Миелограмма в норме у взрослых. Миелоциты: нормы, причины появления в крови, роль, созревание, диагностическая оценка

Миелограмма даёт представление о процессах, происходящих в костном мозге, и позволяет делать выводы о состоянии миелоидной (кроветворной) ткани. Полученная информация имеет важное диагностическое значение, так как используется для выявления целого ряда заболеваний.

Что такое миелограмма

Это результат специального исследования - миелографии, оформленный в виде таблицы, отражающей итоги прижизненного исследования тканей и клеток костного мозга.

Различают исследования, забор материала для которых производится в области позвоночного столба или других костей скелета.

Диагностическая процедура на элементе позвоночного мозга отличается от той, что проводится на биоматериале, взятом из других костей. Она даёт возможность не только получить образец для анализа, но и визуализировать спинной мозг, а если говорить точнее, окружающее его пространство.

Это возможно благодаря контрастной рентгенографии позвонков, которая выполняется после введения красящего состава в субарахноидальное пространство. Применяемое вещество плотнее, чем ликвор (спинномозговая жидкость), поэтому обволакивая внутреннее содержимое позвоночника, оно даёт детальную информацию о конфигурации спинного мозга и окружающей его зоны.

Помимо рентгенографии, миелографическое обследование с применением красящего вещества может проводиться при помощи КТ и МРТ.

Такими способами выявляют:

• поражения спинномозговых оболочек воспалительной или травматической природы;
• повреждения нервных структур;
• межпозвонковые грыжи;
• новообразования в области задней черепной ямки.

Кроме перечисленного, миелография позвоночника является частью комплексной диагностики неврологических болезней, при которых происходит онемение и ослабление мускулатуры ног.

Далее речь пойдёт о варианте, предполагающем забор материала из других структур скелета. Данные, полученные в ходе изучения пунктата, в этом случае, как и в предыдущем, показывают объём в образце всех видов клеток, входящих в состав костного мозга. Манипуляция получения пунктата называется ещё биопсией мозга кости, а также стернальной пункцией, и является стандартной диагностической процедурой.

При постановке окончательного диагноза данные миелограммы в обязательном порядке сопоставляются с итогами развёрнутого анализа крови, взятой из периферических сосудов.

Когда назначают исследование и каковы противопоказания

На миелографию чаще всего направляют пациентов с анемиями от средней степени тяжести, а также при симптомах, дающих основания предполагать наличие опухолей в органах кроветворения.

Так в список показаний входят:

• все виды малокровия (в том числе );
• лейкозы;
• цитопении;
• повышенная скорость оседания эритроцитов невыясненной этиологии;
• риск метастазирования в костный мозг у страдающих раковыми опухолями;
• другие состояния.

Стернальная пункция противопоказана при:

• тяжелых болезнях сердца, почек и печени;
• беременности;
• вирусных, грибковых и бактериальных процессах в острой стадии;
• неспособности больного находитmся в неподвижном состоянии из-за тиков и других проблем с ЦНС. В отдельных случаях эту проблему удаётся решить медикаментозно;
• кожных воспалениях и нагноениях в области предполагаемого прокола:
• аллергии на применяемые анестетики при невозможности подобрать другой препарат.

Помимо перечисленных случаев существуют патологии, при которых вопрос целесообразности исследования рассматривается особо. К таким относят бронхиальную астму, сахарный диабет, а также болезни костей и суставов.

Подготовка к анализу

Чтобы миелограмма была достоверной и максимально информативной, необходимо выполнить несколько правил:

• перед направлением на пункцию пройти общее исследование крови (сделать ОАК), а также сдать тест на её свёртываемость ();
• за двое суток накануне не принимать следующие препараты:

• за несколько часов до процедуры не есть и не пить. Если визит в клинику назначен на послеобеденное время, предшествующий приём пищи должен быть не позднее 8–9 часов утра;
• перед визитом в клинику максимально освободить кишечник, а непосредственно перед заходом на процедуру - мочевой пузырь;
• подготовить тело в месте будущего прокола - оно должна быть чистым и свободным от волос;
• при склонности к аллергиям, в том числе на обезболивающие лекарства, заранее уведомить о проблеме врача.

В день пункции не разрешаются другие инвазивные (связанные с проникновением в организм через естественные барьеры - кожный и слизистый эпителий) вмешательства и процедуры. При сильном волнении разрешается принять лёгкие успокаивающие средства за 30 мин. до манипуляции, но об этом следует непременно сообщить врачу.

Важно знать, что стернальная пункция проходит с применением анестетиков, поэтому, несмотря на некоторый дискомфорт, она считается вполне терпимой процедурой.

Ход

Манипуляция забора биоматериала из конечностей и элементов подвздошной кости происходит следующим образом:

• пациент ложится на кушетку лицом вверх (если задействован позвоночник, то вниз);
• врач обрабатывает антисептиком поверхность кожи в зоне, где планируется прокол;
• выполняется обезболивающая инъекция - подкожно, а также в надкостницу;
• забор пунктата производится специальной иглой, на которой имеется диск, ограничивающий глубину прокола;
• в шприц набирается около 0,3 мл образца мозга, затем иглу извлекают, повреждённый участок кожи протирают антисептиком с последующим наложением стерильной повязки.

Если врач назначил забор образца именно из гребня подвздошной кости, для получения образца используют особый хирургический инструмент. Миелограмма обычно уже готова в тот же день спустя 4 часа.

Какие биоматериалы берут

Для мелографического анализа берут костный мозг. Образец, помимо позвоночника, получают из:

• грудинной кости (стернальная пункция);
• подвздошной кости (трепанобиопсия);
• пяточной, а также большеберцовой и бедренной костей.

Первые два варианта применяются чаще остальных. Метод трепанобиопсии удобен, когда важно взять большой объём пунктата для анализа. Забор материала из пяточной и иных костей нижних конечностей практикуют больше у маленьких детей.

Каковы последствия процедуры для детей и взрослых

Среди вероятных осложнений миелографии:

• прокол грудины, который случается у младенцев, а также у взрослых пациентов, принимающих кортикостероиды. У малышей риск сквозного повреждения кости обусловлен недостаточной твёрдостью костей скелета. У взрослых - тем, что под воздействием определённых препаратов, в т. ч. кортикостероидов, возникает остеопороз, уменьшающий плотность костной ткани;
• кровотечения из-за повышенной кровоточивости мягкого эпителия;
• инфицирование области прокола.

Присоединение патогенной микрофлоры происходит, как правило, при неправильном уходе за областью вмешательства уже дома, так как в условиях стерильной операционной, где используется одноразовый инструмент, вероятность заражения близка к нулю.

Нормы и расшифровка результатов

Ниже приводится таблица миелографических показателей, которые считаются нормальными для детей разного возраста, а также взрослых.

Что говорит показатель ниже нормы

Цифры ниже допустимых (референсных) значений в бланке с результатами миелографии указывают на проблемы со здоровьем.

Что говорит показатель выше нормы

Данные миелограммы, выходящие за пределы допустимых верхних значений, также являются признаками патологических состояний.

Важно знать, что для постановки окончательного диагноза недостаточно анализа образца костного мозга. Потребуются и другие исследования, в том числе, крови. Только после изучения всех результатов комплексной диагностики врач делает выводы относительно вероятной патологии и назначает лечение.

Где обычно сдаётся анализ

Процедуру пункции для миелографии не выполняют в обычных поликлиниках. Пациентов направляют в стационары либо специализированные (государственные и частные) лечебные и диагностические учреждения.

За расшифровкой миелограммы следует обратиться к врачу, назначившему исследование - терапевту, гематологу, неврологу или другому специалисту.

Миелограмма отражает результаты анализа, который не входит в список привычных диагностических процедур. Его назначают в исключительных случаях, когда ожидаемая информация крайне важна. Это значит, что не стоит отказываться от исследования, когда врач счёл его необходимым.

МИЕЛОГРАММА (др. -греч. μυελός - костный мозг + γράμμα запись, изображение) результат прижизненного исследования клеточного состава пунктата костного мозга, отражающий качественный и количественный состав ядросодержащих клеток миелоидной ткани выражается в форме таблицы или диаграммы

КОСТНЫЙ ПУНКТАТ Проводится пункция грудины или подвздошной кости с помощью иглы И. А. Кассирского. КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОСТНОГО ПУНКТАТА Кроветворные клетки некроветворные клетки клетки ретикулярной стромы клетки паренхимы

КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОСТНОГО ПУНКТАТА Стромальных клеток (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки) приходится не более 2%. Клетки паренхимы костного мозга составляет 98 -99%, причем в их число входят как морфологически нераспознаваемые родоначальные элементы, так и морфологически распознаваемые, начиная с бластных (миелобластов, эритробластов и др.) и кончая зрелыми клетками. Количество бластных элементов каждого ростка варьирует в пределах от 0, 1 до 1, 1 -1, 7%. Темп созревания костномозговых элементов отражает соотношение созревающих и зрелых клеток.

Клеточный состав костного мозга в норме (по В. В. Соколову, и И. А. Грибовой, 1972) Содержание, % Клеточные элементы Средние значения Пределы колебаний Ретикулярные клетки 0, 9 0, 1 - 1, 6 Бласты 0, 6 0, 1 - 1, 1 Миелобласты 1, 0 0, 2 - 1, 7 промиелоциты 2, 5 1, 0 - 4, 1 миелоциты 9, 6 6, 9 - 12, 2 метамиелоциты 11, 5 8, 0 - 14, 9 палочкоядерные 18, 2 12, 8 - 23, 7 сегментоядерные 18, 6 13, 1 - 24, 1 Все нейтрофильные элементы 60, 8 52, 7 - 68, 9 Эозинофилы всех генераций 3, 2 0, 5 - 5, 8 Базофилы всех генераций 0, 2 0, 0 - 0, 5 Нейтрофильные

Клеточный состав костного мозга в норме (по В. В. Соколову, и И. А. Грибовой, 1972) Содержание, % Клеточные элементы Средние значения Пределы колебаний 0, 6 0, 1 - 1, 2 базофильные 3, 0 1, 4 - 4, 6 полихроматофильные 12, 9 8, 9 - 16, 9 оксифильные 3, 2 0, 8 - 5, 6 Все эритроидные элементы 20, 5 14, 5 - 26, 5 Моноциты 1, 9 0, 7 - 3, 1 Лимфоциты 9, 0 4, 3 - 13, 7 Плазматические клетки 0, 9 0, 1 - 1, 8 Количество миелокариоцитов (в тыс. в 1 мкл) 118, 4 41, 6 - 195, 2 Лейко-эритробластическое отношение 3, 3 2, 1 - 4, 5 Индекс созревания нейтрофилов 0, 7 0, 5 - 0, 9 Индекс созревания эритрокариоцитов 0, 8 0, 7 - 0, 9 Пронормобласты Нормобласты:

ГРАНУЛОЦИТАРНЫЙ РОСТОК различают следующие стадии созревания: - миелобласт - промиелоцит - метамиелоцит - палочкоядерный - сегментоядерный нейтрофил - базофил - эозинофил

МОНОЦИТАРНЫЙ РОСТОК Монобласт Промоноцит Повышенные моноциты: хронические миелолейкоз, моноцитарный лейкоз, туберкулез, сепсис

ТРОМБОЦИТАРНЫЙ РОСТОК Мегакариобласт Промегакариоцит Мегакариоцит Повышенное значение мегакариоцитов в образце пункции костного мозга: миелопролиферативные процессы, метастазы злокачественных новообразований в костный мозг. Пониженное значение мегакариоцитов в образце пункции костного мозга: гипопластические и апластические иммунные и аутоиммунные процессы, лучевые и цитостатические цитопении.

