Логомаг. Афазия Механизмы нарушения речи при афазии

Афазия - это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опу­холи, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тром­боэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и че­репно-мозговых травм. Афазии нередко наблюдаются у под­ростков и лиц молодого возраста.

Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается мо­торная афазия.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-моз­говой травмы, опухолевого образования или осложнения пос­ле инфекционной болезни.

Афазия - одно из наиболее тяжелых последствий мозго­вых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, распо­ложение очага поражения при кровоизлиянии в подкорко­вых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восста­новление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве. Реакция личности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функ­ции (например, степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.

В основе любой фонемы афазии лежит та или иная пер­вично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апрак-сии артикуляционного аппарата и т. п., которая ведет к спе­цифическому системному нарушению понимания речи, пись­ма, чтения, счета. При афазии специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.). Боль­шой вклад в понимание нарушения речи при афазии внесен как нейрофизиологией, так и нейропсихологией и нейролингвистикой.

Афазией занимались:в 1861 г. французский врач П. Брока; в 1874 г. Вернике; Лихтгейм, 1855; Либманн, 1905; Клейст; П. Мари; Гольдшт; Джексон в 1863 г.;А. Пик; труды X. Хэда.

В России изучению проблем локализации высших психи­ческих функций предшествовал выход монографии И. М. Се­ченова «Рефлексы головного мозга», которая оказала большое влияние на работы В. М. Тарковского, Н. Д. Родосского, С. И. Давиденкова, М. И. Аствацатурова, М. Б. Кроля и других

русских ученых.

Существуют различные классификации афазий: классичес­кая, неврологическая классификация Вернике-Лихтгейма, лингвистические классификации X. Хэда и других, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психо­логической, физиологической и лингвистической наук, харак­терный для того или иного исторического периода развития учения о речи. В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия.

Нейропсихологический подход к организации высших кор­ковых функций А. Р. Лурия является продолжением нейро­физиологических открытий И. П. Павлова, Н. А. Бернштейна и П. К. Анохина о системной организации функций и «об­ратной афферентации», а также нейропсихологических и пси­хологических взглядов Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева и других психологов. В 1947 г. А. Р. Лурия формулирует прин­цип системного строения и динамической, поэтапной локали­зации высших корковых функций. Им разработаны методы изучения нарушений психической деятельности, различных познавательных процессов человека. Нейропсихологическая

методика, предложенная А. Р. Лурия, позволяет исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания симптомов, возникающие при поражении тех или иных струк­тур мозга. Применение этой методики позволяет не только делать заключение о наличии той или иной формы афазии но и диагностировать место поражения головного мозга. Им показано, что при любой форме афазии нарушается реализа­ция речевой деятельности.

В основу современной нейропсихологии и нейролингвисти-ки легло учение о роли внутренней речи и мышления. У исто­ков психолингвистики стоят имена Ф. де Сосюра и И. А. Бо-дуэна де Куртенэ, положивших начало дифференциации понятий «язык» и «речь», «парадигматические» и «синтаг­матические» отношения, «статика» языка и «динамика» речи.

При разных формах афазии по-раз­ному нарушается «парадигматическая» организация импрессивной и экспрессивной речи (А. Р. Лурия, 1975).

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семанти­ческая афазия и афферентная моторная афазия, возникаю­щие при поражении нижних теменных отделов коры голов­ного мозга, эфферентная моторная афазия и динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и задне-лобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящий во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии . Это афазии, при которых нарушаются парадигмати­ческие отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов мозга, входящих в третий функциональ­ный блок называются «передними» афазиями . При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения.

При поражении речевых зон происходит нарушение так на­зываемой первичной предпосылки, осуществляющей специфи­ческую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональ­ной системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех ви­дов речевой деятельности: понимания речи, устной и письмен­ной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чтения и письма зависят преж­де всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.

Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга . Иными словами, у человека (ребёнка или взрослого) речь изначально присутствовала, но в результате каких-то причин была утрачена.

Термин, обозначающий это заболевание, содержит в себе греческие основы: «а» - отрицание, отсутствие и «фазис» - речь. Таким образом, дословный перевод этого слова – «отсутствие речи». Впервые этот термин ввёл французский врач Труссо. Проблемами афазии занимались многие зарубежные и отечественные неврологи, психологи и логопеды, особенно интенсивно – последние три столетия. Изучение этого заболевания даёт возможность понять основы психических функций человека, устанавливает связь речи и других высших психических процессов. Люди, занимающиеся проблемами афазии называют себя афазиологами .

