Vatsavammojen tyypit. Vatsan vammat

Panina Valentina Viktorovna

Näyttelijä, RSFSR:n kunniataiteilija

Avaa tarkistusskannaus

Array ( => 107 [~ID] => 107 => [~CODE] => => 107 [~XML_ID] => 107 => Panina Valentina Viktorovna [~NAME] => Panina Valentina Viktorovna => [~TAGS] => => 100 [~LAJITTELU] => 100 =>

Sain tietää sinusta Internetistä - tarvitsen kiireesti magneettikuvauksen.

Ja esityksen jälkeen olen kanssasi. Pidin todella henkilökunnastasi. Kiitos huomiostasi, ystävällisyydestäsi ja tarkkuudestasi.

Olkoon kaikki sielussasi yhtä hyvin kuin minulla nyt, kaikista ongelmista huolimatta...

Olla!!! Me olemme iloisia! Sinun Panina V.V.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Sain tietää sinusta Internetistä - tarvitsen kiireesti magneettikuvauksen.

Ja esityksen jälkeen olen kanssasi. Pidin todella henkilökunnastasi. Kiitos huomiostasi, ystävällisyydestäsi ja tarkkuudestasi.

Olkoon kaikki sielussasi yhtä hyvin kuin minulla nyt, kaikista ongelmista huolimatta...

Olla!!! Me olemme iloisia! Sinun Panina V.V.

=> Array ( => 50 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => kuva/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be6f7>/block. d8 23d79d608bd750c9be67d6f85f03ca. jpg => Panina Valentina Viktorovna => Panina Valentina Viktorovna) [~PREVIEW_PICTURE] => 50 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] = > => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => sisältö [~IBLOCK_TYPE_ID] => sisältö => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => arvostelua [~IBLOCK_CODE] => arvostelut => Arvostelut [~IBLOCK_NAME] => Arvostelut => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:41:18 [~DATE_CREATE] => 02 /06/2018 19:41 :18 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~CREATED_USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] = > 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /sisältö/tiedot. php?ID=107 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 = > teksti [~DETAIL_TEXT_TYPE] => teksti => html [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html => / [~LANG_DIR] => / => 107 [~EXTERNAL_ID] => 107 => s1 [~LID] => s1 = > => => => Array () => Array ( => 107 => => 107 => Panina Valentina Viktorovna => => 100 =>

Sain tietää sinusta Internetistä - tarvitsen kiireesti magneettikuvauksen.

Ja esityksen jälkeen olen kanssasi. Pidin todella henkilökunnastasi. Kiitos huomiostasi, ystävällisyydestäsi ja tarkkuudestasi.

Olkoon kaikki sielussasi yhtä hyvin kuin minulla nyt, kaikista ongelmista huolimatta...

Olla!!! Me olemme iloisia! Sinun Panina V.V.

=> Array ( => 50 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => kuva/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be6f7>/block. d8 23d79d608bd750c9be67d6f85f03ca. jpg => Panina Valentina Viktorovna => Panina Valentina Viktorovna) => => => => => => => => => sisältö => 10 => arvostelua => Arvostelut => => 02.06.2018 19 :41:18 = > 1 => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (järjestelmänvalvoja)) => Joukko ( => Taulukko ( => 25 => 2018-02- 06 19:37:56 = > 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Panina Valentina Viktorovna => => => => [~ARVO] => Panina Valentina Viktorovna [ ~DESCRIPTION] => [~NAME ] => Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => Y => 500 => KUVAUS => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Näyttelijä, RSFSR:n kunniataiteilija => => => => [~VALUE] => Näyttelijä, RSFSR:n kunniataiteilija [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Allekirjoitus [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => 241 => Panina Valentina Viktorovna => => = > => [~VALUE] => Panina Valentina Viktorovna [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] => => Panina Valentina Viktorovna) => Array ( => 26 => 2018- 02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => Y => 500 => KUVAUS => => S => 1 => 30 = > L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Näyttelijä, RSFSR:n kunniataiteilija => => => => [~VALUE] => Näyttelijä, RSFSR:n kunniataiteilija [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Allekirjoitus [~DEFAULT_VALUE] => => Näyttelijä, RSFSR:n kunniataiteilija) ) => Array ( => 1 => Array ( => 50 => 02/07/2018 14 :11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 = >.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg) => Array ( => /upload/resize_cache/iblock 264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 264 => 366 => 49035) => verkkokalvon verkkokalvo-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/d827b7b7d82d8d8d8d8d8d 0c9be67d6f85f03ca.jpg" => Array ( => /upload/resize_cache /iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d 6f85f03ca.jpg => 132 => 183 => 14952 => Panina Valentina Victorovna)))

Sergei Shnurov

Venäläinen rockmuusikko, elokuvanäyttelijä, TV-juontaja ja taiteilija.

Ts.M.R.T. "Petrogradsky" kiitos!

Array ( => 108 [~ID] => 108 => [~CODE] => => 108 [~XML_ID] => 108 => Sergei Shnurov [~NAME] => Sergei Shnurov => [~TAGS] => => 120 [~LAJITTELU] => 120 => Ts.M.R.T. "Petrogradsky" kiitos! [~PREVIEW_TEXT] => Ts.M.R.T. "Petrogradsky" kiitos! => Array ( => 47 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 13218 => image/png => iblock/922 =>.png => Taso 164 copy.png => => => [~src] => => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png =b /7/59up0/20 562516e5f3b399b75.png => Sergei Shnurov => Sergei Shnurov ) [~PREVIEW_PICTURE] => 47 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] = > => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => sisältö [~IBLOCK_TYPE_ID] => sisältö => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => arvostelua [~IBLOCK_CODE] = > arvostelut => Arvostelut [~IBLOCK_NAME] => Arvostelut => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:42:31 [~DATE_CREATE] => 02/06/2018 19:42:31 => 1 [~CREATED_BY ] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~CREATED_USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~ MODIFIED_BY] = > 1 => (järjestelmänvalvoja) [~KÄYTTÄJÄNIMI] => (järjestelmänvalvoja) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=108 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail. php?ID =108 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => teksti [~DETAIL_TEXT_TYPE] => teksti => teksti [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => teksti => / [~LANG_DIR] => / => 108 [~EXTERNAL_ID] => 108 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 108 => => 108 => Sergei Shnurov => => 120 => Ts. M. R. T. "Petrogradsky" kiitos! => Array ( => 47 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 13218 => image/png => iblock/922 =>.png => kerroksen 164 kopio .png => => => [~src] => => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe0007755edf56251pload /7b9/5flock. 22/922fe 0007755edf562516e5f3b399b75. png => Sergei Shnurov => Sergei Shnurov) => => => => => => => => => sisältö => 10 => arvostelua => Arvostelut => => 02.06.2018 19:42 :31 => 1 => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (järjestelmänvalvoja)) => Joukko ( => Taulukko ( => 25 => 2018-02-06 19 :37:56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N = > N => N => 1 => => => => 243 => Sergei Shnurov => => => => [~ARVO] => Sergei Shnurov [~KUVAUS] = > [~NAME] => Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => Y => 500 = > KUVAUS => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 244 => Venäläinen rock-muusikko, elokuvanäyttelijä, tv-juontaja ja taiteilija. => => => => [~VALUE] => Venäläinen rockmuusikko, elokuvanäyttelijä, TV-juontaja ja taiteilija. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Allekirjoitus [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Joukko ( => Taulukko ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Kuka) jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N = > N => 1 => => => => 243 => Sergei Shnurov => => => => [~ARVO] => Sergei Shnurov [~KUVAUS] => [~NIMI] => Kuka jätti arvostelu [ ~DEFAULT_VALUE] => => Sergei Shnurov) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => Y => 500 => KUVAUS => => S = > 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 244 = > Venäläinen rockmuusikko, elokuvanäyttelijä, TV-juontaja ja taiteilija. => => => => [~VALUE] => Venäläinen rockmuusikko, elokuvanäyttelijä, TV-juontaja ja taiteilija [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Allekirjoitus [~ DEFAULT_VALUE] => => venäläinen rockmuusikko, elokuvanäyttelijä, TV-juontaja ja artisti.)) => Array ( => 1 => Array ( => 47 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 = > 132 => 13218 => image/png => iblock/922 =>.png => Taso 164 copy.png => => => [~src] => => /lataus/ iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png ) => Taulukko ( => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png) => 1 verkkokalvo = 1 =1 na-x2-src="/upload/iblock/922 /922fe0007755edf562516e5f 3b399b75.png" => Taulukko ( => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => 132 =8 = 1832 => ))))y1> )))

Paljon kiitoksia hyvästä, ammattitaitoisesta palvelusta klinikallanne. Mukava, mukava! Upeita ihmisiä, mahtavat olosuhteet.

Avaa tarkistusskannaus

Array ( => 115 [~ID] => 115 => [~KOODI] => => 115 [~XML_ID] => 115 => Kiseleva I.V. [~NAME] => Kiseleva I.V. => [~TAGS] => => 500 [~LAJITTELU] => 500 => Paljon kiitoksia hyvästä, ammattitaitoisesta palvelusta klinikallanne. Miellyttävää, mukavaa! Upeita ihmisiä, upeat olosuhteet. [~PREVIEW_TEXT] => Paljon kiitoksia tästä hyvästä, ammattitaitoista palvelua klinikallasi. Miellyttävä, mukava! Upeita ihmisiä, upeat olosuhteet. => Array ( => 57 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => kuva /jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /bload/f4ib /bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => Kiseleva I.V. => Kiseleva I.V. =_) [~7> Kiseleva I.V. ETAIL_TEXT] => => [~ DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => sisältö [ ~IBLOCK_TYPE_ID] => sisältö => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => arvostelua [~IBLOCK_CODE] => arvostelut => Arvostelut [~IBLOCK_NAME] => Arvostelut => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/ 2018 12:40:21 [~DATE_CREATE] => 02/07/2018 12:40:21 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~CREATED_USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => 02/ 07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => [~ IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=115 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=115 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => teksti [~DETAIL_TEXT_TYPE] => teksti => teksti [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => teksti => / [~LANG_DIR] => / => 115 [~EXTERNAL_ID] = > 115 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 115 => => 115 => Kiseleva I.V. => => 500 => Paljon kiitoksia hyvästä, ammattitaitoisesta palvelusta klinikallanne. Mukava, mukava! Upeita ihmisiä, mahtavat olosuhteet. => Array ( => 57 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => image/jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b7351843db006/block 4/.jpg => Kiseleva I. V. => Kiseleva I.V.) => => => => => => => => => sisältö => 10 => arvostelua => Arvostelut => => 02/07/2018 12:40:21 = > 1 => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37): 56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N = > N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~ARVO] => [~KUVAUS] => [~NIMI] => Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => K => 500 => KUVAUS => => S = > 1 = > 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => = > => [~ARVO] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Allekirjoitus [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Joukko () => Taulukko ( => 1 => Joukko ( =) > 57 = > 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => image/jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big.jpg => = > => [~ src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg) => Joukko ( => /upload/resize_cache/iblock/bf4/264_380_fd/bf4/264_380_fd/bf4/264_380_fdd 636b. jpg => 264 => 376 => 70332) => verkkokalvo retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/bf4/264_380_1/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg" => Joukko ( => /upload/resize/f219_b3/block_cache/resize cefd9296b73 518435a3fcfd00636b.jpg => 132 => 188 => 18203 => Kiseleva I.V.)))

Rusanova

Avaa tarkistusskannaus

Array ( => 114 [~ID] => 114 => [~KOODI] => => 114 [~XML_ID] => 114 => Rusanova [~NAME] => Rusanova => [~TAGS] => => 500 [~LAJITTELU] => 500 => Haluan kiittää henkilökuntaa tarkkaavaisesta ja ystävällisestä asenteesta, hyvä, että teillä on ainakin tällainen klinikka.
[~PREVIEW_TEXT] => Haluan kiittää henkilökuntaa heidän tarkkaavaisesta ja ystävällisestä asenteestaan. Hyvä, että sinulla on ainakin tällainen klinikka. => Array ( => 56 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => kuva/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big -> 8/ae8e1a 20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg => Rusanova => Rusanova) [~PREVIEW_PICTURE] => 56 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [ ~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => sisältö [~IBLOCK_TYPE_ID] => sisältö => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 = > arvostelut [ ~IBLOCK_CODE] => arvostelut => Arvostelut [~IBLOCK_NAME] => Arvostelut => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:39:29 [~DATE_CREATE] => 02/07/2018 12:39:29 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~CREATED_USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07 /2018 14:11:01 => 1 [ ~MODIFIED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID= 114 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail .php?ID=114 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => teksti [~ DETAIL_TEXT_TYPE] => teksti => teksti [~PREVIEW_TEXT_TYPE ] => teksti => / [~LANG_DIR] => / => 114 [~EXTERNAL_ID] => 114 => s1 [~LID] => s1 => => = > => Array () => Array ( = > 114 => => 114 => Rusanova => => 500 => Haluan kiittää työntekijöitä tarkkaavaisesta ja ystävällisestä asenteesta. Hyvä, että sinulla on ainakin tällainen klinikka.
=> Array ( => 56 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => kuva/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big -> 8/ae8e1a 20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg => Rusanova => Rusanova) => => => => => => => => => sisältö => 10 => arvostelua => Arvostelut => => 02/07/2018 12:39:29 => 1 => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (järjestelmänvalvoja)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37) :56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 247 => Rusanova => => => => [~ARVO] => Rusanova [~KUVAUS] => [~NIMI ] => Kuka jätti arvostelun [~ DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => K => 500 => KUVAUS => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => = > [~ARVO] => [~KUVAUS] => [~NIMI] => Allekirjoitus [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Joukko ( => Taulukko ( => 25 => 2018-02-06 19:37: 56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => = > 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 247 => Rusanova => => => => [~ARVO] => Rusanova [ ~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] => => Rusanova)) => Array ( => 1 => Array ( => 56 => 02/07/2018 14:11 :01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big.jpg => => => [~src] => => / upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg) => Taulukko ( => /upload/resize_cache/iblock/ae8/264_380_1/ae8e1a20dc0f51db7b7b6c0f51db7b7 367 => 76413) => verkkokalvo verkkokalvo-x2-src=" /upload/resize_cache/iblock/ae8/264_3 80_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg" => Joukko ( => /upload/resize_cache/iblock/ae8/132_a10c0f5b8e8/132_a19e d7e6c8ffb7b.jpg => 132 => 183 => 19499 => Rusanova)) )

Kaikki on erittäin osaavaa, erittäin ystävällinen palvelu. Suosittelen tätä klinikkaa ystävilleni. Onnea!!!