ЭРИТРОИДНЫЙ РОСТОК Эритробласт Пронормоцит Нормоцитами последовательных стадий созревания. Повышены эритробласты: гемолитическая, постгеморрагическая, фолиеводефицитная и В 12 дефицитная анемии (недостаток фолиевой кислоты и витамина B 12), острый эритромиелоз. Понижены эритробласты: апластическая анемия, в результате действия цитостатиков, ионизирующего излучения, парциальная красноклеточная аплазия

Для диагностики гипопластических состояний, выявления лейкозных инфильтратов и раковых метастазов, а также миелодиспластического синдрома и некоторых видов костной патологии используют трепанобиопсию подвздошной кости, которую проводят с помощью специального троакара. Она позволяет более точно установить тканевые соотношения «паренхима/жир/костная ткань» , которые в норме составляют 1: 0, 75: 0, 45. В патологических условиях эти соотношения изменяются, иным становится клеточный состав паренхимы и костной ткани.

Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга, необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костномозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.

Признаки разведения костного мозга периферической кровью: пунктат бедный; пунктат представлен преимущественно зрелыми клетками периферической крови, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов приближается к периферической крови; в пунктате присутствуют единичные эритрокариоциты, а периферическая кровь анемию не показывает; лейко-эритробластическое отношение повышено, индекс созревания нейтрофилов снижен; единичные мегакариоциты в препарате или полное их отсутствие, а количество тромбоцитов в периферической крови в норме.

В описательной части обращают внимание на следующие моменты: клеточность костно-мозгового пунктата клеточный состав - мономорфный или полиморфный; если мономорфный, то какими клетками представлен в основном (бластными, лимфоидными, плазматическими и пр.) или отмечается тотальная метаплазия; тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный), если имеются мегалобластические элементы, указать в процентах; значение лейко-эритробластического индекса, в случае отклонения от нормы - пояснить, за счет каких элементов.

Затем необходимо охарактеризовать ростки кроветворения: миелоидный росток: – размеры ростка (а пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.); – особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания на молодых формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм нейтрофилов); – наличие дегенеративных изменений (токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис и др.) – наличие конституциональных аномалий гранулоцитов; – количество митозов на 100 клеток;

эритроидный росток: – размеры ростка (в пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.); – особенности созревания (с нормальным созреванием, с незначительной задержкой созревания, с умеренной задержкой созревания, с резкой задержкой созревания, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных нормобластов); – наличие патологических форм эритрокариоцитов (мегалобластов) – наличие патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз, патологические включения в эритроцитах); – количество митозов на 100 клеток;

мегакариоцитарный росток: – размеры ростка (в пределах нормы (5 - 12 мегакариоцитов в 250 полях зрения), сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.); – особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания (увеличение или преобладание базофильных форм), с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных форм); – наличие дегенеративных изменений; – наличие или отсутствие зернистости в цитоплазме; – степень отшнуровки тромбоцитов (умеренная, отсутствует, сниженная, повышенная, чрезмерная); – количество и характер свободно лежащих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое количество, умеренное количество, значительное количество, расположены отдельными пластинками, группами или скопленниями); – особенности морфологии тромбоцитов (увеличение количества юных, старых или дегенеративных форм, форм раздражения, наличие гигантских, агранулярных тромбоцитов, анизоцитоз тромбоцитов).

БЛАСТЫ Если количество бластов в пунктате превышает норму, необходимо описать их - форма и размер клеток, характер цитоплазмы (количество, цвет, наличие зернистости или палочек Ауэра, вакуолей), ядро (размеры, форма, окраска, структура хроматина), ядрышки (наличие, количество, размер, форма, окраска). При проведении цитохимических исследований бластов, в бланке приводятся их результаты.

При повышении содержания плазматических клеток в мазках следует указать расположение (равномерно по препарату, группами или отдельными скоплениями), размеры клеток (преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные); контуры цитоплазмы (фестончатые, ровные); окраску цитоплазмы (слабая, умеренная, резко базофильная); наличие включений или зернистости в цитоплазме (скудная, умеренная, обильная); расположение ядра (центральное, эксцентричное); структуру хроматина (мелкогранулированная или крупногранулированная, глыбчатая и т. п.); наличие многоядерных и пламенеющих клеток.

Описать нехарактерные для костного мозга клетки (в случае их присутствия): клетки Березовского-Штернберга; клетки Ланганса; клетки Гоше; клетки Нимана-Пика; клетки Ходжкина; клетки неидентифицируемого вида (клетки метастазов злокачественных опухолей).

При обнаружении в костно-мозговом пунктате неидентифицируемого вида клеток необходимо описать их по следующим признакам: размер и форма клеток, тип генерации - микро-, мезо-, макрогенерации, смешанные типы и др. ; ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, среднее, низкое или сдвиг его в пользу ядра или цитоплазмы); цитоплазма - объем (обильная, умеренная, скудная, почти не определяется - "голоядерная клетка"), четкость границ (четкие, нечеткие, имеются разрывы, прослеживается не на всем протяжении), контуры (ровные, фистончатые и т. п.), цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый, базофильный), как окрашена (равномерно, неравномерно, стекловидная, наличие перинуклеарного просветления), наличие зернистости (обильная, скудная, покрывающая ядро, крупная, пылевидная, однокалиберная и т. п.), включений, вакуолей; ядро - количество (одно- или многоядерные клетки), расположение (в центре, эксцентрично, занимает почти всю клетку), размер (мелкие, средние, крупные, гигантские), форма (округлая, овальная, полигональная, вытянутая, бобовидная, булавовидная, расщепленная, в виде перекрученного жгута и др.), окрашиваемость (гипохромия, гиперхромия, анизохромия, равномерно окрашенное), наличие фигур деления; структура хроматина - тонкодисперсная, гомогенная, нежнопетлистая, мелко- или крупнозернистая, глыбчатая, конденсация хроматина по краю ядерной мембраны и т. д. ; ядрышки - наличие (есть, нет), количество, форма (округлая, неправильная), размеры, цвет, четкость границ, выраженность перинуклеарного валика.

В норме число миелокариоцитов, которое дает ориентировочное представление о «клеточности» костного мозга, колеблется в больших пределах (от 50000 до 250000 в 1 мкл). Запомните 1. Увеличение количества ядерных клеток в костном мозге характерно для острой кровопотери, гемолитических анемий и особенно для хронического миелолейкоза. 2. Уменьшение числа миелокариоцитов указывает на аплазию кроветворения (гипо- и апластические анемии, агранулоцитоз, радиационные поражения, результаты цитостатической терапии и т. п.).

У здоровых взрослых людей количество мегакариоцитов колеблется от 50 до 95 в 1 мкл пунктата. Запомните 1. Увеличение количества мегакариоцитов встречается при хронических лейкозах миелопролиферативной природы, особенно эритремии, геморрагической тромбоцитемии, раке, циррозах печени с гиперспленизмом, тромбоцитопенической пурпуре, а также после острой кровопотери. 2. Уменьшение количества мегакариоцитов в костном мозге характерно для острых лейкозов, лимфопролиферативных заболеваний и особенно для апластической анемии.

Костно-мозговые индексы 1. Лейкоэритробластическое отношение, которое отражает соотношение всех клеточных элементов лейкобластического (гранулоциты, моноциты, лимфоциты) и эритробластического (эритробласты, пронормобласты, нормобласты) ростков. В норме оно составляет 2, 1– 4, 5. 2. Индекс созревания эритронормобластов - отношение гемоглобинсодержащих нормобластов ко всем клеткам эритроцитарного ростка (в норме 0, 7– 0, 9). 3. Костномозговой индекс нейтрофилов - отношение молодых незрелых форм (миелобластов, промиелоцитов, метамиелоцитов) к зрелым клеточным элементам (палочкоядерным и сегментоядерным). В норме такое соотношение составляет 0, 5– 0, 9.

Лейко-эритробластическое отношение Лейко-эритробластическое отношение (Л/Э) вычисляется как отношение суммы процентного содержания всех лейкоцитов (сюда относят и гранулоциты, и агранулоциты - моноциты, лимфоциты, плазматические клетки) к общему содержанию всех ядерных элементов эритроидного ряда - от пронормобласта до зрелых форм. У здоровых взрослых людей лейко-эритробластическое отношение равно 2, 1 - 4, 5.

Повышение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии клеток лейкопоэза (что характерно для лейкозов (ХМЛ, ХЛЛ), инфекций, интоксикаций и др. состояний), а при бедном костном мозге - о подавлении красного ростка (гипопластическая анемия). Снижение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге наблюдается при гемолитической анемии, начале железодефицитной анемии, постгеморрагической и мегалобластной анемиях, при бедном костном мозге - при агранулоцитозе.

Индекс созревания нейтрофилов Индекс созревания нейтрофилов (ИСН) выражает отношение молодых нейтрофильных гранулоцитов к зрелым и вычисляется по формуле: (промиелоциты + метамиелоциты) / (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы). В норме этот индекс равен 0, 5 - 0, 9.

Снижение индекса созревания нейтрофилов может быть обусловлено значительной примесью периферической крови. Повышение индекса созревания нейтрофилов при богатом костном мозге может наблюдаться при ХМЛ, лекарственной интоксикации, при бедном костном мозге - встречается редко (при быстрой элиминации зрелых форм).

