Хипоталамично затлъстяване. Характеристики на хипоталамусното затлъстяване, признаци и лечение

Хипоталамусът е основният център за регулиране на апетита и телесното тегло. Увреждането на вентромедиалната област на хипоталамуса, паравентрикуларните и дорзомедиалните ядра се проявява чрез хиперфагия и затлъстяване. Увреждането на страничната част на хипоталамуса, напротив, причинява намаляване на апетита. Също така, ключова роля в енергийния метаболизъм (включително регулирането на апетита и телесното тегло) принадлежи на дъговидното (дъгообразно) ядро ​​на хипоталамуса (дъговидното ядро, което е в тясна връзка с капилярите в основата на хипоталамуса, е чувствителен към съдържанието на хранителни вещества и хормони в кръвния поток и по този начин получава информация за енергийните резерви в периферните тъкани)

Сега се счита за доказано, че независимо от формата на затлъстяване (първично или вторично), ключовото звено в патогенезата е нарушаването на хормоналната връзка между мастната тъкан, която произвежда хормона лептин, и хипоталамуса. Хипоталамусът играе основна роля в регулирането на енергийния баланс в тялото. Увреждането на неговата вентромедиална област или паравентрикуларните ядра се придружава от: 1 - повишен апетит, 2 - намален енергиен разход и 3 - повишено телесно тегло (ТТ).

Забележка! Диагнозата "хипоталамично затлъстяване" (HO) се установява, ако има връзка между развитието на затлъстяване и увреждането на хипоталамуса. Генетичните дефекти на меланокортиновата система и фармакотерапията (антипсихотични лекарства) също могат да доведат до ХО. Според съвременните концепции мутациите в меланокортин рецептор тип 4 (MC3/4-R) са най-честата причина за моногенно затлъстяване при хората. Описани са само изолирани случаи на идиопатична хипоталамична дисфункция при деца, придружени от затлъстяване.

Отличителна черта на HO е хиперфагията. Въпреки това, затлъстяването може да се развие без наличието на хиперфагия. Степента на наддаване на тегло по време на HO може да варира. Обикновено при ХО, поради увреждане на хипоталамуса, телесното тегло започва внезапно, бързо и неизбежно да се увеличава. G. Bray и др. (1984) предполагат, че промяната в скоростта на увеличаване на телесното тегло след увреждане на хипоталамуса, а не неговата абсолютна стойност, е определящата характеристика, показваща хипоталамичния механизъм за развитие на затлъстяване.

Причините, водещи до увреждане на хипоталамуса и съответно до развитието на ХО са:

[1 ] истински тумори: ( ! най-честата причина за развитие на ХО при деца и юноши), глиома, менингиома, герминома, макроаденом на хипофизата, тератом, хордома, метастази;

прочетете също статията „Пространствени образувания на хипоталамичната област и нарушения на централната регулация на хомеостазата” Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А., Петрова Д.В., Федерална държавна бюджетна институция „Ендокринологичен изследователски център” на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва; статия, публикувана в списание „Затлъстяване и метаболизъм“ № 3, 2014 г. [прочетете]

[2 ] малформации и хамартоми: хамартом на хипоталамуса;
[3 ] инфекциозни лезии: туберкулоза, арахноидит, енцефалит;
[4 ] последствия от лечението: операция, лъчева терапия и поставяне на субталамични импланти (за дълбока мозъчна стимулация при болестта на Паркинсон);
[5 ] други аномалии: аневризма, хистиоцитоза X, саркоидоза.

Основните клинични признаци на HO са хиперфагия с изразени хранителни разстройства и хипоталамична дисфункция от различен тип: най-често - хипогонадотропен хипогонадизъм и с анатомично увреждане на хипоталамуса, в допълнение - сънливост, дефицит на растежен хормон, вторичен хипокортицизъм, централен хипотиреоидизъм и безвкусен диабет. . Отлагането на мазнини се наблюдава главно по корема (под формата на престилка), задните части и бедрата. Кожните промени по време на HO се проявяват чрез трофични нарушения като цианотични или малки розови стрии (по бедрата, корема, раменете, подмишниците), хиперпигментация (шията, лактите, точките на триене). Наблюдават се различни признаци на автономна дисфункция: повишено артериално и вътречерепно налягане, нарушения на изпотяването, автономни, адренергични (диенцефални) кризи. Други симптоми, свързани с ХО, включват главоболие, замъглено зрение, при жените - различни менструални нарушения, безплодие, хирзутизъм, а при мъжете - намалена потентност.

СЕСТРИ С ХИПОТАЛАМИЧЕН ТИП ЗАТЛЪСТЯВАНЕ (по Д. Р. Клайн, 1956 г.)

Като се има предвид сложността на синдрома на ХО, лечението му изисква едновременно въздействие върху различни звена от неговата патогенеза. Въпреки това, GO терапията е палиативна; освен това нелекарственото лечение (диета и упражнения), въпреки че е необходимо, е неефективно. Проучванията за употребата на различни фармакотерапии за ХО са сравнително малко и включват използването на симпатикомиметици, соматостатинови аналози (за потискане на секрецията на инсулин) и сибутрамин. В допълнение, едно проучване, включващо трима пациенти с постоперативна ХО, демонстрира благоприятния ефект на супрафизиологичните дози трийодтиронин, което води до загуба на тегло при липса на признаци на тиреотоксикоза. Като цяло, според проведените проучвания, фармакотерапията за HO дава умерено положителни резултати, но са необходими по-дълги и по-големи проучвания, за да се изясни ефективността на употребата на различни лекарства за HO. Атрактивна възможност за лечение на ХО е бариатричната хирургия. Редица проучвания показват, че различни видове бариатрични интервенции при пациенти с ХО водят не само до намаляване или стабилизиране на телесното тегло, но също така в една или друга степен допринасят за нормализиране на метаболитните нарушения, които се срещат в тази категория на пациенти.

Хипоталамусното затлъстяване (хипоталамо-хипофизарно) се характеризира с прекомерно натрупване на мазнини както в местата на физиологични отлагания, така и с диспластичното им преразпределение главно в областта на млечните жлези, бедрата и корема. За разлика от хранителното или наследственото затлъстяване, хипоталамичното затлъстяване се основава на увреждане на диенцефалния регион. Ако честотата на всички форми на затлъстяване варира от 30 до 50%, тогава една трета от това число се дължи на хипоталамусното затлъстяване.

Сред причините за затлъстяване на хипоталамуса се посочва вирусна или хронична инфекция. Не може да се изключи влиянието на фокална инфекция под формата на рецидивиращ тонзилит, синузит (фронтален синузит, синузит), одонтогенна инфекция, както и интоксикация и травма на черепа, мозъчни тумори и кръвоизлив. Както при другите форми на затлъстяване, хранителният фактор е задължителен компонент, тъй като без прекомерно хранене няма затлъстяване. Среща се и генетична предразположеност.

Развитието на хипоталамусното затлъстяване е свързано с увреждане на вентромедиалните и венролатералните ядра на задния хипоталамус, които регулират апетита. Експериментално е установено, че увреждането на вентромедиалните ядра води до възбуждане на вентролатералните - "центъра на апетита". Това е придружено от рязко повишаване на апетита и развитие на затлъстяване. Влиянието на нарушената регулация на хипоталамуса се проявява по два начина:

1. чрез вегетативната нервна система и
2. тропни хормони на хипофизата.

Първият от тях се осъществява чрез преобладаване на тонуса на парасимпатиковата част на автономната нервна система, което води до стимулиране на биосинтезата и освобождаването на инсулин.

В същата посока β-ендорфинът, произведен в аденохипофизата, действа върху секрецията на инсулин. На свой ред хиперинсулинемията влошава затлъстяването.