Avaa tarkistusskannaus

Array ( => 113 [~ID] => 113 => [~CODE] => => 113 [~XML_ID] => 113 => Nimetön [~NAME] => Anonymous => [~TAGS] => => 500 [~LAJITTELU] => 500 => Kaikki on erittäin osaavaa, erittäin ystävällistä palvelua. Suosittelen tätä klinikkaa ystävilleni. Onnea!!! [~PREVIEW_TEXT] => Kaikki on erittäin osaavaa, erittäin kohteliasta palvelua. suosittelen tätä klinikkaa ystävilleni. Onnea! !! => Array ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock3a355c63948c3a35c3a c05e3b767d0.jpg => /upload/ iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => Nimetön => Nimetön) [~PREVIEW_PICTURE] => 55 => [~DETAIL_TEXT] => 55 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_TUD] => [~ACTIVE_FROM] => => [~ DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => sisältö [~IBLOCK_TYPE_ID] => sisältö => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => arvostelua [~IBLOCK_CODE] => arvostelut => Arvostelut [~IBLOCK_NAME] => Arvostelut => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:37:43 [~DATE_CREATE] => 02/07/2018 12:37:43 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~CREATED_USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11 :01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=113 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content /detail.php?ID=113 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index .php?ID=10 => teksti [~DETAIL_TEXT_TYPE] => teksti => teksti [ ~PREVIEW_TEXT_TYPE] => teksti => / [~LANG_DIR] => / => 113 [~EXTERNAL_ID] => 113 => s1 [ ~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 113 => => 113 => Anonymous => => 500 => Kaikki on erittäin osaavaa, erittäin kohteliasta palvelua. Suosittelen tätä klinikkaa ystävilleni. Onnea!!! => Array ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => kuva/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5-big * 34 8/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0. jpg => Nimetön => Nimetön) => => => => => => => => => sisältö => 10 => arvostelua => Arvostelut => => 07. 02.2018 12:37:43 => 1 => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (järjestelmänvalvoja)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-) 02-06 19:37:56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~ARVO] => [~KUVAUS] => [~NAME ] => Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => Y => 500 => KUVAUS => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => = > => => => => [~ARVO] => [~KUVAUS] => [~NIMI] => Allekirjoitus [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Joukko () => Joukko ( = > 1 => Array ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5 -big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg) => Joukko ( => /upload/resize_cache/iblock/348/2616/388/2616/348/2616/348/2616/348/2614/348/2614/348/2614/348/2614/348/2614/348/2614_3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg b5c05e3 b767d0.jpg => 264 => 359 = > 48124) => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/348/264_380_1/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg ="/b767d0.jpg 8/ 132_190_1 /348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => 132 => 179 => 14994 => Nimetön)))

Kuznetsov V.A.

Avaa tarkistusskannaus

Array ( => 112 [~ID] => 112 => [~KOODI] => => 112 [~XML_ID] => 112 => Kuznetsov V.A. [~NAME] => Kuznetsov V.A. => [~TAGS] => => 500 [~LAJITTELU] => 500 => Erittäin reagoiva ylläpitäjä. Kohtelias, kulttuurinen, ystävällinen.
[~PREVIEW_TEXT] => Erittäin reagoiva järjestelmänvalvoja. Kohtelias, sivistynyt, ystävällinen. => Array ( => 53 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d7/5/bload. 58 a0be58e116e783ec9345d2b58017f2. jpg => Kuznetsov V.A. => Kuznetsov V.A.) [~PREVIEW_PICTURE] => 53 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => sisältö [~IBLOCK_TYPE_ID] => sisältö => 10 [~IBLOCK_ID ] => 10 => arvostelua [~IBLOCK_CODE] => arvostelut => Arvostelut [~IBLOCK_NAME] => Arvostelut => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:35:47 [~DATE_CREATE] => 02/07 2018 12:35:47 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~CREATED_USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02 /07/2018 14 :11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php? ID=112 [~ DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=112 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => teksti [~DETAIL_TEXT_TYPE] = > teksti => teksti [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => teksti => / [~LANG_DIR] => / => 112 [~EXTERNAL_ID] => 112 => s1 [~LID] => s1 => = > => => Array () => Array ( => 112 => => 112 => Kuznetsov V.A. => => 500 => Erittäin reagoiva järjestelmänvalvoja. Kohtelias, sivistynyt, ystävällinen.
=> Array ( => 53 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d7/5/bload. 58 a0be58e116e783ec9345d2b58017f2. jpg => Kuznetsov V.A. => Kuznetsov V.A.) => => => => => => => => => sisältö => 10 => arvostelua => Arvostelut => => 02.07.2018 12:35 :47 => 1 => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (järjestelmänvalvoja)) => Joukko ( => Taulukko ( => 25 => 2018-02-06 19 : 37:56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 246 => Kuznetsov V.A. => => => => [~ARVO] => Kuznetsov V.A. [ ~KUVAUS] = > [~NAME] => Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => Y = > 500 = > KUVAUS => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 = > => => => => => => => => [~ARVO] => [~KUVAUS] => [~NIMI] => Allekirjoitus [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Joukko ( => Joukko ( = > 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N = > => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 246 => Kuznetsov V.A. => => => => [~ARVO] => Kuznetsov V.A. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] => => Kuznetsov V.A.)) => Array ( => 1 => Array ( => 53 => 02/07/2018 14) :11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg) => Joukko ( => /upload/resize_cache/iblock/58a/264_380_1/58a0be58e116e407f27b257f2. 369 => 61367) => retina retina-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/58a/264_380_1/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg" => Joukko ( => /upload/resize_cache/iblock/58a/132d/58e37_be4d55e2918_132_1918 b58017f2.jpg => 132 => 184 => 18518 => Kuznetsov V.A.)))

Khrabrova V.E.

Avaa tarkistusskannaus

Taulukko ( => 111 [~ID] => 111 => [~KOODI] => => 111 [~XML_ID] => 111 => Khrabrova V.E. [~NAME] => Khrabrova V.E. => [~TAGS] => => 500 [~LAJITTELU] => 500 => Esitän suuret kiitokseni järjestelmänvalvojalle Kristina ja Rinat Chubaroville heidän tarkkaavaisesta ja ystävällisestä asenteestaan ​​tarkastuksen aikana, toivon, että tällaista henkilökuntaa olisi enemmän, mikä on nykyään harvinaista.
[~PREVIEW_TEXT] => Esitän suuret kiitokseni järjestelmänvalvojalle Kristina ja Rinat Chubaroville heidän tarkkaavaisesta ja ystävällisestä asenteestaan ​​tarkastuksen aikana, toivon, että tällaista henkilökuntaa olisi enemmän, mikä on harvinaista nykyään. => Array ( => 54 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88dblock/block. 4f6a 1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95. jpg => Khrabrova V.E. => Khrabrova V.E.) [~PREVIEW_PICTURE] => 54 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => sisältö [~IBLOCK_TYPE_ID] => sisältö => 10 [~IBLOCK_ID ] => 10 => arvostelua [~IBLOCK_CODE] => arvostelut => Arvostelut [~IBLOCK_NAME] => Arvostelut => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:34:11 [~DATE_CREATE] => 02/07 2018 12:34:11 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~CREATED_USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02 /07/2018 14 :11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php? ID=111 [~ DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=111 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => teksti [~DETAIL_TEXT_TYPE] = > teksti => teksti [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => teksti => / [~LANG_DIR] => / => 111 [~EXTERNAL_ID] => 111 => s1 [~LID] => s1 => = > => => Array () => Array ( => 111 => => 111 => Khrabrova V.E. => => 500 => Esitän suuret kiitokseni järjestelmänvalvojalle Kristina ja Rinat Chubaroville heidän tarkkaavaisesta ja ystävällisestä asenteestaan ​​tarkastuksen aikana, toivon, että tällaista henkilökuntaa olisi enemmän, mikä on nykyään harvinaista.
=> Array ( => 54 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88dblock/block. 4f6a 1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95. jpg => Khrabrova V.E. => Khrabrova V.E.) => => => => => => => => => sisältö => 10 => arvostelua => Arvostelut => => 02.07.2018 12:34 :11 => 1 => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (järjestelmänvalvoja)) => Joukko ( => Taulukko ( => 25 => 2018-02-06 19 : 37:56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 245 => Khrabrova V.E. => => => => [~ARVO] => Khrabrova V.E. [ ~KUVAUS] = > [~NAME] => Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => Y = > 500 = > KUVAUS => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 = > => => => => => => => => [~ARVO] => [~KUVAUS] => [~NIMI] => Allekirjoitus [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Joukko ( => Joukko ( = > 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N = > => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 245 => Khrabrova V.E. => => => => [~ARVO] => Khrabrova V.E. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] => => Khrabrova V.E.)) => Array ( => 1 => Array ( => 54 => 02/07/2018 14) :11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg) => Joukko ( => /upload/resize_cache/iblock/4f6/264_380_1/4f6a1cf8d5ae27b8=4f6a1cf8d5ae27b8> 370 => 49706) => retina retina-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/4f6/264_380_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg" => Joukko ( => /upload/resize_cache/iblock/4f6/132/4f8a17b7b7b8_12c2d8b 0e 0ab7cc95.jpg => 132 => 185 => 15022 => Khrabrova V.E.)))

Array ( => 110 [~ID] => 110 => [~CODE] => => 110 [~XML_ID] => 110 => Evgenia Andreeva [~NAME] => Evgenia Andreeva => [~TAGS] => => 500 [~LAJITTELU] => 500 => Esitän syvät kiitokseni Ekaterina Kornevalle kärsivällisyydestä, ammattitaidosta, ystävällisyydestä ja fantastisesta asenteesta potilaita kohtaan.
[~PREVIEW_TEXT] => Kiitän syvästi Ekaterina Kornevaa hänen kärsivällisyydestään, ammattimaisuudestaan, ystävällisyydestään ja fantastisesta asenteestaan ​​potilaita kohtaan. => Array ( => 49 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => image/png => iblock/f27 =>.png => Taso 164. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293=flock/7/fbbi 272783 daa9de38c00293fbbd9983097.png => Evgenia Andreeva => Evgenia Andreeva) [~PREVIEW_PICTURE] => 49 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO ] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => sisältö [~IBLOCK_TYPE_ID] => sisältö => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => arvostelut [~IBLOCK_CODE] => arvostelut => Arvostelut [~IBLOCK_NAME] => Arvostelut => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:44:06 [~DATE_CREATE] => 02/06/ 2018 19:44:06 = > 1 [~CREATED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~CREATED_USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/ 07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID =110 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/ detail.php?ID=110 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => teksti [ ~DETAIL_TEXT_TYPE] => teksti => teksti [~ PREVIEW_TEXT_TYPE] => teksti => / [~LANG_DIR] => / => 110 [~EXTERNAL_ID] => 110 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 110 => => 110 => Evgenia Andreeva => => 500 => Kiitän syvästi Ekaterina Kornevaa hänen kärsivällisyydestään, ammattimaisuudestaan, ystävällisyydestään ja fantastisesta asenteestaan ​​potilaita kohtaan .
=> Array ( => 49 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => image/png => iblock/f27 =>.png => Taso 164. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293=flock/7/fbbi 272783 daa9de38c00293fbbd9983097.png => Evgenia Andreeva => Evgenia Andreeva) => => => => => => => => => sisältö => 10 => arvostelua => Arvostelut => => 02.06.2018 19:44: 06 => 1 = > (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (järjestelmänvalvoja)) => Joukko ( => Joukko ( => 25 => 2018-02-06 19: 37:56 => 10 = > Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~ARVO] => [~KUVAUS] => [~NIMI] = > Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => Y => 500 => KUVAUS => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [ ~ARVO] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Allekirjoitus [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Joukko () => Joukko ( => 1 => Joukko ( => 49 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => kuva/png => iblock/f27 =>.png => Taso 164.png => => => [~src] => = > /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png) => Taulukko ( => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293 =7 =7 =919f3>2. > 35147) = > verkkokalvo re tina-x2-src="/upload /iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png" => Joukko ( => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293 =7 =1.2.3 =9.9 > 35147 => Jevgenia Andreeva )))

Paljon kiitoksia konsultaatiosta ja tutkimuksesta... Hän oli erittäin kohtelias, tavoitettavissa ja selitti prosessin ja tuloksen yksityiskohtaisesti.

Array ( => 109 [~ID] => 109 => [~CODE] => => 109 [~XML_ID] => 109 => Nimetön [~NAME] => Anonymous => [~TAGS] => => 500 [~LAJITTELU] => 500 => Paljon kiitoksia konsultaatiosta ja tutkimuksesta... Erittäin kohtelias, tavoitettavissa ja selitti prosessin ja tuloksen yksityiskohtaisesti [~PREVIEW_TEXT] => Paljon kiitoksia konsultaatiosta ja tutkimuksesta ... Erittäin kohtelias, helposti lähestyttävä ja selitti prosessin ja tuloksen yksityiskohtaisesti. => Array ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => image /png => iblock/2db =>.png = > Taso 165.png => => => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /2d/b/block.png => /lataa /iblock/2db/.png => Anonymous => Anonymous => PREVILIEW>> TEKSTI] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM ] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => sisältö [~IBLOCK_TYPE_ID] => sisältö => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => arvostelua [~IBLOCK_CODE] => arvostelut => Arvostelut [~IBLOCK_NAME] => Arvostelut => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19: 43:22 [~DATE_CREATE] => 02/06/2018 19: 43:22 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~CREATED_USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (järjestelmänvalvoja) [~USER_NAME] => (järjestelmänvalvoja) => [~IBLOCK_SECTION_ID ] => => /content/detail.php?ID=109 [~DETAIL_PAGE_URL] = > /content/detail.php?ID=109 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => / content/index.php?ID=10 => teksti [~DETAIL_TEXT_TYPE] => teksti => teksti [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => teksti => / [~LANG_DIR] => / => 109 [~EXTERNAL_ID] => 109 = > s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 109 => => 109 => Anonymous => => 500 => Paljon kiitoksia konsultaatiosta ja tutkimus... Erittäin kohtelias, helposti lähestyttävä ja selitti prosessin ja tuloksen yksityiskohtaisesti. => Array ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => image/png => iblock/2db =>.png => Taso 165. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4p8b95b6f4p8 db/2db 2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => Nimetön => Nimetön) => => => => => => => => => sisältö => 10 => arvostelua => Arvostelut => => 06. 02.2018 19:43:22 => 1 => (järjestelmänvalvoja) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (järjestelmänvalvoja)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-) 02-06 19:37:56 => 10 => Kuka jätti arvostelun => Y => 500 => NIMI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~ARVO] => [~KUVAUS] => [~NAME ] => Kuka jätti arvostelun [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Allekirjoitus => Y => 500 => KUVAUS => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => = > => => => => [~ARVO] => [~KUVAUS] => [~NIMI] => Allekirjoitus [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Joukko () => Joukko ( = > 1 => Array ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => image/png => iblock/2db =>.png => Layer 165.png => = > => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png) => Joukko ( => /upload/iblock/2db/2db2b5220b69bbf18cf69bbf19 => 132 => 183 => 24647) => retina retina-x2-src="/upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png" => Joukko ( => /upload/iblock/2db/2db2b520b69bb18fb69bb18c. => 132 => 18 3 => 24647 => Nimetön)))

Sisäelinten eheyden loukkauksella tai ilman.

