Системна склеродермия. Лечение, прогноза Системна склеродермия национални препоръки

Диагностика на системна склерозаи съпътстващи заболявания се основава предимно на характерни клинични признаци. Кожните лезии се характеризират с различна степен на удебеляване и уплътняване. Могат да се забележат промени в пигментацията на кожата, включително петниста хиперпигментация със сол и черен пипер. Други важни кожни прояви:

В началните стадии на заболяването - кожен сърбеж и подуване.
Склеродактилия.
Язви и вдлъбнатини по върховете на пръстите.
телеангиектазия.
Калциноза на кожата.

Диагноза на ограниченсе основава на наличието на типично задебеляване и уплътняване на кожата, ограничено до една лезия. Диагнозата системна склероза се предполага от типично удебеляване и втвърдяване (склероза) на кожата, което не е ограничено до една област (тоест не локализирана склеродермия). Комбинацията от кожни симптоми с един или повече типични системни признаци подкрепя диагнозата системна склероза.

Според критериите на Американската ревматологична асоциация за диагностика на системна склерозанеобходимо е наличието на един основен (основен) или два допълнителни (второстепенни) критерия.
Основните критерии са типичните за склеродермия кожни промени: напрежение, удебеляване, плътно подуване, което не оставя следи след вдлъбнатина, а също (с изключение на локализираните форми на склеродермия):
- Склеродактилия: горните промени са ограничени до пръстите на ръцете и краката.
- Проксимална склеродермия: Промените, описани по-горе, се откриват проксимално на карпофалангеалните или карпометакарпалните стави, както и на други места по крайниците, лицето, шията или тялото (гърдите или корема) и почти винаги включват склеродактилия.

Допълнителни (второстепенни) критерии за склеродермия:
- Вдлъбнати белези или загуба на тъкан по възглавничките на пръстите.
- Двустранно подуване на пръстите или дланите.
- Абнормна пигментация на кожата: често хиперпигментация с петниста или петниста хипопигментация.
- Феноменът на Рейно.
- Двустранна базиларна фиброза на белите дробове.
- Неподвижност на долната част на хранопровода.
- Образуване на издатини в дебелото черво: дивертикули на дебелото черво с широки отвори са разположени по антимезентериалния ръб.

Тестове за склеродермия

Системната склеродермия се характеризира с положителен AHA тест с петнисто, хомогенно или нуклеоларно оцветяване. Анти-центромерните антитела често се свързват с OKSS. Антителата срещу ДНК топоизомераза (Scl-70) са силно специфични за системна склероза и свързани интерстициални заболявания на белите дробове и бъбреците. Въпреки ниската си чувствителност, антителата срещу анти-РНК полимераза I и III са специфични за системната склероза. Обикновено други видове изследвания се извършват, когато има дисфункция на определен орган.
Биопсията може да се използва за диагностициране на ограничена и системна склеродермия.

Диференциална диагноза на склеродермия

Идиопатични случаи на заболявания, които са свързани със системна склероза, като феномен на Рейно, бъбречна недостатъчност и гастроезофагеален рефлукс.
Системният лупус еритематозус се проявява със системни симптоми и типичен обрив, който може да остави белези. Тестът за антинуклеарни антитела (ANA) обикновено помага да се установи диагнозата.
Дискоидният лупус еритематозус се проявява като локализирани плаки, които се образуват белези. Обикновено се извършва биопсия, за да се постави диагнозата.

Микседемът е свързан с хипотиреоидизъм и се характеризира с удебеляване и загрубяване на кожата. Изследванията на нивата на хормоните на щитовидната жлеза обикновено потвърждават диагнозата.
Кожната амилоидоза може да причини удебеляване и скованост на кожата. Кожна биопсия разкрива амилоиден инфилтрат.
Mycosis fungoides е представена от петна и плаки с лилав оттенък по цялата кожа. Диагнозата обикновено се потвърждава чрез биопсия.

Лечение на склеродермия

Лезиите от локализирана склеродермия, включително локализирана склеродермия (морфея), омекват след лечение с UV-A лъчи.Други лечения включват локални кортикостероиди с висока ефективност и локален калципотриол. Метотрексат започва със 7,5 mg перорално седмично и впоследствие дозата се коригира според нуждите. Успешно е използвана комбинация от високи дози системни кортикостероиди и ниски дози метотрексат.
За симптоматична терапия може да се използва антипруритно лечение с локални емолиенти, блокери на хистамин 1 (H1) и хистамин 2 (H2), перорален доксепин и ниски дози перорални глюкокортикостероиди.
Телеангиектазията може да се прикрие с декоративна козметика или да се лекува с лазер.
Блокери на калциевите канали, празозин, производни на простагландин, дипиридамол, аспирин и локални нитрати могат да помогнат при симптомите на феномена на Рейно. Sildepafil (20 mg перорално два пъти дневно) е доказано ефективен при пациенти с първична болест на Raynaud. Пациентите се съветват да избягват настинки, стрес, никотин, кофеин и лекарства със симпатикомиметични деконгестантни ефекти. При гастроезофагеален рефлукс емпирично могат да се използват лекарства за намаляване на киселинността. При затруднено преглъщане прокинетичните лекарства могат да бъдат полезни.

Някои локализирани лезии могат да бъдат изрязани.
Неодобрените терапии за кожни лезии включват интерферон-гама, микофенолат мофетил (1-1,5 g перорално на ден) и циклофосфамид (50-150 mg/ден перорално като единична доза). Общото кожно заболяване е експериментално лекувано с D-пенициламин (250–1500 mg/ден перорално 2–3 пъти дневно преди хранене на празен стомах).

Основната посока на лечение на бъбречно увреждане е контролът на кръвното налягане с помощта на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) като лекарства от първа линия. Според показанията се използва хемодиализа или перитонеална диализа.

Леченията за белодробна хипертония, свързана със системна склеродермия, включват антагониста на ендотелния рецептор бозентан (62,5 mg перорално два пъти дневно в продължение на 4 седмици, след което се повишава до 125 mg перорално два пъти дневно), инхибитора на фосфодиестераза-5 силденафил и различни аналози на простациклин (епопростеол, трепростинил и илопрост). При белодробен фиброзиращ алвеолит може да се използва циклофосфамид.

Миозитът се лекува със стероиди, метотрексат и азатиоприн (50-150 mg/ден). Дози на преднизон над 40 mg/ден увеличават честотата на склеродермални бъбречни кризи. Артралгиите могат да бъдат лекувани с ацетаминофен и нестероидни противовъзпалителни средства.

Препоръки за пациенти със склеродермия. Пациентът трябва да избягва нараняване на кожата (особено пръстите) и излагане на студ, както и да се въздържа от пушене. Пациентът трябва да е наясно с потенциалните усложнения и да се самонаблюдава за признаци и симптоми на прогресия на заболяването.

Пациентите със системна склероза изискват редовно медицинско наблюдение, поне на всеки 3-6 месеца, за оценка на активността и прогресията на заболяването.

Клиничен пример за склеродермия. 35-годишна жена се консултира с лекар относно петна от лъскава, плътна кожа по корема, които приличат на плаки. Тъй като пациентката като цяло е здрава, появата на лезиите я изненада и породи опасения за разпространението им в тялото. Кожните промени причиняват известен дискомфорт, но не са болезнени. Биопсията потвърди клиничното съмнение за ограничена склеродермия. На пациента са предписани локални клобетазол и калципотриол, след което състоянието на кожата леко се подобрява. Тестът за антинуклеарни антитела е положителен, но пациентът не развива прогресивна системна склероза.

Системната склеродермия или прогресивната системна склероза принадлежи към група автоимунни системни възпалителни заболявания на съединителната тъкан. Характеризира се със стадиен ход и голям полиморфизъм на клиничните прояви, свързани с характерни увреждания на кожата, някои вътрешни органи и опорно-двигателния апарат.

Тези лезии се основават на широко разпространена каскада от микроциркулаторни нарушения, възпаление и генерализирана фиброза. Продължителността на живота със системна склеродермия зависи от естеството на курса, етапа и преобладаващото увреждане на органите и системите на тялото.

Свързана с възрастта заболеваемост и преживяемост на пациентите

Според средните статистически данни първичната честота на година на 1 000 000 души от населението варира от 2,7 до 12 случая, а общото разпространение на тази патология варира от 30 до 450 случая годишно на 1 000 000 души от населението. Развитието на заболяването е възможно при различни възрастови групи, включително млади хора (ювенилна склеродермия).

Въпреки това, началото му се забелязва най-често между 30 и 50 години, въпреки че при подробно изследване първоначалните признаци често се идентифицират в по-ранна възраст. Заболяването засяга жените (според различни източници) 3-7 пъти по-често от мъжете. По-малка разлика между половете се отбелязва в статистиката за заболеваемостта сред децата и сред възрастните над 45 години.

Ретроспективни данни от проучвания за преживяемостта на пациентите (колко живеят), в зависимост от хода на заболяването и естественото му развитие, показват следните разлики:

при остър, бързо прогресиращ курс с преобладаване на тъканна фиброза и първоначални симптоми под формата на кожни лезии, продължителността на живота не надвишава 5 години, докато процентът на преживяемост е само 4%;
в подостър, умерено прогресивен ход, преобладава увреждането на имунната система с първоначални симптоми под формата на ставен синдром; продължителността на живота може да бъде до 15 години, като преживяемостта през първите 5 години е 75%, 10 години - около 61%, 15 години - средно 50%;
в хроничен, бавно прогресиращ курс, съдовата патология преобладава с начални признаци под формата на синдром на Рейно; преживяемостта през първите 5 години от заболяването е средно 93%, 10 години - около 87%, а 15 години - 85%.

Етиология и патогенеза на заболяването

Причините за развитието на системна склеродермия не са добре разбрани. Понастоящем се смята, че това е многофакторно заболяване, причинено от:

1. Генетична предразположеност, чиито индивидуални механизми вече са дешифрирани. Асоциация на заболяването с определени антигени на хистосъвместимост, връзка на клиничните прояви със специфични автоантитела и др. Преди това генетичното предразположение се аргументираше с наличието на случаи на системна склеродермия или друга патология, близка до нея, или имунни нарушения в членове на семейството или роднини.

2. Влиянието на вирусите, сред които основно се отчита влиянието на цитомегаловируса и ретровирусите. Обръща се внимание и на изучаването на ролята на активираната латентна (латентна) вирусна инфекция, феномена на молекулярната мимикрия и др. Последното се проявява в производството на хуморални антитела от имунната система, които унищожават антигените с образуването на имунни комплекси, както и при възпроизвеждането на клетъчно-токсични Т-лимфоцити. Те унищожават клетките на тялото, които съдържат вируси.

3. Влиянието на екзогенни и ендогенни рискови фактори. Особено значение се отдава на:

хипотермия и често и продължително излагане на слънчева светлина;
вибрации;
индустриален силициев прах;
химически агенти от промишлен и битов произход - изпарения от преработката на петролни продукти, винилхлорид, пестициди, органични разтворители;
някои храни, съдържащи рапично масло и L-триптофан добавки;
импланти и определени лекарства, например блеомицин (антитуморен антибиотик), ваксини;
невроендокринни нарушения, чести стресови състояния, склонност към съдови спастични реакции.

Схематично представяне на сложния механизъм на развитие на болестта

Характерна особеност на системната склеродермия е прекомерното производство на колагенов протеин от фибробластите. Обикновено това насърчава възстановяването на увредената съединителна тъкан и води до заместването й с белег (склероза, фиброза).

При автоимунни заболявания на съединителната тъкан физиологичните промени при нормални условия се засилват прекомерно, придобивайки патологични форми. В резултат на това нарушение нормалната съединителна тъкан се заменя с белези, настъпват удебеляване на кожата и промени в ставите и органите. Общата схема за развитие на този процес е следната.

Вирусите и рисковите фактори на фона на генетичната предразположеност засягат:

Структури на съединителната тъкан, което води до дефектни клетъчни мембрани и повишена функция на фибробластите. Резултатът от това е излишно производство на колаген, фиброкинетин (голям гликопротеин на междуклетъчния матрикс), протеогликани и гликозаминогликани, които са сложни протеини, които включват имуноглобулини (антитела), повечето протеинови хормони, интерферон и др.
Микроваскулатура, водеща до увреждане на ендотела (епител на вътрешната стена на кръвоносните съдове). Това от своя страна води до пролиферация на миофибробласти (клетки, подобни както на фибробласти, така и на гладкомускулни клетки), утаяване на тромбоцити в малките съдове и тяхната адхезия (залепване) към съдовите стени, отлагане на фибринови нишки върху вътрешната обвивка на малките съдове. съдове, оток и увреждане на пропускливостта на последните.
Имунната система на организма, водеща до дисбаланс на Т- и В-лимфоцитите, участващи във формирането на имунния отговор, в резултат на което се нарушава функцията на първите и се активират вторите.

Всички тези фактори от своя страна предизвикват по-нататъшното развитие на следните нарушения:

Прекомерно образуване на колагенови влакна с последваща прогресивна генерализирана фиброза в дермата, опорно-двигателния апарат и вътрешните органи. Фиброзата е свръхрастеж на съединителната тъкан.
Прекомерно производство на колагенови протеини в стените на малките съдове, удебеляване на базалните мембрани и съдова фиброза, повишено съсирване на кръвта и тромбоза в малките съдове, стесняване на техния лумен. Всичко това води до увреждане на малките съдове с развитие на съдови спазми като синдром на Рейно и нарушаване на структурата и функцията на вътрешните органи.
Повишено образуване на цитокини (специфични пептидни информационни молекули), имунни комплекси и автоантитела, което също води до възпаление на вътрешната обвивка на малките съдове (васкулит) и съответно до увреждане на вътрешните органи.

По този начин основните връзки в патогенетичната верига са:

нарушение на механизмите на клетъчния и хуморален имунитет;
увреждане на малките съдове с разрушаване и дисфункция на ендотела на съдовата стена, с удебеляване на вътрешната му мембрана и микротромбоза, със стесняване на лумена на микроциркулационния канал на кръвта и нарушаване на самата микроциркулация;
нарушаване на образуването на колагенови протеини с повишено образуване на гладкомускулни влакна и колаген, което се проявява чрез фиброзно преструктуриране на съединителната тъкан на органи и системи с нарушаване на тяхната функция.

Класификация на системната склеродермия и кратка характеристика на отделните форми

При формулирането на диагнозата признаците на системна склеродермия се уточняват в съответствие с такива характеристики като клиничната форма на заболяването, варианта на неговото протичане и етапа на развитие на патологията.

Разграничават се следните клинични форми:

дифузно

Развива се внезапно и вече след 3-6 месеца се проявява с множество синдроми. В рамките на 1 година настъпва обширно, генерализирано увреждане на кожата на горните и долните крайници, лицето и торса. В същото време или малко по-късно се развива синдромът на Рейно. Рано настъпва увреждане на тъканите на белите дробове, бъбреците, стомашно-чревния тракт и сърдечните мускули. Видеокапиляроскопията на нокътното легло разкрива изразено запустяване (намаляване) на малките съдове с образуването на аваскуларни зони (аваскуларни зони) на нокътното легло. Кръвните тестове откриват антитела срещу ензим (топоизомераза 1), който засяга непрекъснатостта на клетъчната ДНК молекула.

Ограничен

Характеризира се с по-редки индуративни кожни промени, по-късно и по-бавно развитие на патологията, дълъг период на наличие само на синдрома на Рейно, късно развитие на хипертония в белодробната артерия, ограничаване на кожните лезии в областта на лицето, ръцете и краката. , късно развитие на калцификация на кожата, телеангиектазии и увреждане на храносмилателния тракт. При извършване на капиляроскопия се определят разширени малки съдове без наличие на изразени аваскуларни зони. Тестовете на венозна кръв разкриват специфични антицентромерни (антинуклеарни) автоантитела срещу различни компоненти на клетъчното ядро.

кръст

Характерно за тази форма е комбинацията от симптоми на системна склеродермия със симптоми на една или повече други системни патологии на съединителната тъкан - ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, дерматомиозит или полимиозит и др.

Склеродермия без склеродермия

Или висцералната форма, която протича без удебеляване на кожата, но със синдром на Рейно и признаци на увреждане на вътрешните органи - с белодробна фиброза, развитие на остра склеродермия на бъбреците, увреждане на сърцето и храносмилателния тракт. В кръвта се откриват автоимунни антитела срещу Scl-70 (ядрена топоизомераза).

Ювенилна системна склеродермия

Развитието започва преди 16-годишна възраст според типа линейна (обикновено асиметрична) или фокална склеродермия. С линеен - участъци от кожата с белези (обикновено по скалпа, моста на носа, челото и лицето, по-рядко по долните крайници и гърдите) имат линеен характер. При тази форма има склонност към образуване на контрактури (ограничаване на движенията в ставите) и възможност за ненормално развитие на крайниците. Патологичните промени във вътрешните органи са доста незначителни и се откриват главно по време на инструментални изследвания.

Индуциран

Развитието на които е ясно свързано във времето с влиянието на факторите на околната среда (химични, студени и др.). Удебеляването на кожата е широко разпространено, често дифузно, понякога в комбинация със съдови лезии.

Пресклеродермия

Клинично се проявява с изолиран синдром на Рейно, съчетан с капиляроскопска картина и/или имунологични промени, характерни за заболяването.

Варианти на системна склеродермия, в зависимост от естеството на курса и скоростта на прогресия

Остър, бързопрогресиращ вариант - през първите 2 години от началото на заболяването се развива генерализирана дифузна фиброза на кожата и вътрешните органи, предимно белите дробове, сърцето и бъбреците. Преди това в повечето случаи болестта бързо завършваше със смърт. С използването на съвременна адекватна терапия прогнозата се подобрява донякъде.
Подостра, умерено прогресираща. Според клиничните симптоми и лабораторните данни се характеризира с преобладаване на признаци на имунен възпалителен процес - плътен кожен оток, миозит, артрит. Кръстосаните синдроми са чести случаи.
Хронична, бавно прогресираща. Този вариант на системна склеродермия се отличава с: преобладаване на съдови лезии - дългосрочно (в продължение на много години) съществуване на синдрома на Рейно в първите стадии на заболяването, което е придружено от бавно развитие на умерено изразени кожни промени; постепенно увеличаване на нарушенията, свързани с исхемия (недохранване) на тъканите; постепенно развитие на белодробна хипертония и увреждане на храносмилателния тракт.

