Համակարգային սկլերոդերմա. Բուժում, կանխատեսում Համակարգային սկլերոդերմայի ազգային առաջարկություններ

Համակարգային սկլերոզի ախտորոշումիսկ ուղեկցող հիվանդությունները հիմնված են հիմնականում բնորոշ կլինիկական նշանների վրա: Մաշկի վնասվածքները բնութագրվում են տարբեր աստիճանի խտացումով և սեղմումով: Կարող են նշվել մաշկի պիգմենտացիայի փոփոխություններ, ներառյալ խայտաբղետ, աղի և պղպեղի հիպերպիգմենտացիան: Մաշկային այլ կարևոր դրսևորումներ.

Հիվանդության սկզբնական փուլերում `մաշկի քոր և այտուցվածություն:
Սկլերոդակտիլիա.
Մատների ծայրերին խոցեր և դեպրեսիաներ.
Տելանգիեկտազիա.
Մաշկի կալցինոզ.

Սահմանափակ ախտորոշումհիմնված է մաշկի բնորոշ խտացման և սեղմման առկայության վրա, որը սահմանափակվում է մեկ վնասվածքով: Համակարգային սկլերոզի ախտորոշումը առաջարկվում է մաշկի բնորոշ խտացումով և կարծրացումով (սկլերոզ), որը չի սահմանափակվում մեկ տարածքով (այսինքն՝ ոչ տեղայնացված սկլերոդերմա): Մաշկային ախտանիշների համադրությունը մեկ կամ մի քանի բնորոշ համակարգային նշանների հետ աջակցում է համակարգային սկլերոզի ախտորոշմանը:

Ամերիկյան ռևմատոլոգիական ասոցիացիայի չափանիշների համաձայն համակարգային սկլերոզի ախտորոշման համարանհրաժեշտ է մեկ հիմնական (հիմնական) կամ երկու լրացուցիչ (փոքր) չափորոշիչների առկայությունը:
Հիմնական չափանիշները մաշկի բնորոշ սկլերոդերմիային փոփոխություններն են՝ լարվածություն, խտացում, խիտ այտուց, որը հետքեր չի թողնում փորվածքից հետո, ինչպես նաև (բացառությամբ սկլերոդերմայի տեղայնացված ձևերի).
- Սկլերոդակտիլիա. վերը նշված փոփոխությունները սահմանափակվում են մատների և ոտքերի մատների վրա:
- Պրոքսիմալ սկլերոդերմա. վերը նկարագրված փոփոխությունները հայտնաբերվում են կարպոֆալանգեալ կամ կարպոմետակարպալ հոդերի մոտակայքում, ինչպես նաև վերջույթների, դեմքի, պարանոցի կամ միջքաղաքային այլ մասերում (կրծքավանդակի կամ որովայնի հատվածում) և գրեթե միշտ ներառում են սկլերոդակտիլիա:

Սկլերոդերմայի լրացուցիչ (փոքր) չափանիշներ:
- Մատների բարձիկների վրա սպիներ կամ հյուսվածքի կորուստ:
- մատների կամ ափերի երկկողմանի այտուցվածություն.
- Մաշկի աննորմալ պիգմենտացիա. հաճախ հիպերպիգմենտացիա՝ բծավոր կամ բծավոր հիպոպիգմենտացիայով:
- Ռեյնոյի ֆենոմենը.
- Թոքերի երկկողմանի հիմնային ֆիբրոզ.
- Ստորին կերակրափողի անշարժություն.
- Հաստ աղիքում ելուստների առաջացում. լայն բացվածքներով հաստ աղիքի դիվերտիկուլները տեղակայված են հակամեսենտերիկ եզրի երկայնքով:

Թեստեր սկլերոդերմայի համար

Համակարգային սկլերոդերման բնութագրվում է դրական AHA թեստով՝ բծավոր, միատարր կամ միջուկային ներկումով: Հակակենտրոմերային հակամարմինները հաճախ կապված են OKSS-ի հետ: ՀակաԴՆԹ տոպոիզոմերազային (Scl-70) հակամարմինները խիստ սպեցիֆիկ են համակարգային սկլերոզի և թոքերի և երիկամների հարակից միջքաղաքային հիվանդությունների համար: Չնայած ցածր զգայունությանը, հակա-ՌՆԹ պոլիմերազ I և III հակամարմինները հատուկ են համակարգային սկլերոզի համար: Սովորաբար, այլ տեսակի հետազոտություններ են կատարվում, երբ առկա է կոնկրետ օրգանի դիսֆունկցիա:
Բիոպսիան կարող է օգտագործվել սահմանափակ և համակարգային սկլերոդերմիա ախտորոշելու համար:

Սկլերոդերմայի դիֆերենցիալ ախտորոշում

Հիվանդությունների իդիոպաթիկ դեպքեր, որոնք կապված են համակարգային սկլերոզի հետ, ինչպիսիք են Ռեյնոյի ֆենոմենը, երիկամային անբավարարությունը և գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը:
Համակարգային կարմիր գայլախտը դրսևորվում է համակարգային ախտանիշներով և բնորոշ ցանով, որը կարող է սպի ունենալ: Հակմիջուկային հակամարմինների (ANA) թեստը սովորաբար օգնում է հաստատել ախտորոշումը:
Discoid lupus erythematosus-ը դրսևորվում է որպես տեղայնացված թիթեղներ, որոնք դառնում են սպիներ: Ախտորոշումը կատարելու համար սովորաբար կատարվում է բիոպսիա:

Միքսեդեման կապված է հիպոթիրեոզի հետ և բնութագրվում է մաշկի հաստացումով և կոշտացումով: Վահանաձև գեղձի հորմոնների մակարդակի ուսումնասիրությունները սովորաբար հաստատում են ախտորոշումը:
Մաշկի ամիլոիդոզը կարող է առաջացնել մաշկի խտացում և կարծրություն: Մաշկի բիոպսիան բացահայտում է ամիլոիդային ինֆիլտրատ:
Mycosis fungoides-ը ներկայացված է մաշկի վրա մանուշակագույն երանգով բծերով և թիթեղներով: Ախտորոշումը սովորաբար հաստատվում է բիոպսիայով:

Սկլերոդերմայի բուժում

Տեղայնացված սկլերոդերմայի վնասվածքները, ներառյալ տեղայնացված սկլերոդերման (մորֆեա), փափկվում են ուլտրամանուշակագույն ճառագայթներով բուժումից հետո: Բուժման այլ միջոցները ներառում են տեղային բարձր հզորության կորտիկոստերոիդներ և տեղային կալցիպոտրիոլ: Methotrexate-ը սկսվում է շաբաթական 7,5 մգ բանավոր դեղաչափով, և հետագայում դեղաչափը ճշգրտվում է ըստ անհրաժեշտության: Հաջողությամբ օգտագործվել է համակարգային կորտիկոստերոիդների բարձր չափաբաժինների և մետոտրեքսատի ցածր չափաբաժինների համադրություն:
Սիմպտոմատիկ թերապիայի համար կարող են օգտագործվել հակաքորային բուժում տեղային փափկեցնող միջոցներով, հիստամին 1 (H1) և հիստամին 2 (H2) արգելափակիչներ, բանավոր դոքսեպին և ցածր դոզան բանավոր գլյուկոկորտիկոստերոիդներ:
Տելանգիեկտազիան կարող է քողարկվել դեկորատիվ կոսմետիկայի միջոցով կամ բուժվել լազերային օգնությամբ:
Կալցիումի ալիքների արգելափակումները, պրասոսինը, պրոստագլանդինի ածանցյալները, դիպիրիդամոլը, ասպիրինը և տեղային նիտրատները կարող են օգնել Ռեյնոյի ֆենոմենի ախտանիշների դեպքում: Ցուցադրվել է, որ սիլդեպաֆիլը (20 մգ բանավոր օրական երկու անգամ) արդյունավետ է առաջնային Ռեյնոյի հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: Հիվանդներին խորհուրդ է տրվում խուսափել մրսածությունից, սթրեսից, նիկոտինից, կոֆեինից և սիմպաթոմիմետիկ դեկոնգեստանտ ազդեցություն ունեցող դեղամիջոցներից: Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի դեպքում թթվային նվազեցնող դեղամիջոցները կարող են օգտագործվել էմպիրիկ եղանակով: Կուլ տալու դժվարության դեպքում պրոկինետիկ դեղամիջոցները կարող են օգտակար լինել:

Որոշ տեղայնացված վնասվածքներ կարող են հեռացվել:
Մաշկի վնասվածքների համար չհաստատված թերապիաները ներառում են ինտերֆերոն-գամմա, միկոֆենոլատ մոֆետիլ (օրական 1-1,5 գ բանավոր) և ցիկլոֆոսֆամիդ (50-150 մգ/օր բանավոր մեկ դոզան): Ընդհանուր մաշկային հիվանդությունը փորձնականորեն բուժվել է D-պենիցիլամինով (250–1500 մգ/օր բանավոր օրական 2–3 անգամ ուտելուց առաջ՝ դատարկ ստամոքսին)։

Երիկամների վնասման բուժման հիմնական ուղղությունը արյան ճնշման վերահսկումն է՝ օգտագործելով անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի (ACE) ինհիբիտորները՝ որպես առաջին շարքի դեղամիջոցներ: Ըստ ցուցումների՝ կիրառվում է հեմոդիալիզ կամ պերիտոնալ դիալիզ։

Համակարգային սկլերոդերմայի հետ կապված թոքային հիպերտոնիայի բուժումը ներառում է էնդոթելային ընկալիչների անտագոնիստ բոզենտանը (62,5 մգ օրական երկու անգամ 4 շաբաթվա ընթացքում, այնուհետև ավելացվել է մինչև 125 մգ բանավոր օրական երկու անգամ), ֆոսֆոդիեստերազ-5 ինհիբիտորը սիլդենաֆիլը և պրոստացիկլինի տարբեր անալոգները, տրեպրոստինոլը (էպրոպոստինիլ): iloprost): Թոքային ֆիբրոզացնող ալվեոլիտի դեպքում ցիկլոֆոսֆամիդը կարող է օգտագործվել:

Միոզիտը բուժվում է ստերոիդներով, մետոտրեքսատով և ազաթիոպրինով (50-150 մգ/օր): Պրեդնիզոնի 40 մգ/օրից բարձր չափաբաժինները մեծացնում են սկլերոդերմալ երիկամային ճգնաժամերի հաճախականությունը: Արթրալգիաները կարող են բուժվել ացետամինոֆենով և ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներով:

Առաջարկություններ սկլերոդերմայով հիվանդների համար. Հիվանդը պետք է խուսափի մաշկի (հատկապես մատների) վնասվածքներից և ցրտից, ինչպես նաև ձեռնպահ մնա ծխելուց: Հիվանդը պետք է տեղյակ լինի հնարավոր բարդությունների մասին և ինքնուրույն վերահսկի հիվանդության առաջընթացի նշաններն ու ախտանիշները:

Համակարգային սկլերոզով հիվանդները պահանջում են կանոնավոր բժշկական հսկողություն, առնվազն 3-6 ամիսը մեկ՝ հիվանդության ակտիվությունը և առաջընթացը գնահատելու համար:

Սկլերոդերմայի կլինիկական օրինակ. 35-ամյա մի կին դիմել է բժշկին իր որովայնի փայլուն, խիտ մաշկի բծերի մասին, որոնք նման են սալիկների: Քանի որ հիվանդը ընդհանուր առմամբ առողջ էր, վնասվածքների տեսքը զարմացրեց նրան և մտահոգություն առաջացրեց դրանց տարածման վերաբերյալ ամբողջ մարմնում: Մաշկի փոփոխությունները որոշակի անհանգստություն առաջացրեցին, բայց ցավոտ չէին: Բիոպսիան հաստատեց սահմանափակ սկլերոդերմայի կլինիկական կասկածը: Հիվանդին նշանակել են տեղական կլոբետազոլ և կալցիպոտրիոլ, որից հետո մաշկի վիճակը փոքր-ինչ բարելավվել է։ Հակամիջուկային հակամարմինների թեստը դրական է եղել, սակայն հիվանդի մոտ չի զարգանում պրոգրեսիվ համակարգային սկլերոզ:

Համակարգային սկլերոդերման կամ պրոգրեսիվ համակարգային սկլերոզը պատկանում է շարակցական հյուսվածքի աուտոիմուն համակարգային բորբոքային հիվանդությունների խմբին։ Այն բնութագրվում է փուլային ընթացքով և կլինիկական դրսևորումների մեծ պոլիմորֆիզմով, որոնք կապված են մաշկի, որոշ ներքին օրգանների և մկանային-կմախքային համակարգի բնորոշ վնասվածքների հետ։

Այս վնասվածքները հիմնված են միկրոշրջանառության խանգարումների, բորբոքման և ընդհանրացված ֆիբրոզի լայն տարածված կասկադի վրա: Համակարգային սկլերոդերմայով կյանքի տեւողությունը կախված է ընթացքի բնույթից, փուլից և օրգանների և մարմնի համակարգերի գերակշռող վնասից:

Տարիքային հիվանդացությունը և հիվանդների գոյատևումը

Միջին վիճակագրական տվյալների համաձայն՝ տարեկան առաջնային հաճախականությունը 1,000,000 բնակչի հաշվով տատանվում է 2,7-ից 12 դեպքի միջակայքում, իսկ այս պաթոլոգիայի ընդհանուր տարածվածությունը տատանվում է տարեկան 30-ից 450 դեպք՝ 1,000,000 բնակչի հաշվով: Հիվանդության զարգացումը հնարավոր է տարբեր տարիքային խմբերի, այդ թվում՝ երիտասարդների մոտ (անչափահաս սկլերոդերմա)։

Այնուամենայնիվ, դրա սկիզբն առավել հաճախ նշվում է 30-ից 50 տարեկանում, թեև մանրամասն ուսումնասիրության արդյունքում սկզբնական նշանները հաճախ հայտնաբերվում են ավելի վաղ տարիքում: Հիվանդությունը կանանց մոտ (ըստ տարբեր աղբյուրների) 3-7 անգամ ավելի հաճախ է հանդիպում, քան տղամարդկանց։ Երեխաների և 45 տարեկանից բարձր մեծահասակների շրջանում հիվանդացության վիճակագրության մեջ նկատվում է ավելի փոքր սեռային տարբերություն:

Հիվանդների գոյատևման (որքան երկար են նրանք ապրում) ուսումնասիրությունների հետահայաց տվյալները, կախված հիվանդության ընթացքից և նրա բնական զարգացումից, ցույց են տալիս հետևյալ տարբերությունները.

սուր, արագ առաջադիմական ընթացքի դեպքում՝ գերակշռող հյուսվածքային ֆիբրոզով և նախնական ախտանիշներով՝ մաշկի վնասվածքների տեսքով, կյանքի սպասվող տևողությունը չի գերազանցում 5 տարին, մինչդեռ գոյատևման մակարդակը կազմում է ընդամենը 4%;
ենթասուր, չափավոր առաջադիմական ընթացքի դեպքում գերակշռում է իմունային համակարգի վնասը նախնական ախտանիշներով՝ հոդային համախտանիշի տեսքով. կյանքի տեւողությունը կարող է լինել մինչեւ 15 տարի, առաջին 5 տարում գոյատեւման մակարդակը` 75%, 10 տարին` մոտ 61%, 15 տարին` միջինը 50%;
քրոնիկ, դանդաղ առաջադիմական ընթացքի դեպքում գերակշռում է անոթային պաթոլոգիան՝ նախնական նշաններով՝ Ռեյնոյի համախտանիշի տեսքով. Հիվանդության առաջին 5 տարիներին գոյատևման մակարդակը միջինում կազմում է 93%, 10 տարին` մոտ 87%, իսկ 15 տարին` 85%:

Հիվանդության էթիոլոգիան և պաթոգենեզը

Համակարգային սկլերոդերմայի զարգացման պատճառները լավ չեն հասկացվում։ Ներկայումս ենթադրվում է, որ այն բազմագործոն հիվանդություն է, որն առաջանում է.

1. Գենետիկ նախատրամադրվածություն, որի առանձին մեխանիզմներն արդեն վերծանված են։ Հիվանդության ասոցիացիան որոշակի հիստոհամատեղելիության անտիգենների հետ, կլինիկական դրսևորումների կապը հատուկ աուտոհակատմարմինների հետ և այլն: Նախկինում գենետիկ նախատրամադրվածությունը փաստարկվում էր համակարգային սկլերոդերմայի կամ դրան մոտ գտնվող այլ պաթոլոգիայի կամ ընտանիքի անդամների կամ հարազատների իմունային խանգարումների առկայությամբ:

2. Վիրուսների ազդեցությունը, որոնց թվում համարվում է ցիտոմեգալովիրուսի և ռետրովիրուսների հիմնական ազդեցությունը։ Ուշադրություն է դարձվում նաև ակտիվացված թաքնված (թաքնված) վիրուսային վարակի, մոլեկուլային միմիկայի երևույթի և այլնի դերի ուսումնասիրությանը։ Վերջինս դրսևորվում է իմունային համակարգի կողմից հումորալ հակամարմինների արտադրությամբ, որոնք ոչնչացնում են անտիգենները՝ իմունային համալիրների ձևավորմամբ։ ինչպես նաև բջջային թունավոր T-լիմֆոցիտների վերարտադրության մեջ: Նրանք ոչնչացնում են մարմնի բջիջները, որոնք պարունակում են վիրուսներ:

3. Էկզոգեն և էնդոգեն ռիսկի գործոնների ազդեցությունը. Առանձնահատուկ նշանակություն է տրվում.

հիպոթերմիա և արևի լույսի հաճախակի և երկարատև ազդեցություն;
թրթռումներ;
արդյունաբերական սիլիցիումի փոշի;
Արդյունաբերական և կենցաղային ծագման քիմիական նյութեր - նավթամթերքների վերամշակման գոլորշիներ, վինիլքլորիդ, թունաքիմիկատներ, օրգանական լուծիչներ.
որոշ մթերքներ, որոնք պարունակում են ռեփի յուղ և L-տրիպտոֆան հավելումներ;
իմպլանտներ և որոշ դեղամիջոցներ, օրինակ՝ բլեոմիցին (հակաուռուցքային հակաբիոտիկ), պատվաստանյութեր;
նեյրոէնդոկրին խանգարումներ, հաճախակի սթրեսային պայմաններ, անոթային սպաստիկ ռեակցիաների միտում:

Հիվանդության զարգացման բարդ մեխանիզմի սխեմատիկ ներկայացում

Համակարգային սկլերոդերմայի բնորոշ առանձնահատկությունը ֆիբրոբլաստների կողմից կոլագենի սպիտակուցի ավելցուկ արտադրությունն է։ Սովորաբար դա նպաստում է վնասված շարակցական հյուսվածքի վերականգնմանը և հանգեցնում այն սպիով փոխարինմանը (սկլերոզիացիա, ֆիբրոզ):

Աուտոիմուն շարակցական հյուսվածքի հիվանդությունների դեպքում նորմալ պայմաններում ֆիզիոլոգիական փոփոխությունները չափից ավելի են սրվում՝ ձեռք բերելով պաթոլոգիական ձևեր։ Այս խանգարման հետևանքով նորմալ շարակցական հյուսվածքը փոխարինվում է սպիական հյուսվածքով, մաշկի հաստացում և հոդերի և օրգանների փոփոխություններ։ Այս գործընթացի զարգացման ընդհանուր սխեման հետևյալն է.

