Sistemik skleroderma. Tedavi, prognoz Sistemik skleroderma ulusal öneriler

Sistemik skleroz tanısı ve eşlik eden hastalıklar öncelikle karakteristik klinik belirtilere dayanmaktadır. Deri lezyonları değişen derecelerde kalınlaşma ve sıkışma ile karakterize edilir. Benekli, tuz-biber hiperpigmentasyonu da dahil olmak üzere cilt pigmentasyon değişiklikleri not edilebilir. Diğer önemli cilt belirtileri:

Hastalığın ilk aşamalarında - ciltte kaşıntı ve şişlik.
Sklerodaktili.
Parmak uçlarında ülserler ve çöküntüler.
Telenjiektazi.
Cildin kalsinozisi.

Sınırlı tanı tek bir lezyonla sınırlı, cildin tipik kalınlaşması ve sıkışmasının varlığına dayanır. Sistemik skleroz tanısı, derinin tek bir alanla sınırlı olmayan (yani lokalize skleroderma değil) tipik kalınlaşması ve sertleşmesi (skleroz) ile konulur. Deri semptomlarının bir veya daha fazla tipik sistemik belirti ile kombinasyonu sistemik skleroz tanısını destekler.

Amerikan Romatoloji Derneği Kriterlerine göre sistemik skleroz tanısı için bir ana (majör) veya iki ek (minör) kriterin varlığı gereklidir.
Ana kriterler tipik skleroderma cilt değişiklikleridir: gerginlik, kalınlaşma, girintiden sonra iz bırakmayan yoğun şişlik ve ayrıca (lokalize skleroderma formları hariç):
- Sklerodaktili: Yukarıdaki değişiklikler el ve ayak parmaklarıyla sınırlıdır.
- Proksimal skleroderma: Yukarıda açıklanan değişiklikler karpofalangeal veya karpometakarpal eklemlerin proksimalinde ve ayrıca ekstremitelerin, yüzün, boynun veya gövdenin (göğüs veya karın) başka yerlerinde bulunur ve neredeyse her zaman sklerodaktiliyi içerir.

Skleroderma için ek (minör) kriterler:
- Parmak içlerinde girintili yara izleri veya doku kaybı.
- Parmakların veya avuç içlerinin iki taraflı şişmesi.
- Anormal cilt pigmentasyonu: sıklıkla düzensiz veya parçalı hipopigmentasyonla birlikte hiperpigmentasyon.
- Raynaud fenomeni.
- Akciğerlerin iki taraflı baziler fibrozisi.
- Alt yemek borusunun hareketsizliği.
- Kolonda çıkıntıların oluşması: Antimezenterik kenar boyunca geniş açıklıklara sahip kolon divertikülleri bulunur.

Skleroderma testleri

Sistemik skleroderma, düzensiz, homojen veya nükleolar boyama ile pozitif AHA testi ile karakterize edilir. Anti-sentromer antikorları sıklıkla OKSS ile ilişkilidir. Anti-DNA topoizomeraz (Scl-70) antikorları, sistemik skleroz ve akciğerlerin ve böbreklerin ilgili interstisyel hastalıklarına karşı oldukça spesifiktir. Düşük duyarlılıklarına rağmen, anti-RNA polimeraz I ve III'e karşı antikorlar sistemik skleroz için spesifiktir. Genellikle belirli bir organın işlev bozukluğu olduğunda diğer test türleri gerçekleştirilir.
Sınırlı ve sistemik sklerodermayı teşhis etmek için biyopsi kullanılabilir.

Sklerodermanın ayırıcı tanısı

Raynaud fenomeni, böbrek yetmezliği ve gastroözofageal reflü gibi sistemik skleroz ile ilişkili idiyopatik hastalık vakaları.
Sistemik lupus eritematozus, sistemik semptomlar ve yara izi bırakabilen tipik bir döküntü ile kendini gösterir. Antinükleer antikor (ANA) testi genellikle tanının konulmasına yardımcı olur.
Diskoid lupus eritematozus yara izi bırakan lokalize plaklar olarak ortaya çıkar. Tanıyı koymak için genellikle biyopsi yapılır.

Miksödem hipotiroidizm ile ilişkilidir ve cildin kalınlaşması ve pürüzleşmesi ile karakterizedir. Tiroid hormon düzeylerine ilişkin çalışmalar genellikle tanıyı doğrular.
Kutanöz amiloidoz cildin kalınlaşmasına ve sertliğine neden olabilir. Cilt biyopsisi amiloid sızıntısını ortaya çıkarır.
Mycosis fungoides, cilt boyunca mor renkte lekeler ve plaklarla temsil edilir. Tanı genellikle biyopsi ile doğrulanır.

Sklerodermanın tedavisi

Lokalize skleroderma (morfea) da dahil olmak üzere lokalize skleroderma lezyonları, UV-A ışınlarıyla tedaviden sonra yumuşar. Diğer tedaviler arasında topikal yüksek etkili kortikosteroidler ve topikal kalsipotriol bulunur. Metotreksat haftada 7,5 mg oral dozla başlanır ve daha sonra dozaj ihtiyaca göre ayarlanır. Yüksek doz sistemik kortikosteroidler ve düşük doz metotreksatın kombinasyonu başarıyla kullanılmıştır.
Semptomatik tedavi için topikal yumuşatıcılar, histamin 1 (H1) ve histamin 2 (H2) blokerleri, oral doksepin ve düşük doz oral glukokortikosteroidlerle antipruritik tedavi kullanılabilir.
Telenjiektazi dekoratif kozmetiklerle gizlenebilir veya lazerle tedavi edilebilir.
Kalsiyum kanal blokerleri, prasosin, prostaglandin türevleri, dipiridamol, aspirin ve topikal nitratlar Raynaud fenomeni semptomlarını hafifletmeye yardımcı olabilir. Sildepafil'in (ağızdan günde iki kez 20 mg) primer Raynaud hastalığı olan hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir. Hastalara soğuk algınlığı, stres, nikotin, kafein ve sempatomimetik dekonjestan etkisi olan ilaçlardan kaçınmaları önerilir. Gastroözofageal reflü için ampirik olarak asit azaltıcı ilaçlar kullanılabilir. Yutma güçlüğü için prokinetik ilaçlar yararlı olabilir.

Bazı lokalize lezyonlar eksize edilebilir.
Deri lezyonlarına yönelik onaylanmamış tedaviler arasında interferon-gama, mikofenolat mofetil (ağızdan günde 1-1,5 g) ve siklofosfamid (ağızdan tek doz olarak 50-150 mg/gün) yer alır. Yaygın cilt hastalığı, deneysel olarak D-penisilamin (aç karnına yemeklerden önce günde 2-3 kez ağızdan 250-1500 mg/gün) ile tedavi edildi.

Böbrek hasarının tedavisinin ana yönü, birinci basamak ilaçlar olarak anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri kullanılarak kan basıncının kontrolüdür. Endikasyonlara göre hemodiyaliz veya periton diyalizi kullanılır.

Sistemik skleroderma ile ilişkili pulmoner hipertansiyon tedavileri arasında endotelyal reseptör antagonisti bosentan (4 hafta boyunca günde iki kez oral olarak 62,5 mg, daha sonra günde iki kez oral olarak 125 mg'a çıkarıldı), fosfodiesteraz-5 inhibitörü sildenafil ve çeşitli prostasiklin analogları (epoprosteol, treprostinil ve iloprost). Pulmoner fibrozan alveolit için siklofosfamid kullanılabilir.

Miyozit steroidler, metotreksat ve azatioprin (50-150 mg/gün) ile tedavi edilir. Günde 40 mg'ın üzerindeki prednizon dozları sklerodermal böbrek krizi görülme sıklığını artırır. Artraljiler asetaminofen ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlarla tedavi edilebilir.

Sklerodermalı hastalar için öneriler. Hasta cildin (özellikle parmakların) yaralanmasından ve soğuğa maruz kalmaktan kaçınmalı, ayrıca sigara içmekten de kaçınmalıdır. Hasta potansiyel komplikasyonların farkında olmalı ve hastalığın ilerlemesine ilişkin belirti ve semptomları kendi kendine izlemelidir.

Sistemik sklerozlu hastaların, hastalık aktivitesini ve ilerlemesini değerlendirmek için en az 3-6 ayda bir düzenli tıbbi gözetime ihtiyaçları vardır.

Sklerodermanın klinik örneği. 35 yaşındaki kadın, karnındaki plaklara benzeyen parlak, yoğun deri lekeleri nedeniyle doktora başvurdu. Hastanın genel olarak sağlıklı olması nedeniyle lezyonların ortaya çıkması onu şaşırttı ve bunların vücuda yayılması konusunda endişelere yol açtı. Cilt değişiklikleri biraz rahatsızlığa neden oldu, ancak ağrılı değildi. Biyopsi, sınırlı sklerodermanın klinik şüphesini doğruladı. Hastaya topikal klobetasol ve kalsipotriol reçete edildi, ardından cilt durumu biraz iyileşti. Antinükleer antikor testi pozitifti ancak hastada ilerleyici sistemik skleroz gelişmedi.

Sistemik skleroderma veya ilerleyici sistemik skleroz, bağ dokusunun bir grup otoimmün sistemik inflamatuar hastalığına aittir. Aşamalı bir seyir ve ciltte, bazı iç organlarda ve kas-iskelet sisteminde karakteristik hasarla ilişkili klinik belirtilerin geniş bir polimorfizmi ile karakterizedir.

Bu lezyonlar yaygın bir mikrodolaşım bozuklukları, inflamasyon ve genelleştirilmiş fibroz dizisine dayanmaktadır. Sistemik sklerodermada yaşam beklentisi, seyrin doğasına, evresine ve organ ve vücut sistemlerindeki baskın hasara bağlıdır.

Yaşa bağlı morbidite ve hastaların hayatta kalması

Ortalama istatistiksel verilere göre, 1.000.000 nüfus başına yıllık birincil insidans 2,7 ila 12 vaka arasında değişmektedir ve bu patolojinin genel prevalansı, 1.000.000 nüfus başına yılda 30 ila 450 vaka arasında değişmektedir. Hastalığın gelişimi gençler (juvenil skleroderma) dahil olmak üzere çeşitli yaş gruplarında mümkündür.

Bununla birlikte, başlangıcı en sık 30 ila 50 yaşları arasında görülür, ancak detaylı incelemeler sonucunda ilk belirtiler genellikle daha erken yaşlarda tespit edilir. Hastalık kadınları (çeşitli kaynaklara göre) erkeklerden 3-7 kat daha sık etkilemektedir. Çocuklar ve 45 yaş üstü yetişkinler arasındaki hastalık istatistiklerinde daha küçük bir cinsiyet farklılığı görülüyor.

Hastalığın seyrine ve doğal gelişimine bağlı olarak hastaların hayatta kalması (ne kadar yaşadıkları) ile ilgili çalışmalardan elde edilen retrospektif veriler aşağıdaki farklılıkları göstermektedir:

doku fibrozisi ve cilt lezyonları şeklinde ilk semptomların baskın olduğu akut, hızlı ilerleyen bir seyirde, yaşam beklentisi 5 yılı geçmezken, hayatta kalma oranı sadece% 4'tür;
subakut, orta derecede ilerleyici bir seyirde, bağışıklık sistemindeki hasar, eklem sendromu şeklinde başlangıç semptomları ile baskındır; yaşam beklentisi 15 yıla kadar olabilir; ilk 5 yılda hayatta kalma oranı - %75, 10 yıl - yaklaşık %61, 15 yıl - ortalama %50;
kronik, yavaş ilerleyen bir seyirde, vasküler patoloji, Raynaud sendromu şeklinde ilk belirtilerle baskındır; Hastalığın ilk 5 yılında hayatta kalma oranı ortalama %93, 10 yılda yaklaşık %87 ve 15 yılda %85'tir.

Hastalığın etiyolojisi ve patogenezi

Sistemik sklerodermanın gelişiminin nedenleri iyi anlaşılmamıştır. Şu anda aşağıdakilerin neden olduğu çok faktörlü bir hastalık olduğuna inanılmaktadır:

1. Bireysel mekanizmaları daha önce deşifre edilmiş olan genetik yatkınlık. Hastalığın belirli doku uyumluluk antijenleriyle ilişkisi, klinik belirtilerin spesifik otoantikorlarla bağlantısı vb. Daha önce genetik yatkınlık, sistemik skleroderma veya ona yakın başka patoloji vakalarının varlığı veya aile üyelerinde veya akrabalarında bağışıklık bozuklukları ile tartışılıyordu.

2. Sitomegalovirüs ve retrovirüslerin ana etkisinin dikkate alındığı virüslerin etkisi. Aktifleştirilmiş latent (gizli) viral enfeksiyonun, moleküler taklit olgusunun, vb. ve ayrıca hücre toksik T-lenfositlerinin çoğalmasında. Virüs içeren vücut hücrelerini yok ederler.

3. Eksojen ve endojen risk faktörlerinin etkisi. Aşağıdakilere özellikle önem verilmektedir:

hipotermi ve güneş ışığına sık ve uzun süreli maruz kalma;
titreşimler;
endüstriyel silikon tozu;
endüstriyel ve evsel kökenli kimyasal maddeler - petrol ürünlerinin işlenmesinden kaynaklanan buharlar, vinil klorür, pestisitler, organik çözücüler;
kolza yağı ve L-triptofan takviyeleri içeren bazı gıdalar;
implantlar ve bazı ilaçlar, örneğin bleomisin (antitümör antibiyotik), aşılar;
nöroendokrin bozukluklar, sık görülen stresli durumlar, vasküler spastik reaksiyonlara eğilim.

Hastalık gelişiminin karmaşık mekanizmasının şematik sunumu

Sistemik sklerodermanın karakteristik bir özelliği, fibroblastlar tarafından aşırı kollajen proteini üretimidir. Normalde bu, hasarlı bağ dokusunun restorasyonunu teşvik eder ve bunun yara izi (sklerozasyon, fibroz) ile değiştirilmesine yol açar.

Otoimmün bağ dokusu hastalıklarında normal koşullar altında fizyolojik değişiklikler aşırı derecede yoğunlaşarak patolojik formlar kazanır. Bu bozukluk sonucunda normal bağ dokusunun yerini skar dokusu alır, ciltte kalınlaşma, eklem ve organlarda değişiklikler meydana gelir. Bu sürecin geliştirilmesine ilişkin genel şema aşağıdaki gibidir.

Genetik yatkınlığın arka planına karşı virüsler ve risk faktörleri şunları etkiler:

Bağ dokusu yapıları kusurlu hücre zarlarına ve artan fibroblast fonksiyonuna yol açar. Bunun sonucu, immünoglobulinleri (antikorları), çoğu protein hormonunu, interferonu vb. içeren kompleks proteinler olan kollajen, fibrokinetin (hücreler arası matrisin büyük bir glikoproteini), proteoglikanlar ve glikozaminoglikanların aşırı üretimidir.
Mikro damar sistemi, endotelde (kan damarlarının iç duvarının epitelyumu) hasara neden olur. Bu da miyofibroblastların (hem fibroblastlara hem de düz kas hücrelerine benzer hücreler) çoğalmasına, trombositlerin küçük damarlarda çökelmesine ve bunların damar duvarlarına yapışmasına (yapışmasına), küçük damarların iç astarında fibrin ipliklerinin birikmesine yol açar. ikincisinin damarları, ödemi ve geçirgenliği bozulur.
Vücudun bağışıklık sistemi, bağışıklık tepkisinin oluşumunda rol oynayan T ve B lenfositlerinin dengesizliğine yol açar, bunun sonucunda birincisinin işlevi bozulur ve ikincisi etkinleştirilir.

Tüm bu faktörler sırasıyla aşağıdaki bozuklukların daha da gelişmesine neden olur:

Dermiste, kas-iskelet sisteminde ve iç organlarda ilerleyen genelleştirilmiş fibrozis ile birlikte aşırı kollajen lif oluşumu. Fibrozis bağ dokusunun aşırı büyümesidir.
Küçük damarların duvarlarında aşırı kollajen protein üretimi, bazal membranların kalınlaşması ve damar fibrozisi, küçük damarlarda kanın pıhtılaşması ve trombozun artması, lümenlerinin daralması. Bütün bunlar, Raynaud sendromu gibi damar spazmlarının gelişmesiyle birlikte küçük damarlarda hasara ve iç organların yapı ve işlevinin bozulmasına yol açar.
Sitokinlerin (spesifik peptit bilgi molekülleri), bağışıklık komplekslerinin ve otoantikorların oluşumunun artması, aynı zamanda küçük damarların iç astarının iltihaplanmasına (vaskülit) ve buna bağlı olarak iç organlarda hasara yol açar.

Dolayısıyla patojenik zincirdeki ana bağlantılar şunlardır:

hücresel ve humoral bağışıklık mekanizmalarının ihlali;
kan mikrosirkülasyon kanalının lümeninin daralması ve mikrosirkülasyonun kendisinin bozulmasıyla birlikte, iç zarının kalınlaşması ve mikrotromboz ile birlikte, damar duvarının endotelinin tahribatı ve disfonksiyonu ile küçük damarlarda hasar;
Kollajen proteinlerinin oluşumunun, düz kas lifleri ve kollajen oluşumunun artmasıyla bozulması; bu, organların ve sistemlerin bağ dokusunun işlevlerinin bozulmasıyla fibröz yeniden yapılandırılmasıyla kendini gösterir.

Sistemik sklerodermanın sınıflandırılması ve bireysel formların kısa özellikleri

Tanıyı formüle ederken, sistemik sklerodermanın belirtileri, hastalığın klinik formu, seyrinin değişkenliği ve patolojinin gelişim aşaması gibi özelliklere göre belirlenir.

Aşağıdaki klinik formlar ayırt edilir:

Yaygın

Aniden gelişir ve 3-6 ay sonra çok sayıda sendromla kendini gösterir. 1 yıl içinde üst ve alt ekstremite, yüz ve gövde derisinde geniş, genel hasar meydana gelir. Aynı zamanda veya bir süre sonra Raynaud sendromu gelişir. Akciğer, böbrek, gastrointestinal sistem ve kalp kaslarındaki dokularda hasar erken dönemde ortaya çıkar. Tırnak yatağının videokapilleroskopisi, tırnak yatağının avasküler alanlarının (avasküler bölgeler) oluşmasıyla birlikte küçük damarların belirgin bir şekilde ıssızlığını (azalmasını) ortaya koymaktadır. Kan testleri, hücresel DNA molekülünün sürekliliğini etkileyen bir enzime (topoizomeraz 1) karşı antikorları tespit eder.

Sınırlı

Daha az yaygın kalıcı cilt değişiklikleri, patolojinin daha geç ve daha yavaş gelişimi, yalnızca Raynaud sendromunun uzun süre varlığı, pulmoner arterde hipertansiyonun geç gelişimi, cilt lezyonlarının yüz, el ve ayak bölgeleriyle sınırlı olması ile karakterizedir. , derinin kalsifikasyonunun geç gelişimi, telenjiektazi ve sindirim sisteminde hasar. Kapilleroskopi yapılırken, belirgin avasküler bölgelerin varlığı olmadan genişlemiş küçük damarlar belirlenir. Venöz kan testleri, hücre çekirdeğinin çeşitli bileşenlerine karşı spesifik antisentromer (antinükleer) otoantikorları ortaya çıkarır.

Geçmek

Bu formun karakteristiği, sistemik skleroderma semptomlarının bir veya daha fazla sistemik bağ dokusu patolojisinin (romatoid artrit, sistemik lupus eritematoz, dermatomiyozit veya polimiyozit vb.) semptomlarıyla birleşimidir.

Skleroderma olmadan skleroderma

Veya cildin kalınlaşması olmadan, ancak Raynaud sendromu ve iç organlarda hasar belirtileri ile ortaya çıkan visseral form - pulmoner fibroz, akut skleroderma böbrek gelişimi, kalpte hasar ve sindirim sistemi ile. Kanda Scl-70'e (nükleer topoizomeraz) karşı otoimmün antikorlar tespit edilir.

Juvenil sistemik skleroderma

Lineer (genellikle asimetrik) veya fokal sklerodermanın tipine göre gelişim 16 yaşından önce başlar. Doğrusal - yara izi değişiklikleri olan cilt bölgeleri (genellikle kafa derisinde, burun köprüsünde, alında ve yüzde, daha az sıklıkla alt ekstremitelerde ve göğüste) doğası gereği doğrusaldır. Bu formda kontraktür oluşma eğilimi (eklemlerdeki hareketlerin kısıtlanması) ve uzuvların anormal gelişimi olasılığı vardır. İç organlardaki patolojik değişiklikler oldukça önemsizdir ve esas olarak enstrümantal çalışmalar sırasında tespit edilir.

Uyarılmış

Gelişimi zamanla çevresel faktörlerin (kimyasal, soğuk vb.) etkisiyle açıkça ilişkilidir. Deri kalınlaşması yaygındır, sıklıkla yaygındır, bazen vasküler lezyonlarla birliktedir.

Preskleroderma

Klinik olarak izole Raynaud sendromu ile kendini gösteren, kapilleroskopik bir tablo ve/veya hastalığa özgü immünolojik değişikliklerle birlikte görülen bir durumdur.

Kursun doğasına ve ilerleme hızına bağlı olarak sistemik sklerodermanın çeşitleri

Akut, hızla ilerleyen varyant - hastalığın başlangıcından sonraki ilk 2 yıl içinde, deride ve iç organlarda, özellikle akciğerlerde, kalpte ve böbreklerde genelleştirilmiş yaygın fibroz gelişir. Daha önce çoğu durumda hastalık hızla ölümle sonuçlanıyordu. Modern yeterli tedavinin kullanılmasıyla prognoz bir miktar iyileşti.
Subakut, orta derecede ilerleyici. Klinik semptomlara ve laboratuvar verilerine göre, yoğun cilt ödemi, miyozit, artrit gibi immün inflamatuar süreç belirtilerinin baskınlığı ile karakterizedir. Çapraz sendromlar sık görülen vakalardır.
Kronik, yavaş ilerleyen. Sistemik sklerodermanın bu varyantı aşağıdakilerle ayırt edilir: vasküler lezyonların baskınlığı - hastalığın ilk aşamalarında Raynaud sendromunun uzun süreli (uzun yıllar) varlığı, buna orta derecede belirgin cilt değişikliklerinin yavaş gelişimi eşlik eder; dokuların iskemisi (yetersiz beslenme) ile ilişkili bozukluklarda kademeli artış; pulmoner hipertansiyonun kademeli gelişimi ve sindirim sisteminde hasar.