Причины афазии

Основные причины афазии:

- нарушения мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульты);

- травмы головного мозга (открытые и закрытые);

- опухоли головного мозга (доброкачественные и злокачественные);

Инфекционные заболевания головного мозга (менингиты и энцефалиты различной этиологии).

Многие думают, что афазия – удел пожилых людей, ведь именно у них чаще всего бывают инсульты. Но, увы… Ко мне обращались мамы с детьми дошкольного возраста, у которых диагностировали ишемический инсульт после проведения прививок или после заболеваний, сопровождавшихся высокой температурой. Случаи, конечно, единичные, но они есть, и это очень печально.

Дети могут утратить речь в результате травм (ранений) головного мозга, это в нашей жизни тоже случается. Да и случаи онкологии головного мозга у детей в последнее время диагностируются всё чаще, я уж не говорю о менингитах и энцефалитах, которые в некоторых районах страны приобретают масштаб эпидемии.

Формы афазии.

Профессор Ф.Р. Лурия в семидесятых годах XX века разработал классификацию афазий. Он выделил семь её основных форм:

- акустико-гностическая (амнестическая) афазия (поражение задне-височной и теменно-затылочной области коры левого полушария головного мозга);

- акустико-мнестическая афазия (поражение средней височной извилины);

- семантическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной области);

- сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины, - зона Вернике);

- афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы);

- эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры головного мозга, зона Брока);

- динамическая афазия (поражение отделов головного мозга, располагающихся кпереди от зоны Брока, и дополнительной речевой «зоны Пенфилда).

В основу данной классификации были положены два основных принципа:

принцип анализа топически ограниченных поражений мозга ;

принцип выделения тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях мозга .

Акустико-гностическая (амнестическая) афазия

Центральный её симптомы : затруднение в назывании предметов .

Сразу же после инсульта или травмы наблюдается полная утрата понимания речи, чужая речь воспринимается больным как поток нечленораздельных звуков. На более поздних сроках болезни и при менее выраженных расстройствах, наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слова догадками.

Затруднение в выборе нужного слова из нескольких слов, всплывающих в сознании больного, по мнению А.Р. Лурии, является основным механизмом нарушения называния. При попытке назвать какой-либо предмет больные обычно перечисляют несколько слов, относящихся к тому же семантическому полю (обобщающему понятию). Например, больному демонстрируется картинка, на которой изображена груша. Он: «Да, это не яблоко, можно кушать, растёт в саду, но не лимон, не слива, сладко, вкусно. Ззнаю, но не знаю, как сказать…».

При чтение появляются множественные литеральные парафазии, затруднён выбор ударения в слове, в связи с чем усложняется понимание прочитанного, но сам механический процесс чтения сохранен. Письменная речь нарушается в большей степени.

Акустико-мнестическая афазия

При этой форме афазии присутствуют следующие симптомы:

- нарушение понимания речи (обращённой, подтекста, иносказаний, аллегорий);

- нарушение устной экспрессивной (спонтанной) речи;

- нарушение номинативной функции речи .

При этой форме афазии сохраняется фонематический слух и процессы звукоразличения, а также способность повторять отдельные слова. Но больной не может повторить ряда из трёх-четырёх слов, не связанных между собой по смыслу. Обычно больной повторяет первое и последнее слово ряда, а в более тяжёлых случаях – лишь одно слово. Нарушение объёма удержания речевой информации приводит к трудностям в понимании фраз, состоящих из пяти-семи и более слов. Больной с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседниками.

Попытки больного назвать предмет выливаются в поиски именно нужного слова-наименования, выбор его путём выбора из ряда других слов того же семантического поля («Это не вилка, не ложка»), или перечислений его функций («Этим режут, чистят»). При этом у больного остаются сохранными чтение и письмо, он может написать и прочесть слово (НОЖ).

Центральным фактором этой форма афазии А.Р. Лурия считал нарушение оперативной памяти . Образы слов в памяти больного фиксируются, но они «забиваются» последующей информацией, возникает феномен ретроактивного торможения: свежие следы считываются лучше, чем прежде полученные. При этом звучащее слово не вызывает в памяти нужных предметных образов или графического образа слова. Это говорит о нарушении взаимодействия зрительного и слухового анализаторов. Присутствует и значительное сужение объёма акустического восприятия. Отсюда – нарушение понимания обращённой и повторной речи.