Vatsavammoja pidetään vakavana vammana, joka vaatii välitöntä tutkimusta ja hoitoa sairaalassa, koska verenvuodon ja peritoniitin kehittymisen riski on suuri.

Syyt

Vatsavammat voivat olla joko suljettuja tai avoimia. Avovammat syntyvät useimmiten veitsen haavoista, mutta myös muut syyt ovat mahdollisia (laukaushaava, putoaminen terävän esineen päälle). Suljetun vatsavamman syy on yleensä putoaminen korkealta, auto-onnettomuus, työonnettomuus jne.

Vatsavamman oireet

Avoin vatsavamma voi johtua teräaseesta, ampuma-aseesta tai toissijaisesta ammuksesta.

Pistohaavat voidaan tehdä pistimellä, ohuella veitsellä, kapealla stilettolla, naskalilla, saksilla, pöytähaarukalla jne. Pistohaavat yleensä vuotavat hieman ja niissä on ohut haavakanava. Ominaista haavakanavan suuri syvyys ja sisäelinten vauriot.

Vatsahaavoja syntyy kirveellä lyönnissä. Tällaiset haavat ovat melko suuria, ja niissä on epätasaiset reunat, joihin liittyy runsasta verenvuotoa ja laajoja pehmytkudosvaurioita.

Viillot haavat tehdään yleensä veitsellä. Ne ovat viivan muotoisia, melko pitkiä ja niissä on sileät reunat. Usein tällaisiin vatsan vammoihin liittyy vakava ulkoinen verenvuoto, joka johtuu suuren määrän alusten risteyksestä. Laajalla vauriolla vatsaelinten tapahtuma (menetys) haavasta on mahdollista.

Haavoja syntyy, kun ne ovat vaurioituneet koneiden (teollisuusvamma) tai eläinten hyökkäyksen seurauksena. Nämä ovat laajimmat ja vakavimmat haavat. Tällaisissa tapauksissa elimissä ja kudoksissa on useita vammoja, joihin liittyy repeämiä ja murskauksia. Haavoihin liittyy usein vakava kudoskontaminaatio.

Laukaushaavat luokitellaan erityisen vakaviksi vammiksi, koska niihin liittyy haavakanavan muodostuminen ja kudosruhjeet etäisyydellä, joka on 30 kertaa suurempi kuin luodin tai pelletin halkaisija. Ruhjeen seurauksena elimet ja kudokset puristuvat, venyvät, erottuvat tai repeytyvät.

Toissijaisen ammuksen (lasipala, metalliosa jne.) vahingoittuessa syntyy repeämiä ja mustelmia. Tällaiset vatsavammat ovat tyypillisiä työonnettomuuksille ja auto-onnettomuuksille.

Suljetuille vatsavaurioille on ominaista vatsan seinämän ja sisäelinten vaurioituminen.

Vatsan seinämän mustelmaan liittyy yleensä kipua ja paikallista turvotusta vamma-alueella. Kipu voimistuu aivastaessa, ulosttaessa, yskiessä tai kehon asentoa vaihdettaessa. Verenvuoto ja naarmut ovat mahdollisia.

Vatsan seinämän lihasten ja faskian repeytymiseen liittyy samat oireet, mutta kipu on tässä tapauksessa voimakkaampaa ja dynaaminen suolitukos voi kehittyä refleksin suolipareesin seurauksena.

Ohutsuolen repeämä tapahtuu suoralla iskulla vatsan alueelle. Se ilmenee vatsan seinämän lihasten jännityksenä, leviämisenä, voimistuvana vatsakipuna, kohonneena sykkeenä ja oksentamisena. Paksusuolen repeämä muistuttaa ohutsuolen repeämää, mutta usein havaitaan vatsan seinämän jännitystä ja merkkejä vatsansisäisestä verenvuodosta.

Pernan vamma on yleinen vamma tylppä vatsan traumassa. Voi olla ensisijainen (oireet ilmaantuvat välittömästi vamman jälkeen) tai toissijaisia ​​(merkit näkyvät päiviä tai viikkoja myöhemmin). Pienillä repeämillä muodostuu veritulppa ja verenvuoto pysähtyy. Suurilla vammoilla kehittyy runsasta sisäistä verenvuotoa. Veri kerääntyy vatsaonteloon - hemoperitoneumiin. Tässä tapauksessa potilaan tila on vakava, sokki kehittyy, verenpaine laskee, pulssi ja hengitys lisääntyvät. Potilasta häiritsee kipu vasemmassa hypokondriumissa, joka säteilee vasempaan olkapäähän.

Maksavaurio johtuu usein vatsan traumasta. Repeämät, subkapsulaariset halkeamat ja maksan yksittäisten osien täydellinen erottuminen ovat mahdollisia. Maksavaurioon liittyy usein sisäinen verenvuoto. Kun potilas on tajuissaan, hän valittaa kipua oikeassa hypokondriumissa. Pulssi ja hengitys ovat nopeat, iho on vaalea, verenpaine laskee.

Mahdollinen aivotärähdys, mustelma, haiman repeämä. Potilas valittaa terävästä kivusta epigastrisessa alueella. Vatsa on turvonnut, pulssi on nopea, etumaisen vatsan seinämän lihakset jännittyvät ja verenpaine laskee.

Virtsarakon repeämä voi olla intraperitoneaalinen tai ekstraperitoneaalinen. Syynä on tylppä vatsan vamma täynnä rakkoa. Vatsaontelonsisäiseen repeämään liittyy alavatsakipua ja toistuva väärä virtsaamistarve. Vatsaonteloon vapautuva virtsa aiheuttaa peritoniitin. Vatsa on kohtalaisen kipeä tunnusteltaessa, pehmeää, turvotusta ja heikentynyttä suoliston peristaltiikkaa. Ekstraperitoneaaliselle repeämälle on ominaista kipu, perineumin turvotus ja väärä virtsaamistarve. Saatat erittää pienen määrän veristä virtsaa.

Diagnostiikka

Vatsavamman epäily on osoitus potilaan välittömästä sairaalahoidosta diagnoosia ja jatkohoitoa varten.

Vastaanoton yhteydessä vaaditaan veri- ja virtsakokeet, määritetään veriryhmä ja Rh-tekijä. Muut tutkimusmenetelmät valitaan yksilöllisesti ottaen huomioon potilaan tilan vakavuus ja kliiniset oireet.

Diagnoosin selventämiseksi suoritetaan vatsaontelon röntgenkuvaus, vatsaelinten (vatsaelinten) ultraäänitutkimus, tietokonetomografia, nouseva kystografia ja laparoskopia.

Sairauksien tyypit

Vatsavammojen luokittelu:

1. Suljetut vatsan vammat;

2. Avoimet vatsavammat.

Potilaan toimet

Jos epäilet vatsavammaa, hakeudu välittömästi lääkärin hoitoon.

Ennen ambulanssin saapumista uhri tulee olla puoli-istuvassa asennossa jalat koukussa, lepo, nälkä ja kylmä.

Vatsavamman hoito

Pinnallisille haavoille, jotka eivät tunkeudu vatsaonteloon, suoritetaan ensisijainen kirurginen hoito elinkelvottoman, voimakkaasti kontaminoituneen kudoksen leikkaamisella, haavaontelon pesulla ja ompeleella.

Lihasten repeämiä, fasciaa ja vatsan seinämän mustelmia hoidetaan konservatiivisesti.

Suurille hematoomille suoritetaan puhkaisu tai avaaminen, jonka jälkeen hematooma tyhjennetään.

Vatsansisäinen verenvuoto, onttojen ja parenkymaalisten elinten repeämät ovat merkkejä hätäleikkauksesta. Suoritetaan keskilinjan laparotomia. Leveän vatsaontelon viillon kautta kirurgi tutkii vatsaontelon elimiä ja korjaa vaurioita. Leikkauksen jälkeen määrätään kipulääkkeitä ja antibakteerisia lääkkeitä.

Komplikaatiot

Vatsan sisäinen verenvuoto;

Vatsan elimen repeämä;

Peritoniitti;

Kuolema.

Vatsavamman ehkäisy

Traumaattisia tilanteita tulee välttää ja suojavarusteita tulee käyttää tuotannossa.

Peritoneumin ei-välitteisen vaurion tapauksessa ei aina ole mahdollista ensi silmäyksellä määrittää terveyshaitan vakavuutta. Tämän tyyppisessä vammassa ei ole näkyviä merkkejä heikentymisestä. Tässä tapauksessa vatsan tylpän trauman vuoksi elintärkeät elimet voivat vaurioitua. Kun ne repeytyvät, on mahdollisuus infektioon, jota seuraa akuutti tulehdus. Jos mustelmat ja vammat muihin kehon osiin on melko helppo diagnosoida, vatsan vamman tapauksessa ei aina ole mahdollista määrittää rikkomusten laajuutta ja terveydelle ja hengelle aiheutuvien seurausten riskiä.

Luokittelu

Lääketieteellisessä käytännössä vatsavammat jaetaan avoimiin ja suljettuihin. Jälkimmäiset muodostavat 85 % kaikista vahingoista. Mahdollisten vatsavaurioiden tarkempi luokittelu sisältää ne jakamisen säteilyyn, lämpöön ja kemiallisiin vammoihin. Yhdistetty vamma liittyy useiden tekijöiden yhdistelmään.

Vaarallisimpia pidetään lantion ja vatsan avoimia vammoja, joissa on sisäelinten vaurioita. Tällaisissa häiriötyypeissä peruuttamattomien muutosten riski on suuri. Veitsi- ja ampumahaavat aiheuttavat vatsaelinten vammoja ja aiheuttavat laajan ja nopean verenhukan.

Vakavat mustelmat voivat myös vahingoittaa elintärkeitä elimiä. Pehmytkudosten ulkoinen eheys aiheuttaa piilovaurioita, kuten maksan, pernan ja suoliliepeen repeämän. Suljettu vatsan trauma, johon liittyy parenkymaalisen elinjärjestelmän vaurio, on yleinen ilmiö. Samaan aikaan ZTZ luokitellaan:

• mutkaton– vaikuttaa vain vatsan etuseinän alueeseen. Mustelmaa voidaan hoitaa konservatiivisesti, komplikaatioiden riski on minimaalinen;
• elimiin- suljetun vatsan vamman yhteydessä ontot elimet - vatsa ja suolet - vaikuttavat, ja itse vammat ovat täynnä tulehduksen nopeaa kehittymistä, joka liittyy vatsansisäisen tilan steriiliyden rikkomiseen;
• sisäisen verenvuodon kanssa– suljetuista vammoista kärsivät usein perna, munuaiset ja haima, joiden trauma aiheuttaa verenhukkaa;
• yhdistetty– tarkoittaa sekä kiinteiden että onttojen elinten vaurioitumista.

Raskauden aikana kaikki vatsan vammat ovat uhka äidin ja sikiön terveydelle. Vatsavammat vaativat välitöntä sairaalahoitoa.

Traumakoodi ICD 10:n mukaan

Kansainvälisen sairauksien luokituksen ICD 10:n koodausjärjestelmä antaa vatsavaurioille koodin S39. Luokituksen mukaan erotetaan myös vatsan jänteet (S39.0) ja vatsansisäisten elinten vammat (S39.6). Useat vatsavammat on koodattu S39.7.

Syyt

Läpäisevät vatsavammat ovat yleensä seurausta liikenneonnettomuuksista, sotilasoperaatioista tai rikoksista. Suljettujen vatsavaurioiden syyt ovat luonnonkatastrofit, extreme-urheilu ja huolimattomuus arjessa. Pudotessa korkealta vatsaelinten traumaattiset vauriot yhdistetään usein tai. Onnettomuuksien ja luonnonkatastrofien vuoksi useat ihmiskehon järjestelmät ovat mukana patologisessa prosessissa.

Iskut rintaan ja vatsaan johtavat usein elämän kanssa yhteensopimattomiin häiriöihin. Tällaisten vammojen yhteydessä retroperitoneaalista verenvuotoa ja mahdollista peritoniitin kehittymistä ei voida sulkea pois. Pienten lasten tylppä vatsavammat katsotaan vähemmän vaarallisiksi. Suurin osa niistä on seurausta huolimattomuudesta, eivätkä ne liity väkivaltaisiin tekoihin. Vatsan mustelman voi saada myös lapsuudessa putoamalla polkupyörältä tai vaakatangolta.

Oireet

Vaurion luonne voidaan määrittää kliinisten ilmentymien avulla. Iskussa ilmaantuu mustelmia, naarmuja ja kipua, jotka voivat säteillä muihin elimiin ja kudoksiin. Vakava loukkaantuminen voi johtaa tajunnan menetykseen. Tylsän vatsan trauman tärkeimmät oireet ovat:

• turvotus vaurioituneella alueella;
• verenpaine laskee;
• vatsan seinämän lihakset ovat jännittyneitä;
• ohutsuolen repeämisestä johtuva pahoinvointi ja oksentelu;
• turvotus, joka johtuu vapaiden kaasujen läsnäolosta vatsaontelossa - ominaista haiman traumalle;
• pulssi ja hengitys ovat nopeita.

Tylsän vatsan trauman saanut uhri valittaa yleensä kipua koko vatsassa. Jos maksa on vaurioitunut, kipu säteilee supraklavikulaariselle alueelle. Elinten repeämä on täynnä peritoniitin kehittymistä, jolla on tyypillisiä oireita, joita ovat kuume, oksentelu ja lisääntyvä kipu.

Vatsavammat vaihtelevat sijainniltaan, ja siksi oireilla on omat ominaisuutensa. Kun vatsalihakset repeytyvät, tapahtuu suolistotukos. Paksusuolen repeämä provosoi. Jos lapsen vatsa vahingoittuu, oireet voimistuvat. Läpäisevien haavojen yhteydessä ilmenee vakavaa verenvuotoa.