Ефектът върху хипофизната жлеза е придружен от инхибиране на производството на мобилизиращи мазнините тропични хормони: ACTH, STH, TSH, както и от намаляване на активността на тироксин, адреналин и глюкагон. Нарушаването на хипоталамусната регулация и изброените хормонални промени водят до промяна в баланса между липогенезата и липолизата към преобладаване на процесите на липогенеза. Последствие от инхибирането на гонадотропната функция на хипофизната жлеза е хипофункцията на половите жлези. С развитието на затлъстяването по време на пубертета това може да доведе до хипогонадизъм.

Наред с хормоналните промени, пациентите със затлъстяване се характеризират с метаболитни нарушения: патологична толерантност към въглехидрати, персистираща хиперлипидемия, промени в електролитния метаболизъм. Очевидно промените в съотношението на калиеви и натриеви електролити са в основата на задържането на течности поради увеличаване на извънклетъчната течност, което не може да не допринесе за увеличаване на телесното тегло.

А.Ефимов, Н.Скробонская, А.Чебан

"Какво е затлъстяване на хипоталамуса" - статия от раздела

Хипоталамо-хипофизното затлъстяване възниква, когато хипоталамусът е увреден и е придружен от нарушение на функциите на хипоталамуса и хипофизата, които определят клиничните прояви на заболяването.

Етиология.

Увреждането на хипоталамуса, водещо до хипоталамо-хипофизарно затлъстяване, може да причини

• - Инфекции;
• - Интоксикация;
• - Метастази на злокачествени тумори;
• - Черепно-мозъчни травми;
• - Тумори.

Патогенеза.

• - Лезии на ядрата на задната част на хипоталамуса (вентромедиални и вентролатерални), които регулират апетита;
• - Хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност водят до повишен апетит;
• - Повишаването на нивото на опиоидните пептиди води до повишен апетит;
• - Нарушаването на функциите на хипоталамуса и хипофизата, промените в неврохуморалната регулация на стомашно-чревните хормони мобилизират въглехидратите, насърчават използването на глюкозата, инхибират липолизата и активират липогенезата.

Някои форми на хипоталамично затлъстяване.

• - Адипозо-генитална дистрофия (болест на Пехкранц-Бабински-Фрьолих). Отлагане на мазнини по "женски тип", хипогенитализъм; понякога признаци на дифузни или фокални лезии на централната нервна система, плоски крака, преходен безвкусен диабет.
• - Прогресивна липодистрофия (болест на Barraquer-Symonds). Прекомерно или нормално отлагане на мазнини в долната част на тялото, атрофия на горната част на тялото.
• - Синдром на Lawrence-Moon-Bardet-Biedl. Затлъстяване, хипогенитализъм, забавяне на растежа, полидактилия, пигментен ретинит.
• - Синдром на Моргани-Морел-Стюарт. Затлъстяване, хирзутизъм, хипергликемия, артериална хипертония, удебеляване на вътрешната пластина на челната кост.
• - Болезнена липоматоза (болест на Деркум). Наличието на болезнени мастни възли на фона на генерализирано затлъстяване или на фона на нормално тегло.

Честота на клиничните признаци при пациенти със затлъстяване.

"Ядем, за да живеем." Храната е един от източниците на потенциална енергия от слънцето, която вътре в тялото се превръща в движеща жизнена сила. Ето защо хранителното поведение играе важна роля в живота ни. В неговото осигуряване и регулиране участват две взаимосвързани интегративни системи - нервна и ендокринна. Те също така „следят” по-нататъшната съдба на храната, която усвояваме – правилното й преобразуване и своевременното й доставяне до крайната дестинация – всяка клетка на тялото. “Излишъците” се изпращат в резерв - в депото за мазнини, готови да бъдат мобилизирани оттам при първа заявка (липса на храна и/или висок разход на енергия). Прекомерно претоварените „резервоари“ показват, че е имало повреда в определени поведенчески и/или метаболитни механизми.

Нервната и ендокринната система "говорят" различни езици, но работят заедно. В нашето тяло има малък орган, който перфектно „разбира“ и двете и служи като основен посредник в работата им. Това е хипоталамусът. От една страна, той е свързан с ключови центрове на нервната регулация - мозъчната кора, амигдалата, хипокампуса, малкия мозък, мозъчния ствол и гръбначния мозък. От друга страна, той регулира функционирането на хипофизната жлеза, централния „контролен панел“ на ендокринната система. Контролът върху приема, обработката и „целевата употреба“ на храната също е от съществено значение без участието на хипоталамуса. Освен това, както от "нервните" (чувство на глад и ситост), така и от хуморалните (регулация на липиден, въглехидратен метаболизъм и др.) Механизми. Не без причина хипоталамусът участва в нарушения на енергийния метаболизъм от всякакъв вид.

Затлъстяването винаги е следствие от доминирането на енергийния „приход“ над „разхода“. Има много причини за тази дисхармония. Но независимо от кое от тях „започват” разстройствата, с течение на времето се образува патологична причинно-следствена плетеница, обхващаща различни регулаторни механизми.

Хипоталамусното затлъстяване е диагноза, когато органичните и/или функционални лезии на хипоталамуса действат като първичен тригер. В резултат на това има засилване на механизмите за стимулиране на апетита (например увеличаване на производството на невропептид Y) и потискане на системата за „обратна връзка“, която го инхибира (например намаляване на чувствителността на клетките към „контролера” на енергийния метаболизъм – хормона лептин). Освен това се получава промяна в равновесието поради намаляване на енергийния разход. По този начин патологичната основа за натрупване на наднормено тегло е едновременно нарушение както на потока на енергия (храна) в тялото, така и на нейното потребление.

Функционирането на хипоталамуса може да бъде нарушено от:

• вродени аномалии;
• тумори на самия хипоталамус и органи, свързани с него анатомично и/или функционално (например хамартом на хипоталамуса, краниофарингиом, менингиом и др.);
• наранявания на главата и хирургични интервенции (включително поради постоянно повишаване на вътречерепното налягане);
• инфекциозни заболявания на централната нервна система (например енцефалит, менингит);
• системни патологии (например саркоидоза, хистиоцитоза);
• вродени или придобити анатомични дефекти (например аневризма).

Признаци на затлъстяване на хипоталамуса

Характерна особеност на този тип затлъстяване е много бързото наддаване на тегло, обикновено придружено от изразено повишаване на апетита.

Хипоталамусното затлъстяване (ХЗ) също се проявява с множество промени в повечето органи и системи. Това се обяснява с прякото и/или непряко участие на хипоталамуса в тяхната работа.

GO се придружава от:

• промени в хранителното поведение;
• летаргия, сънливост;
• дисбаланс на хормоните на репродуктивната система и нарушения на нейното функциониране (безплодие, менструални нарушения, намалена потентност);
• симптоми на неизправности на автономната нервна система (нарушено изпотяване, повишено кръвно налягане, главоболие и др.)
• ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, диабет тип 2);
• промени по кожата;
• зрително увреждане и др.