Վիրուսները և ռիսկի գործոնները գենետիկ նախատրամադրվածության ֆոնի վրա ազդում են.

Միակցիչ հյուսվածքի կառուցվածքներ, որոնք հանգեցնում են թերի բջջային թաղանթների և ֆիբրոբլաստների ֆունկցիայի ավելացմանը: Դրա արդյունքը կոլագենի, ֆիբրոկինետինի (միջբջջային մատրիցի մեծ գլիկոպրոտեին), պրոտեոգլիկանների և գլիկոզամինոգլիկանների ավելցուկային արտադրությունն է, որոնք բարդ սպիտակուցներ են, որոնք ներառում են իմունոգոլոբուլիններ (հակամարմիններ), սպիտակուցային հորմոնների մեծ մասը, ինտերֆերոն և այլն:
Microvasculature, որի արդյունքում վնաս է endothelium (էպիթելի ներքին պատի արյան անոթների). Սա իր հերթին հանգեցնում է միոֆիբրոբլաստների (ինչպես ֆիբրոբլաստներին, այնպես էլ հարթ մկանային բջիջներին նման բջիջների) տարածմանը, փոքր անոթներում թրոմբոցիտների նստվածքին և դրանց կպչունությանը (կպչմանը) անոթային պատերին, ֆիբրինային թելերի նստվածքին փոքր անոթների ներքին թաղանթին։ անոթներ, այտուցներ և վերջիններիս թափանցելիության խախտում:
Մարմնի իմունային համակարգը, ինչը հանգեցնում է T- և B-լիմֆոցիտների անհավասարակշռությանը, որոնք ներգրավված են իմունային պատասխանի ձևավորման մեջ, ինչի հետևանքով առաջինների գործառույթը խաթարվում է, իսկ երկրորդները՝ ակտիվանում:

Այս բոլոր գործոններն իրենց հերթին առաջացնում են հետևյալ խանգարումների հետագա զարգացումը.

Կոլլագենային մանրաթելերի ավելորդ ձևավորում՝ հետագա առաջադեմ ընդհանրացված ֆիբրոզով դերմիսում, մկանային-կմախքային համակարգում և ներքին օրգաններում: Ֆիբրոզը շարակցական հյուսվածքի գերաճ է։
Փոքր անոթների պատերին կոլագենի սպիտակուցների ավելցուկ արտադրությունը, նկուղային թաղանթների խտացումը և անոթային ֆիբրոզը, փոքր անոթներում արյան մակարդման և թրոմբոցի ավելացումը, դրանց լույսի նեղացումը: Այս ամենը հանգեցնում է փոքր անոթների վնասմանը Ռեյնոյի համախտանիշի նման անոթային սպազմերի և ներքին օրգանների կառուցվածքի և ֆունկցիայի խախտմամբ:
Ցիտոկինների (հատուկ պեպտիդային տեղեկատվական մոլեկուլների), իմունային կոմպլեքսների և աուտոհակամարմինների ձևավորման ավելացում, ինչը նաև հանգեցնում է փոքր անոթների ներքին լորձաթաղանթի բորբոքմանը (վասկուլիտ) և, համապատասխանաբար, նաև ներքին օրգանների վնասմանը:

Այսպիսով, պաթոգենետիկ շղթայի հիմնական օղակներն են.

բջջային և հումորալ իմունիտետի մեխանիզմների խախտում.
փոքր անոթների վնասում անոթային պատի էնդոթելիումի քայքայմամբ և դիսֆունկցիայով, նրա ներքին թաղանթի խտացմամբ և միկրոթրոմբոզի հետ, արյան միկրոշրջանառության ալիքի լույսի նեղացմամբ և բուն միկրոշրջանառության խանգարմամբ.
կոլագենի սպիտակուցների ձևավորման խախտում՝ հարթ մկանային մանրաթելերի և կոլագենի ձևավորմամբ, ինչը դրսևորվում է օրգանների և համակարգերի շարակցական հյուսվածքի մանրաթելային վերակառուցմամբ՝ դրանց ֆունկցիայի խախտմամբ։

Համակարգային սկլերոդերմայի դասակարգումը և առանձին ձևերի համառոտ բնութագրերը

Ախտորոշումը ձևակերպելիս համակարգային սկլերոդերմայի նշանները նշվում են այնպիսի բնութագրերի համաձայն, ինչպիսիք են հիվանդության կլինիկական ձևը, դրա ընթացքի տարբերակը և պաթոլոգիայի զարգացման փուլը:

Առանձնացվում են հետևյալ կլինիկական ձևերը.

Ցրված

Այն զարգանում է հանկարծակի և արդեն 3-6 ամիս անց դրսևորվում է բազմաթիվ համախտանիշներով։ 1 տարվա ընթացքում առաջանում է վերին և ստորին վերջույթների, դեմքի և իրանի մաշկի լայնածավալ, ընդհանրացված վնաս։ Միաժամանակ կամ որոշ չափով ավելի ուշ զարգանում է Ռեյնոյի համախտանիշը։ Թոքերի, երիկամների, աղեստամոքսային տրակտի և սրտի մկանների հյուսվածքների վնասը վաղ է լինում։ Եղունգների մահճակալի վիդեոկապիլլարոսկոպիան բացահայտում է փոքր անոթների ընդգծված ամայացում (նվազում)՝ եղունգների հունի ավասկուլյար տարածքների (անոթային գոտիների) ձևավորմամբ։ Արյան թեստերը հայտնաբերում են հակամարմիններ ֆերմենտի (տոպոիզոմերազ 1) նկատմամբ, որն ազդում է բջջային ԴՆԹ-ի մոլեկուլի շարունակականության վրա:

Սահմանափակ

Բնութագրվում է մաշկի ավելի քիչ տարածված ինդուստրատիվ փոփոխություններով, պաթոլոգիայի ավելի ուշ և դանդաղ զարգացմամբ, միայն Ռեյնոյի համախտանիշի երկարատև առկայությամբ, թոքային զարկերակում հիպերտոնիայի ուշ զարգացմամբ, դեմքի, ձեռքերի և ոտքերի հատվածներում մաշկային վնասվածքների սահմանափակմամբ։ , մաշկի կալցիֆիկացման ուշ զարգացում, տելանգիեկտազիա և մարսողական տրակտի վնաս: Կապիլարոսկոպիա կատարելիս որոշվում են լայնացած փոքր անոթներ՝ առանց ընդգծված ավասկուլյար գոտիների առկայության։ Երակային արյան թեստերը բացահայտում են հատուկ հակացենտրոմեր (հակամիջուկային) աուտոհակամարմիններ բջջային միջուկի տարբեր բաղադրիչների դեմ:

Խաչ

Այս ձևին բնորոշ է համակարգային սկլերոդերմայի ախտանիշների համադրությունը մեկ կամ մի քանի այլ համակարգային շարակցական հյուսվածքի պաթոլոգիաների ախտանիշների հետ՝ ռևմատոիդ արթրիտ, համակարգային կարմիր գայլախտ, դերմատոմիոզիտ կամ պոլիմիոզիտ և այլն:

Սկլերոդերմա առանց սկլերոդերմայի

Կամ վիսցերալ ձևը, որն առաջանում է առանց մաշկի խտացման, բայց Ռեյնոյի համախտանիշով և ներքին օրգանների վնասման նշաններով՝ թոքային ֆիբրոզով, երիկամների սուր սկլերոդերմիայով, սրտի և մարսողական տրակտի վնասումով։ Արյան մեջ հայտնաբերվում են Scl-70-ի (միջուկային տոպոիզոմերազ) աուտոիմուն հակամարմիններ։

Անչափահաս համակարգային սկլերոդերմա

Զարգացումը սկսվում է մինչև 16 տարեկանը` ըստ գծային (սովորաբար ասիմետրիկ) կամ կիզակետային սկլերոդերմայի տեսակի։ Գծային - սպիների փոփոխություններով մաշկի տարածքները (սովորաբար գլխի, քթի կամրջի, ճակատի և դեմքի վրա, ավելի քիչ հաճախ ստորին վերջույթների և կրծքավանդակի վրա) ունեն գծային բնույթ: Այս ձևով նկատվում է կոնտրակտուրաների ձևավորման միտում (հոդերի շարժումների սահմանափակում) և վերջույթների աննորմալ զարգացման հնարավորություն։ Ներքին օրգանների ախտաբանական փոփոխությունները բավականին աննշան են և հայտնաբերվում են հիմնականում գործիքային ուսումնասիրությունների ժամանակ։

Պատճառված

Որի զարգացումը ժամանակին հստակորեն կապված է շրջակա միջավայրի գործոնների (քիմիական, սառը և այլն) ազդեցության հետ։ Մաշկի խտացումը տարածված է, հաճախ ցրված, երբեմն զուգակցված անոթային ախտահարումների հետ։

Պրեսկլերոդերմա

Կլինիկորեն դրսևորվում է մեկուսացված Ռեյնոյի համախտանիշով՝ զուգորդված մազանոթային պատկերով և/կամ հիվանդությանը բնորոշ իմունաբանական փոփոխություններով։

Համակարգային սկլերոդերմայի տարբերակներ՝ կախված ընթացքի բնույթից և առաջընթացի արագությունից

Սուր, արագ զարգացող տարբերակ - հիվանդության սկզբից առաջին 2 տարվա ընթացքում զարգանում է մաշկի և ներքին օրգանների, հիմնականում թոքերի, սրտի և երիկամների ընդհանրացված ցրված ֆիբրոզ: Նախկինում շատ դեպքերում հիվանդությունը արագ ավարտվում էր մահով։ Ժամանակակից ադեկվատ թերապիայի կիրառմամբ կանխատեսումը որոշ չափով բարելավվել է։
Ենթասուր, չափավոր առաջադիմական: Ըստ կլինիկական ախտանիշների և լաբորատոր տվյալների՝ այն բնութագրվում է իմունային բորբոքային պրոցեսի նշանների գերակշռությամբ՝ խիտ մաշկի այտուց, միոզիտ, արթրիտ։ Խաչի սինդրոմները տարածված դեպքեր են:
Քրոնիկ, դանդաղ առաջադեմ: Համակարգային սկլերոդերմայի այս տարբերակն առանձնանում է հետևյալով. հյուսվածքների իշեմիայի (թերսնման) հետ կապված խանգարումների աստիճանական աճ; թոքային հիպերտոնիայի աստիճանական զարգացում և մարսողական տրակտի վնաս:

Հիվանդության փուլերը

Նախնական - հիվանդության 1-ից 3 տեղայնացման առկայություն:
Ընդհանրացման փուլը, որն արտացոլում է վնասվածքների համակարգային բնույթը գործընթացի դրսևորումների պոլիսինդրոմային բնույթով:
Տերմինալ, կամ ուշ, որը բնութագրվում է մեկ կամ մի քանի օրգանների ֆունկցիայի անբավարարությամբ՝ շնչառական, սրտային կամ երիկամային անբավարարությամբ։

Թվարկված երեք պարամետրերի օգտագործումը հիվանդության ախտորոշումը ձևակերպելիս թույլ է տալիս կողմնորոշվել հիվանդի համար բուժման ծրագիր կազմելու հարցում:

Հիմնական ախտանիշները

Համակարգային սկլերոդերմայի զարգացման մեխանիզմի և ախտահարումների տարածվածության հիման վրա հասկանալի է այս հիվանդության ախտանիշների մեծ քանակությունն ու բազմազանությունը։ Այնուամենայնիվ, հաշվի առնելով գործընթացի փուլային զարգացումը, կան որոշակի հնարավորություններ պաթոլոգիայի զարգացման վաղ փուլերում ախտորոշելու, հիվանդների կյանքի տեւողության կանխատեսման եւ ազդելու համար:

Ախտորոշումը կատարվում է հաշվի առնելով հիմնական բնորոշ նախնական և ավելի հեռավոր նշանները.

Մաշկի վնասը խիտ այտուցվածության տեսքով.
Անոթային խանգարումներ և Ռեյնոյի համախտանիշ.
Մկանային-կմախքային համակարգի վնաս.
Ներքին օրգանների փոփոխություններ.

Հիվանդների բողոքները վաղ փուլերում

Հիվանդները նշում են ընդհանուր թուլություն, հոգնածություն, տհաճություն, հաճախ ջերմաստիճանի բարձրացում 38°-ից չգերազանցող, ախորժակի նվազում, մարմնի քաշ և այլն: Այս դրսևորումները տեղի են ունենում հիմնականում համակարգային սկլերոդերմայի ցրված ձևերով, սպեցիֆիկ չեն և թույլ չեն տալիս կասկածել պաթոլոգիայի առաջացմանը: նախքան տեսքը բնորոշ ախտանիշներ.

Մաշկը և լորձաթաղանթները

Մաշկի ախտահարումները հիվանդության հիմնական ախտորոշիչ ախտանիշներից են և զարգանում են համակարգային սկլերոդերմայով հիվանդների մեծ մասի մոտ: Մաշկի բնորոշ փոփոխությունների գործընթացը, որը տեղայնացված է հիմնականում դեմքի և ձեռքերի տարածքում, անցնում է իր զարգացման հետևյալ փուլերով.

խիտ այտուցվածություն;
ինդուկտիվ;
ատրոֆիկ.

Դրանք հանգեցնում են դեմքի արտահայտությունների աղքատացմանը («հիպոմիմիա»): Հիվանդ մարդու դեմքը ստանում է բնորոշ «դիմականման» տեսք՝ դեմքի մաշկը խտանում է, սեղմվում և ձգվում, քթի ծայրը դառնում է սրածայր, բերանի շուրջը հայտնվում են ուղղահայաց ծալքեր և կնճիռներ՝ հավաքված քսակի պես ( «քսակի» ախտանիշ), բերանի խոռոչի մուտքի տրամագիծը նվազում է: Համակարգային սկլերոդերման կարող է զուգակցվել Սյոգրենի համախտանիշի հետ։

Ձեռքերի փոփոխություններն արտահայտվում են սկլերոդակտիլիայով, որը բնութագրվում է նաև մաշկի խիտ այտուցով, ֆիբրոզով և խտացումով, ինչը հանգեցնում է կոշտության, հատկապես առավոտյան ժամերին, շարժման սահմանափակ շրջանակի ավելացման և արտաքին տեսքի փոփոխության: մատների՝ «երշիկեղենի» ձև ստանալով։

Այս ախտանիշները թույլ են տալիս անսխալ ախտորոշում կատարել նույնիսկ հիվանդի առաջին հպանցիկ տեսողական հետազոտության դեպքում:

Հիվանդության ցրված ձևի դեպքում մաշկի այտուցը, թունդացումը և ատրոֆիան տարածվում են դեմքի և ձեռքերի սահմաններից դուրս: Նրանք տարածվում են ցողունի, ստորին և վերին վերջույթների մաշկի վրա։ Այս նշանների հետ մեկտեղ հաճախ նկատվում են մաշկի սահմանափակ կամ տարածված պիգմենտացիայով կամ ամբողջությամբ պիգմենտացված, ինչպես նաև կիզակետային կամ ցրված հիպերպիգմենտացիայով տարածքներ։

Մաշկի տակ, որպես ավելի ուշ դրսևորում, ձևավորվում են կալցիֆիկացիաներ (կալցիումի աղերի կուտակումներ), որոնք կարող են հանգեցնել պանրային նեկրոզի, հյուսվածքների քայքայման և խոցերի ձևավորման՝ պանրային (փշրանքների տեսքով) բնույթի զանգվածի արտազատմամբ։

Վաղ ախտորոշում հաստատելու համար կարևոր է 4 կետանոց «մաշկի հաշվարկի» տեխնիկան, որը թույլ է տալիս գնահատել այնպիսի վաղ դրսևորումներ, ինչպիսիք են մաշկի խտացման սկզբնական աստիճանը դրա այտուցվածության պատճառով: Մեթոդը հիմնված է մաշկի շոշափման վրա 17 հատվածներում՝ դեմքի, կրծքավանդակի, որովայնի և վերին և ստորին վերջույթների սիմետրիկ հատվածներում։ Ստուգման արդյունքները գնահատվում են կետերով.

որևէ փոփոխության բացակայություն՝ 0 միավոր;
մաշկի խտությունը աննշան է, եթե մաշկը համեմատաբար հեշտ է, բայց սովորականից ավելի դժվար, ծալելը՝ 1 միավոր;
չափավոր խտություն, եթե մաշկը դժվար է ծալել - 2 միավոր;
արտահայտված խտություն, «տախտակաձև»՝ 3 միավոր։

Մաշկի բիոպսիան հետազոտելիս որոշվում է ինտենսիվ ֆիբրոզ:

Կարո՞ղ է համակարգային սկլերոդերման առաջացնել քթի համառ անձրև:

Լորձաթաղանթները բավականին հաճախ ազդում են մաշկի հետ միաժամանակ: Դա դրսևորվում է ենթատրոֆիկ կամ ատրոֆիկ ռինիտով, որն ուղեկցվում է դժվար շտկվող մշտական չորությամբ և քթի գերբնակվածությամբ, ֆարինգիտով, ստոմատիտով, լեզվի հաստության ավելացմամբ, ատրոֆիայով և կարճացմամբ, ինչը լորձաթաղանթի ախտահարման բնորոշ նշան է։ ընթացքում։

Անոթային պաթոլոգիա

Հաճախ զուգորդվում է մաշկային խանգարումների հետ։ Դա համակարգային սկլերոդերմայի վաղ և հաճախակի դրսևորում է, որն արտացոլում է հիվանդության ընդհանրացված (տարածված) բնույթը։ Անոթային պաթոլոգիայի ամենաբնորոշ նշանը Ռեյնոյի համախտանիշն է։ Այն ներկայացնում է տերմինալ զարկերակների և զարկերակների սիմետրիկ անոթային սպաստիկ ճգնաժամերը, որոնց հետևանքով խանգարվում է արյան հոսքը դեպի հյուսվածքներ (իշեմիա)։

Հարձակումները ուղեկցվում են մատների մաշկի գույնի հաջորդական երկու կամ եռաֆազ փոփոխությամբ (գունատություն - ցիանոտիկ - կարմրություն) մատների, ավելի քիչ հաճախ՝ ոտքի մատների, ցավի, պարեստեզիայի և թմրածության միաժամանակյա առաջացմամբ։ Չնայած հիմնական տեղայնացումը մատներն են, այս ախտանշանները հակված են ուղղակիորեն տարածվել ամբողջ ձեռքի, ոտքերի և երբեմն քթի, լեզվի և կզակի ծայրերի վրա՝ առաջացնելով դիզարտիա (խոսքի հոդակապման խանգարում):

Շնորհիվ այն բանի, որ սպազմերը առաջանում են արդեն փոխված պատերով անոթներում, հարձակումները երկարաձգվում են։ Ռեյնոյի սինդրոմի նոպաները կարող են առաջանալ ինքնաբուխ, սակայն ավելի հաճախ դրանք զարգանում են սառը կամ փսիխոգեն գործոնների ազդեցության տակ։

Նրանց ծանրությունը գնահատվում է աստիճաններով կամ միավորներով.

