Видове наранявания на корема. Травми на корема

Панина Валентина Викторовна

Актриса, заслужил артист на RSFSR

Отворете сканиране за преглед

Масив ( => 107 [~ID] => 107 => [~CODE] => => 107 [~XML_ID] => 107 => Панина Валентина Викторовна [~NAME] => Панина Валентина Викторовна => [~TAGS] => => 100 [~СОРТ] => 100 =>

Разбрах за вас от интернет - трябва ми спешно ЯМР.

И след представлението съм с вас. Много ми хареса персонала ви. Благодаря за вниманието, любезността и коректността.

Нека всичко в душата ти е толкова хубаво, колкото съм аз сега, въпреки всички проблеми...

Бъда!!! Бяха щастливи! Вашата Панина В.В.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Разбрах за вас от интернет - трябва ми спешно ЯМР.

И след представлението съм с вас. Много ми хареса персонала ви. Благодаря за вниманието, любезността и коректността.

Нека всичко в душата ти е толкова хубаво, колкото съм аз сега, въпреки всички проблеми...

Бъда!!! Бяха щастливи! Вашата Панина В.В.

=> Масив ( => 50 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/ d8 23d79d608bd750c9be67d6f85f03ca. jpg => Панина Валентина Викторовна => Панина Валентина Викторовна) [~PREVIEW_PICTURE] => 50 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] = > => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => съдържание [~IBLOCK_TYPE_ID] => съдържание => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => отзиви [~IBLOCK_CODE] => отзиви => Отзиви [~IBLOCK_NAME] => Отзиви => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 06.02.2018 г. 19:41:18 [~DATE_CREATE] => 02 /06/2018 19:41 :18 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] = > 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail. php?ID=107 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 = > текст [~DETAIL_TEXT_TYPE] => текст => html [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html => / [~LANG_DIR] => / => 107 [~EXTERNAL_ID] => 107 => s1 [~LID] => s1 = > => => => Масив () = > Масив ( => 107 => => 107 => Панина Валентина Викторовна => => 100 =>

Разбрах за вас от интернет - трябва ми спешно ЯМР.

И след представлението съм с вас. Много ми хареса персонала ви. Благодаря за вниманието, любезността и коректността.

Нека всичко в душата ти е толкова хубаво, колкото съм аз сега, въпреки всички проблеми...

Бъда!!! Бяха щастливи! Вашата Панина В.В.

=> Масив ( => 50 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/ d8 23d79d608bd750c9be67d6f85f03ca. jpg => Панина Валентина Викторовна => Панина Валентина Викторовна) => => => => => => => => => съдържание => 10 => рецензии => Рецензии => => 02/06/2018 19 :41:18 = > 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02- 06 19:37:56 = > 10 => Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Панина Валентина Викторовна => => => => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [ ~DESCRIPTION] => [~NAME ] => Кой е оставил прегледа [~DEFAULT_VALUE] =>) => Масив ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y => 500 => ОПИСАНИЕ => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Актриса, заслужила артистка на РСФСР => => => => [~VALUE] => Актриса, заслужила артистка на РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Подпис [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Масив ( => Масив ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => 241 => Панина Валентина Викторовна => => = > => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кой е оставил рецензията [~DEFAULT_VALUE] => => Панина Валентина Викторовна) => Масив ( => 26 => 2018- 02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y => 500 => ОПИСАНИЕ => => S => 1 => 30 = > L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Актриса, заслужил артист на RSFSR => => => => [~VALUE] => Актриса, Заслужил артист на RSFSR [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпис [~DEFAULT_VALUE] => => Актриса, Заслужил артист на RSFSR) ) => Масив ( => 1 => Масив ( => 50 => 02/07/2018 14 :11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 = >.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg) => Масив ( => /upload/resize_cache/iblock/d82/ 264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 264 => 366 => 49035) => ретина retina-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750 c9be67d6f85f03ca.jpg" => Масив ( => /upload/resize_cache /iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d 6f85f03ca.jpg => 132 => 183 => 14952 => Панина Валентина Викторовна)))

Сергей Шнуров

Руски рок музикант, филмов актьор, телевизионен водещ и художник.

Ц.М.Р.Т. "Петроградски" благодаря!

Масив ( => 108 [~ID] => 108 => [~CODE] => => 108 [~XML_ID] => 108 => Сергей Шнуров [~NAME] => Сергей Шнуров => [~TAGS] => => 120 [~SORT] => 120 => Ц.М.Р.Т. "Петроградски" благодаря! [~PREVIEW_TEXT] => Ц.М.Р.Т. "Петроградски" благодаря! => Масив ( => 47 => 07.02.2018 г. 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 13218 => изображение/png => iblock/922 =>.png => Слой 164 copy.png => => => [~src] => => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe000775 5edf 562516e5f3b399b75.png => Сергей Шнуров => Сергей Шнуров ) [~PREVIEW_PICTURE] => 47 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] = > => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => съдържание [~IBLOCK_TYPE_ID] => съдържание => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => отзиви [~IBLOCK_CODE] => отзиви => Отзиви [~IBLOCK_NAME] => Рецензии => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:42:31 [~DATE_CREATE] => 02/06/2018 19:42:31 => 1 [~CREATED_BY ] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~ MODIFIED_BY] = > 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=108 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail. php?ID =108 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => текст [~DETAIL_TEXT_TYPE] => текст => текст [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => текст => / [~LANG_DIR] => / => 108 [~EXTERNAL_ID] => 108 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 108 => => 108 => Сергей Шнуров => => 120 => Ц. М. Р. Т. “Петроградски” благодаря! => Масив ( => 47 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 13218 => изображение/png => iblock/922 =>.png => Копиране на слой 164 .png => => => [~src] => => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => /upload/iblock/9 22/922fe 0007755edf562516e5f3b399b75. png => Сергей Шнуров => Сергей Шнуров) => => => => => => => => => съдържание => 10 => рецензии => Рецензии => => 02/06/2018 19:42 :31 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19 :37:56 => 10 => Кой е оставил мнение => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N = > N => N => 1 => => => => 243 => Сергей Шнуров => => => => [~VALUE] => Сергей Шнуров [~DESCRIPTION] = > [~NAME] => Кой е оставил рецензия [~DEFAULT_VALUE] =>) => Масив ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y => 500 = > ОПИСАНИЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 244 => Руски рок музикант, филмов актьор, телевизионен водещ и художник. => => => => [~VALUE] => Руски рок музикант, филмов актьор, телевизионен водещ и художник. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпис [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Масив ( => Масив ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Кой остави мнение => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N = > N => 1 => => => => 243 => Сергей Шнуров => => => => [~VALUE] => Сергей Шнуров [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кой остави преглед [ ~DEFAULT_VALUE] => => Сергей Шнуров) => Масив ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y => 500 => ОПИСАНИЕ => => S = > 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 244 = > Руски рок музикант, филмов актьор, телевизионен водещ и художник. => => => => [~VALUE] => Руски рок музикант, филмов актьор, телевизионен водещ и художник. [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Подпис [~ DEFAULT_VALUE] => => руски рок музикант, филмов актьор, телевизионен водещ и художник.)) => Масив ( => 1 => Масив ( => 47 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 = > 132 => 13218 => image/png => iblock/922 =>.png => Layer 164 copy.png => => => [~src] => => /качване/ iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png ) => Масив ( => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => 132 => 183 => 13218) => ретина ретина -x2-src="/upload/iblock/922 /922fe0007755edf562516e5f 3b399b75.png" => Масив ( => /upload/iblock/922/922fe0007755edf562516e5f3b399b75.png => 132 => 183 => 13218 => Сергей Шнуров)))

Благодаря ви много за доброто и професионално обслужване във вашата клиника. Хубаво, удобно! Страхотни хора, страхотни условия.

Отворете сканиране за преглед

Масив ( => 115 [~ID] => 115 => [~CODE] => => 115 [~XML_ID] => 115 => Kiseleva I.V. [~NAME] => Kiseleva I.V. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Благодаря ви много за толкова доброто, професионално обслужване във вашата клиника. Приятно, удобно! Прекрасни хора, прекрасни условия. [~PREVIEW_TEXT] => Благодаря ви много за това добро, професионално обслужване във вашата клиника.Приятно,комфортно!Прекрасни хора,прекрасни условия.=> Array ( => 57 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => изображение /jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4 /bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => Киселева И.В. => Киселева И.В.) [~PREVIEW_PICTURE] => 57 => [~DETAIL_ ТЕКСТ] => => [~ DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => съдържание [ ~IBLOCK_TYPE_ID] => съдържание => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => отзиви [~IBLOCK_CODE] => отзиви => Отзиви [~IBLOCK_NAME] => Отзиви => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/ 2018 12:40:21 [~DATE_CREATE] => 02/07/2018 12:40:21 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 02/ 07/2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~ IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=115 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=115 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => текст [~DETAIL_TEXT_TYPE] => текст => текст [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => текст => / [~LANG_DIR] => / => 115 [~EXTERNAL_ID] = > 115 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 115 => => 115 => Kiseleva I.V. => => 500 => Благодаря ви много за толкова доброто, професионално обслужване във вашата клиника. Хубаво, удобно! Страхотни хора, страхотни условия. => Масив ( => 57 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => image/jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg => /upload/iblock/bf 4/.jpg => Киселева И. V. => Kiseleva I.V.) => => => => => => => => => съдържание => 10 => рецензии => Рецензии => => 02/07/2018 12:40:21 = > 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37: 56 => 10 => Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N = > N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кой остави прегледа [~DEFAULT_VALUE] =>) => Масив ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y => 500 => ОПИСАНИЕ => => S = > 1 = > 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => = > => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпис [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array () => Array ( => 1 => Array ( = > 57 = > 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 561 => 154991 => image/jpeg => iblock/bf4 =>.jpg => pic_comments7-big.jpg => = > => [~ src] => => /upload/iblock/bf4/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg) => Масив ( => /upload/resize_cache/iblock/bf4/264_380_1/bf4cefd9296b73518435a3fcfd0063 6b. jpg => 264 => 376 => 70332) => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/bf4/264_380_1/bf4cefd9296b73518435a3fcfd00636b.jpg" => Масив ( => /upload/resize_cache/iblock/bf4/132_190_1/bf4cef d9296b73 518435a3fcfd00636b.jpg => 132 => 188 => 18203 => Киселева И.В.)))

Русанова

Отворете сканиране за преглед

Масив ( => 114 [~ID] => 114 => [~CODE] => => 114 [~XML_ID] => 114 => Rusanova [~NAME] => Rusanova => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Бих искал да благодаря на персонала за внимателното и приятелско отношение.Добре е, че поне имате такава клиника.
[~PREVIEW_TEXT] => Бих искал да благодаря на персонала за внимателното и приятелско отношение. Хубаво е, че поне имате такава клиника. => Масив ( => 56 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae 8/ae8e1a 20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg => Rusanova => Rusanova) [~PREVIEW_PICTURE] => 56 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [ ~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => съдържание [~IBLOCK_TYPE_ID] => съдържание => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 = > отзиви [ ~IBLOCK_CODE] => отзиви => Отзиви [~IBLOCK_NAME] => Отзиви => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 07.02.2018 г. 12:39:29 [~DATE_CREATE] => 07.02.2018 г. 12:39:29 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 07.02.2018 г. 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 07.02. /2018 14:11:01 => 1 [ ~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID= 114 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail .php?ID=114 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => текст [~ DETAIL_TEXT_TYPE] => текст => текст [~PREVIEW_TEXT_TYPE ] => текст => / [~LANG_DIR] => / => 114 [~EXTERNAL_ID] => 114 => s1 [~LID] => s1 => => = > => Array () => Array ( = > 114 => => 114 => Rusanova => => 500 => Бих искал да благодаря на персонала за внимателното и приятелско отношение. Хубаво е, че поне имате такава клиника.
=> Масив ( => 56 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => /upload/iblock/ae 8/ae8e1a 20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg => Русанова => Русанова) => => => => => => => => => съдържание => 10 => рецензии => Рецензии => => 07.02.2018 г. 12:39:29 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37) :56 => 10 => Кой е оставил мнение => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 247 => Русанова => => => => [~VALUE] => Русанова [~DESCRIPTION] => [~NAME ] => Кой е оставил рецензията [~ DEFAULT_VALUE] =>) => Масив ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y => 500 => ОПИСАНИЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => = > [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпис [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Масив ( => Масив ( => 25 => 2018-02-06 19:37: 56 => 10 => Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => = > 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 247 => Русанова => => => => [~VALUE] => Русанова [ ~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Кой е оставил рецензия [~DEFAULT_VALUE] => => Rusanova)) => Array ( => 1 => Array ( => 56 => 02/07/2018 14:11 :01 => iblock => 800 => 575 => 175172 => image/jpeg => iblock/ae8 =>.jpg => pic_comments6-big.jpg => => => [~src] => => / upload/iblock/ae8/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg) => Масив ( => /upload/resize_cache/iblock/ae8/264_380_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b.jpg => 264 => 367 => 76413) => ретина ретина-x2-src=" /upload/resize_cache/iblock/ae8/264_3 80_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7e6c8ffb7b. jpg" => Масив ( => /upload/resize_cache/iblock/ae8/132_190_1/ae8e1a20dc0f51db073a5d7 e6c8ffb7b.jpg => 132 => 183 => 19499 => Русанова)) )

Всичко е много компетентно, много любезно обслужване. Ще препоръчам тази клиника на приятелите си. Късмет!!!