Ensiapu

Vatsavamman sattuessa ensiapu on lähes ensisijaisessa roolissa ja sen avulla voit pelastaa uhrin hengen. Avointen haavojen lääketieteellinen hoito koostuu antiseptisestä hoidosta. Jos kudos on voimakkaasti kontaminoitunut, ontelo pestään klooriheksidiinillä. Prolapsoituneita elimiä ei aseteta taaksepäin, vaan ne sidotaan siteellä tai sideharsosidoksella, kun kangas on ensin liotettu antiseptisella aineella.

Ensiapu suljetun vatsan vammoihin sisältää loukkaantuneen alueen jäähdytyksen. Voit laittaa jääpussin vatsallesi. Tämä auttaa pysäyttämään turvotuksen, verenvuodon ja mustelmat. Tylsän vatsan trauman sattuessa on suositeltavaa asettaa uhri mukavaan asentoon, ja kehon asento määräytyy vamman luonteen mukaan. Jos isku osuu maksan alueelle, on mukavampaa maata jalat koukussa vasemmalla puolellasi. Jos oksennat tai tunnet pahoinvointia, sinun ei tule mennä makuulle.

Suljetun vatsavamman saaneen uhrin kuljettaminen makuuasennossa on suositeltavaa. Kuljetus on parempi uskoa lääkäreille. Jos onnettomuus tapahtui kaukana sivilisaatiosta ja lääkärit eivät pääse nopeasti tavoittamaan uhria, voit kuljettaa henkilön itse poistamalla paineen vatsan alueelle. Asento, jossa vatsavammaisia ​​henkilöitä kuljetetaan, riippuu vamman sijainnista. Yleensä ihminen makaa selällään jalat koukussa ja pää nostettuna.

Ensiaputarvikeluettelo sisältää kipulääkkeet. Tablettilääkkeet ovat kiellettyjä, kivunlievitys suoritetaan injektiolla. Avoimella vatsavammalla kliininen kuva on erittäin selvä; uhri voi olla posttraumaattisessa shokissa. Tässä tapauksessa Ketorolakia annetaan suonensisäisesti. Kaikki manipulaatiot edellyttävät välttämättä uhrin yleisen tilan arviointia.

Ensiapu vatsan ja sisäelinten vaurioiden yhteydessä on tarkoitettu elämää ylläpitävien toimintojen ylläpitämiseen. Jos hengitysvaikeuksia ilmenee, käytä happinaamaria. Verenhukan sattuessa kiinnitä steriili side. Onko mahdollista antaa juotavaa uhrille, jolla on vatsavamma?? Koska henkilöllä voi olla piiloverenvuotoa, juominen on suljettu pois.

Diagnostiikka

Jos vatsavamma tapahtuu, diagnoosin viivästyminen on täynnä vaarallisia komplikaatioita. Tässä tapauksessa itse vamman luonteella ei ole väliä, koska on visuaalisesti mahdotonta havaita elimen repeämiä, sisäistä verenvuotoa jne. Vatsavammapotilaiden tutkimusmenetelmä tarkoittaa:

• röntgentutkimus- ei ole tärkein diagnostinen menetelmä, mutta sen avulla voit määrittää luiden eheyden kylkiluiden ja lantion vaurioiden yhteydessä;
• Ultraääni– määrittää sisäelinten kunnon, paljastaa piilevän verenvuodon, sitä pidetään informatiivisena ja luotettavana tutkimusmenetelmänä;
• CT– Yksityiskohtainen diagnostiikkatyökalu, joka havaitsee pienet vammat ja verenvuodot, joita on vaikea havaita ultraäänitutkimuksessa. Hemoperitoneumin (verenvuoto) diagnosoimiseksi suoritetaan vatsan ja retroperitoneaalisen tilan tomografia.

Rintakehä, lantio ja vatsa vaativat yksityiskohtaista tutkimusta. Diagnostiset toimenpiteet suoritetaan ottaen huomioon kliininen kuva. Jos epäillään virtsarakon repeämää, suositellaan diagnostista katetrointia. Laparoskopian avulla voit arvioida vatsan sisäelinten toimivuutta. Se voi olla sekä diagnostista että terapeuttista. Toisessa tapauksessa on mahdollista paitsi tutkia elimiä myös poistaa ylimääräinen veri sisäisestä verenvuodosta.

Hoito

Avointen ja suljettujen vatsavammojen hoito vaihtelee. Jos avohaavoja on, ne desinfioidaan ja annetaan antibioottihoitoa. Konservatiiviset menetelmät sopivat tylsän, mutkattoman vatsavamman hoitoon. Vuodelepo on määrätty. Kylmää käytetään estämään laajoja hematoomia. Traumatologiassa harjoitetaan minimaalisesti invasiivisia hematooman poistomenetelmiä. Ontelon avaaminen on välttämätöntä, jos verenvuotoaluetta ei voida ratkaista yksin.

Vamman jatkohoito koostuu vatsansisäisen paineen hallinnasta ja aineenvaihduntaprosessien normalisoinnista kudostasolla. Tätä varten riittää riittävä ravitsemus, terapiassa painotetaan fysioterapiaa, kipulääkkeiden ja anksiolyyttien ottamista.

Sekä intraperitoneaalisia että ekstraperitoneaalisia komplikaatioita esiintyy virtsarakon repeämän vuoksi. Jos virtsa pääsee vatsakalvon steriiliin tilaan, kehittyy vatsakalvotulehdus, joka vaatii kirurgista toimenpidettä. Lieviin virtsarakon vammoihin, joihin liittyy akuutti virtsanpidätys, suoritetaan katetrointi. Menetelmää ei käytetä virtsaputken vammoihin ja verenvuotoon.

Kirurginen hoito

Monimutkaiset vatsavammat, joihin liittyy kiinteiden ja onttojen elinten vaurioita, hoidetaan kirurgisesti. Jos virtsarakko ja virtsaputket, suolet, maksa ja munuaiset ovat vaurioituneet, konservatiivisten menetelmien käyttö ei ole tarkoituksenmukaista. Kirurgi määrää hätäleikkauksen sisäisen verenvuodon ja epäillyn vatsakalvontulehduksen vuoksi.

Onttojen elinten - vatsan, suoliston - repeämät vaativat melkein aina kirurgisen toimenpiteen. Leikkauksia määrätään vatsan veitsi- ja ampumahaavoihin sekä virtsarakon ja vatsakalvon repeämien yhteydessä. Yleiskirurgiassa vatsan vammat hoidetaan keskilinjan laparotomialla.

Vallankumouksellisia hoitomuotoja vatsavammojen hoitoon kuuluu regeneratiivinen lääketiede. Se stimuloi palautumisprosesseja ja palauttaa menetetyt elintoiminnot. Se on terveiden solujen siirto. Tällä hetkellä se ei ole laajalle levinnyt, mutta sillä on suuret näkymät.

Kuntoutus

Jos vatsavamma havaittiin ja hoidettiin ajoissa, sinun ei tarvitse noudattaa erityisruokavaliota sairaalasta poistumisen jälkeen. Vaikeasti sairaille potilaille määrätään enteraalista ravintoa, kunnes heidän tilansa tasaantuu. Leikkauksen jälkeen kiinnitetään huomiota suolitukoksen ehkäisyyn. Se johtuu yleensä suoliston traumasta, mutta se voi olla seurausta epäonnistuneesta leikkauksesta. Tässä tapauksessa lääkäri määrää lääkkeitä, jotka stimuloivat peristaltiikkaa ja helpottavat ruoansulatusprosessia.

Rajoita fyysistä toimintaa. He palaavat vähitellen normaaliin elämäntapaansa. Toipumisaika saattaa viivästyä vakavien sisäisten häiriöiden vuoksi. Kuntoutustoimenpiteitä ovat vitamiinihoito, terapeuttiset harjoitukset ja fysioterapia.

Komplikaatiot ja seuraukset

Jos vatsavammat havaitaan ajoissa, komplikaatioiden riski on minimaalinen, lukuun ottamatta tunkeutuvia haavoja. Tylsä vatsan trauma ja sisäelinten vauriot voivat johtaa joidenkin niistä epäonnistumiseen. Yleisimmät seuraukset ovat:

• vatsakalvon tulehdus– Lääketieteellinen nimitys peritoniitti. Vaurioituneesta suolesta tai mahasta vatsaonteloon joutuvien mikro-organismien vaikutuksesta kehittyy akuutti tulehdusprosessi. Hoidon viivästyminen voi olla kohtalokasta;
• sepsis tai septinen shokki– on seurausta akuutista reaktiosta infektioon, joka pääsee kehoon sisäelinten repeämisen vuoksi. Yleistettynä prosessi johtaa kuolemaan;
• enteraalinen vajaatoiminta– ohutsuolen patologia, joka estää ravintoaineiden imeytymisen elintarvikkeiden käsittelyn aikana;
• sisäinen verenvuoto– massiivinen verenhukka aiheuttaa kuoleman. Verenvuotoalueen oikea-aikainen havaitseminen voi pelastaa uhrin hengen.

Vatsakalvon vaurioita on aina vaikea sietää, varsinkin jos sisäelimissä on vaurioita. Niiden riittämättömyys johtaa myöhemmin elämänlaadun heikkenemiseen ja vaatii ylläpitohoitoa.

Hyvät 1MedHelp-verkkosivuston lukijat, jos sinulla on vielä kysyttävää tästä aiheesta, vastaamme niihin mielellämme. Jätä arvostelusi, kommenttisi, jaa tarinoita siitä, kuinka koit samanlaisen trauman ja selvisit onnistuneesti seurauksista! Elämänkokemuksestasi voi olla hyötyä muille lukijoille.

RCHR (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset protokollat ​​- 2014

Muut ja määrittelemättömät vatsan, alaselän ja lantion vammat (S39), vatsan, alaselän ja lantion osan murskaus ja traumaattinen amputaatio (S38), verisuonten trauma vatsan, alaselän ja lantion tasolla ( S35), vatsaelinten onteloiden vammat (S36), lantion elinten traumat (S37)

Traumatologia ja ortopedia, kirurgia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Tasavallan valtionyrityksen asiantuntijaneuvosto republikaanisessa messukeskuksessa "Terveydenhuollon kehittämisen tasavaltalainen keskus"

Kazakstanin tasavallan terveys- ja sosiaalinen kehitysministeriö

Vatsan tai vatsan trauma on vatsaontelon, retroperitoneaalitilan ja lantion kudosten tai elinten anatomisen eheyden tai toiminnallisen tilan loukkaus, joka johtuu ulkoisista vaikutuksista.

I. JOHDANTOOSA.

Protokollan nimi: Tylsä vatsan trauma, avoimet vatsavammat.

Protokollakoodi:

ICD 10 -koodi:

S35 Vatsan, alaselän ja lantion verisuonten vaurio

S36 Vatsavamma

S37 Lantion elinten trauma

S38 Vatsan, alaselän ja lantion osan murskaus ja traumaattinen amputaatio

S39 Muut ja määrittelemättömät vatsan, alaselän ja lantion vammat

Protokollassa käytetyt lyhenteet:

ALT - alaniiniaminotransferaasi

AST - aspartaattiaminotransferaasi

AT - vatsan vamma

APTT - aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika

BP - vatsaontelo

DIC - disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio

Pohjukaissuoli - pohjukaissuoli.

DPL - diagnostinen peritoneaalinen huuhtelu

IVL - keinotekoinen keuhkojen ilmanvaihto

CT - tietokonetomografia

ABC - happo-emästila

BCC - kiertävän veren tilavuus

TBI - tylppä vatsan trauma

Ultraääni - ultraäänitutkimus

EKG-sähkökardiografia

ERCP - endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia

Protokollan kehittämispäivämäärä: vuosi 2014.

Protokollan käyttäjät: kirurgit, synnytyslääkärit-gynekologit, urologit, traumatologit, anestesiologit-elvyttäjät, yleislääkärit, ensihoitajat/ ensihoitajat.

Huomautus: Tässä protokollassa käytetään seuraavia suositusluokkia ja todisteita:

Taso I – Prospektiivisesta, satunnaistetusta kaksoissokkotutkimuksesta saatu näyttö.

Taso II – Prospektiivisesta, satunnaistetusta, ei-sokkoutetusta tutkimuksesta saatu näyttö.

Taso III – Retrospektiivisestä analyysistä tai meta-analyysistä saatu näyttö.

Luokittelu

Kliininen luokitus

Vatsavammojen luokituksen (Savelyev V.S.) mukaan on:

Haitallisen aineen luonteen mukaan:

Mekaaninen vamma;

Lämpövaurio;

Kemiallinen vaurio;

Säteilyvamma;

Yhdistetty - kahden tai useamman tyyppisen energian yhdistelmä.

Vamman esiintyvyyden (asteikon) mukaan:

Yksittäinen vatsan vamma;

Yhdistelmävamma: yhdessä pään, selkärangan, selkäytimen, kaulan, rintakehän, tuki- ja liikuntaelinten vamman kanssa.

Vamman luonteen mukaan:

Avoin loukkaantuminen(haavat): puhkaisu, viilto, paloiteltu, repeytynyt, mustelma ja niiden yhdistelmät, laukaukset (luoti, sirpale, miinan räjähdysaine)

Ei tunkeudu vatsaonteloon:

Tunkeutuu vatsaonteloon:

Ei vaurioita PD-elimille;

Elinvaurio PD (yksittäinen tai moninkertainen): onttojen elinten vauriot, parenkymaalisten elinten vauriot, verisuonten vauriot.

Suljettu (tylpä) trauma:

Vatsan seinämä;

Vatsaelimet: onttojen elinten vauriot, parenkymaalisten elinten vauriot, verisuonten vauriot;

Retroperitoneaalinen tila: onttojen elinten vauriot, parenkymaalisten elinten vauriot, verisuonten vauriot.

Diagnostiikka

II. MENETELMÄT, LÄHESTYMISTAVAT JA MENETTELYT DIAGNOOSIA JA HOITOA VARTEN

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä

Avohoidossa tehtävät (pakolliset) diagnostiset perustutkimukset:

Valitus- ja anamneesikeräys.

Fyysinen tutkimus ("ABCDE"-periaatteen mukaisesti) liitteen 1 mukaisesti.

Lisätutkimukset avohoidossa:

Yleinen verianalyysi;

Yleinen virtsan analyysi;

Veriryhmän määrittäminen;

Rh-tekijän määrittäminen;

Saostumisen mikroreaktio;

Vatsan elinten ultraääni;

vatsaontelon röntgenkuvaus;

Rintakehän röntgenkuvaus.

Vähimmäisluettelo tutkimuksista, jotka on suoritettava suunniteltuun sairaalahoitoon lähetettäessä: ei suoritettu.

Sairaalatasolla tehtävät (pakolliset) diagnostiset perustutkimukset

Yleinen verianalyysi

Yleinen virtsan analyysi

Veriryhmän määritys

Rh-tekijän määritys

Biokemiallinen verikoe (veren glukoosin, bilirubiinin ja fraktioiden määritys, AST, ALT, tymolitesti, kreatiniini, urea, alkalinen fosfataasi, veren amylaasi);

Koagulogrammi (protrombiiniindeksi, hyytymisaika, verenvuotoaika, fibrinogeeni, APTT);

EKG.