Семантическая афазия

Центральный дефект этой формы афазии : нарушение понимания логических и грамматических конструкций .

В основе этой формы афазии лежат не речевые дефекты, а нарушение процессов восприятия. Грубого нарушения экспрессивной речи при этой форме афазии обычно не бывает. Страдает распознавание и понимание значений лексико-грамматических конструкций. Эти больные могут говорить, используя простые предложения, они могут понимать просто выстроенную обращённую речь, но всякое усложнение грамматики речи ведёт к полному непониманию. Инструкцию: «Дайте тетрадь и ручку» они выполняют правильно, а фразу «Покажите ручкой тетрадь» - не понимают и не могут выполнить задания. Больные полностью теряются, когда слышат фразы типа: «Коля отправился в магазин после того, как мама сказала, что в доме закончились продукты».

Восприятие отдельных предметов у больных не затруднено, но пространственные отношения, взаимодействия с другими предметами больной понять не может. Отсюда – полное непонимание при изучении географической карты, при определении времени по часам, при счётных операциях.

К слову сказать, у таких больных нет нарушений письма и чтения. Но их письменная речь бедна, в ней используются стереотипы синтаксических форм и грамматических конструкций, почти не присутствуют сложносочиненные и сложноподчинённые предложения, до минимума сведено употребление прилагательных.

Сенсорная афазия

Синдром сенсорной афазии подразумевает:

Нарушение всех видов устной экспрессивной речи;

Нарушение чтения;

Нарушение письма,

Нарушение устного счёта;

Нарушение оценки и воспроизведения ритма (ритмических постукиваний);

Нарушение эмоциональной сферы (больные тревожны, их эмоциональные реакции неустойчивы)

Центральный дефект этой формы афазии - нарушение фонематического слуха .

Он выражается в дефектном акустическом восприятии звукового состава слова, при котором становится невозможным звукоразличение. В речи – большое количество парафазий (замена одного звука на другой): стол – стон , огурец – окулет ,картина – гардина и т.д. Речь состоит из набора не связанных между собой элементов речи или их частей. Грубо нарушена способность повторения слов: больные не могут правильно повторить звуки, слова. По тому же принципу нарушается и называние предметов: зная предмет и его назначение, они не могут найти его правильную звуковую структуру (форму).

Больные с этой формой афазии общительны, трудности в произнесении слов они возмещают мимикой, жестами, интонацией, они отличаются многословием (логорреей). Речь бессвязна по грамматическому оформлению. Грубо нарушено повторение: больные практически не могут правильно повторить ни звуки, ни слова. Очень часто наблюдается логоррея (многословие). Речь таких больных эмоционально окрашена, богато интонирована.

Афферентная моторная афазия

Центральный дефект: нарушение адресации нервных импульсов, которые в норме обеспечивают силу, амплитуду и направленность движений артикуляционных органов (губ, языка, нижней челюсти) .

В речи больного происходит замена одних звуков – другими, близкими по месту и способу образования. Больной не может быстро и без напряжения артикулировать отдельные звуки, слова и предложения, при попытке говорить он долго и безуспешно ищет нужную артикуляционную позу. Автоматизированные формы речи: пение, чтение стихов, возгласы («Ах, чёрт возьми»), остаются более или менее уцелевшими (сохранён непроизвольный уровень реализации речи). Трудности начинаются, когда нужно осознанно произнести или повторить звук, слово, фразу. При этой форме афазии нарушаются все функции речи, её виды и формы.

Степень нарушения письменной речи и чтения зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Восстановление в процессе логопедической работы способности правильно артикулировать звуки приводит и к восстановлению чтения и письма. В некоторых случаях наблюдается парадокс: полное отсутствие у больного устной речи, но некоторая сохранность письменной речи, которая служит средством общения с окружающими.

Эфферентная моторная афазия

Центральным механизмом это формы афазии является патологическая инертность раз возникших стереотипов, появляющихся из-за нарушения смены иннерваций, обеспечивающих своевременное переключение с одной серии артикуляционных движений на другую .

В речи больных – многочисленные персеверации, которые затрудняют или делают совсем невозможной устную речь. Произнесение отдельных звуков речи сохранено, речь нарушается при переходе к серийному произнесению звуков, слов. Дефекты переключения, персеверации идут на фоне нарушения ударения, ритмико-мелодической структуры речи, интонации. У больных плохо модулированный голос, речь скандированная, равноударная, изобилует штампами, стереотипами, несентенциональными выражениями, ненормативной лексикой.