I աստիճան - մաշկի գույնի միայն փոփոխությունների առկայություն՝ առանց սուբյեկտիվ սենսացիաների և տրոֆիկ փոփոխությունների։
II աստիճան - սինդրոմի հարձակման ժամանակ մատների ցավի, քորոցի կամ թմրության զգացում: Մատների մաշկի վրա կարող են լինել միայնակ սպիներ։
III աստիճան - ուժեղ ցավ հարձակման ժամանակ և/կամ չբուժված միայնակ խոցեր:
IV աստիճան - բազմաթիվ խոցեր կամ գանգրենայի տարածքներ:

Անոթային սպազմերը և դրանց պատերի փոփոխությունները հանգեցնում են հյուսվածքների սնուցման և տրոֆիկ խանգարումների՝ մաշկի հյուսվածքի զարգացում, չորություն և խաթարում, եղունգների դեֆորմացիա, ցավոտ, երկարատև չբուժող և կրկնվող խոցեր և խոցեր:

Տրոֆիկ խոցերը տեղակայված են հիմնականում մատների տերմինալ ֆալանգների վրա («թվային խոցեր»), ինչպես նաև ամենամեծ մեխանիկական ազդեցության վայրերում՝ արմունկի և ծնկների հոդերի, կրունկների ոսկորների և կոճերի տարածքում: Մատների հեռավոր ֆալանգների վրա հաճախ հայտնաբերվում են դիպուկ սպիներ («առնետի խայթոցի» ախտանիշ), որոնք ձևավորվում են ատրոֆիկ պրոցեսների արդյունքում։

Մատների ծայրերը նվազում են ծավալով և բարակում եղունգների ֆալանգների ոսկորների ռեզորբցիայի պատճառով (ակրոոստեոլիզ): Բացի այդ, կարող է զարգանալ մաշկի նեկրոզ և գանգրենա, որին հաջորդում է ինքնամպուտացիա՝ հեռավոր և նույնիսկ միջին ֆալանգների շրջանում:

Դեմքի, կրծքավանդակի առաջի և հետևի մակերևույթների, վերջույթների, շուրթերի լորձաթաղանթների, կոշտ քիմքի և լեզվի վրա պրոցեսի քրոնիկական ընթացքի ժամանակ տելանգիեկտազիան հաճախ կարող է հայտնաբերվել մի քանի ամիս կամ նույնիսկ։ հիվանդության սկզբից տարիներ անց և, ինչպես կալցիֆիկացիաները, լինելով համակարգային սկլերոդերմայի ուշ դրսևորումներ:

Մկանային-կմախքային համակարգ

Հոդերի և պերիարտիկուլյար հյուսվածքների վնասվածքներ

Համակարգային սկլերոդերմայի ամենատարածված և երբեմն առաջին դրսևորումները հոդերի վնասումն են, որն արտահայտվում է.

«ջիլային շփման» ախտանիշ, որը հաճախ նախորդում է մաշկի խտացմանը. այն առաջանում է ջիլային թաղանթների և հենց ջլերի հյուսվածքի սկլերոզի հետևանքով և սահմանվում է որպես «ճռճռոց»՝ դրանցում ակտիվ շարժումների ժամանակ հոդերը շոշափելիս.
պոլիարտրալգիա, ավելի քիչ հաճախ ռևմատոիդ տիպի պոլիարթրիտ, բայց առանց հոդերի ընդգծված կործանարար փոփոխությունների; Միևնույն ժամանակ, հոդային մակերեսների էրոզիվ փոփոխությունները հայտնաբերվում են հիվանդների 20% -ի մոտ.
հոդերի, հատկապես ձեռքերի կոշտություն, հիմնականում գիշերային քնից հետո;
հոդերի ճկման կոնտրակտուրայի զարգացում, որը պայմանավորված է հիմնականում սինովիալ թաղանթների, periarticular ligaments- ի, ջլերի և մկանների փոփոխություններով.
ոսկորների օստեոլիզ (ռեզորբցիա) մատների տերմինալ ֆալանգների հեռավոր մասերի տարածքում, որը դրսևորվում է վերջիններիս դեֆորմացմամբ և կրճատմամբ, ինչպես նաև երբեմն ծնոտի պրոցեսների օստեոլիզով և ճառագայթային ոսկորների հեռավոր երրորդով:

Հիվանդության առաջացումը արթրիտով առավել բնորոշ է համակարգային սկլերոդերմայի խաչմերուկային ձևին և դրա ենթասուր ընթացքին:

Մկանային հյուսվածքի ներգրավվածություն

Այն արտահայտվում է միոպաթիայի ձևերից մեկով (մկանային դիստրոֆիա).

Ոչ բորբոքային բնույթի ոչ պրոգրեսիվ մանրաթելային միոպաթիան այս հիվանդության ամենատարածված ձևն է. դրսևորվում է միջին մկանային թուլությամբ պրոքսիմալ մկանային խմբերում և արյան մեջ կրեատին ֆոսֆոկինազի (մկանային հյուսվածքի մեջ պարունակվող ֆերմենտի) մակարդակի մի փոքր աճով.
բորբոքային, որն ուղեկցվում է մկանների թուլությամբ և ցավով, արյան մեջ կրեատին ֆոսֆոկինազի 2 անգամ և ավելի բարձրացումով, ինչպես նաև բորբոքային փոփոխություններ մկանային բիոպսիայի և էլեկտրամիոգրաֆիայի արդյունքների ուսումնասիրության արդյունքներում:

Բացի այդ, հիվանդության ցրված ձևն ուղեկցվում է մկանային ատրոֆիայի զարգացմամբ, որն առաջանում է կոնտրակտուրների և հոդերի շարժունակության խանգարման հետևանքով։

Ներքին օրգաններ

Ստամոքս-աղիքային տրակտ (GIT)

Ստամոքս-աղիքային տրակտի ախտահարմամբ համակարգային սկլերոդերմա հանդիպում է հիվանդների 70%-ի մոտ: Մարսողական համակարգի ցանկացած հատված կարող է ախտահարվել, սակայն 70-85%-ի դեպքում դա կերակրափողն է (սկլերոդերմա էզոֆագիտ) և աղիքները։

Էզոֆագուս

կերակրափողի հիպոթենզիան (տոնուսի նվազում) ոչ միայն վերջինիս, այլեւ ողջ աղեստամոքսային տրակտի վնասման ամենատարածված ձեւն է։ Նրա մորֆոլոգիական հիմքը ֆիբրոզն է և կերակրափողի պատերի հարթ մկանների համատարած ատրոֆիան։ Բնութագրական ախտանշաններն են՝ կուլ տալու դժվարությունը, մշտական այրոցը, կրծոսկրի ետևում սննդի զանգվածի զգացումը, որն ուժեղանում է ուտելուց հետո և/կամ հորիզոնական դիրքում։

Էզոֆագոգաստրոսկոպիայի և ռենտգեն հետազոտության ժամանակ որոշվում են կերակրափողի նեղացած ստորին հատվածները, ինչը շատ ավելի դժվարացնում է պինդ և չոր սնունդ ուտելը, իսկ վերին (2/3) հատվածների լայնացումը, պերիստալտիկայի ալիքների բացակայությունը և առաձգականության բացակայությունը: պատերի (կոշտություն), երբեմն հիաթալ ճողվածքի առկայությունը հնարավոր է դիֆրագմայի անցքեր: Ստորին կերակրափողի սֆինտերի ցածր տոնուսի պատճառով ստամոքսի թթվային պարունակությունը վերադարձվում է կերակրափող (գաստրոզոֆագալ ռեֆլյուքս) և դրանում առաջանում են էրոզիաներ, խոցեր և ցիկատրիկ նեղացում՝ ուղեկցվող ցավոտ այրոցով և կրծքավանդակի ուժեղ ցավով։

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության երկար ընթացքի դեպքում որոշ հիվանդներ կարող են զգալ կերակրափողի էպիթելի փոխարինում ստամոքսի լորձաթաղանթի կամ նույնիսկ բարակ աղիքի էպիթելիին (մետապլազիա) բջիջներով, ինչը նախատրամադրում է լորձաթաղանթի զարգացմանը: կերակրափողի քաղցկեղ.

Ստամոքս և տասներկումատնյա աղիք

Ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի հիպոթենզիան սննդային զանգվածի տարհանման և ստամոքսում դրա պահպանման խանգարման պատճառ է հանդիսանում։ Սա առաջացնում է արագ հագեցվածության զգացում ուտելիս, հաճախակի փորկապություն, ցավ և ծանրության զգացում էպիգաստրային շրջանում, երբեմն ստամոքսային արյունահոսություն՝ բազմաթիվ տելանգիեկտազիայի, էրոզիայի և լորձաթաղանթում խոցերի ձևավորման պատճառով:

Փոփոխություններ աղիքներում

Դրանք շատ ավելի հազվադեպ են առաջանում կերակրափողի համեմատ, բացառությամբ հաստ աղիքի, որի հաճախականությունը գրեթե նույնն է։ Այնուամենայնիվ, աղիքային պաթոլոգիայի ախտանիշները համակարգային սկլերոդերմայի ամբողջ կլինիկական պատկերում հաճախ դառնում են առաջատարը: Առավել բնորոշ են.

դիոդենիտի նշաններ, որոնք նման են պեպտիկ խոցին.
բարակ աղիքում պաթոլոգիայի գերակշռող զարգացմամբ, կլանումը խաթարված է, դրսևորվում է փքվածությամբ, փոքր աղիքի մասնակի կաթվածահար անանցանելիության ախտանիշներով (հազվադեպ), մալաբսսսսսսսսդրոմով՝ հաճախակի փորլուծությամբ՝ կղանքի մեջ մեծ քանակությամբ ճարպով (ստեատորեա), որը փոփոխվում է փորկապություն և հանգեցնում է մարմնի քաշի զգալի նվազմանը.
երբ հաստ աղիքը վնասված է, համառ և հաճախակի փորկապություն է առաջանում (շաբաթական 2-ից պակաս անկախ աղիքներ), ֆեկալային անմիզապահություն և մասնակի կրկնվող աղիքային խանգարում:

Շնչառական համակարգ

Դրանք ախտահարվում են դեպքերի ավելի քան 70%-ում և վերջին տասնամյակների ընթացքում դարձել են համակարգային սկլերոդերմայով հիվանդների մահվան հիմնական պատճառը: Թոքերի վնասումն ուղեկցվում է կրկնակի պերիֆոկալ թոքաբորբով, էմֆիզեմայի, ենթապլևրային կիստաների, թարախակույտերի, պլերիտի ձևավորմամբ, ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի կրկնվող պնևմոթորաքսով, թոքերի քաղցկեղով, որը տեղի է ունենում 3-5 անգամ ավելի հաճախ, քան համապատասխան տարիքային խմբերում՝ առանց համակարգային սկլերոդերմայի, աստիճանական: (2-10 տարվա ընթացքում) թոքային անբավարարության զարգացում. Թոքերի փոփոխությունները տեղի են ունենում երկու կլինիկական և ձևաբանական տարբերակների տեսքով.

Ըստ ախտահարման ինտերստիցիալ տիպի (ինտերստիցիալ թոքերի հիվանդություն), որը բնութագրվում է թոքային ֆիբրոզով և ցրված պնևմոսկլերոզով, որն առավել արտահայտված է թոքերի ստորին հատվածներում։ Պաթոլոգիական փոփոխությունները զարգանում են հիվանդության առաջին հինգ տարիների ընթացքում և առավել արտահայտված են հիվանդության ցրված ձև ունեցող մարդկանց մոտ: Համակարգային սկլերոդերմայի կլինիկական ախտանշանները սպեցիֆիկ չեն՝ չոր հազ, հաճախ ցնցում, շնչահեղձություն՝ արտաշնչման դժվարությամբ, հոգնածություն և կրեպիտանտ սուլոցի առկայություն, որը հիշեցնում է «ցելոֆանների ճռճռոցը» (լսման ժամանակ) թոքերի հետևի ստորին հատվածներում։ .
Հետազոտությունը բացահայտում է թոքերի կենսական հզորության նվազում, ստորին հատվածներում ուժեղացված և դեֆորմացված թոքային օրինաչափություն (ռենտգեն), իսկ համակարգչային տոմոգրաֆիան՝ թոքերի հյուսվածքի անհավասար մգացում (աղացած ապակու ախտանիշ) և «Մեղրախորիսխ թոքերի» նկարը (հետագա փուլերում):
Մեկուսացված (առաջնային) թոքային հիպերտոնիա, որը առաջանում է թոքերի անոթային վնասվածքներից կամ երկրորդական (10%), որը զարգանում է ինտերստիցիալ պաթոլոգիայի հետևանքով համակարգային սկլերոդերմայի վերջին փուլերում: Երկու տեսակի թոքային հիպերտոնիան հաճախ զարգանում է հիվանդության սկզբից 10 տարի անց 10-40% -ով: Նրա հիմնական ախտանիշը արագ զարգացող (մի քանի ամսվա ընթացքում) շնչահեղձությունն է։ Թոքային հիպերտոնիայի հիմնական բարդություններն են թոքային կորիզը աջ փորոքի անբավարարությամբ, ինչպես նաև թոքային զարկերակների թրոմբոզը, որը սովորաբար մահացու է լինում։

Փոփոխություններ սրտում

Նրանք ներկայացնում են հիվանդության ամենաանբարենպաստ և հաճախակի (16-90%) տեղայնացումներից մեկը և առաջին տեղում են համակարգային սկլերոդերմայով հիվանդների հանկարծակի մահվան պատճառների շարքում: Փոփոխություններն են.

անցկացման խանգարումներ և սրտի ռիթմի խանգարումներ (70%), որոնք հատկապես վատթարանում են հիվանդության կանխատեսումը.
միոկարդիտի զարգացումը (այս դեպքում գոյատևման մակարդակը ամենացածրն է), հատկապես պոլիմիոզիտ ունեցող մարդկանց շրջանում.
սրտի ներքին լորձաթաղանթի (էնդոկարդի) վնասվածք՝ փականի արատների, հիմնականում՝ երկփեղկ փականի զարգացմամբ.
կպչուն կամ (ավելի հազվադեպ) էքսուդատիվ պերիկարդիտի զարգացումը, որը կարող է առաջացնել սրտի թամպոնադ;
սրտի անբավարարություն, որը զարգանում է շատ հազվադեպ, բայց բնութագրվում է ուղղիչ դեղամիջոցների օգտագործման դիմադրությամբ:

Հիմնական ախտանշաններն են՝ շնչահեղձությունը թեթև ֆիզիկական ջանք կամ հանգստի ժամանակ, անհարմարության զգացում և ձանձրալի երկարատև ցավ կրծքավանդակում և դրանից ձախ, բաբախում և սրտի կանգ, սրտում ցնցումների զգացում։

Երիկամների վնաս

Ժամանակակից արդյունավետ դեղամիջոցների առկայության շնորհիվ այն համեմատաբար հազվադեպ է: Դրանք հիմնված են երիկամների զարկերակների փոփոխությունների վրա, որոնք առաջացնում են երիկամային հյուսվածքի սահմանափակ նեկրոզ՝ դրա բավարար արյան մատակարարման խախտման պատճառով։

Ավելի հաճախ այդ փոփոխությունները տեղի են ունենում թաքնված, փոքր ֆունկցիոնալ խանգարումներով, որոնք որոշվում են միայն մեզի և արյան անալիզներով: Ավելի քիչ հաճախ զարգանում է գլոմերուլոնեֆրիտ կամ թաքնված քրոնիկ նեֆրոպաթիա:

5-10%-ի մոտ զարգանում են սկլերոդերմիային երիկամային ճգնաժամի (սուր նեֆրոպաթիա) ձևի ընդգծված փոփոխություններ (հիմնականում համակարգային սկլերոդերմայի ցրված ձևով)։ Այն բնութագրվում է հանկարծակի առաջացող և արագ առաջադիմական երիկամային զարկերակային հիպերտոնիայով, մեզի մեջ սպիտակուցի ավելացմամբ և երիկամային անբավարարությամբ: Սուր նեֆրոպաթիայով հիվանդների միայն 23%-ն է գոյատևում ավելի քան 5 տարի: Ընդհանուր առմամբ, երիկամների վնասման դեպքում միայն 13%-ն է գոյատևում 15 տարուց ավելի, մինչդեռ առանց այդ բարդության՝ մոտ 72%-ը։

Համակարգային սկլերոդերմայի ախտորոշման նորագույն մեթոդներ

Համեմատաբար նոր լաբորատոր թեստերը ներառում են հակամիջուկային հակամարմինների (ANA) որոշման մեթոդներ.

հակամարմիններ տոպոիզոմերազա-1-ին (Scl-70), որոնք մեկուսացված Ռեյնոյի համախտանիշի առկայության դեպքում համակարգային սկլերոդերմայի (սովորաբար ցրված) զարգացման նախանշաններ են.
իմունոգենետիկ մարկերներ HLA-DR3/DRw52; դրանց առկայությունը Scl-70-ի դեմ հակամարմինների հետ միասին ներկայացնում է թոքային ֆիբրոզի ռիսկի 17 անգամ աճ;
հակացենտրոմերային հակամարմիններ - առկա են հիվանդների 20% -ում, սովորաբար պաթոլոգիայի սահմանափակ ձևով. նաև համարվում է հիվանդության մարկեր մեկուսացված Ռեյնոյի համախտանիշի առկայության դեպքում.
հակամարմիններ ՌՆԹ պոլիմերազ III-ի նկատմամբ - հայտնաբերվել է 20-25% -ով, հիմնականում ցրված ձևով և երիկամների վնասումով; դրանք կապված են վատ կանխատեսման հետ:

Այլ աուտոհակատմարմինների առկայությունը, որոնց հաճախականությունը հիվանդության մեջ շատ ավելի քիչ է, որոշվում է ավելի քիչ հաճախ: Դրանք ներառում են հակամարմիններ Pm-Scl (3-5%), U 3 -RNP (7%), U 1 -RNP (6%) և որոշ այլ հակամարմիններ:

Ռուսաստանի ռևմատոլոգների ասոցիացիայի կողմից առաջարկված համակարգային սկլերոդերմայի կլինիկական առաջարկությունները ներառում են լրացուցիչ գործիքային հետազոտության մեթոդներ, որոնք հնարավորություն են տալիս պարզաբանել տարբեր օրգանների վնասվածքների բնույթն ու չափը.