Отворете сканиране за преглед

Масив ( => 113 [~ID] => 113 => [~CODE] => => 113 [~XML_ID] => 113 => Анонимен [~NAME] => Анонимен => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Всичко е много компетентно, много любезно обслужване. Ще препоръчам тази клиника на моите приятели. Успех!!! [~PREVIEW_TEXT] => Всичко е много компетентно, много учтиво обслужване. Ще го направя препоръчайте тази клиника на моите приятели. Успех! !! => Array ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c 05e3b767d0.jpg => /upload/ iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => Анонимен => Анонимен) [~PREVIEW_PICTURE] => 55 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~ DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => съдържание [~IBLOCK_TYPE_ID] => съдържание => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => отзиви [~IBLOCK_CODE] => отзиви => Отзиви [~IBLOCK_NAME] => Отзиви => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:37:43 [~DATE_CREATE] => 07.02.2018 г. 12:37:43 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 07.02.2018 г. 14:11 :01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID=113 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content /detail.php?ID=113 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index .php?ID=10 => текст [~DETAIL_TEXT_TYPE] => текст => текст [ ~PREVIEW_TEXT_TYPE] => текст => / [~LANG_DIR] => / => 113 [~EXTERNAL_ID] => 113 => s1 [ ~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 113 => => 113 => Anonymous => => 500 => Всичко е много компетентно, много учтиво обслужване. Ще препоръчам тази клиника на приятелите си. Късмет!!! => Масив ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => /upload/iblock/ 34 8/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0. jpg => Анонимен => Анонимен) => => => => => => => => => съдържание => 10 => рецензии => Рецензии => => 07. 02.2018 12:37:43 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018- 02- 06 19:37:56 => 10 => Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~СТОЙНОСТ] => [~ОПИСАНИЕ] => [~NAME ] => Кой е оставил прегледа [~DEFAULT_VALUE] =>) => Масив ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y => 500 => ОПИСАНИЕ => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => = > => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпис [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array () => Array ( = > 1 => Масив ( => 55 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 778 => 572 => 46441 => image/jpeg => iblock/348 =>.jpg => pic_comments5 -big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/348/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg) => Масив ( => /upload/resize_cache/iblock/348/264_380_1/348950e3a3aa606332cb 5c05e3 b767d0.jpg => 264 => 359 => 48124) => ретина ретина-x2-src = "/качване/затоварване/issize/iblock/348/264_380_1/348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg" => масив (=> зареждане/resize_cache/iblock/348 132_190_1 /348950e3a3aa606332cb5c05e3b767d0.jpg => 132 => 179 => 14994 => Анонимен)))

Кузнецов V.A.

Отворете сканиране за преглед

Масив ( => 112 [~ID] => 112 => [~CODE] => => 112 [~XML_ID] => 112 => Kuznetsov V.A. [~NAME] => Kuznetsov V.A. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Много отзивчив администратор.Вежлив, културен, мил.
[~PREVIEW_TEXT] => Много отзивчив администратор. Вежлив, културен, мил. => Array ( => 53 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/ 58 a0be58e116e783ec9345d2b58017f2. jpg => Kuznetsov V.A. => Kuznetsov V.A.) [~PREVIEW_PICTURE] => 53 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => съдържание [~IBLOCK_TYPE_ID] => съдържание => 10 [~IBLOCK_ID ] => 10 => отзиви [~IBLOCK_CODE] => отзиви => Отзиви [~IBLOCK_NAME] => Отзиви => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 07.02.2018 г. 12:35:47 [~DATE_CREATE] => 07.02. 2018 12:35:47 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 07.02.2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02 /07/2018 14 :11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php? ID=112 [~ DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=112 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => текст [~DETAIL_TEXT_TYPE] = > текст => текст [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => текст => / [~LANG_DIR] => / => 112 [~EXTERNAL_ID] => 112 => s1 [~LID] => s1 => = > => => Масив () => Масив ( => 112 => => 112 => Кузнецов V.A. => => 500 => Много отзивчив администратор. Вежлив, културен, мил.
=> Array ( => 53 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => /upload/iblock/58a/ 58 a0be58e116e783ec9345d2b58017f2. jpg => Кузнецов В.А. => Кузнецов В.А.) => => => => => => => => => съдържание => 10 => рецензии => Рецензии => => 02/07/2018 12: 35 :47 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19 : 37:56 => 10 => Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 246 => Кузнецов V.A. => => => => [~VALUE] => Kuznetsov V.A. [ ~ОПИСАНИЕ] = > [~NAME] => Кой е оставил прегледа [~DEFAULT_VALUE] =>) => Масив ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y = > 500 = > ОПИСАНИЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 = > => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпис [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Масив ( => Масив ( = > 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N = > => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 246 => Кузнецов V.A. => => => => [~VALUE] => Кузнецов В.А. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кой е оставил рецензията [~DEFAULT_VALUE] => => Kuznetsov V.A.)) => Масив ( => 1 => Масив ( => 53 => 07.02.2018 г. 14 :11:01 => iblock => 783 => 560 => 69584 => image/jpeg => iblock/58a =>.jpg => pic_comments4-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/58a/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg) => Масив ( => /upload/resize_cache/iblock/58a/264_380_1/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg => 264 => 369 => 61367) => ретина ретина-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/58a/264_380_1/58a0be58e116e783ec9345d2b58017f2.jpg" => Масив ( => /upload/resize_cache/iblock/58a/132_190_1/58a0be58e116e783ec9345d2 b5 8017f2.jpg => 132 => 184 => 18518 => Кузнецов В.А.)))

Храброва В.Е.

Отворете сканиране за преглед

Масив ( => 111 [~ID] => 111 => [~CODE] => => 111 [~XML_ID] => 111 => Khrabrova V.E. [~NAME] => Khrabrova V.E. => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Изказвам огромната си благодарност на администратора Кристина и Ринат Чубаров за внимателното и приятелско отношение по време на прегледа, дано има повече такъв персонал, което е рядкост в наши дни.
[~PREVIEW_TEXT] => Изказвам огромната си благодарност на администратора Кристина и Ринат Чубаров за внимателното и приятелско отношение по време на прегледа, дано има повече такъв персонал, което е рядкост в наши дни. => Масив ( => 54 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f 6/4f6a 1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95. jpg => Khrabrova V.E. => Khrabrova V.E.) [~PREVIEW_PICTURE] => 54 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => съдържание [~IBLOCK_TYPE_ID] => съдържание => 10 [~IBLOCK_ID ] => 10 => отзиви [~IBLOCK_CODE] => отзиви => Отзиви [~IBLOCK_NAME] => Отзиви => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/07/2018 12:34:11 [~DATE_CREATE] => 02/07 2018 12:34:11 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 07.02.2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02 /07/2018 14 :11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php? ID=111 [~ DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=111 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => текст [~DETAIL_TEXT_TYPE] = > текст => текст [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => текст => / [~LANG_DIR] => / => 111 [~EXTERNAL_ID] => 111 => s1 [~LID] => s1 => = > => => Масив () => Масив ( => 111 => => 111 => Khrabrova V.E. => => 500 => Изказвам огромната си благодарност на администратор Кристина и Ринат Чубаров за внимателното и приятелско отношение по време на прегледа, дано има повече такъв персонал, което е рядкост в днешно време.
=> Масив ( => 54 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big .jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => /upload/iblock/4f 6/4f6a 1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95. jpg => Khrabrova V.E. => Khrabrova V.E.) => => => => => => => => => съдържание => 10 => рецензии => Рецензии => => 02/07/2018 12: 34 :11 => 1 => (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19 : 37:56 => 10 => Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 = > N => N => N => N => 1 => => => => 245 => Khrabrova V.E. => => => => [~VALUE] => Khrabrova V.E. [ ~DESCRIPTION] = > [~NAME] => Кой е оставил прегледа [~DEFAULT_VALUE] =>) => Масив ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y = > 500 = > ОПИСАНИЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 = > => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпис [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Масив ( => Масив ( = > 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N = > => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 245 => Khrabrova V.E. => => => => [~VALUE] => Khrabrova V.E. [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кой е оставил рецензията [~DEFAULT_VALUE] => => Khrabrova V.E.)) => Масив ( => 1 => Масив ( => 54 => 07.02.2018 14 :11:01 => iblock => 795 => 566 => 59952 => image/jpeg => iblock/4f6 =>.jpg => pic_comments3-big.jpg => => => [~src] => = > /upload/iblock/4f6/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg) => Масив ( => /upload/resize_cache/iblock/4f6/264_380_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg => 264 = > 370 => 49706) => ретина ретина-x2-src ="/upload/resize_cache/iblock/4f6/264_380_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270e0ab7cc95.jpg" => масив ( => /upload/resize_cache/iblock/4f6/132_190_1/4f6a1cf8d5ae2b88db75270 e 0ab7cc95.jpg => 132 => 185 => 15022 => Храброва В.Е.)))

Масив ( => 110 [~ID] => 110 => [~CODE] => => 110 [~XML_ID] => 110 => Евгения Андреева [~NAME] => Евгения Андреева => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Изказвам дълбоката си благодарност на Екатерина Корнева за нейното търпение, професионализъм, доброта и фантастично отношение към пациентите.
[~PREVIEW_TEXT] => Изказвам дълбоката си благодарност на Екатерина Корнева за нейното търпение, професионализъм, доброта и фантастично отношение към пациентите. => Масив ( => 49 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => изображение/png => iblock/f27 =>.png => Слой 164. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f2 72783 daa9de38c00293fbbd9983097.png => Евгения Андреева => Евгения Андреева) [~PREVIEW_PICTURE] => 49 => [~DETAIL_TEXT] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM] => => [~ACTIVE_FROM] => => [~DATE_ACTIVE_TO ] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => съдържание [~IBLOCK_TYPE_ID] => съдържание => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => отзиви [~IBLOCK_CODE] => отзиви => Отзиви [~IBLOCK_NAME] => Отзиви => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19:44:06 [~DATE_CREATE] => 02/06/ 2018 19:44:06 = > 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 07.02.2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/ 07/2018 14:11:01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID] => => /content/detail.php?ID =110 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/ detail.php?ID=110 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 => текст [ ~DETAIL_TEXT_TYPE] => текст => текст [~ PREVIEW_TEXT_TYPE] => текст => / [~LANG_DIR] => / => 110 [~EXTERNAL_ID] => 110 => s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 110 => => 110 => Евгения Андреева => => 500 => Изказвам дълбоката си благодарност на Екатерина Корнева за нейното търпение, професионализъм, доброта и фантастично отношение към пациентите .
=> Масив ( => 49 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => изображение/png => iblock/f27 =>.png => Слой 164. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => /upload/iblock/f27/f2 72783 daa9de38c00293fbbd9983097.png => Евгения Андреева => Евгения Андреева) => => => => => => => => => съдържание => 10 => рецензии => Рецензии => => 06.02.2018 19:44: 06 => 1 = > (admin) => 02/07/2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19: 37:56 => 10 = > Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] = > Кой е оставил прегледа [~DEFAULT_VALUE] =>) => Масив ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y => 500 => ОПИСАНИЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [ ~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпис [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array () => Array ( => 1 => Array ( => 49 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 35147 => изображение/png => iblock/f27 =>.png => Слой 164.png => => => [~src] => = > /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png) => Масив ( => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => 132 => 183 = > 35147) = > retina re tina-x2-src="/upload /iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png" => Масив ( => /upload/iblock/f27/f272783daa9de38c00293fbbd9983097.png => 132 => 183 = > 35147 => Евгения Андреева )))

Благодаря много за консултацията и прегледа... Беше много учтива, достъпна и подробно обясни процеса и резултата.

