Karın yaralanmalarının türleri. Karın yaralanmaları

Panina Valentina Viktorovna

Oyuncu, RSFSR'nin Onurlu Sanatçısı

İnceleme taramasını aç

Dizi ( => 107 [~ID] => 107 => [~KOD] => => 107 [~XML_ID] => 107 => Panina Valentina Viktorovna [~NAME] => Panina Valentina Viktorovna => [~TAGS] => => 100 [~SIRALA] => 100 =>

Seni internette öğrendim - acilen MR'a ihtiyacım var.

Gösteriden sonra da seninleyim. Çalışanlarınızı gerçekten çok beğendim. İlginiz, nezaketiniz ve doğruluğunuz için teşekkür ederiz.

Tüm sorunlara rağmen ruhunuzda her şey benim şu anki kadar güzel olsun...

Olmak!!! Mutluydu! Panina V.V.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Seni internette öğrendim - acilen MR'a ihtiyacım var.

Gösteriden sonra da seninleyim. Çalışanlarınızı gerçekten çok beğendim. İlginiz, nezaketiniz ve doğruluğunuz için teşekkür ederiz.

Tüm sorunlara rağmen ruhunuzda her şey benim şu anki kadar güzel olsun...

Olmak!!! Mutluydu! Panina V.V.

=> Dizi ( => 50 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d8 23d79d608bd750c9be67d6f85f03ca. jpg => Panina Valentina Viktorovna => Panina Valentina Viktorovna) [~PREVIEW_PICTURE] => 50 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] = > => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => içerik [~IBLOCK_TYPE_ID] => içerik => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => incelemeler [~IBLOCK_CODE] => incelemeler => İncelemeler [~IBLOCK_NAME] => İncelemeler => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:41:18 [~DATE_CREATE] => 02 /06/2018 19:41 :18 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] = > 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /içerik/ayrıntı. php?ID=107 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 = > metin [~DETAIL_TEXT_TYPE] => metin => html [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html => / [~LANG_DIR] => / => 107 [~EXTERNAL_ID] => 107 => s1 [~LID] => s1 = > => => => Dizi () = > Dizi ( => 107 => => 107 => Panina Valentina Viktorovna => => 100 =>

Seni internette öğrendim - acilen MR'a ihtiyacım var.

Gösteriden sonra da seninleyim. Çalışanlarınızı gerçekten çok beğendim. İlginiz, nezaketiniz ve doğruluğunuz için teşekkür ederiz.

Tüm sorunlara rağmen ruhunuzda her şey benim şu anki kadar güzel olsun...

Olmak!!! Mutluydu! Panina V.V.

=> Dizi ( => 50 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d8 23d79d608bd750c9be67d6f85f03ca. jpg => Panina Valentina Viktorovna => Panina Valentina Viktorovna) => => => => => => => => => içerik => 10 => yorumlar => İncelemeler => => 02/06/2018 19 :41:18 = > 1 => (yönetici) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (yönetici)) => Dizi ( => Dizi ( => 25 => 2018-02-) 06 19:37:56 = > 10 => Yorum bırakan => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Panina Valentina Viktorovna => => => => [~DEĞER] => Panina Valentina Viktorovna [ ~DESCRIPTION] => [~NAME ] => İncelemeyi kim bıraktı [~DEFAULT_VALUE] =>) => Dizi ( => 26 => 06.02.2018 19:37:56 => 10 => İmza => Y => 500 => AÇIKLAMA => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Aktris, RSFSR'nin Onurlu Sanatçısı => => => => [~VALUE] => Aktris, RSFSR'nin Onurlu Sanatçısı [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > İmza [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Dizi ( => Dizi ( => 25 => 06.02.2018 19:37:56 => 10 => Yorum bırakan => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => 241 => Panina Valentina Viktorovna => => = > => [~VALUE] => Panina Valentina Viktorovna [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İncelemeyi kim bıraktı [~DEFAULT_VALUE] => => Panina Valentina Viktorovna) => Dizi ( => 26 => 2018- 02-06 19:37:56 => 10 => İmza => Y => 500 => AÇIKLAMA => => S => 1 => 30 = > L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Aktris, RSFSR'nin Onurlu Sanatçısı => => => => [~VALUE] => Aktris, RSFSR'nin Onurlu Sanatçısı [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İmza [~DEFAULT_VALUE] => => Aktris, RSFSR'nin Onurlu Sanatçısı) ) => Dizi ( => 1 => Dizi ( => 50 => 02/07/2018 14 :11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 = >.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg) => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/d82/ 264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 264 => 366 => 49035) => retina retina-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be 67d6f85f03ca.jpg" => Dizi ( => /upload/resize_cache /iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d 6f85f03ca.jpg => 132 => 183 => 14952 => Panina Valentina Victorovna)))

Sergei Şnurov

Rus rock müzisyeni, sinema oyuncusu, TV sunucusu ve sanatçı.

Ts.M.R.T. "Petrogradsky" teşekkür ederim!

Array ( => 108 [~ID] => 108 => [~KOD] => => 108 [~XML_ID] => 108 => Sergey Shnurov [~NAME] => Sergey Shnurov => [~TAGS] => => 120 [~SORT] => 120 => Ts.M.R.T. "Petrogradsky" teşekkür ederiz! [~PREVIEW_TEXT] => Ts.M.R.T. "Petrogradsky" teşekkür ederiz! => Array ( => 47 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 13218 => image/png => iblock/922 =>.png => Layer 164 copy.png => => => [~src] => => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe000775 5edf562 516e5f3b399b75.png => Sergey Shnurov => Sergey Shnurov ) [~PREVIEW_PICTURE] => 47 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] = > => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => içerik [~IBLOCK_TYPE_ID] => içerik => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => incelemeler [~IBLOCK_CODE] = > incelemeler => İncelemeler [~IBLOCK_NAME] => İncelemeler => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:42:31 [~DATE_CREATE] => 02/06/2018 19:42:31 => 1 [~CREATED_BY ] => 1 => (yönetici) [~CREATED_USER_NAME] => (yönetici) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~ MODIFIED_BY] = > 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=108 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail. php?ID =108 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => metin [~DETAIL_TEXT_TYPE] => metin => metin [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => metin => / [~LANG_DIR] => / => 108 [~EXTERNAL_ID] => 108 => s1 [~LID] => s1 => => => => Dizi () => Dizi ( => 108 => => 108 => Sergey Shnurov => => 120 => Ts.M.R.T. “Petrogradsky” teşekkür ederim! => Array ( => 47 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 13218 => image/png => iblock/922 =>.png => Katman 164 kopyası .png => => => [~src] => => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/ 922fe 0007755edf562516e5f3b399b75. png => Sergey Shnurov => Sergey Shnurov) => => => => => => => => => içerik => 10 => yorumlar => İncelemeler => => 02/06/2018 19:42 :31 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19) :37:56 => 10 => Yorum bırakan => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N = > N => N => 1 => => => => 243 => Sergey Shnurov => => => => [~DEĞER] => Sergey Shnurov [~DESCRIPTION] = > [~NAME] => Yorum bırakan kişi [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 06.02.2018 19:37:56 => 10 => İmza => Y => 500 = > AÇIKLAMA => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 244 => Rus rock müzisyeni, sinema oyuncusu, TV sunucusu ve sanatçısı. => => => => [~DEĞER] => Rus rock müzisyeni, sinema oyuncusu, TV sunucusu ve sanatçısı. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İmza [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array ( => Array ( => 25 => 06.02.2018 19:37:56 => 10 => Kim bir inceleme bıraktı => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N = > N => 1 => => => => 243 => Sergey Shnurov => => => => [~VALUE] => Sergey Shnurov [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Kim bıraktı inceleme [ ~DEFAULT_VALUE] => => Sergey Shnurov) => Dizi ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => İmza => Y => 500 => DESCRIPTION => => S = > 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 244 = > Rus rock müzisyeni, sinema oyuncusu, TV sunucusu ve sanatçısı. => => => => [~VALUE] => Rus rock müzisyeni, sinema oyuncusu, TV sunucusu ve sanatçısı. [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > İmza [~ DEFAULT_VALUE] => => Rus rock müzisyeni, sinema oyuncusu, TV sunucusu ve sanatçısı.)) => Array ( => 1 => Array ( => 47 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 = > 132 => 13218 => image/png => iblock/922 =>.png => Katman 164 copy.png => => => [~src] => => /upload/ iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png ) => Dizi ( => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => 132 => 183 => 13218) => retina retina-x2- src = "/upload/iblock/922 /922fe0007755edf562516e5f 3b399b75.png" => Dizi ( => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => 132 => 183 => 13218 => Sergey Shnurov)))

Kliniğinizdeki bu kadar iyi ve profesyonel hizmet için çok teşekkür ederim. Güzel, rahat! Harika insanlar, harika koşullar.

İnceleme taramasını aç

Array ( => 115 [~ID] => 115 => [~CODE] => => 115 [~XML_ID] => 115 => Kiseleva I.V. [~NAME] => Kiseleva I.V. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Kliniğinizdeki bu kadar iyi, profesyonel hizmet için çok teşekkür ederim. Keyifli, konforlu! Harika insanlar, harika koşullar. [~PREVIEW_TEXT] => Bu iyilik için çok teşekkür ederim, kliniğinizde profesyonel hizmet. Keyifli, konforlu! Harika insanlar, harika koşullar => Array ( => 57 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => image /jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4 /bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => Kiseleva I.V. => Kiseleva I.V.) [~PREVIEW_PICTURE] => 57 => [~DETAIL_ METİN] => => [~ DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => içerik [ ~IBLOCK_TYPE_ID] => içerik => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => incelemeler [~IBLOCK_CODE] => incelemeler => İncelemeler [~IBLOCK_NAME] => İncelemeler => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/ 2018 12:40:21 [~DATE_CREATE] => 02/07/2018 12:40:21 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/ 07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~ IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=115 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=115 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => metin [~DETAIL_TEXT_TYPE] => metin => metin [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => metin => / [~LANG_DIR] => / => 115 [~EXTERNAL_ID] = > 115 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 115 => => 115 => Kiseleva I.V. => => 500 => Kliniğinizdeki bu kadar iyi ve profesyonel hizmet için çok teşekkür ederiz. Güzel, rahat! Harika insanlar, harika koşullar. => Array ( => 57 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => image/jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/ b f4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => Kiseleva I. V. => Kiseleva I.V.) => => => => => => => => => içerik => 10 => yorumlar => İncelemeler => => 02.07.2018 12:40:21 = > 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37: 56 => 10 => Yorum bırakan => Y => 500 => ADI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N = > N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~DEĞER] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Kim incelemeden ayrıldı [~DEFAULT_VALUE] =>) => Dizi ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => İmza => Y => 500 => DESCRIPTION => => S = > 1 = > 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => = > => [~DEĞER] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İmza [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Dizi () => Dizi ( => 1 => Dizi ( = > 57 = > 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => image/jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big.jpg => = > => [~ src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg) => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/bf4/264_380_1/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636 b.jpg => 264 => 376 => 70332) => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/bf4/264_380_1/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg" => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/bf4/132_190_1/bf4cefd929 6b73 518435a3fcfd00636b.jpg => 132 => 188 => 18203 => Kiseleva I.V.)))

Rusanova

İnceleme taramasını aç

Array ( => 114 [~ID] => 114 => [~KOD] => => 114 [~XML_ID] => 114 => Rusanova [~NAME] => Rusanova => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Çalışanların özenli ve güler yüzlü tavırlarından dolayı teşekkür ederim, en azından böyle bir kliniğinizin olması iyi.
[~PREVIEW_TEXT] => Personele özenli ve arkadaş canlısı tutumlarından dolayı teşekkür etmek istiyorum. En azından böyle bir kliniğinizin olması iyi. => Array ( => 56 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae8/a e8e1a 20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg => Rusanova => Rusanova) [~PREVIEW_PICTURE] => 56 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [ ~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => içerik [~IBLOCK_TYPE_ID] => içerik => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 = > incelemeler [ ~IBLOCK_CODE] => incelemeler => İncelemeler [~IBLOCK_NAME] => İncelemeler => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:39:29 [~DATE_CREATE] => 02/07/2018 12:39:29 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (yönetici) [~CREATED_USER_NAME] => (yönetici) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07 /2018 14:11:01 => 1 [ ~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID= 114 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail .php?ID=114 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => metin [~ DETAIL_TEXT_TYPE] => metin => metin [~PREVIEW_TEXT_TYPE ] => metin => / [~LANG_DIR] => / => 114 [~EXTERNAL_ID] => 114 => s1 [~LID] => s1 => => = > => Array () => Array ( = > 114 => => 114 => Rusanova => => 500 => Çalışanların özenli ve güler yüzlü tavırlarından dolayı teşekkür ederim. En azından böyle bir kliniğinizin olması iyi.
=> Array ( => 56 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae8/a e8e1a 20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg => Rusanova => Rusanova) => => => => => => => => => içerik => 10 => yorumlar => İncelemeler => => 02/07/2018 12:39:29 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37 :56 => 10 => Yorum bırakan => Y => 500 => ADI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 247 => Rusanova => => => => [~DEĞER] => Rusanova [~DESCRIPTION] => [~NAME ] => İncelemeyi kim bıraktı [~ DEFAULT_VALUE] =>) => Dizi ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => İmza => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => = > [~DEĞER] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İmza [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Dizi ( => Dizi ( => 25 => 2018-02-06 19:37: 56 => 10 => Yorum yazan => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N => => = > 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 247 => Rusanova => => => => [~DEĞER] => Rusanova [ ~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Yorum bırakan kişi [~DEFAULT_VALUE] => => Rusanova)) => Array ( => 1 => Array ( => 56 => 02/07/2018 14:11 :01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big.jpg => => => [~src] => => / upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg) => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/ae8/264_380_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => 264 => 367 => 76413) => retina retina-x2-src=" /upload/resize_cache/iblock/ae8/264_3 80_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg" => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/ae8/132_190_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6 c8ffb7b.jpg => 132 => 183 => 19499 => Rusanova)) )

Her şey çok yetkin, çok güler yüzlü hizmet. Bu kliniği arkadaşlarıma tavsiye edeceğim. İyi şanlar!!!