մարսողական տրակտի համար՝ էզոֆագաստրոդուոդենոսկոպիա, կոնտրաստային ռադիոգրաֆիա, կերակրափողի ճնշման մանոմետրիա, ստամոքսի էնդոսկոպիկ pH-մետրիա, կերակրափողի մետապլաստիկ տարածքի բիոպսիա;
շնչառական համակարգի համար՝ մարմնի պլետիզմոգրաֆիա, բարձր լուծաչափով հաշվարկված տոմոգրաֆիա, արտաքին շնչառության և թոքային դիֆուզիոն կարողությունների որոշում սպիրոմետրիայի միջոցով և շնչառության պահմամբ մեկ շնչառության տեխնիկայի որոշում.
թոքային հիպերտոնիկ և սրտի վնասը որոշելու համար - Դոպլերային էխոկարդիոգրաֆիա, աջ սրտի էլեկտրասրտագրություն և կատետերիզացում, Հոլտերի էլեկտրասրտագրական մոնիտորինգ, ռադիոիզոտոպային սկինտիգրաֆիա;
մաշկի, մկանների, հոդերի և ներքին օրգանների հյուսվածքների synovial մեմբրանի համար - բիոպսիայի ուսումնասիրություններ;
Եղունգների մահճակալի լայնադաշտային վիդեո մազանոթ, «մաշկի հաշվարկ» (վերևում նկարագրված):

Դիֆերենցիալ ախտորոշում

Համակարգային սկլերոդերմայի դիֆերենցիալ ախտորոշումն իրականացվում է շարակցական հյուսվածքի այնպիսի հիվանդությունների և սինդրոմների հետ, ինչպիսիք են համակարգային կարմիր գայլախտը, դերմատոմիոզիտը, ռևմատոիդ արթրիտը, Ռեյնոյի հիվանդությունը, սահմանափակ սկլերոդերմա, Բուշկեի սկլերեդեմա, պսևդոսկլերոդերմա, բազմաֆոկալ ֆիբրոզ, ուռուցքային-սոցիալական ֆիբրոզ: .

Համակարգային սկլերոդերմայի ախտորոշումն իրականացվում է կլինիկական ախտանիշների համակցությամբ (նախապատվությունը տրվում է), գործիքային և լաբորատոր մեթոդների հիման վրա։ Այս նպատակների համար «Ռուսաստանի ռևմատոլոգների ասոցիացիան» խորհուրդ է տալիս օգտագործել այնպիսի չափանիշներ, ինչպիսիք են հիմնական և լրացուցիչ նշանները, որոնք թույլ են տալիս դիֆերենցիալ ախտորոշում: Հուսալի ախտորոշում հաստատելու համար բավական է ունենալ ստորև թվարկված հիմնական նշաններից 3-ը կամ հիմնականներից մեկը (մաշկի սկլերոդերմա փոփոխություններ, մարսողական օրգանների բնորոշ փոփոխություններ, եղունգների ֆալանգների օստեոլիզ) երեք և ավելի լրացուցիչ նշանների հետ միասին։ .

Հիմնական հատկանիշները ներառում են.

Մաշկի վնասվածքների սկլերոդերմիկ բնույթը.
Ռեյնոյի համախտանիշ և թվային խոցեր և/կամ սպիներ։
Մկանային-հոդային ախտահարումներ՝ կոնտրակտուրաների զարգացմամբ.
Մաշկի կալցիֆիկացում.
Օստեոլիզ.
Թոքերի բազալ շրջանների ֆիբրոզ.
Սկլերոդերմիկ բնույթի ստամոքս-աղիքային տրակտի վնասվածքներ.
Խոշոր կիզակետային կարդիոսկլերոզի զարգացում անցկացման և սրտի ռիթմի խանգարումներով:
Սկլերոդերմա սուր նեֆրոպաթիա.
Եղունգների մահճակալի վիդեո կապիլարոսկոպիայի բնորոշ արդյունքներ.
Հատուկ հակամիջուկային հակամարմինների, հիմնականում Scl-70-ի, հակացենտրոմերային հակամարմինների և ՌՆԹ պոլիմերազ III-ի հակամարմինների հայտնաբերում:

Լրացուցիչ նշաններ.

Մարմնի քաշի կորուստ ավելի քան 10 կգ-ով.
Հյուսվածքների տրոֆիզմի խանգարումներ.
Պոլիսերոզիտի առկայությունը, սովորաբար կպչուն (կպչուն) ձևի:
Տելանգիեկտազիա.
Նեֆրոպաթիայի քրոնիկ ընթացքը.
Պոլիարտրալգիա.
Trigeminal նեվրալգիա (trigymenitis), polyneuritis.
ESR արժեքների ավելացում ավելի քան 20 մմ / ժամ:
Արյան մեջ գամմագլոբուլինների մակարդակի բարձրացում՝ գերազանցելով 23%-ը։
ԴՆԹ-ի նկատմամբ հակամիջուկային գործոնի (ANF) կամ աուտոհակատիտների առկայություն:
Ռևմատոիդ գործոնի հայտնաբերում.

Համակարգային սկլերոդերմայի բուժում

Հիվանդության բուժումը երկարաժամկետ է, սովորաբար ամբողջ կյանքի ընթացքում: Այն պետք է իրականացվի համակողմանիորեն՝ կախված պաթոլոգիայի ձևից, ընթացքի բնույթից և գործընթացում որոշակի օրգանների ու համակարգերի ներգրավվածությունից։

Թերապիայի արդյունավետությունը զգալիորեն նվազում է վերը նշված ռիսկի գործոնների առկայության, ինչպես նաև այնպիսի հրահրող գործոնների առկայության պատճառով, ինչպիսիք են անառողջ սննդակարգը, ծխելը (!), ալկոհոլի և էներգետիկ (!) ըմպելիքների օգտագործումը, սուրճը և թունդ եփած թեյը: , ֆիզիկական և նյարդահոգեբանական սթրես, անբավարար հանգիստ.

Հնարավո՞ր է արևայրուք ընդունել համակարգային սկլերոդերմայով:

Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթումը բավականին բարձր ռիսկային գործոններից է, որը կարող է հանգեցնել հիվանդության սրացման: Հետևաբար, արևի լույսից չպաշտպանված վայրերում մնալը, հատկապես արևային ակտիվության բարձրացման ժամանակաշրջաններում, անցանկալի է: Ծովի ափին արձակուրդները հակացուցված չեն, բայց միայն աշնան ամիսներին և ենթակա են ստվերում մնալու։ Անհրաժեշտ է նաև միշտ օգտագործել ուլտրամանուշակագույն ճառագայթներից առավելագույն պաշտպանվածության քսուքներ։

Սնուցման առանձնահատկությունները

Սնուցումը համակարգային սկլերոդերմայի համար առանձնահատուկ նշանակություն ունի, որը պետք է լինի բազմակի սնունդ՝ ուտելու միջև կարճ ընդմիջումներով փոքր ծավալներով, հատկապես, եթե կերակրափողը ախտահարված է: Խորհուրդ է տրվում բացառել ալերգենիկ ուտեստները և օգտագործել բավարար սպիտակուցային պարունակությամբ մթերքներ (կաթ և ֆերմենտացված կաթնամթերք, մեղմ պանիրներ, միս և ձուկ), միկրո և մակրոէլեմենտներ, հատկապես կալցիումի աղեր:

Երիկամների ֆունկցիայի խանգարման դեպքում (նեֆրոպաթիա, երիկամային անբավարարություն) սպիտակուցի օգտագործումը պետք է խստորեն չափվի, իսկ մարսողական համակարգի տարբեր մասերի ախտահարման դեպքում պետք է հետևել սննդակարգի և սննդի վերամշակմանը, որը համապատասխանում է այդ օրգանների խանգարումներին՝ հաշվի առնելով. հաշվի առնել սկլերոդերմայի հատուկ սնուցումը:

Ցանկալի է նաև սահմանափակել ածխաջրերի օգտագործումը, հատկապես գլյուկոկորտիկոստերոիդ դեղամիջոցներ ընդունելիս և ցածր շաքարի պարունակությամբ բանջարեղենի, հատապտուղների և մրգերի բավարար քանակություն:

Թմրամիջոցների բուժման և վերականգնման սկզբունքները

Թերապիայի հիմնական նպատակներն են.

ռեմիսիայի փուլի հասնելը կամ գործընթացի ակտիվության առավելագույն հնարավոր ճնշումը.
ֆունկցիոնալ վիճակի կայունացում;
արյան անոթների փոփոխությունների և ֆիբրոզի առաջընթացի հետ կապված բարդությունների կանխարգելում.
ներքին օրգանների վնասների կանխարգելում կամ առկա դիսֆունկցիաների շտկում.

Թերապիան պետք է հատկապես ակտիվ լինի հիվանդության հայտնաբերումից հետո առաջին տարիներին, երբ ինտենսիվորեն տեղի են ունենում հիմնական և առավել նշանակալի փոփոխություններ մարմնի համակարգերում և օրգաններում: Այս ժամանակահատվածում դեռ հնարավոր է նվազեցնել բորբոքային պրոցեսների սրությունը և նվազեցնել հետևանքները ֆիբրոտիկ փոփոխությունների տեսքով։ Ավելին, դեռևս հնարավոր է ազդել արդեն ձևավորված ֆիբրոտիկ փոփոխությունների վրա՝ դրանց մասնակի հակադարձ զարգացման առումով։

Կուպրենիլ (D-penicillamine) հաբերում, որն ունի հակաբորբոքային ազդեցություն, ազդում է շարակցական հյուսվածքներում նյութափոխանակության գործընթացների վրա և արտահայտված հակաֆիբրոտիկ ազդեցություն: Վերջինս իրականացվում է միայն վեց ամսից մինչև մեկ տարի կիրառությունից հետո։ Կուպրենիլը նախընտրելի դեղամիջոց է պաթոլոգիայի արագ առաջընթացի, մաշկի ցրված ինդուրացիոն պրոցեսի և ակտիվ ֆիբրոզի համար: Այն նշանակվում է աստիճանաբար ավելացող, ապա նվազող դեղաչափերով։ Պահպանման չափաբաժինները ընդունվում են 2-ից 5 տարի: Հիվանդների մոտ 30%-ի մոտ նկատված հնարավոր կողմնակի ազդեցությունների պատճառով (թունավոր ազդեցություն երիկամների վրա, աղիների ֆունկցիայի խանգարում, դերմատիտ, արյունաստեղծ օրգանների վրա ազդեցություն և այլն), դեղը ընդունվում է մշտական բժշկական հսկողության ներքո:
Իմունոպրեսանտներ Methotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide և այլն: Մետոտրեքսատը արդյունավետ ազդեցություն ունի մաշկային համախտանիշի դեմ՝ մկանների և հոդերի վնասման դեպքում, հատկապես հիվանդության վաղ, բորբոքային փուլում: Ցիկլոֆոսֆամիդը օգտագործվում է պրոցեսի բարձր ակտիվության, թոքերի ինտերստիցիալ վնասման դեպքում՝ թոքային ֆիբրոզի ձևավորմամբ (օգտագործման բացարձակ ցուցում), ընդգծված իմունոլոգիական փոփոխությունների առկայության և այն դեպքերում, երբ չկա նկատելի ազդեցություն նախկինում օգտագործված բուժումից:
Ֆերմենտային նյութեր (Լիդազ և Ռոնիդազ) - քայքայում են մուկոպոլիսաքարիդները և նվազեցնում հիալուրոնաթթվի մածուցիկությունը: Նշանակվում է քրոնիկ պրոցեսի համար ենթամաշկային կամ միջմկանային ներարկումների կուրսերում, ինչպես նաև իոնտոֆորեզի և հյուսվածքների ինդուրացիան կամ կոնտրակտուրայի կիրառման ձևով:
Գլյուկոկորտիկոստերոիդները (Դեքսամետազոն, Մեթիպրեդ, Պրեդնիզոլոն, Տրիամցինոլոն) նշանակվում են II կամ III աստիճանի պրոցեսի ակտիվության, ինչպես նաև սուր կամ ենթասուր ընթացքի դեպքում։ Նրանց օգտագործումը իրականացվում է երիկամների ֆունկցիայի մշտական մոնիտորինգով:
Անոթային դեղամիջոցներ. հիմնականներն են կալցիումի ալիքների արգելափակումները (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ինհիբիտորները (Captopril, Capoten և այլն), որոնք նշանակված են արդեն հիվանդության սկզբնական փուլերում, պրոստանոիդները (Iloprost, Vazaprostan) , էնդոթելինի ընկալիչների անտագոնիստներ (Traklir, Bosentan), որոնք նվազեցնում են դիմադրողականությունը ինչպես համակարգային, այնպես էլ թոքային անոթներում:
Հակաթրոմբոցիտային նյութեր (Curantil, Trental) և հակակոագուլանտներ (ացետիլսալիցիլաթթվի փոքր չափաբաժիններ, Fraxiparine):
Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indomethacin) և aminoquinoline դեղեր (Plaquenil):

Նոր մեթոդ է գենետիկորեն մշակված կենսաբանական արտադրանքի օգտագործումը համակարգային սկլերոդերմայի համար: Ներկայումս շարունակվում է համակարգային սկլերոդերմայի ծանր ձևերի դեպքում դրանց արդյունավետության և օգտագործման հեռանկարների ուսումնասիրությունը: Նրանք համեմատաբար նոր ուղղություն են ներկայացնում շարակցական հյուսվածքի այլ համակարգային հիվանդությունների բուժման մեջ։

Այս դեղերը ներառում են Etarnecept և Inflixicamb, որոնք ճնշում են աուտոիմուն ռեակցիաները, իմունոսուպրեսանտ Ռիտուկսիմաբը, որը մոնոկլոնալ հակամարմին է B-լիմֆոցիտային ընկալիչների նկատմամբ (գլյուկոկորտիկոստերոիդների ցածր չափաբաժինների հետ միասին), հակամարմիններ՝ փոխակերպող աճի գործոնի բետա-I, հակամոնոցիտային իմունիտետին: Իմատինիբը, որը ճնշում է միջբջջային մատրիցայի ավելցուկային սինթեզը, որի արդյունքում նվազում է մաշկի համախտանիշը և բարելավվում է թոքերի ֆունկցիան համակարգային սկլերոդերմայի, գամա և ալֆա-ինտերֆերոնների ցրված ձևով։

Բուժում ավանդական բժշկությամբ

Ցանկալի է բուժման համալիրում ներառել ավանդական բժշկությունը։ Այնուամենայնիվ, միշտ պետք է հիշել, որ համակարգային սկլերոդերմայի բուժումը ժողովրդական միջոցներով երբեք չպետք է լինի միակը կամ օգտագործվի որպես հիմնական: Այն կարող է ծառայել միայն որպես աննշան հավելում (!) մասնագետների կողմից նշանակված հիմնական թերապիային:

Այս նպատակների համար կարող եք օգտագործել բուսական յուղեր, ինչպես նաև բուժիչ բույսերի թուրմեր (Սուրբ Հովհաննեսի զավակ, կալենդուլա) բուսական յուղի մեջ, որոնք պետք է օրական մի քանի անգամ քսել մաշկի ախտահարված հատվածներին՝ դրանք փափկացնելու, սնուցումը բարելավելու համար։ և նվազեցնել բորբոքային պրոցեսների սրությունը: Հոդերի, մաշկի և արյան անոթների համար օգտակար է ջերմ լոգանք ընդունել խորդենի, ալիքաձև խավարծիլ, սոճու բողբոջներ կամ ասեղներ, կեչու տերևներ և վարսակի ծղոտ:

Ալկոհոլային թուրմերը կամ թուրմերը (բանավոր ընդունման համար) saponaria officinalis-ի, սախալինի հնդկաձավարի, harpagophytum արմատային թեյի, ձիու պոչերի, թոքերի թրթուրների և թուրմերի խոտաբույսերի թուրմերն ունեն հակաբորբոքային և իմունոպրեսիվ հատկություններ: Բույսերի հետևյալ խառնուրդի թուրմն ունի հակաբորբոքային և վազոդիլացնող ազդեցություն՝ անմահություն, Սուրբ Հովհաննեսի զավակ, քաղցր երեքնուկ, մարգագետնային խորդենու, մարգագետնային երեքնուկ, այգեպան, թռչնաչյա թուրմ, անանուխի տերևներ, սոսի և օրեգանո, ազնվամորու և սուսամբար, դանդելոն: արմատները. Կան բազմաթիվ այլ դեղաբույսերի համակցություններ դեղաբույսերի տեսքով:

Մերսում և վարժություններ, ֆիզիոթերապիա

Համալիր թերապիայի և վերականգնման համակարգը ներառում է նաև (գործընթացի բացակայության կամ աննշան ակտիվության դեպքում) մերսում և վարժությունների համալիր համակարգային սկլերոդերմայի համար, շնչառական և սրտի ֆունկցիայի բարելավում, անոթային տոնուսի կարգավորում, հոդերի շարժունակության բարելավում և այլն; ֆիզիոթերապիայի դասընթացներ - իոնտոֆորեզ հակաբորբոքային, անոթային և ֆերմենտային դեղամիջոցներով (Lidaza), ջերմային պրոցեդուրաներ (պարաֆին, օզոկերիտ), Դիմեթիլ սուլֆօքսիդով կիրառումներ առավել տուժած հոդերի վրա; սպա բուժում (ցեխաբուժություն և բալնեոթերապիա):

Հնարավո՞ր է հղիություն և կա՞ երեխա կրելու հնարավորություն:

Հղիությունն ուղեկցվում է օրգանիզմում զգալի հորմոնալ փոփոխություններով, ինչը բավականին բարձր ռիսկ է կնոջ համար հիվանդության սրման, ինչպես նաև պտղի և չծնված երեխայի համար: Այնուամենայնիվ, դա հնարավոր է: Համակարգային սկլերոդերման բացարձակ հակացուցում չէ հղիության և ծննդաբերության համար, նույնիսկ բնական ճանապարհով։ Հատկապես մեծ է հիվանդության սկզբնական փուլերում երեխա ունենալու հավանականությունը ենթասուր կամ քրոնիկ ընթացքով՝ գործընթացի ակտիվության և ներքին օրգանների, հատկապես երիկամների և սրտի ընդգծված պաթոլոգիական փոփոխությունների բացակայության դեպքում:

Այնուամենայնիվ, հղիության պլանավորումը պետք է համաձայնեցվի բուժող մասնագետի հետ՝ որոշ դեղամիջոցների դադարեցման հնարավորության հարցը լուծելու և ընդհանրապես բուժումը շտկելու համար հորմոնալ, ցիտոստատիկ, անոթային, հակաթրոմբոցիտային դեղամիջոցների, հյուսվածքների նյութափոխանակության բարելավմանն նպաստող դեղամիջոցների օգտագործմամբ և այլն: Բացի այդ, հղիության ընթացքում անհրաժեշտ է առնվազն եռամսյակը մեկ անգամ դիտվել և հետազոտվել ոչ միայն մանկաբարձ-գինեկոլոգի, այլև ռևմատոլոգի մոտ:

Հղիության երկարաձգման հնարավորությունը որոշելու համար կինը պետք է առաջին եռամսյակում հոսպիտալացվի հիվանդանոց, իսկ հետագայում՝ հիվանդության սրման կամ հղիության բարդությունների կասկածի դեպքում։

Ժամանակին համարժեք բուժման իրականացումը, պատշաճ զբաղվածությունը, հիվանդի կողմից մշտական դիսպանսերային դիտարկման կանոններին համապատասխանելը, սադրիչ գործոնների վերացումը կամ նվազագույնի հասցնելը, ռիսկի գործոնների ազդեցությունը կարող է դանդաղեցնել հիվանդության առաջընթացը, զգալիորեն նվազեցնել դրա ընթացքի ագրեսիվության աստիճանը. բարելավել գոյատևման կանխատեսումը և բարելավել կյանքի որակը:

Այն բնութագրվում է փուլային ընթացքով և կլինիկական դրսևորումների մեծ պոլիմորֆիզմով, որոնք կապված են մաշկի, որոշ ներքին օրգանների և մկանային-կմախքային համակարգի բնորոշ վնասվածքների հետ։

Տարիքային հիվանդացությունը և հիվանդների գոյատևումը

Միջին վիճակագրական տվյալների համաձայն՝ տարեկան առաջնային հաճախականությունը մեկ բնակչության համար տատանվում է 2,7-ից 12 դեպքի միջակայքում, իսկ այս պաթոլոգիայի ընդհանուր տարածվածությունը տատանվում է տարեկան 30-450 դեպքի միջև մեկ բնակչության համար: Հիվանդության զարգացումը հնարավոր է տարբեր տարիքային խմբերի, այդ թվում՝ երիտասարդների մոտ (անչափահաս սկլերոդերմա)։

սուր, արագ առաջադիմական ընթացքի դեպքում՝ գերակշռող հյուսվածքային ֆիբրոզով և նախնական ախտանիշներով՝ մաշկի վնասվածքների տեսքով, կյանքի սպասվող տևողությունը չի գերազանցում 5 տարին, մինչդեռ գոյատևման մակարդակը կազմում է ընդամենը 4%;
ենթասուր, չափավոր առաջադիմական ընթացքի դեպքում գերակշռում է իմունային համակարգի վնասը նախնական ախտանիշներով՝ հոդային համախտանիշի տեսքով. կյանքի տեւողությունը կարող է լինել մինչեւ 15 տարի, առաջին 5 տարում գոյատեւման մակարդակը` 75%, 10 տարին` մոտ 61%, 15 տարին` միջինը 50%;
քրոնիկ, դանդաղ առաջադիմական ընթացքի դեպքում գերակշռում է անոթային պաթոլոգիան՝ նախնական նշաններով՝ Ռեյնոյի համախտանիշի տեսքով. Հիվանդության առաջին 5 տարիներին գոյատևման մակարդակը միջինում կազմում է 93%, 10 տարին` մոտ 87%, իսկ 15 տարին` 85%:

Հիվանդության էթիոլոգիան և պաթոգենեզը

3. Էկզոգեն և էնդոգեն ռիսկի գործոնների ազդեցությունը. Առանձնահատուկ նշանակություն է տրվում.

հիպոթերմիա և արևի լույսի հաճախակի և երկարատև ազդեցություն;
թրթռումներ;
արդյունաբերական սիլիցիումի փոշի;
Արդյունաբերական և կենցաղային ծագման քիմիական նյութեր - նավթամթերքների վերամշակման գոլորշիներ, վինիլքլորիդ, թունաքիմիկատներ, օրգանական լուծիչներ.
որոշ մթերքներ, որոնք պարունակում են ռեփի յուղ և L-տրիպտոֆան հավելումներ;
իմպլանտներ և որոշ դեղամիջոցներ, օրինակ՝ բլեոմիցին (հակաուռուցքային հակաբիոտիկ), պատվաստանյութեր;
նեյրոէնդոկրին խանգարումներ, հաճախակի սթրեսային պայմաններ, անոթային սպաստիկ ռեակցիաների միտում:

Հիվանդության զարգացման բարդ մեխանիզմի սխեմատիկ ներկայացում

Վիրուսները և ռիսկի գործոնները գենետիկ նախատրամադրվածության ֆոնի վրա ազդում են.

Միակցիչ հյուսվածքի կառուցվածքներ, որոնք հանգեցնում են թերի բջջային թաղանթների և ֆիբրոբլաստների ֆունկցիայի ավելացմանը: Դրա արդյունքը կոլագենի, ֆիբրոկինետինի (միջբջջային մատրիցի մեծ գլիկոպրոտեին), պրոտեոգլիկանների և գլիկոզամինոգլիկանների ավելցուկային արտադրությունն է, որոնք բարդ սպիտակուցներ են, որոնք ներառում են իմունոգոլոբուլիններ (հակամարմիններ), սպիտակուցային հորմոնների մեծ մասը, ինտերֆերոն և այլն:
Microvasculature, որի արդյունքում վնաս է endothelium (էպիթելի ներքին պատի արյան անոթների). Սա իր հերթին հանգեցնում է միոֆիբրոբլաստների (ինչպես ֆիբրոբլաստներին, այնպես էլ հարթ մկանային բջիջներին նման բջիջների) տարածմանը, փոքր անոթներում թրոմբոցիտների նստվածքին և դրանց կպչունությանը (կպչմանը) անոթային պատերին, ֆիբրինային թելերի նստվածքին փոքր անոթների ներքին թաղանթին։ անոթներ, այտուցներ և վերջիններիս թափանցելիության խախտում:
Մարմնի իմունային համակարգը, ինչը հանգեցնում է T- և B-լիմֆոցիտների անհավասարակշռությանը, որոնք ներգրավված են իմունային պատասխանի ձևավորման մեջ, ինչի հետևանքով առաջինների գործառույթը խաթարվում է, իսկ երկրորդները՝ ակտիվանում:

Այս բոլոր գործոններն իրենց հերթին առաջացնում են հետևյալ խանգարումների հետագա զարգացումը.

Կոլլագենային մանրաթելերի ավելորդ ձևավորում՝ հետագա առաջադեմ ընդհանրացված ֆիբրոզով դերմիսում, մկանային-կմախքային համակարգում և ներքին օրգաններում: Ֆիբրոզը շարակցական հյուսվածքի գերաճ է։
Փոքր անոթների պատերին կոլագենի սպիտակուցների ավելցուկ արտադրությունը, նկուղային թաղանթների խտացումը և անոթային ֆիբրոզը, փոքր անոթներում արյան մակարդման և թրոմբոցի ավելացումը, դրանց լույսի նեղացումը: Այս ամենը հանգեցնում է փոքր անոթների վնասմանը Ռեյնոյի համախտանիշի նման անոթային սպազմերի և ներքին օրգանների կառուցվածքի և ֆունկցիայի խախտմամբ:
Ցիտոկինների (հատուկ պեպտիդային տեղեկատվական մոլեկուլների), իմունային կոմպլեքսների և աուտոհակամարմինների ձևավորման ավելացում, ինչը նաև հանգեցնում է փոքր անոթների ներքին լորձաթաղանթի բորբոքմանը (վասկուլիտ) և, համապատասխանաբար, նաև ներքին օրգանների վնասմանը:

Այսպիսով, պաթոգենետիկ շղթայի հիմնական օղակներն են.

բջջային և հումորալ իմունիտետի մեխանիզմների խախտում.
փոքր անոթների վնասում անոթային պատի էնդոթելիումի քայքայմամբ և դիսֆունկցիայով, նրա ներքին թաղանթի խտացմամբ և միկրոթրոմբոզի հետ, արյան միկրոշրջանառության ալիքի լույսի նեղացմամբ և բուն միկրոշրջանառության խանգարմամբ.
կոլագենի սպիտակուցների ձևավորման խախտում՝ հարթ մկանային մանրաթելերի և կոլագենի ձևավորմամբ, ինչը դրսևորվում է օրգանների և համակարգերի շարակցական հյուսվածքի մանրաթելային վերակառուցմամբ՝ դրանց ֆունկցիայի խախտմամբ։

Համակարգային սկլերոդերմայի դասակարգումը և առանձին ձևերի համառոտ բնութագրերը

Առանձնացվում են հետևյալ կլինիկական ձևերը.

Սկլերոդերմա առանց սկլերոդերմայի

Անչափահաս համակարգային սկլերոդերմա

Համակարգային սկլերոդերմայի տարբերակներ՝ կախված ընթացքի բնույթից և առաջընթացի արագությունից

Սուր, արագ զարգացող տարբերակ - հիվանդության սկզբից առաջին 2 տարվա ընթացքում զարգանում է մաշկի և ներքին օրգանների, հիմնականում թոքերի, սրտի և երիկամների ընդհանրացված ցրված ֆիբրոզ: Նախկինում շատ դեպքերում հիվանդությունը արագ ավարտվում էր մահով։ Ժամանակակից ադեկվատ թերապիայի կիրառմամբ կանխատեսումը որոշ չափով բարելավվել է։
Ենթասուր, չափավոր առաջադիմական: Ըստ կլինիկական ախտանիշների և լաբորատոր տվյալների՝ այն բնութագրվում է իմունային բորբոքային պրոցեսի նշանների գերակշռությամբ՝ խիտ մաշկի այտուց, միոզիտ, արթրիտ։ Խաչի սինդրոմները տարածված դեպքեր են:
Քրոնիկ, դանդաղ առաջադեմ: Համակարգային սկլերոդերմայի այս տարբերակն առանձնանում է հետևյալով. հյուսվածքների իշեմիայի (թերսնման) հետ կապված խանգարումների աստիճանական աճ; թոքային հիպերտոնիայի աստիճանական զարգացում և մարսողական տրակտի վնաս:

Նախնական - հիվանդության 1-ից 3 տեղայնացման առկայություն:
Ընդհանրացման փուլը, որն արտացոլում է վնասվածքների համակարգային բնույթը գործընթացի դրսևորումների պոլիսինդրոմային բնույթով:
Տերմինալ, կամ ուշ, որը բնութագրվում է մեկ կամ մի քանի օրգանների ֆունկցիայի անբավարարությամբ՝ շնչառական, սրտային կամ երիկամային անբավարարությամբ։

Հիմնական ախտանիշները

Ախտորոշումը կատարվում է հաշվի առնելով հիմնական բնորոշ նախնական և ավելի հեռավոր նշանները.

Մաշկի վնասը խիտ այտուցվածության տեսքով.
Անոթային խանգարումներ և Ռեյնոյի համախտանիշ.
Մկանային-կմախքային համակարգի վնաս.
Ներքին օրգանների փոփոխություններ.

Հիվանդների բողոքները վաղ փուլերում

Մաշկը և լորձաթաղանթները

որևէ փոփոխության բացակայություն՝ 0 միավոր;
մաշկի խտությունը աննշան է, եթե մաշկը համեմատաբար հեշտ է, բայց սովորականից ավելի դժվար, ծալելը՝ 1 միավոր;
չափավոր խտություն, եթե մաշկը դժվար է ծալել - 2 միավոր;
արտահայտված խտություն, «տախտակաձև»՝ 3 միավոր։

Մաշկի բիոպսիան հետազոտելիս որոշվում է ինտենսիվ ֆիբրոզ:

Կարո՞ղ է համակարգային սկլերոդերման առաջացնել քթի համառ անձրև:

Անոթային պաթոլոգիա

Նրանց ծանրությունը գնահատվում է աստիճաններով կամ միավորներով.

I աստիճան - մաշկի գույնի միայն փոփոխությունների առկայություն՝ առանց սուբյեկտիվ սենսացիաների և տրոֆիկ փոփոխությունների։
II աստիճան - սինդրոմի հարձակման ժամանակ մատների ցավի, քորոցի կամ թմրության զգացում: Մատների մաշկի վրա կարող են լինել միայնակ սպիներ։
III աստիճան - ուժեղ ցավ հարձակման ժամանակ և/կամ չբուժված միայնակ խոցեր:
IV աստիճան - բազմաթիվ խոցեր կամ գանգրենայի տարածքներ:

Անոթային սպազմերը և դրանց պատերի փոփոխությունները հանգեցնում են հյուսվածքների սնուցման խաթարմանը և տրոֆիկ խանգարումների՝ ցրված ճաղատության, չորության և մաշկի հյուսվածքի խախտման, եղունգների դեֆորմացման, ցավոտ, երկարատև չբուժող և կրկնվող խոցերի և թարախակալման:

Մկանային-կմախքային համակարգ

Հոդերի և պերիարտիկուլյար հյուսվածքների վնասվածքներ

«ջիլային շփման» ախտանիշ, որը հաճախ նախորդում է մաշկի խտացմանը. այն առաջանում է ջիլային թաղանթների և հենց ջլերի հյուսվածքի սկլերոզի հետևանքով և սահմանվում է որպես «ճռճռոց»՝ դրանցում ակտիվ շարժումների ժամանակ հոդերը շոշափելիս.
պոլիարտրալգիա, ավելի քիչ հաճախ ռևմատոիդ տիպի պոլիարթրիտ, բայց առանց հոդերի ընդգծված կործանարար փոփոխությունների; Միևնույն ժամանակ, հոդային մակերեսների էրոզիվ փոփոխությունները հայտնաբերվում են հիվանդների 20% -ի մոտ.
հոդերի, հատկապես ձեռքերի կոշտություն, հիմնականում գիշերային քնից հետո;
հոդերի ճկման կոնտրակտուրայի զարգացում, որը պայմանավորված է հիմնականում սինովիալ թաղանթների, periarticular ligaments- ի, ջլերի և մկանների փոփոխություններով.
ոսկորների օստեոլիզ (ռեզորբցիա) մատների տերմինալ ֆալանգների հեռավոր մասերի տարածքում, որը դրսևորվում է վերջիններիս դեֆորմացմամբ և կրճատմամբ, ինչպես նաև երբեմն ծնոտի պրոցեսների օստեոլիզով և ճառագայթային ոսկորների հեռավոր երրորդով:

Մկանային հյուսվածքի ներգրավվածություն

Այն արտահայտվում է միոպաթիայի ձևերից մեկով (մկանային դիստրոֆիա).

Ոչ բորբոքային բնույթի ոչ պրոգրեսիվ մանրաթելային միոպաթիան այս հիվանդության ամենատարածված ձևն է. դրսևորվում է միջին մկանային թուլությամբ պրոքսիմալ մկանային խմբերում և արյան մեջ կրեատին ֆոսֆոկինազի (մկանային հյուսվածքի մեջ պարունակվող ֆերմենտի) մակարդակի մի փոքր աճով.
բորբոքային, որն ուղեկցվում է մկանների թուլությամբ և ցավով, արյան մեջ կրեատին ֆոսֆոկինազի 2 անգամ և ավելի բարձրացումով, ինչպես նաև բորբոքային փոփոխություններ մկանային բիոպսիայի և էլեկտրամիոգրաֆիայի արդյունքների ուսումնասիրության արդյունքներում:

Ներքին օրգաններ

Ստամոքս-աղիքային տրակտ (GIT)

Ստամոքս և տասներկումատնյա աղիք

դիոդենիտի նշաններ, որոնք նման են պեպտիկ խոցին.
բարակ աղիքում պաթոլոգիայի գերակշռող զարգացմամբ, կլանումը խաթարված է, դրսևորվում է փքվածությամբ, փոքր աղիքի մասնակի կաթվածահար անանցանելիության ախտանիշներով (հազվադեպ), մալաբսսսսսսսսդրոմով՝ հաճախակի փորլուծությամբ՝ կղանքի մեջ մեծ քանակությամբ ճարպով (ստեատորեա), որը փոփոխվում է փորկապություն և հանգեցնում է մարմնի քաշի զգալի նվազմանը.
երբ հաստ աղիքը վնասված է, համառ և հաճախակի փորկապություն է առաջանում (շաբաթական 2-ից պակաս անկախ աղիքներ), ֆեկալային անմիզապահություն և մասնակի կրկնվող աղիքային խանգարում:

Շնչառական համակարգ

Ըստ ախտահարման ինտերստիցիալ տիպի (ինտերստիցիալ թոքերի հիվանդություն), որը բնութագրվում է թոքային ֆիբրոզով և ցրված պնևմոսկլերոզով, որն առավել արտահայտված է թոքերի ստորին հատվածներում։ Պաթոլոգիական փոփոխությունները զարգանում են հիվանդության առաջին հինգ տարիների ընթացքում և առավել արտահայտված են հիվանդության ցրված ձև ունեցող մարդկանց մոտ: Համակարգային սկլերոդերմայի կլինիկական ախտանշանները սպեցիֆիկ չեն՝ չոր հազ, հաճախ ցնցում, շնչահեղձություն՝ արտաշնչման դժվարությամբ, հոգնածություն և կրեպիտանտ սուլոցի առկայություն, որը հիշեցնում է «ցելոֆանների ճռճռոցը» (լսման ժամանակ) թոքերի հետևի ստորին հատվածներում։ .