При этой форме афазии сильно нарушается конструкция фразы, в ней присутствуют грубые аграмматизмы, порой конструкция фразы носит форму «телеграфного стиля». Неизменно бывают нарушения чтения (алексия) и письма (аграфия).

Больные с эфферентной моторной афазией могут произносить автоматизированные ряды (прямой порядковый счёт), а вот обратный счёт (от 10 до 0) им недоступен.

Динамическая афазия

Центральными дефектами динамической афазии являются:

- нарушение активной, продуктивной речи;

- нарушение предикативности глагола.

Динамическая афазия - самая загадочная: у больного сохранны сенсорные и моторные механизмы речи, но при этом отсутствует способность к разговорной речи. Наблюдается либо полное отсутствие спонтанной (самостоятельной) речи, либо - неудачные попытки участия в диалоге. Больные не могут построить сколько-нибудь понятную и правильно выстроенную фразу. Вместе с тем, больные с этой формой афазии способны говорить, у них нет нарушений артикулем и фонем, сохранна речевая память; они отлично повторяют звуки, слова, предложения, называют предметы.

В двигательной сфере, при отсутствии параличей и парезов, имеется гипомимия , общая скованность и замедленность движений. У этих больных отмечается снижение общей активности и «тусклое» проявление эмоций. Остаются сохранными письмо и чтение.

Нарушения в использовании предиката, - главного организатора фразы, нарушение программирования внутренней речи, нарушения общей и речевой активности – это главные признаки динамической афазии. Кроме этого, наблюдается пропуск субъекта, местоимений, избыточное употребление вводных слов и союзов. В речи больных много фраз-шаблонов, высказывания носят «рубленный» характер.

– расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.

Общие сведения

Афазия – распад, утрата уже имевшейся речи, вызванная локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. В отличие от алалии , при которой речь не формируется изначально, при афазии возможность вербального общения утрачивается после того, как речевая функция уже была сформирована (у детей старше 3-х лет или у взрослых). У больных с афазией имеет место системное нарушение речи , т. е. в той или иной степени страдает экспрессивная речь (звукопроизношение, словарь, грамматика), импрессивная речь (восприятие и понимание), внутренняя речь, письменная речь (чтение и письмо). Кроме речевой функции также страдает сенсорная, двигательная, личностная сфера, психические процессы, поэтому афазия относится к числу наиболее сложных расстройств, изучением которого занимаются неврология , логопедия и медицинская психология.

Причины афазии

Афазия является следствием органического поражения коры речевых центров головного мозга. Действие факторов, приводящих к возникновению афазии, происходит в период уже сформировавшейся у индивида речи. Этиология афазического расстройства накладывает отпечаток на его характер, течение и прогноз.

В ряду причин афазии наибольший удельный вес занимают сосудистые заболевания головного мозга – геморрагические и ишемические инсульты . При этом у больных, перенесших геморрагический инсульт , чаще отмечается тотальный или смешанный афазический синдром; у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, - тотальная, моторная или сенсорная афазия.

Кроме этого, к афазии могут привести черепно-мозговые травмы , воспалительные заболевания мозга (энцефалит , лейкоэнцефалит , абсцесс), опухоли головного мозга , хронические прогрессирующие заболевания ЦНС (очаговые варианты болезни Альцгеймера и болезни Пика), операции на головном мозге .

К факторам риска, повышающим вероятность возникновения афазии, относятся пожилой возраст, семейный анамнез, атеросклероз сосудов головного мозга , гипертоническая болезнь , ревматические пороки сердца , перенесенные транзиторные ишемические атаки , травмы головы.

Тяжесть синдрома афазии зависит от локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи, компенсаторных возможностей, возраста пациента и преморбидного фона. Так, при опухолях головного мозга афазические расстройства нарастают постепенно, а при ЧМТ и ОНМК развиваются резко. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается более тяжелыми нарушениями речи, чем тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями происходит быстрее и полнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д.

Классификация афазии

Попытки систематизации форм афазии на основании анатомических, лингвистических, психологических критериев неоднократно предпринимались различными исследователями. Однако в наибольшей степени запросам клинической практики удовлетворяет классификация афазии по А.Р. Лурия, учитывающая локализацию очага поражения в доминантном полушарии - с одной стороны и характер возникающих при этом нарушений речи – с другой. В соответствии с данной классификацией различают моторную (эфферентную и афферентную), акустико-гностическую, акустико-мнестическую, амнестико-семантическую и динамическую афазию.