Индекс созревания эритрокариоцитов Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ) - отношение количества гемоглобинсодержащих нормобластов (а в патологических случаях - мегалобластов) к количеству всех клеток эритроидного ростка: (полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (эритробласты + пронормобласты + все нормобласты). В норме ИСЭ равен 0, 7 - 0, 9.

Снижение индекса созревания эритрокариоцитов наблюдается при железодефицитной и свинцовой анемиях, талассемии, гемоглобинопатиях и др. состояниях (когда идет нарушение синтеза гемоглобина).

Следует подчеркнуть, что при оценке миелограмы следует всегда сопоставлять картину костного мозга с соответствующими изменениями в периферической крови. При изучении соотношения отдельных клеточных элементов костного мозга следует учитывать, что в процессе дифференциации и деления клеток из одного промиелоцита, например, образуется два миелоцита, из одного пронормобласта - два нормобласта и т. д. Поэтому в нормальной миелограмме количество более зрелых форм одного и того же ростка кроветворения превышает количество менее зрелых клеточных элементов. Например, содержание миелоцитов больше, чем промиелоцитов, и меньше, чем содержание метамиелоцитов, а число палочкоядерных нейтрофилов больше числа метамиелоцитов. Такая закономерность прослеживается при изучении любого ростка кроветворения: чем выше дифференцировка клеточного элемента, тем больше его содержание в костном мозге. Исключение составляют сегментоядерные нейтрофилы, содержание которых практически такое же, как и палочкоядерных, за счет вымывания из костного мозга в периферическую кровь зрелых форм.

Анемии Анемии сопровождаются характерными изменениями, которые зависят прежде всего от формы заболевания. Наиболее общая реакция, выявляемая в большинстве случаев (за исключением гипо- и апластической анемии или гипорегенераторных анемий) - это компенсаторное повышение эритропоэза, выражающееся в увеличении количества эритронормобластных клеток в костномозговом пунктате и значительном снижении лейкоэритробластического отношения (меньше 1, 5– 2, 0).

Варианты изменений костномозгового пунктата (по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву): Реактивная гиперплазия эритробластического ростка с повышенным эритропоэзом сопровождается пролиферацией эритронормобластических клеточных элементов, ускоренным превращением эритробластов в эритроциты и быстрым вымыванием относительно незрелых эритроцитов в периферическую кровь, в которой определяется обычно повышенное количество ретикулоцитов. Реактивная гиперплазия эритробластической ткани с повышенным эритропоэзом наиболее характерна для острой кровопотери и гемолитической анемии.

Варианты изменений костномозгового пунктата (по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву): Гиперплазия эритробластического ростка с нарушением эритропоэза характеризуется значительным увеличением количества клеточных элементов эритробластической ткани и снижением лейкоэритробластического индекса. Однако, в отличие от предыдущего варианта, эритропоэз оказывается нарушенным. Так, при дефиците железа или токсических воздействиях на костный мозг нарушение эритропоэза проявляется в недостаточной гемоглобинизации нормобластов, в цитоплазме которых отмечаются явления дегенерации и распада, а в периферическую кровь вымываются гипохромные микроциты. Преобладают пронормобласты и базофильные нормобласты;

При дефиците витамина В 12 (и/или фолиевой кислоты) гиперплазия эритробластической ткани сочетается с мегалобластическим типом кроветворения (рис. 7. 5). Макроскопически пунктат костного мозга выглядит ярко-красным, в отличие от периферической крови.

Гипорегенераторный костный мозг Для этого типа кроветворения характерно отсутствие компенсаторной реакции со стороны эритробластической ткани в виде ее гиперплазии или даже некоторое угнетение эритропоэза с нарушением процессов деления и дифференцировки клеток, в результате чего эритропоэз приобретает макронормобластический характер. В периферической крови, наряду с бледными микроцитами, встречаются более интенсивно окрашенные макроциты, а ретикулоцитоз отсутствует.

Гипо- и апластическое состояние костного мозга характеризуется прогрессирующим угнетением эритропоэза, гранулопоэза, тромбоцитопоэза вплоть до полного необратимого истощения костного мозга. Последний беден клеточными элементами и может замещаться жировой тканью (рис. 7. 6). Такое состояние костномозгового кровообращения характерно для гипо- и апластических анемий, радиационных и других поражений костного мозга.

Запомните 1. Для острой постгеморрагической и гемолитической анемии наиболее характерна реактивная гиперплазия эритробластической ткани с повышенным эритропоэзом и ретикулоцитозом в периферической крови. 2. При железодефицитных, токсических анемиях и на начальных стадиях хронической постгеморрагической анемии чаще встречается реактивная гиперплазия эритробластической ткани с недостаточной гемоглобинизацией клеточных элементов и образованием микроцитов. 3. В 12 -фолиеводефицитная анемия также сопровождается гиперплазией эритробластической ткани, но нарушения эритропоэза характеризуются мегалобластическим типом кроветворения. 4. Длительное течение хронических анемий, главным образом постгеморрагической, гемолитических, токсических и других, может сопровождаться гипорегенераторным типом кроветворения, носящим обратимый характер. 5. Для гипо- и апластических анемий, радиационных и других поражение костного мозга характерно прогрессирующее угнетение кроветворения вплоть до полного необратимого истощения костного мозга и замещения его жировой тканью.

Гемобластозы ИЗМЕНЕНИЯ КОСТНОГО ПУНКТАТА: 1. бластную трансформацию костного мозга; 2. миелопролиферативные изменения костного мозга; 3. лимфопролиферативные изменения костного мозга; 4. гипо- и аплазию костного мозга; 5. другие изменения, в частности, увеличение в костном мозге количества плазматических, моноцитоидных клеток или эозинофилов, а также появление атипичных раковых клеток при метастазах рака в костный мозг и др.

Бластная трансформация костного мозга Бластная трансформация костного мозга возникает, как правило, при острых лейкозах, хотя описаны случаи миелобластной лейкемоидной реакции у больных с сепсисом, туберкулезом, метастазами рака в костный мозг, гнойными заболеваниями легких, средостения и т. п. На фоне умеренного увеличения общего числа клеточных элементов значительно возрастает (до 50 -60%) количество бластных клеток с появлением полиморфных, уродливых форм с атипией ядер, укрупненными нуклеолами (рис. 7. 7). Снижается количество зрелых форм, что ведет к увеличению костномозгового индекса нейтрофилов. Обнаруживается также резкое сужение эритроцитарного ростка и уменьшение числа мегакариоцитов, в связи с чем лейкоэритробластическое отношение повышается. В зависимости от клинико-цитологического варианта острого лейкоза в миелограмме могут возрастать недифференцированные бласты, бластные клетки миелоцитарного, моноцитарного, лимфоцитарного и даже эритроцитарного ростков (эритробласты).

Миелопролиферативные изменения костного мозга Миелопролиферативные изменения костного мозга характеризуются увеличением миелоидных элементов и их незрелых форм в сочетании с небольшим увеличением миелобластов и промиелоцитов. В результате возрастает костномозговой индекс нейтрофилов. Выявляется также в большей или меньшей степени выраженное повышение числа клеточных элементов (миелокариоцитов) и, наоборот, снижение количества эритрокариоцитов, в результате чего лейкоэритробластическое соотношение также возрастает. Описанные миелопролиферативные изменения костного мозга могут выявляться при многих заболеваниях внутренних органов, в первую очередь, при хроническом миелолейкозе, при котором степень этих изменений особенно значительная.

Запомните Кроме хронического миелолейкоза, признаки миелопролиферации костного мозга могут быть выявлены при следующих заболеваниях и синдромах: 1. некоторых инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях (сепсис, туберкулез, гнойные процессы, крупозная пневмония, дифтерия, скарлатина и др.); 2. при острой и хронической лучевой болезни; 3. при шоке, острой кровопотере, выраженной интоксикации (например при уремии, отравлении угарным газом и т. д.); 4. при метастазах рака в костный мозг; 5. при лечении кортикостероидами (относительно редко).

Лимфопролиферативные изменения костного мозга Лимфопролиферативные изменения костного мозга характеризуются увеличением лимфоидных элементов в костном мозге, главным образом, за счет зрелых форм, а также появлением так называемых «голоядерных» клеток (рис. 7. 8). Содержание гранулоцитов и эритронормобластов снижено. Выраженная лимфоидная пролиферация костного мозга чаще всего выявляется при: 1) хроническом лимфолейкозе и 2) парапротинемической макроглобулинемии (болезни Вальденстрема). При этих заболеваниях в пунктате костного мозга обнаруживается до 60- 95% лимфоидных клеток.

Гипо- и апластическое состояние кроветворения Гипо- и апластическое состояние кроветворения характеризуется различной степенью опустошения костного мозга. Количество миелокариоцитов, эритрокариоцитов и мегакариоцитов резко уменьшено. В пунктате костного мозга преобладают клеточные элементы, характерные для гипопластического состояния: ретикулярные, плазматические, гистиоцитарные клетки, клетки лейколиза.

Такое состояние кроветворения наблюдается при гипо- и апластических анемиях на определенной стадии развития острой и хронической лучевой болезни и при так называемых апластических формах агранулоцитоза и сопровождается соответствующими изменениями периферической крови: лейкопенией, нейтропенией, выраженной анемией и тромбоцитопенией. При пластических формах агранулоцитоза, при которых нарушено вызревание клеток миелоидного ряда, обрывающееся на стадии промиелоцитов, в пунктате костного мозга обнаруживают значительное уменьшение числа миелоцитов, метамиелоцитов и зрелых форм нейтрофилов. Эритробластический росток костного мозга при этих формах агранулоцитоза обычно не страдает. В периферической крови выявляются выраженная нейтропения и лейкопения.

Другие изменения Повышение в миелограмме количества эозинофилов может свидетельствовать о наличии аллергических реакций, в том числе на лекарственные препараты, глистной инвазии, эозинофильных инфильтратов, злокачественных новообразований, эозинофильной гранулемы и других заболеваний. Многие из этих клинических ситуаций связаны с развитием лейкемоидных реакций эозинофильного типа, для которых характерно большое количество эозинофилов в периферической крови (до 60– 80%) при умеренном или значительном лейкоцитозе.

