Presentación sobre el tema "endometriosis e infertilidad". Endometriosis genital Endometriosis genital presentación doc Gluchov

Diapositiva 8

Endometriosis genital e infertilidad.

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Endometriosis peritoneal grados I-II.

Laparoscopia Espera vigilante durante 6 meses. CIO (3-4 ciclos) Si no hay efecto - FIV

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Endometriosis peritoneal estadio III-IV

Laparoscopia Expectativa de embarazo 6 meses. Si no hay efecto - FIV

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Justificación del uso perioperatorio de hormonas.

Hipoestrogenismo persistente. Reducir la pérdida de sangre durante la cirugía. Reducción del tamaño de las formaciones Tratamiento de la anemia (eliminación de las pérdidas menstruales). Mejora del postoperatorio. Reducir la tasa de recurrencia de la endometriosis.

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Laureados NP (1977) por el descubrimiento de GnRH R.Guillemin y A.Schally

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Tácticas para los quistes ováricos endometrioides.

Historia (presencia de endometriosis durante las intervenciones quirúrgicas) Tamaño del quiste (más o menos 4 cm) Localización (unilateral o bilateral) Edad de la mujer Estado de reserva ovárica Cualquier formación ovárica - ¡alerta oncológica!

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Efecto de la cirugía de endometrioma sobre la función ovárica

El endometrioma es un verdadero tumor de ovario que requiere extirpación y verificación histológica. La cirugía para la endometriosis ovárica extensa proporciona el equilibrio más favorable entre efectividad y posible daño (P. Vercellini, 2009) La cirugía laparoscópica es el estándar "oro". La técnica de extirpación mecánica de la pseudocápsula del quiste con hemostasia posterior (V. Cela, 2005, N. Volkov, 2004)

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PR después de FIV (n=104, datos de OR MONIIAG) 23

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Hemostasia “suave” después de la extirpación del endometrioma

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Quistes ováricos unilaterales en mujeres menores de 38 años Recién detectados Recidiva COE > 4 cm

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Quistes ováricos bilaterales Laparoscopia ¡Máximo cuidado del tejido ovárico! FIV urgente

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Resultados del tratamiento quirúrgico de la infertilidad por endometriosis PE 1-2 PE 3-4 EKY 1.º EKY 2.º 34,3% 14,9% 11,9% 32,0% - % de pacientes con embarazo dentro de 1 año (después del tratamiento quirúrgico)

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endometriosis infiltrativa

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MONIIAG + MC "Moskvorechye" 2004-2010

Endometriosis infiltrativa 123+1 Escisión del infiltrado 63 Resección segmentaria 8 Resección circular 7+1 Ureterólisis 24 Resección de la vejiga 1 Ureterocistoanastomosis 1+1

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resección circular

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¿Es la endometriosis rectovaginal una enfermedad progresiva?

Sólo 6 de 88 mujeres (6,8%) notaron progresión de la enfermedad durante períodos de seguimiento superiores a 68 meses. Fedele y otros, Am.J.Obstet.Gynecology, 2004

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endometriosis infiltrativa

¿La endometriosis infiltrativa “asintomática” requiere tratamiento quirúrgico? ¿Es recomendable utilizar terapia hormonal perioperatoria? ¿Es la causa de los problemas de fertilidad? ¿La FIV afecta los resultados? V.Bianchi (2009) PR (FIV) 40 vs 22

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Fertilidad en endometriosis infiltrativa: tasas de embarazo espontáneo después de la cirugía

Vircellini y otros. 2006 15/44 34% 20-50 Landi y otros. 2008 11/4425% 13-40 Stepniewska y otros.2009 43/133 32% 24-41 Darai y otros. 2010 12/3931% 17-48 Acumulado 31% 26-37

Diagnóstico preoperatorio adecuado (MRI, FCS, cistoscopia) Diagnóstico intraoperatorio adecuado Intervención quirúrgica adecuada Como alternativa: diagnóstico Ls>departamento de expertos

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Principios básicos de las tácticas de tratamiento de la endometriosis externa-interna.