İnceleme taramasını aç

Array ( => 113 [~ID] => 113 => [~KOD] => => 113 [~XML_ID] => 113 => Anonim [~NAME] => Anonim => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Her şey çok yetkin, çok güler yüzlü hizmet. Bu kliniği arkadaşlarıma tavsiye edeceğim. İyi şanslar!!! [~PREVIEW_TEXT] => Her şey çok yetkin, çok kibar hizmet. Ben yapacağım bu kliniği arkadaşlarıma tavsiye ediyorum. İyi şanslar! !! => Array ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3 b767d0.jpg => /upload/ iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => Anonim => Anonim) [~PREVIEW_PICTURE] => 55 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~ DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => içerik [~IBLOCK_TYPE_ID] => içerik => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => incelemeler [~IBLOCK_CODE] => incelemeler => İncelemeler [~IBLOCK_NAME] => İncelemeler => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:37:43 [~DATE_CREATE] => 02/07/2018 12:37:43 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/07/2018 14:11 :01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=113 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content /detail.php?ID=113 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index .php?ID=10 => metin [~DETAIL_TEXT_TYPE] => metin => metin [ ~PREVIEW_TEXT_TYPE] => metin => / [~LANG_DIR] => / => 113 [~EXTERNAL_ID] => 113 => s1 [ ~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 113 => => 113 => Anonim => => 500 => Her şey çok yetkin, çok kibar hizmet. Bu kliniği arkadaşlarıma tavsiye edeceğim. İyi şanlar!!! => Array ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/34 8/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0. jpg => Anonim => Anonim) => => => => => => => => => içerik => 10 => yorumlar => İncelemeler => => 07. 02.2018 12:37:43 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-) 02- 06 19:37:56 => 10 => Yorum bırakan => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~DEĞER] => [~TANIM] => [~NAME ] => İncelemeyi kim bıraktı [~DEFAULT_VALUE] =>) => Dizi ( => 26 => 06.02.2018 19:37:56 => 10 => İmza => Y => 500 => AÇIKLAMA => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => = > => => => => [~DEĞER] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İmza [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Dizi () => Dizi ( = > 1 => Dizi ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5 -big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg) => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/348/264_380_1/348950e3a3aa606332cb5c 05e3 b767d0.jpg => 264 => 359 = > 48124) => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/348/264_380_1/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg" => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/348/ 132_190_1 /348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => 132 => 179 => 14994 => Anonim)))

Kuznetsov V.A.

İnceleme taramasını aç

Array ( => 112 [~ID] => 112 => [~KOD] => => 112 [~XML_ID] => 112 => Kuznetsov V.A. [~NAME] => Kuznetsov V.A. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Çok duyarlı yönetici Kibar, kültürlü, nazik.
[~PREVIEW_TEXT] => Çok duyarlı yönetici. Kibar, kültürlü, nazik. => Dizi ( => 53 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a 0be58e116e783ec9345d2b58017f2. jpg => Kuznetsov V.A. => Kuznetsov V.A.) [~PREVIEW_PICTURE] => 53 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => içerik [~IBLOCK_TYPE_ID] => içerik => 10 [~IBLOCK_ID ] => 10 => incelemeler [~IBLOCK_CODE] => incelemeler => İncelemeler [~IBLOCK_NAME] => İncelemeler => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:35:47 [~DATE_CREATE] => 02/07 2018 12:35:47 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (yönetici) [~CREATED_USER_NAME] => (yönetici) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02 /07/2018 14 :11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php? ID=112 [~ DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=112 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => metin [~DETAIL_TEXT_TYPE] = > metin => metin [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => metin => / [~LANG_DIR] => / => 112 [~EXTERNAL_ID] => 112 => s1 [~LID] => s1 => = > => => Dizi () => Dizi ( => 112 => => 112 => Kuznetsov V.A. => => 500 => Çok duyarlı yönetici. Kibar, kültürlü, nazik.
=> Dizi ( => 53 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a 0be58e116e783ec9345d2b58017f2. jpg => Kuznetsov V.A. => Kuznetsov V.A.) => => => => => => => => => içerik => 10 => yorumlar => İncelemeler => => 02/07/2018 12: 35 :47 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19) : 37:56 => 10 => Yorum bırakan => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 246 => Kuznetsov V.A. => => => => [~DEĞER] => Kuznetsov V.A. [ ~TANIM] = > [~NAME] => İncelemeyi kim bıraktı [~DEFAULT_VALUE] =>) => Dizi ( => 26 => 06.02.2018 19:37:56 => 10 => İmza => Y = > 500 = > AÇIKLAMA => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 = > => => => => => => => => [~DEĞER] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İmza [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Dizi ( => Dizi ( = > 25 => 06.02.2018 19:37:56 => 10 => Yorum yazan => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N = > => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 246 => Kuznetsov V.A. => => => => [~DEĞER] => Kuznetsov V.A. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İncelemeyi kim bıraktı [~DEFAULT_VALUE] => => Kuznetsov V.A.)) => Array ( => 1 => Array ( => 53 => 02/07/2018 14) :11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg) => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/58a/264_380_1/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => 264 => 36 9 => 61367) => retina retina-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/58a/264_380_1/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg" => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/58a/132_190_1/58a0be58e116e783ec9345d2 b580 17f2.jpg => 132 => 184 => 18518 => Kuznetsov V.A.)))

Khrabrova V.E.

İnceleme taramasını aç

Array ( => 111 [~ID] => 111 => [~KOD] => => 111 [~XML_ID] => 111 => Khrabrova V.E. [~NAME] => Khrabrova V.E. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Yönetici Kristina ve Rinat Chubarov'a sınav sırasındaki özenli ve arkadaş canlısı tutumlarından dolayı büyük şükranlarımı sunuyorum, bu tür personelin daha fazla olmasını diliyorum ki bu günümüzde nadirdir.
[~PREVIEW_TEXT] => Yönetici Kristina ve Rinat Chubarov'a sınav sırasındaki özenli ve arkadaş canlısı tutumlarından dolayı büyük şükranlarımı sunuyorum, keşke bu tür personelin daha fazla olmasını diliyorum ki bu bugünlerde nadir görülen bir durum. => Dizi ( => 54 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6 bir 1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95. jpg => Khrabrova V.E. => Khrabrova V.E.) [~PREVIEW_PICTURE] => 54 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => içerik [~IBLOCK_TYPE_ID] => içerik => 10 [~IBLOCK_ID ] => 10 => incelemeler [~IBLOCK_CODE] => incelemeler => İncelemeler [~IBLOCK_NAME] => İncelemeler => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:34:11 [~DATE_CREATE] => 02/07 2018 12:34:11 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (yönetici) [~CREATED_USER_NAME] => (yönetici) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02 /07/2018 14 :11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php? ID=111 [~ DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=111 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => metin [~DETAIL_TEXT_TYPE] = > metin => metin [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => metin => / [~LANG_DIR] => / => 111 [~EXTERNAL_ID] => 111 => s1 [~LID] => s1 => = > => => Dizi () => Dizi ( => 111 => => 111 => Khrabrova V.E. => => 500 => Yönetici Kristina ve Rinat Chubarov'a sınav sırasındaki özenli ve arkadaş canlısı tutumlarından dolayı büyük şükranlarımı sunuyorum, bu tür personelin daha fazla olmasını diliyorum ki bu günümüzde nadirdir.
=> Dizi ( => 54 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6 bir 1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95. jpg => Khrabrova V.E. => Khrabrova V.E.) => => => => => => => => => içerik => 10 => yorumlar => İncelemeler => => 02/07/2018 12: 34 :11 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19 : 37:56 => 10 => Yorum bırakan => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 245 => Khrabrova V.E. => => => => [~DEĞER] => Khrabrova V.E. [ ~TANIM] = > [~NAME] => İncelemeyi kim bıraktı [~DEFAULT_VALUE] =>) => Dizi ( => 26 => 06.02.2018 19:37:56 => 10 => İmza => Y = > 500 = > AÇIKLAMA => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 = > => => => => => => => => [~DEĞER] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İmza [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Dizi ( => Dizi ( = > 25 => 06.02.2018 19:37:56 => 10 => Yorum yazan => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N = > => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 245 => Khrabrova V.E. => => => => [~DEĞER] => Khrabrova V.E. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İncelemeyi kim bıraktı [~DEFAULT_VALUE] => => Khrabrova V.E.)) => Array ( => 1 => Array ( => 54 => 02/07/2018 14 :11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg) => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/4f6/264_380_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => 264 => 37 0 => 49706) => retina retina-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/4f6/264_380_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg" => Dizi ( => /upload/resize_cache/iblock/4f6/132_190_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e 0 ab7cc95.jpg => 132 => 185 => 15022 => Khrabrova V.E.))))

Dizi ( => 110 [~ID] => 110 => [~KOD] => => 110 [~XML_ID] => 110 => Evgenia Andreeva [~NAME] => Evgenia Andreeva => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Ekaterina Korneva'ya sabrı, profesyonelliği, nezaketi ve hastalara karşı harika tutumu nedeniyle derin şükranlarımı sunuyorum.
[~PREVIEW_TEXT] => Ekaterina Korneva'ya sabrı, profesyonelliği, nezaketi ve hastalara karşı harika tutumu için derin şükranlarımı sunuyorum. => Dizi ( => 49 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => image/png => iblock/f27 =>.png => Katman 164. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f2727 83 daa9de38c00293fbbd9983097.png => Evgenia Andreeva => Evgenia Andreeva) [~PREVIEW_PICTURE] => 49 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO ] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => içerik [~IBLOCK_TYPE_ID] => içerik => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => incelemeler [~IBLOCK_CODE] => incelemeler => İncelemeler [~IBLOCK_NAME] => İncelemeler => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:44:06 [~DATE_CREATE] => 02/06/ 2018 19:44:06 = > 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/ 07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID =110 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/ detay.php?ID=110 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => metin [ ~DETAIL_TEXT_TYPE] => metin => metin [~ PREVIEW_TEXT_TYPE] => metin => / [~LANG_DIR] => / => 110 [~EXTERNAL_ID] => 110 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 110 => => 110 => Evgenia Andreeva => => 500 => Ekaterina Korneva'ya sabrı, profesyonelliği, nezaketi ve hastalara karşı harika tutumu için derin şükranlarımı sunuyorum .
=> Dizi ( => 49 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => image/png => iblock/f27 =>.png => Katman 164. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f2727 83 daa9de38c00293fbbd9983097.png => Evgenia Andreeva => Evgenia Andreeva) => => => => => => => => => içerik => 10 => yorumlar => İncelemeler => => 02/06/2018 19:44: 06 => 1 = > (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19: 37:56 => 10 = > Yorum bırakan => Y => 500 => ADI => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~DEĞER] => [~TANIM] => [~İSİM] = > İncelemeyi kim bıraktı [~DEFAULT_VALUE] =>) => Dizi ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => İmza => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [ ~DEĞER] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İmza [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Dizi () => Dizi ( => 1 => Dizi ( => 49 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => image/png => iblock/f27 =>.png => Katman 164.png => => => [~src] => = > /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png) => Dizi ( => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => 132 => 183 => 35147) = > retina re tina-x2-src="/upload /iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png" => Dizi ( => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => 132 => 183 => 3 5147 => Evgenia Andreeva )))

Danışmanlık ve muayene için çok teşekkür ederim... Kendisi çok kibardı, ulaşılabilirdi, süreci ve sonucu detaylı bir şekilde anlattı.

Array ( => 109 [~ID] => 109 => [~KOD] => => 109 [~XML_ID] => 109 => Anonim [~NAME] => Anonim => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Danışma ve inceleme için çok teşekkür ederiz... Çok kibar, erişilebilir ve süreci ve sonucu ayrıntılı olarak açıkladınız. [~PREVIEW_TEXT] => Danışma ve inceleme için çok teşekkür ederiz. ... Çok kibar, ulaşılabilir ve süreci ve sonucu ayrıntılı olarak açıkladı. => Array ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => image /png => iblock/2db =>.png = > Katman 165.png => => => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2db/.png => /upload /iblock/2db/.png => Anonim => Anonim) [~PREVIEW_PICTURE] => 48 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM ] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => içerik [~IBLOCK_TYPE_ID] => içerik => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => incelemeler [~IBLOCK_CODE] => incelemeler => İncelemeler [~IBLOCK_NAME] => İncelemeler => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19: 43:22 [~DATE_CREATE] => 02/06/2018 19: 43:22 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11: 01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID ] => => /content/detail.php?ID=109 [~DETAIL_PAGE_URL] = > /content/detail.php?ID=109 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => / content/index.php?ID=10 => metin [~DETAIL_TEXT_TYPE] => metin = > metin [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => metin => / [~LANG_DIR] => / => 109 [~EXTERNAL_ID] => 109 = > s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 109 => => 109 => Anonim => => 500 => Danışma için çok teşekkür ederiz ve muayene... Çok kibar, ulaşılabilir ve süreci ve sonucu ayrıntılı olarak açıkladı. => Array ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => image/png => iblock/2db =>.png => Katman 165. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2db/2 db 2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => Anonim => Anonim) => => => => => => => => => içerik => 10 => yorumlar => İncelemeler => => 06. 02.2018 19:43:22 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-) 02- 06 19:37:56 => 10 => Yorum bırakan => Y => 500 => İSİM => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~DEĞER] => [~TANIM] => [~NAME ] => İncelemeyi kim bıraktı [~DEFAULT_VALUE] =>) => Dizi ( => 26 => 06.02.2018 19:37:56 => 10 => İmza => Y => 500 => AÇIKLAMA => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => = > => => => => [~DEĞER] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => İmza [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Dizi () => Dizi ( = > 1 => Dizi ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => image/png => iblock/2db =>.png => Katman 165.png => = > => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png) => Dizi ( => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => 132 => 183 => 24647) => retina retina-x2-src="/upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png" => Dizi ( => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => 1 32 => 18 3 => 24647 => Anonim)))

İç organların bütünlüğü ihlal edilsin veya edilmesin.

Herhangi bir karın yaralanması, yüksek kanama ve peritonit gelişme riski olduğundan, hastane ortamında acil muayene ve tedavi gerektiren ciddi bir yaralanma olarak kabul edilir.