Увеличение в пунктате костного мозга моноцитоидных клеток встречается при хроническом моноцитарном лейкозе, инфекционном мононуклеозе и при хронических инфекциях. Увеличение в миелограмме количества плазматических клеток, отличающихся выраженным атипизмом (плазмобластов), характерно для миеломной болезни (рис. 7. 9).

Большое практическое значение имеет обнаружение других клеточных элементов, в норме не присутствующих в костномозговом пунктате: клеток Березовского-Штернберга, клеток Гоше, атипичных клеток раковых метастазов в костный мозг. Последние обычно хорошо выявляются в стернальном пунктате или гистологическом препарате костного мозга, полученном при трепанобиопсии, резко отличаясь от окружающей миелоидной ткани выраженной атипией - несхожестью с клетками костного мозга.

Запомните Чаще всего в кости метастазирует рак предстательной железы, желудка, легких, щитовидной железы, почек (гипернефрома).

Миелограммой называется процентное соотношение клеточных элементов в мазках , которые готовятся из пунктатов костного мозга.

Костный мозг состоит из клеток двух видов:

• клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови;
• клетки ретикулярной стромы , которые составляют абсолютное численное меньшинство:
  • фибробласты;
  • остеобласты;
  • жировые клетки;
  • эндотелиальные клетки.

Нормальная миелограмма взрослого человека :

• Бласты - 0,1-1,1%.
• Миелобласты - 0,2-1,7%.
• Нейтрофилы:
  • промиелоциты - 1,0-4,1%.
  • миелоциты - 7,0-12,2%.
  • метамиелоциты - 8,0-15,0%.
  • палочкоядерные - 12,8-23,7%.
  • сегментоядерные - 13,1-24,1%.
• Нейтрофильные элементы - 52,7-68,9%.
• Индекс созревания нейтрофилов - 0,5-0,9%.
• Эозинофилы всех генераций - 0,5-5,8%.
• Базофилы - 0-0,5%.
• Лимфоциты - 4,3-13,7%.
• Моноциты - 0,7-3,1%.
• Плазматические клетки - 0,1-1,8%.
• Эритробласты - 0,2-1,1%.
• Пронормоциты - 0,1-1,2%.
• Нормоциты:
  • базофильные - 1,4-4,6%.
  • полихроматофильные - 8,9-16,9%.
  • оксифильные - 0,8-5,6%.
• Эритроидные элементы - 14,5-26,5%.
• Ретикулярные клетки - 0,1-1,6%.
• Индекс созревания эритрокариоцитов - 0,7-0,9%.
• Лейктоэритробластическое соотношение - 2,1-4,5.
• Миелокариоциты в норме - 41,6..195,0·10 9 /л.
• Мегакариоциты в норме - 0,05..0,15·10 9 /л (0,2..0,4% костномозговых элементов).

В современной клинической практике биопсия костного мозга является обязательным методом гематологической диагностики, позволяя оценить тканевые взаимоотношения в костном мозге с целью подтверждения или установки диагноза разнообразных форм анемий и гемобластозов.

Оценка миелограммы должна проводиться в сопоставлении с картиной периферической крови.

Биопсия костного мозга осуществляется путем пункции грудины или подвздошной кости, после чего из взятого пунктата костного мозга готовятся мазки для цитологического исследования. Во время аспирации костного мозга насасывание крови тем больше, чем больше получено аспирата. Как правило разведение пунктата периферической кровью не превышает 2,5 раза. Признаками большой степени разведения костного мозга периферической кровью являются:

• Бедность пунктата клеточными элементами;
• Отсутствие мегакариоцитов;
• При лейкоэритробластическом соотношении выше 20:1 исследование пунктата не производится;
• Снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4..0.2;
• Приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов (лимфоцитов) к их числу в периферической крови.

Клинические исследования костного мозга включают определение абсолютного содержание миелокариоцитов, мегакариоцитов, подсчет процентного содержания элементов костного мозга.

Миелокариоциты:

Причины низкого содержания миелокариоцитов:

• гипопластические процессы разнообразной этиологии;
• воздействие ионизирующего облучения;
• воздействие химических и лекарственных препаратов.

Получаемый костномозговой пунктат особенно скуден при развитии миелофиброза, миелосклероза. Пунктат получают с трудом при наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не отвечать истинному содержанию миелокариоцитов в костном мозге.

Причины высокого содержания миелокариоцитов:

• лейкозы;
• В 12 -дефицитная анемия;
• гемолитическая анемия;
• постгеморрагическая анемия;
• другие состояния, сопровождающиеся гиперплазией костного мозга.

Мегакариоциты и мегакариобласты в пунктате костного мозга не подсчитываются, поскольку встречаются они в незначительных количествах и располагаются по периферии препарата. Как правило, проводится ориентировочная оценка этих элементов относительно их сдвига в направлении более молодых или зрелых форм.

Причины низкого содержания мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцитопения):

• лучевая болезнь;
• аутоиммунные процессы;
• в редких случаях раковые метастазы;
• острые лейкозы;
• миеломная болезнь;
• системная красная волчанка;
• В 12 -дефицитная анемия.

Причины высокого содержания мегакариоцитов и мегакариобластов:

• миелопрофелиративные процессы;
• раковые метастазы в костный мозг (особенно рак желудка);
• идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения;
• лучевая болезнь в период выздоровления;
• хронический миелолейкоз.

Другие элементы костного мозга:

Причины высокого содержания бластных клеток: с появлением уродливых форм на фоне клеточного (гиперклеточного) костного мозга наблюдается при остром и хроническом лейкозе.

Присутствие мегалобластов и мегалоцитов различных генераций характерно для фолиеводефицитной анемии и В 12 -дефицитной анемии.

Причины высокого содержания миелоидных элементов (реактивный костный мозг): интоксикация, гнойная инфекция, острый воспалительный процесс, гнойная инфекция, шок, острая кровопотеря, туберкулез, рак.

Причины эозинофилии костного мозга: аллергия, глистная инвазия, рак, миелоидный лейкоз, инфекция.

Причины высокого содержания моноцитоидных клеток: хронический моноцитарный лейкоз, инфекционный мононуклеоз, хроническая инфекция, рак.

Причины высокого содержания атипичных мононуклеаров на фоне снижения зрелых миелокариоцитов: инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и проч.

Причины высокого содержания плазматических клеток с полиморфизмом, появлением двухядерных клеток, изменением окраски цитоплазмы вызывают плазмоцитозы.

Причины высокого содержания лимфоидных элементов: хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркома.

Причины высокого содержания эритрокариоцитов без нарушения созревания наблюдается при эритремии.

Причины низкого содержания эритрокариоцитов при снижении общего миелокариоцитов и незначительного увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов происходит при гипоапластических процессах.

Индекс созревания эритрокариоцитов отражает состояние эритроидного ростка кроветворения - отношение процента нормобластов, содержащих гемоглобин, к общему проценту всех нормобластов. Снижение индекса созревания эритрокариоцитов говорит о задержке гемоглобинизации с преобладанием молодых базофильных форм, что может наблюдаться при железодефицитной анемии, В 12 -дефицитной анемии, иногда при гипопластической анемии.

Индекс созревания нейтрофилов отражает состояние гранулоцитарного ростка - отношение процента промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов (молодые элементы зернистого ряда) к проценту палочкоядерных и сегментоядерных (зрелые гранулоциты). Увеличение индекса созревания нейтрофилов говорит о задержке их созревания при богатом костном мозге, при бедном - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва.

Увеличение индекса созревания нейтрофилов сопровождает следующие болезни и состояния:

• миелолейкоз;
• лейкемоидные реакции миелоидного типа;
• некоторые формы агранулоцитоза.

Снижение индекса созревания нейтрофилов сопровождает следующие болезни и состояния:

• задержка созревания на стадии зрелых гранулоцитов;
• задержка вымывания зрелых гранулоцитов;
• гиперспленизм;
• инфекционные и гнойные процессы.

Лейкоэритробластическое соотношение - отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка костного мозга к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка. В норме количество белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных (лейкоэритробластическое соотношение = 2..4).

Повышение лейкоэритробластического индекса при богатом костном мозге (более 150·10 9 /л) говорит о гиперплазии лейкоцитарного ростка, что наблюдается при хроническом лейкозе; при бедном костном мозге (менее 80·10 9 /л) - о редукции крастного ростка при апластической анемии или большой примеси периферической крови.

Снижение лейкоэритробластического индекса при богатом костном мозге (более 150·10 9 /л) говорит о гиперплазии красного ростка, что наблюдается при гемолитической анемии; при бедном костном мозге (менее 80·10 9 /л) - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка при агранулоцитозе.

Причины снижения лейкоэритробластического индекса:

• гемолитическая анемия;
• железодефицитная анемия;
• постгеморрагическая анемия;
• В 12 -дефицитная анемия.

Причины повышения лейкоэритробластического индекса:

• лейкозы;
• гипопластическая анемия с угнетением эритроидного ростка.

ВНИМАНИЕ! Приведенная на данном сайте информация носит справочный характер. Ставить диагноз и назначать лечение может только врач-специалист в конкретной области.

Капелька костного мозга аккуратно распределяется по стеклышку, окрашивается специальными красками и отправляется в лабораторию. Как правило, микроскопический анализ и написание заключения занимает 1-2 дня. Этот метод относится к одному из самых технически простых, однако специалистов-цитологов, способных правильно оценить то, что видно под микроскопом, в городе очень мало.

Цитогенетическое исследование

Цитогенетическое исследование выявляет болезнь на уровне хромосом.

В школе на уроках биологии мы изучали, что вся информация о человеке зашифрована природой в его генах. Эти гены собраны в особые цепочки, которые спрятаны в ядре клетки. Цепочки генов называются «хромосомами». Цитогенетический анализ хромосом можно провести в момент деления клетки. Анализ возможен только у активно делящихся клеток – стволовых и опухолевых. При некоторых болезнях возникают типичные поломки хромосом, которые можно увидеть в микроскоп, и обнаружение их имеет ключевое значение для диагноза, лечения и предсказания результатов лечения. Для анализа берут около двух миллилитров костного мозга. Цитогенетическое исследование – это очень сложное, трудоемкое дело, которое требует дорогого оборудования, дорогих специальных химических и биологических веществ (реактивов), труда высококвалифицированных лаборантов и врача-цитогенетика. Выполнение такого исследования возможно только в некоторых специализированных больницах и научных центрах. Анализ и написание заключения занимает около 3-4 дней.