Етапи на заболяването

Първоначално - наличие на 1 до 3 локализации на заболяването.
Етапът на генерализация, отразяващ системния характер на лезиите с полисиндромния характер на проявите на процеса.
Терминален, или късен, който се характеризира с недостатъчност на функцията на един или повече органи - дихателна, сърдечна или бъбречна недостатъчност.

Използването на трите изброени параметъра при формулиране на диагноза на заболяване ви позволява да се ориентирате във връзка с изготвянето на програма за лечение на пациента.

Основни симптоми

Въз основа на механизма на развитие на системната склеродермия и разпространението на лезиите, големият брой и разнообразие от симптоми на това заболяване са разбираеми. Въпреки това, като се има предвид етапното развитие на процеса, има определени възможности за диагностициране на патологията в ранните етапи на нейното развитие, прогнозиране и повлияване на продължителността на живота на пациентите.

Диагнозата се извършва, като се вземат предвид основните характерни първоначални и по-отдалечени признаци:

Увреждане на кожата под формата на плътен оток.
Съдови нарушения и синдром на Рейно.
Увреждане на опорно-двигателния апарат.
Промени във вътрешните органи.

Оплакванията на пациентите в ранните етапи

Пациентите отбелязват обща слабост, умора, неразположение, често повишена температура, която не надвишава 38 °, намален апетит, телесно тегло и др. Тези прояви се срещат главно при дифузни форми на системна склеродермия, не са специфични и не позволяват да се подозира началото на патологията преди появата на характерни симптоми.

Кожа и лигавици

Кожните лезии са един от основните диагностични симптоми на заболяването и се развиват при повечето пациенти със системна склеродермия. Процесът на характерни кожни промени, локализирани предимно в областта на лицето и ръцете, преминава през следните етапи в своето развитие:

плътен оток;
индуктивен;
атрофичен.

Те водят до обедняване на изражението на лицето („хипомимия“). Лицето на болния придобива характерен „маскоподобен“ вид – кожата на лицето е удебелена, уплътнена и опъната, върхът на носа се заостря, около устата се появяват вертикални гънки и бръчки, събрани като торбичка ( Симптом на “торбичка”), диаметърът на входа на устната кухина намалява. Системната склеродермия може да се комбинира със синдрома на Sjögren.

Промените в ръцете се изразяват в склеродактилия, която също се характеризира с плътен оток, фиброза и втвърдяване на кожата, водещи до чувство на скованост, особено сутрин, увеличаване на ограничен обхват на движение и промяна на външния вид на пръстите, придобиващи формата на „колбаси“.

Тези симптоми позволяват да се постави безпогрешна диагноза още при първия бегъл визуален преглед на пациента.

При дифузната форма на заболяването отокът, втвърдяването и атрофията на кожата се простират извън лицето и ръцете. Те се разпространяват върху кожата на тялото, долните и горните крайници. Наред с тези признаци често се наблюдават участъци от кожата с ограничена или дифузно разпространена намалена пигментация или напълно депигментирана, както и с фокална или дифузна хиперпигментация.

Под кожата, като по-късна проява, се образуват калцификации (натрупвания на калциеви соли), които могат да доведат до сиренеста некроза, разрушаване на тъканите и образуване на язви с освобождаване на маса от сиренест (под формата на трохи) характер.

За установяване на ранна диагноза е важна 4-точковата техника за „броене на кожата“, която позволява да се оценят такива ранни прояви като началните степени на удебеляване на кожата поради нейния оток. Методът се основава на палпиране на кожата в 17 зони – в областта на лицето, гърдите, корема и симетрични зони на горните и долните крайници. Резултатите от проверката се оценяват в точки:

липса на промени - 0 точки;
плътността на кожата е незначителна, ако кожата се сгъва относително лесно, но по-трудно от обикновено - 1 точка;
умерена плътност, ако кожата се сгъва трудно - 2 точки;
изразена плътност, "с форма на дъска" - 3 точки.

При изследване на кожна биопсия се определя интензивна фиброза.

Може ли системната склеродермия да причини постоянна хрема?

Много често едновременно с кожата се засягат лигавиците. Това се проявява със субатрофичен или атрофичен ринит, придружен от трудно отстранима постоянна сухота и запушен нос, фарингит, стоматит, удебеляване, атрофия и скъсяване на френулума на езика, което е характерен признак за засягане на лигавиците. в процеса.

Съдова патология

Често се комбинира с кожни заболявания. Това е ранна и честа проява на системна склеродермия, която отразява генерализирания (широко разпространен) характер на заболяването. Най-характерният признак на съдовата патология е синдромът на Рейно. Представлява симетрични съдови спастични кризи на терминалните артерии и артериоли, в резултат на което се нарушава притока на кръв в тъканите (исхемия).

Атаките са придружени от последователна дву- или трифазна промяна в цвета (бледност - цианотично - зачервяване) на кожата на пръстите на ръцете, по-рядко на пръстите на краката, с едновременна поява на болка, парестезия и изтръпване. Въпреки че основната локализация са пръстите, тези симптоми са склонни да се разпространят директно към цялата ръка, краката, а понякога и до върховете на носа, езика и брадичката, причинявайки дизартрия (нарушение на артикулацията на говора).

Поради факта, че спазмите се появяват в съдове с вече променени стени, атаките са продължителни. Атаките на синдрома на Рейно могат да възникнат спонтанно, но по-често се развиват под въздействието на студ или психогенни фактори.

Тяхната тежест се оценява в градуси или точки:

I степен - наличие само на промени в цвета на кожата без субективни усещания и трофични промени.
II степен - усещане за болка, изтръпване или изтръпване на пръстите по време на атака на синдрома. По кожата на пръстите може да има единични белези.
III степен - силна болка по време на пристъп и/или незараснали единични язви.
IV степен - множество язви или области на гангрена.

Съдовите спазми и промени в стените им водят до нарушаване на храненето на тъканите и трофични разстройства - развитие, сухота и нарушаване на структурата на кожата, деформация на ноктите, болезнени, дълготрайни незарастващи и повтарящи се язви и нагнояване.

Трофичните язви се локализират главно върху крайните фаланги на пръстите („дигитални язви“), както и в местата на най-голямо механично въздействие - в областта на лакътните и коленните стави, костите на петата и глезените. На дисталните фаланги на пръстите често се срещат точковидни белези (симптом на "ухапване от плъх"), образувани в резултат на атрофични процеси.

Върховете на пръстите намаляват по обем и изтъняват поради резорбцията на костите на нокътните фаланги (акроостеолиза). Освен това може да се развие кожна некроза и гангрена, последвана от самоампутация в областта на дисталните и дори средните фаланги.

При хронично протичане на процеса по лицето, предната и задната повърхност на гръдния кош, по крайниците, по лигавиците на устните, твърдото небце и по езика често могат да се открият телеангиектазии, настъпващи няколко месеца или дори години след началото на заболяването и, подобно на калцификатите, са късни прояви на системна склеродермия.

Мускулно-скелетна система

Лезии на ставите и периартикуларните тъкани

Най-честите, а понякога и първите прояви на системна склеродермия са ставни увреждания, проявяващи се от:

симптом на "триене на сухожилията", който често предшества удебеляването на кожата; възниква в резултат на склероза на тъканта на обвивките на сухожилията и на самите сухожилия и се определя като „схрускване“ при палпиране на ставите по време на активни движения в тях;
полиартралгия, по-рядко полиартрит от ревматоиден тип, но без изразени деструктивни промени в ставите; в същото време при 20% от пациентите се откриват ерозивни промени в ставните повърхности;
скованост на ставите, особено на ръцете, главно след нощен сън;
развитие на флексионна контрактура в ставите, причинена главно от промени в синовиалните мембрани, периартикуларните връзки, сухожилията и мускулите;
остеолиза (резорбция) на костите в областта на дисталните части на крайните фаланги на пръстите, проявяваща се с деформация и скъсяване на последните, както и понякога остеолиза на процесите на мандибулата и дисталната трета на радиалните кости.

Началото на заболяването с артрит е най-характерно за напречната форма на системна склеродермия и нейното подостро протичане.

Засягане на мускулната тъкан

Изразява се чрез една от формите на миопатия (мускулна дистрофия):

непрогресивната фиброзна миопатия с невъзпалителен характер е най-честата форма на това заболяване; проявява се с умерена мускулна слабост в проксималните мускулни групи и леко повишаване на нивото на креатинфосфокиназата (ензим, съдържащ се в мускулната тъкан) в кръвта;
възпалителни, придружени от слабост и болка в мускулите, повишаване на креатинфосфокиназата в кръвта 2 пъти или повече, както и възпалителни промени в резултатите от изследването на мускулни биопсии и в резултатите от електромиографията.

В допълнение, дифузната форма на заболяването е придружена от развитието на мускулна атрофия, причинена от контрактури и нарушена подвижност на ставите.

Вътрешни органи

Стомашно-чревен тракт (GIT)

Системна склеродермия със стомашно-чревно засягане се среща при 70% от пациентите. Може да бъде засегната всяка част от храносмилателния тракт, но в 70-85% това са хранопроводът (склеродермичен езофагит) и червата.

хранопровод

Хипотонията (намален тонус) на хранопровода е най-честата форма на увреждане не само на последния, но и на целия стомашно-чревен тракт. Неговата морфологична основа е фиброза и широко разпространена атрофия на гладката мускулатура на стените на хранопровода. Характерни симптоми са затруднено преглъщане, постоянни киселини, усещане за бучка храна зад гръдната кост, което се засилва след хранене и/или в хоризонтално положение.

При извършване на езофагогастроскопия и рентгеново изследване се определят стеснени долни участъци на хранопровода, което значително затруднява приемането на твърда и суха храна, и разширени горни (2/3) участъци, липса на вълни на перисталтика и липса на еластичност на стените (ригидност), понякога е възможно наличието на хиатална херния диафрагмени дупки. Поради ниския тонус на долния езофагеален сфинктер киселинното стомашно съдържимо се връща в хранопровода (гастроезофагеален рефлукс) и в него се образуват ерозии, язви и цикатрициални стеснения, придружени от болезнени киселини и силна болка в гърдите.

При продължителен ход на гастроезофагеална рефлуксна болест при някои пациенти може да се наблюдава заместване на езофагеалния епител на лигавицата с клетки, идентични на епитела на лигавиците на стомаха или дори на тънките черва (метаплазия), което предразполага към развитие на рак на хранопровода.

Стомах и дванадесетопръстник

Хипотонията на стомаха и дванадесетопръстника е причина за нарушена евакуация на хранителната маса и нейното задържане в стомаха. Това причинява усещане за бързо насищане по време на хранене, често оригване, болка и усещане за тежест в епигастралната област, понякога стомашно кървене поради образуването на множество телеангиектазии, ерозии и язви в лигавицата.

Промени в червата

Те се срещат много по-рядко в сравнение с хранопровода, с изключение на дебелото черво, чиято честота е почти същата. Въпреки това, симптомите на чревната патология в цялата клинична картина на системната склеродермия често стават водещи. Най-характерните са:

признаци на дуоденит, наподобяващи пептична язва;
с преобладаващо развитие на патология в тънките черва, абсорбцията е нарушена, проявяваща се с подуване на корема, симптоми на частична паралитична тънкочревна обструкция (рядко), синдром на малабсорбция - честа диария с голямо количество мазнини в изпражненията (стеаторея), редуваща се с запек и водещ до значително намаляване на телесното тегло;
когато дебелото черво е увредено, възниква постоянен и чести запек (по-малко от 2 независими движения на червата седмично), фекална инконтиненция и частично повтаряща се чревна обструкция.

Дихателната система

Те са засегнати в повече от 70% от случаите и през последните десетилетия се превърнаха в основна причина за смърт сред пациентите със системна склеродермия. Увреждането на белите дробове е придружено от повтаряща се перифокална пневмония, образуване на емфизем, субплеврални кисти, абсцеси, плеврит, поява на повтарящ се спонтанен пневмоторакс, рак на белия дроб, който се среща 3-5 пъти по-често, отколкото в съответните възрастови групи без системна склеродермия, постепенно (в рамките на 2-10 години) развитие на белодробна недостатъчност. Промените в белите дробове се проявяват под формата на две клинични и морфологични варианти:

Според интерстициалния тип лезия (интерстициална белодробна болест), характеризираща се с белодробна фиброза и дифузна пневмосклероза, най-изразена в долните части на белите дробове. Патологичните промени се развиват през първите пет години от заболяването и са най-изразени при хора с дифузна форма на заболяването. Клиничните симптоми на системна склеродермия са неспецифични - суха кашлица, често нахъсваща, задух със затруднено издишване, умора и наличие на крепитативни хрипове, напомнящи „пукане на целофан“ (по време на аускултация) в задните долни части на белите дробове. .
Изследването разкрива намаляване на жизнения капацитет на белите дробове, засилен и деформиран белодробен модел в долните отдели (на рентгенова снимка), а компютърната томография разкрива неравномерно потъмняване на белодробната тъкан (симптом на матово стъкло) и картина на „белите дробове на пчелна пита“ (на по-късни етапи).
Изолирана (първична) белодробна хипертония в резултат на съдови лезии на белите дробове или вторична (в 10%), развиваща се в резултат на интерстициална патология в по-късните етапи на системна склеродермия. Белодробната хипертония и от двата вида често се развива 10 години след началото на заболяването в 10-40%. Основният му симптом е бързо прогресиращ (в продължение на няколко месеца) задух. Основните усложнения на белодробната хипертония са cor pulmonale с деснокамерна недостатъчност, както и тромбоза на белодробните артерии, която обикновено е фатална.

Промени в сърцето

Те представляват една от най-неблагоприятните и чести (16-90%) локализации на заболяването и са на първо място сред причините за внезапна смърт при пациенти със системна склеродермия. Промените са:

нарушения на проводимостта и сърдечния ритъм (при 70%), които особено влошават прогнозата на заболяването;
развитието на миокардит (в този случай процентът на преживяемост е най-нисък), особено при хора с полимиозит;
увреждане на вътрешната обвивка на сърцето (ендокард) с развитието на клапни дефекти, главно на бикуспидалната клапа;
развитието на адхезивен или (по-рядко) ексудативен перикардит, който може да причини сърдечна тампонада;
сърдечна недостатъчност, която се развива много рядко, но се характеризира с резистентност към употребата на коригиращи лекарства.

Основните симптоми са задух при незначително физическо натоварване или в покой, чувство на дискомфорт и тъпа продължителна болка в гръдната кост и вляво от нея, сърцебиене и спиране на сърцето, усещане за треперене в сърцето.

Бъбречно увреждане

Благодарение на наличието на съвременни ефективни лекарства, това е сравнително рядко. Те се основават на промени в артериолите на бъбреците, които причиняват ограничена некроза на бъбречната тъкан поради нарушение на нейното адекватно кръвоснабдяване.

По-често тези промени се появяват латентно, с незначителни функционални нарушения, определени само чрез изследване на урината и кръвта. По-рядко се развива гломерулонефрит или латентна хронична нефропатия.

Изразени промени под формата на склеродермична бъбречна криза (остра нефропатия) се развиват при 5-10% (главно при дифузна форма на системна склеродермия). Характеризира се с внезапно възникваща и бързо прогресираща бъбречна артериална хипертония, повишено съдържание на белтък в урината и бъбречна недостатъчност. Само 23% от пациентите с остра нефропатия оцеляват повече от 5 години. Като цяло, с увреждане на бъбреците само 13% оцеляват повече от 15 години, докато без това усложнение - около 72%.

Най-новите методи за диагностика на системна склеродермия

Сравнително нови лабораторни тестове включват методи за определяне на антинуклеарни антитела (ANA):

антитела срещу топоизомераза-1 (Scl-70), които в присъствието на изолиран синдром на Raynaud са предвестници на развитието на системна склеродермия (обикновено дифузна);
имуногенетични маркери HLA-DR3/DRw52; присъствието им в комбинация с антитела срещу Scl-70 представлява 17-кратно увеличение на риска от белодробна фиброза;
антицентромерни антитела - присъстват при 20% от пациентите, обикновено с ограничена форма на патология; също се счита за маркер на заболяването при наличие на изолиран синдром на Рейно;
антитела към РНК полимераза III - открити в 20-25%, главно в дифузна форма и увреждане на бъбреците; те са свързани с лоша прогноза.

По-рядко се определя наличието на други автоантитела, чиято честота при заболяването е много по-малка. Те включват антитела към Pm-Scl (3-5%), към U 3 -RNP (7%), към U 1 -RNP (6%) и някои други.

Клиничните препоръки за системна склеродермия, предложени от Асоциацията на ревматолозите на Русия, включват допълнителни инструментални методи за изследване, които позволяват да се изясни естеството и степента на лезиите на различни органи:

за храносмилателния тракт - езофагогастродуоденоскопия, контрастна рентгенография, манометрия на налягането в хранопровода, ендоскопска стомашна рН-метрия, биопсия на метапластичния участък на хранопровода;
за дихателна система - телесна плетизмография, компютърна томография с висока резолюция, определяне на външно дишане и белодробен дифузионен капацитет чрез спирометрия и техника на еднократно дишане със задържане на дъха;
за определяне на белодробна хипертония и сърдечни увреждания - доплер ехокардиография, електрокардиография и катетеризация на дясно сърце, холтер електрокардиографско мониториране, радиоизотопна сцинтиграфия;
за кожата, мускулите, синовиалната мембрана на ставите и тъканите на вътрешните органи - биопсични изследвания;
широкополова видеокапиляроскопия на нокътното легло, „броене на кожата“ (описано по-горе).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на системна склеродермия се извършва с такива заболявания и синдроми на съединителната тъкан като системен лупус еритематозус, дерматомиозит, ревматоиден артрит, болест на Рейно, ограничена склеродермия, склередема на Buschke, псевдосклеродермия, мултифокална фиброза, тумор-асоциирана склеродермия, Вернер и Ротмунд-Томсън синдроми .