Հետազոտությունը բացահայտում է թոքերի կենսական հզորության նվազում, ստորին հատվածներում ուժեղացված և դեֆորմացված թոքային օրինաչափություն (ռենտգեն), իսկ համակարգչային տոմոգրաֆիան՝ թոքերի հյուսվածքի անհավասար մգացում (աղացած ապակու ախտանիշ) և «Մեղրախորիսխ թոքերի» նկարը (հետագա փուլերում):

Մեկուսացված (առաջնային) թոքային հիպերտոնիա, որը առաջանում է թոքերի անոթային վնասվածքներից կամ երկրորդական (10%), որը զարգանում է ինտերստիցիալ պաթոլոգիայի հետևանքով համակարգային սկլերոդերմայի վերջին փուլերում: Երկու տեսակի թոքային հիպերտոնիան հաճախ զարգանում է հիվանդության սկզբից 10 տարի անց 10-40% -ով: Նրա հիմնական ախտանիշը արագ զարգացող (մի քանի ամսվա ընթացքում) շնչահեղձությունն է։ Թոքային հիպերտոնիայի հիմնական բարդություններն են թոքային կորիզը աջ փորոքի անբավարարությամբ, ինչպես նաև թոքային զարկերակների թրոմբոզը, որը սովորաբար մահացու է լինում։

Փոփոխություններ սրտում

անցկացման խանգարումներ և սրտի ռիթմի խանգարումներ (70%), որոնք հատկապես վատթարանում են հիվանդության կանխատեսումը.
միոկարդիտի զարգացումը (այս դեպքում գոյատևման մակարդակը ամենացածրն է), հատկապես պոլիմիոզիտ ունեցող մարդկանց շրջանում.
սրտի ներքին լորձաթաղանթի (էնդոկարդի) վնասվածք՝ փականի արատների, հիմնականում՝ երկփեղկ փականի զարգացմամբ.
կպչուն կամ (ավելի հազվադեպ) էքսուդատիվ պերիկարդիտի զարգացումը, որը կարող է առաջացնել սրտի թամպոնադ;
սրտի անբավարարություն, որը զարգանում է շատ հազվադեպ, բայց բնութագրվում է ուղղիչ դեղամիջոցների օգտագործման դիմադրությամբ:

Երիկամների վնաս

Համակարգային սկլերոդերմայի ախտորոշման նորագույն մեթոդներ

Համեմատաբար նոր լաբորատոր թեստերը ներառում են հակամիջուկային հակամարմինների (ANA) որոշման մեթոդներ.

հակամարմիններ տոպոիզոմերազա-1-ին (Scl-70), որոնք մեկուսացված Ռեյնոյի համախտանիշի առկայության դեպքում համակարգային սկլերոդերմայի (սովորաբար ցրված) զարգացման նախանշաններ են.
իմունոգենետիկ մարկերներ HLA-DR3/DRw52; դրանց առկայությունը Scl-70-ի դեմ հակամարմինների հետ միասին ներկայացնում է թոքային ֆիբրոզի ռիսկի 17 անգամ աճ;
հակացենտրոմերային հակամարմիններ - առկա են հիվանդների 20% -ում, սովորաբար պաթոլոգիայի սահմանափակ ձևով. նաև համարվում է հիվանդության մարկեր մեկուսացված Ռեյնոյի համախտանիշի առկայության դեպքում.
հակամարմիններ ՌՆԹ պոլիմերազ III-ի նկատմամբ - հայտնաբերվել է 20-25% -ով, հիմնականում ցրված ձևով և երիկամների վնասումով; դրանք կապված են վատ կանխատեսման հետ:

մարսողական տրակտի համար՝ էզոֆագաստրոդուոդենոսկոպիա, կոնտրաստային ռադիոգրաֆիա, կերակրափողի ճնշման մանոմետրիա, ստամոքսի էնդոսկոպիկ pH-մետրիա, կերակրափողի մետապլաստիկ տարածքի բիոպսիա;
շնչառական համակարգի համար՝ մարմնի պլետիզմոգրաֆիա, բարձր լուծաչափով հաշվարկված տոմոգրաֆիա, արտաքին շնչառության և թոքային դիֆուզիոն կարողությունների որոշում սպիրոմետրիայի միջոցով և շնչառության պահմամբ մեկ շնչառության տեխնիկայի որոշում.
թոքային հիպերտոնիկ և սրտի վնասը որոշելու համար - Դոպլերային էխոկարդիոգրաֆիա, աջ սրտի էլեկտրասրտագրություն և կատետերիզացում, Հոլտերի էլեկտրասրտագրական մոնիտորինգ, ռադիոիզոտոպային սկինտիգրաֆիա;
մաշկի, մկանների, հոդերի և ներքին օրգանների հյուսվածքների synovial մեմբրանի համար - բիոպսիայի ուսումնասիրություններ;
Եղունգների մահճակալի լայնադաշտային վիդեո մազանոթ, «մաշկի հաշվարկ» (վերևում նկարագրված):

Դիֆերենցիալ ախտորոշում

Համակարգային սկլերոդերմայի ախտորոշումն իրականացվում է կլինիկական ախտանիշների համակցությամբ (նախապատվությունը տրվում է), գործիքային և լաբորատոր մեթոդների հիման վրա։ Այս նպատակների համար «Ռուսաստանի ռևմատոլոգների ասոցիացիան» խորհուրդ է տալիս օգտագործել այնպիսի չափանիշներ, ինչպիսիք են հիմնական և լրացուցիչ նշանները, որոնք թույլ են տալիս դիֆերենցիալ ախտորոշում: Հուսալի ախտորոշում հաստատելու համար բավական է ունենալ ստորև թվարկված հիմնական նշաններից 3-ը կամ հիմնականներից մեկը (մաշկի սկլերոդերմա փոփոխություններ, մարսողական օրգանների բնորոշ փոփոխություններ, եղունգների ֆալանգների օստեոլիզ) երեք և ավելի լրացուցիչ նշանների հետ միասին։ .

Հիմնական հատկանիշները ներառում են.

Մաշկի վնասվածքների սկլերոդերմիկ բնույթը.
Ռեյնոյի համախտանիշ և թվային խոցեր և/կամ սպիներ։
Մկանային-հոդային ախտահարումներ՝ կոնտրակտուրաների զարգացմամբ.
Մաշկի կալցիֆիկացում.
Օստեոլիզ.
Թոքերի բազալ շրջանների ֆիբրոզ.
Սկլերոդերմիկ բնույթի ստամոքս-աղիքային տրակտի վնասվածքներ.
Խոշոր կիզակետային կարդիոսկլերոզի զարգացում անցկացման և սրտի ռիթմի խանգարումներով:
Սկլերոդերմա սուր նեֆրոպաթիա.
Եղունգների մահճակալի վիդեո կապիլարոսկոպիայի բնորոշ արդյունքներ.
Հատուկ հակամիջուկային հակամարմինների, հիմնականում Scl-70-ի, հակացենտրոմերային հակամարմինների և ՌՆԹ պոլիմերազ III-ի հակամարմինների հայտնաբերում:

Մարմնի քաշի կորուստ ավելի քան 10 կգ-ով.
Հյուսվածքների տրոֆիզմի խանգարումներ.
Պոլիսերոզիտի առկայությունը, սովորաբար կպչուն (կպչուն) ձևի:
Տելանգիեկտազիա.
Նեֆրոպաթիայի քրոնիկ ընթացքը.
Պոլիարտրալգիա.
Trigeminal նեվրալգիա (trigymenitis), polyneuritis.
ESR արժեքների ավելացում ավելի քան 20 մմ / ժամ:
Արյան մեջ գամմագլոբուլինների մակարդակի բարձրացում՝ գերազանցելով 23%-ը։
ԴՆԹ-ի նկատմամբ հակամիջուկային գործոնի (ANF) կամ աուտոհակատիտների առկայություն:
Ռևմատոիդ գործոնի հայտնաբերում.

Համակարգային սկլերոդերմայի բուժում

Հնարավո՞ր է արևայրուք ընդունել համակարգային սկլերոդերմայով:

Սնուցման առանձնահատկությունները

Թմրամիջոցների բուժման և վերականգնման սկզբունքները

Թերապիայի հիմնական նպատակներն են.

ռեմիսիայի փուլի հասնելը կամ գործընթացի ակտիվության առավելագույն հնարավոր ճնշումը.
ֆունկցիոնալ վիճակի կայունացում;
արյան անոթների փոփոխությունների և ֆիբրոզի առաջընթացի հետ կապված բարդությունների կանխարգելում.
ներքին օրգանների վնասների կանխարգելում կամ առկա դիսֆունկցիաների շտկում.

Կուպրենիլ (D-penicillamine) հաբերում, որն ունի հակաբորբոքային ազդեցություն, ազդում է շարակցական հյուսվածքներում նյութափոխանակության գործընթացների վրա և արտահայտված հակաֆիբրոտիկ ազդեցություն: Վերջինս իրականացվում է միայն վեց ամսից մինչև մեկ տարի կիրառությունից հետո։ Կուպրենիլը նախընտրելի դեղամիջոց է պաթոլոգիայի արագ առաջընթացի, մաշկի ցրված ինդուրացիոն պրոցեսի և ակտիվ ֆիբրոզի համար: Այն նշանակվում է աստիճանաբար ավելացող, ապա նվազող դեղաչափերով։ Պահպանման չափաբաժինները ընդունվում են 2-ից 5 տարի: Հիվանդների մոտ 30%-ի մոտ նկատված հնարավոր կողմնակի ազդեցությունների պատճառով (թունավոր ազդեցություն երիկամների վրա, աղիների ֆունկցիայի խանգարում, դերմատիտ, արյունաստեղծ օրգանների վրա ազդեցություն և այլն), դեղը ընդունվում է մշտական բժշկական հսկողության ներքո:
Իմունոպրեսանտներ Methotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide և այլն: Մետոտրեքսատը արդյունավետ ազդեցություն ունի մաշկային համախտանիշի դեմ՝ մկանների և հոդերի վնասման դեպքում, հատկապես հիվանդության վաղ, բորբոքային փուլում: Ցիկլոֆոսֆամիդը օգտագործվում է պրոցեսի բարձր ակտիվության, թոքերի ինտերստիցիալ վնասման դեպքում՝ թոքային ֆիբրոզի ձևավորմամբ (օգտագործման բացարձակ ցուցում), ընդգծված իմունոլոգիական փոփոխությունների առկայության և այն դեպքերում, երբ չկա նկատելի ազդեցություն նախկինում օգտագործված բուժումից:
Ֆերմենտային նյութեր (Լիդազ և Ռոնիդազ) - քայքայում են մուկոպոլիսաքարիդները և նվազեցնում հիալուրոնաթթվի մածուցիկությունը: Նշանակվում է քրոնիկ պրոցեսի համար ենթամաշկային կամ միջմկանային ներարկումների կուրսերում, ինչպես նաև իոնտոֆորեզի և հյուսվածքների ինդուրացիան կամ կոնտրակտուրայի կիրառման ձևով:
Գլյուկոկորտիկոստերոիդները (Դեքսամետազոն, Մեթիպրեդ, Պրեդնիզոլոն, Տրիամցինոլոն) նշանակվում են II կամ III աստիճանի պրոցեսի ակտիվության, ինչպես նաև սուր կամ ենթասուր ընթացքի դեպքում։ Նրանց օգտագործումը իրականացվում է երիկամների ֆունկցիայի մշտական մոնիտորինգով:
Անոթային դեղամիջոցներ. հիմնականներն են կալցիումի ալիքների արգելափակումները (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ինհիբիտորները (Captopril, Capoten և այլն), որոնք նշանակված են արդեն հիվանդության սկզբնական փուլերում, պրոստանոիդները (Iloprost, Vazaprostan) , էնդոթելինի ընկալիչների անտագոնիստներ (Traklir, Bosentan), որոնք նվազեցնում են դիմադրողականությունը ինչպես համակարգային, այնպես էլ թոքային անոթներում:
Հակաթրոմբոցիտային նյութեր (Curantil, Trental) և հակակոագուլանտներ (ացետիլսալիցիլաթթվի փոքր չափաբաժիններ, Fraxiparine):
Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indomethacin) և aminoquinoline դեղեր (Plaquenil):

Բուժում ավանդական բժշկությամբ

Մերսում և վարժություններ, ֆիզիոթերապիա

Հնարավո՞ր է հղիություն և կա՞ երեխա կրելու հնարավորություն:

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԵՆՏՐՈՆ ԷՊԻԼԱՍ

ԷՊԻԼԱՑԻԱ դիոդային լազերով

Թևատակեր՝ 1000 ռուբ.

Ամբողջ մարմինը՝ 5500 ռուբլի:

Մաշկի ԼԱԶԵՐԱՅԻՆ երիտասարդացում

Ձեռքեր՝ 1200 ռուբ.

ՀԱՐՑ ՏՐԵՔ ԿՈՍՄԵՏՈԼՈԳԻՆ

Dysport - ներարկումներ, որոնք ջնջում են ծերությունը

Բոտոքսի ներարկումներ կամ ընտելացված տոքսիններ

Դեմոդիկոզ - ախտանիշներ, բուժում և կանխարգելիչ միջոցառումներ

Ի՞նչն է լավ լազերային էպիլյացիայի մեջ: Եվ շատ ավելի հետաքրքիր բաներ մազերի և լազերի մասին

Էլոս մազահեռացում – ընդմիշտ ազատվել մազից

Ռևմատոլոգիայի և ներքին բժշկության ամբիոն, Բիալիստոկի բժշկական համալսարան, Բիալիստոկ, Լեհաստան
Ռադբուդի համալսարանի բժշկական կենտրոն, Նայմեգեն, Նիդեռլանդներ
Ռևմատոլոգիայի բաժանմունք, Կոչին հիվանդանոց, Փարիզ, Դեկարտի համալսարան, Փարիզ, Ֆրանսիա
Չարիտե համալսարանական հիվանդանոց, Բեռլին, Գերմանիա
Ցյուրիխի համալսարանական հիվանդանոց, Ցյուրիխ, Շվեյցարիա
Կալիֆորնիայի համալսարան Լոս Անջելեսում, Լոս Անջելես, Կալիֆորնիա, ԱՄՆ
Հետազոտական լաբորատորիաներ և ռևմատոլոգիայի կլինիկական բաժին, ներքին բժշկության ամբիոն, Գենովայի համալսարան, IRCCS AOU San Martino, Ջենովա, Իտալիա
Ռևմատոլոգիայի և իմունոլոգիայի ամբիոն, Բժշկական կենտրոն, Պեկսի համալսարան, Պեկս, Հունգարիա
Բելգրադի համալսարան, Բելգրադ, Սերբիա
Լիդսի համալսարան, Լիդս, Մեծ Բրիտանիա
Լոնդոնի համալսարանական քոլեջ, Լոնդոն, Մեծ Բրիտանիա
Էրլանգեն-Նյուրնբերգի համալսարան, Էրլանգեն, Գերմանիա
Համբուրգի մանկական և դեռահասների ռևմատոլոգիայի կենտրոն, Համբուրգ, Գերմանիա
FESCA, Լոնդոն, Մեծ Բրիտանիա
Գիսսենի համալսարան, Բադ Նաուհեյմ, Գերմանիա
Ֆլորենցիայի համալսարան, Ֆլորենցիա, Իտալիա
Քյոլնի համալսարան, Քյոլն, Գերմանիա
Միչիգանի համալսարանի բժշկության դպրոց, Էն Արբոր, Միչիգան, ԱՄՆ
Մանչեսթերի համալսարան, Salford Royal NHS Foundation Trust, Մանչեսթերի Առողջության ակադեմիական գիտական կենտրոն, Մանչեսթեր, Մեծ Բրիտանիա
NIHR Manchester Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Central Manchester NHS Foundation Trust, Մանչեսթեր, Մեծ Բրիտանիա
Ռևմատոլոգիայի և կլինիկական իմունոլոգիայի ամբիոն, Ուտրեխտի համալսարանական բժշկական կենտրոն, Ուտրեխտ, Նիդեռլանդներ
Լյուբեկի համալսարան, Լյուբեկ, Գերմանիա
Հարավային Կարոլինայի բժշկական համալսարան, Չարլսթոն, Հարավային Կարոլինա, ԱՄՆ
Գենտի համալսարանական հիվանդանոց, Գենտի համալսարան, Գենտ, Բելգիա
Բազելի համալսարան, Բազել, Շվեյցարիա
FESCA հիվանդների հետազոտության գործընկեր, Էդե, Նիդեռլանդներ
Ջոնս Հոփկինսի համալսարան, Բալթիմոր, Մերիլենդ, ԱՄՆ
Նեապոլի երկրորդ համալսարան, Նեապոլ, Իտալիա
Պադուայի համալսարան, Պադովա, Իտալիա