Молекулярно-генетические методы исследования (ПЦР и FISH)

Как уже говорилось, в организме человека, как и во всяком живом существе, вся информация зашифрована в генах. У всех людей есть похожие гены (например, те, которые указывают, что у нас одна голова и четыре конечности) и есть непохожие, уникальные (например, те, которые указывают на цвет глаз, оттенок кожи, голос). Для некоторых болезней найдены типичные изменения (мутации) генов, которые вызывают, «запускают» болезнь, и типичные сопровождающие болезнь изменения генов. Чтобы их найти и назначить нужное лечение требуется один-два миллилитра костного мозга больного человека. В некоторых случаях достаточно и крови.

Ученые создали специальные реактивы – белки-ферменты, которые сами находят в исследуемой жидкости нужный ген и делают множество его копий, которые легко обнаружить. Этот метод называется полимеразная цепная реакция (ПЦР). С помощью ПЦР можно обнаружить любой ген – и опухолевый и инфекционный, даже если в организме больного организма опухолевые клетки присутствует в ничтожно малых количествах. Метод очень точен, прост в использовании, но тоже требует чрезвычайно дорогостоящего оснащения (оборудования, реактивов) и труда специалистов. Ответ выдается через 1-2 дня после постановки анализа.

Некоторые гены очень тяжело выявить полимеразной цепной реакцией, тогда на помощь приходит FISH-метод. При FISH-методе используют уже сделанные на заводе светящиеся крупные молекулы настроенные на те гены, которые необходимо обнаружить. Эти молекулы смешивают с кровью пациента, а потом врач лабораторной диагностики по характеру свечения определяет результат. Метод очень точен, однако имеет свои сложности в применении и требует чрезвычайно дорогостоящего оснащения (оборудования, реактивов) и труда высококлассных специалистов. Ответ выдается через 1-2 дня после постановки анализа.

Проточная цитометрия

Чтобы лучше понять этот метод, сравним клетку с плодом киви. Поверхность клетки очень похожа на волосистую кожицу этого фрукта. Волоски клетки – это молекулы-рецепторы, которыми клетки «переговариваются» между собой. По набору этих молекул-волосков можно из многих клеток точно выделять похожие, подобно тому, как по форме одежды можно определить род занятий человека. Опухоль – это множество абсолютно одинаковых клеток, с одним и тем же набором волосков-рецепторов, похожих друг на друга, как солдаты вражеской армии своими мундирами. Используя специальные краски, можно выделить группу одинаковых клеток и с точностью сказать, какая это опухоль, а значит, правильно выбрать лечение и предвидеть его результат.

Как же делается проточная цитометрия? Представим, что можно аккуратно кисточкой покрасить каждый волосок плода киви в свой цвет. Задача фантастически сложная. Тем не менее, с этой задачей справляются врачи-цитометристы, аппараты которых могут в автоматическом режиме за несколько минут покрасить и оценить десятки поверхностных молекул на сотнях тысяч клеток, найти и обозначить больные клетки. При этом метод позволяет исследовать любые клетки в любой жидкости: кровь, костный мозг, плевральную жидкость и т.д. Проточная цитометрия незаменима в диагностике лейкозов и многих других болезней крови, когда необходимо быстро и точно поставить диагноз.

Проточная цитометрия –это очень сложное дело, которое требует дорогого оснащения, труда очень квалифицированного специалиста. Выполняют этот анализ только в некоторых больницах. Несомненный плюс данной методики в том, что можно исследовать любой жидкий материал, что она быстрая и высочайше точная. Анализ и написание заключения занимает 1-2 дня, но сложные случаи могут потребовать больше времени.

Гистологическое исследование

При гистологическом исследовании врач-патологоанатом изучает материал на клеточном уровне. Для этого взятый при биопсии кусочек органа или ткани специальным образом обрабатывают, делают тончайшие срезы и смотрят под микроскопом. При многих заболеваниях имеются типичные изменения в тех или иных органах, поэтому иногда достаточно только гистологического анализа, чтобы точно поставить диагноз. Если же врач обнаруживает изменения, похожие на опухолевые, то для более точного диагноза необходимо дополнительное проведение иммуногистохимического исследования .

С помощью гистологического исследования костного мозга можно ответить на многие вопросы. Например, при необъяснимом уменьшении количества каких-то клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов) это единственный метод, который позволяет с вероятностью 100% исключить поражение костного мозга лимфомой или другим опухолевым процессом. Этот метод позволяет выяснить, правильно ли происходит кроветворение или есть в нем какие-либо нарушения. Гистологическое исследование незаменимо для выявления поражения костного мозга, например, метастазами, болезнями крови, инфекцией. В связи с длительной лабораторной обработкой материала для анализа время до выдачи результата составляет не менее двух недель.

Иммуногистохимическое исследование

Суть данного метода в целом близка методу проточной цитометрии . С помощью специальных красок и приборов окрашиваются молекулы на поверхности клеток, и врач-патологоанатом изучает результат. Различия состоят в том, что в данной ситуации исследуют не жидкую часть, а твердые кусочки тканей и органов, взятые при биопсии. Этот метод тоже высокотехнологичен, дорогостоящ и требует работы специалиста высокого класса. Немногие лечебные центры способны качественно выполнять данное исследование.

Клеточный состав костного мозга (миелограмма) и периферической крови в норме. Клеточный состав костного мозга оценивается по результатам исследования пунктата грудины или подвздошной кости, полученного с помощью иглы И. А. Кассирского. В костномозговом пунктате клеточные элементы представлены кроветворными и некроветворными клетками, клетками ретикулярной стромы и паренхимы. На долю представителей стромальных клеток (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки) приходится не более 2%. Общее количество клеток паренхимы костного мозга составляет 98-99%, причем в их число входят как морфологически нераспознаваемые родоначальные элементы, так и морфологически распознаваемые, начиная с бластных (миелобластов, эритробластов и др.) и кончая зрелыми клетками. Все ростки кроветворения начинаются с бластных элементов, продолжаются промежуточными формами созревания и заканчиваются зрелыми клетками; при этом количество бластных элементов каждого ростка варьирует в пределах от 0,1 до 1,1-1,7%. Темп созревания костномозговых элементов отражает соотношение созревающих и зрелых клеток.

При оценке миелограммы определяют индекс созревания нейтрофилов и эритробластов. При расчете индекса созревания нейтрофилов сумму «промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты» делят на сумму «палочкоядерные + + сегментоядерные нейтрофилы»; в норме он равен 0,6-0,8. Индекс созревания эритробластов определяют путем деления суммы «полихроматофильные + + оксифильные нормоциты» на сумму «эритробласты + пронормоциты + нормоциты (базофильные + полихроматофильные + оксифильные»); в норме он равен 0,8-0,9. Дополнительно определяют соотношение суммы клеток белого ростка к сумме клеток красного ростка, которое в норме равно 4-3:1. В миелограмме определяют также абсолютное количество различных клеток - миелокариоцитов (клеток, содержащих ядро), в сумме оно варьирует от 41,6 до 195 в 1 мкл (в тысячах) и мегакариоцитов - в норме 50-150 в 1 мкл. Процентное соотношение различных клеточных элементов в миелограмме составляет в норме: лимфоцитов - 4,3-13,7%, моноцитов - 0,7-3,1%, плазматических клеток - 0,1-1,8%.

Важно отметить, что родоначальные клетки всех ростков кроветворения (бласты), как правило, имеют сходные морфологические черты: крупное ядро с ядрышками, которое окружено узким ободком цитоплазмы. Вместе с тем имеются и отличия, которые позволяют отнести бласты к определенному ростку. Так, например, все виды миелобластов (нейтрофильные, базофильные, эозинофильные) содержат в цитоплазме зернистость, которая в нейтрофильных - мелкая и в небольшом количестве, в базофильных - крупная и почти черного цвета, в эозинофильных - коричневатого цвета. Эритробласт отличается ярко-базофильной цитоплазмой без зоны просветления вокруг ядра, отсутствием зернистости в цитоплазме; мегакариобласт - более грубой структурой ядра, ярко-базофильной отростчатой цитоплазмой без признаков зернистости; монобласт - бобовидной формой ядра с нежной сетчатой структурой, нежно-голубой цитоплазмой; лимфобласты обеих популяций (Т и В) - округлым или овальным ядром с 1-2 ядрышками, нежно-базофильной цитоплазмой с перинуклеарной зоной просветления, причем Т-лимфобласты содержат в цитоплазме небольшое количество азурофильных зерен. Для более точной идентификации бластов проводят цитохимические и иммунофенотипические исследования.

В созревающих клетках структура ядра более грубая, ядрышки отсутствуют или присутствуют их остатки, размеры ядра меньше, чем у родоначальной клетки, площадь цитоплазмы увеличена. В гранулоцитарном ростке изменяется форма ядра, которая из круглой сначала становится бобовидной, из бобовидной - палочковидной, из палочковидной - сегментированной. Зернистость в цитоплазме различается по цвету: в эозинофилах она оранжевая, в базофилах - черная, в нейтрофилах - розово-фиолетовая.

В гранулоцитарном ростке различают следующие стадии созревания: миелобласт, промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерный, наконец - сегментоядерный нейтрофил, базофил, эозинофил.

В лимфоидном ростке вслед за лимфобластом идет стадия пролимфоцита, затем лимфоцита. Если у пролимфоцита ядро округлой формы, хроматин расположен неравномерно, ядрышек, как правило, нет (иногда видны их остатки), цитоплазма обильная, то у лимфоцита имеется грубоглыбчатая структура ядра без ядрышек, а цитоплазма может быть узкой или обильной. В-лимфоциты дают ветвь, предсташтенную плазматическими клетками, среди которых различают: плазмобласт, ядро которого имеет все основные свойства молодых клеток, а цитоплазма окрашена интенсивно базофильно и содержит перинуклеарную зону и эксцентрично расположенное ядро; проплазмоцит, который отличается от плазмобласта более грубой структурой ядра без ядрышка или с их остатками; зрелый плазмоцит с пикнотическим ядром без ядрышек, хроматин в нем расположен колесовидно; вокруг эксцентрично расположенного ядра - выраженная перинуклеарная зона, цитоплазма базофильная.

В моноцитарном ростке после монобласта появляется промоноцит, ядро которого теряет ядрышки, становится грубосетчатым, а цитоплазма - более обильной, чем у монобласта, в ней появляется мелкая азурофильная зернистость.