Ендокринно затлъстяване

Както създаването (липогенезата), така и консумацията (липолизата) на мастните резерви се регулират от хормони - активни изпълнители на "волята" на ендокринната система. Освен това секретите на жлезите с вътрешна секреция регулират протичането на повечето енергоемки процеси в организма. Следователно дисфункцията на ендокринните жлези (както хипер-, така и хипофункция) е една от причините за натрупване на излишни мазнини. Например:

1. Липсата на хормони на щитовидната жлеза води както до намаляване на интензивността на метаболитните процеси, така и до забавяне на разграждането на мазнините.
2. Прекомерното образуване на секрети (глюкокортикоиди) на надбъбречната кора засилва синтеза на мастни киселини и тяхното съхранение в мастни депа под формата на триглицериди.
3. Излишъкът от инсулин (поради тумори на панкреаса; продължителен стрес и недохранване; патологии на хипофизата, надбъбречните жлези, репродуктивната система; чернодробни заболявания и др.) също води до повишено образуване и съхранение на мазнини. И... е пряко следствие от затлъстяването.
4. Нарушаване на образуването на гореспоменатия хормон на мастната тъкан, лептин, който не само регулира хранителното поведение чрез директен ефект върху хипоталамуса, но също така увеличава енергийните разходи на тялото чрез стимулиране на симпатиковата нервна система. Освен това лептинът намалява производството на инсулин.
5. Заболяванията на хипофизната жлеза нарушават метаболизма на мазнините както пряко, така и косвено, променяйки функционирането на подчинените жлези с вътрешна секреция (генитални, щитовидна, надбъбречни жлези).

Дисбалансът в метаболизма на мазнините може да бъде и следствие от дисфункция на половите жлези.

Признаци на ендокринно затлъстяване

Основният симптом е излишните мастни натрупвания. Техният характер се определя от вида на ендокринната патология. Други симптоми са:

• признаци на патологии, които причиняват нарушения на липидния метаболизъм;
• следствие от самото затлъстяване.

• повишено кръвно налягане и нарушения на сърдечния ритъм са следствие от повишен стрес върху сърдечно-съдовата система;
• затруднено дишане (недостиг на въздух);
• задържане на течности;
• летаргия, намалена производителност, нарушение на съня;
• повишено изпотяване;
• последствия от липса на физическа активност и повишено натоварване на опорно-двигателния апарат (болки в ставите, проблеми с гръбначния стълб);
• нарушения на храносмилателната система (запек, киселини) и др.

Лечение на хипоталамусното затлъстяване

Принципи:

• намален прием на енергийни източници в тялото и повишен енергиен разход (диета и физическа активност);
• лекарствена корекция на метаболитни нарушения (например използване на вещества, които намаляват образуването на инсулин и / или повишават скоростта на метаболитните процеси);
• хирургични интервенции, насочени към намаляване на консумацията на храна и/или нейното усвояване – т.нар. бариатрична хирургия.

Лечение на ендокринно затлъстяване

На първо място е необходимо да се елиминира основната причина за затлъстяването - специфична хормонална дисфункция. Например, използване на хормонозаместителна терапия. В противен случай принципите на лечение са подобни на посочените по-горе.

Огромна роля играе мотивацията на пациента да се отърве от болестта и осъзнаването на нейните психологически причини. Следователно не е изключена психотерапевтичната помощ.

Методите на традиционната медицина (вместо или заедно с класическите) могат да се използват и при лечението на хора, страдащи от затлъстяване. Акупунктурата, класическата и резонансната хомеопатия, остеопатията, чигун терапията и билколечението имат холистичен ефект върху човека, като помагат на тялото му да намери и приложи оптималния начин за преодоляване на болестта.

Няколко регулаторни вериги, контролирани от хипоталамуса, се считат за отговорни за регулирането на телесното тегло, например вентромедиалното ядро ​​(център на ситост) и страничните ядра (център на глада). Регулаторната верига, за която се смята, че е отговорна за дългосрочните липостатични ефекти, включва телесна мастна маса и се определя от вещество, секретирано от мастните клетки (лептин). Според принципа на обратната връзка количеството мазнини се поддържа на постоянно ниво чрез промяна на апетита и физическата активност. Следователно мазнините, които са отстранени хирургически, бързо се възстановяват.

Затлъстяването (затлъстяването) се счита за рисков фактор за хипертония, захарен диабет тип 2, хиперлипидемия, атеросклероза, както и уролитиаза и холелитиаза. Наднорменото телесно тегло над 40% удвоява риска от преждевременна смърт. Затлъстяването е частично (поли)генетично (метаболитна чувствителност) по произход, отчасти поради външни фактори. Открити са два дефектни гена: един на всеки две мъжки мишки с екстремно затлъстяване и един при диабет тип 2. Ако генът за затлъстяване е повреден, 16 kDa лептинов протеин, кодиран от този ген, отсъства в плазмата. Инжектирането на лептин в мишки с хомозиготна ob мутация предотвратява проявата на генния дефект. При нормални мишки тази манипулация причинява намаляване на телесното тегло. Мутацията на ob гена уврежда лептиновите рецептори в хипоталамуса (включително в аркуатното ядро). Хипоталамусът не реагира на високи плазмени концентрации на лептин. Някои хора със затлъстяване имат дефектен лептинов ген, но много други имат високи плазмени концентрации на лептин. В последния случай веригата от реакции към лептин трябва да бъде прекъсната някъде (червен X). Предполагат се следните възможни дефекти: лептинът не може да премине кръвно-мозъчната бариера (нарушен транспорт); нарушава се инхибиторният ефект на лептина върху секрецията на невропептид Y (NPY) в хипоталамуса, който стимулира апетита и намалява консумацията на енергия; лептинът не предизвиква освобождаване на α-меланокортин (α-MSH) в хипоталамуса, който действа чрез MCR-4 рецепторите и предизвиква противоположния ефект на NPY.

Установено е, че три много затлъстели сестри имат хомозиготен дефектен лептинов рецепторен ген. Като се има предвид, че тези жени не са преживели пубертета и секрецията на GH и TSH е намалена, възможно е лептинът да играе роля в други ендокринни регулаторни цикли.

В 90% от случаите хранителните разстройства засягат млади жени. Булимия нервоза (преяждане, последвано от самопредизвикано повръщане и/или злоупотреба с лаксативи) се среща по-често от анорексия нервоза (загуба на тегло чрез много ограничителна диета). Тези хранителни разстройства се характеризират с изкривена представа за собственото си тяло (пациентите се чувстват „твърде дебели“, дори ако телесното им тегло е нормално или под нормата) и неправилно отношение към храната (връзката между самочувствието и телесното тегло). Налице е генетична предразположеност (при еднояйчните близнаци има 50% съвпадение) без установени първични генетични дефекти. Вероятно значими са психологическите фактори, като нарушаване на взаимоотношенията в семейството (прекомерна защита, избягване на конфликти, жестокост), конфликти по време на юношеството, както и социокултурни влияния (идеали за красота, социални очаквания).

Хранителните разстройства при анорексия нервоза варират от много строга диета до пълен отказ от храна; Често тези хора злоупотребяват с лаксативи. В резултат на това телесното тегло намалява значително, дори до степен на изтощение, което може да наложи парентерално хранене. Това състояние води до тежки вегетативни хормонални нарушения, например повишени нива на кортизон и намалено освобождаване на гонадотропин (аменорея; намалено либидо, импотентност), хипотермия, брадикардия, косопад и др. Ако състоянието има продължителен курс, смъртността достига 20 %.

Булимията се характеризира с преяждане, последвано от спонтанно предизвикване на повръщане. Телесното тегло може да е нормално.

Епидемиология на затлъстяването

През последните 35 години разпространението на затлъстяването се е увеличило повече от два пъти. Особено често се среща при жени от много етнически малцинства (афро-американки, мексиканки, индианки, пуерториканки, кубинки и океананки). Затлъстяването е толкова вредно за здравето, колкото и тютюнопушенето: то причинява 500 000 преждевременни смъртни случаи всяка година и удвоява смъртността. Затлъстяването също е широко разпространено сред младите хора и децата. Сред етническите малцинства до 30-40% от децата и юношите са с наднормено тегло.