Nedenler

Karın yaralanmaları kapalı veya açık olabilir. Açık yaralanmalar çoğunlukla bıçak yaralarından kaynaklanır, ancak başka nedenler de mümkündür (ateşli silah yaralanması, keskin bir nesnenin üzerine düşme). Kapalı karın yaralanmasının nedeni genellikle yüksekten düşme, araba kazası, endüstriyel kaza vb.'dir.

Karın yaralanmasının belirtileri

Açık karın yaralanmasına kesici bir silah, ateşli silah veya ikincil bir mermi neden olabilir.

Delinme yaraları süngü, ince bir bıçak, dar bir stiletto, bir bız, makas, sofra çatalı vb. ile açılabilir. Delinme yaraları genellikle hafif kanar ve ince bir yara kanalına sahiptir. Yara kanalının büyük derinliği ve iç organlara zarar vermesi ile karakterize edilir.

Baltayla vurulduğunda karın bölgesinde kesik yaraları oluşur. Bu tür yaralar oldukça büyüktür ve kenarları düzensizdir, buna bol miktarda kanama ve yumuşak dokularda büyük hasar eşlik eder.

Kesik yaralar genellikle bıçakla yapılır. Çizgi şeklindedirler, oldukça uzundurlar ve düzgün kenarlara sahiptirler. Çoğu zaman bu tür karın yaralanmalarına çok sayıda damarın kesişmesi sonucu şiddetli dış kanama eşlik eder. Büyük hasarla karın organlarının yaradan evantasyonu (kaybı) mümkündür.

Yırtılmış yaralar, makineler tarafından hasar verildiğinde (endüstriyel yaralanma) veya hayvanların saldırısına uğradığında oluşur. Bunlar en geniş ve ağır yaralardır. Bu gibi durumlarda organ ve dokularda yırtılma ve ezilme ile birden fazla yaralanma meydana gelir. Laserasyonlara sıklıkla ciddi doku kontaminasyonu eşlik eder.

Ateşli silah yaraları, özellikle ağır yaralanmalar olarak sınıflandırılır, çünkü bunlara bir yara kanalı oluşumu ve merminin veya saçmanın çapından 30 kat daha büyük bir mesafede doku kontüzyonu eşlik eder. Ezilme sonucunda organ ve dokular sıkışır, gerilir, ayrılır veya yırtılır.

İkincil bir mermi (cam parçası, metal parça vb.) nedeniyle hasar gördüğünde yırtılmalar ve morluklar meydana gelir. Bu tür karın yaralanmaları endüstriyel kazalar ve araba kazaları için tipiktir.

Kapalı karın yaralanmaları, karın duvarı ve iç organların hasar görmesi ile karakterizedir.

Karın duvarındaki bir morluğa genellikle ağrı ve yaralanma bölgesinde lokal şişlik eşlik eder. Ağrı hapşırma, dışkılama, öksürme veya vücut pozisyonunu değiştirme sırasında yoğunlaşır. Kanama ve sıyrıklar mümkündür.

Karın duvarı kaslarının ve fasyasının yırtılmasına da aynı semptomlar eşlik eder ancak bu durumda ağrı daha şiddetlidir ve refleks bağırsak parezi sonucu dinamik bağırsak tıkanıklığı gelişebilir.

İnce bağırsağın yırtılması karın bölgesine direkt darbe alınmasıyla meydana gelir. Karın duvarı kaslarında gerginlik, karın ağrısının yayılması, yoğunlaşması, kalp atış hızının artması ve kusma şeklinde kendini gösterir. Kalın bağırsağın yırtılması, ince bağırsağın yırtılmasına benzer, ancak karın duvarında gerginlik ve karın içi kanama belirtileri sıklıkla tespit edilir.

Dalak yaralanması künt karın travmasında sık görülen bir yaralanmadır. Birincil (belirtiler yaralanmadan hemen sonra ortaya çıkar) veya ikincil (belirtiler günler veya haftalar sonra ortaya çıkar) olabilir. Küçük yırtılmalarda kan pıhtısı oluşur ve kanama durur. Büyük yaralanmalarda bol miktarda iç kanama gelişir. Kan karın boşluğunda birikir - hemoperitoneum. Bu durumda hastanın durumu ciddileşir, şok gelişir, tansiyon düşer, nabız ve solunum artar. Hasta sol hipokondriyumdaki, sol omuza yayılan ağrıdan rahatsız oluyor.

Karaciğer hasarı sıklıkla karın travmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Rüptürler, subkapsüler çatlaklar ve karaciğerin ayrı bölümlerinin tamamen ayrılması mümkündür. Karaciğer hasarına sıklıkla iç kanama eşlik eder. Hasta bilinci açıkken sağ hipokondriyumdaki ağrıdan şikayetçidir. Nabız ve nefes alma hızlıdır, cilt soluklaşır, kan basıncı düşer.

Olası beyin sarsıntısı, morarma, pankreas yırtılması. Hasta epigastrik bölgede keskin ağrıdan şikayetçidir. Karın şişmiş, nabız hızlı, karın ön duvarı kasları gergin, kan basıncı düşüyor.

Mesane yırtılması intraperitoneal veya ekstraperitoneal olabilir. Bunun nedeni mesanenin dolu olduğu karın bölgesine künt travmadır. İntraperitoneal yırtılmaya alt karın bölgesinde ağrı ve sık sık idrara çıkma dürtüsü eşlik eder. Karın boşluğuna salınan idrar peritonite neden olur. Karın palpasyonda orta derecede ağrılıdır, yumuşak, şişkinlik ve zayıflamış bağırsak peristaltizmi not edilir. Ekstraperitoneal yırtılma, ağrı, perine şişmesi ve yanlış idrara çıkma isteği ile karakterizedir. Az miktarda kanlı idrar geçirebilirsiniz.

Teşhis

Karın yaralanması şüphesi, hastanın tanı ve ileri tedavi için derhal hastaneye yatırılmasının bir göstergesidir.

Başvuru sırasında kan ve idrar tahlilleri istenir, kan grubu ve Rh faktörü belirlenir. Diğer araştırma yöntemleri, hastanın durumunun ciddiyeti ve klinik belirtiler dikkate alınarak ayrı ayrı seçilir.

Tanıyı açıklığa kavuşturmak için karın boşluğunun radyografisi, karın organlarının (karın organları) ultrason muayenesi, bilgisayarlı tomografi, artan sistografi ve laparoskopi yapılır.

Hastalık türleri

Karın yaralanmalarının sınıflandırılması:

1. Kapalı karın yaralanmaları;

2. Açık karın yaralanmaları.

Hasta Eylemleri

Karın yaralanmasından şüpheleniyorsanız derhal tıbbi yardım almalısınız.

Ambulans gelmeden önce mağdurun bacakları bükük şekilde yarı oturur pozisyonda olması, dinlenmesi, aç kalması ve soğuk uygulanması sağlanmalıdır.

Karın travmasının tedavisi

Karın boşluğuna nüfuz etmeyen yüzeysel yaralar için birincil cerrahi tedavi, cansız, ağır kontamine dokunun eksizyonu, yara boşluğunun yıkanması ve dikiş atılmasıyla gerçekleştirilir.

Kas yırtılmaları, fasya ve karın duvarındaki morluklar konservatif olarak tedavi edilir.

Büyük hematomlar için delme veya açma işlemi yapılır ve ardından hematomun drenajı yapılır.

Karın içi kanama, içi boş ve parankimal organların yırtılması acil ameliyat endikasyonlarıdır. Orta hat laparotomi yapılır. Cerrah, karın boşluğuna açılan geniş bir kesiden karın organlarını inceler ve hasarı onarır. Operasyondan sonra analjezikler ve antibakteriyel ilaçlar reçete edilir.

Komplikasyonlar

Karın içi kanama;

Karın organının yırtılması;

Peritonit;

Ölüm.

Karın yaralanmasının önlenmesi

Üretimde her türlü travmatik durumdan kaçınılmalı ve koruyucu ekipman kullanılmalıdır.

Peritonun doğrudan olmayan bir şekilde hasar görmesi durumunda, sağlığa verilen zararın ciddiyetini ilk bakışta belirlemek her zaman mümkün değildir. Bu tür yaralanmalarda gözle görülür bir bozulma belirtisi yoktur. Bu durumda karına gelen künt travma nedeniyle hayati organlar zarar görebilir. Yırtıldıklarında enfeksiyon ve ardından akut inflamasyon olasılığı vardır. Vücudun diğer bölgelerindeki morluklar ve yaralanmaların teşhisi oldukça kolaysa, karın yaralanması durumunda ihlallerin boyutunu ve sağlık ve yaşam açısından sonuç riskini belirlemek her zaman mümkün değildir.

sınıflandırma

Tıbbi uygulamada karın yaralanmaları açık ve kapalı olarak ikiye ayrılır. İkincisi tüm hasarın% 85'ini oluşturur. Olası karın yaralanmalarının daha ayrıntılı bir sınıflandırması, bunların radyasyon, termal ve kimyasal olarak bölünmesini içerir. Kombine yaralanma, çeşitli faktörlerin bir kombinasyonunu içerir.

En tehlikeli olanı, iç organlara zarar veren pelvis ve karın bölgesinde açık yaralanmalardır. Bu tür bozukluklarda geri dönüşü olmayan değişikliklerin oluşma riski yüksektir. Bıçak ve ateşli silah yaralanmaları karın organlarında travmaya neden olur ve aşırı ve hızlı kan kaybına neden olur.

Şiddetli morluklar hayati organlara da zarar verebilir. Yumuşak dokuların dış bütünlüğü ile karaciğer, dalak, bağırsak mezenterinin yırtılması gibi gizli yaralanmalar meydana gelir. Parankimal organ sistemine zarar veren kapalı karın travması sık görülen bir durumdur. Aynı zamanda ZTZ şu şekilde sınıflandırılır:

• karmaşık olmayan– yalnızca karın ön duvarının alanı etkilenir. Morluk konservatif olarak tedavi edilebilir, komplikasyon riski minimumdur;
• organları içeren- kapalı karın yaralanması ile içi boş organlar - mide ve bağırsaklar - etkilenir ve yaralanmaların kendisi, karın içi boşluğun kısırlığının ihlali ile ilişkili olan hızlı iltihaplanma gelişimi ile doludur;
• iç kanama ile- kapalı yaralanmalarda dalak, böbrekler ve pankreas sıklıkla acı çeker ve bunların travması kan kaybına neden olur;
• kombine– hem katı hem de içi boş organlara zarar verilmesi anlamına gelir.

Hamilelik sırasında herhangi bir karın yaralanması anne ve fetüsün sağlığı için tehdit oluşturur. Karın yaralanmaları derhal hastaneye kaldırılmayı gerektirir.

ICD 10'a göre travma kodu

Hastalıkların uluslararası sınıflandırması olan ICD 10'un kodlama sistemi, karın yaralanmalarına S39 kodunu verir. Sınıflandırmaya göre karın tendonları (S39.0) ve karın içi organ yaralanmaları (S39.6) da ayırt edilmektedir. Çoklu karın yaralanmaları S39.7 olarak kodlanmıştır.

Nedenler

Penetran karın yaralanmaları genellikle trafik kazaları, askeri operasyonlar veya suç teşkil eden eylemlerin sonucudur. Kapalı karın yaralanmalarının nedenleri doğal afetler, ekstrem sporlar ve günlük yaşamdaki dikkatsizliktir. Yüksekten düşerken karın organlarındaki travmatik hasar sıklıkla veya ile birleştirilir. Kazalar ve doğal afetler nedeniyle insan vücudunun çeşitli sistemleri patolojik sürece dahil olmaktadır.

Göğüs ve karın bölgesine alınan darbeler çoğu zaman yaşamla bağdaşmayan rahatsızlıklara yol açmaktadır. Bu tür yaralanmalarda retroperitoneal kanama ve olası peritonit gelişimi göz ardı edilemez. Küçük çocuklarda künt karın yaralanmalarının daha az tehlikeli olduğu düşünülmektedir. Çoğu ihmalden kaynaklanmaktadır ve şiddet içeren eylemler içermemektedir. Ayrıca çocuklukta bisikletten veya yatay çubuktan düşerek de karın morluğu alabilirsiniz.

Belirtiler

Hasarın niteliği klinik belirtiler kullanılarak belirlenebilir. Vurulduğunda diğer organlara ve dokulara yayılabilen morluklar, çizikler ve ağrı ortaya çıkar. Ciddi yaralanma bilinç kaybıyla sonuçlanabilir. Künt karın travmasının ana belirtileri şunlardır:

• etkilenen bölgede şişlik;
• kan basıncı azalır;
• karın duvarı kasları gergin;
• ince bağırsağın yırtılmasına bağlı mide bulantısı ve kusma;
• karın boşluğunda serbest gazların varlığına bağlı şişkinlik - pankreas travmasının özelliği;
• nabız ve nefes alma hızlıdır.

Künt karın travması geçiren bir mağdur genellikle karın bölgesindeki ağrıdan şikayetçi olur. Karaciğer yaralanırsa ağrı supraklaviküler bölgeye yayılır. Organların yırtılması, ateş, kusma ve artan ağrı gibi karakteristik semptomlarla peritonit gelişimi ile doludur.

Karın yaralanmaları lokasyona göre değişir ve bu nedenle semptomların kendine has özellikleri vardır. Karın kasları yırtıldığında bağırsak tıkanıklığı meydana gelir. Kolon yırtılması kışkırtır. Çocuğun karnının yaralanması durumunda belirtiler yoğunlaşır. Delici yaralarda şiddetli kanama meydana gelir.

İlk yardım

Karın travması durumunda acil bakım neredeyse birincil rol oynar ve mağdurun hayatını kurtarmanıza olanak tanır. Açık yaraların tıbbi bakımı antiseptik tedaviden oluşur. Doku aşırı derecede kirlenmişse boşluk klorheksidin ile yıkanır. Sarkan organlar geriye doğru yerleştirilmez, ancak kumaş daha önce antiseptik ile ıslatılmış bir bandaj veya gazlı bezle sarılır.