կապվելու համար պրոֆեսոր Օտիլյա Կովալ Բիելեցկային, Ռևմատոլոգիայի և ներքին բժշկության ամբիոն, Բիալիստոկ բժշկական համալսարան, ul. M. Sklodowskiej Curie 24a, Bialystok 15-276, Լեհաստան; [էլփոստը պաշտպանված է] անոտացիաՆպատակն էր թարմացնել 2009թ. Եվրոպական լիգայի ընդդեմ ռևմատիզմի (EULAR) առաջարկությունները համակարգային սկլերոդերմայի (SSc) բուժման համար՝ ուշադրություն դարձնելով նոր թերապևտիկ խնդիրներին: Բուժման նախորդ առաջարկությունների թարմացումը կատարվել է EULAR ստանդարտ գործառնական ընթացակարգերի համաձայն: Աշխատանքային խումբը բաղկացած էր 32 SSc կլինիկական փորձագետներից Եվրոպայից և ԱՄՆ-ից, 2 հիվանդ՝ առաջադրված Եվրոպական սկլերոդերմայի ասոցիացիաների ֆեդերացիայի (FESCA) կողմից, կլինիկական համաճարակաբան և 2 գիտաշխատող: EULAR խմբի բոլոր կենտրոնները EULAR Scleroderma Trials and Research ( EUSTAR) առաջարկվել է ներկայացնել և ընտրել կլինիկական հարցեր, որոնք վերաբերում են SSc-ի բուժմանը՝ օգտագործելով Delphi մոտեցումը: Համապատասխանաբար, գրականության համակարգված վերանայման համար ընտրվել են 46 կլինիկական հարցեր, որոնք վերաբերում են 26 տարբեր միջամտությունների: Նոր առաջարկությունները հիմնված են առկա ապացույցների վրա և մշակվել են կոնսենսուսային հանդիպման ժամանակ: կլինիկական մասնագետների և հիվանդների հետ: Գործընթացը հանգեցրել է 16 առաջարկությունների մշակմանը (2009թ.-ի 14-ի փոխարեն), օրգանների վնասվածքների հետ կապված մի շարք բարդությունների թիրախային բուժում. հիպերտոնիա (PAH), մաշկի և թոքերի ախտահարումներ, երիկամային ճգնաժամի սկլերոդերմա և ստամոքս-աղիքային տրակտի վնասվածքներ: 2009թ.-ի առաջարկությունների համեմատ՝ մինչև 2015թ.-ի առաջարկությունները ներառում են ֆոսֆոդիեստերազի տիպի 5 (PDE-5) ինհիբիտորներ SSc-RP և DU-ների բուժման համար, ռիոցիգուատ, էնդոթելինի ընկալիչների հակառակորդների հետ կապված նոր ասպեկտներ, պրոստացիկլինի անալոգներ և PDE-5 SSDPAH ինհիբիտորներ: Ավելացվել են նաև նոր առաջարկներ՝ կապված SSc-ի հետ կապված RP-ի և արյունաստեղծ ցողունային բջիջների փոխպատվաստման համար ֆլուոքսետինի օգտագործման վերաբերյալ արագ առաջընթաց ունեցող SSc-ով ընտրված հիվանդների համար: Ի լրումն, այլ բուժման վերաբերյալ մի քանի մեկնաբանություններ արծարծվում են կլինիկական հարցերում և ձևակերպվել են SSc հետազոտական օրակարգի առաջարկներ: Այս թարմացված տվյալները և կոնսենսուսային առաջարկությունները կօգնեն ռևմատոլոգներին կառավարել SSc-ով հիվանդներին ապացույցների վրա հիմնված եղանակով: Այս առաջարկությունները նաև ուղղություններ են տալիս SSc-ում ապագա կլինիկական հետազոտությունների համար: Վիճակագրություն Altmetric.com-ից Ներածություն Համակարգային սկլերոզը (SSc) շարակցական հյուսվածքի հիվանդություն է (CTD), որն ազդում է մաշկի, արյան անոթների, սրտի, թոքերի, երիկամների, ստամոքս-աղիքային տրակտի և մկանային-կմախքային համակարգի վրա: Ներքին օրգանների ներգրավվածությունը հանգեցնում է զգալի հիվանդացության և մահացության ՍՍ-ով հիվանդների մոտ: SSc-ի կլինիկական բարդությունն ու տարասեռությունը այս հիվանդության բուժումը դարձնում է շատ դժվար: Ռևմատիզմի դեմ եվրոպական լիգայի (EULAR) առաջին ուղեցույցի ստեղծումը 2009 թվականին ՍՍԿ-ով հիվանդների խնամքի բարելավման համար նշանակալի իրադարձություն էր, և դրանք լավ ընդունվեցին սկլերոդերմայի միջազգային փորձագիտական հանրության կողմից: Հաշվի առնելով SSc-ի հետ կապված ներքին օրգանների բուժման հետ կապված որոշ վերջին զարգացումները, EULAR 2009-ի առաջարկությունների թարմացման անհրաժեշտությունը ճանաչվեց EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) խմբի կողմից և ճանաչվեց EULAR-ի կողմից: EULAR-ի ստանդարտացված գործառնական ընթացակարգերից հետո EULAR-ի և EUSTAR-ի կողմից ստեղծվել է ժամանակավոր փորձագիտական հանձնաժողով: Ինչպես նախորդ առաջարկությունների դեպքում, ներգրավված էր նաև EUSTAR-ի շրջանակներում համագործակցող SSc փորձագետների համաշխարհային համայնքը: Հրապարակված տվյալների և փորձագիտական եզրակացության հիման վրա ձևակերպվել են 16 թարմացված առաջարկություններ ՍՍ-ի հատուկ օրգանների ախտահարումների դեղորայքային բուժման վերաբերյալ: Պետք է ընդունել, որ SSc-ով հիվանդների կառավարման շրջանակը ավելին է, քան պարզապես մեկուսացված դեղաբանական կառավարումը: SSc-ի կառավարումը ներառում է նաև հիվանդության (վաղ) ախտորոշում, ներքին օրգանների վնասման վաղ ախտորոշում, նոր օրգանների բարդությունների զարգացման և հիվանդության սրման վտանգի տակ գտնվող հիվանդների նույնականացում, ինչպես նաև ոչ դեղորայքային թերապիա, որոնցից շատերը դուրս են: այս նախագծի շրջանակը։ Կան նաև մի քանի դեղամիջոցներ (պոտենցիալ), ներառյալ նոր խոստումնալից բուժումներ, որոնք կարող են օգտակար լինել SSc-ով հիվանդների բուժման համար, որոնք չեն կարող ներառվել այս ապացույցների վրա հիմնված ուղեցույցներում այս պահին անբավարար տվյալների պատճառով: Փաստացի առաջարկությունները նպատակ ունեն ուղղորդել SSc-ի դեղորայքային բուժումը կոնկրետ օրգանների ներգրավմանը: Այս առաջարկությունները նախատեսված չեն փոխարինելու բժշկի կամ հիվանդ-բժիշկ որոշումների կայացման կլինիկական դատողությունը: Դրանք պետք է դիտարկվեն առանձին հիվանդի և բժշկի և հիվանդների կլինիկական պատկերացումների լույսի ներքո, որոնք որոշում են բուժման արդյունավետության և թունավորության միջև հավասարակշռությունը: Չնայած նրան, որ բուժման հետ կապված որոշ թունավոր նյութեր նշված են առաջարկության տեքստում, այնուամենայնիվ, բժշկի պարտականությունն է ճանաչել և վերահսկել բոլոր հնարավոր թունավորությունները/անբարենպաստ ազդեցությունները՝ համաձայն արտադրողի և բոլոր այլ հասանելի աղբյուրների տրամադրած տեղեկատվության: ՄեթոդներԴիզայն Այս առաջարկությունները 2009թ. EULAR-ի առաջարկությունների թարմացումն են SSc-ի բուժման համար: Գոյություն ունեցող առաջարկությունների ապացույցները թարմացվել են՝ հաշվի առնելով այն ժամանակից ի վեր հրապարակված նոր ապացույցները, և բոլոր առկա առաջարկությունները վերջերս քննարկվել և ձևակերպվել են ըստ անհրաժեշտության: Գոյություն ունեցող առաջարկությունները կարող են նաև հանվել, օրինակ, երբ որոշակի դեղամիջոց (դասակարգ) դուրս է բերվել շուկայից: Ավելացվել են ապացույցների վրա հիմնված նոր առաջարկություններ։ Փորձագետների խումբՓորձագիտական խումբը բաղկացած էր SSc-ի 32 կլինիկական փորձագետներից (29 ռևմատոլոգ, 1 մաշկաբան, 2 մանկական ռևմատոլոգ՝ փոքր SSc-ի փորձով), 2 SSc հիվանդ (KF, JW) և 1 կլինիկական համաճարակաբան (JF), որոնք ներկայացնում են 11 երկիր: Կլինիկական փորձագետները SSc-ի միջազգայնորեն ճանաչված մասնագետներ են՝ այս հիվանդությամբ հիվանդների ախտորոշման և բուժման երկար տարիների փորձով: Համաեվրոպական SSc հիվանդների ասոցիացիան (FESCA) առաջադրվել է երկու հիվանդ: Ցավոք, աշխատանքային խումբը ձևավորելու պահին մենք չկարողացանք բացահայտել ՍՍ-ով հիվանդների բուժման փորձ ունեցող բժիշկներին, ովքեր կարողացան մասնակցել աշխատանքին: Բոլոր մասնակիցների կողմից ճանաչվել են հնարավոր շահերի բախումները: Այս առաջարկությունների կատարման ողջ գործընթացում երրորդ կողմի ներգրավվածություն չի եղել: Կլինիկական հարցի ընտրության գործընթացըՀետաքրքրության թեմաների համապարփակ ցուցակ ստեղծելու համար, EUSTAR-ի բոլոր կենտրոնների կլինիկական փորձագետներին էլ. փոստով խնդրել են ընտրել SSc-ի դեղորայքային բուժման հետ կապված կլինիկական հարցեր: Արդյունքում 170 կլինիկական հարց տրամադրվել է EUSTAR 41 կենտրոնների փորձագետների կողմից: Այնուհետև այս հարցերը դասակարգվեցին ըստ դեղերի (դասերի) և միավորվեցին 2009 թվականի կլինիկական հարցերի հետ. կրկնօրինակները հեռացվել են: Կլինիկական հարցերը ձևակերպվել են «PICO» ձևաչափով (հիվանդներ, միջամտություն, համեմատող, արդյունք): Այնուհետև, կլինիկական հարցերը ներկայացվեցին վեբ վրա հիմնված Delphi վարժությունների երեք փուլերում EUSTAR անդամ կենտրոններին, ինչպես նախկինում նկարագրված էր: Delphi-ն ավարտվել է մինչև 2014 թվականի մայիսին: Delphi-ի իրականացման մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար նայեք առցանց: «Դելֆի» զորավարժությունների արդյունքները փորձագետների խումբը ներկայացրել է 2014 թվականի հունիսին կայացած առաջին հանդիպմանը: Այս հանդիպման ժամանակ կիրառվել է անվանական խմբի մեթոդը՝ հիմնված Դելֆի վարժության արդյունքների վրա։ Ի վերջո, կլինիկական հարցերն ընտրվեցին և ենթարկվեցին գրականության համակարգված որոնման (Տես առցանց): Գրականության համակարգված որոնում Գրականության համակարգված որոնում իրականացվել է երկու գործընկերների (AK, MB) կողմից՝ վերահսկվող Task Force անդամի (JA) կողմից՝ կլինիկական համաճարակաբանի (JF) ղեկավարությամբ: Նոր կլինիկական հարցերի համար գրականության որոնում է կատարվել բոլոր հոդվածների համար, որոնք հրապարակվել են 1966 թվականի միջև և, ինչպես համաձայնեցվել է խմբի կողմից, մինչև 2014 թվականի սեպտեմբերի 30-ը PubMed, EMBASE, Cochrane Database for Meta-Analysis և Cochrane Controlled Trials Register և 2012 թ. և 2013 EULAR-ի և Ռևմատոլոգիայի ամերիկյան քոլեջի (ACR) կոնվենցիայի վերացական արխիվները: Կլինիկական հարցերի համար, որոնք արդեն ներառված են գոյություն ունեցող ուղեցույցներում, ապա օգտագործեք նույն ռազմավարությունը, որոնեք 2007 թվականի փետրվարից մինչև 2014 թվականի սեպտեմբերի 30-ը: Ստանդարտացված ռազմավարության որոնումն օգտագործվել է բոլոր կլինիկական հարցերի համար (տես առցանց): Բժշկական առարկայի վերնագրի (MeSH) որոնումը (ուսումնասիրությունը) օգտագործվել է PubMed-ի համար, իսկ հիմնաբառերի որոնումները օգտագործվել են 2012 - 2014 թվականներին, կամ եթե MeSH տերմինը հասանելի չէր: Յուրաքանչյուր հարցի համար հայտնաբերված կլինիկական հրապարակումները ցուցադրվել են ընտրության համար՝ կարդալով վերնագիրը և ամփոփագիրը: Լրացուցիչ ուսումնասիրություններ գտնելու համար վերանայվել են մետավերլուծությունների, ակնարկների կամ համակարգված ակնարկների տեղեկատու ցուցակները: Ուսումնասիրության ընտրության, ապացույցների դասակարգման և գնահատման և տվյալների արդյունահանման վերաբերյալ տեղեկությունների համար դիտեք առցանց: Առաջարկություններ Անհատական ուսումնասիրություններից ստացված ապացույցները հավաքվել են՝ SCORING համակարգին համապատասխանող առաջարկություն ստանալու համար: Համապատասխանաբար, յուրաքանչյուր հարցի՝ կլինիկական AK կամ MB-ի համար կազմվել է ապացույցների պրոֆիլ և ամփոփ աղյուսակի ամփոփում: Օգտագործելով այս արդյունքները՝ OK-B, JF, UM-L, YA և OD կողմից պատրաստվել են մի շարք առաջարկությունների նախագծեր: Առաջարկությունների նախագիծն ուղարկվել է փորձագիտական խմբին մինչև 2014 թվականի հոկտեմբերին կայանալիք երկրորդ դեմ առ դեմ կոնսենսուսային հանդիպումը: Առաջարկությունների նախագիծը ներկայացվել է մեկ առ մեկ՝ ապացույցների նկարագրության և արդյունքների աղյուսակի հետ միասին, որը վարում է Ջ.Ֆ.-ն: Հիմնվելով անվանական խմբի տեխնիկայի վրա՝ բոլոր առաջարկությունները քննարկվել, վերանայվել են, և ապացույցների մակարդակը նշանակվել է մինչև բոլոր մասնակից փորձագետների միջև կոնսենսուս ձեռք բերելը: Արդյունքներ Վերը նկարագրված ընթացակարգը հանգեցրեց 16 առաջարկությունների մշակմանը (2009թ. 14-ի փոխարեն): Այս առաջարկությունները վերաբերում են SSc-ի մի քանի օրգանների հետ կապված բարդություններին. Առաջարկությունների վերջնական փաթեթը՝ խմբավորված ըստ օրգան համակարգերի և ապագա հետազոտական օրակարգի, տրված են համապատասխանաբար և . Տուփ 1 Հետազոտական ծրագիր

Գնահատել ցիկլոֆոսֆամիդի արդյունավետությունն ու անվտանգությունը վաղ ցրված համակարգային սկլերոդերմայի (SSc) բուժման մեջ.
Միկոֆենոլատ մոֆետիլի և ազաթիոպրինի արդյունավետության և անվտանգության գնահատում ՍՍ-ի բուժման մեջ;
Հակ CD20 թերապիայի արդյունավետության և անվտանգության գնահատում SSc-ի բուժման մեջ;
Կալցիումի անտագոնիստների գնահատում SSc-ի հետ կապված թոքային զարկերակային հիպերտոնիայի կանխարգելման գործում;
Կալցիումի անտագոնիստների գնահատումը SSc-ում թվային խոցերի բուժման մեջ;
Ստատինների գնահատումը թվային խոցերի բուժման մեջ SSc-ում;
ACE ինհիբիտորների արդյունավետության և անվտանգության գնահատում երիկամային սկլերոդերմիային ճգնաժամի կանխարգելման գործում.
ՍՍ-ի համար ոչ դեղորայքային թերապիայի արդյունավետության գնահատում.

Աղյուսակ 1 Թարմացված առաջարկություններ EULAR՝ համակարգային սկլերոդերմայի բուժման համար՝ ըստ ներքին օրգանների ներգրավվածության, ներառյալ աշխատանքային խմբի ներսում ներքին գնահատման առաջարկությունները և արդյունքները

Օրգանների վնասում	Հանձնարարական	Ապացույցների մակարդակը	Հանձնարարականի ուժը	Ներքին գնահատման արդյունքները
SSc-RP	SSc-RP-ի առաջին գծի թերապիայի համար պետք է հաշվի առնել դիհիդրոպիրիդինի տիպի կալցիումի անտագոնիստները, սովորաբար բանավոր նիֆեդիպինը: SSc-RP-ի բուժման ժամանակ պետք է հաշվի առնել նաև PDE-5 ինհիբիտորները:	1Ա	Ա	8.19
	Ծանր SSc-RP-ի դեպքում պետք է հաշվի առնել ներերակային իլոպրոստը: Մասնագետները խորհուրդ են տալիս, որ ներերակային iloprost-ը պետք է օգտագործվի բանավոր թերապիայից հետո SSc-RP-ի հարձակումները բուժելու համար:	1Ա	Ա	8.29
	Fluoxetine-ը կարող է դիտարկվել SSc-RP հարձակումների բուժման ժամանակ:	3	Գ	6.06
Թվային խոցեր ՍՍ-ով հիվանդների մոտ	ՍՍ-ով հիվանդների թվային խոցերի բուժման ժամանակ պետք է հաշվի առնել ներերակային իլոպրոստը:	1Բ	Ա	8.39
	PDE-5 ինհիբիտորները պետք է հաշվի առնվեն SSc-ով հիվանդների թվային խոցերի բուժման ժամանակ:	1Ա	Ա	8.03
	Bosentan-ը պետք է նշանակվի թվային նոր խոցերի քանակը նվազեցնելու համար, հատկապես բազմակի թվային խոց ունեցող հիվանդների մոտ, չնայած կալցիումի ալիքների արգելափակումների, PDE-5 ինհիբիտորների կամ իլոպրոստով թերապիայի օգտագործմանը:	1Բ	Ա	8.19
III. SSc-PAH	ERA-ն, PDE-5 ինհիբիտորները կամ ռիոցիգուատը պետք է հաշվի առնել SSc-ի հետ կապված PAH-ի բուժման համար:	1Բ	Բ	8.32
	Ծանր SSc-PAH-ով հիվանդների բուժման համար պետք է հաշվի առնել ներերակային էպոպրոստենոլը (III և IV դասեր):	1Բ	Ա	8.10
	SSc-PAH-ով հիվանդների բուժման համար պետք է հաշվի առնել պրոստացիկլինի անալոգները:	1Բ	Բ	8.10
մաշկի և թոքային ախտահարումներ	Մետոտրեքսատը կարող է դիտարկվել վաղ ցրված SSc-ի մաշկային դրսևորումների բուժման համար:	1Բ	Ա	7.42
	Հաշվի առնելով երկու բարձրորակ RCT-ների արդյունքները և չնայած նրա հայտնի թունավորությանը, ցիկլոֆոսֆամիդը պետք է հաշվի առնել SSc-ILD-ի բուժման համար, հատկապես SSc հիվանդների մոտ առաջադեմ ILD (ILD):	1Բ	Ա	7.84
	HSCT-ը պետք է դիտարկել արագ առաջադիմական SSc-ով հիվանդների բուժման համար, որոնք ունեն բազմաթիվ օրգանների անբավարարության վտանգ: Բուժման հետ կապված կողմնակի ազդեցությունների և բուժման հետ կապված վաղ մահացության բարձր ռիսկի պատճառով, այս տեսակի բուժման համար ՍՍ ունեցող հիվանդների մանրակրկիտ ընտրությունը և բժշկական թիմի փորձը կարևոր են:	1Բ	Ա	8.03
	Մասնագետները խորհուրդ են տալիս անհապաղ օգտագործել ACE inhibitors-ը ՊԵԿ-ի բուժման մեջ:	3	Գ	8.52
	Գլյուկոկորտիկոիդներ ստացող ՍՍ ունեցող հիվանդների մոտ պետք է ուշադիր հետևել արյան ճնշումը և երիկամների ֆունկցիան:	3	Գ	8.10
SSc-ի հետ կապված ստամոքս-աղիքային հիվանդություններ	PPI-ն պետք է օգտագործվի SSc-ի հետ կապված գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքսի բուժման և կերակրափողի խոցերի և նեղացումների կանխարգելման համար:	1Ա	Գ	8.58
	Պրոկինետիկ դեղամիջոցները պետք է օգտագործվեն ՍՍ-ի հետ կապված սիմպտոմատիկ դիսշարժունակության խանգարումների (դիսֆագիա, ԳԷՌԴ, վաղ հագեցվածություն, փքվածություն, կեղծ օբստրուկցիա և այլն) բուժման համար:	3	Գ	7.97
	Հակաբիոտիկների ընդհատվող կամ փոխարինող կուրսերը պետք է օգտագործվեն բարակ աղիքային բակտերիաների գերաճի ախտանիշները բուժելու համար SSc-ով հիվանդների մոտ:	3	Դ	8.10