Коррекция афазии

Коррекционное воздействие при афазии складывается из медицинского и логопедического направления. Лечение основного заболевания, вызвавшего афазию, проводится под наблюдением невролога или нейрохирурга ; включает в себя медикаментозную терапию, при необходимости – хирургическое вмешательство, активную реабилитацию (ЛФК , механотерапию , физиотерапию, массаж).

Восстановление речевой функции проводится на логопедических занятиях по коррекции афазии , структура и содержание которых зависит от формы нарушения и этапа восстановительного обучения. При всех формах афазии важно вырабатывать у больного установку на восстановление речи, развивать сохранные периферические анализаторы, вести работу над всеми сторонами речи: экспрессивной, импрессивной, чтением, письмом.

При эфферентной моторной афазии главной задачей логопедических занятий становится восстановление динамической схемы произношения слов; при афферентной моторной афазии – дифференциация кинестетических признаков фонем. При акустико-гностической афазии необходимо работать над восстановлением фонематического слуха и понимания речи; при акустико-мнестической – над преодолением дефектов слухоречевой и зрительной памяти. Организация обучения при амнестико-семантической афазии направлена на преодоление импрессивного аграмматизма; при динамической афазии – на преодоление дефектов внутреннего программирования и планирования речи, стимуляцию речевой активности.

Коррекционную работу при афазии следует начинать с первых дней или недель после перенесенного инсульта или травмы, как только разрешит врач. Раннее начало восстановительного обучения позволяет предотвратить фиксацию патологических речевых симптомов (речевого эмбола, парафазий, аграмматизма). Логопедическая работа по восстановлению речи при афазии продолжается 2-3 года.

Прогноз и профилактика афазии

Логопедическая работа по преодолению афазии очень длительная и трудоемкая, требующая сотрудничества логопеда, лечащего врача, пациента и его близких. Восстановление речи при афазии протекает тем успешнее, чем раньше начата коррекционная работа. Прогноз восстановления речевой функции при афазии определяется локализацией и размером области поражения, степенью речевых расстройств, сроком начала восстановительного обучения, возрастом и общим состоянием здоровья пациента. Лучшая динамика наблюдается у больных молодого возраста. Вместе с тем, акустико-гностическая афазия, возникшая в возрасте 5-7 лет, может привести к полной утрате речи или последующему грубому нарушению речевого развития (ОНР). Спонтанный выход из моторной афазии иногда сопровождается возникновением заикания .

Профилактика афазии заключается, прежде всего, в предупреждении сосудистых мозговых катастроф и ЧМТ, своевременном выявлении опухолевых поражений мозга.

Афазия – это сложное системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами, приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушает все функции речи, и прежде всего коммуникативную. Главным дефектом афазии является нарушение семантики: она нарушает невербальные формы общения, затрудняет или делает невозможным социальное общение с окружающими и с самим собой, препятствует психологическому контакту и взаимодействию с людьми, изменяет личность больного и его социальные установки. Афазия проявляется в разных формах, в основе которых лежат разные факторы, имеющие сложное иерархическое строение и разную локализацию в коре мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм. Афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.

Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается моторная афазия.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-мозговой травмы, опухолевого образования или осложнения после инфекционной болезни.

Афазия - одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восстановление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве. Реакция личности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функции (например, степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.

В основе любой фонемы афазии лежит та или иная первично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апраксии артикуляционного аппарата и т. п., которая ведет к специфическому системному нарушению понимания речи, письма, чтения, счета. При афазии специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.). Большой вклад в понимание нарушения речи при афазии внесен как нейрофизиологией, так и нейропсихологией и нейролингвистикой.

В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:

1. Моторная афазия афферентного типа.
2. Моторная афазия эфферентного типа.
3. Динамическая афазия.
4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.
5. Акустико-мнестическая афазия.
6. Семантическая афазия.

В клинической практике принято также выделять амнестическую и проводниковую афазии, входящие в классическую неврологическую классификацию.

Мы остановились на описании клинической картины сенсорной афазии.