Hastalığın aşamaları

Başlangıç - hastalığın 1 ila 3 lokalizasyonunun varlığı.
Sürecin tezahürlerinin polisendromik doğası ile lezyonların sistemik doğasını yansıtan genelleme aşaması.
Bir veya daha fazla organın fonksiyonunun yetersizliği - solunum, kalp veya böbrek yetmezliği ile karakterize edilen terminal veya geç.

Bir hastalığın teşhisini formüle ederken listelenen üç parametrenin kullanılması, hasta için bir tedavi programının hazırlanmasına ilişkin olarak gezinmenizi sağlar.

Ana belirtiler

Sistemik sklerodermanın gelişim mekanizması ve lezyonların prevalansı göz önüne alındığında, bu hastalığın semptomlarının çok sayıda ve çeşitliliği anlaşılabilir. Bununla birlikte, sürecin aşamalı gelişimi dikkate alındığında, patolojiyi gelişiminin erken aşamalarında teşhis etmek, hastaların yaşam beklentisini tahmin etmek ve etkilemek için belirli olanaklar vardır.

Teşhis, ilk ve daha uzak işaretlerin ana karakteristik özellikleri dikkate alınarak gerçekleştirilir:

Yoğun şişlik şeklinde ciltte hasar.
Vasküler bozukluklar ve Raynaud sendromu.
Kas-iskelet sisteminde hasar.
İç organlardaki değişiklikler.

Hastaların erken dönemdeki şikayetleri

Hastalar genel halsizlik, yorgunluk, halsizlik, sıklıkla 38 ° 'yi aşmayan yüksek ateş, iştah azalması, vücut ağırlığı vb. Bu belirtiler esas olarak sistemik sklerodermanın yaygın formlarında ortaya çıkar, spesifik değildir ve kişinin patolojinin başlangıcından şüphelenmesine izin vermez karakteristik semptomların ortaya çıkmasından önce.

Deri ve mukozalar

Deri lezyonları hastalığın ana tanı semptomlarından biridir ve sistemik sklerodermalı hastaların çoğunda gelişir. Esas olarak yüz ve el bölgesinde lokalize olan karakteristik cilt değişiklikleri süreci, gelişiminde aşağıdaki aşamalardan geçer:

yoğun şişlik;
endüktif;
atrofik.

Yüz ifadelerinin fakirleşmesine (“hipomimi”) yol açarlar. Hasta bir kişinin yüzü karakteristik bir "maske benzeri" görünüm kazanır - yüz derisi kalınlaşır, sıkıştırılır ve gerilir, burun ucu sivrileşir, ağız çevresinde bir kese gibi toplanmış dikey kıvrımlar ve kırışıklıklar görülür ( “kese” belirtisi), ağız boşluğuna girişin çapı azalır. Sistemik skleroderma Sjögren sendromu ile kombine edilebilir.

Ellerdeki değişiklikler, aynı zamanda yoğun şişlik, fibroz ve ciltte sertleşme ile karakterize edilen, özellikle sabahları sertlik hissine, sınırlı hareket açıklığında bir artışa ve görünümde bir değişikliğe yol açan sklerodaktili ile ifade edilir. parmakların “sosis” şeklini alması.

Bu semptomlar, hastanın ilk yüzeysel görsel muayenesinde bile hatasız bir teşhisin yapılmasına olanak sağlar.

Hastalığın yaygın formunda cildin şişmesi, sertleşmesi ve atrofisi yüzün ve ellerin ötesine uzanır. Gövde derisine, alt ve üst ekstremitelere yayılırlar. Bu belirtilerin yanı sıra, sınırlı veya yaygın olarak pigmentasyonun azaldığı veya tamamen depigmente olduğu, ayrıca fokal veya yaygın hiperpigmentasyonun olduğu cilt bölgeleri sıklıkla gözlenir.

Deri altında, daha sonraki bir tezahür olarak, peynirli nekroza, doku tahribatına ve peynirli bir kütlenin (kırıntı şeklinde) salınmasıyla ülser oluşumuna yol açabilen kalsifikasyonlar (kalsiyum tuzlarının birikmesi) oluşur.

Erken tanı koymak için 4 noktalı “cilt sayımı” tekniği önemlidir; bu teknik, şişliğe bağlı olarak cilt kalınlaşmasının ilk dereceleri gibi erken belirtilerin değerlendirilmesine olanak tanır. Yöntem, yüz, göğüs, karın ve üst ve alt ekstremitelerin simetrik bölgelerinde 17 alanda cildin palpasyonuna dayanmaktadır. Denetim sonuçları şu noktalarda değerlendirilir:

herhangi bir değişikliğin olmaması - 0 puan;
Cildin katlanması nispeten kolay ancak normalden daha zorsa, cildin yoğunluğu önemsizdir - 1 puan;
cildin katlanması zorsa orta yoğunluk - 2 puan;
belirgin yoğunluk, “tahta şeklinde” - 3 puan.

Cilt biyopsisini incelerken yoğun fibrozis belirlenir.

Sistemik skleroderma kalıcı burun akıntısına neden olabilir mi?

Mukoza zarları sıklıkla ciltle aynı anda etkilenir. Bu, düzeltilmesi zor sürekli kuruluk ve burun tıkanıklığı, farenjit, stomatit, artan kalınlık, atrofi ve dilin frenulumunun kısalması ile birlikte subatrofik veya atrofik rinit ile kendini gösterir; bu, mukoza zarlarının tutulumunun karakteristik bir işaretidir. süreç içerisinde.

Vasküler patoloji

Çoğunlukla cilt bozukluklarıyla birlikte görülür. Hastalığın genel (yaygın) doğasını yansıtan, sistemik sklerodermanın erken ve sık görülen bir belirtisidir. Vasküler patolojinin en karakteristik belirtisi Raynaud sendromudur. Terminal arterlerin ve arteriyollerin simetrik vasküler spastik krizlerini temsil eder, bunun sonucunda dokulara kan akışı bozulur (iskemi).

Saldırılara, parmak derisinin renginde (solukluk - siyanotik - kızarıklık), daha az sıklıkla ayak parmaklarında art arda iki veya üç aşamalı bir değişiklik eşlik eder ve aynı zamanda ağrı, parestezi ve uyuşukluk meydana gelir. Ana lokalizasyon parmaklarda olsa da bu belirtiler doğrudan elin tamamına, ayaklara, bazen de burun ucuna, dile ve çeneye yayılarak dizartriye (konuşma artikülasyon bozukluğu) neden olur.

Duvarları değiştirilmiş damarlarda spazmlar meydana geldiğinden ataklar uzar. Raynaud sendromu atakları kendiliğinden ortaya çıkabilir, ancak daha sıklıkla soğuk veya psikojenik faktörlerin etkisi altında gelişirler.

Şiddetleri derece veya puan olarak değerlendirilir:

I derece - öznel duyumlar ve trofik değişiklikler olmadan yalnızca cilt renginde değişikliklerin varlığı.
II derece - sendromun atağı sırasında parmaklarda ağrı, karıncalanma veya uyuşma hissi. Parmak derisinde tek iz kalabilir.
III derece - bir atak sırasında şiddetli ağrı ve/veya iyileşmemiş tek ülserler.
IV derece - çoklu ülserler veya kangren alanları.

Vasküler spazmlar ve duvarlarındaki değişiklikler doku beslenmesinin bozulmasına ve trofik bozukluklara yol açar - cilt dokusunun gelişimi, kuruluğu ve bozulması, tırnakların deformasyonu, ağrılı, uzun süreli iyileşmeyen ve tekrarlayan ülserasyonlar ve süpürasyon.

Trofik ülserler esas olarak parmakların terminal falanjlarında (“dijital ülserler”) ve ayrıca en büyük mekanik etkinin olduğu yerlerde - dirsek ve diz eklemleri, topuk kemikleri ve ayak bilekleri bölgesinde bulunur. Parmakların distal falanjlarında, atrofik süreçlerin bir sonucu olarak oluşan, nokta izleri ("sıçan ısırığı" belirtisi) sıklıkla bulunur.

Tırnak falanks kemiklerinin erimesi (akroosteoliz) nedeniyle parmak uçlarının hacmi azalır ve incelir. Ek olarak, cilt nekrozu ve kangren gelişebilir ve ardından distal ve hatta orta falanks bölgesinde kendi kendine amputasyon meydana gelebilir.

Yüzün, göğsün ön ve arka yüzeylerinin, ekstremitelerin, dudakların mukoza zarlarının, sert damağın ve dilin kronik seyrinde, birkaç ay veya hatta ortaya çıkan telanjiektazi sıklıkla bulunabilir. hastalığın başlangıcından yıllar sonra ve kalsifikasyonlar gibi sistemik sklerodermanın geç belirtileridir.

Kas-iskelet sistemi

Eklem ve periartiküler doku lezyonları

Sistemik sklerodermanın en yaygın ve bazen ilk belirtileri eklem hasarıdır ve şu şekilde kendini gösterir:

sıklıkla cilt kalınlaşmasından önce gelen “tendon sürtünmesi” belirtisi; tendon kılıflarının dokusunun ve tendonların kendilerinin sklerozunun bir sonucu olarak ortaya çıkar ve içlerindeki aktif hareketler sırasında eklemleri palpe ederken bir "çıtırtı" olarak tanımlanır;
poliartralji, daha az sıklıkla romatoid tipte poliartrit, ancak eklemlerde belirgin yıkıcı değişiklikler olmadan; aynı zamanda hastaların% 20'sinde eklem yüzeylerinde erozif değişiklikler bulunur;
özellikle gece uykusundan sonra eklemlerde, özellikle ellerde sertlik;
esas olarak sinovyal membranlar, periartiküler bağlar, tendonlar ve kaslardaki değişikliklerden kaynaklanan eklemlerde fleksiyon kontraktürünün gelişimi;
parmakların terminal falanjlarının distal kısımları bölgesindeki kemiklerin osteolizi (emilimi), ikincisinin deformasyonu ve kısalması ile kendini gösterir, ayrıca bazen mandibular süreçlerin ve radyal kemiklerin distal üçte birinin osteolizi.

Artritli hastalığın başlangıcı, sistemik sklerodermanın kesitsel formunun ve subakut seyrinin en karakteristik özelliğidir.

Kas dokusu tutulumu

Miyopatinin (kas distrofisi) formlarından biri ile ifade edilir:

inflamatuar olmayan nitelikteki ilerleyici olmayan fibröz miyopati, bu hastalığın en yaygın şeklidir; proksimal kas gruplarında orta derecede kas zayıflığı ve kandaki kreatin fosfokinaz (kas dokusunda bulunan bir enzim) seviyesinde hafif bir artış ile kendini gösterir;
kaslarda zayıflık ve ağrının eşlik ettiği inflamatuar, kandaki kreatin fosfokinazda 2 kat veya daha fazla artış, ayrıca kas biyopsisi sonuçlarında ve elektromiyografi sonuçlarında inflamatuar değişiklikler.

Ek olarak, hastalığın yaygın formuna, kontraktürlerin ve eklem hareketliliğinin bozulmasının neden olduğu kas atrofisinin gelişimi eşlik eder.

İç organlar

Gastrointestinal sistem (GIT)

Gastrointestinal tutulumu olan sistemik skleroderma hastaların %70'inde görülür. Sindirim sisteminin herhangi bir kısmı etkilenebilir ancak %70-85 oranında yemek borusu (skleroderma özofajit) ve bağırsaklardır.

Yemek borusu

Yemek borusunun hipotansiyonu (tonunun azalması) sadece ikincisi için değil aynı zamanda tüm gastrointestinal sistem için de en yaygın hasar şeklidir. Morfolojik temeli, yemek borusu duvarlarının düz kaslarının fibrozu ve yaygın atrofisidir. Karakteristik semptomlar yutma güçlüğü, sürekli mide yanması, göğüs kemiğinin arkasında yemek yedikten sonra ve/veya yatay pozisyonda yoğunlaşan yiyecek yığını hissidir.

Özofagogastroskopi ve röntgen muayenesi yapılırken yemek borusunun katı ve kuru gıda yemeyi çok daha zorlaştıran daralmış alt bölümleri ve genişlemiş üst (2/3) bölümleri, peristalsis dalgalarının olmaması ve elastikiyet eksikliği belirlenir. Duvarların sertliği (sertlik), bazen diyafram deliklerinin varlığı olası bir hiatal fıtıktır. Alt yemek borusu sfinkterinin düşük tonu nedeniyle, asidik mide içeriği yemek borusuna geri akar (gastroözofageal reflü) ve içinde ağrılı mide yanması ve şiddetli göğüs ağrısı ile birlikte erozyon, ülser ve sikatrisyel daralma oluşumu.

Uzun bir gastroözofageal reflü hastalığı seyri ile, bazı hastalar, mukoza zarının özofagus epitelinin, midenin mukoza zarının epitelyumuna veya hatta ince bağırsağın (metaplazi) gelişimine yatkın olan hücrelerle aynı hücrelerle değiştirilmesiyle karşılaşabilir. yemek borusu kanseri.

Mide ve duodenum

Mide ve duodenumun hipotansiyonu, besin kütlesinin tahliyesinin bozulmasının ve midede tutulmasının nedenidir. Bu, yemek yerken hızlı doyma hissine, sık sık geğirmeye, ağrıya ve epigastrik bölgede ağırlık hissine, bazen de mukozada çoklu telanjiektazi, erozyon ve ülser oluşumuna bağlı mide kanamasına neden olur.

Bağırsaklardaki değişiklikler

Sıklığı hemen hemen aynı olan kalın bağırsak haricinde yemek borusuna göre çok daha az sıklıkta ortaya çıkarlar. Bununla birlikte, sistemik sklerodermanın tüm klinik tablosunda bağırsak patolojisinin semptomları sıklıkla önde gelen belirtiler haline gelir. En karakteristikleri şunlardır:

peptik ülsere benzeyen duodenit belirtileri;
ince bağırsakta patolojinin baskın gelişimi ile birlikte, emilim bozulur, şişkinlik ile kendini gösterir, kısmi paralitik ince bağırsak tıkanıklığı belirtileri (nadiren), malabsorbsiyon sendromu - dışkıda büyük miktarda yağ içeren sık ishal (steatore), dönüşümlü olarak kabızlık ve vücut ağırlığında önemli bir azalmaya yol açan;
kalın bağırsak hasar gördüğünde kalıcı ve sık kabızlık meydana gelir (haftada 2'den az bağımsız bağırsak hareketi), dışkı tutamama ve kısmi tekrarlayan bağırsak tıkanıklığı gelişebilir.

Solunum sistemi

Vakaların %70'inden fazlasında etkilenirler ve son yıllarda sistemik sklerodermalı hastalar arasında ana ölüm nedeni haline gelmişlerdir. Akciğer hasarına tekrarlanan perifokal pnömoni, amfizem oluşumu, subplevral kistler, apseler, plörezi, tekrarlanan spontan pnömotoraks oluşumu, sistemik skleroderma olmayan ilgili yaş gruplarına göre 3-5 kat daha sık görülen akciğer kanseri eşlik eder. (2-10 yıl içinde) akciğer yetmezliği gelişimi. Akciğerlerdeki değişiklikler iki klinik ve morfolojik seçenek şeklinde ortaya çıkar:

Pulmoner fibrozis ve yaygın pnömoskleroz ile karakterize edilen, en çok akciğerlerin alt kısımlarında belirgin olan interstisyel lezyon tipine (interstisyel akciğer hastalığı) göre. Patolojik değişiklikler hastalığın ilk beş yılında gelişir ve hastalığın yaygın formuna sahip kişilerde en belirgindir. Sistemik sklerodermanın klinik semptomları spesifik değildir - kuru öksürük, sıklıkla nefes darlığı, nefes vermede zorlukla birlikte nefes darlığı, yorgunluk ve akciğerlerin arka alt kısımlarında (oskültasyon sırasında) "selofan çatırtısını" anımsatan krepitan hırıltı varlığı .
Muayenede akciğerlerin hayati kapasitesinde bir azalma, alt kısımlarda (röntgende) gelişmiş ve deforme olmuş bir akciğer paterni ortaya çıkar ve bilgisayarlı tomografi taramasında akciğer dokusunda eşit olmayan bir kararma (buzlu cam semptomu) ve “bal peteği akciğerlerinin” resmi (sonraki aşamalarda).
Akciğerlerin vasküler lezyonlarından kaynaklanan izole (birincil) pulmoner hipertansiyon veya sistemik sklerodermanın sonraki aşamalarında interstisyel patolojinin bir sonucu olarak gelişen ikincil (% 10'da) pulmoner hipertansiyon. Her iki tipteki pulmoner hipertansiyon sıklıkla hastalığın başlangıcından 10 yıl sonra %10-40 oranında gelişir. Ana semptomu hızla ilerleyen (birkaç ay içinde) nefes darlığıdır. Pulmoner hipertansiyonun ana komplikasyonları, sağ ventriküler yetmezlik ile birlikte kor pulmonale ve genellikle ölümcül olan pulmoner arterlerin trombozudur.

Kalpteki değişiklikler

Hastalığın en olumsuz ve sık (%16-90) lokalizasyonlarından birini temsil ederler ve sistemik sklerodermalı hastalarda ani ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer alırlar. Değişiklikler şunlardır:

özellikle hastalığın prognozunu kötüleştiren iletim bozuklukları ve kalp ritmi bozuklukları (% 70'te);
özellikle polimiyozitli kişilerde miyokardit gelişimi (bu durumda hayatta kalma oranı en düşüktür);
başta biküspit kapak olmak üzere kapak kusurlarının gelişmesiyle birlikte kalbin iç zarında (endokardiyum) hasar;
kalp tamponadına neden olabilen yapışkan veya (daha az yaygın olarak) eksüdatif perikardit gelişimi;
Çok nadiren gelişen ancak düzeltici ilaçların kullanımına dirençle karakterize edilen kalp yetmezliği.

Ana semptomlar hafif fiziksel efor veya dinlenme sırasında nefes darlığı, göğüs kemiğinde ve solunda rahatsızlık hissi ve uzun süreli donuk ağrı, çarpıntı ve kalp durması, kalpte titreme hissidir.

Böbrek hasarı

Modern etkili ilaçların mevcudiyeti sayesinde nispeten nadirdir. Yeterli kan akışının ihlali nedeniyle böbrek dokusunun sınırlı nekrozuna neden olan böbreklerin arteriollerindeki değişikliklere dayanırlar.

Çoğu zaman, bu değişiklikler geç ortaya çıkar ve yalnızca idrar ve kan testleri ile tespit edilen küçük fonksiyonel bozukluklarla birlikte ortaya çıkar. Daha az yaygın olarak glomerülonefrit veya latent kronik nefropati gelişir.

Skleroderma böbrek krizi (akut nefropati) şeklinde belirgin değişiklikler% 5-10 arasında gelişir (esas olarak sistemik sklerodermanın yaygın formunda). Ani başlayan ve hızla ilerleyen renal arteriyel hipertansiyon, idrarda protein içeriğinin artması ve böbrek yetmezliği ile karakterizedir. Akut nefropatili hastaların yalnızca %23'ü 5 yıldan fazla hayatta kalmaktadır. Genel olarak, böbrek hasarı olanların yalnızca %13'ü 15 yıldan daha uzun süre hayatta kalırken, bu komplikasyon olmadan yaklaşık %72'si hayatta kalır.

Sistemik sklerodermanın teşhisinde en son yöntemler

Nispeten yeni laboratuvar testleri, antinükleer antikorların (ANA) belirlenmesine yönelik yöntemleri içerir:

izole Raynaud sendromu varlığında sistemik skleroderma (genellikle yaygın) gelişiminin habercisi olan topoizomeraz-1'e (Scl-70) karşı antikorlar;
immünogenetik belirteçler HLA-DR3/DRw52; bunların Scl-70'e karşı antikorlarla kombinasyon halindeki varlığı, pulmoner fibrozis riskinde 17 kat bir artışı temsil eder;
antisentromer antikorları - hastaların %20'sinde, genellikle sınırlı bir patolojiyle birlikte bulunur; ayrıca izole Raynaud sendromu varlığında hastalığın bir belirteci olarak kabul edilir;
RNA polimeraz III'e karşı antikorlar - esas olarak yaygın formda ve böbrek hasarında% 20-25 oranında bulunur; kötü prognozla ilişkilidirler.

Hastalıkta sıklığı çok daha az olan diğer otoantikorların varlığı daha az sıklıkla belirlenir. Bunlar Pm-Scl'ye (%3-5), U3-RNP'ye (%7), U1-RNP'ye (%6) ve diğer bazı antikorları içerir.

Rusya Romatologlar Birliği tarafından önerilen sistemik sklerodermaya yönelik klinik öneriler, çeşitli organ lezyonlarının doğasını ve kapsamını açıklığa kavuşturmayı mümkün kılan ek enstrümantal muayene yöntemlerini içerir:

sindirim sistemi için - özofagogastroduodenoskopi, kontrast radyografi, yemek borusunda basınç manometrisi, endoskopik mide pH ölçümü, yemek borusunun metaplastik alanının biyopsisi;
Solunum sistemi için - vücut pletismografisi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi, spirometri yoluyla dış solunum ve pulmoner difüzyon kapasitesinin belirlenmesi ve nefes tutma ile tek nefes tekniği;
pulmoner hipertansiyon ve kalp hasarını belirlemek için - Doppler ekokardiyografi, elektrokardiyografi ve sağ kalbin kateterizasyonu, Holter elektrokardiyografik izleme, radyoizotop sintigrafisi;
cilt, kaslar, eklemlerin sinovyal zarı ve iç organ dokuları için - biyopsi çalışmaları;
tırnak yatağının geniş alanlı video kapilleroskopisi, “cilt sayımı” (yukarıda açıklanmıştır).