Масив ( => 109 [~ID] => 109 => [~CODE] => => 109 [~XML_ID] => 109 => Анонимен [~NAME] => Анонимен => [~TAGS] => => 500 [~SORT] => 500 => Благодаря много за консултацията и прегледа... Много учтиви, достъпни и подробно обясниха процеса и резултата [~PREVIEW_TEXT] => Много благодаря за консултацията и прегледа ... Много учтив, достъпен и подробно обясни процеса и резултата. => Array ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => изображение /png => iblock/2db =>.png => Слой 165.png => => => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2db/.png => /upload /iblock/2db/.png => Анонимен => Анонимен) [~PREVIEW_PICTURE] => 48 => [~DETAIL_TEXTE ] => => [~DETAIL_PICTURE] => => [~DATE_ACTIVE_FROM ] => => [~ACTIVE_FROM] => = > [~DATE_ACTIVE_TO] => => [~ACTIVE_TO] => => [~SHOW_COUNTER] => => [~SHOW_COUNTER_START] => => съдържание [~IBLOCK_TYPE_ID] => съдържание => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 => отзиви [~IBLOCK_CODE] => отзиви => Отзиви [~IBLOCK_NAME] => Отзиви => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => => 02/06/2018 19: 43:22 [~DATE_CREATE] => 06.02.2018 г. 19: 43:22 => 1 [~CREATED_BY] => 1 => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) => 07.02.2018 г. 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 02/07/2018 14:11: 01 => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 => (admin) [~USER_NAME] => (admin) => [~IBLOCK_SECTION_ID ] => => /content/detail.php?ID=109 [~DETAIL_PAGE_URL] = > /content/detail.php?ID=109 => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => / content/index.php?ID=10 => текст [~DETAIL_TEXT_TYPE] => текст = > текст [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => текст => / [~LANG_DIR] => / => 109 [~EXTERNAL_ID] => 109 = > s1 [~LID] => s1 => => => => Array () => Array ( => 109 => => 109 => Anonymous => => 500 => Благодаря ви много за консултацията и преглед... Много учтиви, достъпни и подробно обясниха процеса и резултата. => Масив ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => изображение/png => iblock/2db =>.png => Слой 165. png = > => => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => /upload/iblock/2d b/2db 2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => Анонимен => Анонимен) => => => => => => => => => съдържание => 10 => рецензии => Рецензии => => 06. 02.2018 19:43:22 => 1 => (admin) => 07.02.2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018- 02- 06 19:37:56 => 10 => Кой е оставил рецензия => Y => 500 => ИМЕ => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => = > 0 => N => N => N => N => 1 => => => => => => => => => [~СТОЙНОСТ] => [~ОПИСАНИЕ] => [~NAME ] => Кой е оставил прегледа [~DEFAULT_VALUE] =>) => Масив ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпис => Y => 500 => ОПИСАНИЕ => = > S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => = > => = > => => => => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпис [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array () => Array ( = > 1 => Масив ( => 48 => 02/07/2018 14:11:01 => iblock => 183 => 132 => 24647 => изображение/png => iblock/2db =>.png => Слой 165.png => = > => [~src] => => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png) => Масив ( => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => 132 => 183 => 24647) => retina retina-x2-src="/upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png" => Масив ( => /upload/iblock/2db/2db2b520cb9bbfd8f6f4195b6998bf18.png => 132 => 18 3 => 24647 => Анонимен)))

С или без нарушение на целостта на вътрешните органи.

Всяко нараняване на корема се счита за сериозно нараняване, което изисква незабавен преглед и лечение в болнична обстановка, тъй като съществува висок риск от кървене и развитие на перитонит.

причини

Нараняванията на корема могат да бъдат затворени или отворени. Откритите наранявания най-често възникват поради наранявания с нож, но са възможни и други причини (огнестрелна рана, падане върху остър предмет). Причината за затворена коремна травма обикновено е падане от високо, автомобилна катастрофа, производствена авария и др.

Симптоми на нараняване на корема

Открито нараняване на корема може да бъде причинено от оръжие с острие, огнестрелно оръжие или вторичен снаряд.

Прободни рани могат да бъдат нанесени с щик, тънък нож, тесен клин, шило, ножица, вилица за маса и др. Прободните рани обикновено кървят леко и имат тънък канал на раната. Характеризира се с голяма дълбочина на канала на раната и увреждане на вътрешните органи.

Порезни рани в областта на корема се получават при удар с брадва. Такива рани са доста големи с неравни ръбове, придружени от обилно кървене и обширни увреждания на меките тъкани.

Порезните рани обикновено се нанасят с нож. Имат формата на линия, доста дълги и гладки ръбове. Често такива коремни наранявания са придружени от силно външно кървене в резултат на пресичането на голям брой съдове. При големи увреждания е възможна евентрация (загуба) на коремните органи от раната.

Разкъсани рани се образуват, когато са повредени от машини (промишлени наранявания) или нападнати от животни. Това са най-обширните и тежки рани. Органите и тъканите в такива случаи имат множество наранявания с разкъсвания и смачкване. Разкъсванията често са придружени от силно замърсяване на тъканите.

Огнестрелните рани се класифицират като особено тежки наранявания, тъй като са придружени от образуване на канал за рана и контузия на тъкан на разстояние 30 пъти по-голямо от диаметъра на куршума или сачмата. В резултат на контузия органи и тъкани се притискат, разтягат, разделят или разкъсват.

При повреда от вторичен снаряд (стъклен фрагмент, метална част и др.) се получават разкъсвания и натъртвания. Такива коремни наранявания са характерни за производствени и автомобилни злополуки.

Затворените коремни наранявания се характеризират с увреждане на коремната стена и вътрешните органи.

Натъртването на коремната стена обикновено е придружено от болка и локално подуване на областта на нараняване. Болката се усилва при кихане, дефекация, кашляне или промяна на положението на тялото. Възможни са кръвоизливи и охлузвания.

Разкъсването на мускулите и фасцията на коремната стена е придружено от същите симптоми, но болката в този случай е по-силна и може да се развие динамична чревна непроходимост в резултат на рефлекторна чревна пареза.

Разкъсване на тънките черва възниква при директен удар в коремната област. Проявява се с напрежение в мускулите на коремната стена, разпространяваща се, засилваща се болка в корема, учестен пулс и повръщане. Разкъсването на дебелото черво прилича на разкъсване на тънките черва, но често се открива напрежение в коремната стена и признаци на интраабдоминално кървене.

Нараняването на далака е често срещано нараняване при тъпа коремна травма. Може да бъде първичен (признаците се появяват веднага след нараняване) или вторичен (признаците се появяват дни или седмици по-късно). При малки разкъсвания се образува кръвен съсирек и кървенето спира. При големи наранявания се развива обилен вътрешен кръвоизлив. Кръвта се натрупва в коремната кухина - хемоперитонеум. В този случай състоянието на пациента е тежко, развива се шок, кръвното налягане пада, пулсът и дишането се учестяват. Пациентът се притеснява от болка в левия хипохондриум, излъчваща се към лявото рамо.

Увреждането на черния дроб често възниква поради коремна травма. Възможни са разкъсвания, субкапсуларни пукнатини и пълно отделяне на отделни части на черния дроб. Увреждането на черния дроб често е придружено от вътрешно кървене. В съзнание пациентът се оплаква от болка в дясното подребрие. Пулсът и дишането са ускорени, кожата е бледа, кръвното налягане е понижено.

Възможно сътресение, натъртване, разкъсване на панкреаса. Пациентът се оплаква от остра болка в епигастричния регион. Коремът е подут, пулсът е ускорен, мускулите на предната коремна стена са напрегнати, кръвното налягане е понижено.

Разкъсването на пикочния мехур може да бъде интраперитонеално или екстраперитонеално. Причината е тъпа травма на корема при пълен пикочен мехур. Интраперитонеалната руптура е придружена от болка в долната част на корема и често фалшиво желание за уриниране. Урината, освободена в коремната кухина, причинява перитонит. Коремът е умерено болезнен при палпация, мек, отбелязват се подуване и отслабена чревна перисталтика. Екстраперитонеалната руптура се характеризира с болка, подуване на перинеума и фалшиво желание за уриниране. Може да отделите малко количество кървава урина.

Диагностика

Съмнението за коремна травма е индикация за незабавна хоспитализация на пациента в болница за диагностика и по-нататъшно лечение.

При постъпване са необходими изследвания на кръв и урина, определя се кръвна група и Rh фактор. Други методи за изследване се избират индивидуално, като се вземат предвид тежестта на състоянието на пациента и клиничните прояви.

За изясняване на диагнозата се извършва рентгенография на коремната кухина, ултразвуково изследване на коремни органи (коремни органи), компютърна томография, възходяща цистография и лапароскопия.

Видове заболявания

Класификация на коремните наранявания:

1. Закрити коремни травми;

2. Открити наранявания на корема.

Действия на пациента

Ако подозирате коремна травма, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ.

Преди да пристигне линейката, жертвата трябва да бъде осигурена в полуседнало положение със свити крака, да се осигури почивка, глад и да се приложи студ.

Лечение на коремна травма

При повърхностни рани, които не проникват в коремната кухина, се извършва първично хирургично лечение с изрязване на нежизнеспособни, силно замърсени тъкани, промиване на кухината на раната и зашиване.

Разкъсвания на мускули, фасции и натъртвания на коремната стена се лекуват консервативно.

При големи хематоми се извършва пункция или отваряне, последвано от дрениране на хематома.

Интраабдоминално кървене, разкъсвания на кухи и паренхимни органи са показания за спешна операция. Извършва се средна лапаротомия. Чрез широк разрез в коремната кухина хирургът изследва коремните органи и възстановява щетите. След операцията се предписват аналгетици и антибактериални лекарства.

Усложнения

Интраабдоминално кървене;

Разкъсване на коремен орган;

перитонит;

Смърт.

Предотвратяване на коремни наранявания

Трябва да се избягват всякакви травматични ситуации и да се използват предпазни средства в производството.

В случай на непроходно увреждане на перитонеума, не винаги е възможно да се определи тежестта на увреждането на здравето на пръв поглед. При този вид нараняване няма видими признаци на увреждане. В този случай, поради тъпа травма на корема, жизненоважни органи могат да бъдат увредени. При спукването им има възможност за инфекция, последвана от остро възпаление. Ако натъртвания и наранявания на други части на тялото са доста лесни за диагностициране, тогава в случай на нараняване на корема не винаги е възможно да се определи степента на нарушенията и риска от последствия за здравето и живота.

Класификация

В медицинската практика коремните травми се делят на открити и затворени. Последните съставляват 85% от всички щети. По-подробна класификация на възможните коремни наранявания включва разделянето им на радиационни, термични и химически. Комбинираното нараняване включва комбинация от няколко фактора.

Най-опасни се считат за открити наранявания на таза и корема с увреждане на вътрешните органи. При тези видове нарушения рискът от необратими промени е висок. Ножовите и огнестрелните рани провокират травми на коремните органи и причиняват обширна и бърза кръвозагуба.

Тежките натъртвания също могат да увредят жизненоважни органи. При външната цялост на меките тъкани възникват скрити наранявания като разкъсване на черния дроб, далака и чревния мезентериум. Затворената коремна травма с увреждане на паренхимната органна система е често срещано явление. В същото време ZTZ се класифицира в:

• неусложнена– засяга се само областта на предната коремна стена. Синината може да се лекува консервативно, рискът от усложнения е минимален;
• включващи органи– при затворено коремно нараняване са засегнати кухите органи – стомаха и червата, а самите наранявания са изпълнени с бързо развитие на възпаление, което е свързано с нарушаване на стерилността на вътрекоремното пространство;
• с вътрешно кървене– при затворени наранявания често страдат далакът, бъбреците и панкреасът, като тяхната травма провокира загуба на кръв;
• комбинирани– предполагат увреждане както на твърди, така и на кухи органи.