Diagnostiset lisätutkimukset sairaalatasolla(hätäsairaalahoidon yhteydessä tehdään diagnostisia tutkimuksia, joita ei tehdä avohoitotasolla):

Vatsaontelon ja pleuraontelon ultraääni

Vatsan elinten tutkimusradiografia pallean sieppauksella;

Tavallinen rintakehän elinten röntgenkuvaus

Röntgenkuva kallosta 2 projektiossa

Lantion luiden röntgenkuvaus

Selkärangan röntgenkuvaus

Röntgenkuva raajojen luista

Ekskretiivinen urografia

Vulnerografia (haavan kontrasti)

Vatsan elinten tietokonetomografia

Aivojen ja selkäytimen magneettikuvaus

Laparosenteesi "haparoivalla katetrilla" (diagnostinen peritoneaalinen huuhtelu) ja tuloksena olevan nesteen laboratoriotestaus

Fibrogastroduodenografia

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia

Diagnostinen laparoskopia

Diagnostinen laparotomia

Ensiapuvaiheessa suoritetut diagnostiset toimenpiteet:

Fyysinen tutkimus ("ABCDE"-periaatteen mukaisesti) liitteen 1 mukaisesti:

Diagnostiset kriteerit

Valitukset ja anamneesi:

Valitukset:

Kipu haavassa ja (tai) vatsassa, jonka sijainti, voimakkuus ja säteily vaihtelevat. Jos maksa on vaurioitunut, kipu säteilee oikealle olkavyölle, jos perna on vaurioitunut - vasemmalle;

Kuiva kieli, pahoinvointi, oksentelu, kaasun kertymä, ulosteen puute, virtsaamisvaikeudet;

Huimaus ja silmien tummuminen ovat merkkejä akuutista anemiasta.

Anamneesi: Loukkaantumismerkki.

Tylsän vamman tunnistamisessa on suuri merkitys kaatumiskorkeudella tai ajoneuvon nopeudella, jolla onnettomuus tapahtui.

Läpäisevien haavojen kannalta tärkeitä ovat etäisyys, josta laukaus ammuttiin, aseen ja luodin tyyppi sekä veitsen pituus.

Tajuttomassa tilassa anamneesi tulee saada mukana olevilta henkilöiltä, ​​jos mahdollista.

Lääkärintarkastus

Yleinen tarkastus:

Ihon kalpeus ja näkyvät limakalvot;

Kylmä hiki;

Toistuva pinnallinen hengitys;

Toistuva (yli 100 lyöntiä minuutissa) heikko täyttöpulssi;

Matala (alle 100 mm Hg) verenpaine;

Kuiva kieli on yleinen oire onttojen elinten traumasta;

Karkea hematuria on merkki munuaisvaurion aiheuttamasta verenvuodosta;

Turvotus:

Vatsan läpitunkeutuva vamma voi tarkoittaa maksan, pernan tai suuren suonen vaurioitumista;

Tylsän trauman tapauksessa vatsan turvotus voi johtua halvaantuneesta suolistotukosta, joka syntyy, kun retroperitoneaaliset elimet (erityisesti haima) ja selkäydin vaurioituvat;

Terävä turvotus, joka ilmenee ensimmäisten 2 tunnin aikana vamman jälkeen, on tyypillistä retroperitoneaaliselle hematoomalle;

Grey Turnerin merkki (vatsan lateraalisen pinnan syanoosi) ja Cullenin merkki (napa-alueen syanoosi) viittaavat retroperitoneaaliseen hematoomaan;

Välittömiä merkkejä vammasta ovat haavat, naarmut, mustelmat, verenvuodot. Samanaikaisesti niiden puuttuminen vatsan seinämästä ei sulje pois sisäelinten vakavia traumoja! Läpäisevistä haavoista löydetään sisään- ja ulostuloaukot ja ne merkitään paperiliittimillä ennen röntgenkuvausta.

Haavan läsnä ollessa, sisäelinten ja kudosten menetys haavasta (yleensä suuren omentumin säikeet, harvemmin ohutsuolen silmukat), suolen sisällön, sapen, virtsan vuotaminen haavasta ja vastaava sidoksen värjäytyminen (alusvaatteet) ja haju ovat suoria merkkejä tunkeutuvasta haavasta.

Epäsuorat merkit tunkeutuvasta vammasta: yleisen verenhukan, myrkytyksen ja vatsakalvontulehduksen oireet sekä pneumoperitoneum (maksan tylsyyden katoaminen lyönnin yhteydessä), hydroperitoneum (tylsyys kaltevilla alueilla), jotka paljastuvat vatsan iskuilla.

Palpaatio ja lyömäsoittimet vatsaan:

Vatsaa tunnustettaessa havaitaan tilaa vieviä muodostelmia, kipua, lihasjännitystä vatsan etuseinässä ja lantion luiden ja kylkiluiden ryppyjä;

Etummaisen vatsan seinämän lihasten diffuusi jännitys ja sen kipu tunnustelussa ovat merkkejä sisäelinten vaurioista, mutta sama oire on tyypillinen myös etumaisen vatsan seinämän perälihasten yksittäiselle vauriolle;

Positiivinen Shchetkin-Blumberg-oire viittaa peritoniitin kehittymiseen, mutta se voi puuttua ensimmäisten tuntien aikana vamman jälkeen;

Positiivinen Kulenkampfin oire - kipu ja positiiviset vatsakalvon ärsytyksen oireet, kun vatsan etureunassa ei ole jännitystä, ovat ominaisia ​​hemoperitoneumille;

Lyömäsoittimen äänen lyhentyminen vatsan sivuosissa osoittaa vapaan nesteen kerääntymistä vatsaonteloon (veri, erite, transudaatti, suoliston sisältö, mätä, virtsa jne.);

Joycen oire: lyömäsoittimen äänen lyheneminen, jonka rajat eivät muutu kehon asennon muuttuessa (kääntyminen toiselle puolelle) - tyypillinen merkki retroperitoneaalisesta hematoomasta;

"Maksan tylsyyden" katoaminen (lyhenemisalue maksan alueella) viittaa onton elimen repeämiseen vatsaontelossa, kun vapaata kaasua kerääntyy pallean oikean kupolin alle. Tämän merkin puuttuminen ei sulje pois onton elimen repeämistä.

Vatsan kuuntelu:

Peristalttisten äänten puuttuminen ja samanaikainen terävän turvotuksen puuttuminen viittaa sisäelinten vaurioitumiseen. Turvotusta ja peristalttisten äänien puuttumista voidaan havaita retroperitoneaalisessa hematoomassa ja vatsakalvotulehduksen myöhäisissä vaiheissa. Suolen äänien puuttuminen 5 minuutin sisällä on indikaatio diagnostiseen laparotomiaan, erityisesti tunkeutuviin haavoihin.

Peräsuolen tutkimus: Jos verta vapautuu peräaukosta tai jää käsineeseen digitaalisen tutkimuksen aikana, suoritetaan sigmoidoskopia peräsuolen vaurion tunnistamiseksi.

Nenämahaletku ja virtsakatetri tarvitaan kaikille potilaille, joilla epäillään vatsavaurioita. Veren esiintyminen tuloksena olevassa nesteessä on merkki ylemmän maha-suolikanavan tai virtsateiden vauriosta.

Se pitäisi muistaa:

Tajunnan heikkeneminen (samanaikainen traumaattinen aivo- tai selkäydinvamma), alkoholi- ja huumemyrkytys muuttavat merkittävästi kipuherkkyyttä ja vaikeuttavat tutkimusta;

Kipulääkkeitä (huumausaineita ja ei-huumeita) ei määrätä ennen kuin lopullinen diagnoosi on tehty.

Laboratoriotutkimus:

Hemoglobiini- ja hematokriitti-indikaattorit heti vastaanoton jälkeen eivät ole kovin informatiivisia potilaan tilan ja verenhukan määrän arvioimiseksi, mutta jos verenvuoto jatkuu, saadut tiedot ovat lähtökohtana dynaamiselle seurannalle;

Leukosytoosi yli 20x109/l ilman infektion merkkejä viittaa merkittävään verenhukkaan tai pernan repeämään (varhainen merkki);

Seerumin amylaasiaktiivisuuden lisääntyminen on merkki haimavauriosta tai suolen repeämisestä;

Seerumin aminotransferaasien lisääntynyt aktiivisuus on ominaista maksavaurioille;

Hematuria 75-90 %:lla potilaista, joilla on munuaisvaurioita. mikrohematuria on tyypillistä pienille vammoille; mikrohematuria yhdistettynä sokkiin ja makrohematuriaan - vakaviin munuaisvaurioihin. tätä sääntöä ei kuitenkaan aina noudateta; hematuria puuttuu kokonaan 24–34 prosentilla potilaista, joilla on vammoja munuaisten pedicleissä, ja 28 prosentilla potilaista, joilla on ampuma- ja puukotushaavoja;

Huuhtelunesteen tutkimus diagnostisen vatsakalvohuuhtelun aikana (laparocenteesi "haparoivalla" katetrilla): huuhteluveden punasolujen pitoisuutta yli 108/l tai leukosyyttejä yli 5x105/l pidetään positiivisena hemoperitoneumin testinä. DPL ei osoita vaurion syvyyttä, 1–2 %:ssa tapauksista menetelmän komplikaatiot ovat mahdollisia, jotka edellyttävät laparotomiaa (todistustaso - 2); Tämä menetelmä on tarkoitettu pääasiassa hemoperitoneumin nopeaan ja tehokkaaseen määritykseen, ja sillä on rajalliset mahdollisuudet diagnosoida suolen ja pallean vammat, ja se on käytännössä hyödytön retroperitoneaalisten elinten vammojen diagnosoinnissa. .

Instrumentaaliopinnot:
Ensisijainen kirurginen hoito haavan korjauksella- tärkein ja informatiivisin diagnostiikkamenetelmä avoimien vatsavammojen yhteydessä. Voit määrittää haavan tunkeutumisen ja potilaan hoidon taktiikan. Peritoneaalivaurion esiintyminen on yleensä merkki leveästä keskilinjan laparotomiasta.

Vulnerografia- haavakanavan kontrastiradiografia. Läpäisevän haavan myötä varjoaine pääsee vatsaonteloon leviäen suolen silmukoiden väliin ja aiheuttaen kipua. Läpäisemättömän haavan yhteydessä pehmytkudoksiin kertyy kontrasti järven muodossa. Negatiiviset vulnerografiatiedot eivät anna meille mahdollisuutta sulkea kokonaan pois vamman läpitunkeva luonne. Haavakanavan yleinen suunta ja pituus tulee kuitenkin tiedoksi, mikä helpottaa alkukirurgista hoitoa (jos tarpeen).

Ultraääni- vapaan nesteen merkit vatsaontelossa viittaavat elinvaurioon. Parenkymaalisten elinten subkapsulaariset ja keskushematoomat visualisoidaan. Sitä käytetään myös dynaamiseen havainnointiin ja hallintataktiikkojen (taipumus murtautua vatsaonteloon) ratkaisemiseen.
Ultraääntä tulee pitää ensisijaisena TTG-menetelmänä hemoperitoneumin sulkemiseksi pois negatiivisella tai epämääräisellä tuloksella, DPL ja CT ovat toisiaan täydentäviä menetelmiä (todistustaso - I, suosituksen vahvuus - A). Vasta-aihe - potilaan epävakaa hemodynamiikka.

CT- parenkymaalisten elinten, aortan, vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan vaurioiden diagnoosi. Säteilyä läpäisemättömien varjoaineiden käyttö (IV tai suun kautta) laajentaa TT:n ominaisuuksia ja mahdollistaa vatsaontelon parenkymaalisten ja onttojen elinten samanaikaisen visualisoinnin. Munuaisvauriot ja retroperitoneaaliset hematoomat havaitaan vatsan TT-kuvauksella, joka tulee tehdä jokaiselle potilaalle, jolla on hematuria ja vakaa hemodynamiikka (suositustaso - C). Mekaanisen ventilaation tarve potilaalla ei ole TT:n vasta-aihe. Vasta-aihe - potilaan epävakaa hemodynamiikka. Kun epäillään maksan/pernan vauriota, TT voi sulkea pois vammat, jotka vaativat kiireellisen kirurgisen toimenpiteen (suositustaso - B). TT:tä suositellaan hemodynaamisesti stabiileille potilaille, joilla on epäselviä fyysisen tutkimuksen löydöksiä, samanaikainen neurologinen vamma tai useita vatsan ulkopuolisia vammoja. Jos TT-tulos on negatiivinen, potilas viedään sairaalaan seurantaa varten (todistustaso - I). CT mahdollistaa konservatiivisen hoitotaktiikoiden valinnan potilailla, joilla on vakavia sisäelinten vaurioita (todistustaso - I). Hemodynaamisesti stabiileilla potilailla DPL ja CT ovat toisiaan täydentäviä diagnostisia menetelmiä (todistustaso - I). TT:tä ei voida käyttää ainoana diagnostisena menetelmänä suoliston, pallean ja haiman vaurioiden poissulkemiseksi (suositustaso - B). Verenpaineen CT-skannaus tunnistaa luotettavasti hemoperitoneumin potilailla, joilla on TTG (suositustaso - B). TT-varjoaineen oraalinen antaminen on pakollista TTG-diagnoosissa (suositustaso - B).

Röntgenkuva vatsaontelosta pallean talteenotolla- mahdollistaa onton elimen repeämisen (vapaa kaasu), nesteen vatsaontelossa, lantion luiden murtumien, selkärangan, pallean vaurion. Vapaa kaasu havaitaan parhaiten, kun uhri on vasemmalla puolella ja röntgenkuvat on suunnattu vaakasuoraan (laterografia). Vatsaontelossa olevaa vapaata nestettä havaitaan parietaalisten nauhamaisten varjojen muodossa sivukanavissa ja silmukkatilojen levenemisenä, mikä näkyy erityisen selvästi suoliston pneumatoosin taustalla. Myös vamman merkkejä ovat: mahalaukun kaasukuplan siirtyminen, suolistosilmukoiden sijainnin muuttuminen, vieraita esineitä. Alempien kylkiluiden murtumien yhteydessä maksan, pernan ja munuaisten vaurioituminen on mahdollista.