Ayırıcı tanı

Sistemik sklerodermanın ayırıcı tanısı, sistemik lupus eritematozus, dermatomiyozit, romatoid artrit, Raynaud hastalığı, sınırlı skleroderma, Buschke sklerödemi, psödoskleroderma, multifokal fibrozis, tümörle ilişkili skleroderma, Werner ve Rothmund-Thomson sendromları gibi bağ dokusu hastalıkları ve sendromları ile gerçekleştirilir. .

Sistemik sklerodermanın tanısı, klinik semptomların (tercih edilir), enstrümantal ve laboratuvar yöntemlerinin bir kombinasyonu temelinde gerçekleştirilir. Bu amaçlar için, "Rusya Romatologlar Derneği", ayırıcı tanıya izin veren temel ve ek belirtiler gibi kriterlerin kullanılmasını önermektedir. Güvenilir bir teşhis koymak için, aşağıda listelenen ana belirtilerden 3'ünün veya ana belirtilerden birinin (skleroderma cilt değişiklikleri, sindirim organlarındaki karakteristik değişiklikler, tırnak falankslarının osteolizi) üç veya daha fazla ek belirtilerle birlikte olması yeterlidir. .

Ana özellikler şunları içerir:

Deri lezyonlarının sklerodermik doğası.
Raynaud sendromu ve dijital ülserler ve/veya yara izleri.
Kontraktür gelişimi ile kas-eklem lezyonları.
Cildin kireçlenmesi.
Osteoliz.
Akciğerlerin bazal bölgelerinin fibrozu.
Sklerodermik nitelikteki gastrointestinal sistem lezyonları.
İletim ve kalp ritmi bozuklukları ile birlikte geniş odaklı kardiyoskleroz gelişimi.
Skleroderma akut nefropatisi.
Tırnak yatağının video kapilleroskopisinin tipik sonuçları.
Başta Scl-70 olmak üzere spesifik antinükleer antikorların, antisentromer antikorların ve RNA polimeraz III'e karşı antikorların tespiti.

Ek işaretler:

Vücut ağırlığının 10 kg'dan fazla kaybı.
Doku trofizmi bozuklukları.
Genellikle yapışkan (yapışkan) bir formda olan poliserositin varlığı.
Telenjiektazi.
Nefropatinin kronik seyri.
Poliartralji.
Trigeminal nevralji (trigymenitis), polinörit.
ESR değerlerinde 20 mm/saatten fazla artış.
Kandaki gamaglobulin seviyelerinde %23'ü aşan artış.
Antinükleer faktör (ANF) veya DNA'ya karşı otoantikorların varlığı.
Romatoid faktörün tespiti.

Sistemik sklerodermanın tedavisi

Hastalığın tedavisi uzun sürelidir, genellikle ömür boyudur. Patolojinin şekline, seyrin niteliğine ve belirli organ ve sistemlerin sürece katılımına bağlı olarak kapsamlı bir şekilde yapılmalıdır.

Yukarıdaki risk faktörlerinin yanı sıra sağlıksız beslenme, sigara içme (!), alkol ve enerji (!) içecekleri, kahve ve demlenmiş çay tüketimi gibi kışkırtıcı faktörlerin varlığı nedeniyle tedavinin etkinliği önemli ölçüde azalır. , fiziksel ve nöropsikotik stres, yetersiz dinlenme.

Sistemik sklerodermada güneşlenmek mümkün mü?

Ultraviyole radyasyon, hastalığın alevlenmesine yol açabilecek oldukça yüksek risk faktörlerinden biridir. Bu nedenle özellikle güneş aktivitesinin arttığı dönemlerde güneş ışığından korunmasız yerlerde kalmak istenmeyen bir durumdur. Deniz kıyısında tatil yapmak kontrendike değildir, yalnızca sonbahar aylarında ve gölgede kalma şartına bağlıdır. Ayrıca ultraviyole ışınlarına karşı daima maksimum koruma derecesine sahip kremlerin kullanılması da gereklidir.

Beslenme Özellikleri

Sistemik skleroderma için beslenme özellikle önemlidir; özellikle yemek borusu etkilenirse, küçük miktarlarda öğünler arasında kısa aralarla birden fazla öğün olması gerekir. Alerjenik yemeklerin hariç tutulması ve yeterli protein içeriğine sahip (süt ve fermente süt ürünleri, yumuşak peynirler, et ve balık), mikro ve makro elementler, özellikle kalsiyum tuzları içeren gıdaların tüketilmesi önerilir.

Böbrek fonksiyon bozukluğu (nefropati, böbrek yetmezliği) durumunda, protein tüketiminin dozu sıkı bir şekilde ayarlanmalı ve sindirim sisteminin çeşitli kısımları etkileniyorsa, bu organların bozukluklarına karşılık gelen bir diyet ve gıda işleme takip edilmelidir. Sklerodermada spesifik beslenmeyi hesaba katar.

Özellikle glukokortikosteroid ilaçları alırken karbonhidrat tüketiminin ve düşük şeker içeriğine sahip yeterli miktarda sebze, çilek ve meyve tüketiminin sınırlandırılması da arzu edilir.

Uyuşturucu tedavisi ve rehabilitasyonunun ilkeleri

Terapinin ana hedefleri şunlardır:

remisyon aşamasına ulaşmak veya süreç aktivitesinin mümkün olan maksimum düzeyde bastırılması;
fonksiyonel durumun stabilizasyonu;
kan damarlarındaki değişiklikler ve fibrozun ilerlemesi ile ilişkili komplikasyonların önlenmesi;
iç organların zarar görmesinin önlenmesi veya mevcut işlev bozukluklarının düzeltilmesi.

Terapi, özellikle vücudun sistem ve organlarında ana ve en önemli değişikliklerin yoğun bir şekilde meydana geldiği, hastalığın tespit edilmesinden sonraki ilk yıllarda aktif olmalıdır. Bu dönemde inflamatuar süreçlerin şiddetini azaltmak ve fibrotik değişiklikler şeklindeki sonuçları azaltmak hala mümkündür. Üstelik halihazırda oluşmuş fibrotik değişiklikleri, kısmi ters gelişimleri açısından etkilemek hala mümkündür.

Antiinflamatuar etkiye sahip tabletlerdeki Cuprenil (D-penisilamin), bağ dokularındaki metabolik süreçler üzerinde etkisi ve belirgin bir anti-fibrotik etkisi vardır. İkincisi ancak altı aydan bir yıla kadar başvuru sonrasında gerçekleştirilir. Cuprenil, patolojinin hızlı ilerlemesi, yaygın cilt sertleşmesi süreci ve aktif fibrozis için tercih edilen ilaçtır. Yavaş yavaş artan ve daha sonra azalan dozajlarda reçete edilir. Bakım dozları 2 ila 5 yıl süreyle alınır. Hastaların yaklaşık %30'unda görülen olası yan etkiler (böbreklerde toksik etki, bağırsak fonksiyonlarında bozulma, dermatit, hematopoietik organlarda etkiler vb.) nedeniyle ilaç sürekli tıbbi gözetim altında alınır.
İmmünosupresanlar Metotreksat, Azatioprin, Siklofosfamid ve diğerleri. Metotreksat, özellikle hastalığın erken inflamatuar aşamasında kas ve eklem hasarına neden olan cilt sendromuna karşı etkili bir etkiye sahiptir. Siklofosfamid, işlemin yüksek aktivitesinde, pulmoner fibroz oluşumuyla birlikte interstisyel akciğer hasarında (mutlak kullanım endikasyonu), belirgin immünolojik değişikliklerin varlığında ve daha önce kullanılan tedaviden gözle görülür bir etkinin olmadığı durumlarda kullanılır.
Enzim ajanları (Lidaz ve Ronidaz) - mukopolisakkaritleri parçalar ve hyaluronik asidin viskozitesini azaltır. Deri altı veya kas içi enjeksiyonların yanı sıra iyontoforez ve doku sertleşmesi veya kontraktürleri alanındaki uygulamalar şeklinde kronik süreç için reçete edilir.
Glukokortikosteroidler (Deksametazon, Metipred, Prednizolon, Triamsinolon), II veya III dereceli sürecin yanı sıra akut veya subakut seyirli vakalarda aktivite için reçete edilir. Kullanımları böbrek fonksiyonunun sürekli izlenmesi ile gerçekleştirilir.
Vasküler ilaçlar - başlıcaları, hastalığın ilk aşamalarında reçete edilen kalsiyum kanal blokerleri (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (Captopril, Capoten, vb.), prostanoidlerdir (Iloprost, Vazaprostan) hem sistemik hem de pulmoner damarlardaki direnci azaltan endotelin reseptör antagonistleri (Traklir, Bosentan).
Antiplatelet ajanlar (Curantil, Trental) ve antikoagülanlar (küçük dozlarda asetilsalisilik asit, Fraxiparine).
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indomethacin) ve aminokinolin ilaçları (Plaquenil).

Yeni bir yöntem, sistemik sklerodermada genetiği değiştirilmiş biyolojik ürünlerin kullanılmasıdır. Şu anda, bunların ciddi sistemik skleroderma formlarında kullanım umutları ve etkinlikleri üzerine yapılan araştırmalar devam etmektedir. Diğer sistemik bağ dokusu hastalıklarının tedavisinde nispeten yeni bir yönü temsil ederler.

Bu ilaçlar arasında, otoimmün reaksiyonları baskılayan Etarnecept ve Inflixicamb, B-lenfosit reseptörlerine karşı monoklonal bir antikor olan immün baskılayıcı Rituximab (düşük dozda glukokortikosteroidlerle kombinasyon halinde), transforme edici büyüme faktörü beta-I'e karşı antikorlar, antimonosit immünoglobulin, sitostatik Hücreler arası matrisin aşırı sentezini baskılayan Imatinib, bunun sonucunda cilt sendromu azalır ve sistemik skleroderma, gama ve alfa-interferonların yaygın formunda akciğer fonksiyonu iyileşir.

Geleneksel tıpla tedavi

Geleneksel tıbbın tedavi kompleksine dahil edilmesi tavsiye edilir. Bununla birlikte, sistemik sklerodermanın halk ilaçlarıyla tedavisinin asla tek tedavi olmaması veya ana tedavi olarak kullanılmaması gerektiğini her zaman hatırlamak gerekir. Uzmanlar tarafından belirlenen ana tedaviye yalnızca küçük bir katkı (!) olarak hizmet edebilir.

Bu amaçlar için, bitkisel yağların yanı sıra şifalı bitkilerin (St. John's wort, calendula) bitkisel yağdaki infüzyonlarını kullanabilirsiniz; bunlar, yumuşatmak, beslenmeyi iyileştirmek için cildin etkilenen bölgelerinde günde birkaç kez yağlanması gerekir. ve inflamatuar süreçlerin şiddetini azaltır. Sardunya, dalgalı ravent, çam tomurcukları veya iğneleri, huş ağacı yaprakları ve yulaf samanı infüzyonları ile sıcak banyo yapmak eklemler, cilt ve kan damarları için faydalıdır.

Saponaria officinalis, Sakhalin karabuğdayı, harpagophytum kök çayının alkol tentürleri veya infüzyonları (oral uygulama için), at kuyruğu, akciğer otu ve knotweed bitkilerinin infüzyonları, anti-inflamatuar ve immünosüpresif özelliklere sahiptir. Aşağıdaki bitki karışımının infüzyonu, antiinflamatuar ve damar genişletici etkilere sahiptir: ölümsüz, sarı kantaron, tatlı yonca, çayır sardunyası, çayır yoncası, civanperçemi, kuş gözü budak otu, nane yaprakları, muz ve kekik, ahududu ve yaban mersini, karahindiba kökler. Şifalı bitkilerin şifalı bitkiler şeklinde başka birçok kombinasyonu vardır.

Masaj ve egzersizler, fizyoterapi

Karmaşık terapi ve rehabilitasyon sistemi ayrıca (aktivitenin yokluğunda veya sürecin önemsiz aktivitesi durumunda) şunları içerir: masaj ve sistemik skleroderma için bir dizi egzersiz, solunum ve kalp fonksiyonunun iyileştirilmesi, vasküler tonunun düzenlenmesi, eklem hareketliliğinin iyileştirilmesi vb.; fizyoterapi kursları - antiinflamatuar, vasküler ve enzim ilaçları (Lidaza) ile iyontoforez, termal prosedürler (parafin, ozokerit), en çok etkilenen eklemlerde Dimetil sülfoksit ile uygulamalar; kaplıca tedavisi (çamur terapisi ve balneoterapi).

Hamilelik mümkün mü ve çocuk taşıma şansı var mı?

Gebeliğe vücutta önemli hormonal değişiklikler eşlik eder; bu, bir kadın için hastalığın alevlenmesi açısından oldukça yüksek bir riskin yanı sıra fetüs ve doğmamış çocuk için de risk oluşturur. Ancak bu mümkün. Sistemik skleroderma, doğal olarak bile hamilelik ve doğum için mutlak bir kontrendikasyon değildir. Proses aktivitesinin yokluğunda ve iç organlarda, özellikle böbreklerde ve kalpte belirgin patolojik değişikliklerin olmadığı durumlarda, hastalığın ilk aşamalarında subakut veya kronik seyirli bir çocuk sahibi olma şansı özellikle yüksektir.

Bununla birlikte, belirli ilaçları bırakma ve genel olarak tedaviyi hormonal, sitostatik, vasküler, antitrombosit ilaçlar, doku metabolizmasını iyileştirmeye yardımcı olan ilaçlar vb. kullanımıyla düzeltme olasılığı sorununu çözmek için gebelik planlaması tedaviyi yapan uzmanla koordine edilmelidir. Ayrıca hamilelik sırasında sadece kadın doğum uzmanı-jinekologun yanı sıra romatolog tarafından da en az üç ayda bir gözlem ve muayene yapılması gerekir.

Hamileliği uzatma olasılığını belirlemek için, bir kadının ilk trimesterde ve gelecekte - hastalığın yoğunlaşması veya hamileliğin komplikasyonları şüphesi varsa - hastaneye yatırılması gerekir.

Zamanında yeterli tedavinin uygulanması, uygun istihdam, hastanın sürekli dispanser gözlem kurallarına uyması, kışkırtıcı faktörlerin ortadan kaldırılması veya en aza indirilmesi, risk faktörlerinin etkisi hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir, seyrinin agresiflik derecesini önemli ölçüde azaltabilir, hayatta kalma prognozunu iyileştirin ve yaşam kalitesini artırın.

Aşamalı bir seyir ve ciltte, bazı iç organlarda ve kas-iskelet sisteminde karakteristik hasarla ilişkili klinik belirtilerin geniş bir polimorfizmi ile karakterizedir.

Yaşa bağlı morbidite ve hastaların hayatta kalması

Ortalama istatistiksel verilere göre, nüfus başına yıllık birincil insidans 2,7 ila 12 vaka arasında değişmektedir ve bu patolojinin genel prevalansı, nüfus başına yılda 30 ila 450 vaka arasında değişmektedir. Hastalığın gelişimi gençler (juvenil skleroderma) dahil olmak üzere çeşitli yaş gruplarında mümkündür.

doku fibrozisi ve cilt lezyonları şeklinde ilk semptomların baskın olduğu akut, hızlı ilerleyen bir seyirde, yaşam beklentisi 5 yılı geçmezken, hayatta kalma oranı sadece% 4'tür;
subakut, orta derecede ilerleyici bir seyirde, bağışıklık sistemindeki hasar, eklem sendromu şeklinde başlangıç semptomları ile baskındır; yaşam beklentisi 15 yıla kadar olabilir; ilk 5 yılda hayatta kalma oranı - %75, 10 yıl - yaklaşık %61, 15 yıl - ortalama %50;
kronik, yavaş ilerleyen bir seyirde, vasküler patoloji, Raynaud sendromu şeklinde ilk belirtilerle baskındır; Hastalığın ilk 5 yılında hayatta kalma oranı ortalama %93, 10 yılda yaklaşık %87 ve 15 yılda %85'tir.

Hastalığın etiyolojisi ve patogenezi

Sistemik sklerodermanın gelişiminin nedenleri iyi anlaşılmamıştır. Şu anda aşağıdakilerin neden olduğu çok faktörlü bir hastalık olduğuna inanılmaktadır:

3. Eksojen ve endojen risk faktörlerinin etkisi. Aşağıdakilere özellikle önem verilmektedir:

hipotermi ve güneş ışığına sık ve uzun süreli maruz kalma;
titreşimler;
endüstriyel silikon tozu;
endüstriyel ve evsel kökenli kimyasal maddeler - petrol ürünlerinin işlenmesinden kaynaklanan buharlar, vinil klorür, pestisitler, organik çözücüler;
kolza yağı ve L-triptofan takviyeleri içeren bazı gıdalar;
implantlar ve bazı ilaçlar, örneğin bleomisin (antitümör antibiyotik), aşılar;
nöroendokrin bozukluklar, sık görülen stresli durumlar, vasküler spastik reaksiyonlara eğilim.

Hastalık gelişiminin karmaşık mekanizmasının şematik sunumu

Genetik yatkınlığın arka planına karşı virüsler ve risk faktörleri şunları etkiler:

Bağ dokusu yapıları kusurlu hücre zarlarına ve artan fibroblast fonksiyonuna yol açar. Bunun sonucu, immünoglobulinleri (antikorları), çoğu protein hormonunu, interferonu vb. içeren kompleks proteinler olan kollajen, fibrokinetin (hücreler arası matrisin büyük bir glikoproteini), proteoglikanlar ve glikozaminoglikanların aşırı üretimidir.
Mikro damar sistemi, endotelde (kan damarlarının iç duvarının epitelyumu) hasara neden olur. Bu da miyofibroblastların (hem fibroblastlara hem de düz kas hücrelerine benzer hücreler) çoğalmasına, trombositlerin küçük damarlarda çökelmesine ve bunların damar duvarlarına yapışmasına (yapışmasına), küçük damarların iç astarında fibrin ipliklerinin birikmesine yol açar. ikincisinin damarları, ödemi ve geçirgenliği bozulur.
Vücudun bağışıklık sistemi, bağışıklık tepkisinin oluşumunda rol oynayan T ve B lenfositlerinin dengesizliğine yol açar, bunun sonucunda birincisinin işlevi bozulur ve ikincisi etkinleştirilir.

Tüm bu faktörler sırasıyla aşağıdaki bozuklukların daha da gelişmesine neden olur:

Dermiste, kas-iskelet sisteminde ve iç organlarda ilerleyen genelleştirilmiş fibrozis ile birlikte aşırı kollajen lif oluşumu. Fibrozis bağ dokusunun aşırı büyümesidir.
Küçük damarların duvarlarında aşırı kollajen protein üretimi, bazal membranların kalınlaşması ve damar fibrozisi, küçük damarlarda kanın pıhtılaşması ve trombozun artması, lümenlerinin daralması. Bütün bunlar, Raynaud sendromu gibi damar spazmlarının gelişmesiyle birlikte küçük damarlarda hasara ve iç organların yapı ve işlevinin bozulmasına yol açar.
Sitokinlerin (spesifik peptit bilgi molekülleri), bağışıklık komplekslerinin ve otoantikorların oluşumunun artması, aynı zamanda küçük damarların iç astarının iltihaplanmasına (vaskülit) ve buna bağlı olarak iç organlarda hasara yol açar.

Dolayısıyla patojenik zincirdeki ana bağlantılar şunlardır:

hücresel ve humoral bağışıklık mekanizmalarının ihlali;
kan mikrosirkülasyon kanalının lümeninin daralması ve mikrosirkülasyonun kendisinin bozulmasıyla birlikte, iç zarının kalınlaşması ve mikrotromboz ile birlikte, damar duvarının endotelinin tahribatı ve disfonksiyonu ile küçük damarlarda hasar;
Kollajen proteinlerinin oluşumunun, düz kas lifleri ve kollajen oluşumunun artmasıyla bozulması; bu, organların ve sistemlerin bağ dokusunun işlevlerinin bozulmasıyla fibröz yeniden yapılandırılmasıyla kendini gösterir.

Sistemik sklerodermanın sınıflandırılması ve bireysel formların kısa özellikleri

Tanıyı formüle ederken, sistemik sklerodermanın belirtileri, hastalığın klinik formu, seyrinin değişkenliği ve patolojinin gelişim aşaması gibi özelliklere göre belirlenir.

Aşağıdaki klinik formlar ayırt edilir:

Skleroderma olmadan skleroderma

Juvenil sistemik skleroderma

Gelişimi zamanla çevresel faktörlerin (kimyasal, soğuk vb.) etkisiyle açıkça ilişkilidir. Deri kalınlaşması yaygındır, sıklıkla yaygındır, bazen vasküler lezyonlarla birliktedir.

Klinik olarak izole Raynaud sendromu ile kendini gösteren, kapilleroskopik bir tablo ve/veya hastalığa özgü immünolojik değişikliklerle birlikte görülen bir durumdur.

Kursun doğasına ve ilerleme hızına bağlı olarak sistemik sklerodermanın çeşitleri

Akut, hızla ilerleyen varyant - hastalığın başlangıcından sonraki ilk 2 yıl içinde, deride ve iç organlarda, özellikle akciğerlerde, kalpte ve böbreklerde genelleştirilmiş yaygın fibroz gelişir. Daha önce çoğu durumda hastalık hızla ölümle sonuçlanıyordu. Modern yeterli tedavinin kullanılmasıyla prognoz bir miktar iyileşti.
Subakut, orta derecede ilerleyici. Klinik semptomlara ve laboratuvar verilerine göre, yoğun cilt ödemi, miyozit, artrit gibi immün inflamatuar süreç belirtilerinin baskınlığı ile karakterizedir. Çapraz sendromlar sık görülen vakalardır.
Kronik, yavaş ilerleyen. Sistemik sklerodermanın bu varyantı aşağıdakilerle ayırt edilir: vasküler lezyonların baskınlığı - hastalığın ilk aşamalarında Raynaud sendromunun uzun süreli (uzun yıllar) varlığı, buna orta derecede belirgin cilt değişikliklerinin yavaş gelişimi eşlik eder; dokuların iskemisi (yetersiz beslenme) ile ilişkili bozukluklarda kademeli artış; pulmoner hipertansiyonun kademeli gelişimi ve sindirim sisteminde hasar.