В тромбоцитарном ростке после мегакариобласта следует промегакариоцит, затем - мегакариоцит. По сравнению с мегакариобластом размер промегака-риоцита больше, ядро более грубой структуры, не содержит ядрышек. Самыми большими по размерам клетками костного мозга являются мегакариоциты, имеющие полиморфные ядра и обильную цитоплазму с отшнуровкой тромбоцитов.

Эритроидный росток представлен эритробластами, пронормоцитами и нормоцитами последовательных стадий созревания. Пронормоцит, подобно эритробласту, сохраняет округлое ядро четких очертаний и резко базофильную цитоплазму, но в ядре отсутствуют ядрышки, его структура более груба, а в цитоплазме выявляется перинуклеарная зона. Нормоциты (базофильный, полихроматофильный, оксифильный) отличаются цветом цитоплазмы: интенсивно синим - у базофильного, серовато-синим - у полихроматофильного и розовым - у оксифильного нормоцита. По мере созревания нормоциты накапливают гемоглобин; при полном насыщении цитоплазма клетки становится розовой. Ядро, имеющее у всех нормоцитов грубую радиарную структуру, на стадии оксифильного нормоцита исчезает путем лизиса, кариорексиса или энуклеации (выталкивания). Ранней стадией зрелого эритроцита является ретикулоцит, который морфологически отличается от него наличием сеточки, выявляемой специальным окрашиванием. На стадии ретикулоцита эритроцит задерживается после выхода в периферическую кровь на 2-4 дня. Весь цикл развития от эритробласта до эритроцита занимает примерно 100 ч.

Таким образом, костномозговая пункция позволяет определить цитологический состав кроветворных клеток.

Клеточный состав костного мозга в норме, %

Для диагностики гипопластических состояний, выявления лейкозных инфильтратов и раковых метастазов, а также миелодиспластического синдрома и некоторых видов костной патологии используют трепанобиопсию подвздошной кости, которую проводят с помощью специального троакара. Она позволяет более точно установить тканевые соотношения «паренхима/жир/костная ткань», которые в норме составляют 1:0,75:0,45. В патологических условиях эти соотношения изменяются, иным становится клеточный состав паренхимы и костной ткани.

8.Лейкоцитоз - состояние, характеризующееся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы (более 9*10 9 /л для взрослого человека, у детей, до 7 лет > 32*10 9 /л, у детей старше 7 > 11*10 9 /л).

По происхождению различают физиологические и патологические лейкоцитозы.

Физиологический лейкоцитоз не является признаком патологии, он сопровождает определенные физиологические процессы и состояния у здоровых лиц. К физиологическим лейкоцитозам относят пищеварительный (развивается через 2-3 часа после приема пищи), миогенный (после интенсивных физических нагрузок), лейкоцитоз новорожденных (в течение первых двух дней жизни и после продолжительного плача у грудных детей), предменструальный лейкоцитоз, лейкоцитоз у беременных, эмоциональный или стрессовый лейкоцитоз, после проведения физиотерапевтических процедур и рентгенологического обследования. Физиологический лейкоцитоз, как правило, не сопровождаются качественными изменениями лейкоцитов.

Патологический лейкоцитоз является гематологическим симптомом самых разных заболеваний, патологических процессов и патологических состояний. При патологическом лейкоцитозе нередко выявляются качественные изменения лейкоцитов (регенеративные и дегенеративные) с изменением их функциональных свойств: фагоцитарных, ферментативных, иммунных.

По механизму возникновения различают истинный (продукционный, реактивный), перераспределительный и гемоконцентрационный лейкоцитозы.

Истинный лейкоцитоз связан с абсолютным увеличением содержания лейкоцитов (всех или отдельных форм) в единице объема периферической крови вследствие повышенной продукции их органами кроветворения. Причины этого - раздражение костного мозга и органов лимфоцитопоэза микробными токсинами, продуктами распада тканей и лейкоцитов, интерлейкинами, колониестимулирующими факторами, гипоксией, преобладания тонуса симпатической нервной системы, гиперсекреции адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, эстрогенов и глюкокортикоидов.

Перераспределительный лейкоцитоз связан с изменением соотношения пристеночного и циркулирующего пулов лейкоцитов крови в пользу циркулирующего (в норме 1:1), при этом абсолютного увеличения количества лейкоцитов в организме не происходит, их количество возрастает лишь в единице объема крови за счет перемещения, а раздражение органов кроветворения минимальное. Причины перераспределения лейкоцитов - физическая нагрузка, выброс катехоламинов, появление в кровотоке факторов хемотаксиса из небольшого очага поврежденных тканей, которые «заставляют» лейкоциты переместиться от стенок посткапилляров в общий кровоток.

Гемоконцентрационный лейкоцитоз связан с уменьшением содержания воды в кровеносном русле, что приводит к сгущению крови (увеличению гематокритного числа). Абсолютного увеличения числа лейкоцитов в организме не происходит, возрастает лишь их содержание в единице объема крови. Фактически прежнее количество лейкоцитов распределяется в уменьшенном объеме крови. Характерным признаком такого лейкоцитоза является увеличение содержания в единице объема крови не только лейкоцитов, но и эритроцитов, гемоглобина, а также повышение вязкости крови и ухудшение ее реологических свойств. Причиной развития гемоконцентрационного лейкоцитоза является обезвоживание организма вследствие недостаточного поступления воды, либо усиленной ее потери (при голодании, обильном потоотделении, ожогах, диарее, рвоте, увеличенном диурезе).

Патологический лейкоцитоз может развиваться по одному, двум или трем механизмам одновременно.

Наряду с увеличением общего количества лейкоцитов, возможно увеличение содержания отдельных видов лейкоцитов, в связи, с чем по преимущественному увеличению определенного вида лейкоцитов различают нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия), эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия), базофильный лейкоцитоз (базофилия), моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз) и лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз).

Каждое из нарушений может быть как абсолютным, так и относительным. При абсолютном снижении количества определенного вида лейкоцитов в анализе крови регистрируется уменьшение их процентного содержания на фоне нормального или сниженного общего количества лейкоцитов. При относительном снижении количества лейкоцитов определенного вида снижение их процентного содержания регистрируется на фоне повышенного общего количества лейкоцитов, то есть их доля от общего числа лейкоцитов в единице объема крови уменьшается относительно, вследствие абсолютного увеличения содержания лейкоцитов другого вида. Деление лейкоцитозов на абсолютные или относительные относится только к отдельным видам лейкоцитозов (нейтрофильному, лимфоцитозу, моноцитозу и др.) и определяется по соотношению общего количества лейкоцитов и отдельных форм.

Нейтрофильный лейкоцитоз – увеличение количества нейтрофилов в единице объема крови свыше 65%.

При этом отмечается увеличение абсолютного количества лейкоцитов в сосудистом русле (абсолютный, или истинный, нейтрофильный лейкоцитоз). При ряде состояний, несмотря на повышение количества нейтрофилов в 1 мкл крови, их абсолютное содержание в сосудистом русле неизменно. Такой относительный нейтрофильный лейкоцитоз обусловлен перераспределением лейкоцитов в сосудистом русле с переходом значительного их количества из пристеночного (маргинального) пула в циркулирующий пул. Исключительно редко лейкоцитоз может быть связан с замедлением скорости выведения лейкоцитов из сосудистого русла. При раде состояний лейкоцитоз обусловлен сочетанием нескольких патогенетических механизмов.

Различают физиологический и патологический нейтрофильный лейкоцитоз.

Физиологический нейтрофильный лейкоцитоз отмечается при многих состояниях: эмоциональном или физическом напряжении (эмоциогенный и миогенный лейкоцитоз), переходе человека из горизонтального положения в вертикальное (ортостатический лейкоцитоз), приеме пищи (алиментарный лейкоцитоз). Решающее значение в возникновении физиологического лейкоцитоза принадлежит перераспределению лейкоцитов в сосудистом русле (перераспределительный лейкоцитоз). Однако при значительном и длительном мышечном напряжении возможен ускоренный выход нейтрофилов из костного мозга в кровь. Перераспределительный лейкоцитоз может быть вызван введением некоторых лекарственных препаратов, например постадреналиновый лейкоцитоз. Отличительная особенность перераспределительного лейкоцитоза - его кратковременность, нормальное соотношение в лейкоцитарной формуле палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и других гранулоцитов, а также отсутствие токсической зернистости. К физиологическому относится лейкоцитоз, отмечаемый нередко во второй половине беременности (лейкоцитоз беременных). Он развивается как за счет действия перереспределительных механизмов, так и в результате увеличения продукции нейтрофилов.

Патологический нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается при многих инфекционных и неинфекционных воспалительных процессах (инфекционный лейкоцитоз), при интоксикациях (токсический лейкоцитоз.), при тяжелой гипоксии, после обильных кровотечений, при остром гемолизе, у больных со злокачественными новообразованиями. В значительной степени этот лейкоцитоз обусловлен увеличением продукции нейтрофилов и ускорением их поступления в кровь, а при бактериальной инфекции в ранние сроки (первые сутки) исключительно ускорением выхода нейтрофилов из костномозгового гранулоцитарного резерва и лишь в последующем поддерживается за счет увеличения продукции нейтрофилов. При бактериальной природе воспаления решающее значение в возникновении нейтрофильного лейкоцитоза принадлежит эндотоксинам, с одной стороны, обеспечивающим выход нейтрофилов из костномозгового депо, а с другой - влияющим на гранулоцитопоэз опосредованно через усиление выработки гуморальных стимуляторов (например, Л-индуцирующего фактора). Лейкоцитоз вызывают также продукты распада тканей (так называемые некротоксины) и ацидоз. У больных, находящихся в агональном состоянии, в крови могут появиться эритро- и нормобласты (агональный лейкоцитоз).

Развитие истинного нейтрофильного лейкоцитоза обусловлено ускорением дифференциации предшественников гранулоцитопоэза, ускорением созревания и выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь.

Характер нейтрофильного лейкоцитоза может быть установлен на основании клинико-лабораторного исследования. При этом решающее значение имеет анализ факторов, вызвавших лейкоцитоз (истинный или перераспределительный). Истинный нейтрофильный лейкоцитоз сопровождается сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, сочетающимся с морфологическими и функциональными изменениями нейтрофилов. В миелограмме выявляется увеличение процента нейтрофильных элементов. При перераспределительном лейкоцитозе лейкоцитарная формула и миелограмма обычно не изменены, функциональные свойства нейтрофилов не нарушены. Исследование количества лейкоцитов в динамике помогает оценить течение патологического процесса, прогнозировать возможные осложнения и исход заболевания, выбрать наиболее адекватную терапию.