Ekskretiivinen urografia- pakollinen epävakaalle hemodynamiialle. Yksi kuva 5-10 minuuttia radiovarjoaineen lisäämisen jälkeen riittää. Infuusioliuoksiin voidaan lisätä kontrastia. Jos potilaan tila sallii, jatka tutkimusta 5 minuutin välein, kunnes munuaiset, virtsaputket ja virtsarakko ovat täysin visualisoituja. Jos epäillään samanaikaista traumaattista aivovauriota, eritysurografiaa tulee lykätä, kunnes pään CT-skannaus on tehty, jotta sen tulokset eivät vääristy.

Kontrastikystografia- Lantionmurtumien tapauksessa on välttämätöntä sulkea pois virtsarakon intraperitoneaaliset ja ekstraperitoneaaliset repeämät.

Uretrografia- virtsaputken vaurion diagnosointiin.

Angiografia- suurten alusten vaurioiden diagnosointiin. Tutkimus suoritetaan myös, jos epäillään valtimoiden fisteliä tai väärää aneurysmaa.

Laparosenteesi haparoivalla katetrilla tai diagnostisella peritoneaalihuuhtelulla- nopea ja tehokas menetelmä. Mahdollistaa hemoperitoneumin havaitsemisen, onttojen elinten sisällön, joka vuotaa vatsaonteloon vaurioituessaan (suoliston sisältö, sappi, virtsa). Tämän testin positiivisen tuloksen saamiseksi riittää 5-10 ml näennäistä verta. Jos nestettä ei saada, 1 litra lämmintä suolaliuosta ruiskutetaan vatsaonteloon, minkä jälkeen pesuneste tutkitaan mikroskooppisesti (katso kohta 12.3). DPL:tä käytettäessä taktisen päätöksen tekeminen perustuu sisällön aspiraatiosta ja pesuveden mikroskooppisesta analyysistä saatuihin tietoihin (todistustaso - II). Vasta-aiheinen, jos kyseessä on voimakas turvotus, useita leikkauksen jälkeisiä arpia vatsan etureunassa. Kokemuksen puuttuessa se voi johtaa komplikaatioihin (elinten, verisuonten vaurioitumiseen) tai väärään johtopäätökseen.

Diagnostinen laparoskopia mahdollistaa vatsaontelon visuaalisen tutkimisen ja vaurion asteen arvioinnin ja siten lopullisen päätöksen laparotomian tarpeesta. Vasta-aiheet: vakava vatsan turvotus, useiden arpien esiintyminen vatsan etureunassa, erittäin vakava shokin aiheuttama tila, rintakehän, aivojen ja

Epäily pallean repeämisestä (johtuen tarpeesta luoda pneumoperitoneum).

Dynaaminen havainto(toistuva ultraääni eli CT tai DPL) on perusteltua hemodynaamisesti stabiileilla potilailla, joiden ultraäänitulos on epämääräinen (todisteen taso - II).

Indikaatioita asiantuntijoiden kuulemiseen:

Gynekologin konsultaatio: jos naisen ulkoisten tai sisäisten sukuelinten vamma havaitaan tai epäillään;

Konsultaatio urologin kanssa: jos virtsatiejärjestelmän vaurio on todettu tai sitä epäillään;

Angiokirurgin konsultointi: jos suurien verisuonten vaurioita havaitaan tai epäillään;

Traumatologin konsultaatio: jos niveljärjestelmän vamma havaitaan tai sitä epäillään;

Neurokirurgin konsultaatio: jos epäillään tai havaitaan aivo- tai selkäydinvamma;

Rintakehäkirurgin konsultaatio: jos epäillään tai havaitaan rintakehävamma;

Otorinolaryngologin kuuleminen: jos epäillään tai havaitaan ENT-elinten vauriota;

Neuvottelu elvytyslääkärin kanssa: Potilaan hoitoaiheiden määrittäminen teho-osastolla;

Anestesiologin kuuleminen: leikkauksen anestesian tyypin määrittäminen sekä leikkausta edeltävän ajanjakson hallintataktiikkojen koordinointi;

Konsultointi terapeutin kanssa: samanaikaisen patologian läsnä ollessa.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi

pöytä 1. Vatsavamman erotusdiagnoosi

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidon tavoitteet:

Vatsaelinten hengenvaarallisten vammojen poistaminen;

Estää mahdollisten komplikaatioiden kehittymisen.

Hoitotaktiikka: Elintoimintojen korjaus (hengitys, verenkierto), anti-shokkitoimenpiteiden suorittaminen. Kun AT-diagnoosi on todettu tai jos on perusteltua epäillä AT:tä, välitön sairaalahoito kirurgiseen sairaalaan. Taktiikat vatsa- ja TJ-haavoille ovat erilaisia.

Vatsavammoihin(Liite 2) turvallisin hoitotaktiikka on suorittaa ensisijainen leikkaushoito haavan revisiolla paikallispuudutuksessa ja jos havaitaan tunkeutuva haava, edetä diagnostiseen laparotomiaan yleisanestesiassa.

Diagnostinen laparotomia: tarkoitettu suurimmassa osassa tapauksia tunkeutuviin haavoihin (luoti, veitsi, ampumahaavat jne.). Tutkiva laparotomia suoritetaan välittömästi, jos ilmenee sokki, sisäelinten poisto, peritoniitti tai vatsan turvotus. Muissa tapauksissa on suositeltavaa suorittaa ensin instrumentaalinen diagnostiikka mahdollisten siihen liittyvien vammojen tunnistamiseksi.

Odotettavissa oleva konservatiivinen hoito on mahdollista vain hemodynaamisesti stabiileilla potilailla, jos vatsaelinten ja retroperitoneaalisen tilan vaurion oireita ei ole, vatsaontelon etuseinämän pieniä haavoja, kun vatsakalvon vauriot ovat epätodennäköisiä. Jos seurannan aikana ilmenee peritoneaalisen ärsytyksen oireita ja suolen äänet häviävät, leikkaus on tarpeen.

Tylsän trauman vuoksi(Liite 3) hoitotaktiikat määräytyvät kliinisen kuvan ja diagnostisten tutkimusten tulosten perusteella. Jos tutkimustiedot ovat kyseenalaisia, asia ratkaistaan ​​kirurgisen toimenpiteen hyväksi.

Kiireellinen diagnostinen laparotomia TTG:lle se on tarkoitettu potilaille, joilla on positiivinen DPL-tulos (todistustaso - I), sekä positiivinen ultraäänitulos hemodynaamisesti epävakaille potilaille.

Käyttöaiheet kiireelliseen diagnostiseen laparotomiaan tylpän vatsan trauman vuoksi:

. Systolinen verenpaine< 90 mm Hg + положительные тесты при УЗИ БП или ДПЛ ;

Varjoaineen aktiivinen ekstravasaatio TT:ssä;

Fysiologinen uupumus (korvauksen epäonnistuminen);

Dynaamiikan heikkeneminen vatsan tutkimuksen aikana;

Vakava vaurio parenkymaalisissa elimissä;

Suuri verensiirron tarve tai sen lisääntyminen;

Epäonnistunut yritys verisuonten embolisaatioon;

Useita vatsansisäisiä vammoja;

Selittämätön kuume tai leukosytoosi;

Merkkejä onttojen elinten vauriosta TT:ssä.

Kun hemodynamiikka on vakaa ja ultraäänitulos on positiivinen, TT-seuranta voi oikeuttaa konservatiivisen taktiikan valinnan tietyntyyppisten vammojen osalta (todistetaso - II).

Lääkkeetön hoito- ATLS-protokollan mukaan tapahtumat toteutetaan "ABCDE"-periaatteella (Liite 4).

Lääkehoito:

Preoperatiivinen antibioottiprofylaksia 1 annoksena antibioottia, jolla on laaja vaikutus aerobiseen ja anaerobiseen kasvistoon, tulee suorittaa kaikille potilaille, joilla on avoin vatsan trauma (todistetaso - I). Ennaltaehkäiseviä antibiootteja tulee määrätä enintään 24 tuntia, jos ontot elimet ovat vaurioituneet avoimen vatsan trauman yhteydessä ( todisteiden taso - I) Ei näyttöä onttojen elinten vauriosta, ei vaadi antibioottien lisäantoa (todisteen taso - I).

Jos hemodynamiikka on epävakaa, diagnostisten toimenpiteiden ja leikkaukseen valmistautumisen rinnalla suoritetaan intensiivistä hoitoa, jonka tarkoituksena on täydentää veritilavuutta, ylläpitää perfuusiopaine, korjata happo-emästasapainoa ja hemostaattinen järjestelmä.

Veren komponenttien siirto verikokeiden valvonnassa ja verenhukan määrä huomioiden.

Jos kehittyy vaikea koagulopatia (DIC-oireyhtymä), veren hyytymistekijöiden (tuorejäädytetty plasma, verihiutalemassa, kryosakka, eptakogalfa (VIIa-tekijä)) antaminen on aiheellista.

Hypovoleemisen shokin elvytystoimenpiteiden tehottomuus yhdessä epäillyn vatsavamman kanssa on osoitus kiireellisestä kirurgisesta toimenpiteestä verenvuodon pysäyttämiseksi. Valitettavasti useat murtumat ja laajat pehmytkudosvammat häiritsevät usein lääkärin huomion ja pakottavat hänet tuhlaamaan aikaa epäonnistuneeseen infuusiohoitoon sen sijaan, että hän välittömästi olettaisi runsasta vatsansisäistä verenvuotoa ja ryhtyisi asianmukaisiin toimenpiteisiin.

Lääkehoitoa tarjotaan avohoidossa

morfiinihydrokloridi 1 %; 2% 1 ml, liuos suonensisäiseen ja lihaksensisäiseen injektioon (traumaattiseen sokkiin);

Sairaalatasolla annettava lääkehoito:

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä(jolla on 100 %:n käyttötodennäköisyys):

Natriumkloridi, infuusioneste, liuos 0,9 %, 200 ml pullo; 400 ml; 500 ml;

Ringerin laktaatti, infuusioneste, pullo, 400 ml;

Dekstroosi, infuusioliuos, pullo, 5% - 400 ml;

Hydroksietyylitärkkelysliuos infuusiota varten 6 %; pullo 500 ml;

Tramadoli-injektioneste, liuos 5–2 ml ampulleissa;

Keftriaksoni, jauhe liuoksen valmistamiseksi suonensisäistä ja lihaksensisäistä antoa varten 1000 mg, pullo;

Etamsylaatti, injektioneste, liuos 250 mg/2 ml.

Luettelo lisälääkkeistä(alle 100 % sovelluksen todennäköisyys):

Aminohapot parenteraaliseen ravitsemukseen, infuusioliuos, pullo 10% - 500 ml;

Albumiini, infuusioneste, 10 %;

Punasolujen massa, pestyt punasolut;

Trombomassa;

Kryosakka;

Tuore pakastettu plasma;

Dopamiini, konsentraatti infuusioliuoksen valmistukseen 0,5 %; 4 %; . Adrenaliinihydrotartraatti, injektioneste, liuos 0,18%, ampulli 1 ml;

Aminofylliini, liuos laskimoon 24 mg/ml; ampulli 5 ml;

Furosemidi, liuos laskimoon ja lihakseen 10 mg/ml, ampulli 2 ml;

Platypylliinihydrotartraatti, injektioneste, liuos 0,2%, ampulli 1 ml;

Drotaveriini, injektioneste, liuos 40 mg/2 ml;

Prednisoloni, injektioneste, liuos 30 mg/ml, ampulli 1 ml;

Ertapeneemi, lyofilisaatti injektioliuoksen valmistukseen 1000 mg 20 ml:n lasipulloissa; . Amoksisilliini + klavulaanihappo (Amoxiclav), jauhe suonensisäistä antoa varten 500 mg + 100 mg;

Ampisilliininatrium, sulbaktaaminatrium, injektiokuiva-aine, liuosta varten 1500 mg;

Keftatsidiimi, injektio- ja infuusiokuiva-aine, liuosta varten 1000 mg;

Gentamysiinisulfaatti, liuos, ampulli 80 mg/ml-2 ml;

Metronidatsoli, liuos, pullo 500 mg-100 ml; . Prokaiini, liuos, pullo 0,25% - 200 ml;

Nadropariinikalsium, liuos, ruiskuampulli, 0,3; 0,4; 0,6 ml;

Ketoprofeeniliuos laskimoon ja lihakseen. 50 mg/ml, amp. tumma lasi, 2 ml;

Trimeperidiini 2% -1 ml liuoksena suonensisäistä ja lihaksensisäistä injektiota varten;

Morfiinihydrokloridi 2 % 1 ml, liuos suonensisäiseen ja lihaksensisäiseen injektioon;

Neostigmiinimetyylisulfaatti 0,5 mg/1 ml injektioneste, liuos;

Eptakog alfa (aktivoitu), lyofilisaatti suonensisäiseen antoliuokseen 1 mg (50 KU); 2 mg (100 KU);

fibrinogeeni, trombiini, imukykyinen hemostaattinen aine, tachocomb sieni;

Iohexol (Omnipak) injektioliuos 300 mg jodia/ml, pullo 20 ml, 50 ml;

Aminokaproiinihappo, infuusioliuos 5 %;

Etyylialkoholi, liuos, pullo, 95% - 100 ml;

Klooriheksidiinibiglukonaatti, liuos, pullo, 0,02% - 400 ml.

Päivystysvaiheessa tarjotaan lääkehoitoa: anti-shokki, infuusio-siirtohoito.

Morfiinihydrokloridi 2% 1 ml, liuos suonensisäiseen ja lihaksensisäiseen injektioon (traumaattiseen sokkiin);

Natriumkloridi, infuusioneste, liuos 0,9 %, 200 ml pullo; 400 ml; 500 ml.

Muut hoidot

Muut avohoitotyypit: ei anneta.

Muuntyyppiset palvelut kiinteällä tasolla:

Verisuonien endovaskulaarinen röntgenembolisaatio - joissakin tapauksissa mahdollistaa hemostaasin saavuttamisen ilman laparotomiaa.

Lantionmurtumissa, joihin liittyy runsasta verenvuotoa, infuusiohoito on usein tehotonta. Tässä tapauksessa käytetään pneumaattista iskunestopukua. Jos potilas, jolla epäillään olevan vatsavamma, otetaan hoitoon shokkipuvussa, vatsakammio tulee tyhjentää vatsakalvohuuhtelun tai ultraäänen mahdollistamiseksi.

Fysioterapiaa suoritetaan tulehdukselle ja infiltraatiolle postoperatiivisen haavan alueella:

Magnetoterapia;

Elektroforeesi.

Muut hoitomuodot, joita tarjotaan hätätilanteessa: elintoimintojen tukeminen aina kun mahdollista ABCDE-periaatteen mukaisesti (Liite 4).

Kirurginen interventio

Avohoidossa suoritettavat kirurgiset toimenpiteet: hoitaa haava, jos mahdollista, pysäytä verenvuoto väliaikaisesti tai pysyvästi.