Başlangıç - hastalığın 1 ila 3 lokalizasyonunun varlığı.
Sürecin tezahürlerinin polisendromik doğası ile lezyonların sistemik doğasını yansıtan genelleme aşaması.
Bir veya daha fazla organın fonksiyonunun yetersizliği - solunum, kalp veya böbrek yetmezliği ile karakterize edilen terminal veya geç.

Bir hastalığın teşhisini formüle ederken listelenen üç parametrenin kullanılması, hasta için bir tedavi programının hazırlanmasına ilişkin olarak gezinmenizi sağlar.

Ana belirtiler

Teşhis, ilk ve daha uzak işaretlerin ana karakteristik özellikleri dikkate alınarak gerçekleştirilir:

Yoğun şişlik şeklinde ciltte hasar.
Vasküler bozukluklar ve Raynaud sendromu.
Kas-iskelet sisteminde hasar.
İç organlardaki değişiklikler.

Hastaların erken dönemdeki şikayetleri

Deri ve mukozalar

Bu semptomlar, hastanın ilk yüzeysel görsel muayenesinde bile hatasız bir teşhisin yapılmasına olanak sağlar.

herhangi bir değişikliğin olmaması - 0 puan;
Cildin katlanması nispeten kolay ancak normalden daha zorsa, cildin yoğunluğu önemsizdir - 1 puan;
cildin katlanması zorsa orta yoğunluk - 2 puan;
belirgin yoğunluk, “tahta şeklinde” - 3 puan.

Cilt biyopsisini incelerken yoğun fibrozis belirlenir.

Sistemik skleroderma kalıcı burun akıntısına neden olabilir mi?

Vasküler patoloji

Şiddetleri derece veya puan olarak değerlendirilir:

I derece - öznel duyumlar ve trofik değişiklikler olmadan yalnızca cilt renginde değişikliklerin varlığı.
II derece - sendromun atağı sırasında parmaklarda ağrı, karıncalanma veya uyuşma hissi. Parmak derisinde tek iz kalabilir.
III derece - bir atak sırasında şiddetli ağrı ve/veya iyileşmemiş tek ülserler.
IV derece - çoklu ülserler veya kangren alanları.

Vasküler spazmlar ve duvarlarındaki değişiklikler, doku beslenmesinin ve trofik bozuklukların bozulmasına yol açar - yaygın kellik, kuruluk ve cilt dokusunun bozulması, tırnakların deformasyonu, ağrılı, uzun süreli iyileşmeyen ve tekrarlayan ülserasyonlar ve süpürasyon.

Kas-iskelet sistemi

Eklem ve periartiküler doku lezyonları

Sistemik sklerodermanın en yaygın ve bazen ilk belirtileri eklem hasarıdır ve şu şekilde kendini gösterir:

sıklıkla cilt kalınlaşmasından önce gelen “tendon sürtünmesi” belirtisi; tendon kılıflarının dokusunun ve tendonların kendilerinin sklerozunun bir sonucu olarak ortaya çıkar ve içlerindeki aktif hareketler sırasında eklemleri palpe ederken bir "çıtırtı" olarak tanımlanır;
poliartralji, daha az sıklıkla romatoid tipte poliartrit, ancak eklemlerde belirgin yıkıcı değişiklikler olmadan; aynı zamanda hastaların% 20'sinde eklem yüzeylerinde erozif değişiklikler bulunur;
özellikle gece uykusundan sonra eklemlerde, özellikle ellerde sertlik;
esas olarak sinovyal membranlar, periartiküler bağlar, tendonlar ve kaslardaki değişikliklerden kaynaklanan eklemlerde fleksiyon kontraktürünün gelişimi;
parmakların terminal falanjlarının distal kısımları bölgesindeki kemiklerin osteolizi (emilimi), ikincisinin deformasyonu ve kısalması ile kendini gösterir, ayrıca bazen mandibular süreçlerin ve radyal kemiklerin distal üçte birinin osteolizi.

Artritli hastalığın başlangıcı, sistemik sklerodermanın kesitsel formunun ve subakut seyrinin en karakteristik özelliğidir.

Kas dokusu tutulumu

Miyopatinin (kas distrofisi) formlarından biri ile ifade edilir:

inflamatuar olmayan nitelikteki ilerleyici olmayan fibröz miyopati, bu hastalığın en yaygın şeklidir; proksimal kas gruplarında orta derecede kas zayıflığı ve kandaki kreatin fosfokinaz (kas dokusunda bulunan bir enzim) seviyesinde hafif bir artış ile kendini gösterir;
kaslarda zayıflık ve ağrının eşlik ettiği inflamatuar, kandaki kreatin fosfokinazda 2 kat veya daha fazla artış, ayrıca kas biyopsisi sonuçlarında ve elektromiyografi sonuçlarında inflamatuar değişiklikler.

Ek olarak, hastalığın yaygın formuna, kontraktürlerin ve eklem hareketliliğinin bozulmasının neden olduğu kas atrofisinin gelişimi eşlik eder.

İç organlar

Gastrointestinal sistem (GIT)

Mide ve duodenum

peptik ülsere benzeyen duodenit belirtileri;
ince bağırsakta patolojinin baskın gelişimi ile birlikte, emilim bozulur, şişkinlik ile kendini gösterir, kısmi paralitik ince bağırsak tıkanıklığı belirtileri (nadiren), malabsorbsiyon sendromu - dışkıda büyük miktarda yağ içeren sık ishal (steatore), dönüşümlü olarak kabızlık ve vücut ağırlığında önemli bir azalmaya yol açan;
kalın bağırsak hasar gördüğünde kalıcı ve sık kabızlık meydana gelir (haftada 2'den az bağımsız bağırsak hareketi), dışkı tutamama ve kısmi tekrarlayan bağırsak tıkanıklığı gelişebilir.

Solunum sistemi

Pulmoner fibrozis ve yaygın pnömoskleroz ile karakterize edilen, en çok akciğerlerin alt kısımlarında belirgin olan interstisyel lezyon tipine (interstisyel akciğer hastalığı) göre. Patolojik değişiklikler hastalığın ilk beş yılında gelişir ve hastalığın yaygın formuna sahip kişilerde en belirgindir. Sistemik sklerodermanın klinik semptomları spesifik değildir - kuru öksürük, sıklıkla nefes darlığı, nefes vermede zorlukla birlikte nefes darlığı, yorgunluk ve akciğerlerin arka alt kısımlarında (oskültasyon sırasında) "selofan çatırtısını" anımsatan krepitan hırıltı varlığı .

Muayenede akciğerlerin hayati kapasitesinde bir azalma, alt kısımlarda (röntgende) gelişmiş ve deforme olmuş bir akciğer paterni ortaya çıkar ve bilgisayarlı tomografi taramasında akciğer dokusunda eşit olmayan bir kararma (buzlu cam semptomu) ve “bal peteği akciğerlerinin” resmi (sonraki aşamalarda).

Akciğerlerin vasküler lezyonlarından kaynaklanan izole (birincil) pulmoner hipertansiyon veya sistemik sklerodermanın sonraki aşamalarında interstisyel patolojinin bir sonucu olarak gelişen ikincil (% 10'da) pulmoner hipertansiyon. Her iki tipteki pulmoner hipertansiyon sıklıkla hastalığın başlangıcından 10 yıl sonra %10-40 oranında gelişir. Ana semptomu hızla ilerleyen (birkaç ay içinde) nefes darlığıdır. Pulmoner hipertansiyonun ana komplikasyonları, sağ ventriküler yetmezlik ile birlikte kor pulmonale ve genellikle ölümcül olan pulmoner arterlerin trombozudur.

Kalpteki değişiklikler

özellikle hastalığın prognozunu kötüleştiren iletim bozuklukları ve kalp ritmi bozuklukları (% 70'te);
özellikle polimiyozitli kişilerde miyokardit gelişimi (bu durumda hayatta kalma oranı en düşüktür);
başta biküspit kapak olmak üzere kapak kusurlarının gelişmesiyle birlikte kalbin iç zarında (endokardiyum) hasar;
kalp tamponadına neden olabilen yapışkan veya (daha az yaygın olarak) eksüdatif perikardit gelişimi;
Çok nadiren gelişen ancak düzeltici ilaçların kullanımına dirençle karakterize edilen kalp yetmezliği.

Böbrek hasarı

Sistemik sklerodermanın teşhisinde en son yöntemler

Nispeten yeni laboratuvar testleri, antinükleer antikorların (ANA) belirlenmesine yönelik yöntemleri içerir:

izole Raynaud sendromu varlığında sistemik skleroderma (genellikle yaygın) gelişiminin habercisi olan topoizomeraz-1'e (Scl-70) karşı antikorlar;
immünogenetik belirteçler HLA-DR3/DRw52; bunların Scl-70'e karşı antikorlarla kombinasyon halindeki varlığı, pulmoner fibrozis riskinde 17 kat bir artışı temsil eder;
antisentromer antikorları - hastaların %20'sinde, genellikle sınırlı bir patolojiyle birlikte bulunur; ayrıca izole Raynaud sendromu varlığında hastalığın bir belirteci olarak kabul edilir;
RNA polimeraz III'e karşı antikorlar - esas olarak yaygın formda ve böbrek hasarında% 20-25 oranında bulunur; kötü prognozla ilişkilidirler.

sindirim sistemi için - özofagogastroduodenoskopi, kontrast radyografi, yemek borusunda basınç manometrisi, endoskopik mide pH ölçümü, yemek borusunun metaplastik alanının biyopsisi;
Solunum sistemi için - vücut pletismografisi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi, spirometri yoluyla dış solunum ve pulmoner difüzyon kapasitesinin belirlenmesi ve nefes tutma ile tek nefes tekniği;
pulmoner hipertansiyon ve kalp hasarını belirlemek için - Doppler ekokardiyografi, elektrokardiyografi ve sağ kalbin kateterizasyonu, Holter elektrokardiyografik izleme, radyoizotop sintigrafisi;
cilt, kaslar, eklemlerin sinovyal zarı ve iç organ dokuları için - biyopsi çalışmaları;
tırnak yatağının geniş alanlı video kapilleroskopisi, “cilt sayımı” (yukarıda açıklanmıştır).

Ayırıcı tanı

Sistemik sklerodermanın tanısı, klinik semptomların (tercih edilir), enstrümantal ve laboratuvar yöntemlerinin bir kombinasyonu temelinde gerçekleştirilir. Bu amaçlar için, "Rusya Romatologlar Derneği", ayırıcı tanıya izin veren temel ve ek belirtiler gibi kriterlerin kullanılmasını önermektedir. Güvenilir bir teşhis koymak için, aşağıda listelenen ana belirtilerden 3'ünün veya ana belirtilerden birinin (skleroderma cilt değişiklikleri, sindirim organlarındaki karakteristik değişiklikler, tırnak falankslarının osteolizi) üç veya daha fazla ek belirtilerle birlikte olması yeterlidir. .

Ana özellikler şunları içerir:

Deri lezyonlarının sklerodermik doğası.
Raynaud sendromu ve dijital ülserler ve/veya yara izleri.
Kontraktür gelişimi ile kas-eklem lezyonları.
Cildin kireçlenmesi.
Osteoliz.
Akciğerlerin bazal bölgelerinin fibrozu.
Sklerodermik nitelikteki gastrointestinal sistem lezyonları.
İletim ve kalp ritmi bozuklukları ile birlikte geniş odaklı kardiyoskleroz gelişimi.
Skleroderma akut nefropatisi.
Tırnak yatağının video kapilleroskopisinin tipik sonuçları.
Başta Scl-70 olmak üzere spesifik antinükleer antikorların, antisentromer antikorların ve RNA polimeraz III'e karşı antikorların tespiti.

Vücut ağırlığının 10 kg'dan fazla kaybı.
Doku trofizmi bozuklukları.
Genellikle yapışkan (yapışkan) bir formda olan poliserositin varlığı.
Telenjiektazi.
Nefropatinin kronik seyri.
Poliartralji.
Trigeminal nevralji (trigymenitis), polinörit.
ESR değerlerinde 20 mm/saatten fazla artış.
Kandaki gamaglobulin seviyelerinde %23'ü aşan artış.
Antinükleer faktör (ANF) veya DNA'ya karşı otoantikorların varlığı.
Romatoid faktörün tespiti.

Sistemik sklerodermanın tedavisi

Sistemik sklerodermada güneşlenmek mümkün mü?

Beslenme Özellikleri

Uyuşturucu tedavisi ve rehabilitasyonunun ilkeleri

Terapinin ana hedefleri şunlardır:

remisyon aşamasına ulaşmak veya süreç aktivitesinin mümkün olan maksimum düzeyde bastırılması;
fonksiyonel durumun stabilizasyonu;
kan damarlarındaki değişiklikler ve fibrozun ilerlemesi ile ilişkili komplikasyonların önlenmesi;
iç organların zarar görmesinin önlenmesi veya mevcut işlev bozukluklarının düzeltilmesi.

Antiinflamatuar etkiye sahip tabletlerdeki Cuprenil (D-penisilamin), bağ dokularındaki metabolik süreçler üzerinde etkisi ve belirgin bir anti-fibrotik etkisi vardır. İkincisi ancak altı aydan bir yıla kadar başvuru sonrasında gerçekleştirilir. Cuprenil, patolojinin hızlı ilerlemesi, yaygın cilt sertleşmesi süreci ve aktif fibrozis için tercih edilen ilaçtır. Yavaş yavaş artan ve daha sonra azalan dozajlarda reçete edilir. Bakım dozları 2 ila 5 yıl süreyle alınır. Hastaların yaklaşık %30'unda görülen olası yan etkiler (böbreklerde toksik etki, bağırsak fonksiyonlarında bozulma, dermatit, hematopoietik organlarda etkiler vb.) nedeniyle ilaç sürekli tıbbi gözetim altında alınır.
İmmünosupresanlar Metotreksat, Azatioprin, Siklofosfamid ve diğerleri. Metotreksat, özellikle hastalığın erken inflamatuar aşamasında kas ve eklem hasarına neden olan cilt sendromuna karşı etkili bir etkiye sahiptir. Siklofosfamid, işlemin yüksek aktivitesinde, pulmoner fibroz oluşumuyla birlikte interstisyel akciğer hasarında (mutlak kullanım endikasyonu), belirgin immünolojik değişikliklerin varlığında ve daha önce kullanılan tedaviden gözle görülür bir etkinin olmadığı durumlarda kullanılır.
Enzim ajanları (Lidaz ve Ronidaz) - mukopolisakkaritleri parçalar ve hyaluronik asidin viskozitesini azaltır. Deri altı veya kas içi enjeksiyonların yanı sıra iyontoforez ve doku sertleşmesi veya kontraktürleri alanındaki uygulamalar şeklinde kronik süreç için reçete edilir.
Glukokortikosteroidler (Deksametazon, Metipred, Prednizolon, Triamsinolon), II veya III dereceli sürecin yanı sıra akut veya subakut seyirli vakalarda aktivite için reçete edilir. Kullanımları böbrek fonksiyonunun sürekli izlenmesi ile gerçekleştirilir.
Vasküler ilaçlar - başlıcaları, hastalığın ilk aşamalarında reçete edilen kalsiyum kanal blokerleri (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (Captopril, Capoten, vb.), prostanoidlerdir (Iloprost, Vazaprostan) hem sistemik hem de pulmoner damarlardaki direnci azaltan endotelin reseptör antagonistleri (Traklir, Bosentan).
Antiplatelet ajanlar (Curantil, Trental) ve antikoagülanlar (küçük dozlarda asetilsalisilik asit, Fraxiparine).
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indomethacin) ve aminokinolin ilaçları (Plaquenil).

Geleneksel tıpla tedavi

Masaj ve egzersizler, fizyoterapi

Hamilelik mümkün mü ve çocuk taşıma şansı var mı?

TIP MERKEZİ EPİLAS

Diode lazer ile EPİLASYON

Koltuk altı: 1000 ovmak.

Tüm vücut: 5.500 RUB.

LAZER cilt gençleştirme

Eller: 1200 ovmak.

BİR KOZMETOLOĞA SORU SORUN

Dysport - yaşlılığı silen enjeksiyonlar

Botoks enjeksiyonları veya evcilleştirilmiş toksinler

Demodikoz - belirtiler, tedavi ve önleme tedbirleri

Lazer epilasyona ne iyi gelir? Saç ve lazerler hakkında daha birçok ilginç şey

Elos epilasyon – tüylerden sonsuza kadar kurtulmak

Bialystok Tıp Üniversitesi, Romatoloji ve Dahiliye Anabilim Dalı, Bialystok, Polonya
Radboud Üniversitesi Tıp Merkezi, Nijmegen, Hollanda
Romatoloji A Bölümü, Cochin Hastanesi, Paris Descartes Üniversitesi, Paris, Fransa
Üniversite Hastanesi Charité, Berlin, Almanya
Üniversite Hastanesi Zürih, Zürih, İsviçre
Los Angeles'taki Kaliforniya Üniversitesi, Los Angeles, Kaliforniya, ABD
Araştırma Laboratuvarları ve Klinik Romatoloji Bölümü, Dahiliye Anabilim Dalı, Genova Üniversitesi, IRCCS AOU San Martino, Cenova, İtalya
Romatoloji ve İmmünoloji Anabilim Dalı, Tıp Merkezi, Pecs Üniversitesi, Pecs, Macaristan
Belgrad Üniversitesi, Belgrad, Sırbistan
Leeds Üniversitesi, Leeds, Birleşik Krallık
University College London, Londra, Birleşik Krallık
Erlangen Üniversitesi-Nürnberg, Erlangen, Almanya
Hamburg Pediatrik ve Ergen Romatoloji Merkezi, Hamburg, Almanya
FESCA, Londra, Birleşik Krallık
Giessen Üniversitesi, Bad Nauheim, Almanya
Floransa Üniversitesi, Floransa, İtalya
Köln Üniversitesi, Köln, Almanya
Michigan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ann Arbor, Michigan, ABD
Manchester Üniversitesi, Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester Akademik Sağlık Bilimleri Merkezi, Manchester, Birleşik Krallık
NIHR Manchester Kas-İskelet Sistemi Biyomedikal Araştırma Birimi, Central Manchester NHS Foundation Trust, Manchester, Birleşik Krallık
Romatoloji ve Klinik İmmünoloji Bölümü, Utrecht Üniversitesi Tıp Merkezi, Utrecht, Hollanda
Lübeck Üniversitesi, Lübeck, Almanya
Güney Karolina Tıp Üniversitesi, Charleston, Güney Karolina, ABD
Gent Üniversitesi Hastanesi, Gent Üniversitesi, Gent, Belçika
Basel Üniversitesi, Basel, İsviçre
FESCA Hasta Araştırma Ortağı, Ede, Hollanda
Johns Hopkins Üniversitesi, Baltimore, Maryland, ABD
Napoli İkinci Üniversitesi, Napoli, İtalya
Padua Üniversitesi, Padua, İtalya