По време на бременност всяко нараняване на корема представлява заплаха за здравето на майката и плода. Коремните наранявания изискват незабавна хоспитализация.

Код на травмата по МКБ 10

Системата за кодиране на ICD 10, международната класификация на болестите, присвоява на коремните наранявания код S39. Според класификацията се разграничават и коремни сухожилия (S39.0) и наранявания на интраабдоминални органи (S39.6). Множествените коремни наранявания са с код S39.7.

причини

Проникващите коремни наранявания обикновено са резултат от пътнотранспортни произшествия, военни операции или престъпни действия. Причините за затворени коремни травми са природни бедствия, екстремни спортове и небрежност в ежедневието. При падане от високо травматичното увреждане на коремните органи често се комбинира с или. Поради аварии и природни бедствия няколко системи на човешкото тяло са включени в патологичния процес.

Ударите в областта на гърдите и корема често водят до разстройства, несъвместими с живота. При такива наранявания не може да се изключи ретроперитонеално кървене и възможно развитие на перитонит. Тъпите наранявания на корема при малки деца се считат за по-малко опасни. Повечето от тях са резултат от небрежност и не включват насилствени действия. Можете също така да получите натъртване на корема в детството, като паднете от велосипед или хоризонтална лента.

Симптоми

Естеството на увреждането може да се определи чрез клинични прояви. При удар се появяват синини, драскотини и болка, която може да се разпространява към други органи и тъкани. Тежкото нараняване може да доведе до загуба на съзнание. Основните симптоми на тъпа коремна травма са:

• подуване в засегнатата област;
• кръвното налягане е намалено;
• мускулите на коремната стена са напрегнати;
• гадене и повръщане поради разкъсване на тънките черва;
• подуване поради наличието на свободни газове в коремната кухина - характерно за травма на панкреаса;
• пулсът и дишането са ускорени.

Жертвата с тъпа коремна травма обикновено се оплаква от болка в целия корем. Ако черният дроб е наранен, болката се излъчва в супраклавикуларната област. Разкъсването на органи е изпълнено с развитие на перитонит с характерни симптоми, които включват треска, повръщане и нарастваща болка.

Нараняванията на корема се различават по местоположение и следователно симптомите имат свои собствени характеристики. При разкъсване на коремните мускули настъпва чревна непроходимост. Спукване на дебелото черво провокира. При нараняване на корема на детето симптомите се засилват. При проникващи рани се появява силно кървене.

Първа помощ

В случай на коремна травма, спешната помощ играе почти основна роля и ви позволява да спасите живота на жертвата. Медицинските грижи за открити рани се състоят от антисептично лечение. Ако тъканта е силно замърсена, кухината се измива с хлорхексидин. Пролапсираните органи не се поставят назад, а се превързват с бинт или марля, като предварително са напоени тъканта с антисептик.

Първата помощ при затворени наранявания на корема включва охлаждане на увредената област. Можете да поставите пакет с лед на стомаха си. Това ще помогне за спиране на подуване, кръвоизлив и синини. При тъпа коремна травма се препоръчва пострадалият да се постави в удобна позиция, като положението на тялото се определя от характера на нараняването. Ако ударът е в областта на черния дроб, по-удобно е да лежите със свити крака от лявата страна. Ако повръщате или ви се гади, не трябва да лягате.

Препоръчително е да се транспортира жертва със затворена коремна травма в легнало положение. По-добре е да поверите транспортирането на лекарите. Ако инцидентът е настъпил далеч от цивилизацията и лекарите не могат бързо да стигнат до жертвата, можете сами да транспортирате човека, като премахнете натиска върху коремната област. Позицията, в която се транспортират лица с коремни наранявания, зависи от местоположението на нараняването. Обикновено човек лежи по гръб със свити крака и повдигната глава.

Списъкът с консумативи за първа помощ включва болкоуспокояващи. Таблетните лекарства са забранени, облекчаването на болката се извършва чрез инжектиране. При открито нараняване на корема клиничната картина е изключително изразена, жертвата може да бъде в посттравматичен шок. В този случай кеторолак се прилага интравенозно. Всички манипулации задължително изискват оценка на общото състояние на жертвата.

Първата помощ в случай на увреждане на корема и вътрешните органи е насочена към поддържане на функциите за поддържане на живота. Ако възникнат проблеми с дишането, носете кислородна маска. При кръвозагуба нанесете стерилна превръзка. Възможно ли е да се даде напитка на жертва с коремна травма?? Тъй като човек може да има скрито кървене, пиенето е изключено.

Диагностика

Ако възникне коремна травма, забавянето на диагнозата е изпълнено с опасни усложнения. В този случай естеството на самото нараняване няма значение, тъй като визуално е невъзможно да се открие разкъсване на орган, вътрешно кървене и др. Методът за изследване на пациенти с коремни наранявания предполага:

• радиографско изследване– не е основният диагностичен метод, но ви позволява да определите целостта на костите в случай на увреждане на ребрата и таза;
• Ултразвук– определя състоянието на вътрешните органи, разкрива скрито кървене, счита се за информативен и надежден метод за изследване;
• CT– инструмент за детайлна диагностика, който открива леки наранявания и кръвоизливи, които трудно се откриват при ултразвуково изследване. За диагностициране на хемоперитонеум (кървене) се извършва томография на коремното и ретроперитонеалното пространство.

Гърдите, таза и корема изискват подробно изследване. Диагностичните мерки се извършват, като се вземе предвид клиничната картина. При съмнение за руптура на пикочния мехур се препоръчва диагностична катетеризация. Лапароскопията ви позволява да оцените функционалността на вътрешните органи на корема. Тя може да бъде както диагностична, така и терапевтична. Във втория случай е възможно не само да се изследват органите, но и да се отстрани излишната кръв от вътрешно кървене.

Лечение

Лечението на отворени и затворени наранявания на корема ще варира. При наличие на открити рани те се санират и се прилага антибиотична терапия. Консервативните методи са подходящи за лечение на тъпа, неусложнена коремна травма. Предписва се почивка на легло. Студът се използва за предотвратяване на обширни хематоми. В травматологията се практикуват минимално инвазивни методи за дрениране на хематоми. Отварянето на кухината е необходимо, ако е невъзможно самостоятелно да се разреши мястото на кръвоизлив.

По-нататъшното лечение на нараняването се състои в контролиране на интраабдоминалното налягане и нормализиране на метаболитните процеси на тъканно ниво. За да направите това, достатъчно е да осигурите адекватно хранене, акцентът в терапията е върху физиотерапията, приемането на аналгетици и анксиолитици.

Както интраперитонеалните, така и екстраперитонеалните усложнения възникват поради руптура на пикочния мехур. Ако урината навлезе в стерилното пространство на перитонеума, се развива перитонит, който изисква хирургическа намеса. При леки наранявания на пикочния мехур с остра задръжка на урина се извършва катетеризация. Методът не се използва при наранявания на уретрата и кървене.

Хирургично лечение

Усложнените коремни наранявания с увреждане на твърди и кухи органи се лекуват хирургично. Ако пикочният мехур и уретерите, червата, черният дроб и бъбреците са увредени, използването на консервативни методи е неподходящо. Хирургът предписва спешна операция при вътрешно кървене и съмнение за перитонит.

Травмите с разкъсване на кухи органи - стомах, черва - почти винаги изискват хирургическа намеса. Предписват се операции при ножови и огнестрелни рани на корема, както и при разкъсване на пикочния мехур и перитонеалните органи. В общата хирургия нараняванията на корема се лекуват чрез средна лапаротомия.

Революционните лечения за коремни наранявания включват регенеративна медицина. Стимулира възстановителните процеси и възвръща загубените функции на органите. Това е трансплантация на здрави клетки. В момента не е широко разпространено, но има големи перспективи.

Рехабилитация

Ако нараняването на корема е открито и лекувано навреме, тогава няма да се налага да се придържате към специална диета след напускане на болницата. На тежко болните се предписва ентерално хранене до стабилизиране на състоянието им. След хирургично лечение се обръща внимание на профилактиката на чревната непроходимост. Обикновено възниква поради травма на червата, но може да бъде резултат от неуспешна операция. В този случай лекарят предписва лекарства, които стимулират перисталтиката и улесняват процеса на храносмилане.

Ограничете физическата активност. Те постепенно се връщат към нормалния си начин на живот. Периодът на възстановяване може да се забави поради тежки вътрешни нарушения. Рехабилитационните мерки включват витаминна терапия, терапевтични упражнения и физиотерапия.

Усложнения и последствия

Ако коремните наранявания бъдат открити навреме, рискът от усложнения е минимален, с изключение на проникващите рани. Тъпа коремна травма с увреждане на вътрешните органи може да доведе до развитие на недостатъчност на някои от тях. Най-честите последствия са:

• възпаление на перитонеума– Медицински известен като перитонит. Под въздействието на микроорганизми, навлизащи в коремната кухина от увредено черво или стомах, се развива остър възпалителен процес. Забавянето на лечението може да бъде фатално;
• сепсисили септичен шок– е следствие от остра реакция на инфекция, която навлиза в тялото поради разкъсване на вътрешни органи. При генерализиране процесът води до смърт;
• ентерална недостатъчност– патология на тънките черва, която възпрепятства усвояването на хранителните вещества по време на обработката на храната;
• вътрешен кръвоизлив– масивна загуба на кръв причинява смърт. Навременното откриване на мястото на кървене може да спаси живота на жертвата.

Увреждането на перитонеума винаги е трудно да се толерира, особено ако има увреждане на вътрешните органи. Тяхната недостатъчност впоследствие води до влошаване на качеството на живот и изисква поддържаща терапия.

Уважаеми читатели на уебсайта 1MedHelp, ако все още имате въпроси по тази тема, ще се радваме да им отговорим. Оставете вашите отзиви, коментари, споделете истории за това как сте преживели подобна травма и успешно се справихте с последствията! Вашият житейски опит може да бъде полезен за други читатели.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г

Други и неуточнени наранявания на корема, долната част на гърба и таза (S39), Премазване и травматична ампутация на част от корема, долната част на гърба и таза (S38), Травма на кръвоносни съдове на ниво корем, долна част на гърба и таза ( S35), Травма на кухини на коремни органи (S36), Травма на тазови органи (S37)

Травматология и ортопедия, Хирургия

Главна информация

Кратко описание

Експертен съвет на Републиканско държавно предприятие към РПЦ "Републикански център за развитие на здравеопазването"

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан

Коремна или коремна травмае нарушение на анатомичната цялост или функционално състояние на тъканите или органите на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и таза, причинени от външни влияния.

I. УВОДНА ЧАСТ.

Име на протокола: Тъпа коремна травма, открити коремни наранявания.

Код на протокола:

Код по МКБ 10:

S35 Нараняване на кръвоносните съдове в корема, долната част на гърба и таза

S36 Травма на корема

S37 Травма на тазовите органи

S38 Смазване и травматична ампутация на част от корема, кръста и таза

S39 Други и неуточнени наранявания на корема, кръста и таза

Използвани съкращения в протокола:

ALT - аланин аминотрансфераза

AST - аспартат аминотрансфераза

AT - коремна травма

APTT - активирано частично тромбопластиново време

BP - коремна кухина

DIC - дисеминирана вътресъдова коагулация

Дуоденум - дванадесетопръстник.

DPL - диагностичен перитонеален лаваж

IVL - изкуствена белодробна вентилация

CT - компютърна томография

ABC - киселинно-алкално състояние

BCC - обем на циркулиращата кръв

TBI - тъпа коремна травма

Ехография - ултразвуково изследване

ЕКГ-електрокардиография

ERCP - ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

Дата на разработване на протокола: 2014 година.

Потребители на протокола:хирурзи, акушер-гинеколози, уролози, травматолози, анестезиолози-реаниматори, общопрактикуващи лекари, спешни лекари/фелдшери.

Забележка: В този протокол се използват следните степени на препоръки и нива на доказателства:

Ниво I - Доказателство, получено от проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване.

Ниво II - Доказателство, получено от проспективно, рандомизирано, несляпо проучване.

Ниво III - Доказателство, получено от ретроспективен анализ или мета-анализ.

Класификация

Клинична класификация

Според класификацията на коремните наранявания (Savelyev V.S.) има:

По естеството на увреждащия агент:

Механично нараняване;

Термично нараняване;

Химическо нараняване;

радиационно увреждане;

Комбинирана – комбинация от два или повече вида енергии.