Диагнозата на системната склеродермия се извършва въз основа на комбинация от клинични симптоми (предпочитание), инструментални и лабораторни методи. За тези цели „Асоциацията на ревматолозите на Русия“ препоръчва използването на критерии като основни и допълнителни признаци, които позволяват диференциална диагноза. За установяване на надеждна диагноза е достатъчно наличието на 3 от основните признаци, изброени по-долу, или един от основните (склеродермични кожни промени, характерни промени в храносмилателните органи, остеолиза на нокътните фаланги) в комбинация с три или повече допълнителни. .

Основните характеристики включват:

Склеродермичен характер на кожни лезии.
Синдром на Рейно и дигитални язви и/или белези.
Мускулно-ставни лезии с развитие на контрактури.
Калцификация на кожата.
Остеолиза.
Фиброза на базалните области на белите дробове.
Лезии на стомашно-чревния тракт със склеродермичен характер.
Развитие на широкофокална кардиосклероза с нарушения на проводимостта и сърдечния ритъм.
Склеродермична остра нефропатия.
Типични резултати от видеокапиляроскопия на нокътното легло.
Откриване на специфични антинуклеарни антитела, главно към Scl-70, антицентромерни антитела и антитела към РНК полимераза III.

Допълнителни знаци:

Загуба на телесно тегло с повече от 10 кг.
Нарушения на тъканния трофизъм.
Наличието на полисерозит, обикновено в адхезивна (лепкава) форма.
телеангиектазия.
Хроничен ход на нефропатия.
Полиартралгия.
Невралгия на тригеминалния нерв (тригиментис), полиневрит.
Увеличаване на стойностите на ESR с повече от 20 mm / час.
Повишени нива на гамаглобулини в кръвта, надвишаващи 23%.
Наличие на антинуклеарен фактор (ANF) или автоантитела към ДНК.
Откриване на ревматоиден фактор.

Лечение на системна склеродермия

Лечението на заболяването е продължително, обикновено доживотно. Тя трябва да се извършва комплексно, в зависимост от формата на патологията, естеството на курса и участието на определени органи и системи в процеса.

Ефективността на терапията е значително намалена поради наличието на горните рискови фактори, както и наличието на такива провокиращи фактори като нездравословна диета, тютюнопушене (!), Консумация на алкохол и енергийни (!) Напитки, кафе и силен чай , физически и нервно-психически стрес, недостатъчна почивка.

Възможно ли е да се правят слънчеви бани със системна склеродермия?

Ултравиолетовото лъчение е един от доста високите рискови фактори, които могат да доведат до обостряне на заболяването. Следователно престоят на места, незащитени от слънчева светлина, особено в периоди на повишена слънчева активност, е нежелателен. Почивката на морския бряг не е противопоказна, но само през есенните месеци и при условие на престой на сянка. Също така е необходимо винаги да използвате кремове с максимална степен на защита срещу ултравиолетовите лъчи.

Хранителни характеристики

Храненето при системна склеродермия е от особено значение, което трябва да бъде многократно хранене с кратки паузи между храненията в малки количества, особено ако е засегнат хранопроводът. Препоръчва се да се изключат алергенните ястия и да се консумират храни с достатъчно протеиново съдържание (мляко и ферментирали млечни продукти, меки сирена, месо и риба), микро- и макроелементи, особено калциеви соли.

При увредена бъбречна функция (нефропатия, бъбречна недостатъчност) консумацията на протеини трябва да бъде строго дозирана, а при засягане на различни части на храносмилателния тракт трябва да се спазва диета и обработка на храната, които съответстват на нарушенията на тези органи, като се вземат предвид отчитат специфичното хранене при склеродермия.

Също така е желателно да се ограничи консумацията на въглехидрати, особено при приемане на глюкокортикостероидни лекарства, и достатъчно количество зеленчуци, горски плодове и плодове с ниско съдържание на захар.

Принципи на лечение и рехабилитация на наркоманиите

Основните цели на терапията са:

постигане на стадий на ремисия или максимално възможно потискане на активността на процеса;
стабилизиране на функционалното състояние;
предотвратяване на усложнения, свързани с промени в кръвоносните съдове и прогресия на фиброзата;
предотвратяване на увреждане на вътрешните органи или коригиране на съществуващи дисфункции.

Терапията трябва да бъде особено активна през първите години след откриването на заболяването, когато настъпват интензивно основните и най-значими промени в системите и органите на тялото. През този период все още е възможно да се намали тежестта на възпалителните процеси и да се намалят последствията под формата на фиброзни промени. Освен това все още е възможно да се повлияе на вече образуваните фиброзни промени по отношение на тяхното частично обратно развитие.

Купренил (D-пенициламин) в таблетки, който има противовъзпалителен ефект, ефект върху метаболитните процеси в съединителната тъкан и изразен антифибротичен ефект. Последното се реализира само след прилагане от шест месеца до една година. Cuprenil е лекарството на избор при бързо прогресиране на патологията, дифузен кожен индуративен процес и активна фиброза. Предписва се в постепенно нарастващи и след това намаляващи дози. Поддържащи дози се приемат от 2 до 5 години. Поради възможни странични ефекти (токсични ефекти върху бъбреците, нарушена чревна функция, дерматити, ефекти върху кръвотворните органи и др.), наблюдавани при приблизително 30% от пациентите, лекарството се приема под постоянно лекарско наблюдение.
Имуносупресори Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфамид и др. Метотрексат има ефективен ефект срещу кожния синдром, с увреждане на мускулите и ставите, особено в ранния, възпалителния стадий на заболяването. Циклофосфамид се използва при висока активност на процеса, интерстициално белодробно увреждане с образуване на белодробна фиброза (абсолютно показание за употреба), наличие на изразени имунологични промени и в случаите, когато няма забележим ефект от предшестващото лечение.
Ензимни агенти (лидаза и ронидаза) - разграждат мукополизахаридите и намаляват вискозитета на хиалуроновата киселина. Предписва се при хроничен процес в курсове на подкожни или интрамускулни инжекции, както и под формата на йонофореза и приложения в областта на тъканно втвърдяване или контрактури.
Глюкокортикостероиди (дексаметазон, метипред, преднизолон, триамцинолон) се предписват при активност на процеса II или III степен, както и в случаи на остро или подостро протичане. Използването им се извършва при постоянно наблюдение на бъбречната функция.
Съдови лекарства - основните са блокери на калциевите канали (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (Каптоприл, Капотен и др.), Предписани още в началните стадии на заболяването, простаноиди (Илопрост, Вазапростан) , ендотелинови рецепторни антагонисти (Traklir, Bosentan), които намаляват съпротивлението както в системните, така и в белодробните съдове.
Антиагреганти (Curantil, Trental) и антикоагуланти (малки дози ацетилсалицилова киселина, Fraxiparine).
Нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен, нурофен, пироксикам, индометацин) и аминохинолинови лекарства (плаквенил).

Нов метод е използването на генетично модифицирани биологични продукти за системна склеродермия. В момента продължава проучването на тяхната ефективност и перспективите за употреба при тежки форми на системна склеродермия. Те представляват сравнително ново направление в терапията на други системни заболявания на съединителната тъкан.

Тези лекарства включват Etarnecept и Inflixicamb, които потискат автоимунните реакции, имуносупресора Rituximab, който е моноклонално антитяло срещу B-лимфоцитни рецептори (в комбинация с ниски дози глюкокортикостероиди), антитела срещу трансформиращия растежен фактор бета-I, антимоноцитен имуноглобулин, цитостатик. Imatinib, който потиска излишния синтез на междуклетъчния матрикс, в резултат на което се намалява кожният синдром и се подобрява белодробната функция при дифузна форма на системна склеродермия, гама- и алфа-интерферони.

Лечение с традиционна медицина

Препоръчително е да включите традиционната медицина в лечебния комплекс. Въпреки това, винаги е необходимо да се помни, че лечението на системна склеродермия с народни средства никога не трябва да бъде единственото или да се използва като основно. Може да служи само като второстепенно допълнение (!) към основната терапия, назначена от специалисти.

За тези цели можете да използвате растителни масла, както и инфузии от лечебни растения (жълт кантарион, невен) в растително масло, които трябва да се смазват няколко пъти на ден върху засегнатите участъци от кожата, за да ги омекотят, да подобрят храненето и намаляване на тежестта на възпалителните процеси. За ставите, кожата и кръвоносните съдове е полезно да се правят топли бани с настойки от здравец, вълнообразен ревен, борови пъпки или иглички, листа от бреза и овесена слама.

Алкохолни тинктури или настойки (за перорално приложение) от Saponaria officinalis, сахалинска елда, чай от корени на harpagophytum, настойки от хвощ, билки от белодробна трева и трик имат противовъзпалителни и имуносупресивни свойства. Противовъзпалително и съдоразширяващо действие има запарка от следната смес от растения: безсмъртниче, жълт кантарион, сладка детелина, ливаден здравец, ливадна детелина, бял равнец, птичи плеш, листа от мента, живовляк и риган, малини и червени боровинки, глухарче. корени. Има много други комбинации от лечебни растения под формата на билки.

Масаж и упражнения, физиотерапия

Системата за комплексна терапия и рехабилитация включва също (при липса на активност или незначителна активност на процеса): масаж и комплекс от упражнения за системна склеродермия, подобряване на дихателната и сърдечната дейност, регулиране на съдовия тонус, подобряване на подвижността на ставите и др.; физиотерапевтични курсове - йонофореза с противовъзпалителни, съдови и ензимни лекарства (лидаза), топлинни процедури (парафин, озокерит), апликации с диметилсулфоксид върху най-засегнатите стави; балнеолечение (калолечение и балнеолечение).

Възможна ли е бременност и има ли шанс да износите дете?

Бременността е придружена от значителни хормонални промени в тялото, което е доста висок риск за жената по отношение на обостряне на заболяването, както и риск за плода и нероденото дете. Въпреки това е възможно. Системната склеродермия не е абсолютно противопоказание за бременност и раждане, дори естествено. Има особено голяма вероятност за раждане на дете в началните стадии на заболяването с подостър или хроничен ход при липса на активност на процеса и изразени патологични промени във вътрешните органи, особено бъбреците и сърцето.

Въпреки това, планирането на бременността трябва да бъде съгласувано с лекуващия специалист, за да се реши въпросът за възможността за преустановяване на някои лекарства и коригиране на лечението като цяло с използването на хормонални, цитостатични, съдови, антитромбоцитни лекарства, лекарства, които спомагат за подобряване на тъканния метаболизъм и др. освен това, в По време на бременност е необходимо да се наблюдава и изследва най-малко веднъж на триместър не само от акушер-гинеколог, но и от ревматолог.

За да се реши възможността за удължаване на бременността, жената трябва да бъде хоспитализирана в болница през първия триместър, а в бъдеще - ако има съмнение за засилване на заболяването или усложнения на бременността.

Прилагането на своевременно адекватно лечение, правилното наемане на работа, спазването на правилата на пациента за постоянно диспансерно наблюдение, елиминирането или минимизирането на провокиращите фактори, влиянието на рисковите фактори може да забави прогресията на заболяването, значително да намали степента на агресивност на неговия курс, подобряване на прогнозата за оцеляване и подобряване на качеството на живот.

Характеризира се със стадиен ход и голям полиморфизъм на клиничните прояви, свързани с характерни увреждания на кожата, някои вътрешни органи и опорно-двигателния апарат.

Свързана с възрастта заболеваемост и преживяемост на пациентите

Според средните статистически данни, първичната честота на година на населението варира от 2,7 до 12 случая, а общото разпространение на тази патология варира от 30 до 450 случая на година на население. Развитието на заболяването е възможно при различни възрастови групи, включително млади хора (ювенилна склеродермия).

при остър, бързо прогресиращ курс с преобладаване на тъканна фиброза и първоначални симптоми под формата на кожни лезии, продължителността на живота не надвишава 5 години, докато процентът на преживяемост е само 4%;
в подостър, умерено прогресивен ход, преобладава увреждането на имунната система с първоначални симптоми под формата на ставен синдром; продължителността на живота може да бъде до 15 години, като преживяемостта през първите 5 години е 75%, 10 години - около 61%, 15 години - средно 50%;
в хроничен, бавно прогресиращ курс, съдовата патология преобладава с начални признаци под формата на синдром на Рейно; преживяемостта през първите 5 години от заболяването е средно 93%, 10 години - около 87%, а 15 години - 85%.

Етиология и патогенеза на заболяването

3. Влиянието на екзогенни и ендогенни рискови фактори. Особено значение се отдава на:

хипотермия и често и продължително излагане на слънчева светлина;
вибрации;
индустриален силициев прах;
химически агенти от промишлен и битов произход - изпарения от преработката на петролни продукти, винилхлорид, пестициди, органични разтворители;
някои храни, съдържащи рапично масло и L-триптофан добавки;
импланти и определени лекарства, например блеомицин (антитуморен антибиотик), ваксини;
невроендокринни нарушения, чести стресови състояния, склонност към съдови спастични реакции.

Схематично представяне на сложния механизъм на развитие на болестта

Вирусите и рисковите фактори на фона на генетичната предразположеност засягат:

Структури на съединителната тъкан, което води до дефектни клетъчни мембрани и повишена функция на фибробластите. Резултатът от това е излишно производство на колаген, фиброкинетин (голям гликопротеин на междуклетъчния матрикс), протеогликани и гликозаминогликани, които са сложни протеини, които включват имуноглобулини (антитела), повечето протеинови хормони, интерферон и др.
Микроваскулатура, водеща до увреждане на ендотела (епител на вътрешната стена на кръвоносните съдове). Това от своя страна води до пролиферация на миофибробласти (клетки, подобни както на фибробласти, така и на гладкомускулни клетки), утаяване на тромбоцити в малките съдове и тяхната адхезия (залепване) към съдовите стени, отлагане на фибринови нишки върху вътрешната обвивка на малките съдове. съдове, оток и увреждане на пропускливостта на последните.
Имунната система на организма, водеща до дисбаланс на Т- и В-лимфоцитите, участващи във формирането на имунния отговор, в резултат на което се нарушава функцията на първите и се активират вторите.

Всички тези фактори от своя страна предизвикват по-нататъшното развитие на следните нарушения:

Прекомерно образуване на колагенови влакна с последваща прогресивна генерализирана фиброза в дермата, опорно-двигателния апарат и вътрешните органи. Фиброзата е свръхрастеж на съединителната тъкан.
Прекомерно производство на колагенови протеини в стените на малките съдове, удебеляване на базалните мембрани и съдова фиброза, повишено съсирване на кръвта и тромбоза в малките съдове, стесняване на техния лумен. Всичко това води до увреждане на малките съдове с развитие на съдови спазми като синдром на Рейно и нарушаване на структурата и функцията на вътрешните органи.
Повишено образуване на цитокини (специфични пептидни информационни молекули), имунни комплекси и автоантитела, което също води до възпаление на вътрешната обвивка на малките съдове (васкулит) и съответно до увреждане на вътрешните органи.

По този начин основните връзки в патогенетичната верига са:

нарушение на механизмите на клетъчния и хуморален имунитет;
увреждане на малките съдове с разрушаване и дисфункция на ендотела на съдовата стена, с удебеляване на вътрешната му мембрана и микротромбоза, със стесняване на лумена на микроциркулационния канал на кръвта и нарушаване на самата микроциркулация;
нарушаване на образуването на колагенови протеини с повишено образуване на гладкомускулни влакна и колаген, което се проявява чрез фиброзно преструктуриране на съединителната тъкан на органи и системи с нарушаване на тяхната функция.

Класификация на системната склеродермия и кратка характеристика на отделните форми

Разграничават се следните клинични форми:

Склеродермия без склеродермия

Ювенилна системна склеродермия

Варианти на системна склеродермия, в зависимост от естеството на курса и скоростта на прогресия

Остър, бързопрогресиращ вариант - през първите 2 години от началото на заболяването се развива генерализирана дифузна фиброза на кожата и вътрешните органи, предимно белите дробове, сърцето и бъбреците. Преди това в повечето случаи болестта бързо завършваше със смърт. С използването на съвременна адекватна терапия прогнозата се подобрява донякъде.
Подостра, умерено прогресираща. Според клиничните симптоми и лабораторните данни се характеризира с преобладаване на признаци на имунен възпалителен процес - плътен кожен оток, миозит, артрит. Кръстосаните синдроми са чести случаи.
Хронична, бавно прогресираща. Този вариант на системна склеродермия се отличава с: преобладаване на съдови лезии - дългосрочно (в продължение на много години) съществуване на синдрома на Рейно в първите стадии на заболяването, което е придружено от бавно развитие на умерено изразени кожни промени; постепенно увеличаване на нарушенията, свързани с исхемия (недохранване) на тъканите; постепенно развитие на белодробна хипертония и увреждане на храносмилателния тракт.

Първоначално - наличие на 1 до 3 локализации на заболяването.
Етапът на генерализация, отразяващ системния характер на лезиите с полисиндромния характер на проявите на процеса.
Терминален, или късен, който се характеризира с недостатъчност на функцията на един или повече органи - дихателна, сърдечна или бъбречна недостатъчност.

Основни симптоми

Диагнозата се извършва, като се вземат предвид основните характерни първоначални и по-отдалечени признаци:

Увреждане на кожата под формата на плътен оток.
Съдови нарушения и синдром на Рейно.
Увреждане на опорно-двигателния апарат.
Промени във вътрешните органи.

Оплакванията на пациентите в ранните етапи

Кожа и лигавици

липса на промени - 0 точки;
плътността на кожата е незначителна, ако кожата се сгъва относително лесно, но по-трудно от обикновено - 1 точка;
умерена плътност, ако кожата се сгъва трудно - 2 точки;
изразена плътност, "с форма на дъска" - 3 точки.

При изследване на кожна биопсия се определя интензивна фиброза.

Може ли системната склеродермия да причини постоянна хрема?