iletişim için Profesör Otylia Koval Bielecka, Romatoloji ve Dahiliye Anabilim Dalı, Tıp Üniversitesi Bialystok, ul. M. Sklodowskiej Curie 24a, Bialystok 15-276, Polonya; [e-posta korumalı] dipnot Amaç, sistemik sklerodermanın (SSc) tedavisine yönelik 2009 Avrupa Romatizmayla Mücadele Birliği'nin (EULAR) tavsiyelerini yeni terapötik konulara dikkat ederek güncellemekti. Önceki tedavi önerilerinin güncellenmesi EULAR standart işletim prosedürlerine göre gerçekleştirildi. Görev gücü, Avrupa ve ABD'den 32 SSc klinik uzmanı, Avrupa Skleroderma Dernekleri Federasyonu (FESCA) tarafından aday gösterilen 2 hasta, bir klinik epidemiyolog ve 2 araştırma görevlisinden oluşuyordu.Tüm EULAR grubu merkezleri EULAR Skleroderma Denemeleri ve Araştırması ( EUSTAR) Delphi yaklaşımını kullanarak SSc tedavisine ilişkin klinik soruları göndermesi ve seçmesi istendi. Buna göre, sistematik literatür taraması için 26 farklı müdahaleyi ele alan 46 klinik soru seçildi. Yeni öneriler mevcut kanıtlara dayandırıldı ve bir fikir birliği toplantısında geliştirildi. Klinik uzmanlar ve hastalarla birlikte yürütülen prosedür, organ lezyonlarıyla ilişkili bir dizi komplikasyonun hedeflenen tedavisini hedefleyen (2009'daki 14 yerine) 16 önerinin geliştirilmesine yol açtı: Raynaud fenomeni (RP), dijital ülserler, dijital ülserler (DU'lar), pulmoner arteriyel ülserler hipertansiyon (PAH), deri ve akciğer lezyonları, skleroderma böbrek krizi ve gastrointestinal sistem lezyonları. 2009 önerileriyle karşılaştırıldığında, 2015'e kadar öneriler arasında SSc-RP ve DU'ların tedavisi için fosfodiesteraz tip 5 (PDE-5) inhibitörleri, riociguat, endotelin reseptör antagonistleriyle ilgili yeni yönler, prostasiklin analogları ve ilgili SSD PAH için PDE-5 inhibitörleri yer almaktadır. SSc ile ilişkili RP için fluoksetin kullanımına ve hızla ilerleyen SSc'li seçilmiş hastalara hematopoietik kök hücre nakline ilişkin yeni öneriler de eklenmiştir. Ek olarak, klinik konularda diğer tedavilerle ilgili çeşitli yorumlara değinilmiş ve SSc araştırma gündemi için öneriler formüle edilmiştir. Bu güncellenmiş veriler ve fikir birliği önerileri, romatologların SSc hastalarını kanıta dayalı bir şekilde yönetmelerine yardımcı olacaktır. Bu tavsiyeler aynı zamanda SSc'de gelecekteki klinik araştırmalara yön vermektedir. Altmetric.com'dan istatistikler giriiş Sistemik skleroz (SSc), cildi, kan damarlarını, kalbi, akciğerleri, böbrekleri, gastrointestinal (GI) sistemi ve kas-iskelet sistemini etkileyen bir bağ dokusu hastalığıdır (CTD). SSc'li hastalarda iç organ tutulumu önemli morbidite ve mortaliteye neden olur. SSc'nin klinik karmaşıklığı ve heterojenliği bu hastalığın tedavisini oldukça zorlaştırmaktadır. 2009 yılında SSc tedavisine yönelik ilk Avrupa Romatizmayla Mücadele Birliği (EULAR) kılavuzunun oluşturulması, SSc hastalarının bakımının iyileştirilmesi açısından önemli bir kilometre taşıydı ve uluslararası skleroderma uzman topluluğu tarafından iyi karşılandı. SSc ile ilişkili iç organların tedavisine ilişkin bazı son gelişmeler göz önüne alındığında, EULAR 2009 tavsiyelerinin güncellenmesi ihtiyacı EULAR Skleroderma Araştırmaları ve Araştırma (EUSTAR) grubu tarafından kabul edilmiş ve EULAR tarafından kabul edilmiştir. EULAR'ın standartlaştırılmış operasyonel prosedürlerini takiben, EULAR ve EUSTAR tarafından bir Özel Uzman Komitesi kurulmuştur. Önceki tavsiyelerde olduğu gibi, EUSTAR bünyesinde işbirliği yapan küresel SSc uzmanları topluluğu da sürece dahil oldu. Yayınlanan verilere ve uzman görüşlerine dayanarak SSc'ye özgü organ lezyonlarının ilaç tedavisine ilişkin 16 güncellenmiş öneri formüle edildi. SSc hastalarının yönetiminin kapsamının izole farmakolojik tedaviden daha fazlası olduğu kabul edilmelidir. SSc'nin yönetimi aynı zamanda hastalığın (erken) teşhisini, iç organ hasarının erken teşhisini, yeni organ komplikasyonları geliştirme ve hastalığın alevlenmesi riski taşıyan hastaların belirlenmesini ve çoğu bunların ötesinde ilaç dışı tedaviyi de içerir. bu projenin kapsamı. Ayrıca, SSc'li hastaların tedavisinde faydalı olabilecek ve şu anda yeterli veri olmaması nedeniyle bu kanıta dayalı kılavuzlara dahil edilemeyen, umut verici yeni tedaviler de dahil olmak üzere çeşitli ilaçlar (potansiyel) mevcuttur. Gerçek öneriler SSc'nin ilaç tedavisini spesifik organ tutulumuna yönlendirmeyi amaçlamaktadır. Bu tavsiyelerin bir hekimin klinik yargısının veya hasta-hekim karar verme sürecinin yerini alması amaçlanmamaktadır. Bunlar, bireysel olarak hastanın ve doktorun klinik anlayışı ve tedavinin etkinliği ile toksisitesi arasındaki dengeye karar veren hastaların klinik anlayışı ışığında değerlendirilmelidir. Tavsiye metninde tedaviye bağlı bazı toksisitelerden bahsedilmiş olsa da, üretici tarafından sağlanan bilgilere ve diğer mevcut kaynaklara göre olası tüm toksisitelerin/yan etkilerin tanınması ve izlenmesi yine de doktorun sorumluluğundadır. Yöntemler Tasarım Bu öneriler SSc tedavisine yönelik 2009 EULAR önerilerinin güncellenmesidir. Mevcut önerilere ilişkin kanıtlar, o zamandan bu yana yayınlanan yeni kanıtları dikkate alacak şekilde güncellendi ve mevcut tüm öneriler yakın zamanda tartışıldı ve gerektiği şekilde formüle edildi. Örneğin belirli bir ilacın (sınıfın) piyasadan çekilmesi durumunda mevcut öneriler de kaldırılabilir. Kanıta dayalı yeni öneriler eklendi. Uzman Grubu Uzman paneli, 11 ülkeyi temsil eden toplam 32 SSc klinik uzmanı (29 romatolog, 1 dermatolog, minör SSc deneyimine sahip 2 pediatrik romatolog), 2 SSc hastası (KF, JW) ve 1 klinik epidemiyologdan (JF) oluşuyordu. Klinik uzmanlar, bu hastalığa sahip hastaların tanı ve tedavisinde uzun yıllara dayanan deneyime sahip, SSc'de uluslararası kabul görmüş uzmanlardır. Pan Avrupa SSc Hastalar Birliği (FESCA) iki hastayı aday gösterdi. Ne yazık ki, çalışma grubunu oluşturduğumuz sırada, SSc hastalarının tedavisinde çalışmaya katılabilecek deneyime sahip tıbbi uzmanları tespit edemedik. Potansiyel çıkar çatışmaları tüm katılımcılar tarafından kabul edildi. Bu tavsiyelerin yapılmasına ilişkin tüm süreç boyunca üçüncü tarafların katılımı olmamıştır. Klinik Soru Seçim Süreciİlgi konularının kapsamlı bir listesini oluşturmak için, tüm EUSTAR merkezlerindeki klinik uzmanlardan SSc'nin ilaç tedavisiyle ilgili klinik soruları seçmeleri e-posta yoluyla istendi. Sonuç olarak 41 EUSTAR merkezinden uzmanlar tarafından 170 klinik soru soruldu. Bu sorular daha sonra ilaca (sınıfa) göre sınıflandırıldı ve 2009'daki klinik sorularla bir araya getirildi; kopyalar kaldırıldı. Klinik sorular “PICO” formatında (Hastalar, Müdahale, Karşılaştırıcı, Sonuç) formüle edildi. Daha sonra, klinik sorular daha önce açıklandığı gibi EUSTAR üye merkezlerine üç turlu web tabanlı Delphi alıştırmalarıyla sunuldu. Delphi Mayıs 2014'ten önce tamamlandı. Delphi uygulaması hakkında daha fazla bilgi için internete bakın. Delphi uygulamasının sonuçları, uzmanlardan oluşan panel tarafından Haziran 2014'teki ilk toplantıda sunuldu. Bu toplantıda Delphi çalışmasının sonuçlarına dayalı olarak nominal grup yöntemi kullanıldı. Son olarak klinik sorular seçildi ve sistematik bir literatür taramasına tabi tutuldu (Çevrimiçi bakın). Sistematik literatür taraması Bir klinik epidemiyologun (JF) rehberliğinde, bir Görev Gücü üyesi (JA) tarafından denetlenen iki kişi (AK, MB) tarafından sistematik bir literatür taraması gerçekleştirildi. Yeni klinik sorular için, 1966 ile grup tarafından mutabakata varıldığı üzere 30 Eylül 2014 tarihine kadar PubMed, EMBASE, Cochrane Database for Meta-Analytic ve Cochrane Controlled Trials Register'da ve 2012'de yayınlanan tüm makaleler için literatür taraması yapıldı. ve 2013 EULAR ve Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) Konvansiyonu özet arşivleri. Mevcut kılavuzlarda zaten yer alan klinik sorular için aynı stratejiyi kullanın, Şubat 2007'den 30 Eylül 2014'e kadar arama yapın. Tüm klinik sorular için standartlaştırılmış bir strateji araştırması kullanıldı (çevrimiçi bakın). PubMed için Medical Subject Heading (MeSH) Araması (çalışması) kullanılmış ve 2012 – 2014 yılları arasında veya MeSH teriminin mevcut olmaması durumunda anahtar kelime aramaları kullanılmıştır. Her soru için bulunan klinik yayınlar başlık ve özet okunarak seçime sunuldu. Ek çalışmalar bulmak için meta-analizlerin, incelemelerin veya sistematik incelemelerin referans listeleri gözden geçirildi. Çalışma seçimi, kanıtların sınıflandırılması ve değerlendirilmesi ve veri çıkarılmasıyla ilgili bilgi için çevrimiçi görüntüleyin. Öneriler Bireysel çalışmalardan elde edilen kanıtlar, PUANLAMA sistemiyle tutarlı bir öneriye ulaşmak için bir araya getirildi. Buna göre klinik AK veya MB her soru için bir kanıt profili ve özet tablo özeti yapıldı. Bu sonuçları kullanarak OK-B, JF, UM-L, YA ve OD tarafından bir dizi taslak öneri hazırlandı. Taslak öneriler, Ekim 2014'teki ikinci yüz yüze fikir birliği toplantısından önce uzman grubuna gönderildi. Taslak öneriler, JF'nin moderatörlüğünde kanıt profili ve sonuç tablosuyla birlikte teker teker sunuldu. Nominal grup tekniğine dayalı olarak tüm öneriler tartışıldı, revize edildi ve tüm katılımcı uzmanlar arasında fikir birliğine varılana kadar kanıt düzeyi belirlendi. Sonuçlar Yukarıda açıklanan prosedür, 16 önerinin geliştirilmesiyle sonuçlandı (2009'daki 14 önerinin yerine). Bu öneriler SSc'nin organla ilişkili çeşitli komplikasyonlarını ele almaktadır: Raynaud fenomeni (RP), dijital ülserler (DU'lar), pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), deri ve akciğer hastalıkları, skleroderma böbrek krizi (SRC) ve GI (gastrointestinal)gastrointestinal tutulum. Organ sistemine ve gelecekteki araştırma gündemine göre gruplandırılan son öneriler seti sırasıyla ve 'de verilmektedir. Kutu 1 Araştırma programı

Erken diffüz sistemik sklerodermanın (SSc) tedavisinde siklofosfamidin etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek;
SSc tedavisinde Mikofenolat mofetil ve azatioprinin etkinliğinin ve güvenliğinin değerlendirilmesi;
SSc tedavisinde anti-CD20 tedavisinin etkinliğinin ve güvenliğinin değerlendirilmesi;
SSc'ye bağlı pulmoner arteriyel hipertansiyonun önlenmesinde kalsiyum antagonistlerinin değerlendirilmesi;
SSc'deki dijital ülserlerin tedavisinde kalsiyum antagonistlerinin değerlendirilmesi;
SSc'deki dijital ülserlerin tedavisinde statinlerin değerlendirilmesi;
Skleroderma böbrek krizini önlemede ACE inhibitörlerinin etkinliği ve güvenliğinin değerlendirilmesi;
SSc için ilaç dışı tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi.

tablo 1 Güncellenen öneriler Görev Grubu içindeki dahili değerlendirmenin tavsiyeleri ve sonuçları da dahil olmak üzere, iç organ tutulumuna göre sistemik sklerodermanın tedavisi için EULAR

Organ hasarı	Öneri	Kanıt düzeyi	Tavsiyenin Gücü	İç değerlendirme sonuçları
SSc-RP	SSc-RP'nin birinci basamak tedavisinde dihidropiridin tipi kalsiyum antagonistleri, genellikle oral nifedipin düşünülmelidir. SSc-RP tedavisinde PDE-5 inhibitörleri de dikkate alınmalıdır.	1 A	A	8.19
	Şiddetli SSc-RP'de intravenöz iloprost düşünülmelidir. Uzmanlar, oral tedaviden sonra SSc-RP ataklarını tedavi etmek için intravenöz iloprost kullanılmasını önermektedir.	1 A	A	8.29
	SSc-RP ataklarının tedavisinde fluoksetin düşünülebilir.	3	C	6.06
SSc hastalarında dijital ülserler	SSc'li hastalarda dijital ülserlerin tedavisinde intravenöz iloprost düşünülmelidir.	1B	A	8.39
	SSc'li hastalarda dijital ülserlerin tedavisinde PDE-5 inhibitörleri dikkate alınmalıdır.	1 A	A	8.03
	Bosentan, kalsiyum kanal blokerleri, PDE-5 inhibitörleri veya iloprost tedavisi kullanımına rağmen, özellikle birden fazla dijital ülseri olan hastalarda yeni dijital ülserlerin sayısını azaltmak için reçete edilmelidir.	1B	A	8.19
III. SSc-PAH	SSc ile ilişkili PAH tedavisinde ERA, PDE-5 inhibitörleri veya riociguat düşünülmelidir.	1B	B	8.32
	Şiddetli SSc-PAH hastalarının tedavisinde intravenöz epoprostenol (Sınıf III ve IV) düşünülmelidir.	1B	A	8.10
	SSc-PAH hastalarının tedavisinde prostasiklin analogları düşünülmelidir.	1B	B	8.10
cilt ve akciğer lezyonları	Erken yaygın SSc'nin kutanöz belirtilerinin tedavisinde metotreksat düşünülebilir.	1B	A	7.42
	İki yüksek kaliteli RKÇ'nin sonuçları göz önüne alındığında ve bilinen toksisitesine rağmen siklofosfamid, SSc-ILD'nin tedavisinde, özellikle ilerlemiş İAH'li (ILD) SSc hastalarında düşünülmelidir.	1B	A	7.84
	Çoklu organ yetmezliği riski taşıyan, hızla ilerleyen SSc'li hastaların tedavisinde HSCT düşünülmelidir. Tedaviye bağlı yan etkiler ve tedaviyle ilişkili erken ölüm riskinin yüksek olması nedeniyle, bu tür tedavi için SSc'li hastaların dikkatli seçimi ve tıbbi ekibin deneyimi çok önemlidir.	1B	A	8.03
	Uzmanlar SRC tedavisinde ACE inhibitörlerinin acilen kullanılmasını öneriyor.	3	C	8.52
	Glukokortikoid alan SSc hastalarında kan basıncı ve böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir.	3	C	8.10
SSc ile ilişkili gastrointestinal hastalıklar	PPI, SSc ile ilişkili gastroözofageal reflü tedavisinde ve özofagus ülserlerinin önlenmesi ve daralmasında kullanılmalıdır.	1 A	C	8.58
	SSc ile ilişkili semptomatik dismotilite bozukluklarının (yutma güçlüğü, GERD, erken doyma, şişkinlik, psödo-obstrüksiyon vb.) tedavisinde prokinetik ilaçlar kullanılmalıdır.	3	C	7.97
	SSc'li hastalarda ince bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalma semptomlarını tedavi etmek için aralıklı veya alternatif antibiyotik kürleri kullanılmalıdır.	3	D	8.10

ACE, anjiyotensin dönüştürücü enzim anjiyotensin dönüştürücü enzim; ERA, endotelin reseptör antagonisti; endotelin reseptörü antagonisti; EULAR, Romatizmaya Karşı Avrupa Birliği; GERD gastroözofageal reflü hastalığı GERD, gastroözofageal reflü hastalığı; HSCT, hematopoietik kök hücre nakli, hematopoetik kök hücre nakli; İAH, interstisyel akciğer hastalığı; PAH, pulmoner arteriyel hipertansiyon; PDE-5, fosfodiesteraz tip 5PDE-5, fosfodiesteraz tip 5; ÜFE, proton pompası inhibitörleri; RCT, randomize kontrollü çalışma RCT, randomize kontrollü çalışma; SRC, skleroderma böbrek krizi; skleroderma böbrek krizi; SSc, sistemik skleroz, sistemik skleroz; SSc-RP, sistemik sklerozlu hastalarda Raynaud fenomeni, sistemik sklerozlu hastalarda Raynaud fenomeni.