La terapia hormonal en ciclos prolongados durante un largo período de tiempo no tiene ningún efecto y conduce a formas avanzadas y generalizadas. La prescripción de un ciclo prolongado de terapia hormonal para formas inicialmente graves de endometriosis sin tratamiento quirúrgico posterior es ineficaz. La cirugía es el principal tratamiento para la endometriosis.

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4. En ausencia de adherencias pronunciadas, daño a los intestinos y al sistema urinario, es preferible la cirugía laparoscópica.

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5. La base de la prevención es el diagnóstico precoz de las formas leves y moderadas de endometriosis y las tácticas activas combinadas (cirugía + farmacoterapia). Realización de operaciones reconstructivas en el contexto del uso perioperatorio de hormonas.

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Sin embargo, debemos advertir inmediatamente sobre el peligro de convertir la endometriosis en un “cubo de basura” de una búsqueda diagnóstica apresurada y descuidada.



= Enfermedad dependiente de hormonas, se desarrolla en el contexto de una violación de la homeostasis inmune y se caracteriza por la proliferación de tejido idéntico en estructura y función al endometrio fuera de los límites de la ubicación normal de la mucosa uterina = Se caracteriza por la aparición de endometrioide heterotopías en el miometrio Endometriosis

Clasificación de la endometriosis Genital: localizada en los órganos genitales internos y externos Externa: vagina, parte vaginal del cuello uterino, área retrocervical, trompas de Falopio, ovarios Interna: cuerpo del útero, istmo del útero, partes intersticiales de las trompas (70- 90% de todas las endometriosis de los órganos genitales) Extragenital: implantación de endometrioides en otros órganos y sistemas

Endometriosis genital Una de las enfermedades más comunes en la edad reproductiva. En tercer lugar después de los fibromas y las enfermedades inflamatorias.

El 7-50% de las mujeres en edad fértil depende de: - la edad, - la raza, - la zona geográfica, - el estatus socioeconómico, - el estado del sistema hipotalámico-ovárico-uterino, - el 28% después de laparotomías, más a menudo después 38 años, el número de enfermedades ha aumentado recientemente entre 14 y 24 años Endometriosis genital

A menudo intervenido erróneamente por: - apendicitis, - enfermedad adhesiva, - obstrucción intestinal, - embarazo ectópico, - apoplejía ovárica. Sujeto a recaídas durante la menopausia. Endometriosis genital

Endometriosis genital Por localización, con mayor frecuencia en: 1. útero 2. ovarios 3. espacio retrocervical 4. formas combinadas 5. espacio retrovaginal 6. cuello uterino

Endometriosis genital Por forma: 1. difusa 2. focal 3. nodular Adenomiosis = forma focal y nodular de endometriosis interna Por grado de prevalencia: 1, 2, 3, grados

Teorías sobre el origen 1. Desarrollo embrionario: a partir de restos de cuerpos de Wolff o áreas desplazadas de tejido embrionario, a partir de los cuales se desarrollan los genitales, en particular el endometrio, lo que se confirma mediante la detección de células de endometriosis activas a los 11-12 años de edad y la combinación. de “E” con anomalías de los órganos genitales, IVS, tracto gastrointestinal

Teorías de origen 2. Endometrio - a partir de elementos del endometrio desplazados hacia el espesor del miometrio, ovarios, trompas y fuera del aparato reproductor debido a: - desequilibrio hormonal, - intervenciones quirúrgicas (aborto, legrado diagnóstico, cesárea, enucleación de fibromas) - mecánicamente o mediante corriente eléctrica sangre y linfa

Teorías de origen 3. Metaplásico - como resultado de: - metaplasia del peritoneo embrionario o epitelio celómico, - transformación en tejido similar al endometrioide: endotelio de los ganglios linfáticos, mesotelio pleural, epitelio de los túbulos cutáneos y otros tejidos

Características de la endometriosis La capacidad de infiltrarse en el crecimiento con penetración en los tejidos circundantes y su destrucción: - en la pared intestinal, - vejiga, - uréter, - peritoneo, - tejido óseo.