Според разпространението (мащаба) на нараняването:

Изолирано нараняване на корема;

Комбинирана травма: в комбинация с травма на главата, гръбначния стълб, гръбначния мозък, врата, гръдния кош, опорно-двигателния апарат.

Според естеството на нараняването:

Открито нараняване(рани): прободни, порезни, нарязани, разкъсани, натъртени и техните комбинации, огнестрелни (куршуми, осколки, минно-експлозивни)

Не прониква в коремната кухина:

Проникване в коремната кухина:

Няма увреждане на органите на PD;

С органно увреждане PD (единично или множествено): увреждане на кухи органи, увреждане на паренхимни органи, увреждане на кръвоносни съдове.

Затворена (тъпа) травма:

Коремна стена;

Коремни органи: увреждане на кухи органи, увреждане на паренхимни органи, увреждане на кръвоносни съдове;

Ретроперитонеално пространство: увреждане на кухи органи, увреждане на паренхимни органи, увреждане на кръвоносни съдове.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:

Събиране на оплаквания и анамнеза.

Физикално изследване (по принципа “ABCDE”) съгласно Приложение 1.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:

Общ кръвен анализ;

Общ анализ на урината;

Определяне на кръвна група;

Определяне на Rh фактор;

Микрореакция на утаяване;

Ехография на коремни органи;

Рентгенова снимка на коремната кухина;

Рентгенография на гръдния кош.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при насочване за планова хоспитализация: не е извършен.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво

Общ кръвен анализ

Общ анализ на урината

Определяне на кръвна група

Определяне на Rh фактор

Биохимичен кръвен тест (определяне на кръвна захар, билирубин и фракции, AST, ALT, тимолов тест, креатинин, урея, алкална фосфатаза, кръвна амилаза);

Коагулограма (протромбинов индекс, време на съсирване, време на кървене, фибриноген, APTT);

ЕКГ.

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво(при спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):

Ултразвук на коремна кухина и плеврална кухина

Обзорна рентгенография на коремни органи с улавяне на диафрагмата;

Обикновена рентгенография на гръдни органи

Рентгенова снимка на черепа в 2 проекции

Рентгенова снимка на тазовите кости

Рентгенова снимка на гръбначния стълб

Рентгенография на костите на крайниците

Екскреторна урография

Вулнерография (контраст на рани)

Компютърна томография на коремни органи

Магнитен резонанс на главния и гръбначния мозък

Лапароцентеза с "бъркащ катетър" (диагностичен перитонеален лаваж) с лабораторно изследване на получената течност

Фиброгастродуоденография

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

Диагностична лапароскопия

Диагностична лапаротомия

Диагностични мерки, проведени на етапа на спешна помощ:

Физикално изследване (по принципа “ABCDE”) в съответствие с Приложение 1:

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:

Оплаквания:

Болка в раната и (или) в корема с различна локализация, интензивност и ирадиация. При увреждане на черния дроб болката се излъчва в раменния пояс вдясно, при увреждане на далака - вляво;

При сух език, гадене, повръщане, задържане на газове, липса на изпражнения, затруднено уриниране;

Световъртежът и причерняването пред очите са признаци на остра анемия.

анамнеза: Индикация за нараняване.

За идентифициране на тъпа травма от голямо значение е височината, от която е паднало, или скоростта на превозното средство, с което е настъпил инцидентът.

За проникващите рани са важни разстоянието, от което е произведен изстрелът, видът на оръжието и куршумът, както и дължината на ножа.

В безсъзнание по възможност да се вземе анамнеза от придружаващите лица.

Физическо изследване

Обща проверка:

Бледност на кожата и видимите лигавици;

Студена пот;

Често повърхностно дишане;

Чест (повече от 100 удара в минута) пулс със слабо пълнене;

Ниско (по-малко от 100 mm Hg) кръвно налягане;

Сухият език е често срещан симптом на травма на кухи органи;

Общата хематурия е признак на кървене, причинено от увреждане на бъбреците;

подуване на корема:

При проникващо нараняване на корема това може да означава увреждане на черния дроб, далака или големия съд;

В случай на тъпа травма, раздуването на корема може да бъде причинено от паралитична чревна непроходимост, която възниква при увреждане на ретроперитонеалните органи (особено панкреаса) и гръбначния мозък;

Рязко подуване, което се появява през първите 2 часа след нараняване, е характерно за ретроперитонеален хематом;

Симптомът на Грей Търнър (цианоза на страничната коремна повърхност) и симптомът на Кълън (цианоза на пъпната област) показват ретроперитонеален хематом;

Преките признаци на нараняване са рани, ожулвания, натъртвания, кръвоизливи. В същото време липсата им на коремната стена не изключва наличието на тежка травма на вътрешните органи! При проникващи рани се откриват входните и изходните отвори, които се маркират с кламери преди рентгенографията.

При наличие на рана, загуба на вътрешни органи и тъкани от раната (обикновено нишки на големия оментум, по-рядко бримки на тънките черва), изтичане на чревно съдържимо, жлъчка, урина от раната със съответното оцветяване на превръзката (бельо) и миризмата са преки признаци на проникваща рана.

Косвени признаци на проникващо нараняване: симптоми на обща кръвозагуба, интоксикация и перитонит, както и пневмоперитонеум (изчезване на чернодробна тъпота при перкусия), хидроперитонеум (тъпота в наклонени области), които се откриват при перкусия на корема.

Палпация и перкусия на корема:

При палпиране на корема се забелязват образувания, заемащи пространство, болка, мускулно напрежение на предната коремна стена и крепитус над тазовите кости и долните ребра;

Дифузното напрежение в мускулите на предната коремна стена и болката при палпиране са признаци на увреждане на вътрешните органи, но същият симптом е характерен и за изолирано нараняване на ректусните мускули на предната коремна стена;

Положителният симптом на Shchetkin-Blumberg показва развитието на перитонит, но може да отсъства в първите часове след нараняването;

Положителен симптом на Kulenkampf - болка и положителни симптоми на дразнене на перитонеума при липса на напрежение в предната коремна стена са характерни за хемоперитонеума;

Скъсяването на перкуторния звук в страничните части на корема показва натрупването на свободна течност в коремната кухина (кръв, ексудат, трансудат, чревно съдържание, гной, урина и др.);

Симптом на Джойс: съкращаване на перкуторния звук, чиито граници не се променят при промяна на позицията на тялото (завъртане на една страна) - характерен признак на ретроперитонеален хематом;

Изчезването на "чернодробната тъпота" (зона на съкращаване на перкуторния звук над областта на черния дроб) показва разкъсване на кух орган в коремната кухина, когато свободен газ се натрупва под десния купол на диафрагмата. Липсата на този знак не изключва разкъсване на кух орган.

Аускултация на корема:

Липсата на перисталтични звуци с едновременното отсъствие на рязко подуване показва увреждане на вътрешните органи. Подуване и липса на перисталтични звуци могат да се наблюдават при ретроперитонеален хематом и в късните стадии на перитонит. Липсата на чревни шумове в рамките на 5 минути е индикация за диагностична лапаротомия, особено при проникващи рани.

Ректален преглед: Ако кръвта се освободи от ануса или остане върху ръкавицата по време на дигитален преглед, се извършва сигмоидоскопия, за да се идентифицира увреждането на ректума.

Назогастрална сонда и уринарен катетърса необходими за всички пациенти със съмнение за коремна травма. Наличието на кръв в получената течност е признак за увреждане на горната част на стомашно-чревния тракт или пикочните пътища.

Трябва да се помни:

Нарушено съзнание (съпътстващо травматично увреждане на мозъка или гръбначния мозък), алкохолна и наркотична интоксикация значително променят чувствителността към болка и усложняват изследването;

Аналгетиците (наркотични и ненаркотични) не се предписват до поставяне на окончателна диагноза.

Лабораторни изследвания:

Показателите за хемоглобин и хематокрит веднага след приемане не са много информативни за оценка на състоянието на пациента и количеството загуба на кръв, но ако кървенето продължи, получените данни служат като отправна точка за динамично наблюдение;

Левкоцитоза над 20x109/l при липса на признаци на инфекция показва значителна загуба на кръв или руптура на далака (ранен признак);

Повишената активност на серумната амилаза е признак на увреждане на панкреаса или разкъсване на червата;

Повишената активност на серумните аминотрансферази е характерна за увреждане на черния дроб;

Хематурия при 75-90% от пациентите с бъбречни увреждания. микрохематурия е характерна за малки наранявания; микрохематурия в комбинация с шок и макрохематурия - за тежко бъбречно увреждане. това правило обаче не винаги се спазва; при 24-34% от пациентите с наранявания на бъбречната педикула и при 28% от пациентите с огнестрелни и прободни рани на бъбреците, хематурия напълно липсва;

Проучване на промивната течност по време на диагностичен перитонеален лаваж (лапароцентеза с "опипващ" катетър): съдържанието на еритроцити в промивната вода над 108 / l или левкоцити над 5x105 / l се счита за положителен тест за хемоперитонеум. DPL не показва дълбочината на увреждането, в 1%-2% от случаите са възможни усложнения на метода, изискващи лапаротомия (ниво на доказателства - 2); Този метод е предназначен главно за бързо и ефективно определяне на хемоперитонеума и има ограничени възможности за диагностициране на наранявания на червата и диафрагмата и е практически безполезен за диагностициране на наранявания на ретроперитонеалните органи. .

Инструментални изследвания:
Първична хирургична обработка с ревизия на раната- основният и най-информативен диагностичен метод за открити коремни наранявания. Позволява ви да установите проникващия характер на раната и да определите тактиката на лечение на пациента. Наличието на перитонеален дефект обикновено е индикация за широка средна лапаротомия.

Вулнерография- контрастна рентгенография на канала на раната. При проникваща рана контрастното вещество навлиза в коремната кухина, разпространявайки се между чревните бримки и причинявайки болка. При непроникваща рана контрастът под формата на езеро се натрупва в меките тъкани. Отрицателните данни от вулнерографията не ни позволяват напълно да изключим проникващия характер на нараняването. Въпреки това става известна общата посока и дължина на канала на раната, което улеснява първоначалното хирургично лечение (ако е показано).

Ултразвук- признаците на свободна течност в коремната кухина показват органно увреждане. Визуализират се субкапсулни и централни хематоми на паренхимни органи. Използва се и за динамично наблюдение и решаване на проблема с тактиката на управление (склонност към пробив в коремната кухина).
Ултразвукът трябва да се счита за основен метод за TTG за изключване на хемоперитонеума, с отрицателен или неопределен резултат, DPL и CT са допълнителни методи (ниво на доказателства - I, сила на препоръката - A). Противопоказание - нестабилна хемодинамика на пациента.

CT- диагностика на увреждане на паренхимните органи, аортата, огнища на кръвоизлив в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Използването на рентгеноконтрастни контрастни вещества (интравенозно или орално) разширява възможностите на КТ и позволява едновременна визуализация на паренхимни и кухи органи на коремната кухина. Бъбречните увреждания и ретроперитонеалните хематоми се откриват с КТ на корема, което трябва да се направи при всеки пациент с хематурия и стабилна хемодинамика (Ниво на препоръка - С). Необходимостта от механична вентилация при пациент не е противопоказание за КТ. Противопоказание - нестабилна хемодинамика на пациента. Когато има съмнение за увреждане на черния дроб/далака, КТ може да изключи увреждания, изискващи спешна хирургична интервенция (Ниво на препоръка - B). КТ се препоръчва при хемодинамично стабилни пациенти със съмнителни резултати от физикален преглед, съпътстващо неврологично увреждане или множествена екстраабдоминална травма. Ако резултатът от КТ е отрицателен, пациентът се хоспитализира за проследяване (ниво на доказателства - I). КТ позволява избор на консервативна тактика за лечение при пациенти със солиден характер на увреждане на вътрешните органи (ниво на доказателства - I). При хемодинамично стабилни пациенти DPL и CT са допълващи се диагностични методи (ниво на доказателства - I). КТ не може да се използва като единствен диагностичен метод за изключване на наранявания на червата, диафрагмата и панкреаса (Ниво на препоръка - B). CT сканирането на BP надеждно идентифицира хемоперитонеума при пациенти с TTG (Ниво на препоръка - B). Пероралното приложение на CT контраст е задължително за диагностицирането на TTG (ниво на препоръка - B).

