimen toimintahäiriö.
Biopsiaa voidaan käyttää rajoitetun ja systeemisen skleroderman diagnosoimiseen.

Skleroderman erotusdiagnoosi

Idiopaattiset sairaudet, jotka liittyvät systeemiseen skleroosiin, kuten Raynaud'n ilmiö, munuaisten vajaatoiminta ja gastroesofageaalinen refluksi.
Systeeminen lupus erythematosus sisältää systeemisiä oireita ja tyypillistä ihottumaa, joka voi arpeutua. Antinukleaaristen vasta-aineiden (ANA) testaus auttaa yleensä määrittämään diagnoosin.
Discoid lupus erythematosus esiintyy paikallisina plakkeina, jotka arpeutuvat. Diagnoosin tekemiseksi tehdään yleensä biopsia.

Myksedeema liittyy kilpirauhasen vajaatoimintaan, ja sille on ominaista ihon paksuuntuminen ja karhentuminen. Kilpirauhashormonitasojen tutkimukset vahvistavat yleensä diagnoosin.
Ihon amyloidoosi voi aiheuttaa ihon paksuuntumista ja jäykkyyttä. Ihobiopsia paljastaa amyloidi-infiltraatin.
Mycosis fungoidesia edustavat täplät ja plakit, joissa on violetti sävy koko iholla. Diagnoosi vahvistetaan yleensä biopsialla.

Skleroderman hoito

Paikallisen skleroderman leesiot, mukaan lukien paikallinen skleroderma (morphea), pehmenevät UV-A-säteillä käsittelyn jälkeen. Muita hoitoja ovat paikalliset korkeatehoiset kortikosteroidit ja paikallinen kalsipotrioli. Metotreksaatti aloitetaan 7,5 mg:lla suun kautta viikossa, ja sen jälkeen annosta muutetaan tarpeen mukaan. Suurten systeemisten kortikosteroidien ja pienten metotreksaattiannosten yhdistelmää on käytetty menestyksekkäästi.
Oireiseen hoitoon voidaan käyttää antikutinahoitoa paikallisilla pehmittimillä, histamiini 1:n (H1) ja histamiini 2:n (H2) salpaajilla, oraalisella doksepiinilla ja pieniannoksisilla oraalisilla glukokortikosteroideilla.
Telangiektasia voidaan peittää koristekosmetiikan avulla tai käsitellä laserilla.
Kalsiumkanavasalpaajat, prasosiini, prostaglandiinijohdannaiset, dipyridamoli, aspiriini ja paikalliset nitraatit voivat auttaa Raynaudin ilmiön oireisiin. Sildepafiilin (20 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa) on osoitettu olevan tehokas potilailla, joilla on primaarinen Raynaudin tauti. Potilaita kehotetaan välttämään vilustumista, stressiä, nikotiinia, kofeiinia ja lääkkeitä, joilla on sympatomimeettinen dekongestanttivaikutus. Gastroesofageaaliseen refluksiin voidaan käyttää empiirisesti happoa vähentäviä lääkkeitä. Nielemisvaikeuksissa prokineettiset lääkkeet voivat olla hyödyllisiä.

Jotkut paikalliset vauriot voidaan leikata.
Ihovaurioiden hyväksymättömiä hoitoja ovat interferoni-gamma, mykofenolaattimofetiili (1-1,5 g suun kautta päivässä) ja syklofosfamidi (50-150 mg/vrk suun kautta kerta-annoksena). Tavallista ihosairautta hoidettiin kokeellisesti D-penisillamiinilla (250–1500 mg/vrk suun kautta 2–3 kertaa päivässä ennen ateriaa tyhjään mahaan).

Munuaisvaurion hoidon pääsuunta on verenpaineen hallinta käyttämällä angiotensiinikonvertoivan entsyymin (ACE) estäjiä ensilinjan lääkkeinä. Käyttöaiheista riippuen käytetään hemodialyysia tai peritoneaalidialyysia.

Systeemiseen sklerodermaan liittyvän keuhkoverenpainetaudin hoitoihin kuuluvat endoteelireseptorin antagonisti bosentaani (62,5 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa 4 viikon ajan, sitten annos nostettiin 125 mg:aan suun kautta kahdesti vuorokaudessa), fosfodiesteraasi-5:n estäjä sildenafiili ja erilaiset prostasykliinianalogit (epoprosteoli, treprostiniili ja iloprosti). Keuhkojen fibrosoivaan alveoliittiin voidaan käyttää syklofosfamidia.

Myosiittia hoidetaan steroideilla, metotreksaatilla ja atsatiopriinilla (50-150 mg/vrk). Yli 40 mg/vrk prednisoniannokset lisäävät sklerodermaalisten munuaiskriisien ilmaantuvuutta. Nivelkipuja voidaan hoitaa asetaminofeenilla ja ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä.

Suosituksia sklerodermapotilaille. Potilaan tulee välttää ihovammoja (erityisesti sormien) ja altistumista kylmälle sekä pidättäytyä tupakoinnista. Potilaan tulee olla tietoinen mahdollisista komplikaatioista ja seurata itseään sairauden etenemisen merkkien ja oireiden varalta.

Systeemistä skleroosia sairastavat potilaat tarvitsevat säännöllistä lääkärintarkastusta, vähintään 3-6 kuukauden välein, taudin aktiivisuuden ja etenemisen arvioimiseksi.

Kliininen esimerkki sklerodermasta. 35-vuotias nainen kääntyi lääkärin puoleen vatsansa kiiltävän tiheän ihon läiskistä, jotka näyttivät plakkeilta. Koska potilas oli yleisesti ottaen terve, vaurioiden ilmaantuminen yllätti hänet ja herätti huolta niiden leviämisestä koko kehoon. Ihon muutokset aiheuttivat jonkin verran epämukavuutta, mutta eivät olleet kipeitä. Biopsia vahvisti kliinisen epäilyn rajoitetusta sklerodermasta. Potilaalle määrättiin paikallista klobetasolia ja kalsipotriolia, minkä jälkeen ihon kunto parani hieman. Tumavasta-ainetesti oli positiivinen, mutta potilaalle ei kehittynyt etenevää systeemistä skleroosia.

Systeeminen skleroderma tai progressiivinen systeeminen skleroosi kuuluu ryhmään autoimmuunisysteemisiä sidekudoksen tulehdussairauksia. Sille on ominaista vaiheittainen kulku ja kliinisten ilmenemismuotojen suuri polymorfismi, joka liittyy ominaisiin ihon, joidenkin sisäelinten ja tuki- ja liikuntaelinten vaurioihin.

Nämä vauriot perustuvat laajalle levinneeseen mikroverenkiertohäiriöiden, tulehduksen ja yleistyneen fibroosin sarjaan. Elinajanodote systeemisen skleroderman yhteydessä riippuu taudin luonteesta, vaiheesta ja vallitsevista elinten ja kehon vaurioista.

Potilaiden ikään liittyvä sairastuvuus ja eloonjääminen

Keskimääräisten tilastotietojen mukaan ensisijainen ilmaantuvuus vuodessa 1 000 000 asukasta kohti on 2,7 - 12 tapausta ja tämän patologian yleinen esiintyvyys 30 - 450 tapausta vuodessa 1 000 000 asukasta kohti. Sairauden kehittyminen on mahdollista eri ikäryhmissä, myös nuorilla (juveniili skleroderma).

Sen puhkeaminen havaitaan kuitenkin useimmiten 30–50-vuotiaana, vaikka yksityiskohtaisen tutkimuksen perusteella ensimmäiset merkit havaitaan usein varhaisemmassa iässä. Sairaus vaikuttaa naisiin (eri lähteiden mukaan) 3-7 kertaa miehiä useammin. Pienempi sukupuoliero on havaittu sairastuvuustilastoissa lasten ja yli 45-vuotiaiden aikuisten keskuudessa.

Potilaiden eloonjäämistutkimuksista (kuinka kauan he elävät) saadut retrospektiiviset tiedot sairauden kulusta ja sen luonnollisesta kehityksestä riippuen osoittavat seuraavat erot:

akuutissa, nopeasti etenevässä kurssissa, jossa vallitsee kudosfibroosi ja ensimmäiset oireet ihovaurioiden muodossa, elinajanodote ei ylitä 5 vuotta, kun taas eloonjäämisaste on vain 4 %;
subakuutissa, kohtalaisen etenevässä kurssissa immuunijärjestelmän vaurio on vallitseva alkuoireineen niveloireyhtymän muodossa; elinajanodote voi olla jopa 15 vuotta, eloonjäämisaste ensimmäisten 5 vuoden aikana - 75%, 10 vuotta - noin 61%, 15 vuotta - keskimäärin 50%;
kroonisessa, hitaasti etenevässä kulkusuunnassa vallitsee verisuonipatologia, jossa on alkumerkkejä Raynaudin oireyhtymän muodossa; eloonjäämisaste taudin ensimmäisten 5 vuoden aikana on keskimäärin 93 %, 10 vuoden aikana noin 87 % ja 15 vuoden aikana 85 %.

Taudin etiologia ja patogeneesi

Systeemisen skleroderman kehittymisen syitä ei ymmärretä hyvin. Tällä hetkellä sen uskotaan olevan monitekijäinen sairaus, jonka aiheuttavat:

1. Geneettinen taipumus, jonka yksittäiset mekanismit on jo selvitetty. Sairauden yhteys tiettyihinhin, kliinisten ilmenemismuotojen yhteys spesifisiin autovasta-aineisiin jne. Aiemmin geneettistä alttiutta perusteltiin systeemisen skleroderman tai muun sitä lähellä olevan patologian tai immuunihäiriöiden esiintymisellä perheenjäsenillä tai sukulaisilla.

2. Virusten vaikutus, joista sytomegaloviruksen ja retrovirusten päävaikutus otetaan huomioon. Huomiota kiinnitetään myös aktivoidun latentin (latentin) virusinfektion roolin, molekyylimimikri-ilmiön jne. tutkimiseen. Jälkimmäinen ilmenee immuunijärjestelmän humoraalisten vasta-aineiden tuotannossa, jotka tuhoavat antigeenejä muodostaen immuunikomplekseja, sekä solutoksisten T-lymfosyyttien lisääntymisessä. Ne tuhoavat viruksia sisältävät kehon solut.

3. Eksogeenisten ja endogeenisten riskitekijöiden vaikutus. Erityistä huomiota kiinnitetään:

hypotermia ja toistuva ja pitkäaikainen altistuminen auringonvalolle;
tärinä;
teollisuuden piin pöly;
teollisuus- ja kotitalousperäiset kemialliset aineet - öljytuotteiden käsittelystä peräisin olevat höyryt, vinyylikloridi, torjunta-aineet, orgaaniset liuottimet;
jotkin rypsiöljyä ja L-tryptofaanilisäaineita sisältävät ruoat;
implantit ja tietyt lääkkeet, esimerkiksi bleomysiini (kasvainantibiootti), rokotteet;
neuroendokriiniset häiriöt, usein stressaavat tilat, taipumus verisuonten spastisiin reaktioihin.

Kaavioesitys taudin kehittymisen monimutkaisesta mekanismista

Systeemisen skleroderman tyypillinen piirre on fibroblastien liiallinen kollageeniproteiinin tuotanto. Normaalisti tämä edistää vaurioituneen sidekudoksen palautumista ja johtaa sen korvautumiseen arpeella (sklerosaatio, fibroosi).

Autoimmuunisidekudossairauksissa fysiologiset muutokset normaaleissa olosuhteissa voimistuvat liikaa ja saavat patologisia muotoja. Tämän häiriön seurauksena normaali sidekudos korvautuu arpikudoksella, iho paksuuntuu ja muutoksia nivelissä ja elimissä tapahtuu. Yleinen kaavio tämän prosessin kehittämiseksi on seuraava.

Virukset ja riskitekijät geneettisen alttiuden taustalla vaikuttavat:

Sidekudosrakenteet, mikä johtaa viallisiin solukalvoihin ja lisääntyneeseen fibroblastien toimintaan. Seurauksena on kollageenin, fibrokinetiinin (suuri solujen välisen matriisin glykoproteiini), proteoglykaanien ja glykosaminoglykaanien, jotka ovat monimutkaisia proteiineja, jotka sisältävät immunoglobuliineja (vasta-aineita), useimpia proteiinihormoneja, interferonia jne., liiallinen tuotanto.
Mikrovaskulaarisuus, mikä johtaa endoteelin (verisuonten sisäseinän epiteeli) vaurioitumiseen. Tämä puolestaan johtaa myofibroblastien (solut, jotka ovat samankaltaisia kuin fibroblastit ja sileät lihassolut) lisääntymiseen, verihiutaleiden sedimentoitumiseen pienissä verisuonissa ja niiden adheesioon (kiinnittymiseen) verisuonten seinämiin, fibriinilankojen laskeutumiseen pienten verisuonten sisäpintaan. verisuonet, turvotus ja jälkimmäisen läpäisevyyden heikkeneminen.
Elimistön immuunijärjestelmä, mikä johtaa immuunivasteen muodostukseen osallistuvien T- ja B-lymfosyyttien epätasapainoon, jonka seurauksena ensimmäisten toiminta häiriintyy ja jälkimmäisten aktivoituu.

Kaikki nämä tekijät puolestaan aiheuttavat seuraavien häiriöiden kehittymistä:

Liiallinen kollageenikuitujen muodostuminen ja sitä seuraava progressiivinen yleistynyt fibroosi dermiksessä, tuki- ja liikuntaelimistössä ja sisäelimissä. Fibroosi on sidekudoksen liikakasvua.
Kollageeniproteiinien liiallinen tuotanto pienten verisuonten seinämissä, tyvikalvojen paksuuntuminen ja verisuonten fibroosi, lisääntynyt veren hyytyminen ja tromboosi pienissä verisuonissa, niiden luumenin kaventuminen. Kaikki tämä johtaa pienten verisuonten vaurioitumiseen, jolloin kehittyy verisuonikouristuksia, kuten Raynaudin oireyhtymä, ja häiriöitä sisäelinten rakennetta ja toimintaa.
Lisääntynyt sytokiinien (spesifisten peptiditietomolekyylien), immuunikompleksien ja autovasta-aineiden muodostuminen, mikä johtaa myös pienten verisuonten sisäkalvon tulehdukseen (vaskuliitti) ja vastaavasti myös sisäelinten vaurioitumiseen.

Siten patogeneettisen ketjun päälenkit ovat:

solu- ja humoraalisen immuniteetin mekanismien rikkominen;
pienten verisuonten vaurioituminen ja verisuonen seinämän endoteelin tuhoutuminen ja toimintahäiriö, sen sisäkalvon paksuuntuminen ja mikrotromboosi, veren mikroverenkiertokanavan ontelon kaventuminen ja itse mikroverenkierron häiriintyminen;
kollageeniproteiinien muodostumisen häiriintyminen lisääntyneen sileän lihaksen kuitujen ja kollageenin muodostumisen kanssa, mikä ilmenee elinten ja järjestelmien sidekudoksen kuiturakenteen muuttamisessa niiden toiminnan häiriintymisellä.

Systeemisen skleroderman luokittelu ja yksittäisten muotojen lyhyet ominaisuudet

Diagnoosia laadittaessa systeemisen skleroderman merkit määritetään sellaisten ominaisuuksien mukaan kuin sairauden kliininen muoto, sen kulun muunnelma ja patologian kehitysvaihe.

Seuraavat kliiniset muodot erotetaan:

Hajanainen

Se kehittyy äkillisesti ja jo 3-6 kuukauden kuluttua ilmenee useilla oireyhtymillä. Yhden vuoden sisällä ilmenee laajoja, yleisiä vaurioita ylä- ja alaraajojen, kasvojen ja vartalon iholle. Samaan aikaan tai hieman myöhemmin kehittyy Raynaudin oireyhtymä. Keuhkojen, munuaisten, maha-suolikanavan ja sydänlihasten kudokset vaurioituvat varhain. Kynsipohjan videokapillaroskopia paljastaa pienten verisuonten voimakkaan autioitumisen (vähenemisen) kynsipohjan avaskulaaristen alueiden (avaskulaaristen vyöhykkeiden) muodostumisen myötä. Verikokeet havaitsevat vasta-aineita entsyymille (topoisomeraasi 1), joka vaikuttaa solun DNA-molekyylin jatkuvuuteen.

Rajoitettu

Sille on ominaista harvemmat kovettumat ihomuutokset, patologian myöhempi ja hitaampi kehittyminen, vain Raynaudin oireyhtymän pitkäaikainen esiintyminen, keuhkovaltimon hypertension myöhäinen kehittyminen, ihovaurioiden rajoittuminen kasvojen, käsien ja jalkojen alueelle , myöhään kehittynyt ihon kalkkeutuminen, telangiektasia ja ruoansulatuskanavan vauriot. Kapillaroskopiaa suoritettaessa määritetään laajentuneet pienet verisuonet ilman selkeitä avaskulaarisia vyöhykkeitä. Laskimoveritestit paljastavat spesifisiä antisentromeerisia (antinukleaarisia) autovasta-aineita soluytimen eri komponentteja vastaan.

Ylittää

Tälle muodolle on ominaista systeemisen skleroderman oireiden yhdistelmä yhden tai useamman muun systeemisen sidekudospatologian oireiden kanssa - nivelreuma, systeeminen lupus erythematosus, dermatomyosiitti tai polymyosiitti jne.

Skleroderma ilman sklerodermaa

Tai viskeraalinen muoto, joka esiintyy ilman ihon paksuuntumista, mutta Raynaudin oireyhtymän ja sisäelinten vaurioiden merkkejä - keuhkofibroosilla, akuutin munuaisen skleroderman kehittymisellä, sydämen ja ruoansulatuskanavan vaurioilla. Verestä havaitaan autoimmuunivasta-aineita Scl-70:lle (nukleaarinen topoisomeraasi).

Nuorten systeeminen skleroderma

Kehitys alkaa ennen 16 vuoden ikää lineaarisen (yleensä epäsymmetrisen) tai fokaalisen skleroderman tyypin mukaan. Lineaarisilla - ihoalueet, joissa on arpimuutoksia (yleensä päänahassa, nenäselässä, otsassa ja kasvoissa, harvemmin alaraajoissa ja rinnassa), ovat luonteeltaan lineaarisia. Tällä muodolla on taipumus muodostaa kontraktuureja (nivelten liikkeiden rajoitus) ja mahdollisuus raajojen epänormaaliin kehittymiseen. Patologiset muutokset sisäelimissä ovat melko merkityksettömiä ja havaitaan pääasiassa instrumentaalisten tutkimusten aikana.

Indusoitunut

Joiden kehitys liittyy selkeästi ajallisesti ympäristötekijöiden (kemiallinen, kylmä jne.) vaikutukseen. Ihon paksuuntuminen on laajalle levinnyt, usein hajanaista, joskus yhdessä verisuonivaurioiden kanssa.

Preskleroderma

Kliinisesti ilmenee yksittäisenä Raynaud'n oireyhtymänä yhdistettynä kapillaroskooppiseen kuvaan ja/tai taudille ominaisiin immunologisiin muutoksiin.

Systeemisen skleroderman muunnelmia kulun luonteesta ja etenemisnopeudesta riippuen

Akuutti, nopeasti etenevä variantti - kahden ensimmäisen vuoden aikana taudin alkamisesta kehittyy ihon ja sisäelinten, pääasiassa keuhkojen, sydämen ja munuaisten, yleistynyt diffuusi fibroosi. Aiemmin useimmissa tapauksissa tauti oli nopeasti kuolemaan johtava. Nykyaikaista riittävää hoitoa käytettäessä ennuste on parantunut jonkin verran.
Subakuutti, kohtalaisen progressiivinen. Kliinisten oireiden ja laboratoriotietojen mukaan sille on ominaista immuunitulehdusprosessin merkkien hallitsevuus - tiheä ihon turvotus, myosiitti, niveltulehdus. Ristioireyhtymät ovat yleisiä tapauksia.
Krooninen, hitaasti etenevä. Tämä systeemisen skleroderman muunnelma erottuu seuraavista: verisuonivaurioiden vallitsevuus - Raynaudin oireyhtymän pitkäaikainen (monia vuosia) olemassaolo taudin ensimmäisissä vaiheissa, johon liittyy kohtalaisen voimakkaiden ihomuutosten hidas kehitys; kudosten iskemiaan (aliravitsemukseen) liittyvien häiriöiden asteittainen lisääntyminen; keuhkoverenpainetaudin asteittainen kehittyminen ja ruoansulatuskanavan vaurioituminen.

Taudin vaiheet

Alkuperäinen - taudin 1-3 lokalisoinnin esiintyminen.
Yleistysvaihe, joka heijastaa leesioiden systeemistä luonnetta ja prosessin ilmentymien polysyndromista luonnetta.
Terminaalinen tai myöhäinen, jolle on ominaista yhden tai useamman elimen toiminnan vajaatoiminta - hengitys-, sydämen- tai munuaisten vajaatoiminta.

Kolmea lueteltua parametria käyttämällä sairauden diagnoosia laadittaessa voit navigoida potilaan hoito-ohjelman laatimisen suhteen.

Pääoireet

Systeemisen skleroderman kehittymismekanismin ja leesioiden esiintyvyyden perusteella tämän taudin oireiden suuri määrä ja monimuotoisuus on ymmärrettävää. Prosessin vaiheittainen kehitys huomioon ottaen on kuitenkin olemassa tiettyjä mahdollisuuksia patologian diagnosoimiseksi sen kehityksen alkuvaiheessa, ennustaa ja vaikuttaa potilaiden eliniän odotteeseen.

Diagnoosi suoritetaan ottaen huomioon tärkeimmät tyypilliset alkuperäiset ja kauempana olevat merkit:

Ihon vaurioituminen tiheän turvotuksen muodossa.
Verisuonihäiriöt ja Raynaudin oireyhtymä.
Tuki- ja liikuntaelimistön vaurioituminen.
Muutokset sisäelimissä.

Potilaiden valitukset alkuvaiheessa

Potilaat havaitsevat yleistä heikkoutta, väsymystä, huonovointisuutta, usein kohonnutta lämpötilaa enintään 38 °, ruokahalun heikkenemistä, ruumiinpainoa jne. Näitä ilmenemismuotoja esiintyy pääasiassa systeemisen skleroderman diffuuseissa muodoissa, ne eivät ole spesifisiä eivätkä anna mahdollisuutta epäillä patologian alkamista ennen tyypillisten oireiden ilmenemistä.

Iho ja limakalvot

Ihovauriot ovat yksi taudin tärkeimmistä diagnostisista oireista, ja niitä kehittyy useimmille potilaille, joilla on systeeminen skleroderma. Pääasiassa kasvojen ja käsien alueelle tyypillisten ihomuutosten prosessi käy läpi seuraavat kehitysvaiheet:

tiheä turvotus;
induktiivinen;
atrofinen.