Сенсорная афазия возникает при поражении задней трети верхней височной извилины коры левого полушария (22-е поле – зона Вернике). Центральным механизмом, лежащим в основе этого дефекта, является нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи, проявляющееся в нарушении фонематического слуха, выступающего в качестве центрального дефекта сенсорной афазии. Поэтому в качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия. Возникает нарушение уровня фонетической организации речи. Парадигматическая система языка при сенсорной афазии нарушается уже на уровне фонемы. При сенсорной афазии нарушается противопоставление, различение коррелятивных фонем, которые в русском языке различаются: а) по звонкости-глухости (б-п, д-т), б) по твердости-мягкости (л-ль, т-ть), в) по назальности-неназальности (т-н). Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смыслоразличительные функции, поэтому и слышат и произносят их одинаково или замещают на близкие фонемы. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обуславливают грубые нарушения импрессивной речи – понимания. Проявляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. В результате звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими – вербальные и литеральные парафазии.

Понимание речи

У больных с грубой сенсорной афазией объем понимания речи крайне ограничен. Больные в состоянии понимать лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или выполняются с грубыми искажениями. В основе этих явлений – первичное грубое нарушение фонематического слуха. При восприятии речи больные усиленно опираются на мимику, жест, интонацию собеседника.

Больные с менее грубым речевым дефектом в общем понимают ситуативную речь, однако понимание более сложных внеситуативных видов речи затруднено. Имеются ошибки в осмыслении – парагнозии, отчуждение смысла слова на названия отдельных предметов и частей тела. В их основе лежат первичные расстройства фонематического слуха. Иногда больные в состоянии дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах допускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между возможностью понимания слов с абстрактным и конкретным значением не выявляется, хотя предметная отнесенность страдает чаще, чем переносный смысл слова. На способность понимания речи оказывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просодические особенности. В задании оценить правильность речевой конструкции больные, как правило, отличают грамматически искаженные конструкции от правильных, но не замечают в них смысловых несоответствий.

При легкой степени дефекта больные относительно свободно понимают речь, однако имеются определенные трудности восприятия развернутых текстов, требующих совершения ряда последовательных логических операций. Иногда в усложненных условиях обнаруживаются элементы отчуждения смысла слова. Поэтому дефекты фонематического слуха также проявляются редко, в основном в условиях истощения слухового внимания. Устные инструкции доступны.

Объем слухо-речевой памяти

При грубой афазии объем слухо-речевой памяти исследовать в большинстве случаев не удается из-за грубости первичного нарушения фонематического слуха. В менее грубых случаях объем слухо-речевой памяти существенно ограничен. У больных с легкой сенсорной афазией объем слухо-речевой памяти лишь несколько ограничен.

Спонтанная речь

При грубой степени выраженности сенсорной афазии спонтанная речь изменена по типу «словесного салата»: обилие литеральных и вербальных парафазий, логорея, явления звукового и смыслового «соскальзывания». Выявляются многочисленные аграмматизмы согласования, но в целом речь больных производит впечатление потока. Интонации богаты, темп несколько убыстрен, имеются ошибки в ударениях; лексика разнообразна. В ней преобладают глаголы, а также междометия и другие служебные части речи. Больные сопровождают высказывание разнообразной адекватной мимикой и жестами. Несмотря на грубые искажения фонематической и лексико-грамматической стороны высказывания, его общая смысловая направленность, как правило, передается больным. Самоконтроль практически отсутствует.

При менее грубом речевом дефекте спонтанная речь больных также характеризуется наличием литеральных и вербальных парафазий, элементами логореи. Встречаются аграмматизмы согласования. Темп речи несколько убыстрен, однако имеются паузы внутри слов и между словами, обусловленные попытками самоконтроля и самокоррекции. Лексический состав высказывания представлен разнообразными частями речи, среди которых тем не менее преобладают глаголы, междометия, местоимения, различные модально-оценочные слова. Имеются слова с конкретным и абстрактным значением. Встречаются речевые штампы, в которые вплетаются собственные парафазии, построенные по индивидуально упроченным речевым клише. В результате неспособности изменить высказывание в соответствии с ситуацией речевого общения, отдельные его фрагменты приобретают вычурное причудливо-витиеватое звучание. Несмотря на ограниченность высокоинформативных слов, общий смысл высказывания больным в большинстве случаев удается передать. Интонирование яркое. Мимика и жесты подчеркнуты. Произносительных трудностей не выявляется.

У больных с легкой сенсорной афазией собственная речь достаточно развернута, разнообразна по лексическому составу и синтаксической структуре. Отмечаются редкие литеральные и вербальные парафазии, чаще контролируемые больными. Несколько сравнению со знаменательными. За счет повторяемости фрагментов высказывания создается впечатление склонности к логорее. Темп речи убыстренный. Имеются отдельные ошибки в ударении. Интонации разнообразные, выразительные. Произносительные трудности отсутствуют. Иногда речь имеет затейливый, витиеватый стилистический рисунок. Индивидуальные вербальные парафазии вплетаются больными в речевые конструкции, высокоавтоматизированные в речи больного до его заболевания. Кроме того, характерны метафорические выражения, придающие высказыванию псевдопоэтическую окраску.