Ana öneriye ek olarak, uzmanlar araştırma sorularındaki terapötik prosedürleri ele alan birkaç yorum formüle etmeye karar verdiler; şu anda bunlar hakkında literatüre dayalı kanıtlar ve klinik deneyimler kesin önerilerde bulunulmasına izin vermiyor (çevrimiçi bakın). I. SSc hastalarında RP (SSc-RP) Öneri: kalsiyum antagonistleriBirinci basamak tedavide dihidropiridin tipi, genellikle oral nifedipin düşünülmelidir.SSc-R.P. Tedavide fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri de dikkate alınmalıdır.SSc-R.P. Sekiz randomize kontrollü çalışmayı (RKÇ) içeren bir meta-analiz: yedisi nifedipin ve biri nikardipin ile, SSc'li 109 hastanın katıldığı, dihidropiridin tipi kalsiyum antagonistlerinin SSc-RP'de iskemik atak insidansını ve şiddetini azalttığını gösterdi. 2 haftalık dönemde iskemik atakları azaltmak için tüm kalsiyum antagonistlerinin plaseboyla karşılaştırıldığında (altı çalışma) ağırlıklı ortalama farkı (WMD) -8,31 (%95 GA -15,71 ila -0,91) idi. Nifedipinin (günde üç kez 10 ila 20 mg) plaseboya karşı beş RKÇ değerlendirmesi ayrı ayrı analiz edildiğinde, azalma -10,21'lik bir TMR ile daha fazlaydı (%95 GA -20,09 ila -0,34). Meta-analize dahil edilen çalışmaların hiçbiri kalsiyum antagonistlerinin SSc'deki yan etkilerini doğrudan incelemedi. Hipotansiyon, baş dönmesi, hiperemi, sekonder ödem ve baş ağrıları bu ajanların oldukça sık görülen yan etkileri olarak kabul edilmektedir. %95'i SSc hastası olan, BDH ile ilişkili RP'li 236 hastayı içeren altı RKÇ'nin (ikisi sildenafil ile), üçü tadalafil ve biri vardenafil ile yapılan başka bir meta-analiz, PDE-5 inhibitörlerinin hastalığın sıklığını, şiddetini ve saldırıların süresi R.P. Günlük sıklık (-0,49, -0,71 -0,28), ciddiyet (-0,46, -0,74 -0,17) ve günlük RP süresi (-14,62, -20,25 -9,00 dk) için tedavi etkisi (ortalama fark; %95 GA) anlamlı orta düzeydeydi. PDE5 inhibitörlerinin kullanımıyla ilişkili yan etkiler yaygındır ve çeşitli vazomotor reaksiyonları, miyaljileri, alerjik reaksiyonları, göğüs ağrısını, hazımsızlığı, burun tıkanıklığını ve görsel anormallikleri içerir. Uzun yıllara dayanan deneyimi ve iyi güvenlik profilini dikkate alarak, Uzmanlar, kalsiyum kanal blokerlerinin ilk basamak tedavi olarak kullanılmasını önermektedir.SSc-RP veŞiddetli SSc hastalarında PDE-5 inhibitörleriRP ve/veya kalsiyum kanallarına tatmin edici yanıt vermeyenler. Öneri: Şiddetli vakalarda intravenöz iloprost verilmesi düşünülmelidir.SSc-R.P.(kuvvet önerisi: A). Uzmanlar atakların tedavisinde intravenöz iloprost kullanılmasını öneriyorSSc-Oral tedaviden sonra RP.İntravenöz iloprost ile beş RKÇ, oral iloprost ile bir RKÇ ve oral sisaprost ile bir RKÇ içeren toplam 332 SSc hastası içeren bir meta-analiz, iloprostun SSc-RP'nin görülme sıklığını ve şiddetini azaltmada etkili olduğunu göstermektedir. İntravenöz (arka arkaya 3-5 gün boyunca 0,5-3 ng/kg/dak) veya ağızdan (günde iki kez 50-150 mcg) iloprost, plaseboyla karşılaştırıldığında iskemik atak insidansını önemli ölçüde azalttı ve RP şiddet skorlarını iyileştirdi (VRS; %95 GA) Gösterge için sırasıyla −17,46; −19,19 −15,73 ve −0,69 −1,12). SSc-RP tedavisinde oral prostanoidler genellikle intravenöz iloprosttan daha az etkili gibi görünmektedir, ancak daha yüksek dozlarda bazı yararlı etkiler görülebilir. İntravenöz iloprostu (6-8 haftada bir, 3-5 gün boyunca 0,5-2 ng/kg/dk) nifedipinle (30-60 mg/gün) karşılaştıran iki RKÇ, iloprostun semptomları iyileştirmede nifedipine yalnızca biraz üstün olduğunu göstermektedir SSc- RP. Maliyet ve fizibilite dikkate alınarak, uzmanlar i.v.'yi tavsiye etti.Oral tedavi (kalsiyum kanal blokerleri ve PDE5 inhibitörleri dahil) etkili olmadığında prostanoidler endikedir. RP tedavisinde kullanılan ilaçların çoğu vasküler yan etkilere neden olabileceğinden, uzmanlar aşağıdaki durumlarda özel dikkat gösterilmesini önermektedir:prostanoidler diğer vazodilatörlerle birleştirilir. Öneri: Tedavide fluoksetin düşünülebilirSSc-RP saldırıları RP ile ilişkili SSc'li 27 hastanın alt grup analizini içeren küçük bir çalışma, RP'nin şiddetini azaltmada fluoksetinin (oral, 20 mg/gün) nifedipin LA'den (oral, 40 mg/gün) üstün olduğunu ve RP ile karşılaştırılabilir düzeyde olduğunu gösterdi. SSc'li hastalarda nöbet sıklığını RP'yi azaltmada nifedipin. İkinci etki, fluoksetin veya nifedipin için SSc'li hastalarda anlamlı değildi; bu, SSc'li hastaların sayısının az olmasından kaynaklanıyor olabilir. Primer RP (n = 26) ve SSc ile ilişkili RP'ye (n = 27) sahip kombine hasta grubu için mevcut güvenlik sonuçları, fluoksetinin nifedipinden daha iyi tolere edildiğini göstermiştir: yan etkilere bağlı bulgular, grup nifedipin ve fluoksetin. Fluoksetin grubunda tedavinin kesilmesine yol açan başlıca nedenler; ilgisizlik, uyuşukluk ve konsantrasyon bozukluğu idi. Yayınlanan kanıtların nispeten düşük kalitesine rağmen, uzmanlar fluoksetinin pratikte kullanıldığını kabul etmekte ve fluoksetinin tedavide faydalı bir alternatif olduğuna inanmaktadır.SSc-R.P.özellikle vazodilatörleri tolere edemeyen veya bunlara yanıt vermeyen SSc hastalarında. SSc'li hastalarda fluoksetin kullanımına ilişkin veriler sınırlı olduğundan ve bir serotonin geri alım inhibitörü ve antidepresan olarak fluoksetinin merkezi sinir sistemi veya kalp üzerinde potansiyel etkileri olabileceğinden, tedaviye başlamadan önce potansiyel kontrendikasyonların dikkate alınması ve hastaların dikkatle izlenmesi önemlidir. Özellikle uzun süreli tedavi sırasında fluoksetin üzerindeki olumsuz etkiler için. Tedavi durdurulduğunda yoksunluk semptomlarının, özellikle de aniden kesilmesi durumunda, yaygın olduğunu lütfen unutmayın. II. SSc'li hastalarda DU'lar Öneri: SSc hastalarının tedavisinde intravenöz iloprost düşünülmelidir.DU'lar(kuvvet önerisi: A).İntravenöz iloprost (arka arkaya 3 – 5 gün boyunca 0,5 – 2 ng/kg/dak), küçük bir RCT'de plaseboya kıyasla DU sayısını önemli ölçüde azalttı (Jadad Skoru 3) ve başka bir RCT'de (Jadad Skoru 4) DU iyileşmesini iyileştirdi Aktif DU'lu 73 SSc hastası (p = 0,06 ve %50'de plasebo). Ek olarak, intravenöz iloprost ile oral nifedipin'i karşılaştıran iki RKÇ, her iki ilacın da DU'lar üzerinde yararlı etkiye sahip olduğunu ileri sürmektedir, ancak her iki çalışmada da DU'lu hasta sayısı azdır. 2013 yılında yayınlanan bir meta-analiz, intravenöz iloprost ile yapılan yukarıdaki iki RCT'ye ek olarak, biri oral iloprost (6 hafta boyunca plaseboya karşı 100 veya 200 mcg/gün) ve oral treprostinil (100 mg'a kadar yavaş salınım) içeren iki ek RCT'yi içeriyordu. 20 hafta boyunca günde iki kez 16 mg). Bu analiz, DU'ları iyileştirmede prostanoidlerin plaseboya göre yararlı bir etkisine yönelik bir eğilim ortaya çıkardı (DU'ları iyileşen veya iyileşen hasta sayısı için tehlike oranı (RR; %95 CI) (1,33, 0,97 ila 1,84, p = 0,08). En büyük ortalama etki intravenöz iloprost ile görüldü (RR; %95 GA 3,00, 0,76 ila 11,81). Dört RKÇ'nin (ikisi intravenöz iloprost, biri oral iloprost ve biri oral beraprost) etkilerinin özeti olan bu meta-analizin sonuçları, prostanoidlerin yeni SSc DU'ları önlemede anlamlı bir etkisi olmadığını göstermektedir (RR; %95 GA) yeni DU'lu hasta sayısı: 0,85; 0,68 ila 1,08, p = 0,19). Yine en büyük etki intravenöz iloprost ile görüldü (RR; %95 GA 1,18, 0,30 - 4,72). Küçük bir çalışmanın sonuçları ortaya çıktığında Wigley veal ayrı ayrı değerlendirildiğinde, intravenöz iloprostun SSc'li hastalarda yeni DU'ları önleyebileceğini öne sürüyorlar (standartlaştırılmış fark (SMD); %95 CI DU sayısı: -0,77; -1,46 -0,08, p = 0,03). Ek olarak, ağır SSc ile ilişkili PAH (SSc-PAH) için sürekli olarak gerçekleştirilen epoprostenollü RKÇ, yeni DU sayısında azalmaya doğru (%50 oranında) bir eğilim göstermiştir. Oral prostanoidlerin SSc ile ilişkili RP tedavisinde intravenöz iloprost ile karşılaştırıldığında daha düşük etkinlik gösterdiği gerçeği göz önüne alındığında (RP ile ilgili bölüme bakınız), uzmanlar karar verdi Yukarıdaki iki RCT'nin sonuçlarına dayanarak, tedavi için intravenöz iloprost önerSSc'li hastalarda DU'lar. SSc'li hastalarda DU gelişimini önlemede intravenöz iloprostun yararlı etkilerini doğrulamak için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Yan etki riski ve genellikle hastaneye yatmayı gerektiren yönetim göz önüne alındığında, özellikle oral tedaviye yanıt vermeyen DU'lu SSc hastalarında intravenöz iloprost düşünülmelidir. Ciddi vakalarda oral vazodilatör ve intravenöz iloprost ile kombinasyon tedavisi kullanılabilir. Ancak yan etki riskinin arttığı dikkate alınmalıdır. Öneri:SSc hastalarının tedavisinde PDE-5 inhibitörleri dikkate alınmalıdır.DU'lar(kuvvet önerisi: A). RP'li SSc'li hastalarda farklı seçici PDE5 inhibitörlerini (günde iki kez sildenafil 50 mg, uzatılmış salınımlı sildenafil 100 mg/gün, 200 mg/gün'e veya Tadalafil 20 mg/güne yükseltilmiş) inceleyen üç RKÇ'nin bir meta-analizi, 39'unda başlangıçta DU'lar vardı, seçici PDE5 inhibitörlerinin SSc hastalarında DU'ların iyileşmesini iyileştirdiğini gösterdi. Her ne kadar DU iyileşmesi, meta-analizde yer alan üç RCT'den yalnızca birinde ortak birincil sonuç olsa da ve üç RCT'nin tümü, aktif tedavi ile plasebo arasındaki farkı tespit etmek için gerekenin altında olsa da, toplu etki, PDE-PDE'nin önemli bir faydasını göstermektedir. DU iyileşmesinde plaseboya göre 5 inhibitör. Her ne kadar DU'lu hastaların sayısı iyileşti ve DU'larda iyileşme görülen hasta sayısı plaseboyla karşılaştırıldığında PDE5 inhibitörleri için anlamlı derecede yüksek olsa da (RR; %95 CI 3,28; 1,32, 8,13, p)< 0.01 DUs исцеления и 4.29; 1,73 до 10,66, p < 0,002 для улучшения DUs, соответственно). Результаты этого мета анализа подтверждаются независимой мультицентрового РКИ, оценке влияния тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 8 недель как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) на DUs, исцеление, как один из двух совместно начальных конечные точки совместно с эффект на RP, в 31 больных с базовой DUs с ССД. После 8 недель лечения, DUs излеченная достигнуто в 14 из 18 пациентов в группе тадалафил по сравнению с 5 из 13 пациентов в плацебо (p < 0,05). Результаты этого исследования, включая всех 53 пациентов с ССД с ССД, ассоциированных RP указывают, что тадалафил было также связано с значительно более низкий риск новой DUs: новый DUs, отмеченный у 1 из 27 пациентов из группы тадалафил по сравнению с 9 из 26 пациентов из группы плацебо (p < 0,05). Тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 6 недель с 1 неделя «промываю» в период, как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) препятствуют развитию новых DUs в другой сингл кросс центре RTC, включая 24 пациентов с ССД с вторичной RP, 23 (95%), из которых были SSc, цитируется в мета анализе, Tingey ve benzeri. Bu çalışmada tadalafil tedavisi sırasında yalnızca 1 yeni DU gelişirken, plasebo tedavisi sırasında altı hastada geliştirilen 13 yeni DU (p< 0,05). Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5, рассматриваются в предыдущем пункте относительно PDE-5 ингибиторов в лечении RP. Uzmanlar bu verilere dayanarak şu sonuca vardı:PDE-5 inhibitörleri SSc ile ilişkili tedavide etkili olabilirDU'lar. Tadalafile ek olarak PDE-5 inhibitörlerinin de SSc hastalarında yeni DU'ların gelişmesini önleyebileceği ileriki çalışmalarda bunun açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. dipnot: Yakın zamanda yayınlanan SEDUCE çalışması, kısmen plasebo grubundaki beklenmedik derecede yüksek iyileşme oranlarına bağlı olarak, sildenafilin (12 hafta boyunca günde 3 kez 20 mg) DU'ların iyileşme süresi üzerindeki etkisine ilişkin istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı. Çalışma, 8. haftadaki hasta DU sayısında (sildenafil grubunda 1,23±1,61, plasebo grubunda 1,79±2,40, p=0,04) ve 12. haftada (0,86±1,62 ve 1,51±) anlamlı bir azalma göstermemektedir. 2,68, p=0,01. buna göre) daha yüksek iyileşme oranına neden olur. Çünkü uzmanlar çalışmanın sonuçlarının net olmadığını kabul etti ve SEDUCE çalışmasında kullanılan sildenafil dozu, yukarıdaki meta-analizde yer alan çalışmalara göre daha düşüktü, Tingey veal Veriler öneriye kapatıldıktan sonra yayınlanan bu çalışmanın sonuçları ilgili önerileri değiştirmemektedir. Öneri: yeni sayısını azaltmakSSc'de DU'lar, özellikle birden fazla hastalığı olan hastalardaKalsiyum kanal blokerleri kullanılmasına rağmen DU'lar,PDE-5 inhibitörleri veya iloprost tedavisi düşünülmelidirBosentan (güç önerisi:A). Bir ikili reseptör antagonisti olan bosentan'ın DU'ların önlenmesi ve tedavisi üzerindeki etkileri, SSc geçmişi olan veya en az bir aktif DU'su olan toplam 310 hastayı içeren iki yüksek kaliteli RCT'de (RAPIDS -1 ve RAPIDS -2) yürütülmüştür. temel. 4 hafta boyunca günde iki kez 62,5 mg dozunda oral olarak uygulanan bosentan, RAPIDS -1'de 12 hafta boyunca günde iki kez 125 mg veya RAPIDS -2'de 20 hafta boyunca günde iki kez 125 mg olarak uygulanmış ve her iki çalışmada da yeni DU'ların sayısı önemli ölçüde azalmıştır. RAPIDS -1 ve RAPIDS -2'nin güncel bir meta-analizinde, bosentan tedavisi, genel çalışma popülasyonunda hasta başına yeni DU'ların ortalama sayısında anlamlı bir azalma ile ilişkilendirilmiştir (SMD; %95 CI -0,34; -0,57 - 0,11, p = 0,004) ve başlangıçta DU'ları olan SSD hastalarında (SMD; %95 CI -0,36; -0,61 -0,11, p = 0,005). Bosentanın etkisi, başlangıçta birkaç (dört veya daha fazla) DU'su olan SSc hastalarında (Etki Boyutu (ES); %95 GA -0,52; -1,01 -0,02), başlangıçta daha az DU'su olan SSc hastalarına kıyasla (ES; 95) en yüksekti. RAPIDS-2'de % CI −0,08 −0,44 ila 0,28). Yeni DU'lu hasta sayısındaki azalma, RAPIDS çalışmalarının hiçbirinde veya bunların meta-analizlerinde istatistiksel olarak anlamlı değildi. Başlangıçta mevcut olan DU'ların tamamen veya kısmen iyileşmesi için geçen süre, tüm DU'ların iyileşmesi için geçen süre veya DU'ları tamamen iyileştiren hastaların yüzdesi ile değerlendirilen SSc ile ilişkili aktif DU'ların iyileşmesinde bosentan'ın plasebodan üstün olduğunu gösteren hiçbir çalışma yoktur. tüm karşılaştırmalar için plaseboya karşı p > 0.05). Şu anda endotelin reseptör antagonistlerinin (ERA'lar) SSc-RP atakları üzerinde yararlı etkileri olduğuna dair yeterli kanıt yoktur. Bosentan ve diğer ERA'ların kullanımıyla ilişkili iki ana endişe vardır: potansiyel karaciğer hasarı ve teratojenite. Hormonal kontraseptifler güvenilir olmayabilir. bosentan sitokrom P450 sistemine müdahale ederek etkinliğini azaltabileceğinden bosentan ile birlikte uygulanırsa. RAPIDS çalışmasının sonuçlarına dayanmaktadır ve bosentanla ilişkili toksisite potansiyeli dikkate alınmaktadır. uzmanlar kullanılmasını tavsiye ediyorözellikle birden fazla hastalığı olan hastalarda bosentanKalsiyum kanal blokerleri gibi diğer vazodilatörlerle tedavi edildiğinde DU'lar,Yeni hastalıkların gelişmesini önlemek için PDE-5 inhibitörleri ve iloprostDU'lar. 2011 yılında tam olarak yayınlanan RAPIDS-2 çalışmasının sonuçları, RAPIDS-1 çalışmasının bir alt analizinde öne sürülen bir açıdan, sınırlı ve yaygın SSc belirtileri olan hastalar arasında bosentan yanıtı açısından bir farklılığı desteklememektedir. Bu veriler nedeniyle uzmanlar karar verdi. Bu öneri, hastalık semptom profiline bakılmaksızın, DU'lu SSc'li tüm hastalarda yeni DU'ların azaltılması için bosentanın dikkate alınması gerektiğini belirtmektedir. Not: Bosentan'ın ERA'da yeni SSc DU'ları önlemede bir etkisinin gösterilmediği unutulmamalıdır. Çalışma literatürü kapatıldıktan sonra yayınlanan iki çift kör RCT'den (DUAL-1 ve DUAL-2) elde edilen sonuçlar, seçici bir endotelin-1 (ET-1) reseptör antagonisti olan masitentan ve plasebo arasında anlamlı bir fark göstermemektedir. 16 hafta boyunca ilk belirtileri aktif DU'ları olan SSc hastalarında yeni DU'ların önlenmesi. III. SSD ile ilişkili PAH'lar Öneri:ERA,PDE-5 inhibitörleri veyatedavi için riociguat düşünülmelidirSSc-PAH(önerinin gücü: SSc/CTD'li hastaları içeren RKÇ'lerden elde edilen B ekstrapolasyonu). BDH ile ilişkili PAH dahil olmak üzere çeşitli PAH formlarına sahip hastalardaki yüksek kaliteli RKÇ'ler, endotelin antagonistlerinin (bosentan, ambrisentan ve masitentan) PAH hastalarında performansı ve klinik bozulma süresini iyileştirdiğini göstermektedir. Bu klinik çalışmalarda ERA tedavisiyle ilişkili advers olaylar arasında anormal karaciğer fonksiyon testleri, periferik ödem, çarpıntı, baş ağrısı, göğüs ağrısı, burun tıkanıklığı ve anemi yer alıyordu, ancak güvenlik profili belirli ajanlar için farklılık gösteriyor. SSc tedavisine yönelik 2009 EULAR tavsiyesine dahil edilen seçici bir ERA olan Sitaxentan, hepatotoksisitesi nedeniyle Aralık 2010'da piyasadan çekilmiştir. CTD-PAH dahil heterojen PAH hastalarını kapsayan yüksek kaliteli RKÇ'ler, seçici PDE5 inhibitörlerinin (sildenafil ve tadalafil) PAH hastalarında performansı iyileştirdiğini ve (tadalafil 40 mg/gün) klinik kötüleşme riskini azalttığını göstermektedir. PDE-5 inhibitörleriyle ilişkili en yaygın yan etkiler arasında kızarma, hazımsızlık, ishal, baş ağrısı ve miyalji yer alır. BDH-PAH hastaları da dahil olmak üzere çeşitli PAH formlarına sahip hastaları içeren başka bir RKÇ, çözünebilir bir guanilat siklaz stimülatörü olan riociguat'ın PAH hastalarında egzersiz performansını, klinik bozulma süresini ve hemodinamik parametreleri iyileştirdiğini göstermiştir. İlaçlarla ilişkili ciddi yan etkiler arasında senkop, karaciğer enzim düzeylerinde artış, baş dönmesi, akut böbrek yetmezliği ve hipotansiyon yer almaktadır. Bu yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarına dayanarak, ERA'lar (bosentan, ambrisentan ve masitentan), seçici PDE5 inhibitörleri (Sildenafil ve tadalafil) ve riociguat, BDH'lerle ilişkili PAH'ın tedavisi için onaylandı. Bu ilaçların özellikle SSc-PAH'da kullanımına ilişkin kanıtlar daha az sağlamdır. Uzmanlar, seçici PDE5 inhibitörleri çağının veTedavide riociguat düşünülmelidirSSc-PAH, uluslararası kullanım kurallarına uygun olarakPAH. Bu, yakın zamanda yayınlanan yeni Pulmonoloji ve Kardiyoloji Derneği kılavuzlarının yayınlanmasıyla vurgulanmıştır. Şiddetli veya ilerleyici PAH'ta, PAH'a özgü farklı ilaçlarla kombinasyon tedavisi vakaları dikkate alınmalıdır. Her ne kadar bu önerilerin geliştirildiği dönemde SSc-PAH hastalarında PAH ile kombinasyon tedavisini ve spesifik ilaçları monoterapiye karşı karşılaştıran RKÇ'ler mevcut olmasa da, bu yaklaşım genel olarak Avrupa Kardiyoloji ve Pulmonoloji Dernekleri'nin PAH tedavisine ilişkin güncel kılavuzlarıyla tutarlıdır. PAH ve SSc-PAH - PAH hastalarında özellikle önemli gibi görünmektedir ve hastalığın ilerleyici seyrinde diğer PAH formlarına sahip hastalara göre daha anlamlıdır. Öneri: Şiddetli hastalığı olan hastaların tedavisinde intravenöz epoprostenol düşünülmelidir.SSc- PAH (sınıfIII veIV)(kuvvet önerisi: A). Hastaların tedavisi içinSSc- PAH prostasiklin analogları olarak düşünülmelidir(Önerinin gücü: B: SSc/CTD'li hastaları içeren RKÇ'lerden elde edilen tahminler). SSc-PAH'lı 111 hastayı kapsayan bir RKÇ (Jadad Değerlendirme 3), epoprostenolün (2 ng/kg/dak'lık bir dozla başlayan ve klinik semptomlara ve tolere edilebilirliğe göre artan sürekli intravenöz infüzyon) geleneksel tedaviyle kombinasyon halinde uygulandığını göstermiştir. diüretikler, oral antikoagülanlar, oksijen ve glikozitler), geleneksel tedaviye kıyasla SSc-PAH'da fiziksel dayanıklılığı, fonksiyonel durumu ve hemodinamik parametreleri iyileştirir. Ortalama 6 dakikalık yürüme testi mesafesi 6 dakikalık yürüme testi (6DYT), 108 m'ye yükseldi (%95 GA 55 ila 180; p = 0,001; epoprostenol ve kontrol grubu), New York Kalp Birliği (NYHA) fonksiyonel sınıfı 21 hastada iyileşti (%38) epoprostenol alıyor ve kontrol grubunda hiç yok (tedavi için gereken sayı (NNT) 2,7) ve Borg dispne indeksi ve dispne yorgunluk skoru da önemli ölçüde iyileşti.Epoprostenolün pozitif hemodinamik etkileri arasında pulmoner vasküler dirençte, ortalama pulmoner Epoprostenol ile tedavi edilen idiyopatik PAH hastalarında hayatta kalma oranının arttığını belgeleyen bir RCT ve iki büyük uzun süreli gözlemsel çalışmanın sonuçlarına dayanarak, intravenöz epoprostenol, Şiddetli (sınıf III veya IV) PAH'ın tedavisi için Gıda ve İlaç İdaresi (FDA). Sonuç olarak, epoprostenol, kalıcı bir santral venöz kateter aracılığıyla uygulandığında çok kısa bir yarı ömre sahiptir ve bu da enfeksiyon, pnömotoraks ve kanama gibi olumsuz olaylara neden olabilir. IV epoprostenolün aniden kesilmesi/geri çekilmesi (kateter/tromboz ve/veya hastanın kararına bağlı olarak) PAH'ta hayatı tehdit eden bir artışa neden olabilir. Genel risk-fayda değerlendirmelerine dayanarak ve mevcut kılavuzlarla uyumlu olarak uzmanlar, şiddetli, tedaviye dirençli hastalarda tercih edilen ilaç olarak intravenöz epoprostenol önermektedir.SSc-Diğer toplumların yakın zamanda yayınlanan kılavuzlarıyla tutarlı olan PAH. Çeşitli formlardaki hastaları içeren yüksek kaliteli RCT'lerin sonuçlarına dayanmaktadır. PAH BDH-PAH'lı hastalar da dahil olmak üzere treprostinil (intravenöz, subkutan veya inhale) ve iloprost (hava yolu) gibi diğer prostasiklin analogları, BDH ile ilişkili PAH dahil olmak üzere PAH tedavisi için onaylanmıştır. İntravenöz treprostinil kullanımıyla ilişkili yan etkiler intravenöz epoprostenole benzer ve baş ağrısı, çene ağrısı, ishal, karın ağrısı, anoreksi, kusma, ışığa duyarlılık, ciltte kızarma ve artraljinin yanı sıra sürekli kateter infüzyonuyla ilişkili komplikasyon riskini içerir. Prostanoidlerin deri altı infüzyonu sıklıkla infüzyon yerinde ağrıya neden olur. Solunan prostanoidler öksürüğe, baş ağrısına, kızarmaya, mide bulantısına ve bayılmaya neden olabilir. Bu ilaçları yalnızca SSc hastalarında değerlendiren spesifik bir RKÇ olmamasına rağmen, uzmanlar tedavi için bu prostasiklin analoglarının dikkate alınmasını önermektedir.SSc-PAH, uluslararası tedavi kılavuzlarıyla uyumluPAH. Uzmanlar farklı sınıfları birleştirmenin gerektiği sonucuna vardıHastaların tedavisinde PAH'a özgü tedaviler düşünülebilir.SSc-PAHözellikle ciddi veya ilerleyici hastalığı olanlarda. Önceki paragrafta tartışıldığı gibi, bu yaklaşım yakın zamanda yayınlanan yönetim kılavuzlarıyla büyük ölçüde tutarlıdır. PAH SSc hastalarında özellikle önemli görünmektedir. PAH, diğer formlara sahip hastalara göre daha ilerleyici hastalık için önemlidir PAH. IV. cilt ve akciğer hastalıkları Öneri: Erken yaygın SSc'nin kutanöz belirtilerinin tedavisinde metotreksat düşünülebilir.