Един рисков фактор е наддаването на тегло в зряла възраст. Наддаването на тегло от 75 kg или повече в сравнение с теглото на възраст 12-20 години увеличава относителния риск от жлъчнокаменна болест, захарен диабет, артериална хипертония и коронарна артериална болест.

Причини за затлъстяване

Патоанатомично,в допълнение към посочените редки находки в интерстициалната медула или в ендокринните жлези се открива натрупване на мазнини в обичайните места на отлагането им: в подкожната тъкан, оментума, периреналната, медиастиналната тъкан, в епикардната област; Откриват също високо положение на диафрагмата, мастна инфилтрация на черния дроб, мастни слоеве между мускулните влакна на миокарда и изразена атеросклероза.

Теглото се влияе както от наследствеността, така и от факторите на околната среда. Наследствеността може да обясни до 40% от разликите в човешкото тегло. Въпреки това, значителното нарастване на разпространението на затлъстяването през последните 20 години не може да се обясни с генетични фактори - по-скоро то се причинява от промени във факторите на околната среда, включително липса на сън, постоянен стрес на работа и у дома, нередовно хранене и диета модели (бързо хранене вместо диета, богато на зеленчуци, плодове и риба).

Излишните приети калории се съхраняват като мазнини. Дори малка, но дългосрочна разлика между приема и изразходването на калории може да доведе до значително отлагане на мазнини. Така че приемането на само 5% повече калории, отколкото изгаряте, може да доведе до натрупване на около 5 kg мастна тъкан за една година. Ако консумирате 7 kcal/ден повече, отколкото изгаряте в продължение на 30 години, телесното ви тегло ще се увеличи с 10 kg. Това е, което американците печелят средно между 25 и 55 години. Технологичният прогрес води до промени в начина на живот, които насърчават положителен енергиен баланс.

Храните и напитките, предпочитани от съвременните американци, са с високо съдържание на калории и мазнини, но с ниско съдържание на много основни хранителни вещества. Според различни оценки от 60 до 90% от американците са недохранени в смисъл, че въпреки излишните калории диетата им не отговаря на дневните нужди от определени хранителни вещества. Освен това само 9% от мъжете и 3% от жените редовно и енергично се движат или спортуват през свободното си време.

Няма съмнение, че произходът на персистиращото затлъстяване се определя именно от мозъчната кора поради лесно образуващите се условнорефлекторни връзки и др.

Човек не може да мисли, че това, което е общо за всички форми на болестно затлъстяване, е намалената нужда от калории и намалената основна метаболитна скорост. Напротив, основният метаболизъм в състояния на крайно изтощение, като например при тежък ентерит, ракова кахексия, хипофизна кахексия, често пада, но при затлъстяване остава нормален (с изключение на редките случаи на хипотироидно затлъстяване). Всичко по-горе потвърждава сложността на патогенетичните механизми на затлъстяването.

Въз основа на участието на различни части на регулаторната система в патогенезата клинично се разграничават следните форми на затлъстяване:

1. Церебрално или диенцефално (хипоталамично) затлъстяване, което включва клинични случаи на затлъстяване след енцефалит с широка гама от етиологии, например след епидемичен енцефалит, енцефалит с тиф, скарлатина, ревматична хорея и др. (както и експерименти с увреждане към tuber cinereum и др.).
2. Хипофизното затлъстяване, близко до диенцефалното и по същество представляващо вариант на същата диенцефално-хипофизна форма, като хипофизната жлеза е засегната предимно, а не невро-вегетативните центрове, както в първия вариант. Мазнините се отлагат върху гърдите, корема, пубиса, бедрата; характеризиращ се с намаляване на специфичния динамичен ефект на храната. Dystrophia adiposo-genitalis се характеризира с недоразвитие на гениталните органи и общ инфантилизъм, заедно с признаци на тумор на хипофизната жлеза или интерстициален мозък. При болестта на Иценко-Кушинг - базофилен аденом на хипофизата, освен затлъстяването с характерни striae distensae по корема, има редица симптоми, общи за хиперфункцията както на предния дял на хипофизата, така и на надбъбречната кора и дисфункция на половите жлези, като: хирзутизъм (окосмяване при жените по мъжки тип), тежка хипертония, апоплексия, както и диабет, остеопороза и признаци на тумор на хипофизата. Близка до тази форма е надбъбречното затлъстяване с тумори на надбъбречната кора.
3. Хипогенитално затлъстяване, което се развива при жени по време на менопауза, естествена или изкуствена, както и по време на кърмене, при мъже с недоразвитие на половите жлези (евнухоидно затлъстяване). Предпубертетното затлъстяване при момчетата може също да зависи от липсата на полови хормони.
   Хипоовариалното затлъстяване се характеризира с местоположението на мазнините под формата на гамаши или увисването на корема под формата на престилка. Разпределението на мазнините обаче често се извършва по общ тип или мазнините се отлагат главно по краката и т.н.
4. Хипотироидно затлъстяване, наблюдавано при недостатъчна функция на щитовидната жлеза, понякога без други симптоми на микседем; характеризиращ се с дебел врат и лице с форма на луна. Намаляването на основната скорост на метаболизма е патогномонично.
   Тези и други специални форми на затлъстяване се наблюдават много рядко; Така в една от обобщените работи върху 275 пациенти със затлъстяване са отбелязани само 2 случая на церебрално и 5 случая на ендокринно затлъстяване.

Най-големият брой случаи се дължи на затлъстяването на обичайната форма - невродистрофичен процес без резки анатомични промени в нервната и ендокринната система, често приписван на екзогенния тип затлъстяване от преяждане, но придружен от нарушение на регулаторната и метаболитни процеси, създаващи порочен кръг в клиниката на заболяването и по този начин обуславящи персистиращия ход на заболяването. С известна доза постоянство тази тенденция може да бъде преодоляна чрез целенасочена промяна на влиянието на външните фактори.

Симптоми и признаци на затлъстяване

Болните не понасят добре топлината, особено във влажни дни. Масовата мастна тъкан представлява постоянно допълнително натоварване, ограничава движенията на диафрагмата, нарушава кръвообращението и дишането. Сърцето е механично ограничено, миокардните влакна атрофират от натиска на мастната инфилтрация; В същото време пациентите често развиват коронарна склероза и хипертония, които допълнително нарушават дейността на сърцето. Инфекциозен и алергичен бронхит, ателектаза, хипостатична пневмония, емфизем, често наблюдавани при пациенти със затлъстяване, създават допълнителни затруднения за функционирането на сърцето. Ето защо е ясно, че с течение на времето сърдечните оплаквания, наред с нарушеното периферно кръвообращение (мозък, бъбреци, крайници), придобиват водещо значение в клиничната картина. Пациентите със затлъстяване са предразположени към холелитиаза и остра некроза на панкреаса.

Диагностика на затлъстяването

• Обиколка на талията.
• В някои случаи анализ на състава на тялото.

ИТМ е груб инструмент за скрининг и има ограничения за много подгрупи. ИТМ варира според възрастта и расата; употребата му е ограничена по отношение на деца и възрастни хора. При деца и юноши наднорменото тегло се определя като ИТМ >95-ти персентил или въз основа на диаграми на растеж, специфични за възрастта и пола.

Азиатците, японците и много аборигени имат по-ниски минимални нива на наднормено тегло. Освен това ИТМ може да е висок при мускулести спортисти, които нямат излишни телесни мазнини и може да бъде нормален или нисък при хора с наднормено тегло, които са загубили мускулна маса.

Рискът от метаболитно или сърдечно-съдово заболяване, причинено от затлъстяване, се определя по-точно от следните фактори:

• други рискови фактори, по-специално фамилна анамнеза за диабет тип 2 или ранно сърдечно-съдово заболяване;
• обиколка на талията;
• нива на серумните триглицериди.