Рентгенова снимка на коремната кухина с улавяне на диафрагмата- ви позволява да установите разкъсване на кух орган (свободен газ), течност в коремната кухина, фрактури на тазовите кости, гръбначен стълб, увреждане на диафрагмата. Свободният газ се открива най-добре, когато жертвата е разположена на лявата страна и рентгеновите лъчи са насочени хоризонтално (латерография). Свободната течност в коремната кухина се открива под формата на париетални лентовидни сенки в страничните канали и разширяване на междинните пространства, особено ясно видими на фона на чревна пневматоза. Също така признаци на нараняване са: изместване на газовия мехур на стомаха, променено местоположение на чревните бримки, чужди тела. При фрактури на долните ребра е възможно увреждане на черния дроб, далака и бъбреците.

Екскреторна урография- задължително при нестабилна хемодинамика. Достатъчно е едно изображение 5-10 минути след въвеждането на рентгеноконтрастното вещество. Към вливаните разтвори може да се добави контраст. Ако състоянието на пациента позволява, продължете изследването на всеки 5 минути до пълно визуализиране на бъбреците, уретерите и пикочния мехур. При съмнение за съпътстващо черепно-мозъчно увреждане екскреторната урография трябва да се отложи до извършване на компютърна томография на главата, за да не се изкривят резултатите от нея.

Контрастна цистография- при фрактури на таза е необходимо да се изключат интраперитонеални и екстраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур.

Уретрография- за диагностициране на увреждане на уретрата.

Ангиография- за диагностика на увреждане на големи съдове. Изследването се провежда и при съмнение за артериовенозна фистула или фалшива аневризма на артериите.

Лапароцентеза с бъркащ катетър или диагностичен перитонеален лаваж- бърз и ефективен метод. Позволява ви да откриете хемоперитонеум, съдържанието на кухи органи, които изтичат в коремната кухина, когато са повредени (чревно съдържание, жлъчка, урина). За положителен резултат от този тест е достатъчно да се получат 5-10 ml видима кръв. Ако не се получи течност, 1 литър топъл физиологичен разтвор се инжектира в коремната кухина, последвано от микроскопско изследване на промивната течност (виж параграф 12.3). При използване на DPL вземането на тактическо решение се основава на данни от аспирация на съдържанието и микроскопски анализ на промивните води (ниво на доказателства - II). Противопоказан при силно подуване на корема, множество следоперативни белези на предната коремна стена. При липса на опит може да доведе до усложнения (нараняване на органи, кръвоносни съдове) или невярно заключение.

Диагностична лапароскопияви позволява визуално да изследвате коремната кухина и да оцените степента на увреждане и по този начин най-накрая да вземете решение за необходимостта от лапаротомия. Противопоказания: силно подуване на корема, наличие на множество белези по предната коремна стена, изключително тежко състояние, причинено от шок, увреждане на гръдния кош, мозъка, както и

Съмнение за разкъсване на диафрагмата (поради необходимостта от създаване на пневмоперитонеум).

Динамично наблюдение(повторен ултразвук, или CT или DPL) е оправдано при хемодинамично стабилни пациенти с неопределен ултразвуков резултат (ниво на доказателства - II).

Показания за консултации със специалисти:

Консултация с гинеколог: при установяване или съмнение за нараняване на външните или вътрешните гениталии на жената;

Консултация с уролог: при установено или съмнение за увреждане на отделителната система;

Консултация с ангиохирург: при установено или съмнение за увреждане на големите съдове;

Консултация с травматолог: при установяване или съмнение за увреждане на костно-ставната система;

Консултация с неврохирург: при съмнение или установено увреждане на мозъка или гръбначния мозък;

Консултация с гръден хирург: при съмнение или установяване на гръдна травма;

Консултация с оториноларинголог: при съмнение или установяване на увреждане на УНГ органи;

Консултация с реаниматор: за определяне на индикации за лечение на пациент в интензивно отделение;

Консултация с анестезиолог: за определяне на вида на анестезия за операция, както и координиране на тактиката за управление на предоперативния период;

Консултация с терапевт: при наличие на съпътстваща патология.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

маса 1. Диференциална диагноза при коремна травма

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:

Елиминиране на животозастрашаващи наранявания на коремните органи;

Предотвратяване на развитието на възможни усложнения.

Тактика на лечение:Корекция на жизнените функции (дишане, кръвообращение), провеждане на противошокови мерки. При установяване на диагноза АТ или при основателно съмнение за АТ незабавна хоспитализация в хирургична болница. Тактиката при коремни и TJ рани е различна.

За наранявания на корема(Приложение 2) най-безопасната тактика за управление е извършването на първично хирургично лечение с ревизия на раната под местна анестезия и, ако се открие проникваща рана, да се пристъпи към диагностична лапаротомия под обща анестезия.

Диагностична лапаротомия: показан в по-голямата част от случаите за проникващи рани (куршуми, ножове, прострелни рани и др.). Проучвателна лапаротомия се извършва незабавно, ако има шок, евисцерация, перитонит или раздуване на корема. В други случаи е препоръчително първо да се извърши инструментална диагностика, за да се идентифицират възможни свързани наранявания.

Очаквано консервативно лечение е възможно само при хемодинамично стабилни пациенти при липса на симптоми на увреждане на коремните органи и ретроперитонеалното пространство, малки рани на предната коремна стена, когато увреждането на перитонеума е малко вероятно. Ако по време на проследяването се появят някакви симптоми на перитонеално дразнене и ако шумовете в червата изчезнат, е необходима операция.

За тъпа травма(Приложение 3) тактиката на лечение се определя от клиничната картина и резултатите от диагностичните изследвания. Ако данните от изследването са съмнителни, проблемът се решава в полза на хирургическа интервенция.

Спешна диагностична лапаротомияза TTG, той е показан за пациенти с положителен резултат от DPL (ниво на доказателства - I), както и с положителен резултат от ултразвук при хемодинамично нестабилни пациенти.

Показания за спешна диагностична лапаротомия при тъпа коремна травма:

. Систолично кръвно налягане< 90 mm Hg + положительные тесты при УЗИ БП или ДПЛ ;

Активна екстравазация на контраст при КТ;

Физиологично изтощение (неуспех на компенсация);

Влошаване на динамиката при изследване на корема;

Тежко увреждане на паренхимните органи;

Висока нужда от кръвопреливане или нейното увеличаване;

Неуспешен опит за съдова емболизация;

Множество интраабдоминални наранявания;

Необяснима треска или левкоцитоза;

Признаци на увреждане на кухи органи на КТ.

При стабилна хемодинамика и положителен ултразвук, последващата КТ може да оправдае избора на консервативна тактика за някои видове наранявания (ниво на доказателства - II).

Нелекарствено лечение- съгласно протокола ATLS, събитията се провеждат на принципа "ABCDE" (Приложение 4).

Лечение с лекарства:

Предоперативна антибиотична профилактика под формата на 1 доза широкоспектърни антибиотици срещу аеробна и анаеробна флора трябва да се проведе при всички пациенти с открита коремна травма (ниво на доказателства - I).Профилактичните антибиотици трябва да се предписват за не повече от 24 часа в случай на на увреждане на кухи органи с открита коремна травма (ниво на доказателства - I) Няма данни за увреждане на кухи органи, не изисква допълнително приложение на антибиотици (ниво на доказателства - I).

В случай на нестабилна хемодинамика, успоредно с диагностичните процедури и подготовката за операция, се провежда интензивна терапия, насочена към попълване на обема на кръвта, поддържане на перфузионното налягане, коригиране на киселинно-алкалния баланс и хемостатичната система.

Преливане на кръвни съставки, под контрола на кръвните изследвания и като се вземе предвид обемът на загубата на кръв.

В случай на развитие на тежка коагулопатия (DIC синдром) е показано прилагането на фактори на кръвосъсирването (прясно замразена плазма, тромбоцитна маса, криопреципитат, ептакогалфа (VIIa фактор)).

Неефективността на реанимационните мерки за хиповолемичен шок в комбинация със съмнение за коремна травма е индикация за спешна хирургична интервенция за спиране на кървенето. За съжаление многобройните фрактури и обширните наранявания на меките тъкани често отвличат вниманието на лекаря и го принуждават да губи време за неуспешна инфузионна терапия, вместо незабавно да приеме обилно интраабдоминално кървене и да предприеме подходящи мерки.

Медикаментозното лечение се извършва на амбулаторна база

Морфин хидрохлорид 1%; 2% 1 ml, разтвор за венозно и мускулно инжектиране (при травматичен шок);

Медикаментозно лечение, предоставено на стационарно ниво:

Списък на основните лекарства(със 100% вероятност за приложение):

Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9%, бутилка от 200 ml; 400 ml; 500 ml;

Рингер лактат, инфузионен разтвор, бутилка, 400 ml;

Декстроза, инфузионен разтвор, бутилка, 5% - 400 ml;

Хидроксиетилнишестен разтвор за инфузия 6%; бутилка 500 ml;

Трамадол инжекционен разтвор 5%-2 ml в ампули;

Ceftriaxone, прах за приготвяне на разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение 1000 mg, бутилка;

Etamsylate, инжекционен разтвор 250 mg/2 ml.

Списък на допълнителни лекарства(по-малко от 100% шанс за приложение):

Аминокиселини за парентерално хранене, инфузионен разтвор, бутилка 10% - 500 ml;

Албумин, инфузионен разтвор, 10%;

Маса на червените кръвни клетки, промити червени кръвни клетки;

тромбомаса;

криопреципитат;

Прясно замразена плазма;

Допамин, концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор 0,5%; 4%; . Адреналин хидротартарат, инжекционен разтвор 0,18%, ампула 1 ml;

Аминофилин, разтвор за интравенозно приложение 24 mg/ml; ампула 5 ml;

Фуроземид, разтвор за венозно и мускулно приложение 10 mg/ml, ампула 2 ml;

Платифилин хидротартарат, инжекционен разтвор 0,2%, ампула 1 ml;

Дротаверин, инжекционен разтвор 40 mg/2 ml;

Преднизолон, инжекционен разтвор 30 mg/ml, ампула 1 ml;

Ертапенем, лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор 1000 mg в 20 ml стъклени бутилки; . Амоксицилин + клавуланова киселина (Amoxiclav), прах за разтвор за интравенозно приложение 500 mg + 100 mg;

Ампицилин натрий, сулбактам натрий, прах за инжекционен разтвор 1500 mg;

Цефтазидим, прах за инжекционен и инфузионен разтвор 1000 mg;

Гентамицин сулфат, разтвор, ампула 80 mg/ml-2 ml;

Метронидазол, разтвор, бутилка 500 mg-100 ml; . Прокаин, разтвор, бутилка 0,25% - 200 ml;

Надропарин калций, разтвор, спринцовка ампула, 0,3; 0,4; 0,6 ml;

Кетопрофен разтвор за интравенозно и интрамускулно инжектиране. 50 mg/ml, амп. тъмно стъкло, 2 ml;

Тримеперидин 2% -1 ml в разтвор за интравенозно и интрамускулно инжектиране;

Морфин хидрохлорид 2% 1 ml, разтвор за интравенозно и интрамускулно инжектиране;

Neostigmine methyl sulfate 0,5 mg/1 ml инжекционен разтвор;

Ептаког алфа (активиран), лиофилизат за приготвяне на разтвор за интравенозно приложение 1 mg (50 KU); 2 mg (100 KU);

Фибриноген, Тромбин, абсорбиращ хемостатик, гъба Tachocomb;

Iohexol (Omnipak) инжекционен разтвор 300 mg йод/ml, бутилка 20 ml, 50 ml;

Аминокапронова киселина, инфузионен разтвор 5%;

Етилов алкохол, разтвор, бутилка, 95% - 100 ml;

Хлорхексидин биглюконат, разтвор, бутилка, 0,02% - 400 ml.

Осигурено медикаментозно лечение в спешен стадий: противошокова, инфузионно-трансфузионна терапия.

Морфин хидрохлорид 2% 1 ml, разтвор за венозно и мускулно инжектиране (при травматичен шок);

Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9%, бутилка от 200 ml; 400 ml; 500 мл.

Други лечения

Други видове лечение, предоставяни на амбулаторна база: не се предоставят.

Други видове услуги, предоставяни на стационарно ниво:

Рентгенова ендоваскуларна емболизация на BP съдове - в някои случаи позволява постигане на хемостаза без използване на лапаротомия.