Características de la endometriosis Posibilidad de metástasis por vía linfática o hematógena - focos de "E" en los ganglios linfáticos, - en la cara, - en los ojos, - cicatrices en la piel, - glándulas mamarias, - grasa subcutánea, - tórax, pulmones



Conceptos de la esencia biológica de la endometriosis Neoplasia verdadera Enfermedad límite (entre hiperplasia y tumor) Proliferación Dishormonal similar a un tumor capaz de malignizar

Diferencias entre endometriosis y un tumor verdadero No hay atipia celular pronunciada No hay capacidad de crecimiento autónomo e ininterrumpido Depende de la función menstrual

Clínica de endometriosis Aumento del tamaño del útero Dolor de intensidad variable durante la menstruación (la naturaleza del dolor depende de la ubicación de las lesiones “E”) Sangrado Secreción escasa perimenstrual Infertilidad Combinación frecuente con fibromas



Técnica de ultrasonido Informatividad 40-86% TAUS - 45-56% TVUS - contenido informativo - 83% La Dopplerografía es informativa: - para miomas - 90%, - sarcomas - 100%, - adenomiosis - 9%, Vmax > 23 cm/s - x- sobre y para los fibromas, R I > 0,43, diferente de la formación maligna - R I< 0, 43 (пороговое значения)

Técnica de ultrasonido CDC: sensibilidad 100%, especificidad: 83%, precisión 96% 1er grado - 20% 2do grado - 68% 3er grado - 88% Nodal - 41-77%

La confiabilidad del diagnóstico por ultrasonido depende de: Uso obligatorio de TVUS en la segunda fase del ciclo de 18 a 25 días (varios días antes del inicio del ciclo) Observación dinámica en varias fases del ciclo en presencia de síntomas clínicos y la ausencia de signos ecográficos Evaluación de la capa basal del endometrio

Síntomas ecográficos característicos de la endometriosis interna (forma difusa) Agrandamiento del útero (> tamaño anteroposterior) Asimetría en el grosor de las paredes uterinas Aparición en el miometrio de áreas - inclusiones celulares de mayor ecogenicidad Presencia de pequeñas (2-6 mm) anecoicas redondas inclusiones Estrías transversales del miometrio Contornos irregulares o picados capa basal

Endometriosis interna Cuatro etapas (grados) según la profundidad del daño miometrial I. Daño miometrial a una profundidad de 2-3 mm II. Involucrar hasta la mitad del espesor de la pared en el proceso III. Daño en todo el espesor de la pared hasta la membrana serosa IV. Afectación del peritoneo parietal y órganos adyacentes.

Endometriosis interna - I Grosor del útero 4,6 ± 0,6 cm; La diferencia en el espesor de la pared es de 0,3 ± 0,2 cm; Zona hipoecoica alrededor del endometrio; Estructuras hipo y anecoicas de 1-2 mm en el área de la capa basal; Espesor desigual de la capa basal; !! Capa basal irregular o rugosa; En el miometrio, la capa basal puede tener áreas hiperecoicas de hasta 0,3 cm.



Endometriosis interna-II Grosor del útero 5,1 ± 0,7 cm; La diferencia en el espesor de la pared es de 0,8 ± 0,3 cm; En el miometrio, cerca de la capa basal, hay una zona de mayor ecogenicidad de diferente espesor; La presencia en el área de mayor ecogenicidad de inclusiones anecoicas de 0,2 a 1,1 cm, que a veces contienen suspensión. Dentado, capa basal borrosa.

Adenomiosis - endometriosis interna - II

Endometriosis interna-III (adenomiosis) Grosor uterino 6,0 ± 1,2 cm; La diferencia en el espesor de la pared es de 2,0 ± 1,2 cm; En el miometrio existe una zona hiperecoica de más de la mitad del espesor de la pared; La presencia en la zona hiperecoica de inclusiones anecoicas de 0,2 a 0,6 cm, que a veces contienen una suspensión; Signo de rayas verticales = estrías transversales del miometrio Disminución de la conductividad del sonido Aspereza, vaguedad de la capa basal