(kuvvet önerisi: A). Yaygın SSc veya sınırlı SSc (deri lezyonlarının ortalama süresi 3,2 yıl) olan 29 hastayı kapsayan bir RKÇ'de (Jadad Değerlendirme 3), metotreksat (24 hafta boyunca haftada 15 mg dozda IM) toplam ciltte iyileşme yönünde bir eğilim göstermiştir. puan sayıları (p = 0,06, plaseboya karşı). Diffüz erken SSc'li 73 hastayı içeren ikinci bir RKÇ'de (Jadad Skoru 5), 12 ay boyunca haftada 10 mg oral metotreksat cilt skorunu California Los Angeles Üniversitesi (UCLA) ve cilt skorunu (ES 0,5, %95 GA 0,0 ila 1,0) ve değiştirilmiş Rodnan değiştirilmiş Rodnan cilt skoru (mRSS, ES 0,5; %95 CI 0,0 ila 0,9) tedavi amaçlı bir analizde plaseboyla karşılaştırıldı. Metotreksatın (plaseboya göre) cilt belirtileri üzerindeki yararlı etkisi Pope çalışmasının yeniden analiziyle doğrulandı. veal Bayesian metodolojisini kullanan bu çalışma, metotreksatın mRSS ve UCLA cilt skorlarını iyileştirme olasılığının sırasıyla %94 ve %96 olduğunu gösterdi. Diğer organlar üzerinde önemli bir etki gösterilmemiştir. Erken diffüz sistemik skleroz (dSSc) hastalarını değerlendiren bir çalışmada, plasebo grubundaki 36 hastadan 11'i (%31) ve metotreksat grubundaki 35 hastadan 12'si (%34), esas olarak etkisiz tedavi nedeniyle çalışmadan ayrılmıştır. tedavi. Olumsuz olaylar nedeniyle bazı erken planlanmamış durumlar vardı (her iki RCT'de sırasıyla zarar sayısı 16 ve 34,5). Eğilim metotreksat lehine olmasına rağmen mortalite oranlarında anlamlı bir fark yoktu (3'e karşı 7; p = 0,18). Metotreksatla ilişkili güvenlik kaygıları arasında karaciğer toksisitesi, pansitopeni, potansiyel teratojenitesi ve olası akciğer hasarı indüksiyonu yer alır. SSc'de metotreksatı değerlendiren her iki RKÇ'de nispeten düşük dozda metotreksat kullanıldığına dikkat edilmelidir. Romatoid artrit ve diğer inflamatuar hastalıkların tedavisinde kullanılan daha yüksek metotreksat dozlarının, yan etki riskini önemli ölçüde artırmadan tedavinin etkinliğini artırabileceği henüz belirlenmemiştir. Pediatrik hastalarda haftada 25 mg/m2 dozunda oral veya subkutan metotreksat iyi tolere edilir. Böylece uzmanlar, erken yaygın SSc'de metotreksat için önceki önerileri doğruladılar. Siklofosfamidin (CYC) RKÇ'larda SSc'li hastalarda cilt değişikliklerini iyileştirdiği de gösterildiği ve mikofenolat mofetil veya azatiyoprin gibi diğer ajanların, etkinlikleri geniş çapta araştırılmamış olmasına rağmen cilt tutulumunu tedavi etmek için kullanıldığı dikkate alınmalıdır. Öneri: İki yüksek kaliteli RCT'nin sonuçlarına dayanarak ve bilinen toksisitesine rağmen,İnterstisyel akciğer hastalığının tedavisinde CYC düşünülmelidirS Sc (SSc-ILD), özellikle ilerleyici SSc hastaları içinILD(kuvvet önerisi: A). SSc-ILD'de CYC'nin etkinliğine ilişkin kanıtlar esas olarak iki yüksek kaliteli (Jadad Skoru 5) RCT'den ve bunların alt analizlerinden kaynaklanmaktadır. Aktif alveolitli 158 SSc hastasını kapsayan ilk çalışma (Skleroderma Akciğer Çalışması, SLS), günde 1-2 mg/kg dozundaki oral CYC'nin 12 ay boyunca akciğer hacmini, nefes darlığı skorlarını ve yaşam kalitesini iyileştirdiğini gösterdi. plasebo ile. Yaşamsal kapasitede (FVC) ve toplam akciğer kapasitesinde (TLC) plaseboya göre düzeltilmiş ortalama (%95 GA) iyileşme sırasıyla %2,5 (%0,3 ila %4,8) ve %4,1 (%0,5 ila %7,7) (her iki ölçüm için p = 0,03) ). Karbon monoksit (DLCO) için akciğerin difüzyon kapasitesi üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etki gösterilebilir. CYC ayrıca Geçiş Dispne İndeksi, Sağlık Değerlendirme Anketi (HAQ), Sağlık Değerlendirme Anketi (HAQ), Sağlık Değerlendirmesi ve Canlılık ve Geçiş Sağlık Alanları Kısa Form 36'yı da iyileştirdi (p)< 0,05 против плацебо для всех мер). Субанализ SLS показал, что CYC терапии также ассоциировался с значительное улучшение в высоким разрешением компьютерная томография (HRCT) Оценка. Расширение SLS исследования показали, что ФЖЕЛ продолжали улучшаться после прекращения лечения CYC, достигая максимума в 18 месяцев: 6 месяцев после прекращения терапии CYC (средняя разница ЦФВ против плацебо: 4,16%, p = 0.01). Благотворное влияние CYC исчез 1 год после того, как CYC было прекращено. Эффект CYC было больше у пациентов с более серьезными легких и/или заболевание кожи. Улучшение ФЖЕЛ больных с базовой ЦФВ меньше 70% предсказал составлял 18 месяцев 4,62% в 12 месяцев и 6,8% (p < 0,006 для обеих точек времени), в то время как у больных с базовой ЦФВ >Tahmin edilenin %70'i, ortalama tedavi etkisi 12 ayda %0,55 ve 18 ayda %2,67 idi (her iki zaman noktası için p > 0,05). SLS çalışmasının bir başka alt analizi, YÇBT Skoru ve cilt hastalığının, CYC tedavisine yanıtın bağımsız olarak öngördürücüsü olduğunu gösterdi. Herhangi bir akciğer bölgesini %50 veya daha fazla tutan, YÇBT'de retiküler infiltrasyon ve/veya mRSS'si en az 23/51 olan hastalarda, CYC'nin tedavi etkisi 18 ayda %9,81 idi (p< 0,001) против не эффект лечения (0.58% разницы, p >Daha az ciddi YÇBT bulguları olan ve mRSS'de başlangıca göre azalma olan hastalarda ikinci çalışma, SSc-ILD'li 45 SSc hastasında CYC'yi (intravenöz doz 600 mg/m2/ay) plaseboyla karşılaştırarak değerlendirdi. Aktif tedavi, 4 haftalık aralıklarla altı CYC infüzyonunu ve ardından 6 ay boyunca oral azatioprin (2.5 mg/kg/gün) veya plaseboyu içeriyordu. Ayrıca aktif tedavi grubuna günaşırı 20 mg prednizolon başlandı. FVC'de gruplar arası düzeltilmiş ortalama fark CYC lehine %4,2 idi ve bu istatistiksel anlamlılığı gözden kaçırıyordu (p = 0,08). Karbon monoksit için akciğer kapasitesinin difüzyonu ve diğer sonuçlar iyileşmedi. RKÇ'lerin sonuçları ve CYC'nin faydasının temel olarak SSc-ILD'nin ilerlemesinin inhibisyonundan kaynaklandığı gerçeği göz önüne alındığında, uzmanlar CYC tedavisinin özellikle ilerlemiş akciğer hastalıkları olan hastalarda dikkate alınmasını önermektedir. 2009'daki önceki tavsiyeler gibi konusunda uzmanların görüş birliği vardı.CYC dozajı ve tedavi süresi bireysel olarak klinik duruma ve yanıta bağlıdır. Kemik iliği, teratojenisite, gonadal hasar ve hemorajik sistitin potansiyel riskleri her zaman dikkate alınmalıdır. Öneri: hematopoietik kök hücre nakli (hematopoietikkökhücretransplantasyon (HSCT)), hızla ilerleyen hastaların tedavisinde göz önünde bulundurulmalıdır.SSc çoklu organ yetmezliği riski altındadır. Tedaviye bağlı yan etkiler ve erken tedaviye bağlı mortalite riskinin yüksek olması nedeniyle, bu tür tedavi için SSc'li hastaların dikkatli seçimi ve tıbbi ekibin deneyimi çok önemlidir.(kuvvet önerisi: A). Bugüne kadar, yüksek dozda immünosupresif tedavinin ve ardından HSCT'nin etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek için iki RKÇ'nin sonuçları yayınlanmıştır. mRSS > 14 tutulumu ve visseral veya mRSS tutulumu olan 19 SSc hastasını içeren ilk tek merkezli çalışma (Jadad 3)< 14 и SSc-ILD, показали, что HSCT (200 мг/кг CYC и кроличий antithymocyte глобулин 6,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 2 г/м 2 и filgastrim в рамках мобилизации шаг до лейкафереза) превосходит CYC (внутривенно, 1 г/м 2 / месяц на 6 месяцев) терапии в отношении улучшения счета поражения кожи и обьема легких. Нет статистически значимого влияния на диффундирующих ёмкость лёгких моноксида углерода может быть доказана. Еще одна мультицентрового РКИ (ASTIS) в сравнении HSCT (200 мг/кг CYC и кролик antithymocyte глобулина 7,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 4 г/м 2 и Филграстим как часть шага мобилизации) с CYC пульс терапии (внутривенно, 750 мг/м 2 / месяц за 12 месяцев) в 156 больных с ССД с ранним диффузным ССД, mRSS≥15 и поражением внутренний орган или mRSS >20 iç organlara zarar vermeden. HSCT, ilk yılda tedaviye bağlı mortalitenin artmasıyla ilişkiliydi (HSCT grubunda sekiz ölüm, CYC grubunda ise hiç ölüm yok, p = 0,007) ancak uzun vadeli sağkalımı önemli ölçüde iyileştirdi (HR; %95 GA 0,52, 0,28 - 0,96, HSCT). p = 0,04 ve 0,34; 0,16 ila 0,74, 1 yıl ve 3 yıllık takipte 10 yıllık takipte p = 0,006) ve genel sağkalım (HR; %95 GA 0,48; 0,25 ila 0,91, p = 0,02 ve 0,29; 0,13 ila 0,64, 1 yıllık takipte p = 0,002 ve 10 yıllık takipte 3 yıllık). HSCT tedavisi mRSS'de anlamlı bir iyileşme ile sonuçlandı (ortalama fark; %95 GA 11,1; p 7,3 - 15,0)< 0,001), ФЖЕЛ (означает разницу; 95% ДИ 9.1; 14,7 до 2,5, p = 0,004) и TLC (означает разницу; 95% ДИ 6.4; 11,9 до 0,9, p = 0.02) в последующие 2 года. Статистически значимого влияния на DLCO может быть найдено. Означает изменение клиренса креатинина было значительно хуже в группе ТГСК, чем в контрольной группе (означает разницу; 95% ДИ 10,9; 1,5 до 20,3, p = 0.02). Причины смертей, связанных с HSCT, включали возобновление вирус Эпштейна – Барр, лимфома, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острого респираторного дистресс-синдрома. HSCT терапии также был связан с более высоким риском вирусных инфекций (27,8% в HSCT группы против 1,3% в контрольной группе, p < 0,001). С учетом результатов двух РКИ и с учетом риска потенциальных связанных с лечением смертности и заболеваемости uzmanlar dikkate alınmasını tavsiye ediyorHızla ilerleyen hastaların tedavisi için HSCTÇoklu organ yetmezliği SSc riski. Tedaviye bağlı yan etki riskini azaltmak için, HSCT bu tip tedavi konusunda deneyimi olan seçilmiş merkezlerde yapılmalıdır. SSc'li bireysel hastalarda risk oranının faydasının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi HSCT uzmanlar tarafından yapılması gerekmektedir. Daha fazla araştırma, SSc'li hastaların en fazla fayda sağlayacak alt gruplarının belirlenmesine yardımcı olacaktır. HSCT. V. renal skleroderma krizi Öneri: Uzmanlar tedavide ACE inhibitörlerinin acilen kullanılmasını öneriyorSRC(kuvvet önerisi: C). ACE inhibitörlerinin SRC tedavisinde etkinliğini değerlendiren hiçbir RKÇ yoktur. ACE inhibitörlerinin SRC'li iki hastada faydalı etkisini gösteren ilk raporun sunulmasından bu yana, SRC'de ACE inhibitörleri hakkında çok sayıda rapor ve kontrolsüz çalışma rapor edildi. SRC'li 108 hasta üzerinde yapılan prospektif bir analiz, ACE inhibitörü (47'sinde kaptopril) ve 8'inde enalapril kullanan hastaların, ACE inhibitörü kullanmayan hastalarla karşılaştırıldığında 1 yıllık (%76) ve 5 yıllık (%66) sağkalım oranlarının anlamlı derecede daha iyi olduğunu ortaya koydu (108). 1 yıl için sırasıyla %15 ve 5 yıl için %10). ACE inhibitörlerinin SRC'de sağkalım üzerindeki yararlı etkisi yaş ve kan basıncına göre ayarlama yapıldıktan sonra anlamlı düzeyde kaldı (p = 0,001). ACE inhibitörleriyle tedavi edilen SRC'li 145 hasta üzerinde yapılan başka bir prospektif, kontrolsüz çalışma, SRC'nin başlangıcından sonraki 5 ve 8 yıllık hayatta kalma oranlarının sırasıyla %90 ve %85 olduğunu gösterdi. Sırasıyla 91 ve 110 SRC hastasını içeren ve bunların çoğunluğu (sırasıyla %91 ve %98) ACE inhibitörleri ve/veya anjiyotensin reseptör antagonistleri (ARA'lar) ile tedavi edilen iki yeni retrospektif çalışma, hayatta kalma oranlarının %71 ila 82 arasında olduğunu bildirdi. 1 yılda %59 ila %60, 5 yılda %42 ila %47 ve 10 yılda %42 ila %47. Karşılaştırıldığında, ACEI/Ara-2 olmayan 7 hastadan 3'ü (%43) SRC'nin başlamasından sonraki ilk aylarda öldü. Yüksek mortaliteye sahip bu nadir koşullarda resmi RCT'lerin yürütülmesi pek olası değildir. RKÇ'ların azlığına rağmen uzmanlar SCR tedavisinde ACE inhibitörlerinin kullanılmasını önermektedir. uzmanlar, gelişen hastalarda yüksek dozda ACE inhibitörlerinin derhal başlatılmasının gerektiğine inanıyorSRC, sonuçları iyileştirmenin anahtarıdır. Böbrek fonksiyonunda daha fazla iyileşme potansiyeli varken ACE inhibitörlerine uzun vadede devam edilmelidir. Uzmanlar ayrıca yayınlanan verilerin bunu desteklemediğini vurgulamaya karar verdi.önleyici gelişme riskini azaltmak veya sonucu iyileştirmek için ACE inhibitörlerinin kullanılmasıSCR. Öneri: Glukokortikoid alan SSc hastalarında kan basıncı ve böbrek fonksiyonları yakından izlenmelidir.(Kuvvet önerisi: C). Steroid kullanımının SRC gelişimi üzerindeki etkilerine ilişkin kanıtlar esas olarak retrospektif çalışmalardan gelmektedir ve bunların çoğu steroid maruziyeti ile SRC oluşumu arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiştir. SSc'li 220 hastayı içeren bir vaka kontrol analizi, SRC'li hastaların %36'sının, SRC başlangıcından önceki 6 ay içinde 15 mg/gün veya daha fazla prednizolon aldığını, buna karşılık kontrollerin %12'sinin (veya; %95 CI 4,4 ; 2,1) olduğunu buldu. 9.4'e; p< 0,001). Еще один анализ основных факторов риска для SRC предложил, что пациенты с высоким кожным счетом, суставных контрактур и преднизон использования (10 мг/день в 9 из 10 пациентов) имели более высокому риску (43% против 21% пациентов без стероидов) SRC. В двух более недавние исследования, в том числе 518 и 410 больных с ССД, соответственно, получавшие стероидов (скорректированное или; 95% ДИ 4.98; 1,52 до 16,3, p = 0,008 и HR; 95% ДИ 1.105; 1.004-1,026, p = 0,006, соответственно) был независимым предиктором SRC. Риск для развивать SRC выросли на 1,5% за каждый мг преднизолона/ в день употреблять в течении триместра до развития SRC. Ретроспективный анализ, включая 140 пациентов, лечившихся с SRC, показали, что высокие дозы стероиды (преднизолон ≥30 мг/день) использовались более часто у больных с ССД с нормотензивной SRC (64 процента) по сравнению с те, с гипертонической SCR (16%), предлагая ассоциацию между применение высок дозы стероидов и риск нормотензивной SRC, который связан с худшим прогнозом. Эксперты признают, что глюкокортикоидов, которые используются в ССД, являются частью терапевтические стратегии в управлении ILD, диффузный кожные болезни или мышечно-скелетного вовлечения, хотя доказательств относительно их эффективности в ССД является ограниченным. Учитывая потенциальный риск SRC связанные с стероидов, Uzmanlar, steroidlerle tedavi edilen SSc hastalarının,SRC. VI SSc-GI ile ilgili hastalıklar Öneri:PPI'lar SSc ile ilişkili gastroözofageal reflüyü tedavi etmek ve özofagus ülserlerini ve darlıklarını önlemek için kullanılmalıdır.(kuvvet önerisi: C). SSc'li hastalarda ÜFE'nin etkinliğine ilişkin geniş, özel RKÇ'lar eksiktir. Küçük bir RKÇ, ÜFE'nin SSc hastalarında üst GI semptomlarını iyileştirebileceğini gösterdi. ÜFE'nin genel popülasyonda GÖRH tedavisindeki etkinliği, RCT'lerin meta-analizlerinde iyi bir şekilde belgelenmiştir. SSc'li asemptomatik hastalarda PPI'lar dikkatli kullanılmalıdır; çünkü PPI'larla uzun süreli tedavi, muhtemelen bağırsak emiliminin azalmasına veya enfeksiyon riskinin artmasına bağlı olarak yetersiz beslenmeye yol açabilir. Öneri: Kontrol amaçlı prokinetik ilaçlar kullanılmalıSSc ile ilişkili semptomatik motilite bozuklukları (yutma güçlüğü, GERD, dolgunluk, şişkinlik, psödo-tıkanıklık vb.)(kuvvet önerisi: C). SSc veya CTD'li hastalardaki küçük RKÇ'ler, sisaprid'in kısa süreli kullanımının mide boşalması ve daha düşük özofagus sfinkter basıncı üzerinde yararlı bir etkiye sahip olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, birçok ülkede sisaprid ciddi aritmilere zemin hazırlayan sisaprid'in neden olduğu uzun QT sendromu raporlarının bir sonucu olarak sisaprid ya piyasadan çekilmiştir ya da sınırlı kullanılabilirliğe sahiptir. SSc'de diğer prokinetik ajanların uzun vadeli etkililiği ile ilgili RKÇ'ler bulunamamıştır. Bazı randomize olmayan veya kontrolsüz çalışmalar, prokinetiklerin SSc hastalarında GI belirti ve semptomlarını iyileştirebileceğini düşündürmektedir. Çeşitli prokinetik ilaçların, SSc ile ilişkili motor bozuklukları dışındaki hastaları içeren RKÇ'larda yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir veya değerlendirme aşamasındadır (inceleme için bkz. Referanslar ve ). Uzmanlar, mevcut tüm prokinetik ilaçların, potansiyel fayda-risk oranı dikkate alınarak, bireysel olarak GI tutulumu olan SSc hastaları için kullanılabileceği sonucuna varmıştır. Bu ilaçların genel olarak SSc'ye bağlı semptomatik motor bozukluğun tedavisinde etkili olup olmayacağı henüz sadece spekülatiftir ve acilen araştırılması gerekmektedir. Öneri: Semptomatik ince bağırsak bakteriyel aşırı çoğalmasını tedavi etmek için aralıklı veya dönüşümlü antibiyotik kullanılmalıdır (SIBO)semptomatikküçükbağırsakbakteriyelaşırı büyüme (SIBO) SSc hastalarında(güç önerisi: D).İki küçük, kontrolsüz, randomize olmayan çalışma, antibiyotik tedavisinin SIBO'lu SSc hastalarında semptomları iyileştirebileceğini düşündürmektedir. SSc ile ilişkili bakteriyel aşırı büyüme veya malabsorbsiyonun tedavisinde antibiyotiklerin etkinliğine ilişkin hiçbir RKÇ yoktur. Genel olarak, semptomatik ince bağırsak bakteriyel aşırı çoğalmasının tedavisi, aerobik ve anaerobik enterobakterilere kinolonlar, amoksisilin ve klavulanik asit, metronidazol, neomisin veya doksisikline karşı aktiviteye sahip bir veya daha fazla geniş spektrumlu antibiyotiğin ampirik uygulamalarına dayanır. Mükemmel bir derleme, bu duruma yönelik teşhis ve tedavi stratejilerinin ilkelerini özetlemektedir.