Kapalı karın yaralanmalarında ilk yardım, yaralı bölgenin soğutulmasını içerir. Karnınıza buz torbası koyabilirsiniz. Bu şişlik, kanama ve morlukların durdurulmasına yardımcı olacaktır. Künt karın travması durumunda mağdurun rahat bir pozisyona getirilmesi tavsiye edilir ve vücudun pozisyonu yaralanmanın niteliğine göre belirlenir. Darbe karaciğer bölgesine isabet ederse bacaklarınız sol tarafınıza bükülü olarak yatmak daha rahattır. Kusuyorsanız veya kendinizi hasta hissediyorsanız uzanmamalısınız.

Kapalı karın yaralanması olan bir mağdurun yatar pozisyonda taşınması tavsiye edilir. Ulaşımı doktorlara emanet etmek daha iyidir. Kaza medeniyetten uzakta meydana geldiyse ve doktorlar kazazedeye hızlı bir şekilde ulaşamıyorsa, kişiyi kendiniz naklederek karın bölgesindeki baskıyı ortadan kaldırabilirsiniz. Karın yaralanması olan kişilerin nakledildiği pozisyon, yaralanmanın konumuna bağlıdır. Genellikle bir kişi bacakları bükülmüş ve başı kaldırılmış şekilde sırt üstü yatar.

İlk yardım malzemeleri listesinde ağrı kesiciler de yer alıyor. Tablet ilaçları yasaktır, ağrı kesici enjeksiyonla gerçekleştirilir. Açık karın yaralanmasıyla klinik tablo son derece belirgindir, mağdur travma sonrası şokta olabilir. Bu durumda Ketorolak intravenöz olarak uygulanır. Tüm manipülasyonlar mutlaka mağdurun genel durumunun değerlendirilmesini gerektirir.

Karın ve iç organların hasar görmesi durumunda ilk yardım, yaşam destek fonksiyonlarının sürdürülmesini amaçlamaktadır. Solunum sorunları ortaya çıkarsa oksijen maskesi takın. Kan kaybı durumunda steril bir bandaj uygulayın. Karın yaralanması olan bir mağdura içecek vermek mümkün müdür?? Kişide gizli kanama olabileceğinden içki içmek yasaktır.

Teşhis

Karın yaralanması meydana gelirse, teşhiste gecikme tehlikeli komplikasyonlarla doludur. Bu durumda, organ yırtılmasını, iç kanamayı vb. Tespit etmek görsel olarak imkansız olduğundan yaralanmanın niteliği önemli değildir. Karın yaralanması olan hastaları muayene etme yöntemi şunları içerir:

• radyografik muayene– ana teşhis yöntemi değildir, ancak kaburgalara ve pelvise zarar gelmesi durumunda kemiklerin bütünlüğünü belirlemenizi sağlar;
• ultrason– iç organların durumunu belirler, gizli kanamayı ortaya çıkarır, bilgilendirici ve güvenilir bir araştırma yöntemi olarak kabul edilir;
• BT– Ultrason muayenesi sırasında tespit edilmesi zor olan küçük yaralanmaları ve kanamaları tespit eden ayrıntılı bir teşhis aracı. Hemoperitoneumu (kanama) teşhis etmek için karın ve retroperitoneal boşluğun tomografisi yapılır.

Göğüs, pelvis ve karın detaylı muayene gerektirir. Tanısal önlemler klinik tablo dikkate alınarak gerçekleştirilir. Mesane yırtılmasından şüpheleniliyorsa tanısal kateterizasyon önerilir. Laparoskopi, karın iç organlarının işlevselliğini değerlendirmenizi sağlar. Hem tanısal hem de tedavi edici olabilir. İkinci durumda sadece organları incelemek değil aynı zamanda iç kanamadan fazla kanı çıkarmak da mümkündür.

Tedavi

Açık ve kapalı karın yaralanmalarının tedavisi farklılık gösterecektir. Açık yara varsa dezenfekte edilir ve antibiyotik tedavisi uygulanır. Künt, komplike olmayan karın travmalarının tedavisi için konservatif yöntemler uygundur. Yatak istirahati reçete edilir. Yaygın hematomları önlemek için soğuk kullanılır. Travmatolojide minimal invazif hematom drenaj yöntemleri uygulanmaktadır. Kanama alanını tek başına gidermek mümkün değilse kavitenin açılması gerekir.

Yaralanmanın ileri tedavisi karın içi basıncın kontrol edilmesi ve doku düzeyinde metabolik süreçlerin normalleştirilmesinden oluşur. Bunu yapmak için yeterli beslenmeyi sağlamak yeterlidir, terapide fizyoterapiye, analjezik ve anksiyolitik almaya ağırlık verilir.

Mesane yırtılmasına bağlı olarak hem intraperitoneal hem de ekstraperitoneal komplikasyonlar ortaya çıkar. İdrar peritonun steril alanına girerse, cerrahi müdahale gerektiren peritonit gelişir. Akut idrar retansiyonu ile birlikte hafif mesane yaralanmalarında kateterizasyon yapılır. Yöntem üretra yaralanmaları ve kanamalarda kullanılmaz.

Cerrahi tedavi

Katı ve içi boş organlara zarar veren karmaşık karın yaralanmaları cerrahi olarak tedavi edilir. Mesane ve üreterler, bağırsaklar, karaciğer ve böbrekler hasar görmüşse konservatif yöntemlerin kullanılması uygun değildir. Cerrah, iç kanama ve şüpheli peritonit için acil ameliyat önerir.

İçi boş organların (mide, bağırsak) yırtılmasıyla oluşan yaralanmalar neredeyse her zaman cerrahi müdahale gerektirir. Karındaki bıçak ve ateşli silah yaralarının yanı sıra mesane ve periton organlarının yırtılması durumunda operasyonlar öngörülmektedir. Genel cerrahide karın yaralanmaları orta hat laparotomi ile tedavi edilir.

Karın yaralanmalarına yönelik devrim niteliğindeki tedaviler arasında rejeneratif tıp yer almaktadır. İyileşme süreçlerini uyarır ve kayıp organ fonksiyonlarını geri getirir. Sağlıklı hücrelerin naklidir. Şu anda yaygın değil, ancak büyük umutları var.

Rehabilitasyon

Karın yaralanması zamanında tespit edilip tedavi edilirse, hastaneden çıktıktan sonra özel bir diyete uymanıza gerek kalmayacaktır. Ağır hasta hastalara, durumları stabil hale gelinceye kadar enteral beslenme reçete edilir. Cerrahi tedavi sonrasında bağırsak tıkanıklığının önlenmesine dikkat edilir. Genellikle bağırsaktaki travma nedeniyle oluşur, ancak başarısız bir ameliyatın sonucu da olabilir. Bu durumda doktor peristaltizmi uyaran ve sindirim sürecini kolaylaştıran ilaçlar reçete eder.

Fiziksel aktiviteyi sınırlayın. Yavaş yavaş normal yaşam tarzlarına dönüyorlar. Ciddi iç bozukluklar nedeniyle iyileşme süresi gecikebilir. Rehabilitasyon önlemleri arasında vitamin tedavisi, terapötik egzersizler ve fizyoterapi yer alır.

Komplikasyonlar ve sonuçlar

Karın yaralanmaları zamanında tespit edilirse, delici yaralar dışında komplikasyon riski minimumdur. İç organlara zarar veren künt karın travması, bazılarının başarısızlığının gelişmesine yol açabilir. En yaygın sonuçlar şunlardır:

• periton iltihabı– Tıbbi olarak peritonit olarak bilinir. Karın boşluğuna zarar görmüş bir bağırsaktan veya mideden giren mikroorganizmaların etkisi altında, akut bir inflamatuar süreç gelişir. Tedavide gecikme ölümcül olabilir;
• sepsis veya septik şok– iç organların yırtılması nedeniyle vücuda giren enfeksiyona karşı akut reaksiyonun bir sonucudur. Genelleştirildiğinde süreç ölüme yol açar;
• enteral yetmezlik– gıda işleme sırasında besinlerin emilimini önleyen ince bağırsak patolojisi;
• iç kanama– Büyük kan kaybı ölüme neden olur. Kanayan bölgenin zamanında tespit edilmesi mağdurun hayatını kurtarabilir.

Periton hasarının tolere edilmesi her zaman zordur, özellikle de iç organlarda hasar varsa. Yetersizlikleri daha sonra yaşam kalitesinde bozulmaya yol açar ve bakım tedavisi gerektirir.

1MedHelp web sitesinin sevgili okuyucuları, bu konuyla ilgili hala sorularınız varsa, bunları yanıtlamaktan memnuniyet duyarız. İncelemelerinizi, yorumlarınızı bırakın, benzer bir travmayı nasıl deneyimlediğinize ve sonuçlarıyla başarılı bir şekilde başa çıktığınıza dair hikayelerinizi paylaşın! Yaşam deneyiminiz diğer okuyucular için yararlı olabilir.

RCHR (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyetçi Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın klinik protokolleri - 2014

Karın, bel ve pelviste diğer ve tanımlanmamış yaralanmalar (S39), Karın, bel ve pelvisin bir kısmının ezilmesi ve travmatik amputasyonu (S38), Karın, bel ve pelvis seviyesindeki kan damarlarında travma (S38) S35), Karın içi organ boşluklarına travma (S36), Pelvik organ travması (S37)

Travmatoloji ve ortopedi, Cerrahi

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Cumhuriyetçi Devlet Teşebbüsü Uzman Konseyi, Cumhuriyetçi Sergi Merkezi "Cumhuriyetçi Sağlık Hizmetlerini Geliştirme Merkezi"

Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı

Karın veya karın travması dış etkenlerin neden olduğu karın boşluğu, retroperitoneal boşluk ve pelvisin doku veya organlarının anatomik bütünlüğünün veya fonksiyonel durumunun ihlalidir.

I. GİRİŞ BÖLÜMÜ.

Protokol adı: Künt karın travması, açık karın yaralanmaları.

Protokol kodu:

ICD10 kodu:

S35 Karın, bel ve pelvisteki kan damarlarının yaralanması

S36 Karın travması

S37 Pelvik organ travması

S38 Karın, bel ve pelvisin bir kısmının ezilmesi ve travmatik amputasyonu

S39 Karın, bel ve pelvisin diğer ve tanımlanmamış yaralanmaları

Protokolde kullanılan kısaltmalar:

ALT - alanin aminotransferaz

AST - aspartat aminotransferaz

AT - karın yaralanması

APTT - aktive edilmiş kısmi tromboplastin zamanı

BP - karın boşluğu

DIC - yayılmış intravasküler pıhtılaşma

Duodenum - duodenum.

DPL - tanısal periton lavajı

IVL - yapay akciğer ventilasyonu

BT - bilgisayarlı tomografi

ABC - asit-baz durumu

BCC - dolaşımdaki kan hacmi

TBI - künt karın travması

Ultrason - ultrason muayenesi

EKG-elektrokardiyografi

ERCP - endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi

Protokolün geliştirilme tarihi: yıl 2014.

Protokol kullanıcıları: cerrahlar, kadın doğum uzmanları-jinekologlar, ürologlar, travmatologlar, anestezistler-resüsitatörler, pratisyen hekimler, acil doktorları/paramedikler.

Not: Bu protokolde aşağıdaki öneri dereceleri ve kanıt düzeyleri kullanılmaktadır:

Düzey I – Prospektif, randomize, çift kör bir çalışmadan elde edilen kanıtlar.

Düzey II - Prospektif, randomize, kör olmayan bir çalışmadan elde edilen kanıtlar.

Seviye III - Retrospektif bir analiz veya meta-analizden elde edilen kanıtlar.

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma

Karın yaralanmalarının sınıflandırmasına göre (Savelyev V.S.):

Zarar veren maddenin doğası gereği:

Mekanik yaralanma;

Termal yaralanma;

Kimyasal yaralanma;

Radyasyon yaralanması;

Kombine - iki veya daha fazla enerji türünün birleşimi.

Yaralanmanın yaygınlığına (ölçeğine) göre:

İzole karın yaralanması;

Kombine yaralanma: baş, omurga, omurilik, boyun, göğüs, kas-iskelet sistemi yaralanmalarıyla birlikte.

Yaralanmanın niteliğine göre:

Açık yaralanma(yaralar): delikler, kesikler, doğranmış, yırtılmış, morarmış ve bunların kombinasyonları, ateşli silahlar (kurşun, parçalanma, mayın patlayıcı)

Karın boşluğuna nüfuz etmez:

Karın boşluğuna nüfuz:

PD organlarında hasar yok;

Organ hasarı olan PD (tek veya çoklu): içi boş organlarda hasar, parankimal organlarda hasar, kan damarlarında hasar.

Kapalı (künt) travma:

Karın duvarı;

Karın organları: içi boş organlarda hasar, parankimal organlarda hasar, kan damarlarında hasar;

Retroperitoneal boşluk: içi boş organlarda hasar, parankimal organlarda hasar, kan damarlarında hasar.

Teşhis

II. TEŞHİS VE TEDAVİYE YÖNTEM, YAKLAŞIM VE İŞLEMLER

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi

Ayakta tedavi bazında gerçekleştirilen temel (zorunlu) teşhis muayeneleri:

Şikayetlerin ve anamnezin toplanması.

Ek 1'e göre fizik muayene (“ABCDE” prensibine göre).

Ayakta tedavi bazında yapılan ek teşhis muayeneleri:

Genel kan analizi;

Genel idrar analizi;

Kan grubunun belirlenmesi;

Rh faktörünün belirlenmesi;

Yağış mikro reaksiyonu;

Karın organlarının ultrasonu;

Karın boşluğunun röntgeni;

Göğüs röntgeni.

Planlanan hastaneye yatış için sevk edildiğinde yapılması gereken minimum muayene listesi: yapılmadı.

Hastane düzeyinde gerçekleştirilen temel (zorunlu) tanı muayeneleri

Genel kan analizi

Genel idrar analizi

Kan grubu tespiti

Rh faktörünün belirlenmesi

Biyokimyasal kan testi (kan şekeri, bilirubin ve fraksiyonlarının belirlenmesi, AST, ALT, timol testi, kreatinin, üre, alkalin fosfataz, kan amilazının belirlenmesi);

Koagülogram (protrombin indeksi, pıhtılaşma zamanı, kanama zamanı, fibrinojen, APTT);

EKG.