Повторная речь

При грубой степени выраженности афазии повторная речь крайне ограниченна. В основном больной повторяет лишь хорошо знакомые слова, допуская в них большое число звуковых искажений. В случае менее грубого дефекта речи при повторении звуков отмечаются замены на основе их акустической близости; при повторении слогов обнаруживается тенденция к их трансформации в осмыслении слова. При этом больные опираются на абрис слова. При повторении фраз характерно сохранение длины предложения, его синтаксического и просодического рисунка при грубых искажениях лексического состава.

У больных с легкой сенсорной афазией степень нарушения повторной речи приблизительно соответствует уровню восстановления спонтанной. Из искажений, допускаемых при повторении, наиболее значимы литеральные и вербальные парафазии, имеющие место в сложных речевых конструкциях.

Диалогическая речь

У больных с грубым речевым расстройством диалогическая речь крайне ограничена из-за трудностей понимания вопроса. В тех случаях, когда сугубо ситуативный вопрос оказывается понятным, больные дают на него ответ, который насыщен разнообразными искажениями. Конкретные сведения в ответе практически отсутствуют. Удается лишь уловить, и то не всегда, общую смысловую направленность.

При менее грубой афазии диалогическая речь возможна, но ответы не всегда достаточно информативны. Кроме того, больной часто не понимает лаконичных по форме вопросов, в связи с чем приходится вводить дополнительные слова, поясняющие их.

В случае легкой сенсорной афазии диалогическая речь практически не нарушена, однако отдельные трудности понимания сложных по смысловой структуре вопросов сохраняются.

Называние

Попытки называния у больных с грубой сенсорной афазией сопровождаются многочисленными искажениями звуковой структуры слова, вербальными парафазиями на основе акустической и смысловой близости слов. Называние распространенных действий несколько легче, чем предметов.

При менее грубом дефекте больные в состоянии называть обиходные предметы и распространенные действия. В менее частотных номинациях ими допускаются разнообразные искажения – литеральные и вербальные.

У больных с легкой сенсорной афазией называние как функция практически не страдает, однако при продуцировании отдельных номинаций имеют место трудности звуковой организации слов-названий.

Фраза по сюжетной картинке

Попытки составить фразу у больного с грубо выраженной афазией сводятся к продуцированию отдельных слов или словосочетаний, не всегда связанных по смыслу и перемежаемых многочисленными междометиями.

Больные с менее грубым дефектом справляются с речевым изложением сюжета картинки, однако чаще всего они составляют всего несколько фрагментарно построенных фраз, в которых нередко сообщаются сведения, не имеющие прямого отношения к сюжету. Задание сказать лаконично (двумя-тремя словами) больным практически недоступно.

Больные с легкой афазией способны составить фразу по сюжетной картинке, однако для нее характерно некоторое «усложнение» синтаксической и лексической структуры.

Пересказ текстов

Пересказ текстов больным с грубой степенью выраженности речевого дефекта недоступен. Больные с более легкой сенсорной афазией пересказывают текст, но часто допускают искажения, характерные для экспрессивной речи в целом. Общая смысловая направленность сюжета больным передается. Нередко отмечаются элементы логореи, некоторая вычурность стиля изложения.

У больных с грубой сенсорной афазией чтение в состоянии распада. Больные не могут прочитывать вслух и узнавать отдельные буквы. Ассоциативная связь «фонема – графема» грубо нарушена. Имеются лишь элементы глобального чтения.

При средней степени выраженности афазии чтение вслух возможно, но сопровождается теми же искажениями, что и при других видах экспрессивной речи. Отдельные буквы больной узнает и прочитывает вслух.

Больные с легким речевым дефектом достаточно свободно читают фразы и даже тексты. Иногда отмечаются вербальные и литеральные искажения в сложных по звуковой и смысловой структуре элементах текста.

При грубой афазии письмо как функция отсутствует. Больные пишут обычно лишь свою фамилию, имя, наиболее высоко упроченные слова. Списывание букв, слогов и фраз сопровождается многочисленными ошибками, обусловленными звуковой лабильностью. Самоконтроль и попытки коррекции отсутствуют. Звуко-буквенный анализ состава слова грубо нарушен.