Съдова патология

Тяхната тежест се оценява в градуси или точки:

I степен - наличие само на промени в цвета на кожата без субективни усещания и трофични промени.
II степен - усещане за болка, изтръпване или изтръпване на пръстите по време на атака на синдрома. По кожата на пръстите може да има единични белези.
III степен - силна болка по време на пристъп и/или незараснали единични язви.
IV степен - множество язви или области на гангрена.

Съдовите спазми и промените в стените им водят до нарушаване на храненето на тъканите и трофични нарушения - развитие на дифузна плешивост, сухота и нарушаване на текстурата на кожата, деформация на ноктите, болезнени, дълготрайни незарастващи и повтарящи се язви и нагнояване.

Мускулно-скелетна система

Лезии на ставите и периартикуларните тъкани

Най-честите, а понякога и първите прояви на системна склеродермия са ставни увреждания, проявяващи се от:

симптом на "триене на сухожилията", който често предшества удебеляването на кожата; възниква в резултат на склероза на тъканта на обвивките на сухожилията и на самите сухожилия и се определя като „схрускване“ при палпиране на ставите по време на активни движения в тях;
полиартралгия, по-рядко полиартрит от ревматоиден тип, но без изразени деструктивни промени в ставите; в същото време при 20% от пациентите се откриват ерозивни промени в ставните повърхности;
скованост на ставите, особено на ръцете, главно след нощен сън;
развитие на флексионна контрактура в ставите, причинена главно от промени в синовиалните мембрани, периартикуларните връзки, сухожилията и мускулите;
остеолиза (резорбция) на костите в областта на дисталните части на крайните фаланги на пръстите, проявяваща се с деформация и скъсяване на последните, както и понякога остеолиза на процесите на мандибулата и дисталната трета на радиалните кости.

Засягане на мускулната тъкан

Изразява се чрез една от формите на миопатия (мускулна дистрофия):

непрогресивната фиброзна миопатия с невъзпалителен характер е най-честата форма на това заболяване; проявява се с умерена мускулна слабост в проксималните мускулни групи и леко повишаване на нивото на креатинфосфокиназата (ензим, съдържащ се в мускулната тъкан) в кръвта;
възпалителни, придружени от слабост и болка в мускулите, повишаване на креатинфосфокиназата в кръвта 2 пъти или повече, както и възпалителни промени в резултатите от изследването на мускулни биопсии и в резултатите от електромиографията.

Вътрешни органи

Стомашно-чревен тракт (GIT)

Стомах и дванадесетопръстник

признаци на дуоденит, наподобяващи пептична язва;
с преобладаващо развитие на патология в тънките черва, абсорбцията е нарушена, проявяваща се с подуване на корема, симптоми на частична паралитична тънкочревна обструкция (рядко), синдром на малабсорбция - честа диария с голямо количество мазнини в изпражненията (стеаторея), редуваща се с запек и водещ до значително намаляване на телесното тегло;
когато дебелото черво е увредено, възниква постоянен и чести запек (по-малко от 2 независими движения на червата седмично), фекална инконтиненция и частично повтаряща се чревна обструкция.

Дихателната система

Според интерстициалния тип лезия (интерстициална белодробна болест), характеризираща се с белодробна фиброза и дифузна пневмосклероза, най-изразена в долните части на белите дробове. Патологичните промени се развиват през първите пет години от заболяването и са най-изразени при хора с дифузна форма на заболяването. Клиничните симптоми на системна склеродермия са неспецифични - суха кашлица, често нахъсваща, задух със затруднено издишване, умора и наличие на крепитативни хрипове, напомнящи „пукане на целофан“ (по време на аускултация) в задните долни части на белите дробове. .

Изследването разкрива намаляване на жизнения капацитет на белите дробове, засилен и деформиран белодробен модел в долните отдели (на рентгенова снимка), а компютърната томография разкрива неравномерно потъмняване на белодробната тъкан (симптом на матово стъкло) и картина на „белите дробове на пчелна пита“ (на по-късни етапи).

Изолирана (първична) белодробна хипертония в резултат на съдови лезии на белите дробове или вторична (в 10%), развиваща се в резултат на интерстициална патология в по-късните етапи на системна склеродермия. Белодробната хипертония и от двата вида често се развива 10 години след началото на заболяването в 10-40%. Основният му симптом е бързо прогресиращ (в продължение на няколко месеца) задух. Основните усложнения на белодробната хипертония са cor pulmonale с деснокамерна недостатъчност, както и тромбоза на белодробните артерии, която обикновено е фатална.

Промени в сърцето

нарушения на проводимостта и сърдечния ритъм (при 70%), които особено влошават прогнозата на заболяването;
развитието на миокардит (в този случай процентът на преживяемост е най-нисък), особено при хора с полимиозит;
увреждане на вътрешната обвивка на сърцето (ендокард) с развитието на клапни дефекти, главно на бикуспидалната клапа;
развитието на адхезивен или (по-рядко) ексудативен перикардит, който може да причини сърдечна тампонада;
сърдечна недостатъчност, която се развива много рядко, но се характеризира с резистентност към употребата на коригиращи лекарства.

Бъбречно увреждане

Най-новите методи за диагностика на системна склеродермия

Сравнително нови лабораторни тестове включват методи за определяне на антинуклеарни антитела (ANA):

антитела срещу топоизомераза-1 (Scl-70), които в присъствието на изолиран синдром на Raynaud са предвестници на развитието на системна склеродермия (обикновено дифузна);
имуногенетични маркери HLA-DR3/DRw52; присъствието им в комбинация с антитела срещу Scl-70 представлява 17-кратно увеличение на риска от белодробна фиброза;
антицентромерни антитела - присъстват при 20% от пациентите, обикновено с ограничена форма на патология; също се счита за маркер на заболяването при наличие на изолиран синдром на Рейно;
антитела към РНК полимераза III - открити в 20-25%, главно в дифузна форма и увреждане на бъбреците; те са свързани с лоша прогноза.

за храносмилателния тракт - езофагогастродуоденоскопия, контрастна рентгенография, манометрия на налягането в хранопровода, ендоскопска стомашна рН-метрия, биопсия на метапластичния участък на хранопровода;
за дихателна система - телесна плетизмография, компютърна томография с висока резолюция, определяне на външно дишане и белодробен дифузионен капацитет чрез спирометрия и техника на еднократно дишане със задържане на дъха;
за определяне на белодробна хипертония и сърдечни увреждания - доплер ехокардиография, електрокардиография и катетеризация на дясно сърце, холтер електрокардиографско мониториране, радиоизотопна сцинтиграфия;
за кожата, мускулите, синовиалната мембрана на ставите и тъканите на вътрешните органи - биопсични изследвания;
широкополова видеокапиляроскопия на нокътното легло, „броене на кожата“ (описано по-горе).

Диференциална диагноза

Диагнозата на системната склеродермия се извършва въз основа на комбинация от клинични симптоми (предпочитание), инструментални и лабораторни методи. За тези цели „Асоциацията на ревматолозите на Русия“ препоръчва използването на критерии като основни и допълнителни признаци, които позволяват диференциална диагноза. За установяване на надеждна диагноза е достатъчно наличието на 3 от основните признаци, изброени по-долу, или един от основните (склеродермични кожни промени, характерни промени в храносмилателните органи, остеолиза на нокътните фаланги) в комбинация с три или повече допълнителни. .

Основните характеристики включват:

Склеродермичен характер на кожни лезии.
Синдром на Рейно и дигитални язви и/или белези.
Мускулно-ставни лезии с развитие на контрактури.
Калцификация на кожата.
Остеолиза.
Фиброза на базалните области на белите дробове.
Лезии на стомашно-чревния тракт със склеродермичен характер.
Развитие на широкофокална кардиосклероза с нарушения на проводимостта и сърдечния ритъм.
Склеродермична остра нефропатия.
Типични резултати от видеокапиляроскопия на нокътното легло.
Откриване на специфични антинуклеарни антитела, главно към Scl-70, антицентромерни антитела и антитела към РНК полимераза III.

Загуба на телесно тегло с повече от 10 кг.
Нарушения на тъканния трофизъм.
Наличието на полисерозит, обикновено в адхезивна (лепкава) форма.
телеангиектазия.
Хроничен ход на нефропатия.
Полиартралгия.
Невралгия на тригеминалния нерв (тригиментис), полиневрит.
Увеличаване на стойностите на ESR с повече от 20 mm / час.
Повишени нива на гамаглобулини в кръвта, надвишаващи 23%.
Наличие на антинуклеарен фактор (ANF) или автоантитела към ДНК.
Откриване на ревматоиден фактор.

Лечение на системна склеродермия

Възможно ли е да се правят слънчеви бани със системна склеродермия?

Хранителни характеристики

Принципи на лечение и рехабилитация на наркоманиите

Основните цели на терапията са:

постигане на стадий на ремисия или максимално възможно потискане на активността на процеса;
стабилизиране на функционалното състояние;
предотвратяване на усложнения, свързани с промени в кръвоносните съдове и прогресия на фиброзата;
предотвратяване на увреждане на вътрешните органи или коригиране на съществуващи дисфункции.

Купренил (D-пенициламин) в таблетки, който има противовъзпалителен ефект, ефект върху метаболитните процеси в съединителната тъкан и изразен антифибротичен ефект. Последното се реализира само след прилагане от шест месеца до една година. Cuprenil е лекарството на избор при бързо прогресиране на патологията, дифузен кожен индуративен процес и активна фиброза. Предписва се в постепенно нарастващи и след това намаляващи дози. Поддържащи дози се приемат от 2 до 5 години. Поради възможни странични ефекти (токсични ефекти върху бъбреците, нарушена чревна функция, дерматити, ефекти върху кръвотворните органи и др.), наблюдавани при приблизително 30% от пациентите, лекарството се приема под постоянно лекарско наблюдение.
Имуносупресори Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфамид и др. Метотрексат има ефективен ефект срещу кожния синдром, с увреждане на мускулите и ставите, особено в ранния, възпалителния стадий на заболяването. Циклофосфамид се използва при висока активност на процеса, интерстициално белодробно увреждане с образуване на белодробна фиброза (абсолютно показание за употреба), наличие на изразени имунологични промени и в случаите, когато няма забележим ефект от предшестващото лечение.
Ензимни агенти (лидаза и ронидаза) - разграждат мукополизахаридите и намаляват вискозитета на хиалуроновата киселина. Предписва се при хроничен процес в курсове на подкожни или интрамускулни инжекции, както и под формата на йонофореза и приложения в областта на тъканно втвърдяване или контрактури.
Глюкокортикостероиди (дексаметазон, метипред, преднизолон, триамцинолон) се предписват при активност на процеса II или III степен, както и в случаи на остро или подостро протичане. Използването им се извършва при постоянно наблюдение на бъбречната функция.
Съдови лекарства - основните са блокери на калциевите канали (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (Каптоприл, Капотен и др.), Предписани още в началните стадии на заболяването, простаноиди (Илопрост, Вазапростан) , ендотелинови рецепторни антагонисти (Traklir, Bosentan), които намаляват съпротивлението както в системните, така и в белодробните съдове.
Антиагреганти (Curantil, Trental) и антикоагуланти (малки дози ацетилсалицилова киселина, Fraxiparine).
Нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен, нурофен, пироксикам, индометацин) и аминохинолинови лекарства (плаквенил).

Лечение с традиционна медицина

Масаж и упражнения, физиотерапия

Възможна ли е бременност и има ли шанс да износите дете?

МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЕПИЛАС

ЕПИЛАЦИЯ с диоден лазер

Подмишници: 1000 rub.

Цяло тяло: 5500 рубли.

ЛАЗЕРНО подмладяване на кожата

Ръце: 1200 rub.

ЗАДАЙТЕ ВЪПРОС НА КОЗМЕТОЛОГ

Диспорт - инжекции, които заличават старостта

Инжекции с ботокс или опитомени токсини

Демодекоза - симптоми, лечение и профилактика

Какво е добро за лазерната епилация? И още много интересни неща за косата и лазерите

Елос епилация – отървете се от космите завинаги

Катедра по ревматология и вътрешни болести, Медицински университет в Бялисток, Бялисток, Полша
Университетски медицински център Radboud, Ниймеген, Холандия
Отделение по ревматология А, болница Кочин, Парижки университет Декарт, Париж, Франция
Университетска болница Шарите, Берлин, Германия
Университетска болница Цюрих, Цюрих, Швейцария
Калифорнийски университет в Лос Анджелис, Лос Анджелис, Калифорния, САЩ
Изследователски лаборатории и клинично отделение по ревматология, Катедра по вътрешни болести, Университет на Генова, IRCCS AOU Сан Мартино, Генуа, Италия
Катедра по ревматология и имунология, Медицински център, Университет в Печ, Печ, Унгария
Белградски университет, Белград, Сърбия
Университет на Лийдс, Лийдс, Великобритания
Лондонски университетски колеж, Лондон, Великобритания
Университет Ерланген-Нюрнберг, Ерланген, Германия
Център за детска и юношеска ревматология в Хамбург, Хамбург, Германия
FESCA, Лондон, Великобритания
Университет на Гисен, Бад Наухайм, Германия
Университет на Флоренция, Флоренция, Италия
Университет на Кьолн, Кьолн, Германия
Медицински факултет на Мичиганския университет, Ан Арбър, Мичиган, САЩ
University of Manchester, Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester Academic Health Science Center, Манчестър, Обединеното кралство
NIHR Manchester Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Central Manchester NHS Foundation Trust, Манчестър, Обединеното кралство
Катедра по ревматология и клинична имунология, Университетски медицински център Утрехт, Утрехт, Холандия
Университет на Любек, Любек, Германия
Медицински университет на Южна Каролина, Чарлстън, Южна Каролина, САЩ
Университетска болница в Гент, Университет в Гент, Гент, Белгия
Базелски университет, Базел, Швейцария
FESCA Партньор за изследване на пациенти, Ede, Холандия
Университет Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ
Втори университет в Неапол, Неапол, Италия
Университет на Падуа, Падуа, Италия