Ne johtavat kasvojen ilmeiden köyhtymiseen ("hypomimia"). Sairaan kasvot saavat luonteenomaisen "naamion kaltaisen" ulkonäön - kasvojen iho paksuuntuu, tiivistyy ja venyy, nenän kärjestä tulee terävä, suun ympärille ilmestyy pystysuoraa poimua ja ryppyä, jotka kerääntyvät pussin tapaan ( "pussi" -oire), suuontelon sisääntulon halkaisija pienenee. Systeeminen skleroderma voidaan yhdistää Sjögrenin oireyhtymään.

Muutokset käsissä ilmenevät sklerodaktyliassa, jolle on ominaista myös tiheä turvotus, fibroosi ja ihon kovettuminen, mikä johtaa jäykkyyden tunteeseen erityisesti aamuisin, liikeratojen lisääntymiseen ja ulkonäön muuttumiseen. sormista, ottamalla "makkaroiden" muodon.

Nämä oireet mahdollistavat erehtymättömän diagnoosin tekemisen jo ensimmäisen potilaan silmämääräisen tarkastuksen jälkeen.

Taudin diffuusimuodossa ihon turvotus, kovettuminen ja surkastuminen ulottuvat kasvojen ja käsien ulkopuolelle. Ne leviävät vartalon, ala- ja yläraajojen iholle. Näiden merkkien ohella havaitaan usein ihoalueita, joissa on rajoitetusti tai hajanaisesti levinnyt vähentynyt pigmentti tai kokonaan depigmentoitunut sekä fokaalinen tai diffuusi hyperpigmentaatio.

Ihon alle muodostuu myöhempana ilmentymänä kalkkeutumia (kalsiumsuolojen kerääntymiä), jotka voivat johtaa juustomaiseen nekroosiin, kudosten tuhoutumiseen ja haavaumien muodostumiseen, jolloin vapautuu juustomainen (murujen muodossa) massa.

Varhaisen diagnoosin määrittämiseksi on tärkeä 4-pisteen "ihonlaskenta" -tekniikka, jonka avulla voidaan arvioida sellaisia varhaisia ilmenemismuotoja kuin ihon turvotuksen aiheuttamat alkuperäiset paksunemisasteet. Menetelmä perustuu ihon tunnustelemiseen 17 alueella - kasvoissa, rinnassa, vatsassa sekä ylä- ja alaraajojen symmetrisillä alueilla. Tarkastustuloksia arvioidaan pisteissä:

muutosten puuttuminen - 0 pistettä;
ihon tiheys on merkityksetön, jos iho on suhteellisen helppo, mutta tavallista vaikeampi taittaa - 1 piste;
kohtalainen tiheys, jos ihoa on vaikea taittaa - 2 pistettä;
selvä tiheys, "laudan muotoinen" - 3 pistettä.

Ihobiopsiaa tutkittaessa määritetään voimakas fibroosi.

Voiko systeeminen skleroderma aiheuttaa jatkuvaa nuhaa?

Limakalvot kärsivät melko usein samanaikaisesti ihon kanssa. Tämä ilmenee subatrofisena tai atrofisena nuhana, johon liittyy vaikeasti korjattavaa jatkuvaa kuivumista ja nenän tukkoisuutta, nielutulehdus, suutulehdus, paksuuden lisääntyminen, surkastuminen ja kielen frenumin lyheneminen, mikä on tyypillinen merkki limakalvojen vaikutuksesta. työn alla.

Verisuonten patologia

Usein yhdistettynä ihosairauksiin. Se on systeemisen skleroderman varhainen ja toistuva ilmentymä, mikä heijastaa taudin yleistynyttä (laajalle levinnyt) luonnetta. Verisuonipatologian tyypillisin merkki on Raynaudin oireyhtymä. Se edustaa päätevaltimoiden ja valtimoiden symmetrisiä vaskulaarisia spastisia kriisejä, joiden seurauksena veren virtaus kudoksiin häiriintyy (iskemia).

Hyökkäyksiin liittyy sormien, harvemmin varpaiden ihon peräkkäinen kaksi- tai kolmivaiheinen värinmuutos (kalpeus - syanoottinen - punoitus), ja samanaikaisesti esiintyy kipua, parestesiaa ja puutumista. Vaikka pääasiallinen sijainti on sormet, nämä oireet leviävät suoraan koko käteen, jalkoihin ja joskus nenänpäihin, kieleen ja leukaan aiheuttaen dysartriaa (puheen artikulaatiohäiriö).

Koska kouristuksia esiintyy suonissa, joiden seinämät ovat jo muuttuneet, hyökkäykset pitkittyvät. Raynaudin oireyhtymäkohtaukset voivat ilmaantua spontaanisti, mutta useammin ne kehittyvät kylmyyden tai psykogeenisten tekijöiden vaikutuksesta.

Niiden vakavuus arvioidaan asteina tai pisteinä:

I aste - vain ihonvärin muutosten esiintyminen ilman subjektiivisia tuntemuksia ja troofisia muutoksia.
II aste - kivun, pistelyn tai tunnottomuuden tunne sormissa oireyhtymän hyökkäyksen aikana. Sormien iholla voi olla yksittäisiä arpia.
III aste - voimakas kipu kohtauksen aikana ja/tai parantumattomat yksittäiset haavaumat.
IV aste - useita haavaumia tai kuolioalueita.

Verisuonten kouristukset ja muutokset niiden seinämissä johtavat kudosten ravinnon häiriintymiseen ja troofisiin häiriöihin - ihon kehittymiseen, kuivumiseen ja rakenteen häiriintymiseen, kynsien muodonmuutokseen, kivuliaita, pitkäaikaisesti paranemattomia ja toistuvia haavaumia ja märkimistä.

Troofiset haavaumat sijaitsevat pääasiassa sormien terminaalisissa falangeissa ("digitaaliset haavaumat") sekä paikoissa, joissa mekaaninen vaikutus on suurin - kyynärpään ja polvinivelten, kantapään luiden ja nilkkojen alueella. Sormien distaalisissa falangeissa havaitaan usein tarkkoja arpia ("rotan pureman" oire), jotka muodostuvat atrofisten prosessien seurauksena.

Sormenpäät pienenevät ja ohenevat kynnen sormien luiden resorption (akroosteolyysi) vuoksi. Lisäksi voi kehittyä ihonekroosi ja kuolio, jota seuraa itseamputaatio distaalisten ja jopa keskimmäisten falangien alueella.

Prosessin kroonisessa kulmassa kasvoilta, rintakehän etu- ja takapinnalta, raajoista, huulten limakalvoista, kovasta kitalaesta ja kielestä voi usein esiintyä telangiektasiaa, joka voi esiintyä useita kuukausia tai jopa vuosia taudin puhkeamisen jälkeen ja, kuten kalkkeumat, ovat systeemisen skleroderman myöhäisiä ilmentymiä.

Tuki- ja liikuntaelimistö

Nivelten ja periartikulaaristen kudosten vauriot

Yleisimmät ja joskus ensimmäiset systeemisen skleroderman ilmenemismuodot ovat nivelvauriot, jotka ilmenevät:

"jännekitkan" oire, joka usein edeltää ihon paksuuntumista; se ilmenee jännetuppien kudosten ja itse jänteiden skleroosin seurauksena, ja se määritellään "rypistykseksi" tunnustettaessa niveliä niiden aktiivisten liikkeiden aikana;
polyartralgia, harvemmin reumatyyppinen polyartriitti, mutta ilman merkittäviä tuhoisia muutoksia nivelissä; samaan aikaan erosiivisia muutoksia nivelpinnoissa havaitaan 20 prosentilla potilaista;
jäykkyys nivelissä, erityisesti käsissä, pääasiassa yöunen jälkeen;
nivelten fleksikontraktuurin kehittyminen, joka johtuu pääasiassa nivelkalvojen, nivelten nivelsiteiden, jänteiden ja lihasten muutoksista;
luiden osteolyysi (resorptio) sormien terminaalisten falangien distaalisten osien alueella, joka ilmenee jälkimmäisen muodonmuutoksena ja lyhentymisenä, samoin kuin joskus alaleuan prosessien ja radiaalisten luiden distaalisen kolmanneksen osteolyysi.

Sairauden puhkeaminen niveltulehduksella on tyypillisintä systeemisen skleroderman poikkileikkausmuodolle ja sen subakuutille kululle.

Lihaskudoksen osallistuminen

Sitä ilmaisee yksi myopatian muodoista (lihasdystrofia):

ei-progressiivinen kuitumyopatia, joka ei ole luonteeltaan tulehduksellinen, on tämän taudin yleisin muoto; joka ilmenee proksimaalisten lihasryhmien kohtalaisena lihasheikkoutena ja lievänä kreatiinifosfokinaasin (lihaskudoksessa oleva entsyymi) tason nousu veressä;
tulehduksellinen, johon liittyy lihasten heikkoutta ja kipua, kreatiinifosfokinaasin lisääntyminen veressä 2-kertaisesti tai enemmän, sekä tulehdukselliset muutokset lihaskoepalatutkimuksen tuloksissa ja elektromyografian tuloksissa.

Lisäksi taudin diffuusi muotoon liittyy kontraktuurien ja nivelten liikkuvuuden heikkenemisen aiheuttaman lihasatrofian kehittyminen.

Sisäelimet

Ruoansulatuskanava (GIT)

Systeeminen skleroderma, johon liittyy maha-suolikanava, esiintyy 70 %:lla potilaista. Mikä tahansa ruoansulatuskanavan osa voi vaikuttaa, mutta 70-85 %:lla se on ruokatorvi (sklerodermaesofagiitti) ja suolet.

Ruokatorvi

Ruokatorven hypotensio (alentunut sävy) on yleisin vaurio ei vain jälkimmäiselle, vaan myös koko ruoansulatuskanavalle. Sen morfologinen perusta on fibroosi ja laajalle levinnyt ruokatorven seinämien sileiden lihasten surkastuminen. Tyypillisiä oireita ovat nielemisvaikeudet, jatkuva närästys, ruokapalan tunne rintalastan takana, joka voimistuu ruokailun jälkeen ja/tai vaaka-asennossa.

Esophagogastroskopiaa ja röntgentutkimusta tehtäessä määritetään ruokatorven kaventuneita alaosia, jotka vaikeuttavat huomattavasti kiinteän ja kuivan ruoan syömistä, sekä laajentuneet yläosat (2/3), peristaltiikan aaltojen puuttuminen ja joustavuuden puute. seinien (jäykkyys), joskus läsnäolo hiatal hernia on mahdollista pallean reikiä. Ruokatorven alemman sulkijalihaksen matalasta sävystä johtuen hapan mahalaukun sisältö palautuu ruokatorveen (gastroesofageaalinen refluksi) ja siihen muodostuu eroosioita, haavaumia ja posliinin kapenemista, joihin liittyy tuskallista närästystä ja voimakasta rintakipua.

Pitkän gastroesofageaalisen refluksitaudin aikana joillakin potilailla limakalvon ruokatorven epiteeli voi korvautua soluilla, jotka ovat identtisiä mahalaukun tai jopa ohutsuolen limakalvojen epiteelin kanssa (metaplasia), mikä altistaa ruokatorven syöpä.

Vatsa ja pohjukaissuoli

Mahalaukun ja pohjukaissuolen hypotensio on syynä heikentyneeseen ruokamassan evakuointiin ja sen pidättymiseen mahassa. Tämä aiheuttaa nopean kylläisyyden tunteen syömisen aikana, toistuvaa röyhtäilyä, kipua ja raskauden tunnetta ylävatsan alueella, joskus mahalaukun verenvuotoa, joka johtuu useiden telangiektasiaen, eroosioiden ja haavaumien muodostumisesta limakalvolle.

Muutokset suolistossa

Niitä esiintyy paljon harvemmin kuin ruokatorvessa, paitsi paksusuolessa, jonka esiintymistiheys on lähes sama. Kuitenkin suoliston patologian oireet koko systeemisen skleroderman kliinisessä kuvassa nousevat usein johtavaksi. Ominaisimmat ovat:

pohjukaissuolihaavaa muistuttavat duodeniitin merkit;
Ohutsuolen patologian kehittyessä vallitsevasti, imeytyminen on heikentynyt, mikä ilmenee turvotuksena, osittaisen halvaantuneen ohutsuolen tukkeuman oireina (harvoin), imeytymishäiriö - toistuva ripuli, jossa on paljon rasvaa ulosteessa (steatorrhea), vuorotellen ummetus ja mikä johtaa merkittävään ruumiinpainon laskuun;
paksusuolen vaurioituessa esiintyy jatkuvaa ja toistuvaa ummetusta (alle 2 itsenäistä suolen toimintaa viikossa), ulosteen pidätyskyvyttömyyttä ja osittaista toistuvaa suolen tukkeumaa.

Hengitysjärjestelmä

Ne sairastuvat yli 70 prosentissa tapauksista, ja viime vuosikymmeninä niistä on tullut systeemistä sklerodermaa sairastavien potilaiden tärkein kuolinsyy. Keuhkovaurioon liittyy toistuva perifokaalinen keuhkokuume, emfyseeman muodostuminen, subpleuraaliset kystat, paiseet, keuhkopussintulehdus, toistuva spontaani ilmarinta, keuhkosyöpä, jota esiintyy 3-5 kertaa useammin kuin vastaavissa ikäryhmissä ilman systeemistä sklerodermaa, asteittainen (2-10 vuoden sisällä) keuhkojen vajaatoiminnan kehittyminen. Muutokset keuhkoissa tapahtuvat kahden kliinisen ja morfologisen vaihtoehdon muodossa:

Mukaan interstitiaalinen leesiotyyppi (interstitiaalinen keuhkosairaus), jolle on ominaista keuhkofibroosi ja diffuusi pneumoskleroosi, voimakkain keuhkojen alaosissa. Patologiset muutokset kehittyvät taudin viiden ensimmäisen vuoden aikana, ja ne ovat voimakkaimpia ihmisillä, joilla on taudin diffuusi muoto. Systeemisen skleroderman kliiniset oireet eivät ole spesifisiä - kuiva yskä, usein hakkerointi, hengenahdistus ja uloshengitysvaikeudet, väsymys ja krepitoiva hengityksen vinkuminen, joka muistuttaa "sellofaanin rätintää" (kuuntelun aikana) keuhkojen takaosissa. .
Tutkimus paljastaa keuhkojen vitaalikapasiteetin heikkenemisen, kohonneen ja epämuodostuneen keuhkokuvion alaleikkeissä (röntgenissä) ja tietokonetomografiassa keuhkokudoksen epätasainen tummuminen (hiomalasioire) ja kuva "hunajakennokeuhkoista" (myöhemmissä vaiheissa).
Yksittäinen (primaarinen) keuhkoverenpainetauti, joka johtuu keuhkojen verisuonivaurioista, tai sekundaarinen (10 %), joka kehittyy interstitiaalisen patologian seurauksena systeemisen skleroderman myöhemmissä vaiheissa. Molempien tyyppisten keuhkoverenpainetauti kehittyy usein 10 vuoden kuluttua taudin alkamisesta 10-40%. Sen pääoire on nopeasti (usean kuukauden aikana) etenevä hengenahdistus. Keuhkoverenpainetaudin tärkeimmät komplikaatiot ovat cor pulmonale, johon liittyy oikean kammion vajaatoiminta, sekä keuhkovaltimotukos, joka on yleensä kuolemaan johtava.

Muutokset sydämessä

Ne edustavat yhtä epäsuotuisimmista ja yleisimmistä (16-90 %) taudin lokalisaatioista ja ovat ensimmäisellä sijalla systeemistä sklerodermaa sairastavien potilaiden äkillisen kuoleman syistä. Muutokset ovat:

johtumishäiriöt ja sydämen rytmihäiriöt (70 %), jotka pahentavat erityisesti sairauden ennustetta;
sydänlihastulehduksen kehittyminen (tässä tapauksessa eloonjäämisaste on alhaisin), erityisesti ihmisillä, joilla on polymyosiitti;
sydämen sisäkalvon (sydämen sisäkalvon) vaurioituminen läppävaurioiden, pääasiassa kaksoisläpän, kehittymisellä;
tarttuvan tai (harvemmin) eksudatiivisen perikardiitin kehittyminen, joka voi aiheuttaa sydämen tamponadin;
sydämen vajaatoiminta, joka kehittyy hyvin harvoin, mutta jolle on ominaista vastustuskyky korjaavien lääkkeiden käytölle.

Tärkeimmät oireet ovat hengenahdistus vähäisessä fyysisessä rasituksessa tai levossa, epämukavuuden tunne ja tylsä pitkäaikainen kipu rintalastassa ja sen vasemmalla puolella, sydämentykytys ja sydämenpysähdys, vapina tunne sydämessä.

Munuaisvaurio

Nykyaikaisten tehokkaiden lääkkeiden saatavuuden ansiosta se on suhteellisen harvinaista. Ne perustuvat muutoksiin munuaisten valtimoissa, jotka aiheuttavat rajoitettua munuaiskudoksen nekroosia sen riittävän verenkierron rikkomisen vuoksi.

Useimmiten nämä muutokset tapahtuvat piilevästi, ja vähäisiä toimintahäiriöitä määritetään vain virtsa- ja verikokeilla. Harvemmin kehittyy glomerulonefriitti tai piilevä krooninen nefropatia.

Selkeitä muutoksia skleroderman munuaiskriisin muodossa (akuutti nefropatia) kehittyy 5-10 %:lla (pääasiassa systeemisen skleroderman diffuusimuodossa). Sille on tunnusomaista äkillinen alkava ja nopeasti etenevä munuaisvaltimoiden verenpainetauti, lisääntynyt proteiinipitoisuus virtsassa ja munuaisten vajaatoiminta. Vain 23 % potilaista, joilla on akuutti nefropatia, selviää yli 5 vuotta. Yleensä munuaisvaurioilla vain 13% selviää yli 15 vuotta, kun taas ilman tätä komplikaatiota - noin 72%.

Uusimmat menetelmät systeemisen skleroderman diagnosointiin

Suhteellisen uudet laboratoriotestit sisältävät menetelmiä antinukleaaristen vasta-aineiden (ANA) määrittämiseksi:

vasta-aineet topoisomeraasi-1:tä (Scl-70) vastaan, jotka eristetyn Raynaud'n oireyhtymän läsnä ollessa ovat systeemisen skleroderman (yleensä diffuusin) kehittymisen ennakkoedustajia;
immunogeneettiset markkerit HLA-DR3/DRw52; niiden läsnäolo yhdessä Scl-70:n vasta-aineiden kanssa edustaa 17-kertaista lisäystä keuhkofibroosin riskissä;
antisentromeerivasta-aineet - esiintyy 20 %:lla potilaista, joilla on yleensä rajoitettu patologia; pidetään myös taudin merkkiaineena yksittäisen Raynaudin oireyhtymän esiintyessä;
vasta-aineet RNA-polymeraasi III:lle - löytyy 20-25%, pääasiassa diffuusimuodossa ja munuaisvauriossa; ne liittyvät huonoon ennusteeseen.

Muiden autovasta-aineiden esiintyminen, joiden esiintymistiheys taudissa on paljon pienempi, määritetään harvemmin. Näitä ovat vasta-aineet Pm-Scl:lle (3-5 %), U3-RNP:lle (7 %), U1-RNP:lle (6 %) ja eräille muille.

Venäjän reumatologien liiton ehdottamat systeemisen skleroderman kliiniset suositukset sisältävät muita instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä, jotka mahdollistavat eri elinten leesioiden luonteen ja laajuuden selvittämisen:

ruoansulatuskanavalle - esophagogastroduodenoscopy, kontrastiradiografia, painemanometria ruokatorvessa, endoskooppinen mahalaukun pH-metria, ruokatorven metaplastisen alueen biopsia;
hengityselimiä varten - kehon pletysmografia, korkearesoluutioinen tietokonetomografia, ulkoisen hengityksen ja keuhkojen diffuusiokapasiteetin määrittäminen spirometrian avulla ja yhden hengenvedon tekniikka hengityksen pidätyksellä;
keuhkoverenpainetaudin ja sydänvaurioiden määrittäminen - Doppler-kaikukardiografia, elektrokardiografia ja oikean sydämen katetrointi, Holterin elektrokardiografinen seuranta, radioisotooppituike;
iholle, lihaksille, nivelten nivelkalvolle ja sisäelinten kudoksille - biopsiatutkimukset;
kynsisängyn laaja-alainen videokapillaroskopia, "ihon laskenta" (kuvattu yllä).

Erotusdiagnoosi

Systeemisen skleroderman erotusdiagnostiikkaa suoritetaan sellaisilla sidekudossairauksilla ja -oireyhtymillä, kuten systeeminen lupus erythematosus, dermatomyosiitti, nivelreuma, Raynaud'n tauti, rajoitettu skleroderma, Buschken skleredeema, pseudoskleroderma, multifokaalinen fibroosi, kasvain-romun oireyhtymä ja Wesr-Romun-oireyhtymä. .

Systeemisen skleroderman diagnoosi suoritetaan kliinisten oireiden (etu on annettu), instrumentaali- ja laboratoriomenetelmien yhdistelmän perusteella. Näihin tarkoituksiin "Venäjän reumatologien liitto" suosittelee käyttämään kriteerejä, kuten perus- ja lisämerkkejä, jotka mahdollistavat erotusdiagnoosin. Luotettavan diagnoosin määrittämiseksi riittää, että sinulla on kolme alla luetelluista pääoireista tai yksi tärkeimmistä (skleroderma ihomuutokset, tyypilliset muutokset ruoansulatuselimissä, kynsifalangien osteolyysi) yhdessä kolmen tai useamman muun kanssa. .

Pääominaisuuksiin kuuluvat:

Ihovaurioiden skleroderminen luonne.
Raynaudin oireyhtymä ja sormihaavat ja/tai arvet.
Lihas-nivelvauriot ja supistusten kehittyminen.
Ihon kalkkiutuminen.
Osteolyysi.
Keuhkojen tyvialueiden fibroosi.
Sklerodermiset maha-suolikanavan vauriot.
Suuren fokaalisen kardioskleroosin kehittyminen johtumis- ja sydämen rytmihäiriöineen.
Skleroderma akuutti nefropatia.
Tyypillisiä tuloksia kynsipohjan videokapillaroskopialla.
Spesifisten antinukleaaristen vasta-aineiden, pääasiassa Scl-70:n, antisentromeerivasta-aineiden ja vasta-aineiden havaitseminen RNA-polymeraasi III:ta vastaan.