При средней степени выраженности афазии отмечаются грубые нарушения письменной речи. Больные списывают слова и даже простые фразы, однако письмо под диктовку изобилует многочисленными литеральными и вербальными искажениями нестандартного типа. Имеется тенденция «привязать» звук к какому-либо слову и таким образом облегчить соотнесение его акустического и графического образа. При попытках звуко-буквенного анализа состава слова допускаются грубые ошибки в определении количества и качества звуков.

У больных с легкой сенсорной афазией письменная речь без грубых искажений. Имеется письмо не только под диктовку, но и «от себя». Витиеватость формулирования мысли носит в письме еще более выраженный характер, чем в устной речи.

Классификация афазии. Основные формы афазии, выделенные в классификации Лурии, и их характеристика.

Существуют различные состояния вопроса о классификации афазий. Топическая классификация афазий А.Р.Лурия.

Классификации афазий : классическая, неврологическая классификация Вернике-Лихтгейма, лингвистические классификации X. Хэда, В. К Орфинской и других, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психологи­ческой, физиологической и лингвистической наук, характерный для того или иного исторического периода развития учения о речи.

В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия. Нейропсихологический подход к организации высших корковых функций А. Р. Лурия является продолжением нейрофизиологических открытий И. П. Павлова, Н. А. Бернштейна о системной организации функций и «обратной афферентации», а также нейропсихологических и психологических взглядов Л. С. Выготс­кого, А. Н. Леонтьева и других психологов. В 1947 г. А. Р. Лурия формулирует принцип системного строения и динамической, поэтапной локализации высших корковых функций. Им разработаны методы изучения нарушений психической деятельности, различных познавательных процессов человека. Нейропсихологическая методика, позволяет исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания симптомов, возникающие при поражении тех или иных структур мозга; применение этой методики позволяет не только делать заключение о наличии той или иной формы афазии, но и диагносцировать место поражения головного мозга. Им показано, что при любой форме афазии нарушается реализация речевой деятельности.

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий:

1. акустико-гности ческая (22,- Вернике-задняя треть верхней височной извилины левого полушария) м-зм: нарушение фонематического восприятия) Не критичны к своему состоянию. Жаргоназия, логорея, парафазии вербальные (словесные, литеральные (звуковые), аграмматизмы, чтение, письмо, слуховая агнозия (нарушено понимание речи)

2. акустико-мнестическая афазии (21, 37- средние и задние отделы височной доли левого полушария)- ритм, понимание, парафазии, нарушение слухо-речевой памяти), - повторная речь, трудности актуализации слова (мучительно ищет слово), контоменации (слипание), аграмматизмы в роде, числе, падежном окончании), вербальные парафазии, не грубые нарушения понимания речи, отчуждения слова, много глаголов, мало сушествительных, письмо, счёт (переход через 10)

3. семантическая афазия (39-зона перекрытия, зона височно-теменных долей) м-зм-нарушение одновременных пространственных синтезов) - понимания сложных логико-грамматических конструкций, трудности родительного и творительного, на понимают метафор, пословиц, симультанная агнозия, астереогнноз узнавание на ощуп), апраксия, акалькулия. Трудности на географических картах.

4. афферентная моторная афазия (7,40, частично 5-нарушение адресаций импульсов к двигательным системам, возникающие в результате нарушения кинестетического восприятия), возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга,- дефекты артикулемы, парафазии, литеральные, трудности понимания личных местоимений, речь может отсутствовать, эмболы, конструктивно-простраственная агнозия, кинестетическая апраксия импрессивные аграмматизмы.

5. эфферентная мо торная афазия (44, 45-нарушение временной организации двигательного акта, трудности переключения с одного артик.движения к другому, просодика, понимание, речевая память, аграмматизмы), эхолалии, гипомомия (снижение мимики), телеграфный стиль, персеверации, контоменации, обратный счёт, просодика, темп, много пауз.

6. динамическая афазия,(10, 46. частично 45, регуляторная апраксия, трудности проявления речевой инициативы, планирования, регуляции и контроля речевых действий) возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей), экфарии (актуализация слов, пассивны, эхопраксия, гипомимия, эхолалии, интонация, нарушение динамики, снижена речевая активность, псевдоамнестические нарушения (называние годов, имён, знакомых)

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящих во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигматические отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок, называются «передними» афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические» соотношения. При поражении речевых зон происходит нарушение так назы­ваемой первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, экспрессивной речи, чтения и письма зависят прежде всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.