Hastane düzeyinde gerçekleştirilen ek teşhis muayeneleri(acil hastaneye yatış durumunda ayakta tedavi düzeyinde yapılmayan tanı muayeneleri yapılır):

Karın boşluğu ve plevra boşluğunun ultrasonu

Diyaframı yakalayarak karın organlarının radyografisini inceleyin;

Göğüs organlarının düz radyografisi

2 projeksiyonda kafatasının röntgeni

Pelvik kemiklerin röntgeni

Omurganın röntgeni

Uzuv kemiklerinin röntgeni

Boşaltım ürografisi

Vulnerografi (yara kontrastı)

Karın organlarının bilgisayarlı tomografisi

Beyin ve omuriliğin manyetik rezonans görüntülemesi

Ortaya çıkan sıvının laboratuvar testiyle birlikte "beceriksiz kateter" (tanısal periton lavajı) ile laparosentez

Fibrogastroduodenografi

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi

Diagnostik laparoskopi

Tanısal laparotomi

Acil bakım aşamasında gerçekleştirilen teşhis önlemleri:

Ek 1'e göre fizik muayene (“ABCDE” prensibine göre):

Teşhis kriterleri

Şikayetler ve anamnez:

Şikayetler:

Yarada ve (veya) değişen lokalizasyon, yoğunluk ve ışınlamanın karın bölgesinde ağrı. Karaciğer hasar görürse, ağrı sağdaki omuz kuşağına, dalak yaralanırsa sola yayılır;

Dil kuruluğu, bulantı, kusma, gaz tutulması, dışkı eksikliği, idrar yapma zorluğu için;

Baş dönmesi ve gözlerin kararması akut anemi belirtileridir.

Anamnez: Yaralanma belirtisi.

Künt travmanın belirlenmesinde düşmenin gerçekleştiği yükseklik veya kazanın meydana geldiği aracın hızı büyük önem taşımaktadır.

Delici yaralarda atışın yapıldığı mesafe, silahın ve merminin türü, bıçağın uzunluğu önemlidir.

Bilinci kapalı durumda ise mümkünse refakatçilerden anamnez alınmalıdır.

Fiziksel Muayene

Genel muayene:

Cildin solukluğu ve görünür mukoza zarları;

Soğuk ter;

Sık sık sığ nefes alma;

Sık sık (dakikada 100 atımdan fazla) zayıf dolum nabzı;

Düşük (100 mm Hg'den az) kan basıncı;

Dil kuruluğu, içi boş organlarda meydana gelen travmanın yaygın bir belirtisidir;

Brüt hematüri, böbrek hasarının neden olduğu kanamanın bir belirtisidir;

Şişkinlik:

Karın bölgesine delici bir yaralanma karaciğer, dalak veya büyük damarın hasar görmesi anlamına gelebilir;

Künt travma durumunda, retroperitoneal organların (özellikle pankreas) ve omuriliğin hasar görmesi sonucu oluşan paralitik bağırsak tıkanıklığı nedeniyle karın şişkinliği oluşabilir;

Yaralanmadan sonraki ilk 2 saat içinde ortaya çıkan keskin şişlik, retroperitoneal hematomun karakteristiğidir;

Gray Turner belirtisi (karın yan yüzeyinin siyanozu) ve Cullen belirtisi (göbek bölgesinin siyanozu) retroperitoneal hematomu gösterir;

Doğrudan yaralanma belirtileri yaralar, sıyrıklar, morluklar, kanamalardır. Aynı zamanda karın duvarında bulunmamaları iç organlarda ciddi travma varlığını dışlamaz! Delici yaralarda giriş ve çıkış delikleri bulunarak radyografi öncesinde ataçlarla işaretlenir.

Bir yara varlığında, yaradan iç organ ve doku kaybı (genellikle büyük omentumun şeritleri, daha az sıklıkla ince bağırsağın halkaları), bağırsak içeriğinin, safranın, yaradan idrarın sızması ve pansumanın ilgili lekelenmesi (iç çamaşırı) ve koku, delici bir yaranın doğrudan işaretleridir.

Delici yaralanmanın dolaylı belirtileri: genel kan kaybı, zehirlenme ve peritonit semptomlarının yanı sıra, karın perküsyonu ile ortaya çıkan pnömoperiton (perküsyon üzerine hepatik donukluğun kaybolması), hidroperiton (eğimli alanlarda donukluk).

Karın palpasyonu ve perküsyonu:

Karnı palpe ederken, yer kaplayan oluşumlar, ağrı, ön karın duvarındaki kas gerginliği ve pelvik kemikler ve alt kaburgalar üzerinde krepitasyon not edilir;

Karın ön duvarı kaslarındaki yaygın gerginlik ve palpasyon sırasındaki ağrı, iç organlara verilen hasarın belirtileridir, ancak aynı semptom aynı zamanda karın ön duvarının rektus kaslarının izole bir yaralanmasının da karakteristiğidir;

Pozitif bir Shchetkin-Blumberg semptomu peritonit gelişimini gösterir, ancak yaralanmadan sonraki ilk saatlerde olmayabilir;

Pozitif Kulenkampf semptomu - karın ön duvarında gerginlik olmadığında peritonun ağrı ve tahrişinin pozitif semptomları hemoperitoneumun karakteristiğidir;

Karnın yan kısımlarında perküsyon sesinin kısalması, karın boşluğunda serbest sıvı (kan, eksüda, transüda, bağırsak içeriği, irin, idrar vb.) birikimini gösterir;

Joyce'un semptomu: vücudun pozisyonu değiştiğinde (bir tarafa dönerek) sınırları değişmeyen perküsyon sesinin kısalması - retroperitoneal hematomun karakteristik bir belirtisi;

"Karaciğer donukluğunun" ortadan kalkması (karaciğer bölgesi üzerinde perküsyon sesinin kısalması alanı), diyaframın sağ kubbesi altında serbest gaz biriktiğinde karın boşluğundaki içi boş bir organın rüptürünü gösterir. Bu işaretin yokluğu içi boş bir organın yırtılmasını dışlamaz.

Karın oskültasyonu:

Keskin şişliğin eşzamanlı yokluğuyla birlikte peristaltik seslerin yokluğu, iç organların hasar gördüğünü gösterir. Retroperitoneal hematomda ve peritonitin geç evrelerinde şişkinlik ve peristaltik seslerin yokluğu görülebilir. 5 dakika içinde barsak seslerinin duyulmaması, özellikle penetran yaralarda tanısal laparotomi endikasyonunu oluşturur.

Rektal muayene: Dijital muayene sırasında anüsten kan çıkması veya eldiven üzerinde kan kalması durumunda rektumdaki hasarın tespiti için sigmoidoskopi yapılır.

Nazogastrik tüp ve idrar sondası Karın travmasından şüphelenilen tüm hastalar için gereklidir. Ortaya çıkan sıvıda kan bulunması, üst gastrointestinal sistem veya idrar yolunda hasar belirtisidir.

Hatırlanmalı:

Bilinç bozukluğu (eşlik eden travmatik beyin veya omurilik yaralanması), alkol ve ilaç zehirlenmesi ağrı duyarlılığını önemli ölçüde değiştirir ve muayeneyi zorlaştırır;

Kesin tanı konulana kadar analjezikler (narkotik ve narkotik olmayan) reçete edilmez.

Laboratuvar araştırması:

Başvuru anında hemoglobin ve hematokrit göstergeleri hastanın durumunu ve kan kaybı miktarını değerlendirmek için çok bilgilendirici değildir, ancak kanama devam ederse elde edilen veriler dinamik izleme için bir başlangıç ​​​​noktası görevi görür;

Enfeksiyon belirtileri yokluğunda 20x109/l'nin üzerinde lökositoz, önemli kan kaybının veya dalağın yırtılmasının (erken bir işaret) göstergesidir;

Artan serum amilaz aktivitesi pankreas hasarının veya bağırsak yırtılmasının bir işaretidir;

Serum aminotransferaz aktivitesinin artması karaciğer hasarının karakteristiğidir;

Böbrek hasarı olan hastaların %75-90'ında hematüri. mikrohematüri küçük yaralanmalar için tipiktir; Şiddetli böbrek hasarı için şok ve makrohematüri ile birlikte mikrohematüri. ancak bu kurala her zaman uyulmaz, böbrek pedikül yaralanması olan hastaların %24-34'ünde ve böbrekte ateşli silah ve bıçak yarası olan hastaların %28'inde hematüri tamamen yoktur;

Tanısal periton lavajı sırasında lavaj sıvısının incelenmesi ("el yordamıyla" kateter ile laparosentez): lavaj suyundaki 108/l'nin üzerinde eritrosit içeriği veya 5x105/l'nin üzerinde lökosit içeriği, hemoperitonyum için pozitif bir test olarak kabul edilir. DPL hasarın derinliğini göstermez, vakaların %1-2'sinde laparotomi gerektiren yöntem komplikasyonları mümkündür (kanıt düzeyi - 2); Bu yöntem temel olarak hemoperitoneumun hızlı ve etkili bir şekilde belirlenmesine yöneliktir ve bağırsak ve diyafram yaralanmalarının teşhisinde sınırlı yeteneklere sahiptir ve retroperitoneal organ yaralanmalarının teşhisinde neredeyse işe yaramaz. .

Enstrümantal çalışmalar:
Yara revizyonu ile birincil cerrahi tedavi- Açık karın yaralanmalarında ana ve en bilgilendirici tanı yöntemi. Yaranın delici doğasını belirlemenizi ve hasta yönetiminin taktiklerini belirlemenizi sağlar. Peritoneal defektin varlığı genellikle geniş orta hat laparotomisinin göstergesidir.

Güvenlik açığı- yara kanalının kontrastlı radyografisi. Delici bir yara ile kontrast maddesi karın boşluğuna girerek bağırsak kıvrımları arasında yayılarak ağrıya neden olur. Delici olmayan bir yara ile yumuşak dokularda göl şeklindeki kontrast birikir. Negatif vulnerografi verileri, yaralanmanın delici doğasını tamamen dışlamamıza izin vermiyor. Ancak yara kanalının genel yönü ve uzunluğu bilinir hale gelir ve bu da (eğer endike ise) ilk cerrahi tedaviyi kolaylaştırır.

ultrason- karın boşluğunda serbest sıvı belirtileri organ hasarını gösterir. Parankimal organların subkapsüler ve santral hematomları görselleştirilir. Aynı zamanda dinamik gözlem ve yönetim taktikleri (karın boşluğuna girme eğilimi) sorununu çözmek için de kullanılır.
Negatif veya belirsiz sonuçla TTG'nin hemoperitoneumu dışlamasında birincil yöntem olarak ultrason düşünülmelidir; DPL ve BT tamamlayıcı yöntemlerdir (kanıt düzeyi - I, öneri gücü - A). Kontrendikasyon - hastanın kararsız hemodinamikleri.

BT- parankimal organlarda, aortta, karın boşluğunda kanama odaklarında ve retroperitoneal alanda hasarın tanısı. Radyoopak kontrast maddelerinin kullanımı (IV veya oral) BT'nin yeteneklerini genişletir ve karın boşluğunun parankimal ve içi boş organlarının eşzamanlı olarak görüntülenmesine olanak tanır. Böbrek yaralanmaları ve retroperitoneal hematomlar, hematürisi ve hemodinamiği stabil olan her hastada yapılması gereken karın BT taraması kullanılarak tespit edilir (Öneri düzeyi - C). Bir hastada mekanik ventilasyon ihtiyacı BT için bir kontrendikasyon değildir. Kontrendikasyon - hastanın kararsız hemodinamikleri. Karaciğer/dalakta hasar şüphesi olduğunda BT, acil cerrahi müdahale gerektiren yaralanmaları dışlayabilir (Öneri düzeyi - B). Şüpheli fizik muayene bulguları, eşlik eden nörolojik yaralanma veya çoklu karın dışı travması olan hemodinamik açıdan stabil hastalarda BT önerilir. BT sonucu negatif ise hasta takip için hastaneye yatırılır (kanıt düzeyi - I). BT, iç organlarda ciddi hasar olan hastalarda konservatif tedavi taktiklerinin seçilmesine olanak tanır (kanıt düzeyi - I). Hemodinamik olarak stabil hastalarda DPL ve BT tamamlayıcı tanı yöntemleridir (kanıt düzeyi - I). BT bağırsak, diyafram ve pankreas yaralanmalarını dışlamak için tek tanı yöntemi olarak kullanılamaz (Öneri Düzeyi - B). BP'nin BT taraması, TTG'li hastalarda hemoperitonu güvenilir bir şekilde tanımlar (Öneri düzeyi - B). TTG tanısı için ağızdan BT kontrastı uygulanması zorunludur (Öneri düzeyi - B).

Diyaframı yakalayan karın boşluğunun röntgeni- içi boş bir organın (serbest gaz) rüptürünü, karın boşluğunda sıvıyı, pelvik kemiklerin kırıklarını, omurgayı, diyafram hasarını tespit etmenizi sağlar. Serbest gaz en iyi şekilde kurban sol tarafa yerleştirildiğinde ve röntgen ışınları yatay olarak yönlendirildiğinde (laterografi) tespit edilir. Karın boşluğundaki serbest sıvı, yan kanallarda parietal şerit benzeri gölgeler şeklinde ve özellikle bağırsak pnömatozisinin arka planında açıkça görülebilen interloop boşluklarının genişlemesi şeklinde tespit edilir. Ayrıca yaralanma belirtileri şunlardır: midedeki gaz kabarcığının yer değiştirmesi, bağırsak halkalarının değişen konumu, yabancı cisimler. Alt kaburga kırıkları ile karaciğere, dalak ve böbreklere zarar vermek mümkündür.

Boşaltım ürografisi- kararsız hemodinamikler için zorunludur. Radyokontrast maddenin uygulanmasından 5-10 dakika sonra bir görüntü yeterlidir. İnfüze edilen solüsyonlara kontrast eklenebilir. Hastanın durumu izin veriyorsa böbrekler, üreterler ve mesane tamamen görüntüleninceye kadar çalışmaya her 5 dakikada bir devam edin. Eşlik eden travmatik beyin hasarından şüpheleniliyorsa, sonuçları bozmamak için boşaltım ürografisi kafanın BT taraması yapılana kadar ertelenmelidir.

Kontrast sistografi- Pelvik kırıklar durumunda mesanenin intraperitoneal ve ekstraperitoneal rüptürlerini dışlamak gerekir.

Üretrografi- üretradaki hasarı teşhis etmek için.