Lisämerkit:

Painonpudotus yli 10 kg.
Kudosten trofismin häiriöt.
Polyserosiitti, yleensä tarttuva (tahmea) muoto.
Telangiektasia.
Nefropatian krooninen kulku.
Polyartralgia.
Kolmoishermosärky (trigymeniitti), polyneuriitti.
ESR-arvojen nousu yli 20 mm/h.
Lisääntynyt gammaglobuliinipitoisuus veressä, yli 23%.
Antinukleaarisen tekijän (ANF) tai autovasta-aineiden esiintyminen DNA:ta vastaan.
Reumatekijän havaitseminen.

Systeemisen skleroderman hoito

Taudin hoito on pitkäkestoista, yleensä elinikäistä. Se tulisi suorittaa kattavasti patologian muodosta, kurssin luonteesta ja tiettyjen elinten ja järjestelmien osallistumisesta prosessiin riippuen.

Hoidon tehokkuus on heikentynyt merkittävästi edellä mainittujen riskitekijöiden sekä provosoivien tekijöiden, kuten epäterveellisen ruokavalion, tupakoinnin (!), alkoholin ja energiajuomien (!) kulutus, kahvin ja vahvan teen, esiintymisen vuoksi. , fyysinen ja neuropsyykkinen stressi, riittämätön lepo.

Onko mahdollista ottaa aurinkoa systeemisen skleroderman kanssa?

Ultraviolettisäteily on yksi melko suurista riskitekijöistä, joka voi johtaa taudin pahenemiseen. Siksi ei ole toivottavaa oleskella paikoissa, joita ei ole suojattu auringonvalolta, varsinkin auringon aktiivisuuden lisääntyessä. Lomat meren rannikolla eivät ole vasta-aiheisia, vaan vain syyskuukausina ja varjossa pysymisen edellytyksenä. On myös tarpeen käyttää aina voiteita, joilla on maksimaalinen suojaus ultraviolettisäteitä vastaan.

Ravitsemukselliset ominaisuudet

Systeemisen skleroderman ravitsemus on erityisen tärkeää, ja sen tulisi olla useita aterioita ja lyhyitä taukoja aterioiden välillä pieninä annoksina, varsinkin jos ruokatorvessa on vaikutusta. On suositeltavaa jättää pois allergiaa aiheuttavat ruoat ja syödä elintarvikkeita, joissa on riittävästi proteiinia (maito ja fermentoidut maitotuotteet, miedot juustot, liha ja kala), mikro- ja makroelementtejä, erityisesti kalsiumsuoloja.

Munuaisten vajaatoiminnassa (nefropatia, munuaisten vajaatoiminta) proteiininkulutus tulee annostella tarkasti, ja jos ruoansulatuskanavan eri osia esiintyy, on noudatettava näiden elinten häiriöitä vastaavaa ruokavaliota ja elintarvikkeiden käsittelyä. ottaa huomioon skleroderman erityinen ravitsemus.

Myös hiilihydraattien kulutusta on syytä rajoittaa, erityisesti glukokortikosteroidilääkkeitä käytettäessä, sekä riittävä määrä vähäsokerisia vihanneksia, marjoja ja hedelmiä.

Päihdehoidon ja kuntoutuksen periaatteet

Terapian päätavoitteet ovat:

remissiovaiheen saavuttaminen tai prosessin aktiivisuuden suurin mahdollinen tukahduttaminen;
toiminnallisen tilan vakauttaminen;
verisuonten muutoksiin ja fibroosin etenemiseen liittyvien komplikaatioiden ehkäisy;
sisäelinten vaurioiden ehkäisy tai olemassa olevien toimintahäiriöiden korjaaminen.

Hoidon tulee olla erityisen aktiivista ensimmäisinä vuosina taudin havaitsemisen jälkeen, jolloin tärkeimmät ja merkittävimmät muutokset kehon järjestelmissä ja elimissä tapahtuvat intensiivisesti. Tänä aikana on edelleen mahdollista vähentää tulehdusprosessien vakavuutta ja vähentää seurauksia fibroottisten muutosten muodossa. Lisäksi jo muodostuneisiin fibroottisiin muutoksiin on edelleen mahdollista vaikuttaa niiden osittaisen käänteisen kehityksen kannalta.

Cupreniili (D-penisillamiini) tabletteina, jolla on tulehdusta estävä vaikutus, vaikutus sidekudosten aineenvaihduntaprosesseihin ja voimakas antifibroottinen vaikutus. Jälkimmäinen toteutuu vasta kuuden kuukauden - vuoden hakemuksen jälkeen. Cupreniili on valittu lääke patologian nopeaan etenemiseen, diffuusiin ihon induratiiviseen prosessiin ja aktiiviseen fibroosiin. Sitä määrätään asteittain kasvavina ja sitten pienentyvinä annoksina. Ylläpitoannoksia otetaan 2-5 vuoden ajan. Noin 30 %:lla potilaista havaittujen mahdollisten sivuvaikutusten (toksiset vaikutukset munuaisiin, heikentynyt suoliston toiminta, ihotulehdus, hematopoieettisiin elimiin jne.) vuoksi lääke otetaan jatkuvassa lääkärin valvonnassa.
Immunosuppressantit Metotreksaatti, atsatiopriini, syklofosfamidi ja muut. Metotreksaatilla on tehokas vaikutus ihosyndroomaa vastaan, joka vaurioittaa lihaksia ja niveliä, erityisesti taudin varhaisessa tulehdusvaiheessa. Syklofosfamidia käytetään tapauksissa, joissa prosessi on aktiivinen, interstitiaalinen keuhkovaurio, johon liittyy keuhkofibroosin muodostuminen (absoluuttinen käyttöaihe), voimakkaiden immunologisten muutosten esiintyminen ja tapauksissa, joissa aiemmin käytetyllä hoidolla ei ole havaittavissa olevaa vaikutusta.
Entsyymiaineet (Lidase ja Ronidase) - hajottavat mukopolysakkarideja ja vähentävät hyaluronihapon viskositeettia. Määrätään krooniseen prosessiin ihonalaisten tai lihaksensisäisten injektioiden aikana, sekä iontoforeesin muodossa ja sovelluksina kudosten kovettumiseen tai kontraktuureihin.
Glukokortikosteroideja (deksametasoni, metipred, prednisoloni, triamcinoloni) määrätään II tai III asteen prosessin aktiivisuuteen sekä akuutin tai subakuutin kulkutapauksissa. Niiden käyttö tapahtuu seuraamalla jatkuvasti munuaisten toimintaa.
Verisuonilääkkeet - tärkeimmät ovat kalsiumkanavasalpaajat (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjät (Captopril, Capoten jne.), jotka on määrätty jo taudin alkuvaiheessa, prostanoidit (Iloprost, Vazaprostan) , (Traklir, Bosentan), mikä vähentää resistenssiä sekä systeemisissä että keuhkoverisuonissa.
Trombosyyttia estävät aineet (Curantil, Trental) ja antikoagulantit (pienet annokset asetyylisalisyylihappoa, Fraxiparine).
Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (Ibuprofeeni, Nurofen, Piroksikaami, Indometasiini) ja aminokinoliinilääkkeet (Plaquenil).

Uusi menetelmä on geneettisesti muunneltujen biologisten tuotteiden käyttö systeemisen skleroderman hoitoon. Tällä hetkellä tutkimus niiden tehokkuudesta ja käyttönäkymistä systeemisen skleroderman vaikeissa muodoissa jatkuu. Ne edustavat suhteellisen uutta suuntaa muiden systeemisten sidekudossairauksien hoidossa.

Näitä lääkkeitä ovat etarnesepti ja infliksikamb, jotka estävät autoimmuunireaktioita, immunosuppressantti Rituksimabi, joka on monoklonaalinen vasta-aine B-lymfosyyttireseptoreille (yhdessä pienien glukokortikosteroidiannosten kanssa), vasta-aineet transformoivalle kasvutekijä beeta-I:lle, antimonosyyttinen immunoglobuliini. Imatinibi, joka estää solujenvälisen matriisin liiallista synteesiä, minkä seurauksena ihosyndrooma vähenee ja keuhkojen toiminta paranee systeemisen skleroderman, gama- ja alfa-interferonien diffuusimuodossa.

Hoito perinteisellä lääketieteellä

Perinteinen lääketiede on suositeltavaa sisällyttää hoitokompleksiin. On kuitenkin aina tarpeen muistaa, että systeemisen skleroderman hoito kansanlääkkeillä ei saa koskaan olla ainoa tai käyttää pääasiallisena hoitona. Se voi toimia vain pienenä lisäyksenä (!) asiantuntijoiden määräämään pääterapiaan.

Näihin tarkoituksiin voit käyttää kasviöljyjä sekä lääkekasvien (mäkikuisma, kehäkukka) infuusiota kasviöljyssä, joka on voideltava useita kertoja päivässä sairastuneille ihoalueille niiden pehmentämiseksi ja ravinnon parantamiseksi. ja vähentää tulehdusprosessien vakavuutta. Nivelille, iholle ja verisuonille on hyödyllistä ottaa lämpimiä kylpyjä geraniumin, aaltoilevan raparperin, männyn silmujen tai neulasten, koivunlehtien ja kauran oljen infuusioilla.

Saponaria officinalis-, Sakhalin-tattari-, harpagophytum-juuritee-, korte-, keuhkojuuri- ja knotweed-yrttien alkoholitinktuurat tai -uutteet (suun kautta annettavaksi) ovat tulehdusta ehkäiseviä ja immunosuppressiivisia ominaisuuksia. Seuraavien kasviseosten infuusiolla on anti-inflammatorisia ja verisuonia laajentavia vaikutuksia: immortelle, mäkikuisma, makea-apila, niityn geranium, niittyapila, siankärsämö, lintusilmäpuu, mintunlehdet, jauhobanaani ja oregano, vadelmat ja puolukat, voikukka juuret. On olemassa monia muita lääkekasvien yhdistelmiä yrttien muodossa.

Hieronta ja harjoitukset, fysioterapia

Monimutkaisen hoidon ja kuntoutuksen järjestelmä sisältää myös (jos prosessissa ei ole aktiivisuutta tai merkityksetöntä aktiivisuutta): hierontaa ja harjoituksia systeemiseen sklerodermaan, hengitys- ja sydämen toiminnan parantamiseen, verisuonten sävyn säätelyyn, nivelten liikkuvuuden parantamiseen jne.; fysioterapiakurssit - iontoforeesi anti-inflammatorisilla, verisuoni- ja entsyymilääkkeillä (Lidaza), lämpökäsittelyt (parafiini, otsokeriitti), sovellukset dimetyylisulfoksidilla eniten kärsiviin niveliin; kylpylähoito (mutahoito ja balneoterapia).

Onko raskaus mahdollista ja onko mahdollista saada lapsi?

Raskauteen liittyy merkittäviä hormonaalisia muutoksia elimistössä, mikä on naiselle melko suuri riski sairauden pahenemisen sekä riskin sikiölle ja syntymättömälle lapselle. Se on kuitenkin mahdollista. Systeeminen skleroderma ei ole ehdoton raskauden ja synnytyksen vasta-aihe, edes luonnollisesti. On erityisen suuri mahdollisuus saada lapsi subakuutin tai kroonisen taudin alkuvaiheessa ilman prosessiaktiivisuutta ja selkeitä patologisia muutoksia sisäelimissä, erityisesti munuaisissa ja sydämessä.

Raskauden suunnittelu on kuitenkin sovitettava yhteen hoitavan asiantuntijan kanssa, jotta voidaan ratkaista kysymys mahdollisuudesta keskeyttää tiettyjen lääkkeiden käyttö ja korjata hoito yleensä käyttämällä hormonaalisia, sytostaattisia, verisuonilääkkeitä, verihiutaleiden toimintaa estäviä lääkkeitä, kudosaineenvaihduntaa parantavia lääkkeitä jne. Lisäksi raskauden aikana on välttämätöntä tarkkailla ja tutkia vähintään kerran kolmanneksessa ei vain synnytyslääkäri-gynekologin, vaan myös reumatologin toimesta.

Raskauden pitkittymismahdollisuuden päättämiseksi naisen tulee olla sairaalahoidossa ensimmäisen kolmanneksen aikana ja tulevaisuudessa - jos epäillään taudin voimistumista tai raskauden komplikaatioita.

Oikea-aikaisen ja riittävän hoidon toteuttaminen, asianmukainen työllisyys, potilaan jatkuvan hoidon tarkkailun sääntöjen noudattaminen, provosoivien tekijöiden eliminointi tai minimointi, riskitekijöiden vaikutus voi hidastaa taudin etenemistä, vähentää merkittävästi sen kulun aggressiivisuutta, parantaa selviytymisennustetta ja parantaa elämänlaatua.

Sille on ominaista vaiheittainen kulku ja kliinisten ilmenemismuotojen suuri polymorfismi, joka liittyy ominaisiin ihon, joidenkin sisäelinten ja tuki- ja liikuntaelinten vaurioihin.

Potilaiden ikään liittyvä sairastuvuus ja eloonjääminen

Keskimääräisten tilastotietojen mukaan ensisijainen ilmaantuvuus vuodessa väestöä kohden vaihtelee 2,7 - 12 tapauksen välillä ja tämän patologian yleinen esiintyvyys vaihtelee 30 - 450 tapausta vuodessa väestöä kohti. Sairauden kehittyminen on mahdollista eri ikäryhmissä, myös nuorilla (juveniili skleroderma).

Potilaiden eloonjäämistutkimuksista (kuinka kauan he elävät) saadut retrospektiiviset tiedot sairauden kulusta ja sen luonnollisesta kehityksestä riippuen osoittavat seuraavat erot:

akuutissa, nopeasti etenevässä kurssissa, jossa vallitsee kudosfibroosi ja ensimmäiset oireet ihovaurioiden muodossa, elinajanodote ei ylitä 5 vuotta, kun taas eloonjäämisaste on vain 4 %;
subakuutissa, kohtalaisen etenevässä kurssissa immuunijärjestelmän vaurio on vallitseva alkuoireineen niveloireyhtymän muodossa; elinajanodote voi olla jopa 15 vuotta, eloonjäämisaste ensimmäisten 5 vuoden aikana - 75%, 10 vuotta - noin 61%, 15 vuotta - keskimäärin 50%;
kroonisessa, hitaasti etenevässä kulkusuunnassa vallitsee verisuonipatologia, jossa on alkumerkkejä Raynaudin oireyhtymän muodossa; eloonjäämisaste taudin ensimmäisten 5 vuoden aikana on keskimäärin 93 %, 10 vuoden aikana noin 87 % ja 15 vuoden aikana 85 %.

Taudin etiologia ja patogeneesi

Systeemisen skleroderman kehittymisen syitä ei ymmärretä hyvin. Tällä hetkellä sen uskotaan olevan monitekijäinen sairaus, jonka aiheuttavat:

3. Eksogeenisten ja endogeenisten riskitekijöiden vaikutus. Erityistä huomiota kiinnitetään:

hypotermia ja toistuva ja pitkäaikainen altistuminen auringonvalolle;
tärinä;
teollisuuden piin pöly;
teollisuus- ja kotitalousperäiset kemialliset aineet - öljytuotteiden käsittelystä peräisin olevat höyryt, vinyylikloridi, torjunta-aineet, orgaaniset liuottimet;
jotkin rypsiöljyä ja L-tryptofaanilisäaineita sisältävät ruoat;
implantit ja tietyt lääkkeet, esimerkiksi bleomysiini (kasvainantibiootti), rokotteet;
neuroendokriiniset häiriöt, usein stressaavat tilat, taipumus verisuonten spastisiin reaktioihin.

Kaavioesitys taudin kehittymisen monimutkaisesta mekanismista

Virukset ja riskitekijät geneettisen alttiuden taustalla vaikuttavat:

Sidekudosrakenteet, mikä johtaa viallisiin solukalvoihin ja lisääntyneeseen fibroblastien toimintaan. Seurauksena on kollageenin, fibrokinetiinin (suuri solujen välisen matriisin glykoproteiini), proteoglykaanien ja glykosaminoglykaanien, jotka ovat monimutkaisia proteiineja, jotka sisältävät immunoglobuliineja (vasta-aineita), useimpia proteiinihormoneja, interferonia jne., liiallinen tuotanto.
Mikrovaskulaarisuus, mikä johtaa endoteelin (verisuonten sisäseinän epiteeli) vaurioitumiseen. Tämä puolestaan johtaa myofibroblastien (solut, jotka ovat samankaltaisia kuin fibroblastit ja sileät lihassolut) lisääntymiseen, verihiutaleiden sedimentoitumiseen pienissä verisuonissa ja niiden adheesioon (kiinnittymiseen) verisuonten seinämiin, fibriinilankojen laskeutumiseen pienten verisuonten sisäpintaan. verisuonet, turvotus ja jälkimmäisen läpäisevyyden heikkeneminen.
Elimistön immuunijärjestelmä, mikä johtaa immuunivasteen muodostukseen osallistuvien T- ja B-lymfosyyttien epätasapainoon, jonka seurauksena ensimmäisten toiminta häiriintyy ja jälkimmäisten aktivoituu.

Kaikki nämä tekijät puolestaan aiheuttavat seuraavien häiriöiden kehittymistä:

Liiallinen kollageenikuitujen muodostuminen ja sitä seuraava progressiivinen yleistynyt fibroosi dermiksessä, tuki- ja liikuntaelimistössä ja sisäelimissä. Fibroosi on sidekudoksen liikakasvua.
Kollageeniproteiinien liiallinen tuotanto pienten verisuonten seinämissä, tyvikalvojen paksuuntuminen ja verisuonten fibroosi, lisääntynyt veren hyytyminen ja tromboosi pienissä verisuonissa, niiden luumenin kaventuminen. Kaikki tämä johtaa pienten verisuonten vaurioitumiseen, jolloin kehittyy verisuonikouristuksia, kuten Raynaudin oireyhtymä, ja häiriöitä sisäelinten rakennetta ja toimintaa.
Lisääntynyt sytokiinien (spesifisten peptiditietomolekyylien), immuunikompleksien ja autovasta-aineiden muodostuminen, mikä johtaa myös pienten verisuonten sisäkalvon tulehdukseen (vaskuliitti) ja vastaavasti myös sisäelinten vaurioitumiseen.

Siten patogeneettisen ketjun päälenkit ovat:

solu- ja humoraalisen immuniteetin mekanismien rikkominen;
pienten verisuonten vaurioituminen ja verisuonen seinämän endoteelin tuhoutuminen ja toimintahäiriö, sen sisäkalvon paksuuntuminen ja mikrotromboosi, veren mikroverenkiertokanavan ontelon kaventuminen ja itse mikroverenkierron häiriintyminen;
kollageeniproteiinien muodostumisen häiriintyminen lisääntyneen sileän lihaksen kuitujen ja kollageenin muodostumisen kanssa, mikä ilmenee elinten ja järjestelmien sidekudoksen kuiturakenteen muuttamisessa niiden toiminnan häiriintymisellä.

Systeemisen skleroderman luokittelu ja yksittäisten muotojen lyhyet ominaisuudet

Diagnoosia laadittaessa systeemisen skleroderman merkit määritetään sellaisten ominaisuuksien mukaan kuin sairauden kliininen muoto, sen kulun muunnelma ja patologian kehitysvaihe.

Seuraavat kliiniset muodot erotetaan:

Skleroderma ilman sklerodermaa

Nuorten systeeminen skleroderma

Kliinisesti ilmenee yksittäisenä Raynaud'n oireyhtymänä yhdistettynä kapillaroskooppiseen kuvaan ja/tai taudille ominaisiin immunologisiin muutoksiin.

Systeemisen skleroderman muunnelmia kulun luonteesta ja etenemisnopeudesta riippuen

Akuutti, nopeasti etenevä variantti - kahden ensimmäisen vuoden aikana taudin alkamisesta kehittyy ihon ja sisäelinten, pääasiassa keuhkojen, sydämen ja munuaisten, yleistynyt diffuusi fibroosi. Aiemmin useimmissa tapauksissa tauti oli nopeasti kuolemaan johtava. Nykyaikaista riittävää hoitoa käytettäessä ennuste on parantunut jonkin verran.
Subakuutti, kohtalaisen progressiivinen. Kliinisten oireiden ja laboratoriotietojen mukaan sille on ominaista immuunitulehdusprosessin merkkien hallitsevuus - tiheä ihon turvotus, myosiitti, niveltulehdus. Ristioireyhtymät ovat yleisiä tapauksia.
Krooninen, hitaasti etenevä. Tämä systeemisen skleroderman muunnelma erottuu seuraavista: verisuonivaurioiden vallitsevuus - Raynaudin oireyhtymän pitkäaikainen (monia vuosia) olemassaolo taudin ensimmäisissä vaiheissa, johon liittyy kohtalaisen voimakkaiden ihomuutosten hidas kehitys; kudosten iskemiaan (aliravitsemukseen) liittyvien häiriöiden asteittainen lisääntyminen; keuhkoverenpainetaudin asteittainen kehittyminen ja ruoansulatuskanavan vaurioituminen.

Alkuperäinen - taudin 1-3 lokalisoinnin esiintyminen.
Yleistysvaihe, joka heijastaa leesioiden systeemistä luonnetta ja prosessin ilmentymien polysyndromista luonnetta.
Terminaalinen tai myöhäinen, jolle on ominaista yhden tai useamman elimen toiminnan vajaatoiminta - hengitys-, sydämen- tai munuaisten vajaatoiminta.

Kolmea lueteltua parametria käyttämällä sairauden diagnoosia laadittaessa voit navigoida potilaan hoito-ohjelman laatimisen suhteen.

Pääoireet

Diagnoosi suoritetaan ottaen huomioon tärkeimmät tyypilliset alkuperäiset ja kauempana olevat merkit:

Ihon vaurioituminen tiheän turvotuksen muodossa.
Verisuonihäiriöt ja Raynaudin oireyhtymä.
Tuki- ja liikuntaelimistön vaurioituminen.
Muutokset sisäelimissä.

Potilaiden valitukset alkuvaiheessa

Iho ja limakalvot

Nämä oireet mahdollistavat erehtymättömän diagnoosin tekemisen jo ensimmäisen potilaan silmämääräisen tarkastuksen jälkeen.

muutosten puuttuminen - 0 pistettä;
ihon tiheys on merkityksetön, jos iho on suhteellisen helppo, mutta tavallista vaikeampi taittaa - 1 piste;
kohtalainen tiheys, jos ihoa on vaikea taittaa - 2 pistettä;
selvä tiheys, "laudan muotoinen" - 3 pistettä.

Ihobiopsiaa tutkittaessa määritetään voimakas fibroosi.

Voiko systeeminen skleroderma aiheuttaa jatkuvaa nuhaa?