Обиколката на талията, която увеличава риска от усложнения, свързани със затлъстяването, варира в зависимост от:

• Бели мъже: > 93 cm > особено > 101 cm > 39.8.
• Бели жени: > 79 cm > особено > 87 cm > 34.2.
• Индийски мъже: >78 cm > особено > 90 cm > 35.4.
• Индийските жени:>72 cm>особено>80 cm>31.5.

Анализ на състава на тялото. Съставът на тялото - процентното съдържание на мазнини и мускули - също се взема предвид при диагностицирането на затлъстяването. Въпреки че вероятно е ненужен в рутинната клинична практика, анализът на телесния състав може да бъде полезен, ако клиницистите се чудят дали повишеният индекс на телесна маса се дължи на мускули или излишни мазнини.

Процентът на телесните мазнини може да се изчисли чрез измерване на дебелината на кожната гънка (обикновено над трицепса) или чрез определяне на обиколката на мускула в средата на горната част на ръката.

Биоимпедансният анализ на телесния състав (BIA) ви позволява да оцените процента на телесните си мазнини по прост и неинвазивен начин. Той директно определя процента на общата течност в тялото; Процентът на телесните мазнини се определя индиректно. BIA е най-надеждният метод за здрави хора и при хора с малко хронични заболявания, които не променят процента на общата телесна течност. Остава неясно дали BIA представлява риск при хора с имплантирани дефибрилатори.

Подводното (хидростатично) претегляне е най-точният метод за измерване на процента телесни мазнини. Тъй като е скъп и трудоемък, той се използва по-често в научни изследвания, отколкото в клинична работа. За да се претегли точно човек по време на гмуркане, той трябва да издиша напълно преди това.

Образната диагностика, включително CT, MRI и рентгеновата абсорбциометрия с двойна енергия (DXA), също може да оцени процента и разпределението на мазнините, но обикновено се използва само за изследователски цели.

Други видове изследвания. Пациентите със затлъстяване трябва да бъдат изследвани за обструктивна сънна апнея с помощта на инструмент като скалата за сънливост на Epworth и често индекса на апнея-хипопнея. Това разстройство често не се диагностицира.

Нивата на кръвната захар и липидите трябва да се измерват редовно при пациенти с голяма обиколка на талията.

Пренебрегване на болестта от лекарите

Това се случва особено често при наднормено телесно тегло или I етап на затлъстяване. Причината за пренебрегването му често е, че пациентът посещава лекар във връзка с други проблеми и не желае да получава препоръки за отслабване. Въпреки това, лекарят и пациентът трябва да знаят, че дори такова относително малко наднормено телесно тегло е рисков фактор за много заболявания (хиперлипидемия, артериална хипертония, захарен диабет и др.).

Следователно лекарят трябва да насочи вниманието на пациента към вредата, причинена от наднорменото телесно тегло, и значението на намаляването му. С обсъждане на въпроса дали има наднормено телесно тегло и дали то е безобидно, пациентът започва да се насочва към приемане на препоръки за регулиране на телесното тегло.

Прекомерно изследване на пациента

В повече от 90% от случаите наднорменото телесно тегло е самостоятелен (първичен) проблем, а не следствие от друго заболяване.

Вторичното затлъстяване може да бъде следствие от редица ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, болест/синдром на Кушинг). По-рядко причината за наднорменото телесно тегло са вродени генетични дефекти (синдром на Prader-Willi и др. - актуален при деца и млади пациенти), последици от обездвижване, наранявания на главата, тумори на хипоталамусната зона, терапия с антипсихотици и др.

Много от тези причини за вторично затлъстяване са лесни за диагностициране въз основа на анамнеза и физикален преглед.

По време на лабораторно изследване на пациент със затлъстяване е необходимо да се определят следните показатели:

• ниво на TSH;
• ежедневна екскреция на свободен кортизол в урината (с клинично съмнение за хиперкортизолизъм - стрии, артериална хипертония, хипергликемия, "кушингоиден" вид и др.);
• за оценка на метаболитните последици от затлъстяването: нива на глюкоза, липиден профил, пикочна киселина.

Често се извършват излишни и скъпи изследвания, за да се определят всички известни хормони или да се оценят показатели, които, въпреки че играят роля в генезиса на затлъстяването, не влияят на избора на методи за лечение (ниво на лептин).

От друга страна, без задълбочена анамнеза и подходящо лабораторно изследване, можете да пропуснете ендокринно (или друго) заболяване, което е довело до развитие на вторично затлъстяване.

При оценка на пациент със затлъстяване е възможно да се извършат подходящи тестове за изключване на хипогонадизъм при мъжете и хиперпролактинемия при мъже и жени, въпреки че това не е част от общоприетия план за изследване.

Често срещана, но не и полезна практика е провеждането на ОГТТ с измерване, освен на глюкозата, и на нивото на инсулин и/или С-пептид.

Въз основа на повишеното ниво на тези показатели може да се установи наличието на инсулинова резистентност (за правилното тълкуване на повишените нива на инсулин вижте Глава 10). В този случай често се предписват лекарства, които подобряват инсулиновата чувствителност (обикновено метформин). Но лекарят и пациентът трябва да разберат, че:

• употребата на метформин сама по себе си не води до загуба на тегло;
• Ефектът на метформин върху тъканната чувствителност към инсулин е обратим и изчезва след спиране на лекарството. В тази връзка лекарството трябва да се приема цял живот,5 което може да бъде оправдано само в редки случаи, например при висок риск от диабет тип 2 в близко бъдеще.

Подценяване на хранителните разстройства и депресията

Значителна част от пациентите със затлъстяване имат хранителни разстройства (като булимия) и депресивни разстройства. Без да се премахнат тези проблеми, стандартните препоръки за промяна на диетата са неефективни и затова много пациенти се нуждаят от помощта на психотерапевт (психиатър).

В ежедневната практика тези проблеми често остават незабелязани при пациенти със затлъстяване.

Прогноза за затлъстяване

Затлъстелите пациенти умират по-рано от слабите. Непосредствената причина за смъртта най-често е сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда, мозъчен кръвоизлив, лобарна пневмония и други инфекции, последствия от холелитиаза, хирургия и др.

Без лечение затлъстяването има тенденция да прогресира. Вероятността и тежестта на усложненията е пропорционална на абсолютното количество мазнини, разпределението на мазнините и абсолютната мускулна маса. След загуба на тегло повечето хора се връщат към теглото си преди лечението в рамките на 5 години и следователно затлъстяването изисква програма за управление през целия живот, подобна на всяко друго хронично заболяване.

Усложнения на затлъстяването

Затлъстяването влошава качеството на живот и е значим рисков фактор за редица заболявания и преждевременна смърт.

Усложненията на затлъстяването включват:

• Метаболитен синдром.
• Захарен диабет тип 2.
• Сърдечно-съдови заболявания.
• Неалкохолен стеатохепатит (мастна инфилтрация на черния дроб).
• Жлъчнокаменна болест.
• Гастроезофагеален рефлукс.
• Синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS).
• Нарушения на репродуктивната система, вкл. безплодие.
• Много видове злокачествени новообразувания.
• Деформиращ остеоартрит.
• Социални и психологически проблеми.

Затлъстяването също е рисков фактор за неалкохолен стеатохепатит (който може да доведе до цироза на черния дроб) и репродуктивни нарушения като нисък серумен тестостерон при мъжете.

Обструктивна сънна апнея може да възникне, когато излишната мазнина в областта на шията притиска дихателните пътища по време на сън. Дишането спира моментално стотици пъти на нощ. Това е заболяване, което често остава недиагностицирано.