Эозинофильный лейкоцитоз – увеличение содержания эозинофилов в лейкоцитарной формуле свыше 5% от общего количества лейкоцитов.

Частой причиной эозинофильного лейкоцитоза являются аллергические реакции немедленного типа, в частности на лекарственные препараты и вакцины. Он нередко наблюдается при отеке Квинке, бронхиальной астме, гельминтозах, кожных аллергических болезнях, узелковом периартериите, при некоторых инфекционных болезнях (например, скарлатине), миелолейкозе, лимфогранулематозе, прием некоторых лекарств (антибиотиков, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов);

Начало периода выздоровления сопровождается для многих инфекций нарастанием количества эозинофилов («заря выздоровления»).

Эозинофильный лейкоцитоз - один из ранних признаков синдрома Леффлера. В ряде случаев причину этого лейкоцитоза установить не удается (эссенциальный, или идиопатический, эозинофильный лейкоцитоз). При аллергических реакциях эозинофильный лейкоцитоз объясняют способностью гистамина и других биологически активных веществ, выделяющихся при этих реакциях, стимулировать выход эозинофилов из костного мозга в кровь. Т-лимфоциты под влиянием антигенов выделяют факторы, активизирующие эозинофилоцитопоэз, в т. ч. и созревание клеток-предшественников в направлении эозинофилоцитопоэза, поэтому при Т-клеточных опухолях может наблюдаться высокая эозинофилия в крови. При миелопролиферативных заболеваниях нарастание количества эозинофилов в крови обусловлено увеличением продукции эозинофилов. При наличии эозинофильного лейкоцитоза необходимо уточнить его причины. При медикаментозном эозинофильном лейкоцитозе следует прекратить прием лекарственного препарата, вызвавшего его, поскольку лейкоцитоз нередко предшествует развитию тяжелых аллергических реакций.

Базофильный лейкоцитоз – увеличение содержания в крови базофилов более 1% от общего числа лейкоцитов. Увеличение количества базофилов в крови может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (ветряная оспа, грипп, цитомегаловирусная инфекция, туберкулез), воспалительных процессаъ (язвенный колит, ревматоидный артрит), болезнях системы крови (хронический миелолейкоз, эритремия, гемофилия, железодефицитная анемия), опухоли молочной железы и легких, аллергических заболеваниях преимущественно немедленного типа, при беременности.

Лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз) встречается при некоторых острых (коклюш, вирусный гепатит) и хронических инфекциях (туберкулез, сифилис, бруцеллез), при инфекционном мононуклеозе. Стойкий лимфоцитарный лейкоцитоз является характерным признаком хронического лимфолейкоза. Инфекционный лимфоцитоз протекает с выраженным увеличением количества лимфоцитов в крови, его механизмы окончательно не выяснены. При лимфоцитарном лейкоцитозе повышается абсолютное количество лимфоцитов в крови (абсолютный лимфоцитоз), что обусловлено увеличением поступления в кровь лимфоцитов из органов лимфоцитопоэза.

Абсолютный лимфоцитоз может быть обусловлен и перераспределением лимфоцитов в сосудистом русле. Так, при физическом и эмоциональном напряжении повышение количества лимфоцитов в крови связано с их переходом из маргинального в циркулирующий пул. Нередко трактуют как лимфоцитоз состояния, протекающие с нейтропенией. Однако абсолютное содержание лимфоцитов в крови при этом не увеличено, но наличие нейтропении приводит к увеличению процента лимфоцитов в лейкоцитарной формуле.

Моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз) – увеличение содержания моноцитов в лейкоцитарной формуле более 8%. Встречается редко. Наблюдается при бактериальных инфекциях (например, при туберкулезе, бруцеллезе, подостром септическом эндокардите), а также при заболеваниях, вызванных риккетсиями и простейшими (при малярии, сыпном тифе, лейшманиозе), при злокачественных новообразованиях (раке яичников, молочной железы), саркоидозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани. Абсолютное количество моноцитов в крови увеличено у больных инфекционным мононуклеозом, а также у лиц с агранулоцитозом в фазе начавшегося выздоровления; стабильное повышение содержания в крови моноцитов характерно для хронических миеломоноцитарного и моноцитарного лейкозов. Прогностическое значение имеет повышение количества моноцитов при агранулоцитозе (указывает на начало регенерации кроветворения) и при миеломонобластном остром лейкозе.

Методы лечения лейкоцитоза зависят от болезни, послужившей причиной его возникновения.

Как правило, назначают антибиотики, которые предотвращают и лечат инфекцию, вызвавшую заболевание. Иногда такую меру предосторожности применяют для предупреждения развития сепсиса.

Для уменьшения или снятия воспаления используют стероидные препараты, уменьшающие число лейкоцитов в крови.

Антациды снижают объем и уровень кислоты в моче, что предотвращает разрушение тканей организма, вследствие которых иногда и возникает лейкоцитоз.

В некоторых случаях выполняют лейкоферез – извлечение лейкоцитов из крови, после чего кровь переливают пациенту обратно или сохраняют для лечения других людей.

Самое эффективное и быстрое лечение лейкоцитоза возможно на самой ранней стадии развития патологии, поэтому обязательно периодически нужно сдавать кровь на анализ.

Лейкопения – пониженное содержание в периферической крови (менее 4,0*10 9 /л). Лейкопения может быть абсолютной и относительной (перераспределительной). При преимущественном снижении отдельных форм лейкоцитов выделяют нейтропению, эозинопению, лимфоцитопению, моноцитопению.

Нейтропения . Причинами возникновения нейтропении могут быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшнотифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующее излучение), лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследследственная нейтропения).

Эозинопения . Наблюдается при повышении продукции кортико-стероидов (стресс, болезнь Иценко-Кушинга), введении кортико-тропина и кортизона, острых инфекционных заболеваниях.

Лимфопения. Развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, стрессах. Лимфопения характерна для лучевой болезни, милиарного туберкулеза, микседемы.

Моноцитопения . Отмечается при всех тех синдромах и заболеваниях, при которых имеет место депрессия миелоидного ростка костномозгового кроветворения (например, при лучевой болезни, тяжелых септических состояниях, агранулоцитозе).

В основе развития лейкопении лежат следующие механизмы: 1) уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани; 2) нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь; 3) разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови; 4) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; 5) повышенное выделение лейкоцитов из организма.

Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме «ленивых лейкоцитов» вследствие резкого понижения их двигательной активности, обусловленного дефектом клеточной мембраны.

Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лейкопоэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико-химических свойств и проницаемости мембран самих лейкоцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селезенки.

Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др.

В редких случаях лейкопения может быть вызвана повышенным выделением лейкоцитов из организма (при гнойном эндометрите, холецистоангиохолите).

Главным следствием лейкопении является ослабление реактивности организма, вызванное понижением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и антителообразовательной функции лимфоцитов не только в результате уменьшения их общего количества, но и возможного сочетания лейкопении с продукцией функционально неполноценных лейкоцитов. Это приводит к увеличению частоты инфекционных и опухолевых заболеваний

у таких больных, особенно при наследственных нейтропениях, дефиците Т- и В-лимфоцитов. Ярким примером тяжелой ареактивности является синдром приобретенного иммунодефицита вирусного (СПИД) и радиационного происхождения, а также агранулоцитоз и алиментарно-токсическая алейкия.

Агранулоцитоз (гранулоцитопения) - резкое уменьшение в крови гранулоцитов (до 0,75 г/л и меньше) на фоне снижения общего количества лейкоцитов (до 1 г/л и меньше) миелотоксического (с поражением костного мозга) и иммунного происхождения (разрушение клеток гранулоцитарного ряда антилейкоцитарными антителами). Причинами возникновения агранулоцитоза чаще всего являются лекарственные препараты, ионизирующее излучение и некоторые инфекции.

Патогенез агранулоцитозов предполагает 2 возможных механизма: нарушение продукции нейтрофилов в костном мозге (миелотоксический агранулоцитоз) и усиление их разрушения в периферической крови (иммунный агранулоцитоз).

В основе миелотоксического агранулоцитоза лежит угнетение гранулоцитопоэза под влиянием миелотоксического экзогенного фактора. В качестве последнего чаще всего выступают лекарственные цитостатические средства, ионизирующее излучение, аминазин.

При иммунном агранулоцитозе преждевременная гибель гранулоцитов обусловлена появлением антител. В зависимости от типа иммунной реакции принципиально различают 2 варианта иммунного агранулоцитоза: аутоиммунный и гаптеновый.

Аутоиммунный агранулоцитоз встречается при аутоиммунных заболеваниях и синдромах, когда нейтрофилы становятся объектами аутоаллергии. Против них вырабатываются антитела вследствие дефекта работы иммунной системы, воспринимающей «свои» нейтрофилы как «чужие», или изменения антигенных свойств нейтрофилов, вследствие чего они становятся как бы «чужими» для своей иммунной системы (II, III, или IV тип аллергических реакций, по Джеллу и Кумбсу).

Гаптеновый агранулоцитоз развивается как проявление гиперчувствительности к ряду гаптенов (чаще всего это лекарственные препараты). Они соединяются в организме с белком, становятся полноценными антигенами и вызывают образование антител. Поскольку лекарства фиксируются на поверхности нейтрофилов, взаимодействие их как антигенов с антителами происходит именно на этих клетках, что ведет к гибели последних. К числу таких лекарственных препаратов относятся амидопирин, фенацетин, ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, изониазид, бисептол, метициллин, левамизол и др.

В то же время далеко не всегда удается четко связать развитие агранулоцитоза с определенным экзогенным воздействием. В этих случаях принято говорить о так называемом идиопатическом агранулоцитозе (то есть с невыясненной этиологией). Высказывается предположение о решающей роли генетических факторов в развитии данного вида агранулоцитоза.

Клинически агранулоцитоз, независимо от причины и механизма развития, проявляется характерным симптомокомплексом, связанным со снижением устойчивости организма к бактериальной и грибковой инфекции. Как правило, инфекция носит локальный, но тяжелый характер со склонностью к деструкции и некрозу. Поражаются, в первую очередь, слизистые оболочки рта, глотки, носа, иногда глаз и половых органов. Характерно развитие ангины, глоссита и пневмонии. Позднее могут присоединиться энтерит, некротическая энтеропатия, пиодермия, анаэробная флегмона клетчатки малого таза и поверхностные микозы. Состояние больного, как правило, среднетяжелое или тяжелое, наблюдаются симптомы интоксикации, лихорадка. Возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса. Причиной летального исхода являются именно инфекционные осложнения.