Verisuonten patologia

Niiden vakavuus arvioidaan asteina tai pisteinä:

I aste - vain ihonvärin muutosten esiintyminen ilman subjektiivisia tuntemuksia ja troofisia muutoksia.
II aste - kivun, pistelyn tai tunnottomuuden tunne sormissa oireyhtymän hyökkäyksen aikana. Sormien iholla voi olla yksittäisiä arpia.
III aste - voimakas kipu kohtauksen aikana ja/tai parantumattomat yksittäiset haavaumat.
IV aste - useita haavaumia tai kuolioalueita.

Verisuonten kouristukset ja muutokset niiden seinämissä johtavat kudosten ravinnon häiriintymiseen ja trofisiin häiriöihin - diffuusi kaljuuntumiseen, ihon kuivumiseen ja rakenteen häiriintymiseen, kynsien muodonmuutokseen, tuskallisiin, pitkäaikaisesti paranemattomiin ja toistuviin haavaumiin ja märkimiseen.

Tuki- ja liikuntaelimistö

Nivelten ja periartikulaaristen kudosten vauriot

Yleisimmät ja joskus ensimmäiset systeemisen skleroderman ilmenemismuodot ovat nivelvauriot, jotka ilmenevät:

"jännekitkan" oire, joka usein edeltää ihon paksuuntumista; se ilmenee jännetuppien kudosten ja itse jänteiden skleroosin seurauksena, ja se määritellään "rypistykseksi" tunnustettaessa niveliä niiden aktiivisten liikkeiden aikana;
polyartralgia, harvemmin reumatyyppinen polyartriitti, mutta ilman merkittäviä tuhoisia muutoksia nivelissä; samaan aikaan erosiivisia muutoksia nivelpinnoissa havaitaan 20 prosentilla potilaista;
jäykkyys nivelissä, erityisesti käsissä, pääasiassa yöunen jälkeen;
nivelten fleksikontraktuurin kehittyminen, joka johtuu pääasiassa nivelkalvojen, nivelten nivelsiteiden, jänteiden ja lihasten muutoksista;
luiden osteolyysi (resorptio) sormien terminaalisten falangien distaalisten osien alueella, joka ilmenee jälkimmäisen muodonmuutoksena ja lyhentymisenä, samoin kuin joskus alaleuan prosessien ja radiaalisten luiden distaalisen kolmanneksen osteolyysi.

Sairauden puhkeaminen niveltulehduksella on tyypillisintä systeemisen skleroderman poikkileikkausmuodolle ja sen subakuutille kululle.

Lihaskudoksen osallistuminen

Sitä ilmaisee yksi myopatian muodoista (lihasdystrofia):

ei-progressiivinen kuitumyopatia, joka ei ole luonteeltaan tulehduksellinen, on tämän taudin yleisin muoto; joka ilmenee proksimaalisten lihasryhmien kohtalaisena lihasheikkoutena ja lievänä kreatiinifosfokinaasin (lihaskudoksessa oleva entsyymi) tason nousu veressä;
tulehduksellinen, johon liittyy lihasten heikkoutta ja kipua, kreatiinifosfokinaasin lisääntyminen veressä 2-kertaisesti tai enemmän, sekä tulehdukselliset muutokset lihaskoepalatutkimuksen tuloksissa ja elektromyografian tuloksissa.

Lisäksi taudin diffuusi muotoon liittyy kontraktuurien ja nivelten liikkuvuuden heikkenemisen aiheuttaman lihasatrofian kehittyminen.

Sisäelimet

Ruoansulatuskanava (GIT)

Vatsa ja pohjukaissuoli

pohjukaissuolihaavaa muistuttavat duodeniitin merkit;
Ohutsuolen patologian kehittyessä vallitsevasti, imeytyminen on heikentynyt, mikä ilmenee turvotuksena, osittaisen halvaantuneen ohutsuolen tukkeuman oireina (harvoin), imeytymishäiriö - toistuva ripuli, jossa on paljon rasvaa ulosteessa (steatorrhea), vuorotellen ummetus ja mikä johtaa merkittävään ruumiinpainon laskuun;
paksusuolen vaurioituessa esiintyy jatkuvaa ja toistuvaa ummetusta (alle 2 itsenäistä suolen toimintaa viikossa), ulosteen pidätyskyvyttömyyttä ja osittaista toistuvaa suolen tukkeumaa.

Hengitysjärjestelmä

Mukaan interstitiaalinen leesiotyyppi (interstitiaalinen keuhkosairaus), jolle on ominaista keuhkofibroosi ja diffuusi pneumoskleroosi, voimakkain keuhkojen alaosissa. Patologiset muutokset kehittyvät taudin viiden ensimmäisen vuoden aikana, ja ne ovat voimakkaimpia ihmisillä, joilla on taudin diffuusi muoto. Systeemisen skleroderman kliiniset oireet eivät ole spesifisiä - kuiva yskä, usein hakkerointi, hengenahdistus ja uloshengitysvaikeudet, väsymys ja krepitoiva hengityksen vinkuminen, joka muistuttaa "sellofaanin rätintää" (kuuntelun aikana) keuhkojen takaosissa. .

Tutkimus paljastaa keuhkojen vitaalikapasiteetin heikkenemisen, kohonneen ja epämuodostuneen keuhkokuvion alaleikkeissä (röntgenissä) ja tietokonetomografiassa keuhkokudoksen epätasainen tummuminen (hiomalasioire) ja kuva "hunajakennokeuhkoista" (myöhemmissä vaiheissa).

Yksittäinen (primaarinen) keuhkoverenpainetauti, joka johtuu keuhkojen verisuonivaurioista, tai sekundaarinen (10 %), joka kehittyy interstitiaalisen patologian seurauksena systeemisen skleroderman myöhemmissä vaiheissa. Molempien tyyppisten keuhkoverenpainetauti kehittyy usein 10 vuoden kuluttua taudin alkamisesta 10-40%. Sen pääoire on nopeasti (usean kuukauden aikana) etenevä hengenahdistus. Keuhkoverenpainetaudin tärkeimmät komplikaatiot ovat cor pulmonale, johon liittyy oikean kammion vajaatoiminta, sekä keuhkovaltimotukos, joka on yleensä kuolemaan johtava.

Muutokset sydämessä

johtumishäiriöt ja sydämen rytmihäiriöt (70 %), jotka pahentavat erityisesti sairauden ennustetta;
sydänlihastulehduksen kehittyminen (tässä tapauksessa eloonjäämisaste on alhaisin), erityisesti ihmisillä, joilla on polymyosiitti;
sydämen sisäkalvon (sydämen sisäkalvon) vaurioituminen läppävaurioiden, pääasiassa kaksoisläpän, kehittymisellä;
tarttuvan tai (harvemmin) eksudatiivisen perikardiitin kehittyminen, joka voi aiheuttaa sydämen tamponadin;
sydämen vajaatoiminta, joka kehittyy hyvin harvoin, mutta jolle on ominaista vastustuskyky korjaavien lääkkeiden käytölle.

Munuaisvaurio

Uusimmat menetelmät systeemisen skleroderman diagnosointiin

Suhteellisen uudet laboratoriotestit sisältävät menetelmiä antinukleaaristen vasta-aineiden (ANA) määrittämiseksi:

vasta-aineet topoisomeraasi-1:tä (Scl-70) vastaan, jotka eristetyn Raynaud'n oireyhtymän läsnä ollessa ovat systeemisen skleroderman (yleensä diffuusin) kehittymisen ennakkoedustajia;
immunogeneettiset markkerit HLA-DR3/DRw52; niiden läsnäolo yhdessä Scl-70:n vasta-aineiden kanssa edustaa 17-kertaista lisäystä keuhkofibroosin riskissä;
antisentromeerivasta-aineet - esiintyy 20 %:lla potilaista, joilla on yleensä rajoitettu patologia; pidetään myös taudin merkkiaineena yksittäisen Raynaudin oireyhtymän esiintyessä;
vasta-aineet RNA-polymeraasi III:lle - löytyy 20-25%, pääasiassa diffuusimuodossa ja munuaisvauriossa; ne liittyvät huonoon ennusteeseen.

ruoansulatuskanavalle - esophagogastroduodenoscopy, kontrastiradiografia, painemanometria ruokatorvessa, endoskooppinen mahalaukun pH-metria, ruokatorven metaplastisen alueen biopsia;
hengityselimiä varten - kehon pletysmografia, korkearesoluutioinen tietokonetomografia, ulkoisen hengityksen ja keuhkojen diffuusiokapasiteetin määrittäminen spirometrian avulla ja yhden hengenvedon tekniikka hengityksen pidätyksellä;
keuhkoverenpainetaudin ja sydänvaurioiden määrittäminen - Doppler-kaikukardiografia, elektrokardiografia ja oikean sydämen katetrointi, Holterin elektrokardiografinen seuranta, radioisotooppituike;
iholle, lihaksille, nivelten nivelkalvolle ja sisäelinten kudoksille - biopsiatutkimukset;
kynsisängyn laaja-alainen videokapillaroskopia, "ihon laskenta" (kuvattu yllä).

Erotusdiagnoosi

Systeemisen skleroderman diagnoosi suoritetaan kliinisten oireiden (etu on annettu), instrumentaali- ja laboratoriomenetelmien yhdistelmän perusteella. Näihin tarkoituksiin "Venäjän reumatologien liitto" suosittelee käyttämään kriteerejä, kuten perus- ja lisämerkkejä, jotka mahdollistavat erotusdiagnoosin. Luotettavan diagnoosin määrittämiseksi riittää, että sinulla on kolme alla luetelluista pääoireista tai yksi tärkeimmistä (skleroderma ihomuutokset, tyypilliset muutokset ruoansulatuselimissä, kynsifalangien osteolyysi) yhdessä kolmen tai useamman muun kanssa. .

Pääominaisuuksiin kuuluvat:

Ihovaurioiden skleroderminen luonne.
Raynaudin oireyhtymä ja sormihaavat ja/tai arvet.
Lihas-nivelvauriot ja supistusten kehittyminen.
Ihon kalkkiutuminen.
Osteolyysi.
Keuhkojen tyvialueiden fibroosi.
Sklerodermiset maha-suolikanavan vauriot.
Suuren fokaalisen kardioskleroosin kehittyminen johtumis- ja sydämen rytmihäiriöineen.
Skleroderma akuutti nefropatia.
Tyypillisiä tuloksia kynsipohjan videokapillaroskopialla.
Spesifisten antinukleaaristen vasta-aineiden, pääasiassa Scl-70:n, antisentromeerivasta-aineiden ja vasta-aineiden havaitseminen RNA-polymeraasi III:ta vastaan.

Painonpudotus yli 10 kg.
Kudosten trofismin häiriöt.
Polyserosiitti, yleensä tarttuva (tahmea) muoto.
Telangiektasia.
Nefropatian krooninen kulku.
Polyartralgia.
Kolmoishermosärky (trigymeniitti), polyneuriitti.
ESR-arvojen nousu yli 20 mm/h.
Lisääntynyt gammaglobuliinipitoisuus veressä, yli 23%.
Antinukleaarisen tekijän (ANF) tai autovasta-aineiden esiintyminen DNA:ta vastaan.
Reumatekijän havaitseminen.

Systeemisen skleroderman hoito

Onko mahdollista ottaa aurinkoa systeemisen skleroderman kanssa?

Ravitsemukselliset ominaisuudet

Myös hiilihydraattien kulutusta on syytä rajoittaa, erityisesti glukokortikosteroidilääkkeitä käytettäessä, sekä riittävä määrä vähäsokerisia vihanneksia, marjoja ja hedelmiä.

Päihdehoidon ja kuntoutuksen periaatteet

Terapian päätavoitteet ovat:

remissiovaiheen saavuttaminen tai prosessin aktiivisuuden suurin mahdollinen tukahduttaminen;
toiminnallisen tilan vakauttaminen;
verisuonten muutoksiin ja fibroosin etenemiseen liittyvien komplikaatioiden ehkäisy;
sisäelinten vaurioiden ehkäisy tai olemassa olevien toimintahäiriöiden korjaaminen.

Cupreniili (D-penisillamiini) tabletteina, jolla on tulehdusta estävä vaikutus, vaikutus sidekudosten aineenvaihduntaprosesseihin ja voimakas antifibroottinen vaikutus. Jälkimmäinen toteutuu vasta kuuden kuukauden - vuoden hakemuksen jälkeen. Cupreniili on valittu lääke patologian nopeaan etenemiseen, diffuusiin ihon induratiiviseen prosessiin ja aktiiviseen fibroosiin. Sitä määrätään asteittain kasvavina ja sitten pienentyvinä annoksina. Ylläpitoannoksia otetaan 2-5 vuoden ajan. Noin 30 %:lla potilaista havaittujen mahdollisten sivuvaikutusten (toksiset vaikutukset munuaisiin, heikentynyt suoliston toiminta, ihotulehdus, hematopoieettisiin elimiin jne.) vuoksi lääke otetaan jatkuvassa lääkärin valvonnassa.
Immunosuppressantit Metotreksaatti, atsatiopriini, syklofosfamidi ja muut. Metotreksaatilla on tehokas vaikutus ihosyndroomaa vastaan, joka vaurioittaa lihaksia ja niveliä, erityisesti taudin varhaisessa tulehdusvaiheessa. Syklofosfamidia käytetään tapauksissa, joissa prosessi on aktiivinen, interstitiaalinen keuhkovaurio, johon liittyy keuhkofibroosin muodostuminen (absoluuttinen käyttöaihe), voimakkaiden immunologisten muutosten esiintyminen ja tapauksissa, joissa aiemmin käytetyllä hoidolla ei ole havaittavissa olevaa vaikutusta.
Entsyymiaineet (Lidase ja Ronidase) - hajottavat mukopolysakkarideja ja vähentävät hyaluronihapon viskositeettia. Määrätään krooniseen prosessiin ihonalaisten tai lihaksensisäisten injektioiden aikana, sekä iontoforeesin muodossa ja sovelluksina kudosten kovettumiseen tai kontraktuureihin.
Glukokortikosteroideja (deksametasoni, metipred, prednisoloni, triamcinoloni) määrätään II tai III asteen prosessin aktiivisuuteen sekä akuutin tai subakuutin kulkutapauksissa. Niiden käyttö tapahtuu seuraamalla jatkuvasti munuaisten toimintaa.
Verisuonilääkkeet - tärkeimmät ovat kalsiumkanavasalpaajat (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjät (Captopril, Capoten jne.), jotka on määrätty jo taudin alkuvaiheessa, prostanoidit (Iloprost, Vazaprostan) , (Traklir, Bosentan), mikä vähentää resistenssiä sekä systeemisissä että keuhkoverisuonissa.
Trombosyyttia estävät aineet (Curantil, Trental) ja antikoagulantit (pienet annokset asetyylisalisyylihappoa, Fraxiparine).
Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (Ibuprofeeni, Nurofen, Piroksikaami, Indometasiini) ja aminokinoliinilääkkeet (Plaquenil).

Hoito perinteisellä lääketieteellä

Hieronta ja harjoitukset, fysioterapia

Onko raskaus mahdollista ja onko mahdollista saada lapsi?

Lääkärin KESKUS EPILAS

EPILOINTI diodilaserilla

Kainalot: 1000 hieroa.

Koko keho: 5 500 RUB.

LASER-ihon nuorentaminen

Kädet: 1200 hieroa.

ESITA KYSYMYS KOSMETOLOGILLE

Dysport - injektiot, jotka poistavat vanhuuden

Botox-injektiot tai kesytetyt toksiinit

Demodikoosi - oireet, hoito ja ehkäisytoimenpiteet

Mitä hyvää laserkarvojen poistossa on? Ja paljon muuta mielenkiintoista hiuksista ja lasereista

Elos-karvojen poisto – karvojen poistaminen ikuisesti

Reumatologian ja sisätautien laitos, Bialystokin lääketieteellinen yliopisto, Bialystok, Puola
Radboud University Medical Center, Nijmegen, Alankomaat
Reumatologian A-osasto, Cochinin sairaala, Pariisin Descartes-yliopisto, Pariisi, Ranska
Charité yliopistollinen sairaala, Berliini, Saksa
Zürichin yliopistollinen sairaala, Zürich, Sveitsi
Kalifornian yliopisto Los Angelesissa, Los Angeles, Kalifornia, Yhdysvallat
Reumatologian tutkimuslaboratoriot ja kliininen osasto, sisätautien osasto, Genovan yliopisto, IRCCS AOU San Martino, Genova, Italia
Reumatologian ja immunologian osasto, Medical Center, University of Pécs, Pécs, Unkari
Belgradin yliopisto, Belgrad, Serbia
Leedsin yliopisto, Leeds, Iso-Britannia
University College London, Lontoo, Iso-Britannia
Erlangen-Nürnbergin yliopisto, Erlangen, Saksa
Hampurin lasten ja nuorten reumatologian keskus, Hampuri, Saksa
FESCA, Lontoo, Iso-Britannia
Giessenin yliopisto, Bad Nauheim, Saksa
Firenzen yliopisto, Firenze, Italia
Kölnin yliopisto, Köln, Saksa
Michiganin yliopiston lääketieteellinen koulu, Ann Arbor, Michigan, Yhdysvallat
Manchesterin yliopisto, Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester Academic Health Science Centre, Manchester, Iso-Britannia
NIHR Manchesterin tuki- ja liikuntaelinten biolääketieteen tutkimusyksikkö, Central Manchester NHS Foundation Trust, Manchester, Iso-Britannia
Reumatologian ja kliinisen immunologian laitos, Utrechtin yliopistollinen lääketieteellinen keskus, Utrecht, Alankomaat
Lyypekin yliopisto, Lyypekki, Saksa
Etelä-Carolinan lääketieteellinen yliopisto, Charleston, Etelä-Carolina, Yhdysvallat
Gentin yliopistollinen sairaala, Gentin yliopisto, Gent, Belgia
Baselin yliopisto, Basel, Sveitsi
FESCA Patient Research Partner, Ede, Alankomaat
Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, Yhdysvallat
Toinen Napolin yliopisto, Napoli, Italia
Padovan yliopisto, Padova, Italia