за контакт Професор Otylia Koval Bielecka, Катедра по ревматология и вътрешни болести, Медицински университет Bialystok, ul. M. Sklodowskiej Curie 24a, Бялисток 15-276, Полша; [имейл защитен] анотацияЦелта беше да се актуализират препоръките на Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) от 2009 г. за лечение на системна склеродермия (SSc), като се обърне внимание на новите терапевтични проблеми. Актуализирането на предишни препоръки за лечение е извършено съгласно стандартните оперативни процедури на EULAR. Работната група се състоеше от 32 SSc клинични експерти от Европа и САЩ, 2 пациенти, номинирани от Федерацията на европейските асоциации за склеродермия (FESCA), клиничен епидемиолог и 2 научни сътрудници. EUSTAR) бяха помолени да представят и изберат клинични въпроси, свързани с лечението на SSc, използвайки подход Delphi. Съответно, 46 клинични въпроса, отнасящи се до 26 различни интервенции, бяха избрани за систематичен преглед на литературата. Новите препоръки се основават на наличните доказателства и са разработени на консенсусна среща с клинични специалисти и пациенти Процедурата доведе до разработване на 16 препоръки (вместо 14 през 2009 г.), целенасочено лечение на редица усложнения, свързани с органни лезии: феномен на Рейно (RP), дигитални язви, дигитални язви (DUs), белодробна артериална хипертония (ПАХ), кожни и белодробни лезии, склеродермична бъбречна криза и лезии на стомашно-чревния тракт. В сравнение с препоръките от 2009 г., до 2015 г. препоръките включват инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (PDE-5) за лечение на SSc-RP и DUs, риоцигуат, нови аспекти, свързани с антагонистите на ендотелиновия рецептор, аналози на простациклин и инхибитори на PDE-5 за свързана SSD PAH. Добавени са и нови препоръки относно употребата на флуоксетин за свързана със SSc RP и трансплантация на хематопоетични стволови клетки за избрани пациенти с бързо прогресиращ SSc. В допълнение, няколко коментара относно други лечения са разгледани в клинични въпроси и са формулирани предложения за изследователска програма на SSc. Тези актуализирани данни и консенсусни препоръки ще помогнат на ревматолозите да управляват пациенти със SSc по начин, основан на доказателства. Тези препоръки също предоставят насоки за бъдещи клинични изследвания в SSc. Статистика от Altmetric.com Въведение Системната склероза (SSc) е заболяване на съединителната тъкан (CTD), което засяга кожата, кръвоносните съдове, сърцето, белите дробове, бъбреците, стомашно-чревния (GI) тракт и мускулно-скелетната система. Засягането на вътрешните органи води до значителна заболеваемост и смъртност при пациенти със SSc. Клиничната сложност и хетерогенността на SSc прави лечението на това заболяване много предизвикателно. Създаването на първите насоки на Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) за лечение на SSc през 2009 г. беше важен крайъгълен камък за подобряване на грижите за пациентите със SSc и те бяха добре приети от международната експертна общност по склеродермия. Предвид някои скорошни разработки по отношение на лечението на вътрешните органи, свързани със SSc, необходимостта от актуализиране на препоръките на EULAR 2009 беше призната от EULAR групата за изпитвания и изследвания на склеродермия (EUSTAR) и призната от EULAR. Следвайки стандартизираните оперативни процедури на EULAR, беше създаден Ad Hoc експертен комитет от EULAR и EUSTAR. Както при предишните препоръки, глобалната общност от SSc експерти, които си сътрудничат в рамките на EUSTAR, беше включена. На базата на публикувани данни и експертно мнение бяха формулирани 16 актуализирани препоръки относно медикаментозното лечение на SSc специфични органни лезии. Трябва да се признае, че обхватът на лечение на пациенти със SSc е повече от просто изолирано фармакологично лечение. Управлението на SSc също включва (ранна) диагностика на заболяването, ранна диагностика на увреждане на вътрешните органи, идентифициране на пациенти с риск от развитие на усложнения на нови органи и екзацербация на заболяването, както и нелекарствена терапия, повечето от които са извън обхвата на този проект. Има също няколко лекарства (потенциални), включително нови обещаващи лечения, които могат да бъдат полезни при лечението на пациенти със SSc, които не могат да бъдат включени в тези базирани на доказателства насоки поради недостатъчни данни към момента. Действителните препоръки имат за цел да насочат лекарственото лечение на SSc към засягане на специфични органи. Тези препоръки не са предназначени да заменят клиничната преценка на лекар или вземането на решения между пациенти и лекари. Те трябва да се разглеждат в светлината на клиничното разбиране на отделния пациент и лекаря и пациентите, които решават баланса между ефективността и токсичността на лечението. Въпреки че някои токсичности, свързани с лечението, са споменати в текста на препоръката, все още е отговорност на лекаря да разпознае и наблюдава всички възможни токсичности/неблагоприятни ефекти според информацията, предоставена от производителя и всички други налични източници. МетодиДизайн Тези препоръки са актуализация на препоръките на EULAR от 2009 г. за лечение на SSc. Доказателствата за съществуващите препоръки бяха актуализирани, за да се вземат предвид новите доказателства, публикувани оттогава, и всички съществуващи препоръки бяха наскоро обсъдени и формулирани според необходимостта. Съществуващите препоръки също могат да бъдат премахнати, например, когато определено лекарство (клас) е изтеглено от пазара. Добавени са нови препоръки, основани на доказателства. Група от експертиЕкспертната група се състоеше от 32 клинични експерти по SSc (29 ревматолози, 1 дерматолог, 2 педиатрични ревматолози с опит в лека SSc), 2 пациенти със SSc (KF, JW) и 1 клиничен епидемиолог (JF) общо, представляващи 11 държави. Клиничните експерти са международно признати специалисти по SSc с дългогодишен опит в диагностиката и лечението на пациенти с това заболяване. Паневропейската асоциация на пациентите със SSc (FESCA) бяха номинирани двама пациенти. За съжаление, към момента на сформиране на работната група не успяхме да идентифицираме медицински специалисти с опит в лечението на пациенти със SSc, които да могат да участват в работата. Потенциалните конфликти на интереси бяха признати от всички участници. Не е имало участие на трети страни по време на целия процес на изготвяне на тези препоръки. Процес на избор на клиничен въпросЗа да се създаде изчерпателен списък от теми, представляващи интерес, клинични експерти от всички EUSTAR центрове бяха помолени по имейл да изберат клинични въпроси, свързани с лекарственото лечение на SSc. В резултат на това бяха предоставени 170 клинични въпроса от експерти от 41 EUSTAR центъра. След това тези въпроси бяха класифицирани по лекарство (клас) и обобщени с клиничните въпроси от 2009 г.; дубликати са премахнати. Клиничните въпроси бяха формулирани във формат „PICO“ (пациенти, интервенция, сравнение, резултат). Впоследствие клиничните въпроси бяха представени в три кръга от уеб базирани Delphi упражнения на центровете-членки на EUSTAR, както беше описано по-горе. Delphi беше завършен преди май 2014 г. За повече информация относно изпълнението на Delphi, вижте онлайн. Резултатите от учението Delphi бяха представени от групата от експерти на първата им среща през юни 2014 г. В тази среща беше използван методът на номиналната група, базиран на резултатите от упражнението Delphi. Накрая бяха избрани клинични въпроси и подложени на систематично търсене на литература (вижте онлайн). Систематично търсене на литература Извършено е систематично търсене на литература от двама колеги (AK, MB), ръководени от член на работната група (JA), под ръководството на клиничен епидемиолог (JF). За нови клинични въпроси беше извършено търсене на литература за всички статии, публикувани между 1966 г. и, както е договорено от групата, до 30 септември 2014 г. в PubMed, EMBASE, Cochrane Database for Meta-Analysis и Cochrane Controlled Trials Register и 2012 г. и 2013 EULAR и абстрактни архиви на Конвенцията на Американския колеж по ревматология (ACR). За клинични въпроси, които вече са включени в съществуващите насоки, използвайте същата стратегия, търсете от февруари 2007 г. до 30 септември 2014 г. Използвано е стандартизирано стратегическо търсене за всички клинични въпроси (вижте онлайн). За PubMed е използвано търсене (проучване) по медицински предметни заглавия (MeSH), а за 2012 – 2014 г. са използвани търсения по ключови думи или ако терминът MeSH не е бил наличен. За всеки въпрос откритите клинични публикации бяха показани за избор чрез четене на заглавието и резюмето. За да се намерят допълнителни проучвания, бяха прегледани референтните списъци с мета-анализи, прегледи или систематични прегледи. За информация относно подбора на изследване, класифицирането и оценката на доказателствата и извличането на данни вижте онлайн. Препоръки Доказателствата от отделни проучвания бяха обединени, за да се стигне до препоръка, съответстваща на системата СКОРИНГ. Съответно, профил на доказателства и обобщена таблица бяха направени за всеки въпрос, клиничен AK или MB. Използвайки тези резултати, бяха изготвени редица проектопрепоръки от OK-B, JF, UM-L, YA и OD. Проектопрепоръките бяха изпратени на експертната група преди втората среща за консенсус лице в лице през октомври 2014 г. Проектопрепоръките бяха представени една по една, заедно с профила на доказателствата и таблицата с резултатите, модерирани от JF. Въз основа на техниката на номиналната група всички препоръки бяха обсъдени, ревизирани и нивото на доказателства беше определено до постигане на консенсус между всички участващи експерти. Резултати Процедурата, описана по-горе, доведе до разработването на 16 препоръки (вместо 14 през 2009 г.). Тези препоръки се отнасят до няколко органно-свързани усложнения на SSc: феномен на Рейно (RP), дигитални язви (DUs), белодробна артериална хипертония (PAH), кожни и белодробни заболявания, склеродермична бъбречна криза (SRC) и GI (стомашно-чревни) стомашно-чревни засягания. Окончателният набор от препоръки, групирани по органна система и бъдеща изследователска програма, са предоставени съответно в и . Кутия 1 Изследователска програма

Да се оцени ефективността и безопасността на циклофосфамид при лечението на ранна дифузна системна склеродермия (SSc);
Оценка на ефективността и безопасността на микофенолат мофетил и азатиоприн при лечение на SSc;
Оценка на ефективността и безопасността на анти-CD20 терапията при лечение на SSc;
Оценка на калциевите антагонисти в превенцията на SSc-асоциирана белодробна артериална хипертония;
Оценка на калциевите антагонисти при лечението на дигитални язви при SSc;
Оценка на статините при лечението на дигитални язви при SSc;
Оценка на ефективността и безопасността на АСЕ инхибиторите за предотвратяване на склеродермична бъбречна криза;
Оценка на ефективността на нелекарствената терапия за SSc.

маса 1 Актуализирани препоръки EULAR за лечение на системна склеродермия, според висцералното засягане, включително препоръки и резултати от вътрешната оценка в рамките на работната група

Органно увреждане	Препоръка	Ниво на доказателства	Силата на препоръката	Резултати от вътрешна оценка
SSc-RP	Калциевите антагонисти от дихидропиридинов тип, обикновено перорален нифедипин, трябва да се обмислят като първа линия терапия за SSc-RP. PDE-5 инхибиторите също трябва да се имат предвид при лечението на SSc-RP.	1А	А	8.19
	Интравенозният илопрост трябва да се има предвид при тежък SSc-RP. Експертите препоръчват интравенозен илопрост да се използва за лечение на пристъпи на SSc-RP след перорална терапия.	1А	А	8.29
	Флуоксетин може да се има предвид при лечението на SSc-RP атаки.	3	° С	6.06
Дигитални язви при пациенти със SSc	Интравенозният илопрост трябва да се има предвид при лечението на дигитални язви при пациенти със SSc.	1Б	А	8.39
	PDE-5 инхибиторите трябва да се имат предвид при лечението на дигитални язви при пациенти със SSc.	1А	А	8.03
	Бозентан трябва да се предписва за намаляване на броя на новите дигитални язви, особено при пациенти с множество дигитални язви, въпреки употребата на блокери на калциевите канали, PDE-5 инхибитори или терапия с илопрост.	1Б	А	8.19
III. SSc-PAH	ERA, PDE-5 инхибитори или риоцигуат трябва да се обмислят за лечение на свързана със SSc БАХ.	1Б	б	8.32
	За лечение на пациенти с тежка SSc-PAH трябва да се има предвид интравенозен епопростенол (клас III и IV).	1Б	А	8.10
	Аналозите на простациклин трябва да се имат предвид при лечението на пациенти със SSc-PAH.	1Б	б	8.10
кожни и белодробни лезии	Метотрексат може да се обмисли за лечение на кожни прояви на ранен дифузен SSc.	1Б	А	7.42
	Като се имат предвид резултатите от две висококачествени РКИ и въпреки известната му токсичност, циклофосфамидът трябва да се обмисли за лечение на SSc-ILD, особено при пациенти с SSc с напреднал ILD(ILD).	1Б	А	7.84
	HSCT трябва да се обмисли за лечение на пациенти с бързо прогресиращ SSc с риск от полиорганна недостатъчност. Поради високия риск от странични ефекти, свързани с лечението, и ранна смъртност, свързана с лечението, внимателният подбор на пациенти със SSc за този тип лечение и опитът на медицинския екип са ключови.	1Б	А	8.03
	Експертите препоръчват незабавното използване на АСЕ инхибитори при лечението на SRC.	3	° С	8.52
	Кръвното налягане и бъбречната функция трябва да се проследяват внимателно при пациенти със SSc, приемащи глюкокортикоиди.	3	° С	8.10
Свързани със SSc стомашно-чревни заболявания	ИПП трябва да се използва за лечение на SSc-асоцииран гастроезофагеален рефлукс и превенция и стриктура на езофагеални язви.	1А	° С	8.58
	Прокинетичните лекарства трябва да се използват за лечение на свързани със SSc симптоматични нарушения на моториката (дисфагия, ГЕРБ, ранно засищане, подуване на корема, псевдообструкция и др.).	3	° С	7.97
	Трябва да се използват периодични или редуващи се курсове на антибиотици за лечение на симптомите на свръхрастеж на бактерии в тънките черва при пациенти със SSc.	3	д	8.10

ACE, ангиотензин конвертиращ ензим ангиотензин конвертиращ ензим; ERA, ендотелинов рецепторен антагонист; ендотелинов рецепторен антагонист; EULAR, Европейска лига срещу ревматизма; ГЕРБ гастроезофагеална рефлуксна болест ГЕРБ, гастроезофагеална рефлуксна болест; HSCT, трансплантация на хемопоетични стволови клетки; трансплантация на хематопоетични стволови клетки; ILD, интерстициална белодробна болест; БАХ, белодробна артериална хипертония; PDE-5, фосфодиестераза тип 5PDE-5, фосфодиестераза тип 5; PPI, инхибитори на протонната помпа; RCT, рандомизирано контролирано проучване RCT, рандомизирано контролирано проучване; SRC, склеродермична бъбречна криза; склеродермична бъбречна криза; SSc, системна склероза; системна склероза; SSc-RP, феномен на Рейно при пациенти със системна склероза, феномен на Рейно при пациенти със системна склероза.