Endometriosis interna - IV L. V. Adamyan recomienda distinguir la etapa IV de la endometriosis interna, que consiste en la participación en el proceso patológico, además del útero, del peritoneo parietal de la pelvis pequeña y de los órganos vecinos. Ecográficamente, esto puede manifestarse en forma de signos inespecíficos:



Endometriosis interna (forma nodular) (60-70% combinada con fibromas) Zona hiperecoica 1,5-5,4 cm de forma redonda u ovalada con contornos suaves y claros; La presencia en él de inclusiones anecoicas de 0,2 a 3,0 cm que a veces contienen suspensión; Disminución de la conductividad del sonido en el nódulo. Signo de rayas verticales. Contornos desiguales y poco claros del endometrio.



Endometriosis interna (forma focal) (50% combinada con fibromas) Área heterogénea hiperecoica de forma irregular con contornos poco claros, borrosos y desiguales; La presencia en él de inclusiones anecoicas de 0,2 a 3,0 cm, que a veces contienen suspensión.



Tipo estromal Las principales manifestaciones son cambios en el contorno de las paredes de la cavidad uterina: - picaduras - asimetría - deformación Estos cambios persisten durante todo el ciclo y no cambian. En pacientes con un curso prolongado de la enfermedad, la deformación del Los contornos de la cavidad corresponden a las formas estromal y fibrosa del cuadro histológico en la ADENOMIOSIS.



Tipo glandular Manifestaciones principales Aparición de quistes y tractos endometrioides profundos en el miometrio Dinámica de cambios según la fase del ciclo: - aparición en la fase II del ciclo - desaparición en la fase I del ciclo Los quistes y tractos endometrioides corresponden al cuadro histológico de la forma glandular de la ADENOMIOSIS



Seguimiento del tratamiento conservador En las primeras etapas, el tratamiento conservador es posible para preservar la función reproductiva. Terapia hormonal con medicamentos que inhiben el sistema de regulación de la función reproductiva desde el hipotálamo hasta los órganos diana. El tratamiento farmacológico se refleja en la imagen ECHO de la cavidad: con un efecto positivo, los quistes y tractos endometrioides desaparecen; Erosión de los contornos de la cavidad debido a un tratamiento ineficaz: aparición de quistes y tractos en pacientes con contornos desiguales del útero



Indicaciones para el tratamiento quirúrgico Adenomiosis acompañada de hiperplasia endometrial Endometriosis interna en combinación con procesos hiperplásicos de ovario y precáncer de endometrio Falta de efecto positivo de la terapia conservadora durante 3 meses. Presencia de contraindicaciones para la terapia hormonal. Combinación de endometriosis con otras enfermedades de los órganos genitales internos que requieren intervenciones quirúrgicas.

Endometriosis del cuello uterino El momento óptimo para el diagnóstico es la fase lútea. La ecoestructura de las heterotopías es inespecífica, en los quistes a menudo se ve una "suspensión" ecogénica. Los tamaños de las heterotopías varían de 0,3 a 2 cm.



Endometriosis del cuello uterino... En casos raros, al alcanzar un tamaño suficientemente grande, las heterotopías disminuyen o incluso desaparecen durante la fase folicular.

Endometriosis retrocervical (10-14%) Visualización detrás del cuello uterino o istmo de una formación que mide de 0,7 a 4,5 cm (promedio 1,7 ± 0,7 cm); El contorno de la formación suele ser desigual; Los límites de la educación no suelen estar claros; La ecogenicidad suele ser reducida (63%), con menos frecuencia media (20%) o aumentada (17%);

Endometriosis retrocervical (10-14%) La ecoestructura interna es heterogénea; A menudo hay dolor al presionar el sensor en el área de interés; Aparición de una zona econegativa de hasta 2 cm de espesor en la pared del recto, imposibilidad de desplazar el intestino cuando se presiona con un sensor.

Endometriosis retrocervical El proceso patológico involucra la pared vaginal, ligamentos uterosacros, sección ístmica y pared posterior del útero, sigmoide y recto, vejiga, uréteres Permite evaluar el grado de prevalencia a lo largo de la pared cervical con el recto Estudio en el 2do Fase posterior a la ovulación con presencia de ciclos ovulatorios. Inmediatamente después de la menstruación en pacientes con reflujo retrógrado de la sangre menstrual durante los ciclos anovulatorios.