Aliment Pharmacol Ther. 2013 Ekim;38(7):674-88. doi: 10.1111/apt.12456. Epub 2013 20 Ağustos. İnceleme makalesi: ince bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalma-prevalans, klinik özellikler, güncel ve gelişen tanı testleri ve tedavi. Grace E 1, Shaw C, Whelan K, Andreyev HJ.

Önerilerin iç değerlendirmesi Çalışma Grubunun tüm üyeleri çevrimiçi değerlendirmeye dayalı güncellenmiş önerilere katıldı. Bu değerlendirmenin sonuçları 'de sunulmaktadır. Biri hariç tüm öneriler 7'nin üzerinde ortalama puan aldı, bu da yüksek düzeyde bir anlaşmaya işaret ediyor. SSc ile ilişkili RP'nin tedavisi için fluoksetin için ortalama öneri puanı 6,06 idi; bu, ortalama anlaşma düzeyiyle tutarlıdır. Araştırma programı Uzman tavsiyelerine ek olarak, özellikle ilgi çekici olduğu düşünülen SSc veya SSc ile ilişkili organ komplikasyonlarında farmakolojik ajanların kullanımını ele alan bir araştırma programı geliştirildi (). Bu araştırma programı SSc'de daha ileri klinik araştırmaların geliştirilmesinde faydalı olabilir. Tartışma SSc'nin tedavisine yönelik önceki EULAR (2009) tavsiyesi ile karşılaştırıldığında, güncellenen tavsiyeler spesifik SSc ile ilişkili organları hedef alan birkaç yeni tedaviyi içermektedir. En büyük değişiklikler SSc'nin vasküler komplikasyonlarının tedavisinde yapılmıştır ve bu alanda son birkaç yılda kaydedilen ilerlemeyi yansıtmaktadır. Bunlar arasında SSc ile ilişkili RP'ler ve DU'lar için PDE-5 inhibitörlerinin tanıtılması, riociguat ve ERA'lar için yeni hususlar, prostasiklin analogları ve SSc-PAH için PDE-5 inhibitörleri yer almaktadır. SSc ile ilişkili RP'de fluoksetin kullanımına ilişkin yeni öneriler de eklenmiştir. Tedaviye ilişkin olarak, CC'nin vasküler komplikasyonlarına ek olarak, çoklu organ yetmezliği riski taşıyan, hızla ilerleyen SSc'li seçilmiş hastalar için HSCT önerisi eklendi. 2009 tavsiyelerine benzer şekilde, bu tavsiyeler yalnızca en alakalı olduğu düşünülen ve bir uzmanlar panelinin fikir birliğine vardığı farmakolojik ajanları temsil etmektedir. SSc nadir görülen ve klinik olarak heterojen bir hastalıktır; uygun tedavi testi oldukça zordur. Mevcut önerilere yönelik gerçek destek genellikle sınırlıdır ve önerilerin çok azı, SSc dışındaki rahatsızlıkları olan hastaları içeren çalışmalardan elde edilen veya yalnızca uzman görüşüne dayanan kanıtlarla desteklenmektedir. 2009 tavsiyesinde olduğu gibi, pediatrik hastalara özel tavsiyelerde bulunmak için hala yeterli kanıt bulunmamaktadır. Her ilacın güvenli bir şekilde kullanılabilmesi için en azından etkili pediatrik dozunun araştırılması önemli olacaktır. Bağışıklık baskılayıcı ilaçlar veya yeni biyolojik ajanlar da dahil olmak üzere, bu kılavuzlara dahil edilemeyen, ümit vaat eden diğer bazı tedavilerin de mevcut olduğu kabul edilmelidir, çünkü bu kılavuzların geliştirildiği dönemde bunların etkinliğine ilişkin kanıtlar yetersiz kabul edilmiştir. Çalışmaların sistematik literatürünün kapatılmasından sonra yayınlanan, SSc hastalarında yeni tedavileri değerlendiren RKÇ'lerin sonuçları çevrimiçi olarak sunulmaktadır. Bu çalışmalardan ilki, sildenafil'in DU'lardaki etkinliğini değerlendiren, SSc'li hastaları iyileştiren ve DU'ların tedavisine ilişkin öneriler ve yorumlarda tartışılan bir çalışmadır. Çift kör, 2 RCT'nin diğer bir aşaması, erken yaygın SSc'si olan ve akut faz reaktanları yüksek olan 87 hastayı içeriyordu. Tocilizumab (deri altı 162 mg/hafta) tedavisi, 24 hafta (p = 0,09) ve 48 hafta (p = 0,06) sonrasında plaseboya kıyasla Cilt Skorunda olumlu bir iyileşme eğilimi ile ilişkilendirildi. Ayrıca FVC'de cesaret verici değişiklikler kaydedildi. Tocilizumabın cilt ve akciğer tutulumu üzerindeki umut verici etkileri göz önüne alındığında, SSC'deki riskleri ve yararları hakkında kesin sonuçlara varılmadan önce daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu sonucuna varılmıştır. . SSc-ILD hastalarında mikofenolat mofetil SLS-2'yi CYC ile karşılaştıran başka bir RKÇ'nin sonuçlarının yakında yayınlanması bekleniyor. Yakın zamanda 2015 ACR Yıllık Kongresi'nde özet olarak yayınlanan bu çalışmanın ön sonuçları, mikofenolat mofetilin (2 yıl boyunca ağızdan 3 g/gün'e kadar) oral CYC (takip eden 1 yıl boyunca 2 mg/kg/gün) ile karşılaştırılabilir olduğunu göstermektedir. 24 ay boyunca FVC kursu ile ilgili ikinci yıl plasebo eşleştirilerek). Ancak Mikofenolat mofetilin SSc-ILD tedavisindeki yeri konusunda kesin sonuçlara varmak henüz mümkün değildir. Uzmanlar tarafından umut verici görülen diğer tedaviler araştırma programında gözden geçirilmiştir (). "Etkili olduğuna ilişkin kanıtın bulunmaması", "etkinliğin olmadığı" anlamına gelmediğinden, belirli bir ilaca yönelik olumlu tavsiyelerin bulunmaması, onun kullanımına yönelik bir kontrendikasyon olarak yorumlanmamalıdır. Eğitim, fizik tedavi veya iskemik lezyonların lokal yönetimi gibi proje kapsamı dışında kalan veya uzmanlar arasında fikir birliği sağlanamadığı için bu önerilere dahil edilemeyen başka tedavi seçeneklerinin de olduğu vurgulanmalıdır. Sonuç olarak, bu güncellenmiş önerilerin SSc'li hastaların bakımının kanıta dayalı bir şekilde iyileştirilmesine yardımcı olacağına ve daha ileri klinik araştırmalara yön vereceğine inanılmaktadır. SSc'nin önemli ölçüde karmaşıklığı ve heterojenliği ve tedavi için sınırlı kanıt göz önüne alındığında, SSc'li hastaların SSc'nin tedavisinde uygun deneyime sahip uzmanlaşmış merkezlere yönlendirilmesi önerilir.

4162 0

Tedavi

Erken tanı ve yeterli tedavi, özellikle hızlı ilerleyen yaygın SSc'de tedavinin etkinliğini ve prognozu büyük ölçüde belirler. Tedavi, hastalığın klinik formuna ve seyrine, iskemik ve visseral lezyonların doğasına ve ciddiyetine bağlı olarak her zaman ayrı ayrı reçete edilir.

Hasta eğitimi. hastayı uzun süreli tedavi ihtiyacına, tavsiyelere sıkı sıkıya bağlı kalmaya ikna edin ve hastaya ilacın olası yan etkilerini tanıtın. Hastalığın ilerleme belirtilerini ve tedavinin olası düzeltilmesini erken tespit etmek için hastanın dikkatini sürekli tıbbi gözetim ve düzenli muayene ihtiyacına çekmek. Tedavi hedefleri. Vasküler komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi. Fibrozis ilerlemesinin baskılanması. iç organlara verilen hasarın önlenmesi ve tedavisi.

İlaç dışı tedavi

Genel öneriler
. Psiko-duygusal stresten, soğuğa ve titreşime uzun süre maruz kalmaktan kaçının ve güneşe maruz kalmayı azaltın.

Vazospazm ataklarının sıklığını ve yoğunluğunu azaltmak için eldiven yerine ısıyı koruyan iç çamaşırı, şapka, yünlü çorap ve eldiven gibi sıcak tutan giysiler giyilmesi önerilir. Aynı amaçla hastaya sigarayı bırakmasını, kahve ve kafein içeren içecekleri bırakmasını, sempatomimetikler (efedrin, amfetamin, ergotamin), beta blokerleri almamasını önerin.

İlaç tedavisi

İlaç tedavisinin ana yönleri vasküler, antiinflamatuar ve antifibrotik tedavinin yanı sıra SSc'nin viseral belirtilerinin tedavisidir. Vasküler tedavi öncelikle Raynaud fenomenini tedavi etmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca SSD için aşağıdaki ilaçlar kullanılmaktadır:
. Bir fosfodiesteraz inhibitörü olan sildenafil, günde 50 mg dozunda, kalsiyum kanal blokerleri kullanıldığında herhangi bir etki göstermeyen SSc hastalarında dijital ülserlerin iyileşmesini destekler.

Bosentan (Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değildir), pulmoner hipertansiyon tedavisinde kullanılan seçici olmayan bir endotelin-1 reseptör antagonistidir; 125 mg/gün dozunda yeni parmak ülseri oluşma ihtimali 2 kat azalır.

Anti-inflamatuar ve sitotoksik ilaçlar, SSc'nin erken (inflamatuar) aşamasında ve hastalığın hızla ilerleyen seyrinde kullanılır:
. Standart terapötik dozlardaki NSAID'ler, SSc'nin kas ve eklem belirtilerinin ve inatçı düşük dereceli ateşin (yüksek ateş, SSD için tipik değildir) tedavisi için endikedir.

Glukokortikoidler, ilerleyici yaygın cilt lezyonları ve inflamatuar aktivitenin belirgin klinik belirtileri (miyozit, alveolit, serozit, dirençli artrit, tenosinovit) için küçük dozlarda (15-20 mg/gün'ü aşmayan) endikedir. Daha yüksek dozların alınması normotansif skleroderma böbrek krizi gelişme riskini artırır.

Siklofosfamid, GC ile kombinasyon halinde ILD'yi tedavi etmek için kullanılır (aşağıdaki Akciğer hasarına bakınız).
. Metotreksat cilt kalınlaşmasının yaygınlığını ve şiddetini azaltabilir ancak iç organ patolojisini etkilemez. Metotreksat endikasyonu SSc'nin RA veya polimiyozit ile kombinasyonudur.

Siklosporinin cilt değişikliklerinin dinamikleri üzerinde olumlu bir etkisi vardır, ancak nefrotoksisite ve tedavi sırasında akut böbrek krizi olasılığının yüksek olması ilacın SSc'de kullanımını ciddi şekilde sınırlamaktadır.
Antifibrotik tedavi SSc'nin yaygın formunun erken evresinde endikedir.

D-penisilamin, fibroz gelişimini baskılayan ana ilaçtır. İlacın etkili dozu 250-500 mg/gündür. D-penisilamin tedavisi, bu tedaviyi almayan hastalara kıyasla cilt kalınlaşmasının şiddetinde ve prevalansında önemli ölçüde daha fazla azalmaya yol açar ve 5 yıllık sağkalımı artırır.

İlacın yüksek dozda alınması (750-1000 mg/gün), tedavinin etkinliğinde önemli bir artışa yol açmaz, ancak çok daha sıklıkla tedavinin kesilmesini gerektiren yan etkilere neden olur.

SSc'nin iç organ belirtilerinin tedavisi

Yemek borusu ve midede hasar
Tedavi, gastroözofageal reflü ve bozulmuş peristalsis ile ilişkili semptomları azaltmayı amaçlamaktadır. Bu amaçla hastalara sık sık küçük öğünler yemeleri, yemekten sonra 3 saat boyunca uzanmamaları, baş ucu yüksekte yatakta uyumaları, sigara ve alkolden vazgeçmeleri önerilir.

Kalsiyum kanal blokerlerinin reflü özofajit belirtilerini artırabileceği akılda tutulmalıdır. İlaç tedavisi, antisekretuar ilaçların ve prokinetiklerin reçetelenmesini içerir.

Bir proton pompası inhibitörü olan omeprazol, gastrointestinal reflü tedavisinde en etkili antisekretuar ilaçtır. Çoğu durumda, 20 mg'lık tek bir doz, özofajit belirtilerini 24 saat içinde durdurur, gerekirse ilacın dozu günde 40 mg'a çıkarılır.

Ranitidin, gastroözofageal reflü belirtilerini azaltan bir histamin H2 reseptör blokeridir, ancak etkinliği proton pompası inhibitörlerine göre daha düşüktür.

Metoklopramid prokinetik bir ajandır; Beynin dopaminerjik yapıları üzerindeki etkinin neden olduğu nörolojik bozuklukların (parkinsonizm) gelişmesi mümkün olduğundan, uzun süreli metoklopramid uygulaması kabul edilemez.

1990'lı yıllarda yaygın olarak kullanılan prokinetik ilaç sisaprid (bir serotonin 5-HT4 reseptör agonisti), kardiyotoksik etkileri (aritmi) nedeniyle kullanımı yasaklanmıştır.

Şiddetli özofagus darlığı endoskopik dilatasyon için bir endikasyondur. Midenin tahliye fonksiyonu bozuluyorsa yarı sıvı gıda alınması tavsiye edilir.

Bağırsak hasarı
. Bağırsak hareketliliğindeki bozukluklar, mikrofloranın aşırı büyümesine ve aşağıdaki antibakteriyel ilaçların kullanıldığı malabsorbsiyon sendromunun gelişmesine katkıda bulunur: tetrasiklin - günde 250 mg, amoksisilin + klavulanik asit günde 500 mg, siprofloksasin günde 250 mg , sefalosporinler.

Mikroflora direncinin gelişmesini önlemek için antibiyotikler değiştirilmelidir. Antibiyotik alma süresi ishal ve steatorenin şiddetine bağlıdır (genellikle ayda 7-10 gün). Antibiyotik alırken ishal ortaya çıkarsa, anaerobik florayı baskılamak için ek olarak metronidazol (7-10 gün) reçete edilir. Beklenen etkiye sahip olmadıkları için prokinetiklerin (metoklopramid) reçete edilmesi önerilmez.

Uzun etkili bir somatostatin analoğu olan oktreotidin günde 50 mg subkutan olarak kullanılmasıyla bağırsak psödo-obstrüksiyonunda peristaltizmde iyileşme gözlenmiştir.

Akciğer hasarı
. İnterstisyel akciğer hastalığı. GC ve siklofosfamid ile kombinasyon tedavisi en etkili olanıdır. D-penisilaminin etkinliği kanıtlanmamıştır

♦ Prednizolon, 1 ay boyunca günde 20-30 mg'lık bir dozda reçete edilir ve idame dozu günde 10-15 mg'a kadar kademeli olarak azaltılır; Skleroderma böbrek krizi riski nedeniyle yüksek dozda GC'den kaçınılmalıdır.

♦ Siklofosfamid intravenöz olarak ayda bir kez 800-1000 mg veya ağızdan günde 2 mg/kg dozunda reçete edilir. Oral uygulamaya kıyasla yan etkilerin (hemorajik sistit dahil) görülme sıklığı daha düşük olduğundan, IV uygulamanın tercih edildiği düşünülmektedir. Siklofosfamid ile darbe tedavisine bu dozda en az 6 ay (yan etki olmadığında) devam edilir. Solunum fonksiyon testlerinin dinamikleri ve radyolojik değişiklikler pozitifse, siklofosfamid ile nabız tedavisi arasındaki aralık 2 aya, pozitif dinamikler korunursa - 3 aya çıkarılır. Siklofosfamid ile darbe tedavisine en az 2 yıl devam edilmelidir.

♦ Tedavinin etkinliği, akciğerlerin zorlu hayati kapasitesinin stabilizasyonu ile kanıtlanır, çünkü akciğerlerdeki retiküler değişiklikler aşamasında dış solunum fonksiyonunda iyileşme olası değildir.

♦ İlaç tedavisinin etkisiz kalması ve ilerleyici solunum yetmezliği durumunda, bir akciğerin transplantasyonu endikedir (etkililik, her iki akciğerin transplantasyonuyla karşılaştırılabilir düzeydedir).

Pulmoner hipertansiyon. Pulmoner hipertansiyon tedavisi, hastaların yüksek mortalitesi nedeniyle (3 yıllık sağkalım oranı %50'den az) mümkün olduğu kadar erken (gizli aşamada) başlamalıdır. Pulmoner hipertansiyonu tedavi etmek için vazodilatörler (kalsiyum kanal blokerleri, sentetik prostasiklin analogları veya endotelin reseptör antagonistleri) ve antikoagülanlar kullanılır.

♦ Nifedipin. Nifedipin ile pulmoner hipertansiyon için uzun süreli tedavi reçetelemeden önce, nifedipin bir azalmaya neden olduğundan, sağ ventrikülün bir test örneği ile kateterizasyonunun yapılması gerekir (tek doz nifedipin öncesi ve sonrasında pulmoner arterdeki basıncın ölçülmesi). Hastaların sadece %25'inde pulmoner arterdeki basınçta azalma, geri kalan hastalarda ise pulmoner damarların direncini etkilemez. Kalsiyum kanal blokerlerinin hastanın hayatta kalması üzerinde hiçbir etkisi yoktur.

♦ Varfarin. İlacın uzun süreli kullanımı, primer pulmoner hipertansiyonu olan hastaların hayatta kalma oranını artırır. Günlük doz, 2-3 arasında tutulması gereken MHO değerine göre belirlenir.

♦ İloprost ve epoprostenol (Rusya Federasyonu'nda tescilli değildir), prostasiklinin sentetik analoglarıdır, infüzyon terapisi için kullanılır ve pulmoner arterdeki basıncı etkili bir şekilde azaltır. Prostasiklin preparatları ayrıca deri altı ve inhalasyon uygulaması için geliştirilmiştir.

♦ Bosentan (Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değil) - İlacın başlangıç dozu 62,5 mg/gün olup, 1 ay sonra bu doz 125 mg/gün'e çıkar. 12 hafta boyunca ilacın günlük 125 mg alımı, pulmoner arterdeki basınçta önemli bir azalmaya ve fiziksel aktiviteye toleransta bir artışa yol açar. İlacın uzun süreli kullanımı hastaların hayatta kalmasının iyileşmesine yol açar.

♦ Sildenafil pulmoner damarların direncini azaltır, ventilasyon-perfüzyon oranını iyileştirir ve arteriyel kanın oksijenlenmesini arttırır. İlacın günde 50 mg dozunda hemodinamik etkileri epoprostenol ile karşılaştırılabilir.

Böbrek hasarı
Yeterli kan basıncı kontrolü, skleroderma böbrek krizinin tedavisinin merkezinde yer alır. Arteriyel hipertansiyonun agresif tedavisi, böbrek damarlarında geri dönüşü olmayan değişiklikler gelişmeden önce tedaviye hemen başlanırsa böbrek fonksiyonunu stabilize edebilir veya hatta iyileştirebilir.

Tercih edilen ilaçlar şunlardır:
. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (kaptopril, enalapril, vb.). İlaçların dozu diyastolik basıncı 85-90 mm Hg seviyesinde tutacak şekilde seçilir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, normotansif skleroderma böbrek krizinde de sonucu iyileştirebilir. Böbrek perfüzyonunun azalmasına ve akut tübüler nekroza yol açabilecek aşırı kan basıncı düşüşünden ve hipovolemiden kaçının. Anjiyotensin-H reseptör antagonistlerinin akut böbrek krizi tedavisinde etkinliği kanıtlanmamıştır.

ACE inhibitörleri ile monoterapinin hipotansif etkisi yetersiz ise tedaviye kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin) eklenebilir.

ACE inhibitörleriyle tedaviye rağmen hastaların yaklaşık %20-50'sinde hemodiyaliz gerektiren böbrek yetmezliği gelişir.

Kalp hasarı
Primer skleroderma kalp hastalığının belirtileri (yani sistemik veya pulmoner hipertansiyonun sonucu olmayan lezyonlar) perikardit, aritmi, miyokardit, miyokardiyal fibrozis olabilir.

Perikardit tedavisi klinik olarak belirgin formlarda gerçekleştirilir ve NSAID'lerin ve GK'nin (15 - 30 mg/gün) kullanımını içerir. Efüzyon önemliyse perikardiyosentez veya perikardiyotomi yapılır.

Miyokardit genellikle iskelet kaslarının inflamatuar lezyonları olan hastalarda görülür; GC ile tedavi sıklıkla sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonunda artışa neden olur.

Ritim bozuklukları genellikle tedavi gerektirmez. Şiddetli aritmiler için (grup ve politopik ekstrasistoller, ventriküler taşikardi vb.), tercih edilen ilaç amiodarondur. Beta blokerlerin alınması Raynaud fenomeninin belirtilerini artırabilir.

SSD ve hamilelik. SSc'li hastaların çoğunda bir veya daha fazla gebelik ve doğum öyküsü vardır.

SSc'nin sınırlı formu ve kronik seyri gebelik için bir kontrendikasyon değildir. Ancak hamilelik sırasında düzenli muayene gerektiren organ patolojileri gelişebilir.

Hamileliğe kontrendikasyonlar: yaygın SSD formu, iç organların (kalp, akciğerler ve böbrekler) ciddi fonksiyon bozukluğu. Hamilelik sırasında SSc saptanması durumunda böbrek ve kalp fonksiyonlarının dikkatle izlenmesi gerekir.

SSc'li hastaların yönetimi

SSc'li tüm hastalar, hastalığın mevcut aktivitesinin değerlendirilmesi, organ patolojisinin zamanında tespiti ve gerekirse tedavinin düzeltilmesi için klinik gözleme tabi tutulur. Hastalığın seyrine, iç organ lezyonlarının varlığına ve ciddiyetine bağlı olarak 3-6 ayda bir tıbbi muayene yapılır. Aynı zamanda genel ve biyokimyasal kan ve idrar testleri de yapılmaktadır.

Doktora tekrarlanan ziyaretler sırasında, Raynaud fenomeninin dinamiklerini, özofagus reflü belirtilerinin arttığını, nefes darlığını, kardiyak aritmi vb. cilt kalınlaşmasının yaygınlığı ve şiddeti, akciğerlerde bazal krepitasyon, kan basıncında artış, dijital ülser ve ödem varlığı.

Solunum fonksiyon testi ve ekokardiyografi önerilir. Varfarin alan hastalarda protrombin indeksi ve MHO takibi yapılmalı, siklofosfamid tedavisi gören hastalarda 1-3 ayda bir genel kan ve idrar tetkikleri yapılmalıdır.

Tahmin etmek

SSc'nin prognozu olumsuzdur ve büyük ölçüde hastalığın klinik formuna ve seyrine bağlıdır. SSc'li 2000 hasta üzerinde yapılan 11 sağkalım çalışmasının meta-analizinin sonuçlarına göre, 5 yıllık sağkalım oranları %34 ile %73 arasında değişmekte olup ortalama %68'dir. SSc'de ölüm riski popülasyona göre 4,7 kat daha yüksektir.

Olumsuz prognozun öngörücüleri şunlardır:
❖ dağınık form
❖ hastalığın başlangıç yaşı 45'in üzerinde
❖ erkek cinsiyeti
❖ hastalığın ilk 3 yılında pulmoner fibrozis, pulmoner hipertansiyon, aritmi, böbrek hasarı
❖ hastalığın başlangıcında anemi, yüksek ESR, proteinüri.

Nasonov E.L.