В допълнение към основната препоръка, експертите решиха да формулират няколко коментара, засягащи терапевтичните процедури в изследователските въпроси, за които понастоящем литературните доказателства или клиничният опит позволяват да се направят точни препоръки (вижте онлайн). I. RP при пациенти със SSc (SSc-RP) Препоръка: калциеви антагонистиДихидропиридинов тип, обикновено перорален нифедипин, трябва да се обмисли като първа линия терапия заSSc-Р.П. Инхибиторите на фосфодиестераза тип 5 (PDE5) също трябва да се имат предвид при лечениетоSSc-Р.П. Един мета-анализ, включващ осем рандомизирани контролирани проучвания (RCT): седем с нифедипин и едно с никардипин, с участието на 109 пациенти със SSc, показва, че калциевите антагонисти от дихидропиридинов тип намаляват честотата и тежестта на исхемичната атака при SSc-RP. Претеглената средна разлика (WMD) на всички калциеви антагонисти в сравнение с плацебо (шест проучвания) за намаляване на исхемичните атаки за 2-седмичен период е -8,31 (95% CI -15,71 до -0,91). Когато пет RCT оценки на нифедипин (10 до 20 mg три пъти дневно) спрямо плацебо бяха анализирани отделно, намалението беше по-голямо с TMR от -10,21 (95% CI -20,09 до -0,34). Нито едно от проучванията, включени в мета-анализа, не изследва директно страничните ефекти на калциевите антагонисти при SSc. Хипотония, замаяност, хиперемия, вторичен оток и главоболие се считат за доста чести странични ефекти на тези средства. Друг мета-анализ на шест RCTs (два със силденафил), три с тадалафил и един с варденафил, включително 236 пациенти с RP, свързана с CTD, от които 95% са пациенти с SSc, показва, че PDE-5 инхибиторите намаляват честотата, тежестта и продължителност на атаките R.P. Ефектът от лечението (средна разлика; 95% CI) за дневна честота (-0,49, -0,71 -0,28), тежест (-0,46, -0,74 -0,17) и дневна продължителност на RP (-14,62, -20,25 -9,00 минути), въпреки че значително е било умерено. Страничните ефекти, свързани с употребата на PDE5 инхибитори, са чести и включват различни форми на вазомоторни реакции, миалгии, алергични реакции, болка в гърдите, диспепсия, назална конгестия и зрителни аномалии. Имайки предвид дългогодишен опит и добър профил на сигурност, Експертите препоръчват блокерите на калциевите канали да се използват като първа линия терапия заSSc-RP иPDE-5 инхибитори при пациенти с тежък SScRP и/или тези, които не реагират задоволително на калциевите канали. Препоръка: Интравенозният илопрост трябва да се обмисли при тежкиSSc-Р.П.(препоръка за сила: A). Експертите препоръчват интравенозен илопрост да се използва за лечение на пристъпиSSc-RP след перорална терапия.Един мета-анализ, включващ пет RCT с интравенозен илопрост, един RCT с перорален илопрост и един RCT с перорален цизапрост, общо 332 пациенти със SSc, показва, че илопрост е ефективен за намаляване на честотата и тежестта на SSc-RP. Илопрост, интравенозно (0,5–3 ng/kg/min за 3–5 последователни дни) или перорално (50–150 mcg два пъти дневно) значително намалява честотата на исхемичните атаки и подобрява резултатите за тежест на RP в сравнение с плацебо (VRS; 95 % CI). −17,46; −19,19 −15,73 и −0,69 −1,12 съответно за показателя). Пероралните простаноиди изглеждат като цяло по-малко ефективни от интравенозния илопрост при лечението на SSc-RP, въпреки че някои благоприятни ефекти могат да се наблюдават при по-високи дози. Две RCT, сравняващи интравенозен илопрост (0,5-2 ng/kg/min за 3-5 дни, на всеки 6-8 седмици) с нифедипин (30-60 mg/ден), показват, че илопрост е само малко по-добър от нифедипин за подобряване на симптомите SSc- RP. Като се вземат предвид разходите и осъществимостта, експерти препоръчват i.v.простаноиди е показан, когато пероралната терапия (включително блокери на калциевите канали и PDE5 инхибитори) не е ефективна. Тъй като повечето лекарства, използвани за лечение на RP, могат да причинят съдови странични ефекти, експертите препоръчват специално внимание, акопростаноидите се комбинират с други вазодилататори. Препоръка: Флуоксетин може да се обмисли при лечениеSSc-RP атаки Едно малко проучване, включващо анализ на подгрупи на 27 пациенти със SSc, свързан с RP, показва, че флуоксетин (перорално, 20 mg/ден) превъзхожда нифедипин LA (перорално, 40 mg/ден) за намаляване на тежестта на RP и е сравним с нифедипин за намаляване на честотата на пристъпите RP при пациенти със SSc. Последният ефект не е значим при пациенти със SSc нито за флуоксетин, нито за нифедипин, което може да се дължи на малкия брой включени пациенти с SSc. Резултатите за безопасност, налични за комбинираната група от пациенти с първична RP (n = 26) и свързана със SSc RP (n = 27), показват, че флуоксетин се понася по-добре от нифедипин: констатациите, дължащи се на неблагоприятни ефекти, са повече от два пъти по-високи в група нифедипин срещу флуоксетин. Основните причини, довели до прекратяване на лечението в групата на флуоксетин са: апатия, летаргия и нарушена концентрация. Въпреки сравнително ниското качество на публикуваните доказателства, експертите признават, че флуоксетин се използва на практика и смятат, че флуоксетин е полезна алтернатива за лечениеSSc-Р.П., особено при пациенти със SSc, които не могат да понасят или не реагират на вазодилататори. Тъй като данните относно употребата на флуоксетин при пациенти със SSc са ограничени и флуоксетин, като инхибитор на обратното захващане на серотонина и антидепресант, може да има потенциални ефекти върху централната нервна система или сърцето, важно е да се вземат предвид потенциалните противопоказания преди започване на лечението и внимателно да се наблюдават пациентите за неблагоприятни ефекти върху флуоксетин, особено по време на продължително лечение. Моля, имайте предвид, че симптомите на отнемане при спиране на лечението са чести, особено ако се преустанови внезапно. II. DUs при пациенти със SSc Препоръка: Интравенозният илопрост трябва да се има предвид при лечението на пациенти със SSc.DUs(препоръка за сила: A).Интравенозният илопрост (0,5 – 2 ng/kg/min за 3 – 5 последователни дни) значително намалява броя на DUs в сравнение с плацебо в едно малко RCT (Jadad Score 3) и подобрява заздравяването на DUs в друго RCT (Jadad Score 4), включително 73 пациенти със SSc с активни DUs (p = 0,06 спрямо плацебо при 50%). В допълнение, две RCT, сравняващи интравенозен илопрост с перорален нифедипин, предполагат, че и двете лекарства имат благоприятен ефект върху DUs, но броят на пациентите с DUs и в двете проучвания е малък. Един мета-анализ, публикуван през 2013 г., включва в допълнение към горните две RCT с интравенозен илопрост, две допълнителни RCT, едно с перорален илопрост (100 или 200 mcg/ден спрямо плацебо за 6 седмици) и с перорален трепростинил (бавно освобождаване до 16 mg два пъти дневно в продължение на 20 седмици). Този анализ разкрива тенденция към благоприятен ефект на простаноидите спрямо плацебо за излекуване на DUs (коефициент на риск (RR); 95% CI) за броя на пациентите с DUs с подобрение или излекуване (1,33, 0,97 до 1,84, p = 0,08). Най-големият среден ефект се наблюдава при интравенозен илопрост (RR; 95% CI 3,00, 0,76 до 11,81). Резултатите от този мета-анализ, обобщение на ефектите от четири РКИ (две с интравенозен илопрост, един с перорален илопрост и един с перорален берапрост) не показват значим ефект на простаноидите при предотвратяване на нови SSc DUs (RR; 95% CI брой пациенти с нови DUs: 0,85; 0,68 до 1,08, p = 0,19). Отново най-голям ефект се наблюдава при интравенозен илопрост (RR; 95% CI 1,18, 0,30 до 4,72). Когато резултатите от малко проучване, Wigley etалса оценени отделно, те предполагат, че интравенозният илопрост може да предотврати нови DUs при пациенти със SSc (стандартизирана разлика (SMD); 95% CI брой на DUs: -0,77; -1,46 -0,08, p = 0,03). Освен това RCT с епопростенол, провеждан непрекъснато за тежка SSc-асоциирана БАХ (SSc-PAH), показва тенденция към намаляване на броя на новите DU (с 50%). Предвид факта, че пероралните простаноиди са показали по-ниска ефикасност за лечение на свързана със SSc RP, в сравнение с интравенозния илопрост (вижте раздела за RP), решиха експертите, въз основа на резултатите от горните две RCT, препоръчват интравенозен илопрост за лечениеDUs при пациенти със SSc. Необходими са допълнителни проучвания, за да се потвърдят благоприятните ефекти на интравенозния илопрост за предотвратяване на развитието на DUs при пациенти със SSc. Като се има предвид рискът от странични ефекти и лечението, което обикновено изисква хоспитализация, трябва да се има предвид интравенозен илопрост, особено при пациенти със SSc с DUs, които не се повлияват от перорална терапия. В тежки случаи може да се използва комбинирана терапия с перорален вазодилататор и интравенозен илопрост. Трябва обаче да се има предвид повишеният риск от странични ефекти. Препоръка:PDE-5 инхибиторите трябва да се имат предвид при лечението на пациенти със SScDUs(препоръка за сила: A).Един мета-анализ на три РКИ, изследващи различни селективни инхибитори на PDE5 (силденафил 50 mg два пъти дневно, силденафил с удължено освобождаване 100 mg/ден, увеличен до 200 mg/ден или тадалафил 20 mg през ден) при пациенти със SSc с RP, от на които 39 са имали изходни DUs показват, че селективните PDE5 инхибитори подобряват заздравяването на DUs при пациенти със SSc. Въпреки че лечението на DUs е съпътстващ първичен резултат само в едно от трите RCT, включени в мета-анализа, и всичките три RCT са под необходимото за откриване на разлика между активното лечение и плацебо, сборният ефект показва значителна полза от PDE- 5 инхибитора спрямо плацебо при лечението на DUs. Въпреки че броят на пациентите с излекувани DUs и броят на пациентите с подобрение на DUs са значително по-високи за инхибиторите на PDE5 в сравнение с плацебо (RR; 95% CI 3,28; 1,32 при 8,13, p< 0.01 DUs исцеления и 4.29; 1,73 до 10,66, p < 0,002 для улучшения DUs, соответственно). Результаты этого мета анализа подтверждаются независимой мультицентрового РКИ, оценке влияния тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 8 недель как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) на DUs, исцеление, как один из двух совместно начальных конечные точки совместно с эффект на RP, в 31 больных с базовой DUs с ССД. После 8 недель лечения, DUs излеченная достигнуто в 14 из 18 пациентов в группе тадалафил по сравнению с 5 из 13 пациентов в плацебо (p < 0,05). Результаты этого исследования, включая всех 53 пациентов с ССД с ССД, ассоциированных RP указывают, что тадалафил было также связано с значительно более низкий риск новой DUs: новый DUs, отмеченный у 1 из 27 пациентов из группы тадалафил по сравнению с 9 из 26 пациентов из группы плацебо (p < 0,05). Тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 6 недель с 1 неделя «промываю» в период, как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) препятствуют развитию новых DUs в другой сингл кросс центре RTC, включая 24 пациентов с ССД с вторичной RP, 23 (95%), из которых были SSc, цитируется в мета анализе, Tingey и т.н. В това проучване само 1 нов DUs се е развил по време на лечение с тадалафил в сравнение с 13 нови DUs, развили се при шест пациенти по време на лечение с плацебо (p< 0,05). Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5, рассматриваются в предыдущем пункте относительно PDE-5 ингибиторов в лечении RP. Въз основа на тези данни експертите заключиха, чеPDE-5 инхибиторите могат да бъдат ефективни при лечение на SScDUs.В допълнение към тадалафил, PDE-5 инхибиторите могат да предотвратят развитието на нови DUs при пациенти с SSc, което трябва да бъде изяснено в допълнителни проучвания. анотация: Наскоро публикуваното проучване SEDUCE не достигна статистическа значимост по отношение на ефекта на силденафил (20 mg 3 пъти дневно в продължение на 12 седмици) върху времето за заздравяване на DUs, отчасти поради неочаквано високите нива на заздравяване в плацебо групата. Проучването не показва значимо намаление в броя на пациентите с DUs/седмица 8 (1,23±1,61 в групата на силденафил спрямо 1,79±2,40 в групата на плацебо, p=0,04) и седмица 12 (0,86±1,62 спрямо 1,51±1,51±2 2,68, p=0,01, съответно), което води до по-висока скорост на заздравяване. Тъй като експертите признаха, че последствията от проучването не са яснии дозата на силденафил, използвана в проучването SEDUCE, е по-ниска, отколкото в проучванията, включени в горния мета-анализ, Tingey etалРезултатите от това проучване, които бяха публикувани след затварянето на данните за препоръки, не променят съответните препоръки. Препоръка: да се намали броят на новитеDUs в SSc, особено при пациенти с множествоDUs въпреки употребата на блокери на калциевите канали,Трябва да се има предвид лечение с PDE-5 инхибитори или илопростБозентан (препоръка за сила:А). Ефектите на бозентан, двоен рецепторен антагонист, върху профилактиката и лечението на DUs са проведени в две висококачествени RCT (RAPIDS -1 и RAPIDS -2), включващи общо 310 пациенти с анамнеза за SSc или поне един активен DUs на базова линия. Бозентан, приложен перорално в доза от 62,5 mg два пъти дневно в продължение на 4 седмици, последван от 125 mg два пъти дневно в продължение на 12 седмици в RAPIDS -1 или 20 седмици в RAPIDS -2, значително намалява броя на новите DUs в двете проучвания. В скорошен мета-анализ на RAPIDS -1 и RAPIDS -2, лечението с бозентан е свързано със значително намаляване на средния брой нови DU на пациент в общата популация на изпитването (SMD; 95% CI -0,34; -0,57 - 0,11, p = 0,004) и при пациенти със SSD с изходни DUs (SMD; 95% CI -0,36; -0,61 -0,11, p = 0,005). Ефектът на бозентан е най-голям при пациенти със SSc с няколко (четири или повече) DU на изходно ниво (размер на ефекта (ES); 95% CI −0,52; −1,01 −0,02) в сравнение с пациенти с SSc с по-малко DUs на изходно ниво (ES; 95 % CI -0,08 -0,44 до 0,28) в RAPIDS-2. Намаляването на броя на пациентите с нов DU не е статистически значимо в нито едно от изпитванията RAPIDS или техните мета-анализи. Нито едно проучване не е показало, че бозентан превъзхожда плацебо при излекуване на свързаните със SSc активни DUs, както се оценява по време до пълно или частично излекуване на DUs, налични в началото, време до излекуване на всички DUs или процент пациенти с пълно излекуване на DUs ( p > 0,05 спрямо плацебо за всички сравнения). Понастоящем няма достатъчно доказателства, че ендотелиновите рецепторни антагонисти (ERA) имат благоприятен ефект и върху атаките на SSc-RP. Има две основни опасения, свързани с употребата на бозентан и други ERA: потенциално увреждане на черния дроб и тератогенност. Хормоналните контрацептиви може да не са надеждни ако се прилага едновременно с бозентан, тъй като бозентан може да намали тяхната ефективност чрез намеса в системата на цитохром Р450. Въз основа на резултатите от проучването RAPIDS и предвид потенциала за токсичност, свързан с бозентан Експертите препоръчват използванетобозентан, особено при пациенти, които имат няколкоDUs при лечение с други вазодилататори като блокери на калциевите канали,PDE-5 инхибитори и илопрост за предотвратяване на развитието на новиDUs.Резултатите от проучването RAPIDS-2, които бяха публикувани изцяло през 2011 г., не подкрепят разлика в отговора на бозентан между пациенти с ограничени и дифузни прояви на SSc, в аспект, който беше предложен от субанализ на проучването RAPIDS-1. Поради тези данни експертите решиха, че тази препоръка гласи, че бозентан трябва да се обмисли за намаляване на нови DUs при всички пациенти със SSc с DUs, независимо от профила на симптомите на заболяването. Бележката: Трябва да се отбележи, че не е доказано, че бозентан има ефект върху предотвратяването на нови SSc DUs в ERA. Резултатите от две двойно-слепи РКИ (DUAL-1 и DUAL-2), които бяха публикувани след края на периода на проучване на литературата, не показват значителна разлика между мацитентан, селективен ендотелин-1 (ET-1) рецепторен антагонист, и плацебо за предотвратяване на нови DUs при пациенти със SSc с активни DUs в начални прояви в продължение на 16 седмици. III. PAH, свързани със SSD Препоръка:ЕРА,PDE-5 инхибитори илириоцигуат трябва да се има предвид за лечениеSSc-PAH(сила на препоръката: B екстраполация от RCT, включително пациенти със SSc/CTD).Висококачествените РКИ при пациенти с различни форми на ПАХ, включително свързаната с CTD БАХ, показват, че ендотелиновите антагонисти (бозентан, амбрисентан и мацитентан) подобряват представянето и времето на клиничното влошаване при пациенти с БАХ. Нежеланите реакции, свързани с лечението с ERA в тези клинични изпитвания, включват абнормни чернодробни функционални тестове, периферен оток, сърцебиене, главоболие, болка в гърдите, назална конгестия и анемия, но профилът на безопасност е различен за специфичните агенти. Ситаксентан, селективен ERA, който беше включен в препоръката на EULAR от 2009 г. за лечение на SSc, беше изтеглен от пазара през декември 2010 г. поради неговата хепатотоксичност. Висококачествени РКИ, включващи хетерогенни пациенти с БАХ, включително CTD-ПАХ, показват, че селективните PDE5 инхибитори (силденафил и тадалафил) подобряват представянето при пациенти с БАХ и (тадалафил 40 mg/ден) намаляват риска от клинично влошаване. Най-честите нежелани реакции, свързани с инхибиторите на PDE-5, включват зачервяване, диспепсия, диария, главоболие и миалгия. Друго RCT, включващо пациенти с различни форми на БАХ, включително пациенти с CTD-ПАХ, показа, че риоцигуат, разтворим гуанилат циклазен стимулатор, подобрява производителността при упражнения, времето на клинично влошаване и хемодинамичните параметри при пациенти с БАХ. Сериозните нежелани събития, свързани с лекарства, включват синкоп, повишени нива на чернодробните ензими, замаяност, остра бъбречна недостатъчност, хипотония. Въз основа на резултатите от тези висококачествени RCT, ERAs (бозентан, амбрисентан и мацитентан), селективни инхибитори на PDE5 (силденафил и тадалафил) и риоцигуат бяха одобрени за лечение на ПАХ, свързана с CTD. Доказателствата относно употребата на тези лекарства специално при SSc-PAH са по-малко стабилни. Експертите препоръчват ерата на селективните PDE5 инхибитори ириоцигуат трябва да се има предвид при лечениетоSSc-PAH в съответствие с международните указания за работаPAH. Това беше подчертано чрез публикуването на нови насоки на Обществото по пулмология и кардиология, публикувани наскоро. При тежка или прогресираща БАХ трябва да се обмислят случаи на комбинирана терапия с различни лекарства, специфични за БАХ. Въпреки че по време на разработването на тези препоръки не са налични RCTs, сравняващи комбинирана терапия с БАХ и специфични лекарства спрямо монотерапия при пациенти с SSc-PAH, този подход като цяло е в съответствие с последните насоки на Европейските дружества по кардиология и пулмология относно управлението на БАХ и изглежда особено важни при пациенти със SSc-ПАХ - БАХ и са по-значими в прогресивния ход на заболяването, отколкото при пациенти с други форми на БАХ. Препоръка: Интравенозният епопростенол трябва да се обмисли за лечение на пациенти с тежкаSSc- PAH (класIII иIV)(препоръка за сила: A). За лечение на пациенти сSSc- ПАХ трябва да се счита за аналози на простациклин(Сила на препоръката: B: екстраполация от RCT, включително пациенти със SSc/CTD). Едно RCT (Jadad Evaluation 3), включващо 111 пациенти със SSc-PAH, показва, че епопростенол (продължителна интравенозна инфузия, започваща с доза от 2 ng/kg/min и нарастваща въз основа на клиничните симптоми и поносимостта) в комбинация с конвенционална терапия ( диуретици, перорални антикоагуланти, кислород и гликозиди), подобрява физическата издръжливост, функционалния статус и хемодинамичните параметри при SSc-PAH, в сравнение с конвенционалната терапия. Средно 6-минутно разстояние при тест за ходене 6 минутен тест за ходене (6MWT), подобрен до 108 m (95% CI 55 до 180; p = 0,001; епопростенол спрямо контролна група), функционален клас на Нюйоркската сърдечна асоциация (NYHA), подобрен при 21 пациенти (38%), получаващи епопростенол и нито един в контролната група (брой необходими за лечение (NNT) 2,7) и индексът на диспнея на Borg и оценката на умората на диспнея също се подобряват значително Положителните хемодинамични ефекти на епопростенол включват статистически значимо намаляване на белодробното съдово съпротивление, средната белодробна артериално налягане и налягане в дясното предсърдие, както и значително повишаване на сърдечния индекс. Въз основа на резултатите от RCT и две големи дългосрочни обсервационни проучвания, които документират подобрена преживяемост при пациенти с идиопатична БАХ, лекувани с епопростенол, интравенозният епопростенол е одобрен от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за лечение на тежка (тези в клас III или IV) ПАХ. В резултат на това епопростенолът има много кратък полуживот, когато се прилага през постоянен централен венозен катетър, което може да причини нежелани реакции: инфекция, пневмоторакс и кървене. Внезапното прекъсване/преустановяване на IV епопростенол (поради катетър/тромбоза и/или решение на пациента) може да доведе до животозастрашаващо повишаване на ПАХ. Въз основа на цялостните съображения за съотношение риск-полза и в съответствие с настоящите насоки, експертите препоръчват интравенозен епопростенол като лекарство на избор при тежки, резистентни на терапияSSc-PAH, които са в съответствие с наскоро публикувани насоки от други общества. Въз основа на резултатите от висококачествени RCTs, включващи пациенти с различни форми на PAH, включително пациенти с CTD-PAH, други аналози на простациклин като трепростинил (интравенозно, подкожно или инхалаторно) и илопрост (дихателни пътища) са одобрени за лечение на БАХ, включително БАХ, свързана с CTD. Страничните ефекти, свързани с употребата на интравенозен трепростинил, са подобни на интравенозния епопростенол и включват главоболие, болка в челюстта, диария, коремна болка, анорексия, повръщане, фоточувствителност, зачервяване на кожата и артралгия, както и риск от усложнения, свързани с непрекъсната инфузия на катетър. Подкожната инфузия на простаноиди често е свързана с болка на мястото на инфузия. Вдишаните простаноиди могат да причинят кашлица, главоболие, зачервяване, гадене и припадък. Въпреки че няма специфични RCT, оценяващи тези лекарства изключително при пациенти със SSc, експертите препоръчват да се обмислят тези аналози на простациклин за лечениеSSc-ПАХ, в съответствие с международните указания за лечениеPAH. Експертите стигнаха до извода, че комбинирането на различни класовеПри лечението на пациенти сSSc-PAH, особено при тези със сериозно или прогресиращо заболяване. Както беше обсъдено в предишния параграф, този подход е в общо съответствие с наскоро публикуваните насоки за управление PAHи изглежда особено важно при пациенти със SSc- PAH, са значими за по-прогресивно заболяване в сравнение с пациенти с други форми PAH. IV. кожни и белодробни заболявания Препоръка: Метотрексат може да се обмисли за лечение на кожни прояви на ранен дифузен SSc.