При фрактури на таза, придружени от обилно кървене, инфузионната терапия често е неефективна. В този случай се използва пневматичен противоударен костюм. Ако пациент със съмнение за коремно нараняване бъде приет в противошоков костюм, коремната камера трябва да бъде изпусната, за да се позволи перитонеален лаваж или ултразвук.

Физиотерапията се провежда при възпаление и инфилтрация в областта на следоперативната рана:

Магнитотерапия;

Електрофореза.

Други видове лечение, предоставени в спешния етап: осигуряване на подкрепа за жизнените функции, когато е възможно, в съответствие с принципа “ABCDE” (Приложение 4).

Хирургическа интервенция

Хирургическа интервенция, извършвана на амбулаторна база:ако е възможно, лекувайте раната, временно или окончателно спрете кървенето.

Хирургическата интервенция се извършва в стационарни условия

Подготовка за операция. В допълнение към мерките, необходими при подготовката на пациентите за операции, преди диагностична лапаротомия се извършват:

Инсталиране на назогастрална сонда;

Инсталиране на постоянен уринарен катетър;

Инсталиране на периферен или централен съдов достъп;

Парентерално приложение на антибиотици (ако има съмнение за увреждане на стомаха или червата, тежък шок, обширни увреждания);

Дрениране на плевралната кухина (при проникващи рани и тъпи травми на гръдния кош с признаци на пневмоторакс или хемоторакс).

Хирургичен достъп: средна лапаротомия. Разрезът трябва да е дълъг, позволяващ бърз преглед на цялата коремна кухина.

Главна сцена:

Бързо изследване на коремната кухина за откриване на източници на кървене;

Временно спиране на кървенето: тампонада - при увреждане на паренхимни органи; прилагане на скоби - при увреждане на главните артерии; натискане с пръст - при увреждане на големи вени.

Възстановяването на кръвния обем започва след временно спиране на кървенето. Невъзможно е да продължите операция, която може да доведе до допълнителна загуба на кръв без това;

Повредените чревни бримки се увиват в салфетка и се извеждат на коремната стена; тази мярка предотвратява по-нататъшното замърсяване на коремната кухина с чревно съдържание. Препоръчително е да се отворят големи или нарастващи ретроперитонеални хематоми, да се определи източникът и да се спре кървенето;

Окончателно спиране на кървенето: прилагане на съдови конци, лигиране на кръвоносни съдове; зашиване на рани, резекция на черен дроб, резекция или отстраняване на бъбрек, далак. В екстремни случаи източникът на кървене се опакова и впоследствие се извършва релапаротомия; в случай на изключителна тежест на състоянието, нестабилна хемодинамика на фона на антишокова терапия и наличие на хипотермия, се използва 2-3 моментна интервенция съгласно протокола за контрол на щетите;

Зашиване на рани или резекция на стомаха и червата;

Изплакване на коремната кухина с голямо количество физиологичен разтвор, ако е замърсена с чревно съдържание;

Инспекция на коремната кухина, включително отваряне на оменталната бурса и изследване на панкреаса. Ако се открие кръвоизлив или подуване, е показано мобилизиране и пълно изследване на панкреаса. За да се изследва задната стена на дванадесетопръстника, тя се мобилизира по Kocher;

Многократно изследване на всички увредени органи и конци; тоалетна на коремната кухина, поставяне на дренажи (ако е необходимо), послойно зашиване на раната на коремната стена;

Ако коремната кухина е била замърсена с чревно съдържимо, върху кожата и подкожната тъкан се поставят първични отложени конци или раната се оставя отворена.

Хирургично лечение на открити и затворени наранявания на отделни органи:

далак.
Ако по време на проучвателна лапаротомия се открие руптура на далака, може да се прибегне до зашиване на раната или резекция на далака. Органоспестяващите операции се извършват само при стабилна хемодинамика, при липса на множество съпътстващи наранявания и масивно кървене. В противен случай е показана спленектомия; След операцията се прилага пневмококова ваксина.

Черен дроб.
Ако се изключи увреждане на други органи, леките чернодробни увреждания могат да бъдат лекувани консервативно.

1. Малки щети. Прободни и порезни рани, проникващи огнестрелни рани, причинени от снаряд с ниска кинетична енергия, ако са разположени далеч от големите съдове на черния дроб и не кървят по време на диагностична лапаротомия, могат да бъдат оставени без лечение и ограничени до дренаж на увредената област. Капсулните рани не се зашиват. Кървящите рани се изследват, като внимателно се разстилат краищата; лигирайте повредени съдове, инсталирайте дренажи; капсулата не е зашита. Изключително нежелателно е да се оставят чужди хемостатични материали в раната.

2. Големи щети. Показана е пълна мобилизация на черния дроб с изследване на всички главни кръвоносни съдове:

Фалциформният лигамент на черния дроб се отделя от предната коремна стена и диафрагмата до предната повърхност на супрахепаталната част на долната празна вена;

Левият триъгълен лигамент на черния дроб се дисектира в посока от левия ръб на лигамента към супрахепаталната част на долната вена кава;

Десният лоб на черния дроб се избутва към центъра и десният триъгълен лигамент се разрязва, за да се изследва страничната повърхност на чернодробната част на долната празна вена;

Освобождават се супрахепаталните и субхепаталните части на долната празна вена, съседни на черния дроб. Обикновено не е необходимо да се срязва диафрагмата;

Хепатодуоденалният лигамент, заедно със структурите, преминаващи през него при porta hepatis, се увиват с марлена лента (Maneuver на Pringle);

Оценява се степента на щетите и се определя обхватът на операцията. Трябва да се има предвид, че резекцията много често може значително да намали площта на кървящата повърхност на черния дроб (например при обширни дълбоки рани). Зоните на черния дроб с нарушено кръвоснабдяване подлежат на задължителна резекция;

Не трябва да спирате кървенето чрез налагане на широки матрачни конци: това води до образуване на огнища на некроза и образуване на абсцеси;

След резекция се поставят дренажи и се гарантира липсата на кървене. Жлъчните пътища обикновено не се дренират;

Конвенционалните методи за спиране на кървенето често са неефективни, особено след многократни кръвопреливания. В този случай прибягвайте до тампонада. Кървящите рани на черния дроб са опаковани с големи салфетки, които се отстраняват след 2-4 дни по време на релапаротомия. Жизнеспособна нишка от оментум с дръжки може да се използва за опаковане;

Когато се извършва пълна мобилизация на черния дроб, обикновено не е необходимо да се удължи средният разрез в гръдния кош. Въпреки това, ако изгледът е недостатъчен и кървенето продължава, разрезът се удължава без колебание;

Обилното кървене и увреждането на чернодробния паренхим може да доведе до нарушения на коагулацията. В този случай се прелива прясна кръв, прясно замразена плазма, тромбоцитна маса и концентрати на коагулационния фактор.

Панкреас.
При натъртвания на жлезата без увреждане на каналите се извършва дренаж. При тежко увреждане на тялото и опашката на панкреаса е показана резекция. Увреждането на областта на панкреаса, разположено вдясно от горните мезентериални съдове, често е придружено от разкъсване на каналите. В този случай е показана панкреатоеюностомия с едновременно прилагане на Y-образна ентероеюностомия Roux-en-Y. В случай на тежко увреждане на главата на панкреаса, особено в комбинация с нараняване на дванадесетопръстника, може да се наложи панкреатодуоденектомия.

Жлъчен мехур и жлъчни пътища.
Травмите на жлъчните пътища обикновено възникват при проникващи наранявания; При тъпа травма е възможно разкъсване на артерията на жлъчния мехур. Повреденият жлъчен мехур трябва да бъде отстранен. Увреждането на екстрахепаталните части на жлъчните пътища обикновено се открива само по време на лапаротомия - чрез оцветяване на околните тъкани с жлъчка. Повреденият канал трябва да бъде зашит. Ако това не е възможно, се извършва холедохоеюностомия.

Стомах.
Оменталната бурса се отваря и стомахът се мобилизира напълно и се изследва. Особено внимание трябва да се обърне на малката кривина, тъй като увреждането на тази област често остава незабелязано. Стомашната рана се зашива след широко изрязване на нейните ръбове.

дванадесетопръстника. Видът на операцията зависи от размера на дефекта в стената на дванадесетопръстника след изрязване на ръбовете на раната. Леките наранявания се зашиват по дължината на раната. Обширните дефекти се затварят чрез поставяне на стена на йеюнума върху увредената зона или зашиване на част от йеюнума с крачка. При комбинирани наранявания на панкреаса и дванадесетопръстника често се появява неуспех на шева. Следователно след операцията дванадесетопръстника се разтоварва. За целта се вкарват сонди от двете страни, през стомаха и йеюнума (йеюностомия), за да се изсмуче съдържанието. Коремната кухина и ретроперитонеалната тъкан също се дренират. Монтират се вътрешни и външни дренажи за минимум 10 дни. При обширно увреждане на дванадесетопръстника и панкреаса може да се наложи панкреатодуоденектомия.

Тънко черво.
Нежизнеспособната тъкан се изрязва и се прилагат първични конци. При множество чревни рани, разположени близо една до друга, е показана резекция на цялата увредена област. Необходимо е внимателно да се изследва цялото тънко черво, като се обърне специално внимание на неговия мезентериален ръб.

Дебело черво.
Първичното зашиване на раната е допустимо, ако са изпълнени следните условия: раната е малка, няма свързани наранявания, замърсяването на коремната кухина е незначително и е минало малко време от нараняването. Резекцията е по-сигурен метод, особено при обширни увреждания на дебелото черво, силно замърсяване на коремната кухина с изпражнения, наличие на съпътстващи увреждания и при късно започнато лечение. След резекция краищата на дебелото черво се извеждат на коремната стена,

Оформяне на колостомия или неестествен анус. Непрекъснатостта на червата се възстановява по време на следващата операция. Напоследък обаче много хирурзи успешно използват първична анастомоза. Операцията завършва с промиване на коремната кухина с голямо количество физиологичен разтвор. Необходима е профилактика на сепсиса, който често усложнява нараняванията на дебелото черво.

Женски полови органи.
Може да се наложи хистеректомия или отстраняване на увредени маточни придатъци. Въпросът дали да продължи бременността се решава в зависимост от нейната продължителност и степента на увреждане на плода.

Превантивни действия(предотвратяване на усложнения, първична профилактика за ниво първична помощ, посочване на рискови фактори).

Първичната профилактика на AT е предотвратяването на наранявания в бита, на работното място и в транспорта.

По-нататъшно управление(следоперативни грижи, клинични прегледи, показващи честотата на посещения при лекари и специалисти от първичната медицинска помощ, първична рехабилитация, извършвана на болнично ниво)

Ранно активиране след стабилизиране на хемодинамиката и спонтанно дишане.

Парентерално хранене - до възстановяване на перисталтиката. Възможно е ентерално хранене чрез сонда. Обикновено пиене от 1-3 дни (в зависимост от увредените органи), течна храна - с появата на чревна перисталтика и отделяне на газове.

Отстраняване на назогастралната сонда - обикновено в деня на операцията, но при операции на стомаха, дванадесетопръстника, тънките черва - сондата може да остане на място няколко дни.

По показания - провеждане на инфузионна терапия, антибактериална терапия, лечение на съпътстващи заболявания.

Профилактика на тромбоемболични усложнения и нарушения на микроциркулацията с нискомолекулни хепарини.

Премахване на контролния дренаж (в случай на монтаж) на 3-5 дни при липса на изтичане.

Отстраняване на конците от оперативната рана след 7-8 дни.

Изписването в случай на неусложнен следоперативен период се извършва 7-10 дни след лапаротомия.

След операцията пациентът трябва да бъде наблюдаван най-малко 2 седмици след изписване от болницата, през което време той е освободен от работа и посещаване на учебни заведения. Обърнете внимание на появата на симптомите - температура, гадене, повръщане, болки в корема, загуба на апетит. Огледайте раната за възпаление. Контролни изследвания на кръв и урина.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:

Елиминиране на проявите на самия AT и неговите усложнения;

Заздравяване на хирургическата рана с първично намерение, липса на признаци на възпаление на следоперативната рана в ранния следоперативен период и херния в късния период;

Липса на треска, болка и други симптоми, показващи сложно протичане на нараняване или следоперативен период.

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Определение

нараняване на корема нараняване

Нараняване на корема- закрито или открито нараняване на коремната област, както със, така и без нарушение на целостта на вътрешните органи.