yhteystiedot Professori Otylia Koval Bielecka, Reumatologian ja sisätautien laitos, Medical University Bialystok, ul. M. Sklodowskiej Curie 24a, Bialystok 15-276, Puola; [sähköposti suojattu] huomautus Tavoitteena oli päivittää vuoden 2009 European League Against Rheumatism (EULAR) -suositukset systeemisen skleroderman (SSc) hoitoon kiinnittäen huomiota uusiin terapeuttisiin kysymyksiin. Aiempien hoitosuositusten päivitys tehtiin EULAR-standardin toimintaohjeiden mukaisesti. Työryhmään kuului 32 kliinistä SSc-asiantuntijaa Euroopasta ja Yhdysvalloista, 2 Euroopan sklerodermayhdistysten liiton (FESCA) nimittämää potilasta, kliininen epidemiologi ja 2 tutkijaa Kaikki keskukset EULAR-ryhmästä The EULAR Scleroderma Trials and Research ( EUSTAR) pyydettiin toimittamaan ja valitsemaan SSc-hoitoon liittyviä kliinisiä kysymyksiä Delphi-lähestymistapaa käyttäen. Tämän mukaisesti systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen valittiin 46 kliinistä kysymystä, jotka koskivat 26 erilaista interventiota. Uudet suositukset perustuivat saatavilla olevaan näyttöön ja kehitettiin konsensuskokouksessa. kliinisten asiantuntijoiden ja potilaiden kanssa. Toimenpide johti 16 suosituksen kehittämiseen (14:n sijaan vuonna 2009), kohdennettuun hoitoon useisiin elinvaurioihin liittyviin komplikaatioihin: Raynaudin ilmiö (RP), sormihaavaumat, keuhkovaltimohaavat verenpainetauti (PAH), iho- ja keuhkovauriot, skleroderma munuaiskriisi ja maha-suolikanavan vauriot. Verrattuna vuoden 2009 suosituksiin, vuoteen 2015 mennessä suositukset sisältävät fosfodiesteraasi tyyppi 5:n (PDE-5) estäjät SSc-RP:n ja DU:n hoitoon, riosiguaattia, uusia näkökohtia endoteliinireseptorin antagonisteihin liittyen, prostatykliinianalogeja ja PDE-5-estäjiä vastaaviin SSD PAH:iin. Lisäksi on lisätty uusia suosituksia fluoksetiinin käytöstä SSc:hen liittyvään RP:hen ja hematopoieettisten kantasolujen siirtoon valituille potilaille, joilla on nopeasti etenevä SSc. Lisäksi kliinisissä kysymyksissä käsitellään useita kommentteja muista hoidoista ja on muotoiltu ehdotuksia SSc-tutkimusohjelmaksi. Nämä päivitetyt tiedot ja konsensussuositukset auttavat reumatologeja hallitsemaan SSc-potilaita näyttöön perustuvalla tavalla. Nämä suositukset antavat myös suuntaa tulevalle SSc-tutkimukselle. Tilastot osoitteesta Altmetric.com Johdanto Systeeminen skleroosi (SSc) on sidekudossairaus (CTD), joka vaikuttaa ihoon, verisuoniin, sydämeen, keuhkoihin, munuaisiin, maha-suolikanavaan (GI) ja tuki- ja liikuntaelimistöön. Sisäelinten toiminta aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta SSc-potilailla. SSc:n kliininen monimutkaisuus ja heterogeenisyys tekevät tämän taudin hoidon erittäin haastavaa. Ensimmäisen European League Against Rheumatism (EULAR) -ohjeistuksen luominen SSc-potilaiden hoitoon vuonna 2009 oli merkittävä virstanpylväs SSc-potilaiden hoidon parantamisessa, ja kansainvälinen skleroderma-asiantuntijayhteisö otti ne hyvin vastaan. Kun otetaan huomioon viimeaikainen kehitys SSc:hen liittyvien sisäelinten hoidossa, EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) -ryhmä tunnusti tarpeen päivittää EULAR 2009 -suositukset, ja EULAR tunnusti sen. EULAR:n standardoitujen toimintamenettelyjen mukaisesti EULAR ja EUSTAR perustivat ad hoc -asiantuntijakomitean. Kuten aiemmissa suosituksissa, mukana oli EUSTARissa yhteistyötä tekevien SSc-asiantuntijoiden maailmanlaajuinen yhteisö. Julkaistujen tietojen ja asiantuntijalausunnon perusteella laadittiin 16 päivitettyä suositusta SSc-spesifisten elinvaurioiden lääkehoidosta. On tunnustettava, että SSc-potilaiden hoito on enemmän kuin vain yksittäistä farmakologista hoitoa. SSc:n hallintaan kuuluu myös sairauden (varhainen) diagnosointi, sisäelinten vaurioiden varhainen diagnosointi, uusien elinten komplikaatioiden ja taudin pahenemisriskissä olevien potilaiden tunnistaminen sekä ei-lääkehoito, joista suurin osa on yli. tämän projektin laajuudesta. On myös useita lääkkeitä (potentiaalisia), mukaan lukien uudet lupaavat hoidot, jotka voivat olla hyödyllisiä SSc-potilaiden hoidossa, joita ei voida sisällyttää näihin näyttöön perustuviin ohjeisiin, koska tiedot ovat tällä hetkellä riittämättömät. Todellisilla suosituksilla pyritään ohjaamaan SSc:n huumehoitoa tiettyyn elimeen. Näitä suosituksia ei ole tarkoitettu korvaamaan lääkärin tai potilas-lääkärin päätöksentekoa. Niitä on harkittava yksittäisen potilaan kliinisen ymmärryksen valossa sekä lääkärin ja potilaiden, jotka päättävät hoidon tehokkuuden ja toksisuuden välisestä tasapainosta. Vaikka jotkin hoitoon liittyvät toksisuudet mainitaan suosituksen tekstissä, on silti lääkärin vastuulla tunnistaa ja seurata kaikki mahdolliset toksisuudet/haittavaikutukset valmistajan toimittamien tietojen ja kaikkien muiden saatavilla olevien lähteiden mukaan. menetelmät Suunnittelu Nämä suositukset ovat päivitys vuoden 2009 EULAR-suosituksista SSc:n hoitoon. Nykyisten suositusten näyttöä on päivitetty ottamaan huomioon sen jälkeen julkaistu uusi näyttö, ja kaikista olemassa olevista suosituksista on äskettäin keskusteltu ja muotoiltu tarvittaessa. Myös olemassa olevat suositukset voidaan poistaa esimerkiksi silloin, kun jokin lääkeaine (luokka) on vedetty pois markkinoilta. Uusia näyttöön perustuvia suosituksia on lisätty. Asiantuntijoiden ryhmä Asiantuntijapaneeliin kuului 32 kliinistä SSc-asiantuntijaa (29 reumatologia, 1 ihotautilääkäri, 2 lastenreumatologia, joilla on kokemusta lievistä SSc:istä), 2 SSc-potilasta (KF, JW) ja 1 kliinisestä epidemiologista (JF), yhteensä 11 maasta. Kliiniset asiantuntijat ovat kansainvälisesti tunnustettuja SSc-asiantuntijoita, joilla on monen vuoden kokemus tämän sairauden diagnosoinnista ja hoidosta. Pan European SSc Patients Association (FESCA) nimitti kaksi potilasta. Valitettavasti työryhmää muodostettaessa emme pystyneet tunnistamaan työhön osallistuvia erikoislääkäreitä, joilla olisi kokemusta SSc-potilaiden hoidosta. Kaikki osallistujat myönsivät mahdolliset eturistiriidat. Kolmannet osapuolet eivät olleet mukana koko näiden suositusten antamisprosessissa. Kliinisen kysymyksen valintaprosessi Kattavan luettelon luomiseksi kiinnostavista aiheista kaikkien EUTAR-keskusten kliinisiä asiantuntijoita pyydettiin sähköpostitse valitsemaan SSc:n lääkehoitoon liittyviä kliinisiä kysymyksiä. Tuloksena oli 170 kliinistä kysymystä asiantuntijoilta 41 EUSTAR-keskuksesta. Nämä kysymykset luokiteltiin sitten lääkkeiden (luokkien) mukaan ja yhdistettiin vuoden 2009 kliinisiin kysymyksiin. kaksoiskappaleet on poistettu. Kliiniset kysymykset muotoiltiin "PICO"-muodossa (Patients, Intervention, Comparator, Outcome). Myöhemmin kliiniset kysymykset esiteltiin kolmen kierroksen web-pohjaisessa Delphi-harjoituksessa EUSTAR-jäsenkeskuksille, kuten aiemmin on kuvattu. Delphi valmistui ennen toukokuuta 2014. Lisätietoja Delphin toteutuksesta on verkossa. Asiantuntijapaneeli esitteli Delphi-harjoituksen tulokset ensimmäisessä kokouksessaan kesäkuussa 2014. Tässä kokouksessa käytettiin nimellisryhmämenetelmää Delphi-harjoituksen tulosten perusteella. Lopuksi kliiniset kysymykset valittiin ja niille tehtiin systemaattinen kirjallisuushaku (katso verkossa). Systemaattinen kirjallisuuden haku Systemaattisen kirjallisuuden haun suoritti kaksi stipendiaattia (AK, MB) Task Force -työryhmän jäsenen (JA) valvonnassa kliinisen epidemiologin (JF) ohjauksessa. Uusia kliinisiä kysymyksiä varten tehtiin kirjallisuushaku kaikille artikkeleille, jotka on julkaistu vuoden 1966 ja ryhmän sopiman mukaisesti 30.9.2014 asti PubMedissä, EMBASE:ssa, Cochrane Database for Meta-Analysis -tietokannassa ja Cochrane Controlled Trials Registerissä sekä 2012. ja 2013 EULAR:n ja American College of Rheumatologyn (ACR) vuosikongressin tiivistelmäarkistot. Käytä samaa strategiaa kliinisissä kysymyksissä, jotka jo sisältyvät olemassa oleviin ohjeisiin, hae helmikuusta 2007 30. syyskuuta 2014. Standardoitua strategiahakua käytettiin kaikissa kliinisissä kysymyksissä (katso verkossa). Medical Subject Heading (MeSH) -hakua (tutkimus) käytettiin PubMedille ja avainsanahakuja vuosina 2012–2014 tai jos MeSH-termiä ei ollut saatavilla. Jokaisen kysymyksen kohdalla löydetyt kliiniset julkaisut esitettiin valittavaksi lukemalla otsikko ja tiivistelmä. Lisätutkimusten löytämiseksi käytiin läpi meta-analyysien, arvostelujen tai systemaattisten katsausten viiteluettelot. Lisätietoja tutkimusten valinnasta, todisteiden luokittelusta ja arvioinnista sekä tietojen poimimisesta on verkossa. Suositukset Yksittäisistä tutkimuksista saadut todisteet yhdistettiin, jotta saatiin SCORING-järjestelmän mukainen suositus. Tämän mukaisesti jokaiselle kysymykselle, kliiniselle AK:lle tai MB:lle, tehtiin näyttöprofiili ja yhteenvetotaulukko. Näiden tulosten perusteella OK-B, JF, UM-L, YA ja OD laativat useita suositusluonnoksia. Suositusluonnokset lähetettiin asiantuntijaryhmälle ennen lokakuussa 2014 pidettyä toista henkilökohtaista konsensuskokousta. Suositusluonnokset esiteltiin yksi kerrallaan todisteiden profiilin ja tulostaulukon kanssa JF:n moderaattorina. Nimellisen ryhmätekniikan perusteella kaikista suosituksista keskusteltiin, tarkistettiin ja todisteiden taso määriteltiin, kunnes kaikkien osallistuvien asiantuntijoiden kesken päästiin yksimielisyyteen. Tulokset Edellä kuvatun menettelyn tuloksena kehitettiin 16 suositusta (vuoden 2009 14 sijaan). Nämä suositukset koskevat useita SSc:n elimiin liittyviä komplikaatioita: Raynaud'n ilmiö (RP), sormihaavat (DU:t), keuhkoverenpainetauti (PAH), iho- ja keuhkosairaudet, skleroderma munuaiskriisi (SRC) ja GI (gastrointestinaalinen) maha-suolikanavan osallistuminen. Lopulliset suositussarjat, jotka on ryhmitelty elinjärjestelmän ja tulevan tutkimusohjelman mukaan, on annettu ja vastaavasti. Laatikko 1 Tutkimusohjelma

Arvioida syklofosfamidin tehokkuutta ja turvallisuutta varhaisen diffuusin systeemisen skleroderman (SSc) hoidossa;
Mykofenolaattimofetiilin ja atsatiopriinin tehokkuuden ja turvallisuuden arviointi SSc:n hoidossa;
Anti-CD20-hoidon tehokkuuden ja turvallisuuden arviointi SSc:n hoidossa;
Kalsiumantagonistien arviointi SSc:hen liittyvän keuhkoverenpainetaudin ehkäisyssä;
Kalsiumantagonistien arviointi sormihaavojen hoidossa SSc:ssä;
Statiinien arviointi sormihaavojen hoidossa SSc:ssä;
ACE:n estäjien tehokkuuden ja turvallisuuden arviointi skleroderman munuaiskriisin ehkäisyssä;
SSc:n ei-lääkehoidon tehokkuuden arviointi.

pöytä 1 Päivitetyt suositukset EULAR systeemisen skleroderman hoitoon sisäelinten osallistumisen mukaan, mukaan lukien suositukset ja työryhmän sisäisen arvioinnin tulokset

Elinvaurio	Suositus	Todisteiden taso	Suosituksen voima	Sisäisen arvioinnin tulokset
SSc-RP	Dihydropiridiinityyppisten kalsiumantagonistien, yleensä suun kautta otettavan nifedipiinin, käyttöä tulee harkita SSc-RP:n ensilinjan hoidossa. PDE-5:n estäjien käyttöä tulee myös harkita SSc-RP:n hoidossa.	1A	A	8.19
	Laskimonsisäistä iloprostin käyttöä tulee harkita vaikean SSc-RP:n yhteydessä. Asiantuntijat suosittelevat, että suonensisäistä iloprostia tulisi käyttää SSc-RP-kohtausten hoitoon suun kautta annetun hoidon jälkeen.	1A	A	8.29
	Fluoksetiinia voidaan harkita SSc-RP-kohtausten hoidossa.	3	C	6.06
Digitaaliset haavaumat potilailla, joilla on SSc	Suonensisäistä iloprostin käyttöä tulee harkita SSc-potilaiden sormihaavojen hoidossa.	1B	A	8.39
	PDE-5-estäjien käyttöä tulee harkita SSc-potilaiden sormien haavaumien hoidossa.	1A	A	8.03
	Bosentaania tulee määrätä uusien sormihaavojen vähentämiseksi, erityisesti potilaille, joilla on useita sormihaavoja, huolimatta kalsiumkanavasalpaajien, PDE-5-estäjien tai iloprostihoidon käytöstä.	1B	A	8.19
III. SSc-PAH	ERA-, PDE-5-estäjiä tai riosiguaattia tulee harkita SSc-peräisen PAH:n hoidossa.	1B	B	8.32
	Potilaiden, joilla on vaikea SSc-PAH, hoidossa tulee harkita epoprostenolin (luokat III ja IV) antamista laskimoon.	1B	A	8.10
	Prostasykliinianalogien käyttöä tulee harkita SSc-PAH-potilaiden hoidossa.	1B	B	8.10
iho- ja keuhkovauriot	Metotreksaattia voidaan harkita varhaisen diffuusin SSc:n iho-oireiden hoidossa.	1B	A	7.42
	Kun otetaan huomioon kahden korkealaatuisen RCT:n tulokset ja sen tunnetusta toksisuudesta huolimatta, syklofosfamidin käyttöä tulisi harkita SSc-ILD:n hoidossa, erityisesti SSc-potilailla, joilla on pitkälle edennyt ILD (ILD).	1B	A	7.84
	HSCT:tä tulee harkita hoidettaessa potilaita, joilla on nopeasti etenevä SSc, joilla on useiden elinten vajaatoiminnan riski. Hoitoon liittyvien sivuvaikutusten suuren riskin ja hoitoon liittyvän varhaisen kuolleisuuden vuoksi SSc-potilaiden huolellinen valinta tämäntyyppiseen hoitoon ja lääketieteellisen tiimin kokemus ovat tärkeitä.	1B	A	8.03
	Asiantuntijat suosittelevat ACE-estäjien välitöntä käyttöä SRC:n hoidossa.	3	C	8.52
	Verenpainetta ja munuaisten toimintaa tulee seurata tarkasti SSc-potilailla, jotka saavat glukokortikoideja.	3	C	8.10
SSc:hen liittyvät maha-suolikanavan sairaudet	PPI:tä tulee käyttää SSc:hen liittyvän gastroesofageaalisen refluksin hoitoon sekä ruokatorven haavaumien ja ahtaumien ehkäisyyn.	1A	C	8.58
	Prokineettisiä lääkkeitä tulee käyttää SSc:hen liittyvien oireisten dysmotiliteettihäiriöiden (dysfagia, GERD, varhainen kylläisyyden tunne, turvotus, pseudotukos jne.) hoitoon.	3	C	7.97
	Antibiootteja tulee käyttää jaksoittain tai vuorotellen hoidettaessa ohutsuolen bakteerikasvun oireita potilailla, joilla on SSc.	3	D	8.10

ACE, angiotensiiniä konvertoiva entsyymi, angiotensiiniä konvertoiva entsyymi; ERA, endoteliinireseptorin antagonisti; endoteliinireseptorin antagonisti; EULAR, European League Against Reumatism; GERD gastroesofageaalinen refluksitauti GERD, gastroesofageaalinen refluksitauti; HSCT, hematopoieettisten kantasolujen siirto, hematopoieettisten kantasolujen siirto; ILD, interstitiaalinen keuhkosairaus; PAH, keuhkoverenpainetauti; PDE-5, fosfodiesteraasi tyyppi 5PDE-5, fosfodiesteraasi tyyppi 5; PPI, protonipumpun estäjät; RCT, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus RCT, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus; SRC, skleroderma munuaiskriisi, skleroderma munuaiskriisi; SSc, systeeminen skleroosi, systeeminen skleroosi; SSc-RP, Raynaudin ilmiö systeemistä skleroosia sairastavilla potilailla, Raynaudin ilmiö potilailla, joilla on systeeminen skleroosi.