Anjiyografi- büyük damarlardaki hasarı teşhis etmek için. Çalışma ayrıca arteriyovenöz fistül veya arterlerin yanlış anevrizmasından şüpheleniliyorsa da gerçekleştirilir.

Beceriksiz bir kateter veya tanısal periton lavajı ile laparosentez- hızlı ve etkili bir yöntem. Hasar gördüklerinde karın boşluğuna sızan içi boş organların içeriğini (bağırsak içeriği, safra, idrar) hemoperitoneumu tespit etmenizi sağlar. Bu testin pozitif sonuç vermesi için 5-10 ml görünür kan elde edilmesi yeterlidir. Sıvı elde edilemezse, karın boşluğuna 1 litre ılık salin enjekte edilir ve ardından yıkama sıvısının mikroskobik incelemesi yapılır (bkz. paragraf 12.3). DPL kullanırken taktiksel bir karar vermek, içeriğin aspirasyonundan ve yıkama suyunun mikroskobik analizinden elde edilen verilere dayanmaktadır (kanıt düzeyi - II). Şiddetli şişkinlik durumunda kontrendikedir, karın ön duvarında çok sayıda ameliyat sonrası yara izi vardır. Tecrübe olmadığında komplikasyonlara (organların, kan damarlarının yaralanması) veya yanlış sonuca yol açabilir.

Diagnostik laparoskopi karın boşluğunu görsel olarak incelemenize, hasarın derecesini değerlendirmenize ve böylece laparotomi ihtiyacına karar vermenize olanak tanır. Kontrendikasyonlar: karında şiddetli şişkinlik, karın ön duvarında çok sayıda yara izinin varlığı, şokun neden olduğu son derece ciddi durum, göğüste, beyinde hasar ve ayrıca

Diyaframın yırtılması şüphesi (pnömoperiton oluşturma ihtiyacı nedeniyle).

Dinamik gözlem(tekrarlanan ultrason veya BT veya DPL), ultrason sonucu belirsiz olan hemodinamik açıdan stabil hastalarda gerekçelendirilir (kanıt düzeyi - II).

Uzmanlarla istişareler için endikasyonlar:

Bir jinekoloğa danışma: Bir kadının dış veya iç cinsel organında bir yaralanma tespit edilirse veya bundan şüphelenilirse;

Bir üroloğa danışma: Üriner sistemde hasar tespit edilmişse veya bundan şüpheleniliyorsa;

Bir anjiyo cerrahına danışma: Büyük damarlarda yaralanma tespit edilirse veya şüphelenilirse;

Bir travmatoloğa danışma: Osteoartiküler sistemde bir yaralanma tespit edilirse veya bundan şüphelenilirse;

Bir beyin cerrahına danışma: Beyin veya omurilik hasarından şüpheleniliyorsa veya tespit ediliyorsa;

Göğüs cerrahına danışma: Göğüs yaralanmasından şüpheleniliyorsa veya tespit ediliyorsa;

Bir kulak burun boğaz uzmanına danışma: KBB organlarında yaralanma şüphesi varsa veya tespit edilirse;

Bir resüsitatör ile konsültasyon: bir hastanın yoğun bakım ünitesinde tedavisine yönelik endikasyonların belirlenmesi;

Bir anestezi uzmanıyla istişare: ameliyat için anestezi tipinin belirlenmesinin yanı sıra ameliyat öncesi dönemi yönetmeye yönelik taktiklerin koordinasyonu;

Bir terapistle konsültasyon: eşlik eden patolojinin varlığında.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı

tablo 1. Karın travmasında ayırıcı tanı

Yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya ve ABD'de tedavi alın

Sağlık turizmi konusunda tavsiye alın

Tedavi

Tedavi hedefleri:

Karın organlarında yaşamı tehdit eden yaralanmaların ortadan kaldırılması;

Olası komplikasyonların gelişiminin önlenmesi.

Tedavi taktikleri: Yaşamsal fonksiyonların düzeltilmesi (solunum, kan dolaşımı), şok önleyici önlemlerin alınması. AT tanısı konulduğunda veya makul bir AT şüphesi varsa, derhal bir cerrahi hastaneye yatırılmalıdır. Karın ve TJ yaralarına yönelik taktikler farklıdır.

Karın yaralanmaları için(Ek 2) en güvenli yönetim taktiği, lokal anestezi altında yaranın revizyonu ile birincil cerrahi tedaviyi gerçekleştirmek ve delici bir yara tespit edilirse genel anestezi altında tanısal laparotomiye geçmektir.

Tanısal laparotomi: Çoğu vakada delici yaralar (kurşun, bıçak, kurşun yaraları vb.) için endikedir. Şok, eviserasyon, peritonit veya karın şişkinliği varsa derhal keşif amaçlı laparotomi yapılır. Diğer durumlarda, olası ilişkili yaralanmaları belirlemek için öncelikle araçsal teşhis yapılması tavsiye edilir.

Beklenen konservatif tedavi, yalnızca hemodinamik olarak stabil hastalarda, karın organlarında ve retroperitoneal alanda hasar semptomlarının olmadığı, karın ön duvarının küçük yaralarının olmadığı, periton hasarının olası olmadığı durumlarda mümkündür. Takip sırasında peritoneal irritasyon belirtileri ortaya çıkarsa ve barsak sesleri kaybolursa ameliyat gerekir.

Künt travma için(Ek 3) tedavi taktikleri klinik tablo ve tanı çalışmalarının sonuçlarına göre belirlenir. Muayene verileri şüpheli ise sorun cerrahi müdahale lehine çözümlenir.

Acil tanısal laparotomi TTG için, DPL sonucu pozitif olan hastalar (kanıt düzeyi - I) ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda pozitif ultrason sonucu olan hastalar için endikedir.

Künt karın travmasında acil tanısal laparotomi endikasyonları:

. Sistolik tansiyon< 90 mm Hg + положительные тесты при УЗИ БП или ДПЛ ;

BT'de kontrastın aktif ekstravazasyonu;

Fizyolojik tükenme (telafi edilememesi);

Karın muayenesi sırasında dinamiklerde bozulma;

Parankimal organlarda ciddi hasar;

Yüksek transfüzyon ihtiyacı veya artışı;

Başarısız vasküler embolizasyon girişimi;

Çoklu karın içi yaralanmalar;

Açıklanamayan ateş veya lökositoz;

CT'de içi boş organlarda hasar belirtileri.

Stabil hemodinamik ve pozitif ultrason ile takip BT, bazı yaralanma türleri için konservatif taktiklerin seçimini haklı gösterebilir (kanıt düzeyi - II).

İlaç dışı tedavi- ATLS protokolüne göre etkinlikler “ABCDE” prensibine göre gerçekleştirilir (Ek 4).

İlaç tedavisi:

Açık karın travmalı tüm hastalara aerobik ve anaerobik floraya karşı geniş etki spektrumuna sahip 1 doz antibiyotik şeklinde preoperatif antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır (kanıt düzeyi - I).Profilaktik antibiyotikler 24 günden fazla reçete edilmemelidir. Açık karın travması ile içi boş organların hasar görmesi durumunda saatler (kanıt düzeyi - I) İçi boş organların hasar gördüğüne dair kanıt yok, daha fazla antibiyotik uygulanmasını gerektirmez (kanıt düzeyi - I).

Kararsız hemodinamik durumunda, tanı prosedürlerine ve ameliyat hazırlığına paralel olarak, kan hacmini yenilemeyi, perfüzyon basıncını sürdürmeyi, asit-baz dengesini ve hemostatik sistemi düzeltmeyi amaçlayan yoğun tedavi gerçekleştirilir.

Kan testlerinin kontrolü altında ve kan kaybının hacmi dikkate alınarak kan bileşenlerinin transfüzyonu.

Şiddetli koagülopatinin (DIC sendromu) gelişmesi durumunda, kan pıhtılaşma faktörlerinin (taze dondurulmuş plazma, trombosit kütlesi, kriyopresipitat, eptakogalfa (VIIa faktörü)) uygulanması endikedir.

Şüpheli karın yaralanması ile birlikte hipovolemik şok için resüsitasyon önlemlerinin etkisizliği, kanamayı durdurmak için acil cerrahi müdahalenin bir göstergesidir. Ne yazık ki, çok sayıda kırık ve geniş yumuşak doku yaralanmaları çoğu zaman doktorun dikkatini dağıtır ve onu derhal bol miktarda karın içi kanama olduğunu varsaymak ve uygun önlemleri almak yerine başarısız infüzyon tedavisiyle zaman kaybetmeye zorlar.

İlaç tedavisi ayaktan tedavi bazında sağlanmaktadır

Morfin hidroklorür %1; % 2 1 ml, intravenöz ve intramüsküler enjeksiyon için çözelti (travmatik şok için);

Yatarak tedavi düzeyinde sağlanan ilaç tedavisi:

Temel ilaçların listesi(%100 uygulanma olasılığına sahip):

Sodyum klorür, %0,9 infüzyon çözeltisi, 200 ml şişe; 400 mi; 500 mi;

Ringer laktat, infüzyon çözeltisi, şişe, 400 ml;

Dekstroz, infüzyon çözeltisi, şişe, %5 - 400 ml;

İnfüzyon için hidroksietil nişasta çözeltisi %6; 500 ml'lik şişe;

Ampullerde% 5-2 ml enjeksiyon için Tramadol çözeltisi;

Seftriakson, intravenöz ve intramüsküler uygulama için çözeltinin hazırlanmasına yönelik toz 1000 mg, şişe;

Etamsilat, enjeksiyonluk çözelti 250 mg/2 ml.

Ek ilaçların listesi(%100'den az başvuru şansı):

Parenteral beslenme için amino asitler, infüzyon çözeltisi, şişe% 10 - 500 ml;

Albümin, infüzyon çözeltisi, %10;

Kırmızı kan hücresi kütlesi, yıkanmış kırmızı kan hücreleri;

Trombomas;

Kriyopresipitat;

Taze dondurulmuş plazma;

Dopamin, %0,5 infüzyon çözeltisinin hazırlanmasına yönelik konsantre; %4; . Adrenalin hidrotartrat, enjeksiyon için çözelti %0.18, ampul 1 ml;

Aminofilin, intravenöz uygulama için çözelti 24 mg/ml; ampul 5 mi;

Furosemid, intravenöz ve intramüsküler uygulama için çözelti 10 mg/ml, ampul 2 ml;

Platifilin hidrotartrat, enjeksiyon için çözelti %0,2, ampul 1 ml;

Drotaverin, enjeksiyonluk çözelti 40 mg/2 ml;

Prednizolon, enjeksiyon çözeltisi 30 mg/ml, ampul 1 ml;

Ertapenem, 20 ml'lik cam şişelerde 1000 mg enjeksiyonluk çözeltinin hazırlanması için liyofilizat; . Amoksisilin + klavulanik asit (Amoxiclav), intravenöz uygulama için çözelti tozu 500 mg + 100 mg;

Ampisilin sodyum, sulbaktam sodyum, enjeksiyonluk çözelti tozu 1500 mg;

Seftazidim, enjeksiyon ve infüzyon çözeltisi için toz 1000 mg;

Gentamisin sülfat, çözelti, ampul 80 mg/ml-2 ml;

Metronidazol, çözelti, şişe 500 mg-100 ml; . Prokain, çözelti, şişe %0,25 - 200 ml;

Nadroparin kalsiyum, çözelti, şırınga ampulü, 0,3; 0,4; 0,6 mi;

İntravenöz ve kas içi enjeksiyon için Ketoprofen çözeltisi. 50 mg/ml, amp. karanlık cam, 2 ml;

İntravenöz ve intramüsküler enjeksiyon için çözelti halinde Trimeperidin% 2 -1 ml;

Morfin hidroklorür %2 1 ml, intravenöz ve intramüsküler enjeksiyon için çözelti;

Neostigmin metil sülfat 0,5 mg/1 ml enjeksiyonluk çözelti;

Eptakog alfa (aktifleştirilmiş), intravenöz uygulama için çözeltinin hazırlanması için liyofilizat 1 mg (50 KU); 2 mg (100 KU);

Fibrinojen, Trombin, emici hemostatik ajan, Tachocomb süngeri;

Iohexol (Omnipak) enjeksiyon çözeltisi 300 mg iyot/ml, şişe 20 ml, 50 ml;

Aminokaproik asit, %5 infüzyon çözeltisi;

Etil alkol, çözelti, şişe, %95 - 100 ml;

Klorheksidin biglukonat, çözelti, şişe, %0,02 - 400 ml.

Acil aşamada sağlanan ilaç tedavisi: anti-şok, infüzyon-transfüzyon tedavisi.

Morfin hidroklorür% 2 1 ml, intravenöz ve intramüsküler enjeksiyon için çözelti (travmatik şok için);

Sodyum klorür, %0,9 infüzyon çözeltisi, 200 ml şişe; 400 mi; 500 ml.

Diğer tedaviler

Ayakta tedavi bazında sağlanan diğer tedavi türleri: sağlanmamaktadır.

Sabit düzeyde sağlanan diğer hizmet türleri:

BP damarlarının X-ışını endovasküler embolizasyonu - bazı durumlarda laparotomi kullanılmadan hemostaz sağlanmasına izin verir.

Aşırı kanamanın eşlik ettiği pelvik kırıklarda infüzyon tedavisi genellikle etkisizdir. Bu durumda pnömatik şok önleyici elbise kullanılır. Eğer karın yaralanmasından şüphelenilen bir hasta şok kıyafetiyle kabul edilirse, periton lavajına veya ultrasona izin vermek için karın odasının havası söndürülmelidir.

Ameliyat sonrası yara bölgesinde iltihaplanma ve sızma için fizyoterapi yapılır:

Manyetoterapi;

Elektroforez.

Acil aşamada sağlanan diğer tedavi türleri: Mümkün olan durumlarda “ABCDE” ilkesine uygun olarak yaşamsal işlevlere destek sağlanması (Ek 4).

Cerrahi müdahale

Ayakta tedavi bazında sağlanan cerrahi müdahale: Mümkünse yarayı tedavi edin, kanamayı geçici veya kalıcı olarak durdurun.