(препоръка за сила: A).В едно RCT (Jadad Score 3), включващо 29 пациенти с дифузен SSc или ограничен SSc (средна продължителност на кожните лезии 3,2 години), метотрексат (IM 15 mg седмично в продължение на 24 седмици) показва тенденция към подобряване на общия кожен резултат. = 0,06 спрямо плацебо). Във второ RCT (Jadad Score 5), включващо 73 пациенти с дифузен ранен SSc, перорален метотрексат 10 mg на седмица в продължение на 12 месеца намалява кожния резултат (ES 0,5, 95% CI 0,0 до 1,0) и модифициран Rodnan модифициран кожен скор на Rodnan (mRSS, ES 0,5; 95% CI 0,0 до 0,9) в сравнение с плацебо в анализ на намерение за лечение. Благоприятният ефект на метотрексат (в сравнение с плацебо) върху кожните прояви беше потвърден при повторен анализ на проучването на Pope etалкоето, използвайки Bayesian методология, показа, че вероятността метотрексатът да подобри кожните резултати на mRSS и UCLA е съответно 94% и 96%. Не са установени значими ефекти върху други органи. В проучване, оценяващо пациенти с ранна дифузна системна склероза (dSSc), 11 от 36 пациенти (31%) в групата на плацебо и 12 от 35 пациенти (34%) в групата на метотрексат са напуснали преди завършване на проучването, главно поради неефективни лечение. Имаше някои преждевременни непланирани поради неблагоприятни събития (брой увреждания 16 и 34,5 съответно в двете RCT). Няма значителни разлики в нивата на смъртност (3 срещу 7; p = 0,18), въпреки че тенденцията е в полза на метотрексат. Съображенията за безопасност, свързани с метотрексат, включват чернодробна токсичност, панцитопения, неговата потенциална тератогенност и възможна индукция на белодробно увреждане. Трябва да се отбележи, че и в двете RCTs, оценяващи метотрексат при SSc, са използвани относително ниски дози метотрексат. По-високите дози метотрексат, които се използват при лечението на ревматоиден артрит и други възпалителни заболявания, могат да подобрят ефективността на лечението, без да увеличават значително риска от странични ефекти, остава да бъдат определени. При педиатрични пациенти метотрексат в доза от 25 mg/m2 седмично перорално или подкожно се понася добре. По този начин експертите потвърдиха предишни препоръки за метотрексат при ранен дифузен SSc.Трябва да се признае, че циклофосфамид (CYC) също е показано в RCTs за подобряване на кожните промени при пациенти със SSc, а други агенти като микофенолат мофетил или азатиоприн се използват за лечение на засягане на кожата, въпреки че тяхната ефективност не е широко проучена. Препоръка: Въз основа на резултатите от две висококачествени RCT и въпреки известната му токсичност,CYC трябва да се има предвид за лечение на интерстициална белодробна болестS Sc (SSc-ILD), по-специално за пациенти със SSc с прогресиращаILD(препоръка за сила: A).Доказателствата относно ефективността на CYC при SSc-ILD са резултат главно от две висококачествени (Jadad Score 5) RCTs и техните под-анализи. Първото проучване (Scleroderma Lung Study, SLS), включващо 158 пациенти със SSc с активен алвеолит, демонстрира, че оралният CYC в доза от 1-2 mg/kg на ден подобрява белодробния обем, резултатите за диспнея и качеството на живот за 12 месеца в сравнение с плацебо. Плацебо коригирано средно (95% CI) подобрение на жизнения капацитет (FVC) и общия белодробен капацитет (TLC) съответно 2,5% (0,3% до 4,8%) и 4,1% (0,5% до 7,7%) (p = 0,03 за двете мерки ). Може да се демонстрира статистически значим ефект върху дифузионния белодробен капацитет за въглероден окис (DLCO). CYC също подобри индекса на преходна диспнея, въпросник за оценка на здравето (HAQ), въпросник за оценка на здравето (HAQ), оценка на здравето и жизненост и кратка форма 36 на преходни здравни области (p< 0,05 против плацебо для всех мер). Субанализ SLS показал, что CYC терапии также ассоциировался с значительное улучшение в высоким разрешением компьютерная томография (HRCT) Оценка. Расширение SLS исследования показали, что ФЖЕЛ продолжали улучшаться после прекращения лечения CYC, достигая максимума в 18 месяцев: 6 месяцев после прекращения терапии CYC (средняя разница ЦФВ против плацебо: 4,16%, p = 0.01). Благотворное влияние CYC исчез 1 год после того, как CYC было прекращено. Эффект CYC было больше у пациентов с более серьезными легких и/или заболевание кожи. Улучшение ФЖЕЛ больных с базовой ЦФВ меньше 70% предсказал составлял 18 месяцев 4,62% в 12 месяцев и 6,8% (p < 0,006 для обеих точек времени), в то время как у больных с базовой ЦФВ >70% прогнозиран, среден ефект от лечението е 0,55% на 12 месеца и 2,67% на 18 месеца (p > 0,05 и за двете времеви точки). Друг субанализ на проучването SLS показа, че HRCT резултатът и кожното заболяване са независимо предсказващи отговора на CYC терапията. При пациенти с 50% или повече засягане на която и да е белодробна зона, ретикуларни инфилтрати при HRCT и/или mRSS от поне 23/51, лечебният ефект на CYC е 9,81% на 18 месеца (p< 0,001) против не эффект лечения (0.58% разницы, p >0,05) при пациенти с по-малко тежки находки на HRCT и намаление на mRSS от изходното ниво.Второто проучване оценява CYC (интравенозна доза 600 mg/m2/месец) в сравнение с плацебо при 45 пациенти със SSc със SSc-ILD. Активното лечение включваше шест инфузии на CYC на интервали от 4 седмици, последвани от перорален азатиоприн (2,5 mg/kg/ден) или плацебо за 6 месеца. Освен това в групата на активно лечение е предписан преднизолон (20 mg през ден). Средната междугрупова коригирана разлика във FVC е 4,2% в полза на CYC, което просто е пропуснало статистическа значимост (p = 0,08). Разпръскването на белодробния капацитет за въглероден окис и други резултати не се подобриха. Предвид резултатите от RCTs и факта, че ползата от CYC се дължи главно на инхибирането на прогресията на SSc-ILD, експертите препоръчват терапията с CYC да се обмисли особено при пациенти с напреднали белодробни заболявания. Като предишни препоръки от 2009 г. там имаше единодушно мнение на експерти по отношениеДозировката на CYC и продължителността на лечението зависят индивидуално от клиничното състояние и отговора. Винаги трябва да се имат предвид потенциалните рискове от костен мозък, тератогенност, увреждане на половите жлези и хеморагичен цистит. Препоръка: трансплантация на хематопоетични стволови клетки (Кръвотворностъблоклеткатрансплантация (HSCT)), трябва да се има предвид за лечение на пациенти с бързо прогресиращаSSc с риск от полиорганна недостатъчност. Поради високия риск от свързани с лечението нежелани реакции и ранна смъртност, свързана с лечението, внимателният подбор на пациенти със SSc за този тип лечение и опитът на медицинския екип са ключови(препоръка за сила: A).Към днешна дата са публикувани резултатите от две RCT за оценка на ефикасността и безопасността на високодозова имуносупресивна терапия, последвана от HSCT. Първо едноцентрово проучване (Jadad 3), включващо 19 пациенти със SSc със засягане на mRSS > 14 и висцерално или mRSS засягане< 14 и SSc-ILD, показали, что HSCT (200 мг/кг CYC и кроличий antithymocyte глобулин 6,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 2 г/м 2 и filgastrim в рамках мобилизации шаг до лейкафереза) превосходит CYC (внутривенно, 1 г/м 2 / месяц на 6 месяцев) терапии в отношении улучшения счета поражения кожи и обьема легких. Нет статистически значимого влияния на диффундирующих ёмкость лёгких моноксида углерода может быть доказана. Еще одна мультицентрового РКИ (ASTIS) в сравнении HSCT (200 мг/кг CYC и кролик antithymocyte глобулина 7,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 4 г/м 2 и Филграстим как часть шага мобилизации) с CYC пульс терапии (внутривенно, 750 мг/м 2 / месяц за 12 месяцев) в 156 больных с ССД с ранним диффузным ССД, mRSS≥15 и поражением внутренний орган или mRSS >20 без увреждане на вътрешните органи. HSCT се свързва с повишена свързана с лечението смъртност през първата година (осем смъртни случая в групата на HSCT срещу нито един в групата на CYC, p = 0,007), но значително подобрява дългосрочната преживяемост (HR; 95% CI 0,52, 0,28 до 0,96, p = 0,04 и 0,34; 0,16 до 0,74, p = 0,006 на 1 година и 3 години през 10-годишно проследяване) и обща преживяемост (HR; 95% CI 0,48; 0,25 до 0,91, p = 0,02 и 0,29; 0,13 до 0,64, p = 0,002 на 1 година и 3 години на 10 години проследяване). Терапията с HSCT доведе до значително подобрение на mRSS (средна разлика; 95% CI 11,1; p 7,3 до 15,0< 0,001), ФЖЕЛ (означает разницу; 95% ДИ 9.1; 14,7 до 2,5, p = 0,004) и TLC (означает разницу; 95% ДИ 6.4; 11,9 до 0,9, p = 0.02) в последующие 2 года. Статистически значимого влияния на DLCO может быть найдено. Означает изменение клиренса креатинина было значительно хуже в группе ТГСК, чем в контрольной группе (означает разницу; 95% ДИ 10,9; 1,5 до 20,3, p = 0.02). Причины смертей, связанных с HSCT, включали возобновление вирус Эпштейна – Барр, лимфома, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острого респираторного дистресс-синдрома. HSCT терапии также был связан с более высоким риском вирусных инфекций (27,8% в HSCT группы против 1,3% в контрольной группе, p < 0,001). С учетом результатов двух РКИ и с учетом риска потенциальных связанных с лечением смертности и заболеваемости експертите препоръчват да се вземе предвидHSCT за лечение на пациенти с бързо прогресиращаSSc риск от полиорганна недостатъчност.За да намалите риска от странични ефекти, свързани с лечението, HSCTтрябва да се извършва в избрани центрове с опит в този вид лечение. Внимателна оценка на съотношението полза/риск при отделни пациенти със SSc, избрани за HSCTтрябва да се направи от експерти. По-нататъшните изследвания трябва да помогнат за идентифицирането на подгрупите пациенти със SSc, които биха имали най-голяма полза. HSCT. V. бъбречна склеродермична криза Препоръка: Експертите препоръчват незабавно използване на АСЕ инхибитори в лечениетоSRC(препоръка за сила: C).Няма RCT, оценяващи ефективността на АСЕ инхибиторите при лечението на SRC. След представянето на първия доклад, демонстриращ благоприятния ефект на АСЕ инхибиторите при двама пациенти със SRC, множество доклади и неконтролирани проучвания съобщават за АСЕ инхибитори при SRC. Проспективен анализ на 108 пациенти със SRC предполага, че пациентите на АСЕ инхибитори (каптоприл при 47) и еналаприл при 8 са имали значително по-добра преживяемост на 1 година (76%) и 5 години (66%), в сравнение с пациентите, които не са на АСЕ инхибитори ( съответно 15% за 1 година и 10% за 5 години). Благоприятният ефект на АСЕ инхибиторите върху преживяемостта при SRC остава значителен след корекция за възрастта и кръвното налягане (p = 0,001). Друго проспективно, неконтролирано проучване на 145 пациенти със SRC, лекувани с ACE инхибитори, демонстрира преживяемост на 5 и 8 години след началото на SRC от съответно 90% и 85%. Две скорошни ретроспективни проучвания, включващи съответно 91 и 110 пациенти със SRC, мнозинството от които (съответно 91% и 98%) са били лекувани с АСЕ инхибитори и/или ангиотензин рецепторни антагонисти (ARA), съобщават за преживяемост от 71% до 82 % за 1 година, 59% до 60% за 5 години и 42% до 47% за 10 години. За сравнение, 3 от 7 пациенти (43%) без ACEI/Ara-2 са починали през първите месеци след започване на SRC. Много малко вероятно е официалните РКИ да бъдат проведени при тези редки състояния с висока смъртност. Въпреки недостига на RCT, експертите препоръчват използването на АСЕ инхибитори при лечението на SCR. експерти смятат, че незабавното започване на високи дози АСЕ инхибитори при пациенти, които развиватSRC е от ключово значение за подобряване на техните резултати. АСЕ инхибиторите трябва да продължат в дългосрочен план, докато има потенциал за по-нататъшно подобряване на бъбречната функция. Експертите също решиха да подчертаят, че публикуваните данни не подкрепятпревантивна употреба на АСЕ инхибитори за намаляване на риска от развитие или подобряване на резултатаSCR. Препоръка: Кръвното налягане и бъбречната функция трябва да се проследяват внимателно при пациенти със SSc, приемащи глюкокортикоиди.(Препоръка за сила: C).Доказателствата относно ефектите от употребата на стероиди върху развитието на SRC идват предимно от ретроспективни проучвания, повечето от които показват значителна връзка между експозицията на стероиди и появата на SRC. Анализ случай-контрола, включващ 220 пациенти със SSc, установи, че 36% от пациентите със SRC са получавали преднизолон 15 mg/ден или повече през 6-те месеца преди началото на SRC, в сравнение с 12% от контролите (или; 95% CI 4,4; 2,1 до 9,4; стр< 0,001). Еще один анализ основных факторов риска для SRC предложил, что пациенты с высоким кожным счетом, суставных контрактур и преднизон использования (10 мг/день в 9 из 10 пациентов) имели более высокому риску (43% против 21% пациентов без стероидов) SRC. В двух более недавние исследования, в том числе 518 и 410 больных с ССД, соответственно, получавшие стероидов (скорректированное или; 95% ДИ 4.98; 1,52 до 16,3, p = 0,008 и HR; 95% ДИ 1.105; 1.004-1,026, p = 0,006, соответственно) был независимым предиктором SRC. Риск для развивать SRC выросли на 1,5% за каждый мг преднизолона/ в день употреблять в течении триместра до развития SRC. Ретроспективный анализ, включая 140 пациентов, лечившихся с SRC, показали, что высокие дозы стероиды (преднизолон ≥30 мг/день) использовались более часто у больных с ССД с нормотензивной SRC (64 процента) по сравнению с те, с гипертонической SCR (16%), предлагая ассоциацию между применение высок дозы стероидов и риск нормотензивной SRC, который связан с худшим прогнозом. Эксперты признают, что глюкокортикоидов, которые используются в ССД, являются частью терапевтические стратегии в управлении ILD, диффузный кожные болезни или мышечно-скелетного вовлечения, хотя доказательств относительно их эффективности в ССД является ограниченным. Учитывая потенциальный риск SRC связанные с стероидов, Експертите препоръчват пациентите със SSc, лекувани със стероиди, да бъдат внимателно наблюдавани за развитие наSRC. VI Болести, свързани със SSc-GI Препоръка:ИПП трябва да се използват за лечение на гастроезофагеален рефлукс, свързан със SSc, и за предотвратяване на язви и стриктури на хранопровода(препоръка за сила: C).Липсват големи, специализирани RCTs за ефективността на PPI при пациенти със SSc. Малко RCT показва, че PPI може да подобри симптомите на горния GI при пациенти със SSc. Ефективността на ИПП за лечение на ГЕРБ в общата популация е добре документирана в мета-анализи на РКИ. При асимптоматични пациенти със SSc, PPI трябва да се използват с повишено внимание, тъй като дългосрочната терапия с PPI може да доведе до недохранване, вероятно поради намалена чревна абсорбция или повишен риск от инфекция. Препоръка: За контрол трябва да се използват прокинетични медикаментиСвързани със SSc симптоматични нарушения на моториката (дисфагия, ГЕРБ, пълнота, подуване на корема, псевдообструкция и др.)(препоръка за сила: C).Малки RCT при пациенти със SSc или CTD показват, че краткосрочната употреба на цизаприд има благоприятен ефект върху изпразването на стомаха и налягането на долния езофагеален сфинктер. Въпреки това, в много страни цизапридът или е изтеглен, или има ограничена наличност в резултат на съобщения за синдром на удължен QT интервал, причинен от цизаприд, който предразполага към тежки аритмии. Не са установени RCTs за дългосрочна ефективност на други прокинетични агенти при SSc. Някои нерандомизирани или неконтролирани проучвания показват, че прокинетиците могат да подобрят стомашно-чревните признаци и симптоми при пациенти със SSc. Няколко прокинетични лекарства са показали благоприятни ефекти при RCTs, включващи пациенти, различни от двигателни нарушения, свързани със SSc, или са в процес на оценка (за преглед вижте Референции и ). Експертите заключават, че всички налични прокинетични лекарства могат да се използват при пациенти със SSc със засягане на GI на индивидуална основа, като се вземе предвид съотношението потенциална полза към риск.Дали тези лекарства ще бъдат ефективни при лечението на свързано със SSc симптоматично двигателно увреждане като цяло, в момента е само спекулативно и трябва спешно да се проучи. Препоръка: Антибиотиците трябва да се използват периодично или ротационно за лечение на симптоматичен свръхрастеж на бактерии в тънките черва (SIBO)симптоматичномалъкчервобактериалнасвръхрастеж (SIBO) при пациенти със SSc(препоръка за сила: D).Две малки, неконтролирани, нерандомизирани проучвания показват, че антибиотичното лечение може да подобри симптомите при пациенти със SSc със SIBO. Няма RCTs за ефективността на антибиотиците при лечението на SSc-свързан бактериален свръхрастеж или малабсорбция. Като цяло, лечението на симптоматичен свръхрастеж на бактерии в тънките черва се основава на емпирични курсове на един или повече широкоспектърни антибиотици с активност срещу аеробни и анаеробни Enterobacteriaceae хинолони, амоксицилин и клавуланова киселина, метронидазол, неомицин или доксициклин. Отличен преглед обобщава принципите на диагностични и лечебни стратегии за това състояние.