Pääsuosituksen lisäksi asiantuntijat päättivät muotoilla useita terapeuttisia toimenpiteitä koskevia kommentteja tutkimuskysymyksissä, joista tällä hetkellä kirjallisuuteen perustuva näyttö tai kliininen kokemus mahdollistavat tarkkojen suositusten tekemisen (ks. netistä). I. RP potilailla, joilla on SSc (SSc-RP) Suositus: kalsiumantagonistitDihydropiridiinityyppiä, yleensä suun kautta otettavaa nifedipiiniä, tulee harkita ensilinjan hoidossaSSc-R.P. Myös fosfodiesteraasi tyypin 5 (PDE5) estäjät tulee ottaa huomioon hoidossaSSc-R.P. Yksi meta-analyysi, mukaan lukien kahdeksan satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT): seitsemän nifedipiinillä ja yksi nikardipiinilla, joihin osallistui 109 potilasta, joilla oli SSc, osoitti, että dihydropiridiinityyppiset kalsiumantagonistit vähensivät iskeemisten kohtausten ilmaantuvuutta ja vakavuutta SSc-RP:ssä. Kaikkien kalsiumantagonistien painotettu keskimääräinen ero (WMD) lumelääkkeeseen verrattuna (kuusi koetta) iskeemisten kohtausten vähentämisessä kahden viikon aikana oli −8,31 (95 % CI −15,71 - −0,91). Kun viisi nifedipiinin (10-20 mg kolme kertaa päivässä) RCT-arviointia lumelääkkeeseen verrattuna analysoitiin erikseen, vähennys oli suurempi TMR:llä -10,21 (95 % CI -20,09 - -0,34). Yksikään meta-analyysiin sisältyvistä tutkimuksista ei suoraan tutkinut kalsiumantagonistien sivuvaikutuksia SSc:ssä. Hypotensio, huimaus, hyperemia, sekundaarinen turvotus ja päänsärky ovat näiden aineiden melko yleisiä sivuvaikutuksia. Toinen meta-analyysi kuudesta RCT:stä (kaksi sildenafiilia), kolme tadalafiilia ja yksi vardenafiili mukaan lukien 236 potilasta, joilla oli CTD:hen liittyvä RP, joista 95 % oli SSc-potilaita, osoitti, että PDE-5-estäjät vähensivät esiintymistiheyttä, vakavuutta ja hyökkäysten kesto R.P. Hoidon vaikutus (keskimääräinen ero; 95 % CI) päivittäisen tiheyden (-0,49, -0,71 -0,28), vaikeusasteen (-0,46, -0,74 -0,17) ja päivittäisen RP-keston (-14,62, -20,25 -9,00 min) suhteen merkittävä oli kohtalainen. PDE5-estäjien käyttöön liittyvät sivuvaikutukset ovat olleet yleisiä ja sisältävät erilaisia vasomotorisia reaktioita, lihaskipuja, allergisia reaktioita, rintakipua, dyspepsiaa, nenän tukkoisuutta ja näköhäiriöitä. Ottaen huomioon monien vuosien kokemuksen ja hyvän turvallisuusprofiilin, Asiantuntijat suosittelevat, että kalsiumkanavasalpaajia tulisi käyttää ensisijaisena hoitonaSSc-RP jaPDE-5-estäjät potilailla, joilla on vaikea SScRP ja/tai ne, jotka eivät reagoi tyydyttävästi kalsiumkanaviin. Suositus: Suonensisäistä iloprostin antamista tulee harkita vakavissa tapauksissaSSc-R.P.(vahvuussuositus: A). Asiantuntijat suosittelevat, että suonensisäistä iloprostia tulisi käyttää kohtausten hoitoonSSc-RP oraalisen hoidon jälkeen. Yksi meta-analyysi, mukaan lukien viisi RCT:tä suonensisäisellä iloprostilla, yksi RCT oraalisella iloprostilla ja yksi RCT oraalisella sisaprostilla, yhteensä 332 potilasta, joilla oli SSc, osoittaa, että iloprosti vähentää tehokkaasti SSc-RP:n ilmaantuvuutta ja vaikeusastetta. Iloprosti laskimoon (0,5–3 ng/kg/min 3–5 peräkkäisenä päivänä) tai suun kautta (50–150 mikrogrammaa kahdesti vuorokaudessa) vähensi merkittävästi iskeemisten kohtausten ilmaantuvuutta ja paransi RP:n vakavuuspisteitä lumelääkkeeseen verrattuna (VRS; 95 % CI -17,46; -19,19 -15,73 ja -0,69 -1,12 indikaattorille). Suun kautta otettavat prostanoidit näyttävät yleensä olevan vähemmän tehokkaita kuin suonensisäinen iloprosti SSc-RP:n hoidossa, vaikka joitain hyödyllisiä vaikutuksia voidaan havaita suuremmilla annoksilla. Kaksi RCT-tutkimusta, joissa verrattiin suonensisäistä iloprostia (0,5–2 ng/kg/min 3–5 päivän ajan, 6–8 viikon välein) nifedipiiniin (30–60 mg/vrk), osoittavat, että iloprosti on vain hieman parempi kuin nifedipiini oireiden parantamisessa SSc- RP. Kun otetaan huomioon kustannukset ja toteutettavuus, asiantuntijat suosittelivat, että i.v.prostanoidit on tarkoitettu, kun oraalinen hoito (mukaan lukien kalsiumkanavasalpaajat ja PDE5-estäjät) ei ole tehokas. Koska useimmat RP:n hoitoon käytetyt lääkkeet voivat aiheuttaa verisuonisivuvaikutuksia, Asiantuntijat suosittelevat erityistä huomiota, josprostanoideja yhdistetään muiden vasodilataattorien kanssa. Suositus: Fluoksetiinia voidaan harkita hoidossaSSc-RP-hyökkäykset Yksi pieni tutkimus, joka sisälsi 27 SSc-potilaan alaryhmäanalyysin, joka liittyi RP:hen, osoitti, että fluoksetiini (suun kautta, 20 mg/vrk) oli parempi kuin nifedipiini LA (suun kautta, 40 mg/vrk) RP:n vaikeusasteen vähentämisessä ja verrattavissa nifedipiini vähentää kohtausten tiheyttä RP potilailla, joilla on SSc. Jälkimmäinen vaikutus ei ollut merkitsevä potilailla, joilla oli SSc fluoksetiinilla tai nifedipiinillä, mikä saattaa johtua SSc-potilaiden pienestä määrästä. Käytettävissä olevat turvallisuustulokset yhdistetylle potilasryhmälle, joilla oli primaarinen RP (n = 26) ja SSc:hen liittyvä RP (n = 27), osoittivat, että fluoksetiini oli paremmin siedetty kuin nifedipiini: haittavaikutuksista johtuvat löydökset olivat yli kaksi kertaa korkeammat. ryhmä nifedipiini vs. fluoksetiini. Tärkeimmät syyt hoidon keskeyttämiseen fluoksetiiniryhmässä olivat apatia, letargia ja keskittymiskyvyn heikkeneminen. Huolimatta julkaistujen todisteiden suhteellisen heikosta laadusta, Asiantuntijat tunnustavat, että fluoksetiinia käytetään käytännössä, ja uskovat, että fluoksetiini on hyödyllinen vaihtoehto hoidolleSSc-R.P., erityisesti SSc-potilailla, jotka eivät siedä verisuonia laajentavia aineita tai eivät reagoi niihin. Koska tiedot fluoksetiinin käytöstä SSc-potilailla ovat rajalliset ja fluoksetiinilla serotoniinin takaisinoton estäjänä ja masennuslääkkeenä voi olla potentiaalisia vaikutuksia keskushermostoon tai sydämeen, on tärkeää ottaa huomioon mahdolliset vasta-aiheet ennen hoidon aloittamista ja seurata potilaita huolellisesti. fluoksetiiniin kohdistuvien haittavaikutusten varalta, erityisesti pitkäaikaisen hoidon aikana. Huomaa, että vieroitusoireet, kun hoito lopetetaan, ovat yleisiä, varsinkin jos se lopetetaan äkillisesti. II. DU:t potilailla, joilla on SSc Suositus: Suonensisäistä iloprostin käyttöä tulee harkita SSc-potilaiden hoidossa.DU:t(vahvuussuositus: A). Laskimonsisäinen iloprosti (0,5 – 2 ng/kg/min 3 – 5 peräkkäisenä päivänä) vähensi merkitsevästi DU:iden määrää lumelääkkeeseen verrattuna yhdessä pienessä RCT:ssä (Jadad Score 3) ja paransi DU:iden paranemista toisessa RCT:ssä (Jadad Score 4), mukaan lukien 73 SSc-potilasta, joilla oli aktiivisia DU:ta (p = 0,06 vs. lumelääke 50 %). Lisäksi kaksi RCT-tutkimusta, joissa verrattiin suonensisäistä iloprostia oraaliseen nifedipiiniin, viittaavat siihen, että molemmilla lääkkeillä on myönteinen vaikutus DU:iin, mutta DU-potilaiden määrä oli molemmissa tutkimuksissa pieni. Yksi meta-analyysi, joka julkaistiin vuonna 2013, sisälsi yllä olevien kahden suonensisäisellä iloprostilla tehdyn RCT-tutkimuksen lisäksi kaksi muuta RCT-tutkimusta, joista toinen annettiin oraalisella iloprostilla (100 tai 200 mikrog/vrk vs. lumelääke 6 viikon ajan) ja suun kautta otettavalla treprostiniililla (hidas vapautuminen enintään 16 mg kahdesti vuorokaudessa 20 viikon ajan). Tämä analyysi paljasti suuntauksen kohti prostanoidien suotuisaa vaikutusta plaseboon verrattuna DU:iden paranemiseen (riskisuhde (RR); 95 % CI) niiden potilaiden lukumäärässä, joilla DU:t paranivat tai paranivat (1,33, 0,97 - 1,84, p = 0,08). Suurin keskimääräinen vaikutus havaittiin suonensisäisellä iloprostilla (RR; 95 % CI 3,00, 0,76-11,81). Tämän meta-analyysin tulokset, yhteenveto neljän RCT:n vaikutuksista (kaksi suonensisäistä iloprostia, yksi oraalista iloprostia ja yksi oraalista beraprostia), eivät osoita prostanoidien merkittävää vaikutusta uusien SSc-DU:iden ehkäisyyn (RR; 95 % CI uusien DU-potilaiden määrä: 0,85; 0,68 - 1,08, p = 0,19). Jälleen suurin vaikutus havaittiin suonensisäisellä iloprostilla (RR; 95 % CI 1,18, 0,30 - 4,72). Kun pienen tutkimuksen tulokset, Wigley etal arvioitiin erikseen, ne viittaavat siihen, että suonensisäinen iloprosti saattaa estää uusia DU:ita SSc-potilailla (standardoitu ero (SMD); DU:n 95 %:n DU:n määrä: -0,77; -1,46 -0,08, p = 0,03). Lisäksi epoprostenolilla tehty RCT, joka tehtiin jatkuvasti vaikean SSc:hen liittyvän PAH:n (SSc-PAH) vuoksi, osoitti suuntauksen kohti uusien DU-käyttäjien määrän vähenemistä (50 %). Ottaen huomioon, että suun kautta otettavat prostanoidit ovat osoittaneet heikompaa tehoa SSc:hen liittyvän RP:n hoidossa kuin suonensisäinen iloprosti (katso RP-kohta), asiantuntijat päättivät kahden yllä olevan RCT:n tulosten perusteella, suositella hoitoon suonensisäistä iloprostiaDU:t potilailla, joilla on SSc. Lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan vahvistaa suonensisäisen iloprostin suotuisat vaikutukset DU:n kehittymisen estämisessä SSc-potilailla. Koska sivuvaikutusten riski ja hoito yleensä vaativat sairaalahoitoa, suonensisäistä iloprostin käyttöä tulee harkita erityisesti potilailla, joilla on SSc ja DU-potilaat, jotka eivät reagoi oraaliseen hoitoon. Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää yhdistelmähoitoa suun kautta otettavan vasodilataattorin ja suonensisäisen iloprostin kanssa. Sivuvaikutusten lisääntynyt riski on kuitenkin otettava huomioon. Suositus:PDE-5-estäjien käyttöä tulee harkita SSc-potilaiden hoidossaDU:t(vahvuussuositus: A). Yksi meta-analyysi kolmesta RCT:stä, joissa tutkittiin erilaisia selektiivisiä PDE5-estäjiä (sildenafiili 50 mg kahdesti vuorokaudessa, pitkittyvästi vapauttava sildenafiili 100 mg/vrk lisätty 200 mg:aan/vrk tai Tadalafiili 20 mg joka toinen päivä) potilailla, joilla on SSc ja RP, alkaen joista 39:llä oli lähtötilanteessa DU:ta, osoittivat, että selektiiviset PDE5-estäjät paransivat DU:iden paranemista potilailla, joilla oli SSc. Vaikka DU-potilaiden paraneminen oli ensisijainen tulos vain yhdessä kolmesta meta-analyysiin sisällytetystä RCT:stä ja kaikki kolme RCT:tä olivat alle sen, mikä vaadittiin aktiivisen hoidon ja lumelääkkeen välisen eron havaitsemiseksi, yhdistetty vaikutus osoittaa PDE-hoidon merkittävän hyödyn. 5 inhibiittoria lumelääkkeeseen verrattuna DU:iden paranemisessa. Vaikka DU-potilaiden määrä parantui ja potilaiden määrä, joiden DU:t paranivat, oli merkittävästi suurempi PDE5-estäjillä verrattuna lumelääkkeeseen (RR; 95 % CI 3,28; 1,32 klo 8,13, p< 0.01 DUs исцеления и 4.29; 1,73 до 10,66, p < 0,002 для улучшения DUs, соответственно). Результаты этого мета анализа подтверждаются независимой мультицентрового РКИ, оценке влияния тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 8 недель как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) на DUs, исцеление, как один из двух совместно начальных конечные точки совместно с эффект на RP, в 31 больных с базовой DUs с ССД. После 8 недель лечения, DUs излеченная достигнуто в 14 из 18 пациентов в группе тадалафил по сравнению с 5 из 13 пациентов в плацебо (p < 0,05). Результаты этого исследования, включая всех 53 пациентов с ССД с ССД, ассоциированных RP указывают, что тадалафил было также связано с значительно более низкий риск новой DUs: новый DUs, отмеченный у 1 из 27 пациентов из группы тадалафил по сравнению с 9 из 26 пациентов из группы плацебо (p < 0,05). Тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 6 недель с 1 неделя «промываю» в период, как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) препятствуют развитию новых DUs в другой сингл кросс центре RTC, включая 24 пациентов с ССД с вторичной RP, 23 (95%), из которых были SSc, цитируется в мета анализе, Tingey jne. Tässä tutkimuksessa tadalafiilihoidon aikana kehittyi vain yksi uusi DU, kun taas 13 uutta DU:ta, joita kehittyi kuudelle potilaalle lumelääkehoidon aikana (p< 0,05). Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5, рассматриваются в предыдущем пункте относительно PDE-5 ингибиторов в лечении RP. Näiden tietojen perusteella asiantuntijat päättelivät, ettäPDE-5-estäjät voivat olla tehokkaita SSc:hen liittyvien sairauksien hoidossaDU:t. Tadalafiilin lisäksi PDE-5-inhibiittorit voivat estää uusien DU:iden kehittymisen SSc-potilailla, mikä on selvitettävä lisätutkimuksissa. huomautus: Äskettäin julkaistu SEDUCE-tutkimus ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä sildenafiilin (20 mg 3 kertaa päivässä 12 viikon ajan) vaikutuksesta DU-potilaiden paranemisaikaan, mikä johtuu osittain odottamattoman korkeasta paranemisasteen lumeryhmässä. Tutkimus ei osoittanut merkittävää vähentymistä potilaiden DU:ssa viikossa 8 (1,23±1,61 sildenafiiliryhmässä vs. 1,79±2,40 lumelääkeryhmässä, p=0,04) ja viikolla 12 (0,86±1,62 vs. 1,51±1,51±). 2,68, p = 0,01 vastaavasti), mikä johtaa suurempaan paranemisnopeuteen. Koska Asiantuntijat myönsivät, että tutkimuksen seuraukset eivät ole selviä ja SEDUCE-tutkimuksessa käytetty sildenafiilin annos oli pienempi kuin yllä olevaan meta-analyysiin kuuluvissa tutkimuksissa, Tingey etal Tämän tutkimuksen tulokset, jotka julkaistiin sen jälkeen, kun tiedot suljettiin suositusten osalta, eivät muuta asiaankuuluvia suosituksia. Suositus: vähentää uusien määrääDU:t SSc:ssä, erityisesti potilailla, joilla on useitaDU:t huolimatta kalsiumkanavasalpaajien käytöstä,PDE-5-estäjien tai iloprostihoidon käyttöä tulee harkitaBosentaani (vahvuussuositus:A). Bosentaanin, kaksoisreseptorin salpaajan, vaikutukset DU-käyttäjien ehkäisyyn ja hoitoon tutkittiin kahdessa korkealaatuisessa RCT:ssä (RAPIDS -1 ja RAPIDS -2), mukaan lukien yhteensä 310 potilasta, joilla oli SSc tai vähintään yksi aktiivinen DU:ta. perusviiva. Bosentaani, annettuna suun kautta annoksena 62,5 mg kahdesti vuorokaudessa 4 viikon ajan, jota seurasi 125 mg kahdesti vuorokaudessa 12 viikon ajan RAPIDS -1 -tutkimuksessa tai 20 viikon ajan RAPIDS -2 -tutkimuksessa, vähensi merkittävästi uusien DU-käyttäjien määrää molemmissa tutkimuksissa. Äskettäin tehdyssä RAPIDS -1:n ja RAPIDS -2:n meta-analyysissä bosentaanihoitoon liittyi merkittävä väheneminen uusien DU-käyttäjien keskimääräisessä määrässä potilasta kohden koko tutkimuspopulaatiossa (SMD; 95 % CI -0,34; -0,57 - 0,11, p = 0,004) ja SSD-potilailla, joilla on lähtötason DU:t (SMD; 95 % CI -0,36; -0,61 -0,11, p = 0,005). Bosentaanin vaikutus oli suurin SSc-potilailla, joilla oli useita (neljä tai enemmän) DU:ta lähtötilanteessa (vaikutuksen koko (ES); 95 % CI –0,52; –1,01 –0,02) verrattuna SSc-potilaisiin, joilla oli vähemmän DU:ta lähtötilanteessa (ES; 95). % CI -0,08 -0,44 - 0,28) RAPIDS-2:ssa. Uusien DU-potilaiden määrän väheneminen ei ollut tilastollisesti merkitsevä missään RAPIDS-tutkimuksessa tai niiden meta-analyyseissä. Mitkään tutkimukset eivät ole osoittaneet, että bosentaani olisi lumelääkettä parempi SSc:hen liittyvien aktiivisten DU-potilaiden parantamisessa mitattuna lähtötilanteessa olevien DU:iden täydelliseen tai osittaiseen parantumiseen kuluvan ajan, kaikkien DU:iden parantumiseen kuluvan ajan tai niiden potilaiden prosenttiosuuden perusteella, joiden DU:t ovat parantuneet kokonaan ( p > 0,05 vs lumelääke kaikissa vertailuissa). Tällä hetkellä ei ole riittävästi todisteita siitä, että end(ERA:t) olisi suotuisia vaikutuksia SSc-RP-iskuihin. Bosentaanin ja muiden ERA:iden käyttöön liittyy kaksi suurta huolenaihetta: mahdollinen maksavaurio ja teratogeenisuus. Hormonaaliset ehkäisyvalmisteet eivät välttämättä ole luotettavia jos niitä annetaan samanaikaisesti bosentaanin kanssa, koska bosentaani voi heikentää niiden tehokkuutta häiritsemällä sytokromi P450 -järjestelmää. Perustuu RAPIDS-tutkimuksen tuloksiin ja kun otetaan huomioon bosentaaniin liittyvä toksisuuspotentiaali asiantuntijat suosittelevat käyttöäbosentaani erityisesti potilailla, joilla on useitaDU:ta hoidettaessa muilla verisuonia laajentavilla aineilla, kuten kalsiumkanavasalpaajilla,PDE-5-estäjät ja iloprosti estämään uusien kehittymisenDU:t. RAPIDS-2-tutkimuksen tulokset, jotka julkaistiin kokonaisuudessaan vuonna 2011, eivät tue eroa bosentaanivasteessa potilaiden välillä, joilla on rajoitettuja ja hajaantuneita SSc-oireita, mitä RAPIDS-1-tutkimuksen osa-analyysi ehdotti. Näiden tietojen perusteella asiantuntijat päättivät. Tässä suosituksessa todetaan, että bosentaania tulisi harkita uusien DU-käyttäjien vähentämisessä kaikilla SSc-potilailla, joilla on DU:ta, sairauden oireprofiilista riippumatta. Muistilappu: On huomattava, että bosentaanin ei ole osoitettu estävän uusia SSc DU:ita ERA:ssa. Tulokset kahdesta kaksoissokkotutkimuksesta (DUAL-1 ja DUAL-2), jotka julkaistiin kirjallisuustutkimusjakson jälkeen, eivät osoita merkitsevää eroa macitentaanin, selektiivisen endoteliini-1 (ET-1) -reseptorin antagonistin, ja lumelääke uusien DU-potilaiden ehkäisyyn potilailla, joilla on SSc ja joilla on aktiivisia DU:ita alkuoireissa yli 16 viikon ajan. III. SSD:hen liittyvät PAH:t Suositus:ERA,PDE-5-estäjät tairiociguatin käyttöä tulee harkitaSSc-PAH(suosituksen vahvuus: B-ekstrapolaatio RCT-tutkimuksista, mukaan lukien SSc/CTD-potilaat). Korkealaatuiset RCT-tutkimukset, joihin osallistuu potilaita, joilla on erilaisia PAH-muotoja, mukaan lukien CTD:hen liittyvä PAH, osoittavat, että endoteliiniantagonistit (bosentaani, ambrisentaani ja macitentaani) parantavat suorituskykyä ja kliinistä heikkenemistä ajan myötä potilailla, joilla on PAH. Näissä kliinisissä tutkimuksissa ERA-hoitoon liittyviä haittatapahtumia olivat epänormaalit maksan toimintakokeet, perifeerinen turvotus, sydämentykytys, päänsärky, rintakipu, nenän tukkoisuus ja anemia, mutta turvallisuusprofiili vaihtelee tietyillä aineilla. Sitaksentaani, valikoiva ERA, joka sisältyi vuoden 2009 EULAR-suositukseen SSc:n hoidossa, poistettiin markkinoilta joulukuussa 2010 sen maksatoksisuuden vuoksi. Korkealaatuiset RCT-tutkimukset, joissa on mukana heterogeenisiä PAH-potilaita, mukaan lukien CTD-PAH, osoittavat, että selektiiviset PDE5-estäjät (sildenafiili ja tadalafiili) parantavat PAH-potilaiden suorituskykyä ja (tadalafiili 40 mg/vrk) vähentävät kliinisen pahenemisen riskiä. Yleisimpiä PDE-5-estäjiin liittyviä sivuvaikutuksia ovat punoitus, dyspepsia, ripuli, päänsärky ja lihaskipu. Toinen RCT, mukaan lukien potilaat, joilla oli erilaisia PAH-muotoja, mukaan lukien potilaat, joilla on CTD-PAH, osoitti, että riosiguaatti, liukoinen guanylaattisyklaasi-stimulaattori, parantaa harjoituksen suorituskykyä, kliinistä huononemisaikaa ja hemodynaamisia parametreja PAH-potilailla. Vakavia lääkkeisiin liittyviä haittavaikutuksia olivat pyörtyminen, kohonneet maksaentsyymitasot, huimaus, akuutti munuaisten vajaatoiminta, hypotensio. Näiden korkealaatuisten RCT-tutkimusten tulosten perusteella ERA:t (bosentaani, ambrisentaani ja macitentaani), selektiiviset PDE5-estäjät (sildenafiili ja tadalafiili) ja riosiguaatti hyväksyttiin CTD:hen liittyvien PAH:n hoitoon. Näyttö näiden lääkkeiden käytöstä erityisesti SSc-PAH:ssa on vähemmän vankka. Asiantuntijat suosittelevat, että selektiivisten PDE5-estäjien aikakausi jariociguaattia tulee harkita hoidossaSSc-PAH kansainvälisten käsittelyohjeiden mukaisestiPAH. Tämä korostettiin äskettäin julkaistun pulmonologian ja kardiologian seuran uusien ohjeiden julkaisemisen kautta. Vaikeassa tai etenevässä PAH:ssa tulee harkita yhdistelmähoitoa eri PAH-spesifisten lääkkeiden kanssa. Vaikka näitä suosituksia laadittaessa RCT-tutkimuksia, joissa verrattiin yhdistelmähoitoa PAH-spesifisten lääkkeiden ja monoterapian kanssa potilailla, joilla on SSc-PAH, ei ollut saatavilla, tämä lähestymistapa on yleensä yhdenmukainen Euroopan kardiologisten ja keuhkolääkäriyhdistysten viimeaikaisten PAH:n hoitoa koskevien ohjeiden kanssa. ja näyttää olevan erityisen tärkeä potilailla, joilla on SSc-PAH - PAH, ja ne ovat merkittävämpiä taudin etenevässä kulussa kuin potilaat, joilla on muita PAH:n muotoja. Suositus: Laskimonsisäistä epoprostenolia tulee harkita hoidettaessa potilaita, joilla on vaikeaSSc- PAH (luokkaIII jaIV)(vahvuussuositus: A). Potilaiden hoitoonSSc- PAH:ta tulee pitää prostatykliinianalogeina(Suosituksen vahvuus: B: ekstrapolointi RCT-tutkimuksista, mukaan lukien SSc/CTD-potilaat). Yksi RCT (Jadad-arviointi 3), johon osallistui 111 SSc-PAH-potilasta, osoitti, että epoprostenoli (jatkuva suonensisäinen infuusio, alkaen annoksella 2 ng/kg/min ja kasvaa kliinisten oireiden ja siedettävyyden mukaan) yhdistettynä tavanomaiseen hoitoon ( diureetit, oraaliset antikoagulantit, happi ja glykosidit), parantaa fyysistä kestävyyttä, toiminnallista tilaa ja hemodynaamisia parametreja SSc-PAH:ssa tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Keskimääräinen 6 minuutin kävelytestin etäisyys 6 minuutin kävelytesti (6MWT), parani 108 metriin (95 % CI 55 - 180; p = 0,001; epoprostenoli vs kontrolliryhmä), New York Heart Associationin (NYHA) toimintaluokka parani 21 potilaalla (38 %) epoprostenolia saaneiden ja ei yhtään kontrolliryhmässä (hoitoon tarvittava määrä (NNT) 2,7) ja Borgin hengenahdistusindeksi ja hengenahdistuksen väsymyspisteet paranivat myös merkittävästi. valtimopaine ja oikean eteisen paine sekä sydänindeksin merkittävä nousu. RCT-tutkimuksen ja kahden laajan pitkän aikavälin havainnointitutkimuksen tulosten perusteella, jotka dokumentoivat epoprostenolilla hoidetun idiopaattisen PAH:n potilaiden eloonjäämisen paranemista, laskimoon annettava epoprostenoli hyväksyi Food and Drug Administration (FDA) vaikean (luokan III tai IV) PAH:n hoitoon. Tämän seurauksena epoprostenolilla on hyvin lyhyt puoliintumisaika, kun se annetaan keskuslaskimokatetrin kautta, mikä voi aiheuttaa haittavaikutuksia: infektiota, ilmarintaa ja verenvuotoa. Laskimonsisäisen epoprostenolin äkillinen keskeyttäminen/poistaminen (katetrin/tromboosin ja/tai potilaan päätöksen vuoksi) voi johtaa hengenvaaralliseen PAH:n nousuun. Yleisten riski-hyötynäkökohtien perusteella ja nykyisten ohjeiden mukaisesti asiantuntijat suosittelevat suonensisäistä epoprostenolia ensisijaiseksi lääkkeeksi vaikeissa, terapiaresistenteissä sairauksissa.SSc-PAH, jotka ovat yhdenmukaisia muiden järjestöjen äskettäin julkaistujen ohjeiden kanssa. Perustuu laadukkaiden RCT-tutkimusten tuloksiin, joihin osallistui potilaita, joilla on erilaisia taudin muotoja PAH, mukaan lukien CTD-PAH-potilaat, muut prostatykliinianalogit, kuten treprostiniili (laskimoon, ihonalainen tai inhaloitava) ja iloprosti (hengitystiet), on hyväksytty PAH:n, mukaan lukien CTD:hen liittyvän PAH:n, hoitoon. Suonensisäisen treprostiniilin käyttöön liittyvät sivuvaikutukset ovat samanlaisia kuin suonensisäisen epoprostenolin ja sisältävät päänsärkyä, leukakipua, ripulia, vatsakipua, anoreksiaa, oksentelua, valoherkkyyttä, ihon punoitusta ja nivelsärkyä sekä jatkuvaan katetriinfuusioon liittyvien komplikaatioiden riskiä. Prostanoidien ihonalaiseen infuusioon liittyy usein kipua infuusiokohdassa. Inhaloidut prostanoidit voivat aiheuttaa yskää, päänsärkyä, punoitusta, pahoinvointia ja pyörtymistä. Vaikka ei ole olemassa erityisiä RCT-tutkimuksia, jotka arvioivat näitä lääkkeitä yksinomaan SSc-potilailla, asiantuntijat suosittelevat näiden prostatykliinianalogien harkitsemista hoitoon.SSc-PAH kansainvälisten hoitosuositusten mukaisestiPAH. Asiantuntijat tulivat siihen tulokseen, että eri luokkien yhdistäminenPAH-spesifisiä hoitoja voidaan harkita hoidettaessa potilaita, joilla onSSc-PAH erityisesti niillä, joilla on vakava tai etenevä sairaus. Kuten edellisessä kappaleessa todettiin, tämä lähestymistapa on pitkälti äskettäin julkaistujen hallintoohjeiden mukainen PAH ja näyttää erityisen tärkeältä potilailla, joilla on SSc- PAH, ovat merkittäviä etenevämmässä taudissa kuin potilailla, joilla on muita muotoja PAH. IV. iho- ja keuhkosairaudet Suositus: Metotreksaattia voidaan harkita varhaisen diffuusin SSc:n iho-oireiden hoidossa.(vahvuussuositus: A). Yhdessä RCT:ssä (Jadad Evaluation 3), johon osallistui 29 potilasta, joilla oli diffuusi SSc tai rajoitettu SSc (ihovaurioiden keskimääräinen kesto 3,2 vuotta), metotreksaatti (IM annoksella 15 mg viikossa 24 viikon ajan) osoitti suuntauksen paranemiseen kokonaisihossa. pisteet (p = 0,06 vs. lumelääke). Toisessa RCT:ssä (Jadad Score 5), johon osallistui 73 potilasta, joilla oli diffuusi varhainen SSc, oraalinen metotreksaatti 10 mg viikossa 12 kuukauden ajan alensi ihopisteitä Kalifornian yliopiston Los Angelesin (UCLA) ihopisteistä (ES 0,5, 95 % CI 0,0 - 0,0). 1,0) ja modifioitu Rodnan-muokattu Rodnan-ihon pistemäärä (mRSS, ES 0,5; 95 % CI 0,0 - 0,9) verrattuna lumelääkkeeseen hoitotarkoitusanalyysissä. Metotreksaatin (plaseboon verrattuna) myönteinen vaikutus iho-oireisiin vahvistettiin Pope-tutkimuksen uudelleenanalyysissä etal joka Bayesin metodologiaa käyttäen osoitti, että todennäköisyys, että metotreksaatti parantaa mRSS- ja UCLA-ihon pisteitä, oli vastaavasti 94 % ja 96 %. Merkittäviä vaikutuksia muihin elimiin ei ole osoitettu. Tutkimuksessa, jossa arvioitiin potilaita, joilla oli varhainen diffuusi systeeminen skleroosi (dSSc), 11 36 potilaasta (31 %) lumelääkeryhmässä ja 12 35 potilaasta (34 %) metotreksaattiryhmässä jäi ennen tutkimuksen päättymistä pääasiassa tehottomuuden vuoksi. hoitoon. Haittatapahtumista johtui joitakin ennenaikaisia suunnittelemattomia (haittojen määrä 16 ja 34,5 molemmissa RCT:issä). Kuolleisuusluvuissa ei ollut merkittäviä eroja (3 vs. 7; p = 0,18), vaikka suuntaus oli metotreksaattia puoltava. Metotreksaattiin liittyviä turvallisuusongelmia ovat maksatoksisuus, pansytopenia, sen mahdollinen teratogeenisuus ja mahdollinen keuhkovaurion induktio. On huomattava, että molemmissa RCT:issä, joissa arvioitiin metotreksaattia SSc:ssä, käytettiin suhteellisen pieniä metotreksaattiannoksia. Suuremmat metotreksaattiannokset, joita käytetään nivelreuman ja muiden tulehdussairauksien hoidossa, voivat parantaa hoidon tehokkuutta lisäämättä merkittävästi sivuvaikutusten riskiä, on vielä määrittämättä. Lapsipotilaat sietävät hyvin metotreksaattia annoksella 25 mg/m2 viikossa suun kautta tai ihon alle. Näin ollen asiantuntijat vahvistivat aikaisemmat suositukset metotreksaatista varhaisessa diffuusissa SSc:ssä. On huomattava, että syklofosfamidin (CYC) on myös osoitettu parantavan ihomuutoksia SSc-potilailla, ja muita aineita, kuten mykofenolaattimofetiilia tai atsatiopriinia, käytetään ihovaurion hoitoon, vaikka niiden tehokkuutta ei olekaan tutkittu laajasti. Suositus: Perustuu kahden korkealaatuisen RCT:n tuloksiin ja huolimatta sen tunnetusta myrkyllisyydestä,CYC:tä tulee harkita interstitiaalisen keuhkosairauden hoidossaS Sc (SSc-ILD), erityisesti potilaille, joilla on progressiivinen SScILD(vahvuussuositus: A). Todisteet CYC:n tehokkuudesta SSc-ILD:ssä ovat peräisin pääasiassa kahdesta korkealaatuisesta (Jadad Score 5) RCT:stä ja niiden osa-analyyseistä. Ensimmäinen tutkimus (Scleroderma Lung Study, SLS), johon osallistui 158 SSc-potilasta, joilla oli aktiivinen alveoliitti, osoitti, että oraalinen CYC annoksella 1-2 mg/kg päivässä paransi keuhkojen tilavuutta, hengenahdistuspisteitä ja elämänlaatua 12 kuukauden aikana verrattuna. lumelääkkeen kanssa. Plasebokorjattu keskimääräinen (95 % CI) vitaalikapasiteetin (FVC) ja keuhkojen kokonaiskapasiteetin (TLC) parannus 2,5 % (0,3 % - 4,8 %) ja 4,1 % (0,5 % - 7,7 %) (p = 0,03 molemmissa mittauksissa ). Tilastollisesti merkitsevä vaikutus hiilimonoksidin (DLCO) diffuusiokeuhkojen kapasiteettiin voidaan osoittaa. CYC paransi myös siirtymävaiheen hengenahdistusindeksiä, Health Assessment Questionnaire (HAQ), Health Assessment Questionnaire (HAQ), Health Assessment and Vitality ja Transition Health Domains Short Form 36 (p)< 0,05 против плацебо для всех мер). Субанализ SLS показал, что CYC терапии также ассоциировался с значительное улучшение в высоким разрешением компьютерная томография (HRCT) Оценка. Расширение SLS исследования показали, что ФЖЕЛ продолжали улучшаться после прекращения лечения CYC, достигая максимума в 18 месяцев: 6 месяцев после прекращения терапии CYC (средняя разница ЦФВ против плацебо: 4,16%, p = 0.01). Благотворное влияние CYC исчез 1 год после того, как CYC было прекращено. Эффект CYC было больше у пациентов с более серьезными легких и/или заболевание кожи. Улучшение ФЖЕЛ больных с базовой ЦФВ меньше 70% предсказал составлял 18 месяцев 4,62% в 12 месяцев и 6,8% (p < 0,006 для обеих точек времени), в то время как у больных с базовой ЦФВ >70 % ennusti, keskimääräinen hoitovaikutus oli 0,55 % 12 kuukauden kohdalla ja 2,67 % 18 kuukauden kohdalla (p > 0,05 molemmilla aikapisteillä). Toinen SLS-tutkimuksen osa-analyysi osoitti, että HRCT Score ja ihosairaus ennustivat itsenäisesti vastetta CYC-hoitoon. Potilailla, joilla oli 50 % tai enemmän jokin keuhkoalue, verkkokalvoinfiltraatteja HRCT:ssä ja/tai mRSS vähintään 23/51, CYC:n hoitovaikutus oli 9,81 % 18 kuukauden kohdalla (p< 0,001) против не эффект лечения (0.58% разницы, p >0,05) potilailla, joilla oli lievempiä HRCT-löydöksiä ja mRSS:n lasku lähtötasosta. Toisessa tutkimuksessa arvioitiin CYC (laskimonsisäinen annos 600 mg/m2/kk) verrattuna lumelääkkeeseen 45 SSc-potilaalla, joilla oli SSc-ILD. Aktiivinen hoito sisälsi kuusi CYC-infuusiota 4 viikon välein, mitä seurasi oraalinen atsatiopriini (2,5 mg/kg/vrk) tai lumelääke 6 kuukauden ajan. Lisäksi aktiiviselle hoitoryhmälle määrättiin prednisolonia (20 mg joka toinen päivä). Keskimääräinen ryhmien välinen oikaistu ero FVC:ssä oli 4,2 % CYC:n hyväksi, mikä yksinkertaisesti menetti tilastollisen merkitsevyyden (p = 0,08). Keuhkojen kapasiteetti hiilimonoksidille ja muille tuloksille ei parantunut. Ottaen huomioon RCT:n tulokset ja se, että CYC:n hyöty johtuu pääasiassa SSc-ILD:n etenemisen estämisestä, asiantuntijat suosittelevat, että CYC-hoitoa harkitaan erityisesti potilailla, joilla on pitkälle edennyt keuhkosairaus. Kuten aiemmat suositukset vuodelta 2009 siellä Asiantuntijat olivat yksimielisiäCYC-annos ja hoidon kesto riippuvat yksilöllisesti kliinisestä tilasta ja vasteesta. Mahdolliset luuytimen, teratogeenisuuden, sukurauhasten vaurion ja hemorragisen kystiitin riskit tulee aina ottaa huomioon. Suositus: hematopoieettinen kantasolusiirto (Hematopoieettinenvarsisoluelinsiirto (HSCT)), tulee harkita hoidettaessa potilaita, joilla on nopeasti eteneväSSc useiden elinten vajaatoiminnan riskillä. Hoitoon liittyvien sivuvaikutusten suuren riskin ja hoitoon liittyvän varhaisen kuolleisuuden vuoksi SSc-potilaiden huolellinen valinta tämäntyyppiseen hoitoon ja lääketieteellisen tiimin kokemus ovat avainasemassa.(vahvuussuositus: A). Tähän mennessä on julkaistu kahden RCT-tutkimuksen tulokset korkea-annoksisen immunosuppressiivisen hoidon ja sitä seuranneen HSCT-hoidon tehokkuuden ja turvallisuuden arvioimiseksi. Ensimmäinen yhden keskuksen tutkimus (Jadad 3), mukaan lukien 19 potilasta, joilla oli SSc ja mRSS > 14 ja sisäelinten tai mRSS:n osallisuus< 14 и SSc-ILD, показали, что HSCT (200 мг/кг CYC и кроличий antithymocyte глобулин 6,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 2 г/м 2 и filgastrim в рамках мобилизации шаг до лейкафереза) превосходит CYC (внутривенно, 1 г/м 2 / месяц на 6 месяцев) терапии в отношении улучшения счета поражения кожи и обьема легких. Нет статистически значимого влияния на диффундирующих ёмкость лёгких моноксида углерода может быть доказана. Еще одна мультицентрового РКИ (ASTIS) в сравнении HSCT (200 мг/кг CYC и кролик antithymocyte глобулина 7,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 4 г/м 2 и Филграстим как часть шага мобилизации) с CYC пульс терапии (внутривенно, 750 мг/м 2 / месяц за 12 месяцев) в 156 больных с ССД с ранним диффузным ССД, mRSS≥15 и поражением внутренний орган или mRSS >20 ilman sisäelinten vaurioita. HSCT liittyi lisääntyneeseen hoitoon liittyvään kuolleisuuteen ensimmäisenä vuonna (kahdeksan kuolemaa HSCT-ryhmässä vs. ei yhtään CYC-ryhmässä, p = 0,007), mutta paransi merkittävästi pitkän aikavälin eloonjäämistä (HR; 95 % CI 0,52, 0,28-0,96, p = 0,04 ja 0,34; 0,16 - 0,74, p = 0,006 1 vuoden ja 3 vuoden jälkeen 10 vuoden seurannassa) ja kokonaiseloonjääminen (HR; 95 % CI 0,48; 0,25 - 0,91, p = 0,02 ja 0,2 0,13 - 0,64, p = 0,002 1 vuoden jälkeen ja 3 vuotta 10 vuoden seurannassa). HSCT-hoito paransi merkittävästi mRSS:ää (keskimääräinen ero; 95 % CI 11,1; p 7,3 - 15,0< 0,001), ФЖЕЛ (означает разницу; 95% ДИ 9.1; 14,7 до 2,5, p = 0,004) и TLC (означает разницу; 95% ДИ 6.4; 11,9 до 0,9, p = 0.02) в последующие 2 года. Статистически значимого влияния на DLCO может быть найдено. Означает изменение клиренса креатинина было значительно хуже в группе ТГСК, чем в контрольной группе (означает разницу; 95% ДИ 10,9; 1,5 до 20,3, p = 0.02). Причины смертей, связанных с HSCT, включали возобновление вирус Эпштейна – Барр, лимфома, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острого респираторного дистресс-синдрома. HSCT терапии также был связан с более высоким риском вирусных инфекций (27,8% в HSCT группы против 1,3% в контрольной группе, p < 0,001). С учетом результатов двух РКИ и с учетом риска потенциальных связанных с лечением смертности и заболеваемости asiantuntijat suosittelevat harkitsemaanHSCT nopeasti etenevien potilaiden hoitoonSSc useiden elinten vajaatoiminnan riski. Vähentääksesi hoitoon liittyvien sivuvaikutusten riskiä, HSCT tulee suorittaa valituissa keskuksissa, joilla on kokemusta tämäntyyppisestä hoidosta. Riskisuhteen hyödyn huolellinen arviointi yksittäisillä potilailla, joiden SSc on valittu HSCT tulee tehdä asiantuntijoiden toimesta. Lisätutkimuksen pitäisi auttaa tunnistamaan SSc-potilaiden alaryhmät, joista olisi eniten hyötyä. HSCT. V. munuaisten sklerodermakriisi Suositus: Asiantuntijat suosittelevat ACE-estäjien välitöntä käyttöä hoidossaSRC(voimakkuussuositus: C). ACE:n estäjien tehokkuutta SRC:n hoidossa ei ole olemassa. Ensimmäisen raportin esittämisen jälkeen, joka osoittaa ACE-estäjien hyödyllisen vaikutuksen kahdessa SRC-potilaassa, lukuisissa raporteissa ja kontrolloimattomissa tutkimuksissa on raportoitu ACE-estäjistä SRC:ssä. Prospektiivinen analyysi 108 potilaasta, joilla oli SRC, viittasi siihen, että potilailla, jotka saivat ACE:n estäjiä (kaptopriilia 47:llä) ja enalapriilia 8:lla, oli merkittävästi parempi eloonjääminen 1 vuoden (76 %) ja 5 vuoden (66 %) kohdalla verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet ACE:n estäjiä ( 15 % 1 vuodeksi ja 10 % 5 vuodeksi). ACE-estäjien edullinen vaikutus eloonjäämiseen SRC:ssä säilyi merkittävänä iän ja verenpaineen mukauttamisen jälkeen (p = 0,001). Toinen prospektiivinen, kontrolloimaton tutkimus 145 SRC-potilaalla, joita hoidettiin ACE:n estäjillä, osoitti, että eloonjäämisaste 5 ja 8 vuoden kuluttua SRC:n alkamisesta oli 90 % ja 85 %. Kahdessa viimeaikaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, joihin kuului 91 ja 110 SRC-potilasta, joista suurinta osaa (91 % ja 98 %) hoidettiin ACE:n estäjillä ja/tai angiotensiinireseptorin salpaajilla (ARA), raportoitiin eloonjäämisasteena 71–82. % 1 vuodessa, 59 % - 60 % 5 vuoden ajan ja 42 % - 47 % 10 vuoden ajan. Vertailun vuoksi kolme seitsemästä potilaasta (43 %), joilla ei ollut ACEI/Ara-2:ta, kuoli ensimmäisten kuukausien aikana SRC:n aloittamisen jälkeen. On erittäin epätodennäköistä, että virallisia RCT-tutkimuksia suoritetaan näissä harvinaisissa olosuhteissa, joissa kuolleisuus on korkea. Huolimatta RCT:iden niukkuudesta asiantuntijat suosittelevat ACE-estäjien käyttöä SCR:n hoidossa. Asiantuntijat uskovat, että suuriannoksisten ACE-estäjien pikainen aloitus potilailla, joilla kehittyySRC on avainasemassa tulosten parantamisessa. ACE:n estäjien käyttöä tulee jatkaa pitkällä aikavälillä, kunhan munuaisten toiminta voi edelleen parantaa. Asiantuntijat päättivät myös korostaa, että julkaistut tiedot eivät tue ennaltaehkäisevä ACE:n estäjien käyttö vähentämään kehittymisriskiä tai parantamaan lopputulostaSCR. Suositus: Verenpainetta ja munuaisten toimintaa tulee seurata tarkasti potilailla, joilla on SSc ja jotka saavat glukokortikoideja.(voimakkuussuositus: C). Todisteet steroidien käytön vaikutuksista SRC:n kehittymiseen ovat peräisin pääasiassa retrospektiivisistä tutkimuksista, joista useimmat ovat osoittaneet merkittävän yhteyden steroidialtistuksen ja SRC:n esiintymisen välillä. Tapaus-verrokkianalyysissä, johon sisältyi 220 SSc-potilasta, havaittiin, että 36 % SRC-potilaista sai prednisolonia 15 mg/vrk tai enemmän 6 kuukauden aikana ennen SRC:n alkamista verrattuna 12 %:iin kontrolleista (tai; 95 % CI 4,4; 2,1). 9.4 asti; s< 0,001). Еще один анализ основных факторов риска для SRC предложил, что пациенты с высоким кожным счетом, суставных контрактур и преднизон использования (10 мг/день в 9 из 10 пациентов) имели более высокому риску (43% против 21% пациентов без стероидов) SRC. В двух более недавние исследования, в том числе 518 и 410 больных с ССД, соответственно, получавшие стероидов (скорректированное или; 95% ДИ 4.98; 1,52 до 16,3, p = 0,008 и HR; 95% ДИ 1.105; 1.004-1,026, p = 0,006, соответственно) был независимым предиктором SRC. Риск для развивать SRC выросли на 1,5% за каждый мг преднизолона/ в день употреблять в течении триместра до развития SRC. Ретроспективный анализ, включая 140 пациентов, лечившихся с SRC, показали, что высокие дозы стероиды (преднизолон ≥30 мг/день) использовались более часто у больных с ССД с нормотензивной SRC (64 процента) по сравнению с те, с гипертонической SCR (16%), предлагая ассоциацию между применение высок дозы стероидов и риск нормотензивной SRC, который связан с худшим прогнозом. Эксперты признают, что глюкокортикоидов, которые используются в ССД, являются частью терапевтические стратегии в управлении ILD, диффузный кожные болезни или мышечно-скелетного вовлечения, хотя доказательств относительно их эффективности в ССД является ограниченным. Учитывая потенциальный риск SRC связанные с стероидов, Asiantuntijat suosittelevat, että potilaita, joilla on SSc ja joita hoidetaan steroideilla, tulee seurata tarkoin oireiden kehittymisen varaltaSRC. VI SSc-GI:hen liittyvät sairaudet Suositus:PPI-lääkkeitä tulee käyttää SSc:hen liittyvän gastroesofageaalisen refluksin hoitoon ja ruokatorven haavaumien ja ahtaumien ehkäisyyn(voimakkuussuositus: C). Suuria, omistettuja RCT-tutkimuksia PPI:n tehokkuudesta SSc-potilailla ei ole. Pieni RCT osoitti, että PPI voi parantaa ylemmän maha-suolikanavan oireita potilailla, joilla on SSc. PPI:n tehokkuus GERD:n hoidossa yleisväestössä on dokumentoitu hyvin RCT:iden meta-analyyseissä. Oireettomilla potilailla, joilla on SSc, PPI-lääkkeitä tulee käyttää varoen, koska pitkäkestoinen PPI-hoito voi johtaa aliravitsemukseen, mikä johtuu mahdollisesti heikentyneestä suolistosta tapahtuvasta imeytymisestä tai lisääntyneestä infektioriskistä. Suositus: Prokineettisiä lääkkeitä tulee käyttää hallinnassaSSc:hen liittyvät oireenmukaiset motiliteettihäiriöt (dysfagia, GERD, täyteläisyys, turvotus, pseudo-tukos jne.)(voimakkuussuositus: C). Pienet RCT-tutkimukset potilailla, joilla on SSc tai CTD, osoittavat, että sisapridin lyhytaikainen käyttö vaikuttaa suotuisasti mahalaukun tyhjentymiseen ja alentaa ruokatorven sulkijalihaksen painetta. Monissa maissa sisapridi on kuitenkin joko lopetettu tai sen saatavuus on rajoitettu sisapridin aiheuttaman pitkän QT-oireyhtymän raportoinnin vuoksi, joka altistaa vakaville rytmihäiriöille. Muiden prokineettisten aineiden pitkäaikaista tehokkuutta SSc:ssä ei ole löydetty. Jotkut ei-satunnaistetut tai kontrolloimattomat tutkimukset viittaavat siihen, että prokinetiikka voi parantaa GI-merkkejä ja oireita potilailla, joilla on SSc. Useat prokineettiset lääkkeet ovat osoittaneet hyödyllisiä vaikutuksia RCT-tutkimuksissa, joissa on mukana muita potilaita kuin SSc:hen liittyviä motorisia häiriöitä, tai niitä arvioidaan parhaillaan (katso viitteet ja ). Asiantuntijat päättelevät, että kaikkia saatavilla olevia prokineettisiä lääkkeitä voidaan käyttää yksilöllisesti SSc-potilaille, joilla on GI-osaamista, ottaen huomioon mahdollinen hyöty-riskisuhde. Se, ovatko nämä lääkkeet tehokkaita SSc:hen liittyvän oireisen motorisen vajaatoiminnan hoidossa, on tällä hetkellä vain spekulaatiota ja sitä on tutkittava kiireellisesti. Suositus: Antibiootteja tulee käyttää ajoittaisesti tai vuorotteluna oireisen ohutsuolen bakteerikasvun hoitoon (SIBO)oireellinenpienisuolistobakteeriliikakasvu (SIBO) potilailla, joilla on SSc(vahvuussuositus: D). Kaksi pientä, kontrolloimatonta, ei-satunnaistettua tutkimusta viittaavat siihen, että antibioottihoito voi parantaa oireita SSc-potilailla, joilla on SIBO. Antibioottien tehokkuudesta SSc:hen liittyvän bakteerien liikakasvun tai imeytymishäiriön hoidossa ei ole olemassa RCT-tutkimuksia. Yleensä oireisen ohutsuolen bakteerikasvun hoito perustuu yhden tai useamman laajakirjoisen antibiootin empiiriseen hoitoon, joka vaikuttaa aerobisiin ja anaerobisiin enterobakteereihin, kinoloneihin, amoksisilliiniin ja klavulaanihappoon, metronidatsoliin, neomysiiniin tai doksisykliiniin. Erinomainen katsaus tiivistää tämän sairauden diagnostisten ja hoitostrategioiden periaatteet.