Endometriosis retrocervical La presencia de líquido libre en el espacio retrouterino permite identificar adherencias y deformaciones de los contornos del fondo de saco posterior. El espacio rectal-uterino con ER cambia: - los contornos de la bolsa de Douglas están deformados, - aparecen retracciones, irregularidades con la formación de cavidades asimétricas



Endometriosis retrocervical Presencia de líquido libre en el fondo de saco posterior. Heterotopía endometriósica parietal Deformación, fusión del fondo de saco posterior. Asimetría del líquido en relación con el cuello uterino.

Endometriosis retrocervical Cuando el fondo de saco posterior está completamente cerrado, el borde no se diferencia, el recto está muy adyacente al contorno posterior del útero en la zona del cuello uterino y el istmo, se detecta líquido libre alrededor de los ovarios y en el fondo de saco lateral.

Endometriosis ovárica Localización de quistes en el costado y posterior al útero (muy raramente por encima del útero); La pared está engrosada a 0,2-0. 5 centímetros; Contorno de doble pared (en 72%); Contenido: - Suspensión homogénea, finamente dispersa y no desplazable (80%), - con inclusiones parietales hiperecoicas (4%) - anecoica (10%)

Endometriosis ovárica Falta de flujo sanguíneo a lo largo de la periferia del quiste Falta de cambios de tamaño durante la observación dinámica Fijación, fijación en la pelvis





Endometriosis ovárica: rango de diagnóstico diferencial Cistadenoma mucinoso Teratoma maduro Tumores sólidos de ovario Hematosalpinx Piovar Cuerpo lúteo

ENDOMETRIOSIS

Académico de la Academia Rusa de Ciencias Naturales, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas
Ozolinya Lyudmila Anatolyevna

Plano de presentación

Definición y clasificación
Factores de riesgo
Etiología
Patogénesis
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento

endometriosis -

Una enfermedad inmunodependiente deshormonal caracterizada por una proliferación benigna de tejido similar al endometrio, pero ubicado fuera de la cavidad uterina.

Clasificación de la endometriosis:

extragenital
Genital

Interno: cuerpo del útero (adenomiosis), istmo del útero, partes intersticiales de las trompas de Falopio.
Exterior:
Intraperitoneal:
ovarios
Las trompas de Falopio
peritoneo pélvico

Extraperitoneal:

Genitales externos
Vagina
Parte vaginal del cuello uterino.
región retrocervical

Clasificación de la adenomiosis (B.I. Zheleznov, A.I. Strizhakov, 1985):

me titulo– germinación de la membrana mucosa en el miometrio hasta la profundidad de un campo de visión con un aumento bajo del microscopio
segundo grado– daño hasta ½ espesor de la pared uterina
III grado– toda la capa muscular está involucrada en el proceso

Clasificación histológica de la adenomiosis:

Glandular
estromal

Factores de riesgo para desarrollar endometriosis:

Diagnóstico de endometriosis.

Cuadro clínico (quejas, anamnesis)
examen ginecológico

Examen de los genitales externos, abdomen, examen del cuello uterino y de las paredes vaginales con el espéculo.
Exploración vaginal-abdominal bimanual.
Examen rectal, recto-abdominal, recto-vaginal.

Métodos de examen adicionales

Oncocitología del cuello uterino, de la cavidad uterina.
colposcopia
Lejano Oriente ruso
Ultrasonido
histeroscopia
laparoscopia
métodos de rayos x
Sigmoidoscopia, colonoscopia
Connecticut
Consultas de especialistas afines.

Plan de tratamiento de 3 pasos para la endometriosis

Etapa I

Diagnóstico endoscópico (colposcopia, histeroscopia, laparoscopia)
Biopsia
Intervención quirúrgica (eliminación máxima de focos de endometriosis)

Terapia compleja con énfasis en la terapia hormonal.

Endoscopia repetida para controlar la eficacia del tratamiento.

Terapia farmacológica compleja para la endometriosis.