Затлъстяването може да доведе до свързан със затлъстяването синдром на хиповентилация (синдром на Пикуик). Нарушеното дишане води до развитие на хиперкапния, намалена чувствителност към въглероден диоксид при стимулиране на дишането и хипоксия.

Остеоартрит и заболявания на сухожилията и фасциите могат да възникнат в резултат на затлъстяване. Наднорменото тегло вероятно предразполага към развитието на камъни в жлъчката, подагра, белодробна емболия и някои видове злокачествени заболявания.

Лечение на затлъстяването

Основни принципи. Американците харчат повече от 70 милиарда долара годишно за търговски „продукти за отслабване“. В повечето случаи хората успяват да отслабнат с тяхна помощ, но, уви, след 1-5 години изгубените килограми се връщат в изобилие. Затлъстяването е хронично заболяване и дългосрочното поддържане на нормално тегло изисква също толкова дълги усилия. За трайна промяна в начина на живот пациентът трябва да промени поведението си. Също така е много важно да имате разбиране за основите на правилното хранене. Пациентите трябва да бъдат насърчавани систематично, постепенно да отслабват. В същото време се повишава чувствителността към инсулин, кръвното налягане и нивата на липидите в кръвта намаляват, мастната инфилтрация на черния дроб намалява.

Намаляване на приема на калориитрябва да вземе предвид възрастта на пациента и свързаните рискови фактори. По-долу е дадена формула, която, ако се следва, ви позволява да губите около 0,5 кг на седмица. Дневен прием на калории = (Текущо тегло в kg x 28,6 kcal) - 500 kcal.

Намаляване на количеството мазнини в диетата- важна част от всяка програма за отслабване. На много пациенти се помага чрез намаляване на количеството мазнини в диетата до 10-20% от дневното му съдържание на калории (около 20-30 g мазнини на ден). В повечето комерсиални програми за отслабване дневният прием на калории е 800-1200 kcal. Ако я следвате последователно, тази програма ви позволява да губите от 200 g до килограм на седмица в продължение на 30 седмици.

от любителски диетиПовечето от тях са малко полезни, а някои от тях са просто вредни. В допълнение, намаляването на приема на калории може да доведе до дефицит на микроелементи и да наруши метаболитните процеси.

Ето защо се препоръчва да отслабнете под наблюдението на диетолог. Диетологът трябва да препоръча на пациента да яде три пъти на ден, да избягва леки закуски между храненията, да елиминира от диетата мазни и висококалорични храни, да яде повече зеленчуци и плодове.

Физическа дейностважен не само за дългосрочно поддържане на нормално тегло, но и за общото здраве. Трябва постепенно да увеличавате натоварването. Според изследване, след като достигнете нормално тегло, 80 минути ежедневна умерена физическа активност, като бързо ходене, или 35 минути интензивна физическа активност, като бързо каране на колело или аеробни упражнения, са достатъчни, за да го поддържате. Не е нужно обаче да се присъединявате към организирана тренировъчна програма; постоянно активният начин на живот може да ви помогне да поддържате теглото си също толкова добре, колкото и аеробните упражнения. Последните изследвания показват, че тренировките с тежести са най-добрите за отслабване и поддържане. Увеличавайки мускулната сила и мускулна маса, този вид упражнения ускоряват метаболизма и засилват окисляването на мазнините като източник на енергия. Това значително улеснява поддържането на нормално тегло за дълго време.

Ако пациентът постоянно чува от лекарите думи за необходимостта от отслабване, но всички те са ограничени само до общи фрази („трябва да ядете по-малко и да се движите повече“), той развива отричане на тези препоръки и вяра в неефективността. на диетата в неговия случай („това не съм аз – ям малко“; „опитвах го много пъти, но не ми помага“). Причината може да е невежеството на пациента относно много важни аспекти на загубата на тегло (необходимостта да се ограничат растителните мазнини, като зехтин и слънчогледово масло, които имат най-високо съдържание на калории сред всички продукти).

Същото важи и за физическата активност: необходими са ясни препоръки за това колко често, колко дълго и с каква интензивност да спортувате.

В същото време предоставянето на такива подробни препоръки на пациента има смисъл само на етапа, когато той сериозно иска да отслабне и е готов да промени диетата и начина си на живот (не винаги приятен за него), за да постигне тази цел. Подробните препоръки на по-ранни етапи (например „отричане на проблема“) са неефективни и само губят време за лекаря.

„Основните източници на калории са брашно и сладкиши“

Когато се намалява телесното тегло, ограничаването на консумацията на тези храни е често срещано погрешно схващане сред пациентите, а понякога и сред лекарите.

Често такава диета се оказва неефективна, тъй като най-калоричните храни, богати на мазнини, се консумират в същото количество. Важно е да се обясни на пациента, че "шампионите" по отношение на съдържанието на калории са мазнините и алкохолът и:

• когато отслабвате, трябва да ограничите приема на мазнини (слънчогледово и зехтин, включително в салати, при готвене и затопляне на храна);
• Често срещан „капан“ за пациентите, които се опитват да отслабнат, е консумацията на храни, богати на „скрити“ мазнини и временно предписване на диетична терапия.

Често срещана грешка е сравнително краткосрочното придържане към така наречените небалансирани диети (например диета без въглехидрати като диетата на Аткинс или подобна диета „Кремъл“). Поради силното ограничаване на калориите и кетогенния ефект (който намалява апетита), тези диети осигуряват доста бърза загуба на тегло, но тази диета не трае дълго. След връщане към предишната диета е вероятно телесното тегло да се върне на предишното си ниво или дори по-високо („йо-йо синдром“).

Така наречената много нискокалорична диета има много ограничено приложение при лечението на затлъстяване. Понякога се използва в началния етап на загуба на тегло, последван от постоянен преход към нискокалорична диета (1200-1800 kcal/ден). Това осигурява по-голям общ резултат от използването само на нискокалорична диета, но този метод е полезен само в ръцете на опитен диетолог. В противен случай съществува риск от наддаване на тегло след завършване на много нискокалорична диета (описаният по-горе „йо-йо синдром“). Лечението с гладуване също има всички недостатъци, описани по-горе, а също така е противопоказано при пациенти с диабет.

Физическа дейност

Увеличаването на физическата активност е не по-малко важен компонент на лечението от промяната на диетата.

Ефектът на диетата върху индикатора „тегло“ може да бъде по-изразен от този на физическите упражнения. В същото време последните осигуряват благоприятни промени в състава на тялото (например с намаляване на мастната тъкан с 1 kg и увеличаване на мускулната тъкан с 1 kg, телесното тегло не се променя, но тялото става по-здраво).

Ето защо правилно подбраните физически упражнения с умерена интензивност от поне 2-4 часа седмично се считат за основен компонент на програмата за отслабване.

Рязка промяна в обичайната диета и начин на живот, включително въвеждане на интензивна физическа активност без подготвителен етап

Препоръките, които пациентът получава, трябва да са реалистични: ако са твърде агресивни и невъзможни за прилагане в ежедневието му, това най-вероятно ще доведе до отказ от лечение и ще предизвика стрес.

Поставените цели за загуба на тегло също трябва да бъдат реалистични. Дори ако телесното тегло остава формално наднормено, такова намаление значително подобрява метаболитните параметри, благосъстоянието и състоянието на сърдечно-съдовата и опорно-двигателния апарат. В същото време постигнатото телесно тегло се поддържа по-лесно и рискът от рецидив е по-малък, отколкото при по-значително намаляване на телесното тегло. По-впечатляващи резултати, особено в краткосрочен план (например под мотото „отслабнете до лятото“), обикновено се постигат или чрез диета с много ниско съдържание на калории (вижте нейните недостатъци по-горе), или чрез лекарства или диети с диуретичен ефект. Последните обаче, въпреки че движат иглата на скалата, не намаляват количеството на мастната тъкан и следователно не носят полза при лечението на затлъстяването (и могат да бъдат вредни, по-специално увеличавайки риска от сърдечни аритмии, когато се комбинират със стимуланти на ЦНС).