Yatarak tedavi ortamında sağlanan cerrahi müdahale

Ameliyata hazırlanıyor. Hastaları ameliyatlara hazırlarken gerekli önlemlerin yanı sıra tanısal laparotomi öncesinde aşağıdakiler yapılır:

Nazogastrik tüpün takılması;

Kalıcı bir idrar sondasının takılması;

Periferik veya merkezi damar erişiminin kurulumu;

Antibiyotiklerin parenteral uygulaması (mide veya bağırsakta yaralanma şüphesi varsa, şiddetli şok, geniş hasar varsa);

Plevral boşluğun drenajı (delici yaralar ve pnömotoraks veya hemotoraks belirtileri olan künt göğüs travması için).

Cerrahi erişim: orta hat laparotomi. Kesi uzun olmalı ve tüm karın boşluğunun hızlı bir şekilde incelenmesine olanak sağlamalıdır.

Ana sahne:

Kanama kaynaklarını tespit etmek için karın boşluğunun hızlı incelenmesi;

Kanamanın geçici olarak durdurulması: tamponad - parankimal organların hasar görmesi durumunda; kelepçelerin uygulanması - ana arterlerin hasar görmesi durumunda; parmakla bastırmak - büyük damarlar hasar gördüğünde.

Kan hacminin geri ödenmesi, kanamanın geçici olarak durdurulmasından sonra başlar. Bu olmadan daha fazla kan kaybına yol açabilecek bir operasyona devam etmek mümkün değildir;

Hasarlı bağırsak halkaları bir peçeteye sarılır ve karın duvarına çıkarılır; bu önlem, karın boşluğunun bağırsak içeriğiyle daha fazla kirlenmesini önler. Büyük veya büyüyen retroperitoneal hematomların açılması, kaynağının belirlenmesi ve kanamanın durdurulması önerilir;

Kanamanın son durdurulması: damar dikişlerinin uygulanması, kan damarlarının bağlanması; yaraların dikilmesi, karaciğer rezeksiyonu, böbreğin ve dalağın rezeksiyonu veya çıkarılması. Aşırı durumlarda kanamanın kaynağı kapatılır ve ardından relaparotomi yapılır; durumun aşırı ciddiyeti durumunda, anti-şok tedavisinin arka planına karşı kararsız hemodinamik ve hipoterminin varlığı durumunda, hasar kontrol protokolüne göre 2-3 anlık bir müdahale kullanılır;

Yaraların dikilmesi veya mide ve bağırsakların rezeksiyonu;

Bağırsak içeriğiyle kirlenmişse karın boşluğunu bol miktarda salinle durulamak;

Omentum bursasının açılması ve pankreas muayenesi de dahil olmak üzere karın boşluğunun muayenesi. Kanama veya şişlik tespit edilirse, mobilizasyon ve pankreasın tam muayenesi endikedir. Duodenumun arka duvarını incelemek için Kocher boyunca hareket ettirilir;

Tüm hasarlı organların ve dikişlerin tekrar tekrar incelenmesi; karın boşluğunun tuvaleti, drenajların kurulması (gerekirse), karın duvarı yarasının katman katman dikilmesi;

Karın boşluğunun bağırsak içeriği ile kontamine olması durumunda cilt ve cilt altı dokuya primer gecikmiş dikişler atılır veya yara açık bırakılır.

Bireysel organların açık ve kapalı yaralanmalarının cerrahi tedavisi:

Dalak.
Keşif amaçlı laparotomi sırasında dalak yırtılması tespit edilirse yaranın dikilmesi veya dalağın rezeksiyonu yapılabilir. Organ kurtarma operasyonları yalnızca hemodinami stabil olduğunda, çoklu yaralanma ve masif kanama olmadığında gerçekleştirilir. Aksi takdirde splenektomi endikedir; Ameliyattan sonra pnömokok aşısı uygulanır.

Karaciğer.
Diğer organlardaki hasarlar dışlanırsa, küçük karaciğer yaralanmaları konservatif olarak tedavi edilebilir.

1. Küçük hasar. Düşük kinetik enerjiye sahip bir merminin neden olduğu bıçak ve kesik yaraları, delici ateşli silah yaraları, karaciğerin büyük damarlarından uzakta bulunuyorsa ve tanısal laparotomi sırasında kanamazsa, tedavi edilmeden bırakılabilir ve hasarlı bölgenin drenajı ile sınırlı olabilir. Kapsül yaraları dikilmez. Kanayan yaralar kenarları dikkatlice yayılarak incelenir; hasarlı damarları bağlayın, drenajları kurun; kapsül dikilmez. Yarada yabancı hemostatik maddelerin bırakılması son derece istenmeyen bir durumdur.

2. Büyük hasar. Karaciğerin tam mobilizasyonu, tüm ana kan damarlarının incelenmesiyle gösterilir:

Karaciğerin falsiform bağı, karın ön duvarı ve diyaframdan, alt vena kavanın suprahepatik kısmının ön yüzeyine kadar ayrılır;

Karaciğerin sol üçgen bağı, bağın sol kenarından alt vena kavanın suprahepatik kısmına doğru disseke edilir;

Karaciğerin sağ lobu merkeze doğru itilir ve sağ üçgen bağ, alt vena kavanın hepatik kısmının yan yüzeyini incelemek için disseke edilir;

İnferior vena kavanın karaciğere bitişik suprahepatik ve subhepatik kısımları serbest bırakılır. Genellikle diyaframın kesilmesine gerek yoktur;

Hepatoduodenal ligaman porta hepatis'te içinden geçen yapılarla birlikte gazlı bezle sarılır (Pringle manevrası);

Hasarın boyutu değerlendirilerek operasyonun kapsamı belirlenir. Rezeksiyonun sıklıkla karaciğerin kanama yüzeyinin alanını (örneğin geniş derin yaralarla) önemli ölçüde azaltabileceği akılda tutulmalıdır. Karaciğerin kan akışının bozulduğu bölgeleri zorunlu rezeksiyona tabidir;

Geniş yatak sütürleri uygulayarak kanamayı durdurmamalısınız: bu, nekroz odaklarının oluşmasına ve apse oluşumuna yol açar;

Rezeksiyon sonrasında drenler takılıp kanama olmaması sağlanır. Safra kanalları genellikle boşaltılmaz;

Kanamayı durdurmaya yönelik geleneksel yöntemler, özellikle çoklu kan transfüzyonlarından sonra genellikle etkisizdir. Bu durumda tamponata başvurunuz. Kanayan karaciğer yaraları büyük peçetelerle kapatılır ve bunlar relaparotomi sırasında 2-4 gün sonra çıkarılır. Paketleme için geçerli bir saplı omentum ipliği kullanılabilir;

Karaciğerin tam mobilizasyonu yapılırken orta hat kesisinin göğse doğru genişletilmesine genellikle gerek yoktur. Ancak görüş yetersizse ve kanama devam ediyorsa kesi tereddüt edilmeden uzatılır;

Aşırı kanama ve karaciğer parankiminin hasar görmesi pıhtılaşma bozukluklarına yol açabilir. Bu durumda taze kan, taze donmuş plazma, trombosit kütlesi ve pıhtılaşma faktörü konsantreleri transfüze edilir.

Pankreas.
Kanallara zarar vermeden bezin morarması durumunda drenaj yapılır. Pankreasın gövdesinde ve kuyruğunda ciddi hasar olması durumunda rezeksiyon endikedir. Superior mezenterik damarların sağında yer alan pankreas bölgesinin hasar görmesine sıklıkla kanalların yırtılması eşlik eder. Bu durumda Y-şekilli Roux-en-Y enterojejunostominin eş zamanlı uygulanmasıyla birlikte pankreatojejunostomi endikedir. Pankreas başında ciddi hasar olması durumunda, özellikle duodenum yaralanmasıyla birlikte pankreatikoduodenektomi gerekebilir.

Safra kesesi ve safra kanalları.
Safra yolu yaralanmaları tipik olarak delici yaralanmalarla meydana gelir; Künt travma ile safra kesesi arterinin yırtılması mümkündür. Hasar görmüş safra kesesinin çıkarılması gerekir. Safra yollarının ekstrahepatik kısımlarındaki hasar genellikle yalnızca laparotomi sırasında, çevredeki dokuların safra lekelenmesiyle tespit edilir. Hasarlı kanal dikilmelidir. Bu mümkün değilse koledokojejunostomi yapılır.

Karın.
Omental bursa açılarak mide tamamen mobilize edilerek muayene edilir. Küçük eğriliğe özellikle dikkat edilmelidir, çünkü bu alandaki hasar çoğu zaman fark edilmez. Mide yarası kenarları geniş eksizyondan sonra dikilir.

Duodenum. Operasyonun türü, yara kenarlarının eksizyonundan sonra duodenum duvarındaki defektin boyutuna bağlıdır. Küçük yaralanmalar yara boyunca dikilir. Geniş defektler, hasarlı alanın üzerine bir jejunal duvar yerleştirilerek veya jejunumun saplı bir kısmının dikilmesiyle kapatılır. Pankreas ve duodenumun kombine yaralanmaları ile sıklıkla dikiş başarısızlığı meydana gelir. Bu nedenle operasyon sonrasında duodenumun yükü boşaltılır. Bunu yapmak için, içeriğin emilmesi için mide ve jejunum (jejunostomi) yoluyla her iki taraftan sondalar yerleştirilir. Karın boşluğu ve retroperitoneal doku da boşaltılır. En az 10 gün süreyle iç ve dış drenajlar yapılır. Duodenum ve pankreasta geniş hasar olması durumunda pankreatikoduodenektomi gerekebilir.

İnce bağırsak.
Canlı olmayan doku eksize edilir ve birincil dikişler uygulanır. Birbirine yakın bulunan çok sayıda bağırsak yarası için, hasarlı alanın tamamının rezeksiyonu endikedir. Mezenterik kenarına özellikle dikkat ederek ince bağırsağın tamamını dikkatlice incelemek gerekir.

Kolon.
Yaranın birincil dikişine aşağıdaki koşullar yerine getirildiğinde izin verilir: yara küçükse, buna bağlı yaralanma yoksa, karın boşluğunun kirlenmesi önemsizse ve yaralanmanın üzerinden çok az zaman geçmişse. Rezeksiyon, özellikle kolonun geniş hasar görmesi, karın boşluğunun dışkı ile ciddi şekilde kirlenmesi, eşlik eden yaralanmaların varlığı ve tedaviye geç başlanması durumunda daha güvenli bir yöntemdir. Rezeksiyon sonrasında kolonun uçları karın duvarına çıkarılır,

Kolostomi veya doğal olmayan bir anüs oluşturmak. Bir sonraki ameliyatta bağırsak devamlılığı yeniden sağlanır. Ancak son zamanlarda birçok cerrah primer anastomozu başarıyla kullanmıştır. Karın boşluğunun bol miktarda serum fizyolojik ile yıkanması ile operasyon tamamlanır. Genellikle kolon yaralanmalarını zorlaştıran sepsisin önlenmesi gereklidir.

Kadın cinsel organları.
Histerektomi veya hasarlı uterus eklerinin çıkarılması gerekebilir. Gebeliğin devam edip etmeyeceği sorusu, süresine ve fetusta oluşan hasarın derecesine göre karar verilir.

Önleyici eylemler(komplikasyonların önlenmesi, birinci basamak düzeyinde birincil korunma, risk faktörlerinin belirtilmesi).

AT'nin birincil önlenmesi, günlük yaşamda, işte ve ulaşımda yaralanmaların önlenmesidir.

Daha fazla yönetim(ameliyat sonrası bakım, birinci basamak doktor ve uzmanlarına ziyaret sıklığını gösteren klinik muayeneler, hastane düzeyinde yürütülen birincil rehabilitasyon)

Hemodinamiğin ve spontan solunumun stabilizasyonundan sonra erken aktivasyon.

Parenteral beslenme - peristalsis düzelene kadar. Tüp enteral beslenme mümkündür. Genellikle 1-3 gün (hasarlı organlara bağlı olarak), sıvı gıda - bağırsak peristaltizminin ortaya çıkması ve gaz salınımı ile içilir.

Nazogastrik tüpün çıkarılması - genellikle ameliyat gününde, ancak mide, duodenum, ince bağırsak ameliyatları sırasında tüp birkaç gün yerinde kalabilir.

Endikasyonlara göre - infüzyon tedavisi, antibakteriyel tedavi, eşlik eden hastalıkların tedavisi.

Düşük molekül ağırlıklı heparinlerle tromboembolik komplikasyonların ve mikrodolaşım bozukluklarının önlenmesi.

Deşarj olmadığında 3-5. günlerde kontrol drenajının (kurulum durumunda) çıkarılması.

7-8 gün sonra ameliyat yarasındaki dikişlerin alınması.

Ameliyat sonrası komplikasyonsuz dönemde taburculuk laparotomiden 7-10 gün sonra yapılır.

Operasyondan sonra hastanın hastaneden taburcu olduktan sonra en az 2 hafta gözlem altında tutulması gerekir; bu süre zarfında işten ve eğitim kurumlarına devam etmekten muaftır. Ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı, iştahsızlık gibi semptomların ortaya çıkmasına dikkat edin. Yarayı iltihap açısından inceleyin. Kan ve idrar testlerini kontrol edin.

Protokolde açıklanan teşhis ve tedavi yöntemlerinin tedavi etkinliği ve güvenliğine ilişkin göstergeler:

AT'nin kendisinin ve komplikasyonlarının tezahürlerinin ortadan kaldırılması;

Cerrahi yaranın birincil niyetle iyileşmesi, ameliyat sonrası erken dönemde ameliyat sonrası yarada iltihaplanma belirtilerinin olmaması ve geç dönemde fıtık;

Ateş, ağrı ve diğer semptomların olmaması, yaralanmanın veya ameliyat sonrası dönemin karmaşık bir seyrini gösterir.

Tedavide kullanılan ilaçlar (aktif maddeler)

Tanım

karın yaralanması yaralanması

Karın yaralanması- iç organların bütünlüğünün ihlal edilmesiyle birlikte veya ihlal edilmeden karın bölgesinde kapalı veya açık yaralanma.

Karın yaralanmalarının sınıflandırılması

Ev içi travmatolojide karın yaralanmalarının aşağıdaki sınıflandırması kullanılır.