Класификация на коремните наранявания

В домашната травматология се използва следната класификация на коремните наранявания.

Закрити коремни наранявания:

• · Без увреждане на вътрешните органи - натъртвания на коремната стена.
• · С увреждане на вътрешните органи извън коремната кухина. В този случай по-често се увреждат пикочният мехур, бъбреците и някои части на дебелото черво.
• · С увреждане на коремните органи.
• · С интраабдоминално кървене. Възниква поради нараняване на чревния мезентериум, оменталните съдове, далака и черния дроб.
• · Със заплахата от бързо развитие на перитонит. Това включва коремни наранявания с разкъсване на кухи органи - стомах и черва.
• · С комбинирани наранявания на паренхимни и кухи органи.

Открити наранявания на корема:

• · Непроникващ.
• · Проникваща без увреждане на вътрешните органи.
• · Проникваща с увреждане на вътрешните органи.

Клиника

Те могат да бъдат придружени от тежки мускулни разкъсвания и кръвоизлив в подкожната и ретроперитонеалната тъкан. Ако горната и долната епигастрална артерия са повредени, кръвоизливите могат да станат животозастрашаващи за жертвите. При наранявания на коремната стена без разкъсване на артериите рядко се наблюдава учестен пулс, дишане и повръщане. Обикновено се наблюдава коремна болка и чувствителност на коремната стена. Най-тревожният симптом е защитното напрежение в коремните мускули. Може да се произнесе, но в такива случаи най-често се ограничава до областта на прилагане на сила. За разлика от увреждането на вътрешните органи, това е локално напрежение на коремната стена, което не е придружено от симптома на Shchetkin-Blumberg.

Когато се образува хематом в дебелината на коремната стена, не винаги е лесно да се разграничи от инфилтрата, разположен в коремната кухина. Диагностичната задача се решава чрез изследване на коремната стена по време на активното й напрежение в момента, в който пациентът се издига самостоятелно в леглото. Интраабдоминалната формация престава да се открива под напрегната коремна стена, докато интраабдоминалната формация не изчезва и е доста ясно очертана в дебелината на коремната стена.

Разграничаването на увреждане на коремната стена от увреждане на коремните органи не винаги е лесно. Грешка в диагнозата може да доведе до опасни последици, особено ако пациентът напусне грижите на хирурга. Следователно, след нараняване на корема, при наличие на болка от всякакъв характер, пациентът трябва да бъде хоспитализиран.

Затворени наранявания на коремни органи

Различават се увреждания на кухи и паренхимни органи. Травми на кухи органи се наблюдават в 39,5% от случаите, паренхимни - в 32,8%, увреждане на пикочните пътища - в 24,7%, и увреждане на кръвоносни съдове или диафрагма по време на операции - в 3% от случаите. Затворените наранявания на вътрешните органи на корема в 25% от случаите се характеризират с комбинирано увреждане на органите. Освен това страничните щети не са необичайни. Комбинираните увреждания на вътрешните органи, както и съпътстващите наранявания рязко усложняват хода на коремните наранявания и значително влияят върху резултатите от нараняванията на коремните органи.

Увреждане на кухи органи

Има натъртвания, натъртвания, частични и пълни разкъсвания по цялата дебелина на стената на органа. Кух орган, пълен с течно съдържание или раздут с газове, се разкъсва по-лесно от празен. Степента на запълване на органа, особено с течно съдържание, определя интензивността на разпространението на перитонита. Напрегнатата коремна стена до голяма степен абсорбира удар в корема. Синините на червата се характеризират с наличието на хематоми. Хематомът на тънките черва най-често се образува в субмукозния слой, тъй като неговият серозен слой е тясно свързан с мускулния слой; хематомите на дебелото черво по-често се намират под серозния слой. Повърхностните хематоми не са опасни. Хематомите са опасни, дори малки, но инфилтриращи цялата дебелина на натъртената чревна стена. В такива случаи некрозата на стената е много вероятна и опасна. Това води, по-често на 3-5-ия ден, до внезапно развитие на тежък перфоративен перитонит.

Травмите на стомаха са редки (4,2% от всички затворени наранявания на коремните органи).Разкъсванията са локализирани най-често на предната стена, но са възможни разкъсвания на фундуса и задната стена.

Дванадесетопръстникът е увреден в 2% от случаите. Има ретроперитонеални и интраперитонеални чревни наранявания. Първите се характеризират с развитие на ретроперитонеален флегмон на фона на тежък сепсис и последващ перитонит.

Тънкото черво е увредено в 26,2%, като по-често се нарушава целостта на началния и крайния му отдел.

Травмите на дебелото черво се срещат в 7,1% от случаите. Най-опасни са ретроперитонеалните разкъсвания на дебелото черво, тъй като при преглед водят до тежък флегмон на ретроперитонеалната тъкан.

Ректумът е добре защитен от костите на таза, но може да се спука при падане, внезапно напрежение в корема или удар в корема, особено в случаите, когато анусът е затворен. При фрактури на таза червата се увреждат от костни фрагменти. Почти обикновено се наблюдават руптури на ректума в предната стена.

Травмите на пикочния мехур, дължащи се на затворена коремна травма, се делят на интра- и екстраперитонеални. Честотата на интраперитонеалните наранявания на пикочния мехур, изолирани и комбинирани, е 8% от всички затворени наранявания на коремните органи. В механизма на разкъсване на пикочния мехур голямо значение има степента на неговото напълване. Изливането на урина в свободната коремна кухина води до развитие на перитонит.

Увреждане на паренхимните органи

Травмите на черния дроб и далака са почти еднакво разпространени (16,3-15,4%). Като се има предвид масивността, крехкостта и добрата фиксация на черния дроб, силата на удара се прехвърля почти изцяло върху тъканта на органа. Далакът също толкова лесно се разкъсва поради голямото кръвоснабдяване и нежността на тъканта му. Увреждането на черния дроб, както и на далака, възниква без нарушаване на целостта на капсулата (субкапсуларни и централни хематоми) и с нарушаване на целостта на капсулата (пукнатини и разкъсвания, авулсии и смачкване).

Ако органът е увреден без нарушаване на целостта на капсулата, ако е малък, първоначалните симптоми са оскъдни, но впоследствие, понякога след 1-2 седмици, дори и с малко мускулно усилие, се получава разкъсване на капсулата с масивен кръвоизлив в коремната кухина може да възникне - така наречената 2-фазна руптура настъпва орган (далак, черен дроб).

Увреждането на черния дроб с нарушаване на целостта на капсулата може да бъде много разнообразно - от малка пукнатина до обширни разкъсвания с отделяне на част от черния дроб. Клиничното протичане се определя в зависимост от степента на увреждане на тъканите. Малки единични повърхностни пукнатини трудно могат да се проявят клинично. Големите разкъсвания, в допълнение към опасността от фатално кървене и жлъчен перитонит, причиняват сериозно увреждане на чернодробната функция и понякога тежка интоксикация поради абсорбцията на продукти от разпадане на чернодробната тъкан.

Увреждането на черния дроб може да бъде придружено от разкъсвания на големи жлъчни пътища и жлъчния мехур. Те не са много редки и заслужават сериозно внимание. Увреждането на жлъчните пътища, което не се разпознава по време на операцията, води до развитие на общ жлъчен перитонит. Изолирани наранявания на екстрахепаталните жлъчни пътища и жлъчния мехур са редки.

Увреждането на далака, въпреки факта, че е по-добре защитен от ребрата и е по-малък по размер от черния дроб, също е често срещано. Нежната тъкан на далака, когато е пълна с кръв и особено когато органът е патологично увеличен, лесно се разкъсва.

Колапсът е чест придружител на увреждане на далака. Развива се непосредствено след органно увреждане и е характерно както за остра, така и за двуфазна руптура. Когато далакът е напълно отделен от дръжката, смъртта настъпва бързо. Ако такъв пациент успее да бъде отведен в операционната зала, тогава хирургът има няколко минути, за да отвори незабавно коремната кухина, да намери и захване дръжката на далака и да започне да замества загубата на кръв. При разкъсване на тъканта на далака, в повечето случаи по време на предоперативната подготовка, след преливане на ампула кръв, колапсът преминава и се откриват признаци на сериозно увреждане на корема, усложнено от вътрешна загуба на кръв. Клиничната картина на руптурата на далака се определя от вътрешно кървене. Тежестта на симптомите зависи от тежестта на нараняването, времето, изминало от нараняването, и компенсаторните възможности на организма. Веднага след нараняването се развива припадък, бледа кожа, студена пот и бърз пулс. Те могат да бъдат причинени както от обща реакция на нараняване без разкъсване на орган, така и от вътрешно кървене. Общата реакция ще отшуми в следващите часове. При вътрешен кръвоизлив симптомите персистират, а при продължително кървене се увеличават. Масивното кървене води до бързо развитие на остра кръвозагуба. Тежестта на симптомите на остра кръвозагуба до известна степен зависи от компенсаторните възможности на организма. При един пациент симптомите нарастват бързо, докато при друг спадането на кръвното налягане и ускореният пулс се развиват бавно.

За увреждане на далака, в допълнение към симптомите на вътрешно кървене, болката в левия хипохондриум е доста характерна. Често болката се излъчва към лопатката и лявото рамо. Доста патогномоничен, но не винаги срещан, е симптомът "Ванка-Встанка". Пациентът лежи на лявата си страна или седи прегърбен с бедра, притиснати към корема. Когато пациентът бъде изведен от това положение, той веднага се стреми да се върне в предишното положение и инстинктивно създава спокойствие за увредената област. Дихателните екскурзии на лявата половина на коремната стена са ограничени. Коремната стена е напрегната. Степента на напрежение е различна, докато в левия хипохондриум винаги е ясно изразена и там се определя и най-силната болка.При шок обикновено няма напрежение в коремната стена.Симптомът на Shchetkin-Blumberg често се открива в целия корема (но в левия хипохондриум винаги е различен, този симптом продължава дори по време на шок, но се разкрива само от изражението на лицето. По време на перкусия се установява тъпота в левия хипохондриум. При голямо натрупване на кръв в коремната кухина, с промяна в позицията на тялото на пациента, тъпотата се движи с промяна в позицията на тялото.

Ако далакът се разкъса, докато капсулата е запазена, първоначалните симптоми на нараняването могат бързо да отшумят. Пациентът идва в задоволително състояние. Симптомите на субкапсуларна руптура на далака са оскъдни. Разтягането на капсулата чрез изтичане на кръв причинява болка при дишане, усещане за пълнота в левия хипохондриум. Тежестта на тези признаци зависи от количеството кръв, която тече под капсулата. Болката може да бъде доста силна. В някои случаи разкъсванията, особено малките, протичат благоприятно и завършват с образуването на кисти. В други случаи капсулата внезапно се разкъсва и се развива картина на вътрешно кървене в една или друга степен. Двуфазни разкъсвания на далака са описани по различно време, до 2 седмици или повече след първоначалното нараняване.Освен това всяко повторно нараняване, а понякога и само рязка промяна в позицията на тялото, може да доведе до разкъсване на капсулата.

Поради дълбокото си разположение, панкреасът рядко се уврежда. Със силни натъртвания и притискане на корема, то е смачкано по гръбнака. Когато жлезата е разположена дълбоко, нараняването й най-често се съчетава с увреждане на съседни органи. Увреждането на елементите на слънчевия сплит причинява развитие на тежък шок. Нарушаването на целостта на паренхима на жлезата води до мастна некроза и съдова тромбоза.

Бъбречните наранявания, изолирани и комбинирани, се срещат при 16,7% от нараняванията на коремните органи.

Затворените бъбречни увреждания включват:

• 1. Повърхностни наранявания, които включват: субкапсуларен хематом с леко увреждане на бъбречния паренхим, повърхностни разкъсвания на бъбречния паренхим с разкъсване на фиброзната капсула и образуване на перинефричен хематом.
• 2. Дълбоки руптури на бъбрека, достигащи до чашките и легенчето и съпроводени със значителен кръвоизлив и пикочна инфилтрация. Последното се развива много бързо, ако уретерът се запуши със съсиреци.
• 3. Раздробяване на бъбрека, понякога с разделянето му на отделни части. Кървенето в този случай може да бъде много силно или умерено поради тромбоза на смачкани съдове.
• 4. Пълно или частично отделяне на бъбрека от бъбречната дръжка.