Aliment Pharmacol Ther. 2013 октомври;38(7):674-88. doi: 10.1111/apt.12456. Epub 2013 г., 20 август. Статия за преглед: свръхрастеж на бактерии в тънките черва – разпространение, клинични характеристики, текущи и развиващи се диагностични тестове и лечение. Грейс E 1, Shaw C, Whelan K, Андреев HJ.

Вътрешна оценка на препоръките Всички членове на работната група участваха в актуализираните препоръки, базирани на онлайн оценка. Резултатите от тази оценка са представени в. Всички препоръки с изключение на една получиха среден резултат от повече от 7, което показва високо ниво на съгласие. Средният препоръчителен резултат за флуоксетин за лечение на свързана със SSc RP е 6,06, което е в съответствие със средното ниво на съгласие. Изследователска програма В допълнение към експертните препоръки беше разработена изследователска програма, насочена към употребата на фармакологични агенти при SSc или свързани със SSc органни усложнения, които се считат за особено интересни (). Тази изследователска програма може да бъде полезна при разработването на допълнителни клинични изпитвания в SSc. Дискусия В сравнение с предишната препоръка на EULAR (2009) за лечение на SSc, актуализираните препоръки включват няколко нови лечения за насочване към специфични органи, свързани с SSc. Най-големите промени са направени в лечението на съдовите усложнения на SSc и отразяват напредъка, постигнат в тази област през последните няколко години. Те включват въвеждането на PDE-5 инхибитори за SSc-свързани RPs и DUs, riociguat и нови съображения за ERAs, аналози на простациклин и PDE-5 инхибитори за SSc-PAH. Добавени са и нови препоръки относно употребата на флуоксетин за свързана със SSc RP. По отношение на лечението, в допълнение към съдовите усложнения на CC, беше добавена препоръка за HSCT за избрани пациенти с бързо прогресиращ SSc с риск от полиорганна недостатъчност. Подобно на препоръките от 2009 г., тези препоръки представляват само фармакологични агенти, които се считат за най-подходящи и са получили консенсус от група експерти. SSc е необичайно и клинично хетерогенно заболяване; тестването на подходяща терапия е доста трудно. Действителната подкрепа за настоящите препоръки често е ограничена и малко от препоръките са подкрепени от доказателства, екстраполирани от проучвания, включващи пациенти със заболявания, различни от SSc или базирани единствено на експертно мнение. Както при препоръката от 2009 г., все още няма достатъчно доказателства, за да се направят конкретни препоръки за педиатрични пациенти. Би било важно да има проучване поне на ефективната педиатрична доза на всяко лекарство, за да се използва безопасно. Трябва да се признае, че има няколко други обещаващи терапии, включително имуносупресивни лекарства или нови биологични агенти, които не могат да бъдат включени в тези насоки, тъй като доказателствата за тяхната ефективност се считат за недостатъчни по времето, когато тези насоки са разработени. Резултатите от RCTs, оценяващи нови терапии при пациенти със SSc, които са публикувани след затварянето на систематичната литература от проучвания, са представени онлайн. Първото от тези изпитвания оценява ефективността на силденафил при DUs, лекува пациенти със SSc и се обсъжда в коментара, препоръки относно лечението на DUs. Друга фаза на двойно-сляпо, 2 RCT включва 87 пациенти с ранен дифузен SSc и повишени реагенти в острата фаза. Лечението с тоцилизумаб (подкожно 162 mg/седмица) се свързва с благоприятна тенденция в подобрението на Skin Score в сравнение с плацебо след 24 седмици (p = 0,09) и 48 седмици (p = 0,06). Освен това бяха отбелязани окуражаващи промени в FVC. Като се имат предвид обещаващите ефекти на тоцилизумаб върху засягането на кожата и белите дробове, се заключава, че са необходими допълнителни изследвания, преди да могат да се направят окончателни заключения относно рисковете и ползите от него при SSC. . Резултатите от друго RCT, сравняващо микофенолат мофетил SLS-2 с CYC при пациенти със SSc-ILD, се очаква да бъдат публикувани скоро. Предварителните резултати от това проучване, наскоро публикувани като резюме на годишния конгрес на ACR през 2015 г., показват, че микофенолат мофетил (до 3 g/ден перорално в продължение на 2 години) е сравним с пероралния CYC (2 mg/kg/ден в продължение на 1 година, последван от чрез съпоставяне на плацебо за втората година) по отношение на курса на FVC за 24 месеца. Все още обаче не са възможни окончателни заключения относно мястото на Mycophenolate mofetil при лечението на SSc-ILD. Други терапии, считани за обещаващи от експерти, са прегледани в изследователската програма (). Тъй като „липса на доказателства за ефективност“ не означава „липса на ефективност“, липсата на положителни препоръки за конкретно лекарство не трябва да се тълкува като противопоказание за употребата му. Трябва също да се подчертае, че има други възможности за лечение, като образование, физиотерапия или локално управление на исхемични лезии, които са извън обхвата на проекта или не могат да бъдат включени в тези препоръки поради липса на консенсус сред експертите. В заключение, смята се, че тези актуализирани препоръки ще помогнат за подобряване на грижите за пациентите със SSc по начин, основан на доказателства и ще осигурят насока за по-нататъшни клинични изследвания. Като се има предвид значителната сложност и хетерогенност на SSc и ограничените доказателства за лечение, се препоръчва пациентите със SSc да бъдат насочвани към специализирани центрове с подходящ опит в лечението на SSc.

4162 0

Лечение

Ранната диагностика и адекватната терапия до голяма степен определят ефективността на лечението и прогнозата, особено при бързо прогресиращ дифузен СС. Лечението винаги се предписва индивидуално, в зависимост от клиничната форма и хода на заболяването, естеството и тежестта на исхемичните и висцералните лезии.

Обучение на пациента. убедете пациента в необходимостта от продължително лечение, стриктно спазване на препоръките и запознайте пациента с възможните странични ефекти на лекарството. насочете вниманието на пациента към необходимостта от постоянно медицинско наблюдение и редовен преглед, за да идентифицирате навреме признаци на прогресия на заболяването и възможна корекция на терапията. Цели на лечението. профилактика и лечение на съдови усложнения. потискане на прогресията на фиброзата. профилактика и лечение на увреждания на вътрешните органи.

Нелекарствено лечение

Общи препоръки
. Избягвайте психо-емоционалния стрес, продължителното излагане на студ и вибрации и намалете излагането на слънце.

За да се намали честотата и интензивността на пристъпите на вазоспазъм, се препоръчва носенето на топло облекло, включително топлинно бельо, шапки, вълнени чорапи и ръкавици вместо ръкавици. За същата цел препоръчайте на пациента да спре пушенето, да спре да пие кафе и напитки, съдържащи кофеин, да избягва приема на симпатикомиметици (ефедрин, амфетамин, ерготамин), бета-блокери.

Медикаментозно лечение

Основните направления на лекарственото лечение са съдова, противовъзпалителна и антифибротична терапия, както и лечение на висцерални прояви на SSc. Съдовата терапия е насочена основно към лечение на феномена на Рейно. В допълнение, следните лекарства се използват за SSD:
. Силденафил, инхибитор на фосфодиестераза, в доза от 50 mg на ден насърчава заздравяването на дигитални язви при пациенти със SSc, които не са имали ефект при използване на блокери на калциевите канали.

Бозентан (нерегистриран в Руската федерация) е неселективен рецепторен антагонист на ендотелин-1, използван за лечение на белодробна хипертония; в доза от 125 mg/ден намалява вероятността от нови дигитални язви 2 пъти.

Противовъзпалителни и цитотоксични лекарства се използват в ранния (възпалителен) стадий на SSc и бързо прогресиращия ход на заболяването:
. НСПВС в стандартни терапевтични дози са показани за лечение на мускулни и ставни прояви на SSc и персистираща субфебрилна температура (високата температура не е характерна за SSc).

Глюкокортикоидите са показани при прогресиращи дифузни кожни лезии и явни клинични признаци на възпалителна активност (миозит, алвеолит, серозит, рефрактерен артрит, теносиновит) в малки дози (не повече от 15-20 mg/ден). Приемът на по-високи дози повишава риска от развитие на нормотензивна склеродермична бъбречна криза.

Циклофосфамид в комбинация с GC се използва за лечение на ILD (вижте по-долу белодробно увреждане).
. Метотрексатът е в състояние да намали разпространението и тежестта на удебеляването на кожата, но не повлиява висцералната патология. Индикацията за метотрексат е комбинацията от SSc с RA или полимиозит.

Циклоспоринът има положителен ефект върху динамиката на кожните промени, но нефротоксичността и високата вероятност от остра бъбречна криза по време на лечението сериозно ограничават употребата на лекарството при SSc.
Антифиброзната терапия е показана в ранния стадий на дифузната форма на SSc.

D-пенициламинът е основното лекарство, което потиска развитието на фиброза. Ефективната доза на лекарството е 250-500 mg / ден. Лечението с D-пенициламин води до значително по-голямо намаляване на тежестта и разпространението на удебеляването на кожата и увеличава 5-годишната преживяемост в сравнение с пациентите, които не са получавали това лечение.

Приемането на високи дози от лекарството (750-1000 mg / ден) не води до значително повишаване на ефективността на терапията, но много по-често причинява странични ефекти, които изискват прекъсване на лечението.

Лечение на висцерални прояви на SSc

Увреждане на хранопровода и стомаха
Лечението е насочено към намаляване на симптомите, свързани с гастроезофагеален рефлукс и нарушена перисталтика. За тази цел на пациентите се препоръчва да се хранят често на малки порции, да не лягат в продължение на 3 часа след хранене, да спят на легло с повдигната глава, да се откажат от пушенето и алкохола.

Трябва да се има предвид, че блокерите на калциевите канали могат да увеличат проявите на рефлуксен езофагит. Лекарствената терапия включва предписване на антисекреторни лекарства и прокинетици.

Омепразол, инхибитор на протонната помпа, е най-ефективното антисекреторно лекарство за лечение на стомашно-чревен рефлукс. В повечето случаи еднократна доза от 20 mg спира проявите на езофагит в рамките на 24 часа, ако е необходимо, дозата на лекарството се увеличава до 40 mg на ден.

Ранитидин е блокер на хистамин Н2 рецептор, който намалява проявите на гастроезофагеален рефлукс, но е по-нисък по ефективност от инхибиторите на протонната помпа.

Метоклопрамид е прокинетичен агент; дългосрочното приложение на метоклопрамид е неприемливо, тъй като е възможно развитието на неврологични разстройства (паркинсонизъм), причинени от ефекта върху допаминергичните структури на мозъка.

Прокинетичното лекарство цизаприд (агонист на серотонин 5-НТ4 рецептор), широко използвано през 90-те години на миналия век, е забранено за употреба поради кардиотоксични ефекти (аритмия).

Тежката стриктура на хранопровода е индикация за ендоскопска дилатация. Ако евакуационната функция на стомаха е нарушена, се препоръчва да се приема полутечна храна.

Увреждане на червата
. Нарушенията на чревната подвижност допринасят за прекомерния растеж на микрофлората и развитието на синдром на малабсорбция, за лечение на който се използват следните антибактериални лекарства: тетрациклин - 250 mg на ден, амоксицилин + клавуланова киселина 500 mg на ден, ципрофлоксацин 250 mg на ден , цефалоспорини.

Антибиотиците трябва да се редуват, за да се предотврати развитието на резистентност на микрофлората. Продължителността на приема на антибиотици зависи от тежестта на диарията и стеатореята (обикновено 7-10 дни на месец). Ако се появи диария по време на приема на антибиотици, допълнително се предписва метронидазол (7-10 дни) за потискане на анаеробната флора. Предписването на прокинетици (метоклопрамид) не е препоръчително, тъй като те нямат очаквания ефект.

Подобряване на перисталтиката при чревна псевдообструкция се наблюдава при употребата на дългодействащ соматостатинов аналог октреотид 50 mg на ден подкожно.

Увреждане на белия дроб
. Интерстициална белодробна болест. Комбинираната терапия с GC и циклофосфамид е най-ефективна. Ефективността на D-пенициламин не е доказана

♦ Преднизолон се предписва в доза от 20-30 mg на ден за 1 месец с постепенно намаляване до поддържаща доза от 10-15 mg на ден; Големите дози GC трябва да се избягват поради риск от склеродермична бъбречна криза.

♦ Циклофосфамид се предписва интравенозно в доза 800-1000 mg веднъж месечно или перорално 2 mg/kg дневно. Интравенозното приложение се счита за предпочитано, тъй като има по-ниска честота на нежелани реакции (включително хеморагичен цистит) в сравнение с пероралното приложение. Пулсовата терапия с циклофосфамид продължава в тази доза поне 6 месеца (при липса на странични ефекти). Ако динамиката на белодробните функционални тестове и рентгенологичните промени са положителни, интервалът между импулсната терапия с циклофосфамид се увеличава до 2 месеца, а при запазване на положителната динамика - до 3 месеца. Пулсовата терапия с циклофосфамид трябва да продължи поне 2 години.

♦ Ефективността на терапията се доказва от стабилизирането на принудителния жизнен капацитет на белите дробове, тъй като подобрението на функцията на външното дишане на етапа на ретикуларни промени в белите дробове е малко вероятно.

♦ При неефективност на лекарствената терапия и прогресираща дихателна недостатъчност е показана трансплантация на един бял дроб (ефикасността е сравнима с трансплантацията на двата бели дроба).

Белодробна хипертония. Лечението на белодробната хипертония трябва да започне възможно най-рано (в латентния стадий) поради високата смъртност на пациентите (3-годишна преживяемост по-малко от 50%). За лечение на белодробна хипертония се използват вазодилататори (блокери на калциевите канали, синтетични аналози на простациклин или антагонисти на ендотелиновия рецептор) и антикоагуланти.

♦ Нифедипин. Преди да се предпише дългосрочна терапия за белодробна хипертония с нифедипин, е необходимо да се извърши катетеризация на дясната камера с тестова проба (измерване на налягането в белодробната артерия преди и след еднократна доза нифедипин), тъй като нифедипин причинява намаляване в налягането в белодробната артерия само при 25% от пациентите и не повлиява съпротивлението на белодробните съдове при останалите пациенти. Блокерите на калциевите канали нямат ефект върху преживяемостта на пациентите.

♦ Варфарин. Дългосрочната употреба на лекарството подобрява преживяемостта на пациенти с първична белодробна хипертония. Дневната доза се определя от стойността на MHO, която трябва да се поддържа в рамките на 2-3.

♦ Илопрост и епопростенол (нерегистрирани в Руската федерация) са синтетични аналози на простациклин, използвани за инфузионна терапия и ефективно намаляват налягането в белодробната артерия. Разработени са и простациклинови препарати за подкожно и инхалационно приложение.

♦ Бозентан (не е регистриран в Руската федерация) - началната доза на лекарството е 62,5 mg/ден, която след 1 месец се увеличава до 125 mg/ден. Ежедневният прием на 125 mg от лекарството в продължение на 12 седмици води до значително намаляване на налягането в белодробната артерия и повишаване на толерантността към физическа активност. Дългосрочната употреба на лекарството води до подобряване на преживяемостта на пациентите.

♦ Силденафил намалява съпротивлението на белодробните съдове, подобрява съотношението вентилация-перфузия и повишава оксигенацията на артериалната кръв. Хемодинамичните ефекти на лекарството в доза от 50 mg на ден са сравними с тези на епопростенол.

Бъбречно увреждане
Адекватният контрол на кръвното налягане е от основно значение за лечението на склеродермична бъбречна криза. Агресивното лечение на артериалната хипертония може да стабилизира или дори да подобри бъбречната функция, ако терапията започне своевременно, преди да са се развили необратими промени в бъбречните съдове.

Лекарствата по избор са:
. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (каптоприл, еналаприл и др.). Дозата на лекарствата се избира по такъв начин, че да поддържа диастолното налягане на ниво от 85-90 mm Hg. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) могат също да подобрят изхода при нормотензивна склеродермична бъбречна криза. Избягвайте прекомерно понижаване на кръвното налягане и хиповолемия, което може да доведе до намалена бъбречна перфузия и остра тубулна некроза. Ефективността на ангиотензин-Н рецепторните антагонисти при лечението на остра бъбречна криза не е доказана.

Ако хипотензивният ефект от монотерапията с АСЕ инхибитори е недостатъчен, към лечението могат да се добавят блокери на калциевите канали (нифедипин).

Приблизително 20-50% от пациентите, въпреки лечението с АСЕ инхибитори, развиват бъбречна недостатъчност, изискваща хемодиализа.

Увреждане на сърцето
Проявите на първична склеродермия (т.е. лезии, които не са следствие от системна или белодробна хипертония) могат да бъдат перикардит, аритмия, миокардит, миокардна фиброза.

Лечението на перикардит се провежда при клинично изявени форми и включва използването на НСПВС и GK (15 - 30 mg / ден). Ако изливът е значителен, се извършва перикардиоцентеза или перикардиотомия.

Миокардит обикновено се наблюдава при пациенти с възпалителни лезии на скелетните мускули; лечението с GC често води до повишаване на левокамерната фракция на изтласкване.

Нарушенията на ритъма обикновено не изискват лечение. При тежки аритмии (групови и политопни екстрасистоли, камерна тахикардия и др.) Лекарството по избор е амиодарон. Приемът на бета-блокери може да увеличи проявите на феномена на Рейно.

SSD и бременност. Повечето пациенти със SSc имат анамнеза за една или повече бременности и раждания.

Ограничената форма и хроничният ход на SSc не са противопоказание за бременност. Но по време на бременност може да се развие органна патология, която изисква редовен преглед.

Противопоказания за бременност: дифузна форма на SSD, тежка дисфункция на вътрешните органи (сърце, бели дробове и бъбреци). В случаите на откриване на SSc по време на бременност е необходимо внимателно проследяване на бъбречната и сърдечната функция.

Управление на пациенти със SSc

Всички пациенти с SSc подлежат на клинично наблюдение, за да се оцени текущата активност на заболяването, своевременно откриване на органна патология и, ако е показано, корекция на терапията. Медицински преглед се извършва на всеки 3-6 месеца в зависимост от хода на заболяването, наличието и тежестта на висцералните лезии. В същото време се извършват общи и биохимични изследвания на кръвта и урината.

При многократни посещения при лекаря е необходимо активно да се разпитва пациентът, за да се оцени динамиката на феномена на Рейно, повишени прояви на езофагеален рефлукс, задух, сърдечна аритмия и др. При изследване на пациента трябва да се обърне внимание на разпространението и тежестта на удебеляване на кожата, базален крепитус на белите дробове, повишено кръвно налягане, наличие на дигитални язви и оток.

Препоръчва се изследване на белодробната функция и ехокардиография. При пациенти, приемащи варфарин, трябва да се следи протромбиновият индекс и MHO, а при лечение с циклофосфамид трябва да се изследват общи кръвни изследвания и урина на всеки 1-3 месеца.

Прогноза

Прогнозата за SSc е неблагоприятна и до голяма степен зависи от клиничната форма и хода на заболяването. Според резултатите от мета-анализ на 11 проучвания за преживяемост на 2000 пациенти със SSc, 5-годишната преживяемост варира от 34 до 73% и средно 68%. Рискът от смърт при SSc е 4,7 пъти по-висок, отколкото в популацията.

Предиктори за неблагоприятна прогноза са:
❖ дифузна форма
❖ възраст на поява на заболяването над 45 години
❖ мъжки пол
❖ белодробна фиброза, белодробна хипертония, аритмия, увреждане на бъбреците през първите 3 години от заболяването
❖ анемия, висока СУЕ, протеинурия в началото на заболяването.

Насонов Е.Л.