Kirurginen toimenpide tarjotaan sairaalahoidossa

Leikkaukseen valmistautuminen. Ennen diagnostista laparotomiaa tehdään potilaiden valmistelussa tarvittavien toimenpiteiden lisäksi seuraavat toimenpiteet:

Nenämahaletkun asennus;

Pysyvän virtsakatetrin asennus;

Oheis- tai keskusverisuonenpääsyn asennus;

Parenteraalinen antibioottien anto (jos epäillään mahalaukun tai suoliston vammoja, vakavaa sokkia, laajoja vaurioita);

Keuhkopussin ontelon tyhjennys (tunkeutuviin haavoihin ja tylppään rintakehän vammaan, jossa on ilmarinta- tai hemothorax-merkkejä).

Kirurginen pääsy: keskilinjan laparotomia. Viillon tulee olla pitkä, jotta koko vatsaontelo voidaan tarkistaa nopeasti.

Päälava:

Vatsaontelon nopea tutkimus verenvuodon lähteiden havaitsemiseksi;

Väliaikainen verenvuodon pysäytys: tamponaadi - parenkymaalisten elinten vaurioituessa; puristimien käyttö - jos päävaltimot vaurioituvat; sormella painaminen - kun suuret suonet ovat vaurioituneet.

Verimäärän korvaus alkaa verenvuodon tilapäisen lakkaamisen jälkeen. On mahdotonta jatkaa leikkausta, joka voi johtaa lisäverenhukkaan ilman tätä;

Vaurioituneet suolensilmukat kääritään lautasliinaan ja tuodaan ulos vatsan seinämään; tämä toimenpide estää vatsaontelon likaantumisen suolen sisällöllä. On suositeltavaa avata suuret tai kasvavat retroperitoneaaliset hematoomat, määrittää lähde ja pysäyttää verenvuoto;

Verenvuodon lopullinen pysäytys: verisuoniompeleiden kiinnitys, verisuonten sidonta; haavojen ompeleminen, maksan resektio, munuaisen, pernan resektio tai poisto. Äärimmäisissä tapauksissa verenvuodon lähde pakataan ja sen jälkeen suoritetaan relaparotomia; tilan äärimmäisen vakavuuden, epävakaan hemodynamiikan tapauksessa anti-shokkihoidon ja hypotermian taustalla käytetään 2-3 hetken interventiota vaurionhallintaprotokollan mukaisesti;

Haavojen ompeleminen tai mahalaukun ja suoliston resektio;

Vatsaontelon huuhtelu suurella määrällä suolaliuosta, jos se on saastunut suolen sisällöstä;

Vatsaontelon tarkastus, mukaan lukien omental bursan avaaminen ja haiman tutkimus. Jos verenvuotoa tai turvotusta havaitaan, mobilisaatio ja täydellinen haiman tutkimus on aiheellista. Pohjukaissuolen takaseinämän tutkimiseksi se mobilisoidaan Kocheria pitkin;

Kaikkien vaurioituneiden elinten ja ompeleiden toistuva tutkimus; vatsaontelon wc, viemärien asennus (tarvittaessa), vatsan seinämän haavan kerros ompeleminen;

Jos vatsaontelo on kontaminoitunut suolen sisällöstä, iholle ja ihonalaiseen kudokseen laitetaan primaarisia viivästyneitä ompeleita tai haava jätetään auki.

Yksittäisten elinten avoimien ja suljettujen vammojen kirurginen hoito:

Perna.
Jos pernan repeämä havaitaan tutkivan laparotomian aikana, voidaan turvautua haavan ompelemiseen tai pernan resektioon. Elintä säästävät leikkaukset suoritetaan vain vakaassa hemodynamiikassa, ilman useita niihin liittyviä vammoja ja massiivista verenvuotoa. Muussa tapauksessa splenektomia on indikoitu; Leikkauksen jälkeen annetaan pneumokokkirokote.

Maksa.
Jos muiden elinten vauriot suljetaan pois, pienet maksavauriot voidaan hoitaa konservatiivisesti.

1. Pieni vaurio. Puukotus- ja leikkaushaavat, tunkeutuvat ampumahaavat, jotka on aiheutunut matalalla kineettisellä ammuksella, jos ne sijaitsevat kaukana suurista maksan verisuonista eivätkä vuoda verta diagnostisen laparotomian aikana, voidaan jättää ilman hoitoa ja rajoittua vaurioituneen alueen tyhjentämiseen. Kapselihaavoja ei ommella. Verenvuotohaavat tutkitaan levittämällä varovasti reunat; sido vaurioituneet alukset, asenna viemärit; kapseli ei ole ommeltu. On erittäin epätoivottavaa jättää haavaan vieraita hemostaattisia aineita.

2. Suuri vahinko. Maksan täydellinen mobilisaatio on indikoitu kaikkien suurten verisuonten tutkimisen yhteydessä:

Maksan falciforminen ligamentti on erotettu vatsan etuseinästä ja palleasta alemman onttolaskimon suprahepaattisen osan etupintaan asti;

Maksan vasen kolmion muotoinen nivelside leikataan nivelsiteen vasemmasta reunasta alemman onttolaskimon suprahepaattiseen osaan;

Maksan oikea lohko työnnetään kohti keskustaa ja oikea kolmionmuotoinen nivelside leikataan leikkauksen alemman onttolaskimon maksaosan sivupinnan tutkimiseksi;

Maksan vieressä olevan alemman onttolaskimon suprahepaattiset ja subhepaattiset osat vapautuvat. Kalvoa ei yleensä tarvitse leikata;

Maksa-pohjukaissuolen ligamentti yhdessä sen läpi kulkevien rakenteiden kanssa porta hepatiksessa kääritään sideharsonauhalla (Pringle-manuverin);

Vahingon laajuus arvioidaan ja toimenpiteen laajuus määritetään. On pidettävä mielessä, että resektio voi hyvin usein vähentää merkittävästi maksan verenvuotopinnan pinta-alaa (esimerkiksi laajoilla syvillä haavoilla). Maksan alueille, joilla on heikentynyt verenkierto, tehdään pakollinen resektio;

Verenvuotoa ei pidä pysäyttää käyttämällä leveitä patjan ompeleita: tämä johtaa nekroosipesäkkeiden muodostumiseen ja paiseiden muodostumiseen;

Resektion jälkeen viemärit asennetaan ja verenvuodon puuttuminen varmistetaan. Sappitiehyitä ei yleensä tyhjennetä;

Perinteiset menetelmät verenvuodon pysäyttämiseksi ovat usein tehottomia, varsinkin useiden verensiirtojen jälkeen. Tässä tapauksessa turvaudu tamponaadiin. Verenvuotoa aiheuttavat haavat täytetään suurilla lautasliinoilla, jotka poistetaan 2-4 päivän kuluttua relaparotomiassa. Pakkaamiseen voidaan käyttää elinkelpoista kantavanomentumia;

Maksan täydellistä mobilisaatiota suoritettaessa ei yleensä ole tarpeen pidentää keskiviivaa rintakehään. Jos näkymä on kuitenkin riittämätön ja verenvuoto jatkuu, viiltoa pidennetään epäröimättä;

Runsas verenvuoto ja maksan parenkyymin vauriot voivat johtaa hyytymishäiriöihin. Tässä tapauksessa siirretään tuoretta verta, tuoretta pakastettua plasmaa, verihiutalemassaa ja hyytymistekijäkonsentraatteja.

Haima.
Jos rauhasessa on mustelmia ilman kanavien vaurioita, suoritetaan tyhjennys. Vakavien haiman vartalon ja hännän vaurioiden vuoksi resektio on tarkoitettu. Ylempien suoliliepeen verisuonten oikealla puolella sijaitsevan haiman alueen vaurioihin liittyy usein kanavien repeämä. Tässä tapauksessa pancreatojejunostomia ja samanaikainen Y-muotoinen Roux-en-Y enterojejunostomia on tarkoitettu. Jos haiman pää on vakavasti vaurioitunut, erityisesti yhdessä pohjukaissuolen vaurion kanssa, haima-duodenektomia voi olla tarpeen.

Sappirakko ja sappitiehyet.
Sappitievaurioita esiintyy tyypillisesti tunkeutuvilla vammoilla; Typällä traumalla sappirakon valtimon repeämä on mahdollista. Vaurioitunut sappirakko on poistettava. Sappiteiden maksan ulkopuolisten osien vauriot havaitaan yleensä vain laparotomian aikana - ympäröivien kudosten sappivärjäytymisellä. Vaurioitunut kanava tulee ommella. Jos tämä ei ole mahdollista, suoritetaan koledokojejunostomia.

Vatsa.
Omental bursa avataan ja vatsa mobilisoidaan ja tutkitaan kokonaan. Erityistä huomiota tulee kiinnittää pienempään kaareutumiseen, koska tämän alueen vauriot jäävät usein huomaamatta. Mahahaava ommellaan sen reunojen leveän leikkauksen jälkeen.

Pohjukaissuoli. Leikkauksen tyyppi riippuu pohjukaissuolen seinämän vaurion koosta haavareunojen leikkauksen jälkeen. Pienet vammat on ommeltu haavaa pitkin. Laajat viat suljetaan asettamalla jejunaal seinä vaurioituneen alueen päälle tai ompelemalla tyhjäsuolen kantainen osa. Haiman ja pohjukaissuolen yhdistettyjen vammojen yhteydessä ompeleet epäonnistuvat usein. Siksi pohjukaissuoli puretaan leikkauksen jälkeen. Tätä varten anturit työnnetään molemmilta puolilta mahalaukun ja jejunumin (jejunostomia) kautta sisällön imemiseksi pois. Myös vatsaontelo ja retroperitoneaalinen kudos tyhjennetään. Sisäiset ja ulkoiset viemärit asennetaan vähintään 10 päiväksi. Pohjukaissuolen ja haiman laajoissa vaurioissa haima-duodenektomia saattaa olla tarpeen.

Ohutsuoli.
Elinkelvoton kudos leikataan pois ja primaariompeleita käytetään. Useille lähellä toisiaan sijaitseville suolistohaavoille koko vaurioituneen alueen resektio on indikoitu. On tarpeen tutkia huolellisesti koko ohutsuole, kiinnittäen erityistä huomiota sen suoliliepeen reunaan.

Kaksoispiste.
Haavan ensisijainen ompeleminen on sallittua, jos seuraavat ehdot täyttyvät: haava on pieni, siihen ei liity vammoja, vatsaontelon kontaminaatio on vähäistä ja vamman jälkeen on kulunut vähän aikaa. Resektio on turvallisempi menetelmä varsinkin tapauksissa, joissa paksusuolen vaurioituminen on vakava, vatsaontelo on saastunut ulosteesta, kun on muita vammoja ja hoito aloitettiin myöhään. Resektion jälkeen paksusuolen päät tuodaan ulos vatsan seinämään,

Kolostoman tai luonnottoman peräaukon muodostaminen. Suolen jatkuvuus palautuu seuraavan leikkauksen aikana. Kuitenkin viime aikoina monet kirurgit ovat menestyksekkäästi käyttäneet primaarista anastomoosia. Leikkaus päätetään pesemällä vatsaontelo suurella määrällä suolaliuosta. Sepsiksen ehkäisy, joka usein vaikeuttaa paksusuolen vammoja, on välttämätöntä.

Naisten sukuelimet.
Kohdunpoisto tai vaurioituneiden kohdun lisäosien poistaminen saattaa olla tarpeen. Kysymys raskauden jatkamisesta päätetään sen keston ja sikiön vaurion asteen mukaan.

Ennaltaehkäisevät toimet(komplikaatioiden ehkäisy, perusehkäisy perusterveydenhuollon tasolla, riskitekijöiden indikointi).

AT:n ensisijainen ehkäisy on tapaturmien ehkäisyä arkielämässä, työssä ja liikenteessä.

Jatkojohtaminen(leikkauksen jälkeinen hoito, kliiniset tutkimukset, jotka osoittavat käyntitiheyden perusterveydenhuollon lääkäreillä ja erikoislääkäreillä, peruskuntoutus sairaalatasolla)

Varhainen aktivointi hemodynamiikan ja spontaanin hengityksen stabiloitumisen jälkeen.

Parenteraalinen ravitsemus - kunnes peristaltiikka on palautettu. Putken enteraalinen ravitsemus on mahdollista. Yleensä juominen 1-3 päivää (riippuen vaurioituneista elimistä), nestemäistä ruokaa - suoliston peristaltiikkaa ja kaasujen vapautumista.

Nenämahaletkun poistaminen - yleensä leikkauspäivänä, mutta mahalaukun, pohjukaissuolen, ohutsuolen leikkauksissa - letku voi pysyä paikallaan useita päiviä.

Käyttöaiheiden mukaan - infuusiohoidon suorittaminen, antibakteerinen hoito, samanaikaisten sairauksien hoito.

Tromboembolisten komplikaatioiden ja mikroverenkiertohäiriöiden ehkäisy pienimolekyylisillä hepariineilla.

Ohjausviemärin poisto (asennustapauksissa) päivinä 3-5 tyhjennys puuttuessa.

Ompeleiden poisto leikkaushaavasta 7-8 päivän kuluttua.

Komplisoitumattoman leikkauksen jälkeisen ajanjakson kotiuttaminen tehdään 7-10 päivää laparotomian jälkeen.

Leikkauksen jälkeen potilasta on tarkkailtava vähintään 2 viikkoa sairaalasta poistumisen jälkeen, jolloin hän on vapautettu työstä ja oppilaitoksista. Kiinnitä huomiota oireiden esiintymiseen - kuume, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, ruokahaluttomuus. Tarkista haava tulehduksen varalta. Valvo verikokeita ja virtsatestejä.

Protokollassa kuvattujen diagnostisten ja hoitomenetelmien hoidon tehokkuuden ja turvallisuuden indikaattorit:

Itse AT:n ja sen komplikaatioiden ilmentymien poistaminen;

Leikkaushaavan paraneminen ensisijaisella tarkoituksella, leikkauksen jälkeisen haavan tulehduksen merkkien puuttuminen varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa ja tyrä myöhäisessä vaiheessa;

Kuumeen, kivun ja muiden oireiden puuttuminen, jotka viittaavat vamman monimutkaiseen kulumiseen tai leikkauksen jälkeiseen vaiheeseen.

Hoidossa käytetyt lääkkeet (aktiiviset aineet).

Määritelmä

vatsavamma

Vatsan vamma- vatsan alueen suljettu tai avoin vamma, sekä sisäelinten eheyden loukkauksella että ilman.

Vatsavammojen luokittelu

Kotitaloustraumatologiassa käytetään seuraavaa vatsavaurioiden luokitusta.