Интензивната физическа активност при неактивен, детрениран пациент също може да причини влошаване на състоянието (особено в напреднала възраст). Следователно интензивността на физическата активност трябва да се увеличава постепенно. Участието в лечението на лекар - специалист по физикална терапия се счита за оптимално.

Добавки

Хранителните добавки, включително „хранителни добавки за отслабване“, са вещества с недоказан клиничен ефект и слабо проучена безопасност (тъй като не са преминали висококачествени клинични изпитвания). Разбира се, в националните и международни препоръки за лечение на затлъстяване няма хранителни добавки и лекарят не трябва да предписва тези лекарства.

С цялото разнообразие от билкови продукти, налични на пазара за отслабване, те могат да бъдат разделени на четири основни вида:

1. лекарства, които намаляват апетита поради психостимулиращи ефекти;
2. средства, които осигуряват усещане за ситост, като изпълват стомаха с несмилаеми целулозни производни;
3. лекарства с диуретичен ефект;
4. лаксативи.

Често в едно лекарство се комбинират няколко вещества с различен механизъм на действие.

Тези средства не са полезни при лечение на затлъстяване поради две основни причини.

1. При използване на много от тях се получава загуба на тегло поради диуретичния ефект. Освен това комбинацията от диуретици с психостимуланти крие сериозен риск от животозастрашаващи аритмии.
2. Дори когато билковите препарати водят до загуба на тегло чрез намаляване на приема на калории, ефектът им е обратим. Следователно тяхната употреба би имала смисъл само в дългосрочен план, но безопасността на такава употреба не е тествана, е силно съмнителна и не се препоръчва от производителите на тези хранителни добавки.

Предписване на лекарствена терапия само на пациенти с болестно затлъстяване или пълен отказ от нея. Използване на лекарства в кратки курсове (1-3 месеца)

Днес в Русия се предлагат лекарства, които блокират абсорбцията на мазнини в червата - орлистат (Xenical, Orsoten) и намаляват апетита - сибутрамин (Meridia, Lendaxa, Reduxin)6. Въпреки това, ефектът от тези лекарства е обратим, следователно, за траен ефект, те трябва да се използват в продължение на няколко години (в бъдеще е възможно да се консолидират придобитите модели на хранене и да се запази ефектът след спиране на лекарството). Използването на тези лекарства на кратки курсове е грешка.

Тези лекарства са незаменими предимно при затлъстяване от III степен (морбидно), поради факта, че при редица такива пациенти, след загуба на телесно тегло с помощта на нелекарствени методи, остава значително наднормено телесно тегло. Намаляването на телесното тегло от 145 на 125 кг (-14%) е добър резултат, но телесно тегло от 125 кг също може да създаде големи проблеми. В тази ситуация лекарствената терапия може да подобри резултатите от лечението. Но дори и при по-малко тежко затлъстяване (например етап II), употребата на тези лекарства е препоръчителна, ако нелекарствената терапия няма ефект.

Индикацията за медикаментозна терапия понастоящем се счита за ИТМ > 30 kg/m2.

Хирургичните операции на стомашно-чревния тракт имат своя област на приложение при лечението на болестно затлъстяване.

Диети при затлъстяване

Диети със силно ограничаване на калориите или протеинови диетислужат като безопасна алтернатива на гладуването като начин за постигане на значителна, устойчива и трайна загуба на тегло. Дневният прием на калории за такива диети е 400-800 kcal. Ефективните и безопасни програми включват 0,8-1 g протеин на килограм желано тегло или 70-100 g протеин на ден и поне 45-50 g въглехидрати за минимизиране на загубите на азот и съответно избягване на кетоацидоза. Като цяло бързата и трайна загуба на тегло се случва за период от седмици или месеци. След около шест месеца този процес се забавя, след това спира и е много трудно да се постигне по-нататъшна загуба на тегло. За съжаление, след като човек се откаже от нискокалорична диета, поддържането на постигнатото тегло също е много трудно. По-активният начин на живот и редовните упражнения могат да помогнат за това. Обещаващи резултати се получават чрез редуване на диети със силно ограничаване на калориите и „заместители на хранене“ (например специални коктейли, които заместват част от храненията) едновременно с хранителни ограничения.

Медикаментозно лечение на затлъстяването

Без медикаментозно лечение или диети с рязко ограничаване на приема на калории е изключително трудно да се постигне загуба на тегло и загуба на мазнини и след това да се запази резултатът. Лечението с лекарства може да помогне на някои пациенти да поддържат нормално тегло за дълго време, но не може да се използва за бърза загуба на тегло. Затлъстяването е хронично заболяване и веднага щом пациентът спре да приема лекарства, наднорменото тегло обикновено се връща. В допълнение, ефективността на лечението с лекарства може да намалее с течение на времето, така че е много важно то да се комбинира с правилно хранене, промени в начина на живот и поведението.

Сибутрамине сравнително ново лекарство, одобрено от FDA за дългосрочна употреба през 1997 г. Това е инхибитор на обратното захващане на моноамини (серотонин, допамин, норепинефрин), първоначално разработен като антидепресант. В повечето случаи това води до дозозависима загуба на тегло. Сибутрамин се предлага под формата на капсули за веднъж дневно приложение. В едно проучване 39% от пациентите, получаващи сибутрамин за една година, са загубили 10% от изходното си тегло (само 9% от тези, получаващи плацебо). Въз основа на клинични проучвания сибутраминът е безопасен.

Орлистатодобрен от FDA за лечение на затлъстяване през 1999 г. Той инхибира стомашната и панкреатичната липаза, предотвратявайки образуването на свободни мастни киселини от диетичните триглицериди. Орлистат причинява загуба на тегло и намаляване на масата на мастната тъкан във вътрешните органи, независимо от диетата. Лекарството не намалява чувството на глад и не предизвиква усещане за ситост. Страничните ефекти включват спазми в корема, редки изпражнения, повишено отделяне на газове; но намаляването на количеството мазнини в диетата до 60 грама или по-малко ще облекчи повечето от тези странични ефекти. Имаше също леко понижение на серумните нива на мастноразтворимите витамини A, D и бета-каротин, но те останаха в нормални граници. Лекарството е противопоказано при хронична малабсорбция и холестаза. Орлистат се предлага в капсули от 60 mK за прием по 2 капсули 3 пъти на ден.

Олестрае заместител на мазнини, който е естер на захароза и 6-8 остатъка от мастна киселина. На външен вид и вкус олестрата прилича на масло, но не се хидролизира от стомашно-чревни липази и се екскретира непроменена с изпражненията. Olestra се използва в производството на картофен чипс и се произвежда като заместител на маслото. Лекарството позволява на пациента да намали приема на мазнини от храната, без да се лишава от вкуса на маслото.

Хирургично лечение на затлъстяване

хирургия. Състоянието на пациентите трябва да позволява извършване на операция и последващо продължително лечение.

Целта на хирургичното лечение на затлъстяването- намаляване на обема на стомаха или създаване на байпас за входящата храна, заобикаляйки стомаха и част от тънките черва. В първия случай пациентът ще бъде доволен от малко количество храна, във втория част от изяденото няма да бъде усвоена.

Операции. Хирургичните интервенции, използвани при затлъстяване, могат да бъдат разделени на три категории.