Kapalı karın yaralanmaları:

• · İç organlara zarar vermeden - karın duvarında morluklar.
• · Karın boşluğu dışındaki iç organlara zarar veren. Bu durumda mesane, böbrekler ve kalın bağırsağın bazı kısımları daha çok zarar görür.
• · Karın organlarına zarar veren.
• · Karın içi kanama ile birlikte. Bağırsak mezenterinin, omental damarların, dalak ve karaciğerin yaralanması nedeniyle oluşur.
• · Peritonitin hızlı gelişmesi tehdidi ile. Buna içi boş organların (mide ve bağırsak) yırtılmasıyla oluşan karın yaralanmaları da dahildir.
• · Parankimal ve içi boş organların kombine yaralanmaları ile.

Açık karın yaralanmaları:

• · Nüfuz etmeyen.
• · İç organlara zarar vermeden nüfuz eder.
• · İç organlara nüfuz ederek zarar verir.

Klinik

Bunlara şiddetli kas yırtılmaları ve deri altı ve retroperitoneal dokuya kanama eşlik edebilir. Eğer üst ve alt epigastrik arterler hasar görürse kanamalar mağdurlar için hayati tehlike oluşturabilir. Atardamar yırtılması olmaksızın karın duvarında meydana gelen yaralanmalarda kalp atış hızının artması, nefes alma ve kusma nadirdir. Genellikle karın ağrısı ve karın duvarında hassasiyet görülür. En endişe verici semptom karın kaslarındaki koruyucu gerginliktir. Telaffuz edilebilir, ancak bu gibi durumlarda çoğunlukla kuvvet uygulama alanıyla sınırlıdır. İç organlara verilen hasarın aksine, bu, Shchetkin-Blumberg semptomunun eşlik etmediği karın duvarının lokal gerginliğidir.

Karın duvarının kalınlığında bir hematom oluştuğunda, bunu karın boşluğunda bulunan sızıntıdan ayırmak her zaman kolay değildir. Teşhis görevi, hastanın bağımsız olarak yatakta yükseldiği anda karın duvarının aktif gerginliği sırasında incelenmesiyle çözülür. Gergin bir karın duvarı altında karın içi oluşum tespit edilmeye son verilirken, karın içi oluşum kaybolmaz ve karın duvarının kalınlığında oldukça net bir şekilde şekillendirilir.

Karın duvarındaki hasar ile karın organlarındaki hasarı ayırt etmek her zaman kolay değildir. Tanıdaki bir hata, özellikle hastanın cerrahın kontrolünden çıkması durumunda tehlikeli sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle karın yaralanmasından sonra herhangi bir ağrı varlığında hastanın hastaneye yatırılması gerekir.

Karın organlarında kapalı yaralanmalar

İçi boş ve parankimal organlarda hasar ayırt edilir. Vakaların %39,5'inde içi boş organ yaralanmaları, %32,8'inde parankimal yaralanmalar, %24,7'sinde idrar yollarında hasar, %3'ünde ameliyat sırasında kan damarlarında veya diyaframda hasar görülmektedir. Vakaların %25'inde karın iç organlarının kapalı yaralanmaları, kombine organ hasarı ile karakterize edilir. Ayrıca ikincil hasar da nadir değildir. İç organlara verilen kombine hasar ve eşlik eden yaralanmalar, karın yaralanmalarının seyrini keskin bir şekilde karmaşıklaştırır ve karın organlarındaki yaralanmaların sonuçlarını önemli ölçüde etkiler.

İçi boş organlarda hasar

Organ duvarının tüm kalınlığını kapsayan morluklar, ezilmeler, kısmi ve tam yırtılmalar vardır. Sıvı içerikli veya gazlarla şişirilmiş içi boş bir organ, boş olana göre daha kolay yırtılır. Organın özellikle sıvı içerikle dolma derecesi peritonitin yayılma yoğunluğunu belirler. Gergin bir karın duvarı, karına gelen darbeyi büyük ölçüde absorbe eder. Bağırsak morlukları hematomların varlığı ile karakterize edilir. İnce bağırsağın hematomu çoğunlukla submukozal tabakada oluşur, çünkü seröz tabakası kas tabakasıyla yakından bağlantılıdır; kalın bağırsak hematomları daha çok seröz tabakanın altında bulunur. Yüzeysel hematomlar tehlikeli değildir. Hematomlar tehlikelidir, küçük bile olsalar, ancak çürük bağırsak duvarının tüm kalınlığına sızarlar. Bu gibi durumlarda duvarın nekrozu çok muhtemel ve tehlikelidir. Daha sıklıkla 3-5. Günde şiddetli perfore peritonitin ani gelişmesine yol açar.

Mide yaralanmaları nadirdir (tüm kapalı karın organ yaralanmalarının %4,2'si).Yırtıklar çoğunlukla ön duvarda lokalize olur, ancak fundus ve arka duvarda yırtılmalar mümkündür.

Vakaların %2'sinde duodenum hasar görür. Retroperitoneal ve intraperitoneal bağırsak yaralanmaları vardır. Birincisi, şiddetli sepsis ve ardından gelen peritonitin arka planına karşı retroperitoneal flegmonun gelişimi ile karakterize edilir.

İnce bağırsak %26,2 oranında hasar görür ve başlangıç ​​ve son bölümlerinin bütünlüğü daha çok zarar görür.

Kolon yaralanmaları vakaların %7,1'inde meydana gelir. En tehlikeli olanı kolonun retroperitoneal yırtılmasıdır, çünkü bakıldığında retroperitoneal dokunun şiddetli flegmonuna yol açarlar.

Rektum, leğen kemiği kemikleri tarafından iyi korunur, ancak özellikle anüsün kapalı olduğu durumlarda düşme, ani karın gerginliği veya karına alınan darbe ile yırtılabilir. Pelvik kırıklarda bağırsak kemik parçaları nedeniyle hasar görür. Rektal yırtıklar neredeyse çoğunlukla ön duvarda görülür.

Kapalı karın travmasına bağlı mesane yaralanmaları intra ve ekstraperitoneal olarak ikiye ayrılır. Mesanenin intraperitoneal yaralanmalarının sıklığı, izole ve kombine olarak, abdominal organların tüm kapalı yaralanmalarının %8'idir. Mesane yırtılmasının mekanizmasında dolum derecesi büyük önem taşımaktadır. Serbest karın boşluğuna dökülen idrar peritonit gelişmesine yol açar.

Parankimal organlarda hasar

Karaciğer ve dalak yaralanmaları neredeyse eşit derecede yaygındır (%16,3-15,4). Karaciğerin büyüklüğü, kırılganlığı ve iyi sabitlenmesi göz önüne alındığında, darbe kuvveti neredeyse tamamen organ dokusuna aktarılır. Dalak, kan akışının fazla olması ve dokusunun hassasiyeti nedeniyle aynı derecede kolaylıkla yırtılabilir. Dalağın yanı sıra karaciğerde de hasar, kapsülün bütünlüğünü ihlal etmeden (subkapsüler ve merkezi hematomlar) ve kapsülün bütünlüğünü ihlal ederek (çatlaklar ve yırtıklar, avülsiyonlar ve ezilme) meydana gelir.

Bir organ, kapsülün bütünlüğünü bozmadan hasar görürse, eğer küçükse, ilk belirtiler azdır, ancak daha sonra, bazen 1-2 hafta sonra, küçük bir kas eforuyla bile, kapsülün yırtılması ve masif kanama meydana gelir. karın boşluğu oluşabilir - sözde 2 fazlı yırtılma meydana gelir organ (dalak, karaciğer).

Kapsülün bütünlüğünün bozulmasıyla karaciğere verilen hasar, küçük bir çatlaktan karaciğerin bir kısmının ayrılmasıyla birlikte geniş yırtılmalara kadar çok çeşitli olabilir. Klinik seyir doku hasarının derecesine bağlı olarak belirlenir. Küçük tek yüzeysel çatlaklar klinik olarak pek görünmeyebilir. Büyük yırtılmalar, ölümcül kanama ve biliyer peritonit tehlikesinin yanı sıra, karaciğer dokusunun çürüme ürünlerinin emilmesi nedeniyle karaciğer fonksiyonunun ciddi şekilde bozulmasına ve bazen ciddi zehirlenmelere neden olur.

Karaciğer hasarına büyük safra kanallarının ve safra kesesinin yırtılması da eşlik edebilir. Çok nadir değildirler ve ciddi ilgiyi hak ederler. Ameliyat sırasında fark edilmeyen safra yollarındaki hasar, genel safra peritonitinin gelişmesine yol açar. Ekstrahepatik safra yolları ve safra kesesinde izole yaralanmalar nadirdir.

Kaburgalar tarafından daha iyi korunmasına ve karaciğere göre daha küçük olmasına rağmen dalağın hasar görmesi de yaygındır. Dalağın hassas dokusu kanla dolduğunda ve özellikle organ patolojik olarak büyüdüğünde kolaylıkla yırtılır.

Çöküş dalak hasarına sıklıkla eşlik eder. Organ hasarının hemen ardından gelişir ve hem akut hem de bifazik rüptürün karakteristiğidir. Dalak pedikülden tamamen ayrıldığında ölüm hızla gerçekleşir. Böyle bir hasta ameliyathaneye götürülürse, cerrahın hemen karın boşluğunu açmak, dalağın pedikülünü bulup kelepçelemek ve kan kaybını telafi etmeye başlamak için birkaç dakikası vardır. Dalak dokusu yırtıldığında, çoğu durumda ameliyat öncesi hazırlık sırasında, bir ampul kanın transfüzyonundan sonra, çöküş geçer ve iç kan kaybıyla komplike olan karın bölgesinde ciddi hasar belirtileri ortaya çıkar. Dalak yırtılmasının klinik tablosu iç kanama ile belirlenir. Semptomların şiddeti yaralanmanın ciddiyetine, yaralanmanın üzerinden geçen süreye ve vücudun telafi etme kapasitesine bağlıdır. Yaralanmanın hemen ardından bayılma, soluk cilt, soğuk ter ve hızlı küçük nabız gelişir. Hem organ yırtılması olmadan yaralanmaya verilen genel reaksiyondan hem de iç kanamadan kaynaklanabilirler. Genel tepki önümüzdeki saatlerde azalacak. İç kanamada semptomlar devam eder ve kanamanın devam etmesiyle birlikte artar. Büyük kanama, akut kan kaybının hızla gelişmesine yol açar. Akut kan kaybı semptomlarının şiddeti bir dereceye kadar vücudun telafi edici yeteneklerine bağlıdır. Bir hastada semptomlar hızla artarken, bir diğerinde kan basıncında düşme ve kalp hızında artış yavaş yavaş gelişiyor.

Dalak hasarında iç kanama semptomlarına ek olarak sol hipokondriyumda ağrı oldukça tipiktir. Çoğu zaman ağrı kürek kemiğine ve sol omuza yayılır. Oldukça patognomonik olan ancak her zaman karşılaşılmayan "Vanka-Vstanka" belirtisidir. Hasta sol tarafına yatar veya uyluklarını karnına bastırarak kambur oturur. Hasta bu pozisyondan kaldırıldığında hemen eski pozisyonuna dönmeye çalışır ve içgüdüsel olarak hasarlı bölgeye huzur verir. Karın duvarının sol yarısının solunum gezileri sınırlıdır. Karın duvarı gergindir. Gerginlik derecesi farklıdır, sol hipokondriyumda her zaman açıkça ifade edilene kadar ve en büyük ağrı da orada belirlenir.Şokta genellikle karın duvarında gerginlik olmaz.Schetkin-Blumberg semptomu sıklıkla tüm vücutta tespit edilir. karın (ancak sol hipokondriyumda her zaman belirgindir, bu semptom şok sırasında bile devam eder, ancak yalnızca yüz ifadeleriyle ortaya çıkar. Perküsyon sırasında sol hipokondriyumda donukluk oluşur. Karın boşluğunda büyük miktarda kan birikmesiyle, Hastanın vücut pozisyonundaki değişiklikle birlikte donukluk da vücut pozisyonundaki değişiklikle birlikte hareket eder.

Kapsül korunurken dalak yırtılırsa, yaralanmanın ilk belirtileri hızla azalabilir. Hasta tatmin edici bir duruma gelir. Subkapsüler dalak yırtılmasının belirtileri azdır. Kan fışkırarak kapsülün gerilmesi nefes alırken ağrıya, sol hipokondriyumda dolgunluk hissine neden olur. Bu belirtilerin şiddeti kapsülün altından akan kanın miktarına bağlıdır. Ağrı oldukça yoğun olabilir. Bazı durumlarda yırtılmalar, özellikle de küçük olanlar, olumlu şekilde ilerleyerek kist oluşumuyla sonuçlanır. Diğer durumlarda, kapsül aniden yırtılır ve bir dereceye kadar iç kanama tablosu gelişir. Dalakta iki fazlı yırtılmalar, ilk yaralanmadan 2 hafta veya daha uzun bir süre sonra farklı zamanlarda tarif edilmiştir.Ayrıca, tekrarlanan herhangi bir yaralanma ve bazen vücut pozisyonundaki keskin bir değişiklik, kapsülün yırtılmasına yol açabilir.

Derin konumu nedeniyle pankreas nadiren zarar görür. Şiddetli morluklar ve karın sıkışması ile omurgada ezilir. Bez derin bir yere yerleştirildiğinde, yaralanması çoğunlukla komşu organlara verilen hasarla birleştirilir. Solar pleksus elemanlarının hasar görmesi şiddetli şokun gelişmesine neden olur. Bez parankiminin bütünlüğünün ihlali, yağ nekrozuna ve vasküler tromboza yol açar.

Böbrek yaralanmaları izole ve kombine olarak karın içi organ yaralanmalarının %16,7'sinde meydana gelir.

Kapalı böbrek yaralanmaları şunları içerir:

• 1. Yüzeysel yaralanmalar şunları içerir: böbrek parankimine küçük hasar veren subkapsüler hematom, fibröz kapsülün yırtılmasıyla böbrek parankiminin yüzeysel yırtılması ve perinefrik hematom oluşumu.
• 2. Kalikslere ve pelvise ulaşan ve ciddi kanama ve idrar infiltrasyonunun eşlik ettiği derin böbrek yırtılmaları. İkincisi, üreterin pıhtılarla tıkanması durumunda çok hızlı gelişir.
• 3. Böbreğin bazen ayrı parçalara bölünmesiyle ezilmesi. Bu durumda kanama, ezilmiş damarların trombozu nedeniyle çok güçlü veya orta derecede olabilir.
• 4. Böbreğin böbrek pedikülünden tamamen veya kısmen ayrılması.