Картина периферической крови при гаптеновом агранулоцитозе характеризуется изолированным уменьшением количества гранулоцитов и моноцитов вплоть до полного их исчезновения (изолированные «нули» гранулоцитов). Картина крови при аутоиммунном агранулоцитозе в принципе такая же, как при гаптеновом, однако степень выраженности нейтропении, как правило, меньше, а нейтропения при этом сочетается с тромбоцитопенией или анемией (тоже аутоиммунного характера). Пунктат костного мозга на высоте агранулоцитоза может не содержать никаких клеток гранулоцитарного ростка.

Патогенетические принципы терапии агранулоцитозов:

1. Устранение контакта больного с этиологическим фактором (по возможности);

2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений (максимальное соблюдение асептики и антисептики, изоляторы и боксы с полностью контролируемой микробиологической средой, антибиотикотерапия);

3. Удаление из организма антилейкоцитарных антител, ингибиторов гранулоцитопоэза, токсических субстанций (плазмаферез);

4. Стимуляция нейтропоэза (гормональные и негормональные стимуляторы нейтропоэза);

5. Заместительная терапия (лейкоцитарная масса, свежая кровь).

Алейкия – апластическое поражение костного мозга с резким угнетением и даже полным выключением миелоидного кроветворения и лимфопоэза. Алиментарно-токсическая алейкия развивается при попадании токсического вещества в кровь, вызванного, например, плесневыми грибами. При этом наблюдается панцитопения - резкое падение числа лейкоцитов (алейкия), эритроцитов (анемия) и тромбоцитов (тромбоцитопения).

Однако при лейкопении могут возникать и компенсаторные реакции в виде усиления пролиферации одних ростков лейкоцитарного ряда при угнетении других. Например, нейтропения может сопровождаться компенсаторным увеличением продукции моноцитов, макрофагов, эозинофилов, плазматических клеток, лимфоцитов, что несколько снижает тяжесть клинических проявлений при нейтропении.

Некоторые причины лейкопении : хронические инфекции: туберкулёз, ВИЧ; Синдром гиперспленизма; Лимфогранулёматоз; Апластические состояния костного мозга; Стресс; Некоторые вирусные и бактериальные инфекции (грипп, брюшной тиф, туляремия, корь, малярия, краснуха, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, милиарный туберкулез, СПИД) ; Сепсис; Гипо- и аплазия костного мозга; Повреждение костного мозга химическими средствами, лекарствами; Воздействие ионизирующего излучения; Спленомегалия, гиперспленизм, состояние после спленэктомии; Острые лейкозы; Миелофиброз; Миелодиспластические синдромы; Плазмоцитома; Метастазы новообразований в костный мозг; Болезнь Аддисона - Бирмера; Анафилактический шок; Системная красная волчанка, ревматоидный артрит,коллагенозы; Прием сульфаниламидов, левомицетина, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, тиреостатиков, цитостатиков.

Лечение направлено на устранение или коррекцию первопричины, приведшей к понижению содержания лейкоцитов, поэтому врач должен установить и, по возможности, устранить причину нарушения, а также затормозить распространение инфекции. Многим больным отменяют лекарства и лучевую терапию и начинают лечение антибиотиками еще до получения результатов многих анализов. Могут назначаться противогрибковые препараты. В последнее время используются лекарства, стимулирующие выработку костным мозгом нейтрофилов. Обычно в течение 1-3 недель костный мозг самопроизвольно возобновляет выработку лейкоцитов.

9.Лейко́з (лейкеми́я, алейкеми́я , белокровие, неправильно «рак крови») - клональное злокачественное (неопластическое) заболевание кроветворной системы. К лейкозам относится обширная группа заболеваний, различных по своей этиологии. При лейкозах злокачественный клон может происходить как из незрелых гемопоэтических клеток костного мозга, так и из созревающих и зрелых клеток крови.

При лейкозе опухолевая ткань первоначально разрастается в месте локализации костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения. В результате этого процесса у больных лейкозом закономерно развиваются различные варианты цитопений - анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений. Метастазирование при лейкозе сопровождается появлением лейкозных инфильтратов в различных органах - печени, селезенке, лимфатических узлах и др. В органах могут развиваться изменения, обусловленные обтурацией сосудов опухолевыми клетками - инфаркты, язвенно-некротические осложнения.

Миелограмма

Миелограмму выполняют для диагностики патологических изменений системы крови, в частности лейкоза.

Помимо этого, данный анализ позволяет определить некоторые другие заболевания, например лейшманиоз и системную красную волчанку.

Материалом для исследования служит костный мозг, который получают через прокол ости повздошной кости или поверхностного слоя грудины. Это делают под местной или общей анестезией.

Оценку миелограммы (табл. 4) проводят в сопоставлении с клиническим анализом крови.

Миелокариоциты

Повышенный показатель

Увеличение количества миелокариоцитов наблюдается при:

Остром лейкозе;

Хроническом миелолейкозе;

Гемолитической анемии;

Кровопотере.

Пониженный показатель Уменьшение количества миелокариоцитов наблюдается при:

Аплазии кроветворения;

Агранулоцитозе;

Лучевой терапии.

Мегакариоциты

Повышенный показатель Увеличение количества мегакариоцитов наблюдается при:

Метастазах злокачественных опухолей в костный мозг;

Лейкемии;

Истинной полицитемии;

Хроническом идиопатическом миелофиброзе;

Эссенциальной тромбоцитемии.

Пониженный показатель

Уменьшение количества мегакариоцитов наблюдается при:

Острых лейкозах;

Гипопластических и апластических состояниях.

Соотношение лейкоцитов и эритроцитов

Повышенный показатель

Повышенный показатель соотношения наблюдается при:

Хроническом миелолейкозе;

Сублейкемическом миелозе;

Лейкемоидных реакциях.

Пониженный показатель

Пониженный показатель соотношения наблюдается при:

Гемолизе;

Кровопотере;

Эритремии;

Остром эритромиелозе.

Индекс созревания нейтрофилов

Повышенный показатель

Повышение индекса созревания нейтрофилов наблюдается при:

Бластном кризе;

Хроническом миелолейкозе;

Лекарственной интоксикации.

Индекс созревания эритробластов

Пониженный показатель

Понижение индекса созревания эритробластов наблюдается при:

Дефиците витамина В 12 ;

Гемолизе;

Кровопотере.

Повышенный показатель

Увеличение количества бластов наблюдается при:

Остром лейкозе;

Миелоидной форме хронического лейкоза;

Миелобласты

Повышенный показатель

Увеличение количества миелобластов наблюдается при:

Бластном кризе;

Хроническом миелолейкозе;

Миелодиспластическом синдроме.

Промиелоциты

Повышенный показатель

Увеличение количества промиелоцитов наблюдается при:

Лейкемоидных реакциях;

Хроническом миелолейкозе;

Промиелоцитарном лейкозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества промиелоцитов наблюдается при:

Апластической анемии;

Иммунном агранулоцитозе;

Лечении цитостатиками.

Нейтрофильные миелоциты

Повышенный показатель

Увеличение количества нейтрофильных миелоцитов наблюдается при:

Сублейкемическом миелозе;

Лейкемоидных реакциях;

Хроническом миелолейкозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества нейтрофильных миелоцитов наблюдается при:

Иммунном агранулоцитозе;

Апластической анемии;

Воздействии ионизирующего излучения;

Лечении цитостатиками.

Нейтрофильные метамиелоциты

Повышенный показатель

Увеличение количества нейтрофильных метамиелоцитов наблюдается при:

Сублейкемическом миелозе;

Лейкемоидных реакциях;

Хроническом миелолейкозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества нейтрофильных метамиелоцитов наблюдается при:

Иммунном агранулоцитозе;

Апластической анемии;

Воздействии ионизирующего излучения;

Лечении цитостатиками.

Нейтрофилы палочкоядерные

Повышенный показатель

Увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов наблюдается при:

Сублейкемическом миелозе;

Лейкемоидных реакциях;

Хроническом миелолейкозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов наблюдается при:

Иммунном агранулоцитозе;

Апластической анемии;

Воздействии ионизирующего излучения;

Лечении цитостатиками.

Нейтрофилы сегментоядерные

Повышенный показатель

Увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов наблюдается при:

Сублейкемическом миелозе;

Лейкемоидных реакциях;

Хроническом миелолейкозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества сегментоядерных нейтрофилов наблюдается при:

Иммунном агранулоцитозе;

Апластической анемии;

Воздействии ионизирующего излучения;

Лечении цитостатиками.

Эозинофилы

Повышенный показатель

Увеличение количества эозинофилов наблюдается при:

Остром лейкозе;

Хроническом миелолейкозе;

Лимфогранулематозе;

Онкологических заболеваниях;

Гельминтозах;

Аллергических реакциях.

Базофилы

Повышенный показатель

Увеличение количества базофилов наблюдается при:

Базофильном лейкозе;

Хроническом миелолейкозе;

Эритремии.

Лимфоциты

Повышенный показатель

Увеличение количества лимфоцитов наблюдается при:

Апластической анемии;

Хроническом лимфолейкозе.

Моноциты

Повышенный показатель

Увеличение количества моноцитов наблюдается при:

Лейкозе;

Хроническом миелолейкозе;

Моноцитарном лейкозе;

Сепсисе;

Туберкулезе.

Плазматические клетки

Повышенный показатель

Увеличение количества плазматических клеток наблюдается при:

Миеломной болезни;

Апластической анемии;

Увеличение количества плазматических клеток на 20 % и более, как правило, свидетельствует о миеломной болезни.

Инфекционных заболеваниях;

Иммунном агранулоцитозе.

Эритробласты

Повышенный показатель

Увеличение количества эритробластов наблюдается при:

Дефиците фолиевой кислоты и витамина В 12 ;

Гемолитической анемии;

Постгеморрагической анемии;

Остром эритромиелозе.

Пониженный показатель

Уменьшение количества эритробластов наблюдается при:

Апластической анемии;

Лечении цитостатиками;

Воздействии ионизирующего излучения;

Парциальной красноклеточной аплазии.

Раковые клетки

Присутствие в миелограмме раковых клеток свидетельствует о метастазах злокачественных опухолей.