Операции, които намаляват обема на стомаха. В този случай анатомията на стомаха се променя, за да ограничи потока на храната, но процесът на усвояване не се засяга. Това включва операции като вертикална гастропластика с укрепване на изхода с полипропиленова мрежа или силиконов пръстен, хоризонтална гастропластика, стомашна лента, включително регулируема.

Операции, които пречат на абсорбцията. В същото време анатомията на стомашно-чревния тракт се променя по такъв начин, че да намали усвояването на хранителни вещества и приема на калории.

Оперативна техника

Гастробайпасна операция. В горната част на стомаха хоризонтално или вертикално се поставят скоби, като по този начин се отделя джоб с обем 15-25 ml с достъп до тънките черва. Операцията е обратима и може да се извърши лапароскопски или чрез отворен достъп. Извършва се анастомоза Roux-en-Y с аферентната част на тънките черва (където влизат жлъчката и панкреатичният сок). Тънките черва се разделят на стандартно разстояние от 75 см от началото. Дължината на участъка на тънките черва между стомаха и мястото на анастомоза е 150 см, а с дистален стомашен байпас - повече от 150 см. Загубата на тегло се постига поради ранното ситост (тъй като стомашният "джоб" бързо се запълва с храна) и лека малабсорбция. Ако не може да се постигне достатъчна загуба на тегло, можете да удължите частта от червата, която е изключена от храносмилането.

Лапароскопска минигастробайпасна хирургия- Това е вариант на стомашен байпас с по-дълга тръба, оформена по малката кривина на стомаха.

Стомашна лента, включително регулируеми (лапароскопски). Стомашната лента често се извършва лапароскопски. В този случай върху горната част на стомаха се поставя пръстен, ограничаващ обема му до 15 ml, без да се премахва остатъкът. Повторните операции за намаляване обема на стомаха трябва да се извършват до 6 пъти годишно.

С регулируема стомашна лента, пръстенът може да се сваля; Можете също така да извършите допълнителна интервенция, като извършите една от операциите, които нарушават абсорбцията.

резултати

Усложнения. Ранните усложнения са същите като след всяка хирургична интервенция.

Късните усложнения включват "язва и стеноза на анастомозата, кървене, засилване на някои стомашно-чревни симптоми, като диария. Възможни са дефицит на някои витамини и микроелементи, неврологични и психични разстройства. Пациентите трябва да бъдат под лекарско наблюдение; при дефицит на витамини и микроелементи, подходящи хранителни добавки се предписват добавки.

Лечението на персистиращите форми на затлъстяване е трудна задача.

Загубата на тегло може да се постигне чрез намаляване на калорийния прием на храната. Пациентите, които често изпитват повишено чувство на глад обаче, не понасят добре по-строгия режим. Също така не е лесно да се осигури повишено изгаряне чрез физическо натоварване, което причинява повишен задух и различни други оплаквания.

Особено важно е да се започне системно лечение веднага щом се открие тенденция към наддаване на тегло.

При лечението на затлъстяването сега често се счита за препоръчително рязко намаляване на калориите (до 1200-1000 калории и по-малко) с нормално количество протеини, но рязко намаляване на въглехидратите (до 100 g) и мазнините (до 30 g). g). Приемът на сол се ограничава до 2-3 g на ден. Назначава се общ масаж, а по-късно, когато болният укрепне, разходки и леки упражнения. Тиреоидинът се предписва по 0,05-0,1 на ден за дълъг период от време или в големи дози за 1-2 седмици. Бърза загуба на тегло се постига чрез предписване на редовни дози Меркусал. При хипоовариално затлъстяване фоликулинът и синестролът са полезни. В допълнение към самото лечение на затлъстяването е необходимо, в зависимост от съпътстващи заболявания или усложнения, да се лекува кардиосклероза, холелитиаза, диабет и др.

Добри резултати при затлъстяване се получават при лечение в Есентуки, където пациентите, наред с алкални солени води и вани, получават различни видове механотерапия и прилагат общ режим, както и в Кисловодск, където им се предписват дозирани разходки, бани с въглероден диоксид, и т.н.

Диетична терапия за затлъстяване

Когато съставяте диета, разчитайте на описания по-горе метод за съставяне на физиологична диета, определяне на съдържанието на калории в избраните хранителни продукти за приготвяне на различни ястия, използвайте таблици за взаимозаменяемост на продуктите; Така ще можете максимално да разнообразите диетата си, а храненето ще бъде пълноценно и разумно. Завършвайте всеки ден с чаша кефир, но не по-късно от 2 часа преди лягане.

Ако ви се струва, че ще ядете твърде често, тогава не забравяйте, че порциите трябва да са малки. Използването на малки съдове също може да помогне; За тази цел можете да използвате дори чинии за първи и втори ястия, предназначени за деца. В крайна сметка, както казват много хора, той самият е пълен, но очите му не са. Това е така, защото чинията беше наполовина празна, но с чиния на дете ще бъде по-лесно.

Тук трябва да се каже, че ако искате да отслабнете и следвате горните съвети, трябва да пиете повече вода (до 1,5-2 литра на ден). Още по-добре ще бъде, ако приемате чаша вода преди хранене: това ще намали апетита ви.

При хранене по предписана диета е наложително постепенно намаляване на консумацията на прости или лесно смилаеми въглехидрати в храната; намалете консумацията на колбаси, като ги замените с дивечово месо и домашни птици без кожа. Супите трябва да се приготвят на зеленчукови или слаби месни или рибни бульони; намалете съдържанието на готварска сол в ястията: ако правите това постепенно, можете бързо да свикнете с леко подсолена храна Трябва да готвите, като използвате нежни методи за готвене на храна (без масло, можете да използвате двоен котел или скара, печете или задушена храна).

След като бързо постигнете резултати, можете също толкова бързо да се „отпуснете“ и да забравите за диетата и в резултат на това да спечелите повече.

Физикална терапия за затлъстяване

Друг фактор, допринасящ за отслабването, е физическата активност. Можете да започнете, като развиете навика да правите сутрешни упражнения, които, дори и да се състоят от прости упражнения, ще ви позволят да загреете и тонизирате абсолютно всички мускули на тялото.

Преди да започнете физиотерапевтични упражнения, трябва да се консултирате с лекар от съответната специалност. Само той, като вземе предвид състоянието на сърдечно-съдовата система на конкретен пациент, ще може да избере оптималната физическа активност за него.

Трябва да ходите, когато е възможно. Така че, ако работата се намира на няколко спирки от дома, тогава можете да си тръгнете по-рано и да стигнете до нея пеша. През зимата е полезно да карате ски, през хладния сезон трябва да ходите повече, да карате колело, а през лятото да плувате повече, да ходите боси по пясъка или по тревата. Хората, страдащи от затлъстяване, могат да бъдат посъветвани да играят повече игри на открито с децата или внуците си: това ще бъде добра физическа активност, а децата също ще се радват да общуват с възрастни.

Когато избирате спорт, обърнете внимание на плуването, което ви позволява да изразходвате до 12 kcal на минута.

В басейните вече стана много модерно водното обучение, т.е. да се правят упражнения във вода. Ето няколко примерни упражнения във вода. Изпълнението им за поддържане на общ тонус, добро настроение и като подходяща физическа активност е достатъчно 1-2 пъти седмично.

Предотвратяване на затлъстяването

Дневният калориен прием се изчислява в съответствие с нормалното тегло на човек, определено по горната формула. Необходимо е систематично претегляне, за да се вземе предвид ефективността на превантивните мерки, а в случай на наддаване на тегло - допълнително ограничаване на диетата.

Превантивните мерки срещу затлъстяването са особено необходими за хора, занимаващи се със заседнал труд, на възраст над 40 години.