Aliment Pharmacol Ther. 2013 lokakuu;38(7):674-88. doi: 10.1111/apt.12456. Epub 2013 20. elokuuta. Katsausartikkeli: ohutsuolen bakteerien liikakasvu – esiintyvyys, kliiniset ominaisuudet, nykyiset ja kehittyvät diagnostiset testit ja hoito. Grace E 1, Shaw C, Whelan K, Andreyev HJ.

Suositusten sisäinen arviointi Kaikki työryhmän jäsenet osallistuivat verkkoarviointiin perustuviin päivitettyihin suosituksiin. Tämän arvioinnin tulokset on esitetty julkaisussa . Yhtä lukuun ottamatta kaikki suositus saivat yli 7 pisteen, mikä osoittaa, että yksimielisyys oli korkea. Keskimääräinen suosituspistemäärä fluoksetiinille SSc:hen liittyvän RP:n hoidossa oli 6,06, mikä on yhdenmukainen keskimääräisen yksimielisyyden kanssa. Tutkimusohjelma Asiantuntijoiden suositusten lisäksi kehitettiin tutkimusohjelma, jossa käsiteltiin farmakologisten aineiden käyttöä erityisen kiinnostavina pidetyissä SSc:ssä tai SSc:hen liittyvissä elinkomplikaatioissa (). Tämä tutkimusohjelma voi olla hyödyllinen kehitettäessä uusia kliinisiä tutkimuksia SSc:ssä. Keskustelu Verrattuna aiempaan EULAR:n (2009) SSc:n hoitosuositukseen, päivitetyt suositukset sisältävät useita uusia hoitoja tiettyihin SSc:hen liittyviin elimiin. Suurimmat muutokset on tehty SSc:n verisuonikomplikaatioiden hoidossa ja heijastavat tällä alueella viime vuosien aikana tapahtunutta edistystä. Näitä ovat PDE-5-estäjien käyttöönotto SSc:hen liittyville RP:ille ja DU:ille, riosiguaatti ja uudet ERA:t, prostatykliinianalogit ja PDE-5-estäjät SSc-PAH:lle. Myös uusia suosituksia fluoksetiinin käytöstä SSc-peräiseen RP:hen on lisätty. Hoitoon liittyen CC:n verisuonikomplikaatioiden lisäksi lisättiin HSCT-suositus valituille potilaille, joilla oli nopeasti etenevä SSc ja riski useiden elinten vajaatoiminnasta. Kuten vuoden 2009 suositukset, nämä suositukset koskevat vain sellaisia farmakologisia aineita, joita pidettiin tärkeimpänä ja jotka asiantuntijapaneeli hyväksyi. SSc on harvinainen ja kliinisesti heterogeeninen sairaus, sopivan hoidon testaus on melko vaikeaa. Varsinainen tuki nykyisille suosituksille on usein rajallista, ja harvat suositukset tukevat näyttöä, joka on ekstrapoloitu tutkimuksista, joihin osallistui muita kuin SSc-sairauksia sairastavia potilaita, tai jotka perustuvat yksinomaan asiantuntijalausuntoihin. Kuten vuoden 2009 suosituksessa, ei ole vieläkään riittävästi näyttöä erityisten suositusten antamiseksi lapsipotilaille. Olisi tärkeää tutkia ainakin kunkin lääkkeen tehokas lasten annos, jotta sitä voidaan käyttää turvallisesti. On huomattava, että on olemassa useita muita lupaavia hoitomuotoja, mukaan lukien immunosuppressiiviset lääkkeet tai uudet biologiset aineet, joita ei voida sisällyttää näihin ohjeisiin, koska näyttöä niiden tehokkuudesta pidettiin riittämättömänä näitä ohjeita laadittaessa. Verkossa esitellään SSc-potilaiden uusia hoitoja arvioivien RCT-tutkimusten tulokset, jotka on julkaistu systemaattisen tutkimuskirjallisuuden sulkemisen jälkeen. Ensimmäinen näistä tutkimuksista arvioi sildenafiilin tehokkuutta DU-potilailla, parantaa SSc-potilaita, ja sitä käsitellään DU-potilaiden hoitoa koskevissa kommenteissa. Toinen kaksoissokkoutettu vaihe, 2 RCT, sisälsi 87 potilasta, joilla oli varhainen diffuusi SSc ja kohonneet akuutin vaiheen reaktantit. Tosilitsumabihoitoon (ihonalainen 162 mg/viikko) liittyi suotuisa suuntaus ihopisteiden paranemiseen verrattuna lumelääkkeeseen 24 viikon (p = 0,09) ja 48 viikon (p = 0,06) jälkeen. Lisäksi FVC:ssä havaittiin rohkaisevia muutoksia. Kun otetaan huomioon tosilitsumabin lupaavat vaikutukset ihoon ja keuhkoihin, päätellään, että lisätutkimuksia tarvitaan ennen kuin voidaan tehdä lopullisia johtopäätöksiä sen riskeistä ja hyödyistä SSC:ssä. . Tuloksia toisesta RCT:stä, jossa verrataan mykofenolaattimofetiili SLS-2:ta CYC:hen potilailla, joilla on SSc-ILD, odotetaan julkaistavan pian. Tämän tutkimuksen alustavat tulokset, jotka julkaistiin äskettäin tiivistelmänä vuoden 2015 ACR:n vuosikongressissa, osoittavat, että mykofenolaattimofetiili (jopa 3 g/vrk suun kautta 2 vuoden ajan) oli verrattavissa oraaliseen CYC:hen (2 mg/kg/vrk 1 vuoden ajan, jota seurattiin) vertaamalla lumelääkettä toisena vuonna) FVC-kurssin osalta 24 kuukauden ajan. Lopullisia johtopäätöksiä mykofenolaattimofetiilin asemasta SSc-ILD:n hoidossa ei kuitenkaan vielä ole mahdollista tehdä. Muita asiantuntijoiden lupaavina pitämiä hoitomuotoja on tarkasteltu tutkimusohjelmassa (). Koska "tehokkuuden todisteiden puute" ei tarkoita "ei tehoa", positiivisten suositusten puuttumista tietylle lääkkeelle ei pitäisi tulkita sen käytön vasta-aiheeksi. On myös korostettava, että on olemassa muita hoitovaihtoehtoja, kuten koulutus, fysioterapia tai iskeemisten leesioiden paikallinen hoito, jotka eivät kuulu hankkeen piiriin tai joita ei voida sisällyttää näihin suosituksiin asiantuntijoiden välisen yksimielisyyden puutteen vuoksi. Yhteenvetona voidaan todeta, että näiden päivitettyjen suositusten uskotaan auttavan parantamaan SSc-potilaiden hoitoa näyttöön perustuvalla tavalla ja antamaan suuntaa jatkolle kliiniselle tutkimukselle. Kun otetaan huomioon SSc:n merkittävä monimutkaisuus ja heterogeenisuus sekä rajallinen näyttö hoidosta, on suositeltavaa, että SSc-potilaat ohjataan erikoiskeskuksiin, joilla on asianmukainen kokemus SSc:n hoidosta.

4162 0

Hoito

Varhainen diagnoosi ja riittävä hoito määräävät suurelta osin hoidon tehokkuuden ja ennusteen, erityisesti nopeasti etenevässä diffuusissa SSc:ssä. Hoito määrätään aina yksilöllisesti sairauden kliinisen muodon ja kulun, iskeemisten ja sisäelinten leesioiden luonteen ja vaikeusasteen mukaan.

Potilaskoulutus. vakuuttaa potilas pitkäaikaisen hoidon tarpeesta, suositusten tiukasta noudattamisesta ja perehdyttää potilas lääkkeen mahdollisiin sivuvaikutuksiin. kiinnittää potilaan huomio jatkuvan lääkärin valvonnan ja säännöllisen tarkastuksen tarpeeseen, jotta sairauden etenemisen merkit ja mahdollinen hoidon korjaus voidaan havaita varhaisessa vaiheessa. Hoidon tavoitteet. verisuonikomplikaatioiden ehkäisy ja hoito. fibroosin etenemisen estäminen. sisäelinten vaurioiden ehkäisy ja hoito.

Lääkkeetön hoito

Yleisiä suosituksia
. Vältä psykoemotionaalista stressiä, pitkäaikaista altistumista kylmälle ja tärinälle ja vähennä altistumista auringolle.

Vasospasmikohtausten esiintymistiheyden ja voimakkuuden vähentämiseksi on suositeltavaa käyttää lämpimiä vaatteita, mukaan lukien lämpöä säästävät alusvaatteet, hatut, villasukat ja lapaset käsineiden sijaan. Samaa tarkoitusta varten suositellaan, että potilas lopettaa tupakoinnin, lopettaa kahvin ja kofeiinipitoisten juomien juomisen sekä välttää sympatomimeettien (efedriini, amfetamiini, ergotamiini), beetasalpaajien käyttöä.

Lääkehoito

Lääkehoidon pääsuunnat ovat verisuoni-, tulehdus- ja antifibroottinen hoito sekä SSc:n viskeraalisten ilmentymien hoito. Verisuoniterapia on tarkoitettu ensisijaisesti Raynaudin ilmiön hoitoon. Lisäksi SSD:ssä käytetään seuraavia lääkkeitä:
. Fosfodiesteraasin estäjä sildenafiili 50 mg:n vuorokaudessa edistää sormihaavojen paranemista SSc-potilailla, joilla ei ole ollut vaikutusta kalsiumkanavasalpaajien käytössä.

Bosentaani (ei rekisteröity Venäjän federaatiossa) on ei-selektiivinen endoteliini-1-reseptorin antagonisti, jota käytetään keuhkoverenpainetaudin hoitoon. annoksella 125 mg/vrk vähentää uusien sormihaavojen todennäköisyyttä 2 kertaa.

Tulehduskipu- ja sytotoksisia lääkkeitä käytetään SSc:n varhaisessa (inflammatorisessa) vaiheessa ja taudin nopeasti etenevässä kulussa:
. NSAID:t tavanomaisina terapeuttisina annoksina on tarkoitettu SSc:n lihas- ja niveloireiden sekä jatkuvan matala-asteisen kuumeen hoitoon (korkea kuume ei ole tyypillistä SSc:lle).

Glukokortikoidit on tarkoitettu eteneviin diffuuseihin ihovaurioihin ja ilmeisiin kliinisiin tulehdusaktiivisuuden oireisiin (myosiitti, alveoliitti, serosiitti, refraktaarinen niveltulehdus, tenosynoviitti) pieninä (enintään 15-20 mg/vrk) annoksina. Suurempien annosten ottaminen lisää riskiä saada normotensiivinen skleroderma munuaiskriisi.

Syklofosfamidia yhdessä GC:n kanssa käytetään ILD:n hoitoon (katso alla Keuhkovaurio).
. Metotreksaatti pystyy vähentämään ihon paksuuntumisen esiintyvyyttä ja vakavuutta, mutta se ei vaikuta sisäelinten patologiaan. Metotreksaatin käyttöaihe on SSc:n yhdistelmä nivelreuman tai polymyosiitin kanssa.

Syklosporiinilla on positiivinen vaikutus ihomuutosten dynamiikkaan, mutta nefrotoksisuus ja suuri akuutin munuaiskriisin todennäköisyys hoidon aikana rajoittavat vakavasti lääkkeen käyttöä SSc:ssä.
Antifibroottinen hoito on indikoitu SSc:n diffuusimuodon alkuvaiheessa.

D-penisillamiini on tärkein lääke, joka estää fibroosin kehittymistä. Lääkkeen tehokas annos on 250-500 mg/vrk. D-penisillamiinihoito vähentää merkittävästi enemmän ihon paksuuntumisen vakavuutta ja esiintyvyyttä ja lisää 5 vuoden eloonjäämisaikaa verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet tätä hoitoa.

Suurten lääkeannosten (750-1000 mg/vrk) ottaminen ei lisää merkittävästi hoidon tehokkuutta, mutta aiheuttaa paljon useammin sivuvaikutuksia, jotka vaativat hoidon keskeyttämisen.

SSc:n viskeraalisten ilmentymien hoito

Ruokatorven ja mahalaukun vauriot
Hoidolla pyritään vähentämään gastroesofageaaliseen refluksiin ja heikentyneeseen peristaltiaan liittyviä oireita. Tätä tarkoitusta varten potilaita suositellaan syömään usein pieniä aterioita, olemaan makaamatta 3 tuntiin ruokailun jälkeen, nukkumaan sängyllä pää koholla ja lopettamaan tupakoinnin ja alkoholin.

On pidettävä mielessä, että kalsiumkanavasalpaajat voivat lisätä refluksiesofagiitin ilmenemismuotoja. Lääkehoitoon kuuluu eritystä vähentävien lääkkeiden ja prokinetiikan määrääminen.

Omepratsoli, protonipumpun estäjä, on tehokkain eritystä estävä lääke ruoansulatuskanavan refluksin hoidossa. Useimmissa tapauksissa kerta-annos 20 mg pysäyttää esofagiitin ilmenemismuodot 24 tunnin kuluessa; tarvittaessa lääkkeen annosta nostetaan 40 mg:aan päivässä.

Ranitidiini on histamiini H2-reseptorin salpaaja, joka vähentää gastroesofageaalisen refluksin ilmenemismuotoja, mutta on teholtaan huonompi kuin protonipumpun estäjät.

Metoklopramidi on prokineettinen aine; metoklopramidin pitkäaikaista antoa ei voida hyväksyä, koska neurologisten häiriöiden (parkinsonismi) kehittyminen, joka johtuu vaikutuksesta aivojen dopaminergisiin rakenteisiin, on mahdollista.

1990-luvulla laajalti käytetty prokineettinen lääke sisapridi (serotoniini-5-HT4-reseptorin agonisti) on kielletty sydäntoksisten vaikutusten (rytmihäiriöiden) vuoksi.

Vaikea ruokatorven ahtauma on indikaatio endoskooppiselle laajentumiselle. Jos mahalaukun evakuointitoiminto on heikentynyt, on suositeltavaa ottaa puolinestemäistä ruokaa.

Suoliston vaurio
. Suoliston motiliteettihäiriöt edistävät mikroflooran liiallista kasvua ja imeytymishäiriön kehittymistä, jonka hoitoon käytetään seuraavia antibakteerisia lääkkeitä: tetrasykliini - 250 mg päivässä, amoksisilliini + klavulaanihappo 500 mg päivässä, siprofloksasiini 250 mg päivässä , kefalosporiinit.

Antibiootteja tulee vaihdella mikroflooran resistenssin kehittymisen estämiseksi. Antibioottien käytön kesto riippuu ripulin ja steatorrean vakavuudesta (yleensä 7-10 päivää kuukaudessa). Jos ripulia ilmenee antibioottien käytön aikana, metronidatsolia määrätään lisäksi (7-10 päivää) anaerobisen kasviston tukahduttamiseksi. Prokinetiikan (metoklopramidin) määrääminen ei ole suositeltavaa, koska niillä ei ole odotettua vaikutusta.

Suoliston pseudotukoksen peristaltiikan paranemista havaitaan käytettäessä pitkävaikutteista somatostatiinianalogia, oktreotidia 50 mg päivässä ihon alle.

Keuhkovaurio
. Interstitiaalinen keuhkosairaus. Yhdistelmähoito GC:n ja syklofosfamidin kanssa on tehokkain. D-penisillamiinin tehokkuutta ei ole todistettu

♦ Prednisolonia määrätään 20-30 mg:n annoksella vuorokaudessa 1 kuukauden ajan, ja sitä vähennetään asteittain ylläpitoannokseen 10-15 mg päivässä; Suuria GC-annoksia tulee välttää skleroderman munuaiskriisin riskin vuoksi.

♦ Syklofosfamidia määrätään suonensisäisesti annoksena 800-1000 mg kerran kuukaudessa tai per os 2 mg/kg päivässä. Suonensisäistä antoa pidetään edullisempana, koska sivuvaikutuksia (mukaan lukien verenvuotoinen kystiitti) on vähemmän kuin oraalista antoa. Syklofosfamidipulssihoitoa jatketaan tällä annoksella vähintään 6 kuukauden ajan (sivuvaikutusten puuttuessa). Jos keuhkojen toimintakokeiden ja radiologisten muutosten dynamiikka on positiivinen, syklofosfamidipulssihoidon välinen aika pitenee 2 kuukauteen ja jos positiivinen dynamiikka säilyy - 3 kuukauteen. Syklofosfamidipulssihoitoa on jatkettava vähintään 2 vuotta.

♦ Hoidon tehokkuutta todistaa keuhkojen pakotetun vitaalikapasiteetin stabiloituminen, koska ulkoisen hengityksen toiminnan paraneminen keuhkojen retikulaaristen muutosten vaiheessa on epätodennäköistä.

♦ Jos lääkehoito on tehotonta ja etenevä hengitysvajaus, yhden keuhkon siirto on aiheellinen (teho on verrattavissa molempien keuhkojen siirtoon).

Keuhkoverenpainetauti. Keuhkoverenpainetaudin hoito tulee aloittaa mahdollisimman aikaisin (latentissa vaiheessa) potilaiden korkean kuolleisuuden vuoksi (3 vuoden eloonjäämisaste alle 50 %). Keuhkoverenpainetaudin hoitoon käytetään verisuonia laajentavia aineita (kalsiumkanavasalpaajia, synteettisiä prostatykliinianalogeja tai endoteliinireseptorin antagonisteja) ja antikoagulantteja.

♦ Nifedipiini. Ennen kuin määrätään pitkäkestoista nifedipiinihoitoa keuhkoverenpainetautiin, oikean kammion katetrointi on suoritettava testinäytteellä (keuhkovaltimon paineen mittaus ennen ja jälkeen nifedipiinin kerta-annoksen), koska nifedipiini aiheuttaa laskun keuhkovaltimon paineessa vain 25 %:lla potilaista, eikä se vaikuta keuhkosuonien vastuskykyyn muilla potilailla. Kalsiumkanavasalpaajat eivät vaikuta potilaan eloonjäämiseen.

♦ Varfariini. Lääkkeen pitkäaikainen käyttö parantaa primaarista pulmonaalihypertensiota sairastavien potilaiden eloonjäämistä. Vuorokausiannos määräytyy MHO-arvon mukaan, joka tulee pitää 2-3:n sisällä.

♦ Iloprosti ja epoprostenoli (ei rekisteröity Venäjän federaatiossa) ovat prostasykliinin synteettisiä analogeja, joita käytetään infuusiohoidossa ja jotka vähentävät tehokkaasti keuhkovaltimon painetta. Prostasykliinivalmisteita on kehitetty myös ihonalaiseen ja inhalaatioantoon.

♦ Bosentaani (ei rekisteröity Venäjän federaatiossa) - lääkkeen aloitusannos on 62,5 mg/vrk, joka kuukauden kuluttua nousee 125 mg:aan/vrk. Päivittäinen 125 mg:n lääkkeen saanti 12 viikon ajan johtaa merkittävään keuhkovaltimon paineen laskuun ja fyysisen toiminnan sietokyvyn lisääntymiseen. Lääkkeen pitkäaikainen käyttö parantaa potilaiden eloonjäämistä.

♦ Sildenafiili vähentää keuhkosuonten vastusta, parantaa ventilaatio-perfuusiosuhdetta ja lisää valtimoveren hapetusta. Lääkkeen hemodynaamiset vaikutukset annoksella 50 mg päivässä ovat verrattavissa epoprostenolin vastaaviin.

Munuaisvaurio
Riittävä verenpaineen hallinta on keskeistä skleroderman munuaiskriisin hoidossa. Verenpainetaudin aggressiivinen hoito voi vakauttaa tai jopa parantaa munuaisten toimintaa, jos hoito aloitetaan nopeasti, ennen kuin peruuttamattomia muutoksia munuaissuoniin kehittyy.

Valitut lääkkeet ovat:
. Angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjät (kaptopriili, enalapriili jne.). Lääkkeiden annos valitaan siten, että diastolinen paine säilyy tasolla 85-90 mm Hg. Angiotensiinia konvertoivan entsyymin (ACE) estäjät voivat myös parantaa tuloksia normotensiivisessa skleroderman munuaiskriisissä. Vältä liiallista verenpaineen laskua ja hypovolemiaa, jotka voivat johtaa heikentyneeseen munuaisperfuusioon ja akuuttiin tubulusnekroosiin. Angiotensiini-H-reseptoriantagonistien tehokkuutta akuutin munuaiskriisin hoidossa ei ole osoitettu.

Jos ACE:n estäjien monoterapian verenpainetta alentava vaikutus on riittämätön, hoitoon voidaan lisätä kalsiumkanavasalpaajia (nifedipiini).

Noin 20–50 %:lle potilaista kehittyy hemodialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta ACE:n estäjähoidosta huolimatta.

Sydänvaurio
Primaarisen skleroderman sydänsairauden (eli leesioiden, jotka eivät ole seurausta systeemisestä tai keuhkoverenpaineesta) ilmenemismuodot voivat olla perikardiitti, rytmihäiriöt, sydänlihastulehdus, sydänlihasfibroosi.

Perikardiitin hoito suoritetaan kliinisesti ilmenevissä muodoissa, ja se sisältää tulehduskipulääkkeiden ja GK:n käytön (15 - 30 mg/vrk). Jos effuusio on merkittävä, suoritetaan perikardiokenteesi tai perikardiotomia.

Sydänlihastulehdusta havaitaan yleensä potilailla, joilla on luurankolihasten tulehduksellisia vaurioita; GC-hoito johtaa usein vasemman kammion ejektiofraktion lisääntymiseen.

Rytmihäiriöt eivät yleensä vaadi hoitoa. Vakavissa rytmihäiriöissä (ryhmä- ja polytooppiset ekstrasystolat, kammiotakykardia jne.) valittava lääke on amiodaroni. Beetasalpaajien käyttö voi lisätä Raynaudin ilmiön ilmenemismuotoja.

SSD ja raskaus. Useimmilla SSc-potilailla on ollut yksi tai useampi raskaus ja synnytys.

SSc:n rajoitettu muoto ja krooninen kulku ei ole raskauden vasta-aihe. Raskauden aikana voi kuitenkin kehittyä elinten patologia, joka vaatii säännöllistä tutkimusta.

Raskauden vasta-aiheet: SSD:n diffuusi muoto, sisäelinten (sydän, keuhkot ja munuaiset) vakava toimintahäiriö. Jos SSc havaitaan raskauden aikana, munuaisten ja sydämen toiminnan huolellinen seuranta on välttämätöntä.

SSc-potilaiden hoito

Kaikki SSc-potilaat ovat kliinisen havainnoinnin kohteena, jotta voidaan arvioida taudin tämänhetkinen aktiivisuus, havaita oikea-aikainen elin patologia ja tarvittaessa korjata hoitoa. Lääkärintarkastus suoritetaan 3-6 kuukauden välein sairauden kulusta, sisäelinten leesioiden esiintymisestä ja vakavuudesta riippuen. Samalla suoritetaan yleiset ja biokemialliset veri- ja virtsakokeet.

Toistuvien lääkärikäyntien aikana on tarpeen kysyä potilasta aktiivisesti, jotta voidaan arvioida Raynaudin ilmiön dynamiikkaa, lisääntynyttä ruokatorven refluksin ilmenemismuotoa, hengenahdistusta, sydämen rytmihäiriötä jne. Potilasta tutkittaessa on kiinnitettävä huomiota ihon paksuuntumisen yleisyys ja vakavuus, keuhkojen tyvikrepitys, kohonnut verenpaine, sormihaavojen ja turvotuksen esiintyminen.

Keuhkojen toimintatestejä ja kaikukardiografiaa suositellaan. Varfariinia käyttävien potilaiden protrombiiniindeksiä ja MHO-arvoa tulee seurata, ja syklofosfamidihoidon aikana yleiset veri- ja virtsakokeet tulee tutkia 1-3 kuukauden välein.

Ennuste

SSc:n ennuste on epäsuotuisa ja riippuu suurelta osin taudin kliinisestä muodosta ja kulusta. 11 eloonjäämistutkimuksen meta-analyysin tulosten mukaan 2000 potilaalla, joilla oli SSc, 5 vuoden eloonjäämisluvut vaihtelevat 34-73 % ja keskimäärin 68 %. Kuolemanriski SSc:ssä on 4,7 kertaa suurempi kuin väestössä.

Epäsuotuisan ennusteen ennustajat ovat:
❖ diffuusi muoto
❖ sairauden alkamisikä yli 45 vuotta
❖ miessukupuoli
❖ keuhkofibroosi, keuhkoverenpainetauti, rytmihäiriöt, munuaisvauriot sairauden kolmen ensimmäisen vuoden aikana
❖ anemia, korkea ESR, proteinuria taudin alussa.

Nasonov E.L.