Suljetut vatsavammat:

• · Ilman sisäelinten vaurioita - vatsan seinämän mustelmia.
• · Vatsaontelon ulkopuolella olevien sisäelinten vaurioituminen. Tässä tapauksessa virtsarakko, munuaiset ja jotkin paksusuolen osat vaurioituvat useammin.
• · Vatsan elinten vaurioituminen.
• · Vatsansisäinen verenvuoto. Esiintyy suoliliepeen, suoliliepeen, pernan ja maksan vaurioista.
• · Peritoniitin nopean kehittymisen uhka. Tämä sisältää vatsan vammat, joihin liittyy onttojen elinten - mahalaukun ja suoliston - repeämä.
• · Parenkymaalisten ja onttojen elinten yhdistettyjä vammoja.

Avoimet vatsavammat:

• · Läpäisemätön.
• · Läpäisee sisäelimiä vahingoittamatta.
• · Läpäisee sisäelinten vaurioita.

Klinikka

Niihin voi liittyä vakavia lihasrepeämiä ja verenvuotoa ihonalaiseen ja retroperitoneaaliseen kudokseen. Jos ylä- ja alapuoliset ylävatsan valtimot vaurioituvat, verenvuodot voivat olla hengenvaarallisia uhreille. Vatsan seinämän vammat ilman valtimoiden repeämiä sydämen sykkeen nousu, hengitys ja oksentelu ovat harvinaisia. Vatsakipua ja vatsan seinämän arkuutta havaitaan yleensä. Hälyttävin oire on vatsalihasten suojaava jännitys. Se voidaan lausua, mutta tällaisissa tapauksissa se rajoittuu useimmiten voiman käyttöalueeseen. Toisin kuin sisäelinten vauriot, tämä on vatsan seinämän paikallinen jännitys, johon ei liity Shchetkin-Blumbergin oiretta.

Kun hematooma muodostuu vatsan seinämän paksuuteen, sitä ei aina ole helppo erottaa vatsaontelossa olevasta infiltraatista. Diagnostinen tehtävä ratkaistaan ​​tutkimalla vatsan seinämää sen aktiivisen jännityksen aikana, kun potilas nousee itsenäisesti sängyssä. Vatsansisäistä muodostumista ei enää havaita jännittyneen vatsaontelon alla, kun taas vatsansisäinen muodostus ei katoa ja on varsin selkeästi muotoiltu vatsan seinämän paksuudessa.

Vatsan seinämän vaurion ja vatsaelinten vaurion erottaminen ei ole aina helppoa. Virhe diagnoosissa voi johtaa vaarallisiin seurauksiin, varsinkin jos potilas poistuu kirurgin hoidosta. Siksi vatsavaurion jälkeen potilas tulee viedä sairaalaan, jos hänellä on minkäänlaista kipua.

Vatsan elinten suljetut vammat

Onttojen ja parenkymaalisten elinten vauriot erottuvat. Onttojen elinten vaurioita havaitaan 39,5 %:lla, parenkymaalisia 32,8 %:lla, virtsateiden vaurioita 24,7 % ja verisuonten tai pallean vaurioita leikkauksen aikana 3 %:lla. Vatsan sisäelinten suljetuille vammoille 25 prosentissa tapauksista on ominaista yhdistetty elinvaurio. Lisäksi sivuvahingot eivät ole harvinaisia. Yhdistetty sisäelinten vauriot sekä samanaikaiset vammat vaikeuttavat jyrkästi vatsavammojen kulkua ja vaikuttavat merkittävästi vatsaelinten vammojen tuloksiin.

Onttojen elinten vaurioituminen

Elimen seinämän koko paksuudelta on mustelmia, ruhjeita, osittaisia ​​ja täydellisiä repeämiä. Nestemäisellä sisällöllä täytetty tai kaasuilla turvotettu ontto elin repeytyy helpommin kuin tyhjä. Elimen täyttöaste, erityisesti nestemäisellä sisällöllä, määrittää peritoniitin leviämisen voimakkuuden. Jännittynyt vatsan seinämä imee suurelta osin vatsaan kohdistuvan iskun. Suoliston mustelmille on tunnusomaista hematoomien esiintyminen. Ohutsuolen hematooma muodostuu useimmiten submukosaalisessa kerroksessa, koska sen seroosikerros on tiiviisti yhteydessä lihaskerrokseen; paksusuolen hematoomat löytyvät useammin seroosikerroksen alta. Pinnalliset hematoomat eivät ole vaarallisia. Hematoomat ovat vaarallisia, jopa pieniä, mutta ne tunkeutuvat mustelman koko paksuudelta suolen seinämään. Tällaisissa tapauksissa seinän nekroosi on erittäin todennäköinen ja vaarallinen. Se johtaa useammin 3-5 päivänä äkilliseen vakavaan rei'itettyyn peritoniittiin.

Vatsavammat ovat harvinaisia ​​(4,2 % kaikista vatsaelinten suljetuista vammoista) Repeämät sijaitsevat useimmiten etuseinässä, mutta silmänpohjan ja takaseinän repeämät ovat mahdollisia.

Pohjukaissuoli on vaurioitunut 2 prosentissa tapauksista. On retroperitoneaalisia ja intraperitoneaalisia suolistovaurioita. Ensin mainituille on ominaista retroperitoneaalisen flegmonin kehittyminen vakavan sepsiksen ja sitä seuraavan peritoniitin taustalla.

Ohutsuoli on vaurioitunut 26,2 %:ssa ja sen alku- ja loppuosien eheys vaurioituu useammin.

Paksusuolivaurioita esiintyy 7,1 prosentissa tapauksista. Vaarallisimpia ovat paksusuolen retroperitoneaaliset repeämät, koska katsottuna ne johtavat retroperitoneaalikudoksen vakavaan flegmoniin.

Lantion luut suojaavat hyvin peräsuolea, mutta se voi repeytyä putoamisen, äkillisen vatsan jännityksen tai vatsaan kohdistuvan iskun seurauksena, etenkin jos peräaukko on kiinni. Lantionmurtumissa luunpalaset vaurioittavat suolistoa. Peräsuolen repeämiä havaitaan melkein yleensä etuseinässä.

Suljetun vatsan trauman aiheuttamat virtsarakon vammat jaetaan intra- ja ekstraperitoneaalisiin. Virtsarakon vatsaontelonsisäisten vammojen esiintyvyys, eristettynä ja yhdistettynä, on 8 % kaikista vatsaelinten suljetuista vammoista. Virtsarakon repeämismekanismissa sen täyttöaste on erittäin tärkeä. Virtsan valuminen vapaaseen vatsaonteloon johtaa peritoniitin kehittymiseen.

Parenkymaalisten elinten vaurioituminen

Maksan ja pernan vammat ovat lähes yhtä yleisiä (16,3-15,4 %). Maksan massiivisuuden, haurauden ja hyvän kiinnityksen vuoksi iskuvoima siirtyy lähes kokonaan elimen kudokseen. Perna repeytyy yhtä helposti suuren verenkierron ja sen kudoksen arkuuden vuoksi. Maksan ja pernan vaurioituminen tapahtuu loukkaamatta kapselin eheyttä (subkapsulaariset ja keskeiset hematoomat) ja rikkomalla kapselin eheyttä (halkeamia ja repeämiä, avulsioita ja murskauksia).

Jos elin on vaurioitunut vahingoittamatta kapselin eheyttä, jos se on pieni, alkuoireet ovat vähäisiä, mutta myöhemmin, joskus 1-2 viikon kuluttua, jopa pienellä lihasvoimalla kapselin repeämä massiivisella verenvuodolla vatsaontelo voi esiintyä - ns. 2-vaiheinen repeämä tapahtuu elimessä (perna, maksa).

Maksavauriot kapselin eheyden häiriintymisestä voivat olla hyvin erilaisia ​​- pienestä halkeamasta laajoihin repeämiin, joissa osa maksasta irtoaa. Kliininen kulku määräytyy kudosvaurion asteen mukaan. Pienet yksittäiset pinnalliset halkeamat eivät välttämättä ilmene kliinisesti. Suuret repeämät aiheuttavat kuolemaan johtavan verenvuodon ja sapen peritoniitin vaaran lisäksi maksan toiminnan vakavaa heikkenemistä ja joskus vakavaa myrkytystä maksakudoksen hajoamistuotteiden imeytymisen vuoksi.

Maksavaurioihin voi liittyä suurten sappitiehyiden ja sappirakon repeämiä. Ne eivät ole kovin harvinaisia ​​ja ansaitsevat vakavan huomion. Sappiteiden vaurio, jota ei tunnisteta leikkauksen aikana, johtaa yleisen sappiperitoniitin kehittymiseen. Maksanulkoisten sappitiehyiden ja sappirakon yksittäiset vammat ovat harvinaisia.

Pernan vauriot ovat myös yleisiä, vaikka kylkiluut suojaavat sitä paremmin ja ovat kooltaan pienempiä kuin maksa. Pernan herkkä kudos, kun se on täynnä verta ja varsinkin kun elin on patologisesti laajentunut, repeytyy helposti.

Collapse on usein pernavaurioiden seuraus. Se kehittyy välittömästi elinvaurion jälkeen ja on tyypillistä sekä akuutille että kaksivaiheiselle repeämälle. Kun perna on täysin erotettu pediclestä, kuolema tapahtuu nopeasti. Jos tällainen potilas onnistuu viemään leikkaussaliin, kirurgilla on muutama minuutti välittömästi avata vatsaontelo, löytää ja puristaa pernan pedicle ja alkaa korvata verenhukkaa. Kun pernakudos repeytyy, useimmissa tapauksissa preoperatiivisen valmistelun aikana, veriampullin siirron jälkeen, romahdus menee ohi ja vatsan vakavan vaurion merkkejä, joita vaikeuttaa sisäinen verenhukkaa, paljastuu. Pernan repeämän kliinisen kuvan määrää sisäinen verenvuoto. Oireiden vakavuus riippuu vamman vakavuudesta, vamman sattumisesta kuluneesta ajasta ja kehon kompensaatiokyvystä. Pyörtyminen, vaalea iho, kylmä hiki ja nopea pieni pulssi kehittyvät välittömästi vamman jälkeen. Ne voivat johtua sekä yleisestä vamman aiheuttamasta reaktiosta ilman elimen repeämää että sisäisestä verenvuodosta. Yleinen reaktio laantuu lähituntien aikana. Sisäisen verenvuodon yhteydessä oireet jatkuvat, ja jatkuvan verenvuodon myötä ne lisääntyvät. Massiivinen verenvuoto johtaa akuutin verenhukan nopeaan kehittymiseen. Akuutin verenhukan oireiden vakavuus riippuu jossain määrin kehon kompensaatiokyvystä. Yhdellä potilaalla oireet lisääntyvät nopeasti, kun taas toisella verenpaineen lasku ja kohonnut syke kehittyvät hitaasti.

Pernan vaurioille, sisäisen verenvuodon oireiden lisäksi, kipu vasemmassa hypokondriumissa on melko tyypillistä. Usein kipu säteilee lapaluun ja vasempaan olkapäähän. Melko patognomoninen, mutta ei aina havaittu, on "Vanka-Vstanka" -oire. Potilas makaa vasemmalla kyljellään tai istuu kumartuneena reidet vatsaansa vasten. Kun potilas poistetaan tästä asennosta, hän pyrkii välittömästi palaamaan edelliseen asentoon ja luo vaistomaisesti rauhan vaurioituneelle alueelle. Vatsan vasemman puoliskon hengitysretket ovat rajoitettuja. Vatsan seinämä on jännittynyt. Jännitysaste on erilainen, kunnes vasemmassa hypokondriumissa se on aina selvästi ilmaistu, ja siellä määräytyy myös suurin kipu.Sokissa vatsan seinämässä ei yleensä ole jännitystä.Shchetkin-Blumberg-oire havaitaan usein läpi koko vatsa (mutta vasemmassa hypokondriumissa se on aina erottuva , tämä oire jatkuu shokin aikana, mutta se paljastuu vain ilmeistä. Lyömäsoiton aikana vasempaan hypokondriumiin muodostuu tylsyyttä. Kun vatsaonteloon kertyy runsaasti verta, potilaan kehon asennon muuttuessa tylsyys siirtyy kehon asennon muuttuessa.

Jos perna repeytyy kapselin säilyessä, vamman ensimmäiset oireet voivat hävitä nopeasti. Potilas tulee tyydyttävään tilaan. Subkapsulaarisen pernan repeämän oireet ovat vähäisiä. Kapselin venyminen vuotavan veren vaikutuksesta aiheuttaa hengityskipua, täyteyden tunnetta vasemmassa hypokondriumissa. Näiden oireiden vakavuus riippuu kapselin alla virtaavan veren määrästä. Kipu voi olla melko voimakasta. Joissakin tapauksissa repeämät, erityisesti pienet, etenevät suotuisasti ja päättyvät kystojen muodostumiseen. Muissa tapauksissa kapseli äkillisesti repeytyy ja muodostuu kuva yhden tai toisen asteen sisäisestä verenvuodosta. Kaksivaiheisia pernan repeämiä on kuvattu eri aikoina, jopa 2 viikkoa tai enemmän alkuperäisen vamman jälkeen.Lisäksi kaikki toistuvat vammat ja joskus vain jyrkkä kehon asennon muutos voi johtaa kapselin repeämiseen.

Syvän sijaintinsa vuoksi haima vaurioituu harvoin. Vakavien mustelmien ja vatsan puristuksen yhteydessä se murskautuu selkärankaan. Kun rauhanen sijaitsee syvällä, sen vamma yhdistetään useimmiten naapurielimien vaurioihin. Solar plexuksen elementtien vaurioituminen aiheuttaa vakavan shokin kehittymisen. Rauhasten parenkyymin eheyden rikkominen johtaa rasvanekroosiin ja verisuonitukkoon.

Yksittäisiä ja yhdistettyjä munuaisvaurioita esiintyy 16,7 prosentissa vatsaelinten vammoista.

Suljettuja munuaisvaurioita ovat:

• 1. Pinnalliset vammat, joihin kuuluvat: subkapsulaarinen hematooma, jossa on pieni vaurio munuaisen parenkyymassa, pinnalliset munuaisparenkyymin repeämät, joihin liittyy kuitukapselin repeämä ja perinefrisen hematooman muodostuminen.
• 2. Syvät munuaisen repeämät, jotka ulottuvat kuppiin ja lantioon ja joihin liittyy merkittävä verenvuoto ja virtsan tunkeutuminen. Jälkimmäinen kehittyy hyvin nopeasti, jos virtsajohdin tukkeutuu hyytymistä.
• 3. Munuaisen murskaus, joskus sen jakaminen erillisiin osiin. Verenvuoto voi tässä tapauksessa olla joko erittäin voimakasta tai kohtalaista murskattujen suonten tromboosin vuoksi.
• 4. Munuaisen täydellinen tai osittainen erottaminen munuaisen pediclestä.