ACE, անգիոտենսին փոխակերպող ֆերմենտ անգիոտենսին փոխակերպող ֆերմենտ; ERA, էնդոթելինի ընկալիչների անտագոնիստ; էնդոթելինի ընկալիչների հակառակորդ; EULAR, Եվրոպական լիգա ընդդեմ ռևմատիզմի; GERD gastroesophageal reflux հիվանդություն GERD, gastroesophageal reflux հիվանդություն; HSCT, արյունաստեղծ ցողունային բջիջների փոխպատվաստում, արյունաստեղծ ցողունային բջիջների փոխպատվաստում; ILD, ինտերստիցիալ թոքերի հիվանդություն; PAH, թոքային զարկերակային հիպերտոնիա; PDE-5, phosphodiesterase type 5PDE-5, phosphodiesterase type 5; PPI, պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ; RCT, randomized վերահսկվող փորձարկում RCT, randomized վերահսկվող փորձարկում; ՊԵԿ, սկլերոդերմա երիկամային ճգնաժամ, սկլերոդերմա երիկամային ճգնաժամ; SSc, համակարգային սկլերոզ, համակարգային սկլերոզ; SSc-RP, Raynaud-ի ֆենոմենը համակարգային սկլերոզով հիվանդների մոտ, Raynaud-ի ֆենոմենը համակարգային սկլերոզով հիվանդների մոտ:

Ի լրումն հիմնական առաջարկության, փորձագետները որոշեցին ձևակերպել մի քանի մեկնաբանություններ, որոնք վերաբերում են հետազոտական հարցերում բուժական ընթացակարգերին, որոնցից ներկայումս գրականության վրա հիմնված ապացույցները կամ կլինիկական փորձը թույլ են տալիս ճշգրիտ առաջարկություններ անել (տե՛ս առցանց): I. RP SSc-ով հիվանդների մոտ (SSc-RP) Առաջարկություն՝ կալցիումի անտագոնիստներԴիհիդրոպիրիդինի տեսակը, սովորաբար բանավոր նիֆեդիպինը, պետք է դիտարկել առաջին գծի բուժման մեջSSc-Ռ.Պ. Բուժման ընթացքում պետք է հաշվի առնել նաև ֆոսֆոդիեստերազ տիպի 5 (PDE5) ինհիբիտորներըSSc-Ռ.Պ. Մեկ մետա-անալիզ, ներառյալ ութ պատահական վերահսկվող փորձարկումներ (RCTs). յոթը նիֆեդիպինի և մեկը նիկարդիպինի հետ, որին մասնակցում էին 109 հիվանդներ SSc-ով, ցույց տվեցին, որ դիհիդրոպիրիդինի տիպի կալցիումի հակառակորդները նվազեցնում են իշեմիկ հարձակման հաճախականությունը և ծանրությունը SSc-RP-ում: Կալցիումի բոլոր անտագոնիստների միջին կշռված տարբերությունը (WMD) համեմատած պլացեբոյի հետ (վեց փորձարկումներ)՝ 2 շաբաթվա ընթացքում իշեմիկ հարձակումները նվազեցնելու համար եղել է -8.31 (95% CI -15.71-ից -0.91): Երբ նիֆեդիպինի հինգ RCT գնահատումները (10-ից 20 մգ օրական երեք անգամ) ընդդեմ պլացեբոյի վերլուծվել են առանձին, կրճատումն ավելի մեծ է եղել -10,21 TMR-ով (95% CI -20,09-ից -0,34): Մետավերլուծության մեջ ընդգրկված ոչ մի հետազոտություն ուղղակիորեն չի ուսումնասիրել կալցիումի հակառակորդների կողմնակի ազդեցությունները SSc-ում: Հիպոթենզիան, գլխապտույտը, հիպերմինիան, երկրորդական այտուցը և գլխացավերը համարվում են այս գործակալների բավականին տարածված կողմնակի ազդեցությունները: Վեց RCT-ների մեկ այլ մետա-վերլուծություն (երկուսը սիլդենաֆիլով), երեքը՝ տադալաֆիլով և մեկը՝ վարդենաֆիլով, ներառյալ CTD-ի հետ կապված RP-ով 236 հիվանդ, որոնցից 95%-ը SSc-ով հիվանդներ էին, ցույց տվեց, որ PDE-5 ինհիբիտորները նվազեցնում են հաճախականությունը, ծանրությունը և հարձակումների տևողությունը R.P. Բուժման էֆեկտը (միջին տարբերություն; 95% CI) օրական հաճախականության (−0,49, −0,71 −0,28), ծանրության (−0,46, −0,74 −0,17) և օրական RP տևողության (−14,62, −20,25 −9,00 րոպե), թեև զգալի էր չափավոր. PDE5 ինհիբիտորների օգտագործման հետ կապված կողմնակի ազդեցությունները տարածված են և ներառում են վազոմոտորային ռեակցիաների տարբեր ձևեր, միալգիաներ, ալերգիկ ռեակցիաներ, կրծքավանդակի ցավ, դիսպեպսիա, քթի գերբնակվածություն և տեսողական անոմալիաներ: Հաշվի առնելով երկար տարիների փորձը և անվտանգության լավ պրոֆիլը, Մասնագետները խորհուրդ են տալիս, որ կալցիումի ալիքների արգելափակումները պետք է օգտագործվեն որպես առաջին գծի թերապիաSSc-ՌՊ ևPDE-5 ինհիբիտորներ ծանր SSc-ով հիվանդների մոտRP և/կամ նրանք, ովքեր բավարար չափով չեն արձագանքում կալցիումի ալիքներին: Առաջարկություն. Iloprost-ի ներերակային կիրառումը պետք է դիտարկել ծանր դեպքերումSSc-Ռ.Պ.(ուժեղ առաջարկություն. Ա): Մասնագետները խորհուրդ են տալիս ներերակային իլոպրոստ օգտագործել նոպաների բուժման համարSSc-RP բանավոր թերապիայից հետո:Մեկ մետա-անալիզ, ներառյալ հինգ RCT-ներ ներերակային iloprost-ով, մեկ RCT-ով բանավոր iloprost-ով և մեկ RCT-ով բանավոր ցիսապրոստով, ընդհանուր առմամբ 332 հիվանդ SSc-ով, ցույց է տալիս, որ iloprost-ն արդյունավետ է SSc-RP-ի հաճախականությունը և ծանրությունը նվազեցնելու համար: Իլոպրոստը ներերակային (0,5–3 նգ/կգ/րոպե 3–5 օր անընդմեջ) կամ բանավոր (50–150 մկգ օրական երկու անգամ) զգալիորեն նվազեցրեց իշեմիկ նոպաների հաճախականությունը և բարելավեց RP ծանրության միավորները՝ համեմատած պլացեբոյի հետ (VRS; 95% CI): −17,46, −19,19 −15,73 և −0,69 −1,12 ցուցանիշի համար՝ համապատասխանաբար): Թվում է, որ բանավոր պրոստանոիդները ընդհանուր առմամբ ավելի քիչ արդյունավետ են, քան ներերակային iloprost-ը SSc-RP-ի բուժման համար, թեև որոշ օգտակար ազդեցություններ կարող են նկատվել ավելի բարձր չափաբաժիններով: Երկու RCT-ներ, որոնք համեմատում են ներերակային iloprost-ը (0,5-2 նգ/կգ/րոպե 3-5 օր, յուրաքանչյուր 6-8 շաբաթը մեկ) նիֆեդիպինի (30-60 մգ/օր) հետ, ցույց են տալիս, որ iloprost-ը միայն մի փոքր գերազանցում է նիֆեդիպինին SSc- ախտանիշների բարելավման հարցում: RP. Հաշվի առնելով ծախսերը և իրագործելիությունը, փորձագետները խորհուրդ են տվել, որ i.v.պրոստանոիդները նշվում են, երբ բանավոր թերապիան (ներառյալ կալցիումի ալիքների արգելափակումները և PDE5 ինհիբիտորները) արդյունավետ չէ:. Քանի որ RP-ի բուժման համար օգտագործվող դեղերի մեծ մասը կարող է առաջացնել անոթային կողմնակի բարդություններ, մասնագետները խորհուրդ են տալիս հատուկ ուշադրություն դարձնել, եթեպրոստանոիդները զուգակցվում են այլ վազոդիլատորների հետ: Առաջարկություն. Ֆլուոքսետինը կարելի է դիտարկել բուժման մեջSSc-RP-ի հարձակումները Մի փոքր ուսումնասիրություն, ներառյալ SSc-ով 27 հիվանդների ենթախմբի վերլուծությունը, որը կապված է RP-ի հետ, ցույց տվեց, որ ֆլուոքսետինը (բանավոր, 20 մգ/օր) գերազանցում է նիֆեդիպինի LA-ին (բանավոր, 40 մգ/օր)՝ նվազեցնելով RP-ի ծանրությունը և համեմատելի է Նիֆեդիպինը ՍՍ-ով հիվանդների մոտ նոպաների հաճախականության նվազեցման գործում: Վերջին ազդեցությունը զգալի չէր ՍՍ-ով հիվանդների մոտ կամ ֆլուոքսետինի կամ նիֆեդիպինի համար, ինչը կարող է պայմանավորված լինել SSc-ով հիվանդների փոքր թվով: Առաջնային RP (n = 26) և SSc-ի հետ կապված RP (n = 27) ունեցող հիվանդների համակցված խմբի համար հասանելի անվտանգության արդյունքները ցույց են տվել, որ ֆլուոքսետինն ավելի լավ է հանդուրժվել, քան նիֆեդիպինը. խումբ նիֆեդիպին ընդդեմ ֆլուոքսետինի: Ֆլուոքսետինի խմբում բուժման դադարեցման հիմնական պատճառներն են եղել՝ ապատիան, անտարբերությունը և կենտրոնացման խանգարումը: Չնայած հրապարակված ապացույցների համեմատաբար ցածր որակին, Մասնագետները ընդունում են, որ ֆլուոքսետինը գործնականում օգտագործվում է և կարծում են, որ ֆլուոքսետինը բուժման համար օգտակար այլընտրանք է։SSc-Ռ.Պ., հատկապես ՍՍ-ով հիվանդների մոտ, ովքեր չեն կարողանում հանդուրժել կամ չեն արձագանքում վազոդիլացնողներին: Քանի որ SSc-ով հիվանդների մոտ ֆլուոքսետինի օգտագործման վերաբերյալ տվյալները սահմանափակ են, և ֆլուոքսետինը՝ որպես սերոտոնինի վերաբնակեցման արգելակիչ և հակադեպրեսանտ, կարող է պոտենցիալ ազդեցություն ունենալ կենտրոնական նյարդային համակարգի կամ սրտի վրա, կարևոր է նախքան բուժումը սկսելը հաշվի առնել հնարավոր հակացուցումները և ուշադիր հետևել հիվանդներին: ֆլուոքսետինի վրա անբարենպաստ ազդեցության համար, հատկապես երկարատև բուժման ընթացքում: Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ բուժման դադարեցման ժամանակ հեռացման ախտանշանները տարածված են, հատկապես եթե հանկարծակի դադարեցվեն: II. DUs հիվանդների SSc Առաջարկություն. ՍՍ-ով հիվանդների բուժման ժամանակ պետք է հաշվի առնել իլոպրոստի ներերակային կիրառումը:DU-ներ(ուժեղ առաջարկություն. Ա):Ներերակային իլոպրոստը (0,5 – 2 նգ/կգ/րոպե 3 – 5 օր անընդմեջ) զգալիորեն նվազեցրեց DU-ների թիվը՝ համեմատած պլացեբոյի հետ մեկ փոքր RCT-ում (Jadad Score 3), և բարելավեց DU-ների ապաքինումը մեկ այլ RCT-ում (Jadad Score 4), ներառյալ. 73 SSc հիվանդներ ակտիվ DU-ներով (p = 0.06 ընդդեմ պլացեբոյի 50%): Ի լրումն, երկու RCT-ներ, որոնք համեմատում են ներերակային iloprost-ը բանավոր նիֆեդիպինի հետ, ցույց են տալիս, որ երկու դեղամիջոցներն էլ բարենպաստ ազդեցություն ունեն DU-ների վրա, սակայն DU-ներով հիվանդների թիվը երկու ուսումնասիրություններում էլ փոքր էր: 2013 թվականին հրապարակված մեկ մետավերլուծություն ներառում էր, ի լրումն վերը նշված երկու RCT-ների ներերակային iloprost-ով, երկու լրացուցիչ RCT-ներ, մեկը բանավոր iloprost-ով (100 կամ 200 մկգ/օր 6 շաբաթվա ընթացքում պլացեբոյի դիմաց) և օրալ տրեպրոստինիլով (դանդաղ թողարկում մինչև 16 մգ օրական երկու անգամ 20 շաբաթվա ընթացքում): Այս վերլուծությունը ցույց տվեց պրոստանոիդների բարենպաստ ազդեցության միտումը պլացեբոյի նկատմամբ բուժիչ DU-ների համար (վտանգի հարաբերակցություն (RR); 95% CI) բարելավված կամ բուժված DU-ներով հիվանդների թվի համար (1.33, 0.97-ից մինչև 1.84, p = 0.08): Ամենամեծ միջին ազդեցությունը նկատվել է ներերակային iloprost-ով (RR; 95% CI 3.00, 0.76-ից 11.81): Այս մետա-վերլուծության արդյունքները, չորս RCT-ների էֆեկտների ամփոփումը (երկուսը ներերակային իլոպրոստով, մեկը՝ բանավոր իլոպրոստով և մեկը՝ բանավոր բերապրոստով) ցույց չեն տալիս պրոստանոիդների էական ազդեցությունը նոր SSc DU-ների կանխարգելման գործում (RR; 95% CI): նոր DU-ներով հիվանդների թիվը՝ 0,85; 0,68-ից 1,08, p = 0,19): Կրկին, ամենամեծ ազդեցությունը նկատվել է ներերակային iloprost-ով (RR; 95% CI 1.18, 0.30-ից 4.72): Երբ արդյունքները մի փոքր ուսումնասիրության, Wigley etալգնահատվել են առանձին, նրանք ենթադրում են, որ ներերակային iloprost-ը կարող է կանխել նոր DU-ները SSc-ով հիվանդների մոտ (ստանդարտացված տարբերություն (SMD); DU-ների 95% CI թիվը՝ -0.77; -1.46 -0.08, p = 0.03): Ի լրումն, RCT-ը էպոպրոստենոլով, որը շարունակաբար կատարվում է ծանր SSc-ի հետ կապված PAH-ի (SSc-PAH) համար, ցույց է տվել նոր DU-ների քանակի կրճատման միտում (50%-ով): Հաշվի առնելով այն փաստը, որ բանավոր պրոստանոիդներն ավելի ցածր արդյունավետություն են ցուցաբերել SSc-ի հետ կապված RP-ի բուժման համար՝ համեմատած ներերակային iloprost-ի հետ (տես RP բաժինը), որոշեցին փորձագետները, հիմնվելով վերը նշված երկու RCT-ների արդյունքների վրա, բուժման համար խորհուրդ են տալիս ներերակային իլոպրոստDUs հիվանդների SSc. Լրացուցիչ ուսումնասիրություններ են անհրաժեշտ՝ հաստատելու ներերակային իլոպրոստի օգտակար ազդեցությունը ՍՍ-ով հիվանդների մոտ DU-ների զարգացումը կանխելու համար: Հաշվի առնելով կողմնակի ազդեցությունների ռիսկը և բուժումը, որը սովորաբար պահանջում է հոսպիտալացում, իլոպրոստի ներերակային ներարկումը պետք է դիտարկվի հատկապես այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն ՍՍ-ով, որոնք չեն արձագանքում բանավոր թերապիային: Ծանր դեպքերում կարող է օգտագործվել համակցված թերապիա բանավոր վազոդիլացնողի և ներերակային իլոպրոստի հետ: Այնուամենայնիվ, պետք է հաշվի առնել կողմնակի ազդեցությունների բարձր ռիսկը: Առաջարկություն:SSc-ով հիվանդների բուժման ժամանակ պետք է հաշվի առնել PDE-5 ինհիբիտորներըDU-ներ(ուժեղ առաջարկություն. Ա):Երեք RCT-ների մեկ մետա-անալիզ, որոնք ուսումնասիրում էին տարբեր ընտրովի PDE5 ինհիբիտորներ (Սիլդենաֆիլ 50 մգ օրական երկու անգամ, երկարացված թողարկմամբ սիլդենաֆիլ 100 մգ/օր ավելացված է մինչև 200 մգ/օր կամ տադալաֆիլ 20 մգ ամեն օր), SP-ով SSc-ով հիվանդների մոտ որոնցից 39-ը ունեին ելակետային DU-ներ, ցույց տվեցին, որ ընտրովի PDE5 ինհիբիտորները բարելավում են DU-ների բուժումը SSc-ով հիվանդների մոտ: Թեև DU-ների բուժումը մետավերլուծության մեջ ընդգրկված երեք RCT-ներից միայն մեկում եղել է համատեղ առաջնային արդյունք, և բոլոր երեք RCT-ները ցածր էին, քան պահանջվում էր ակտիվ բուժման և պլացեբոյի միջև տարբերությունը հայտնաբերելու համար, միավորված էֆեկտը ցույց է տալիս PDE-ի նշանակալի օգուտը: 5 ինհիբիտորներ DU-ի բուժման նկատմամբ պլացեբոյի նկատմամբ: Չնայած DU-ով ապաքինված հիվանդների և DU-ների բարելավմամբ հիվանդների թիվը զգալիորեն ավելի բարձր էր PDE5 ինհիբիտորների համար՝ համեմատած պլացեբոյի հետ (RR; 95% CI 3.28; 1.32 at 8.13, p.< 0.01 DUs исцеления и 4.29; 1,73 до 10,66, p < 0,002 для улучшения DUs, соответственно). Результаты этого мета анализа подтверждаются независимой мультицентрового РКИ, оценке влияния тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 8 недель как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) на DUs, исцеление, как один из двух совместно начальных конечные точки совместно с эффект на RP, в 31 больных с базовой DUs с ССД. После 8 недель лечения, DUs излеченная достигнуто в 14 из 18 пациентов в группе тадалафил по сравнению с 5 из 13 пациентов в плацебо (p < 0,05). Результаты этого исследования, включая всех 53 пациентов с ССД с ССД, ассоциированных RP указывают, что тадалафил было также связано с значительно более низкий риск новой DUs: новый DUs, отмеченный у 1 из 27 пациентов из группы тадалафил по сравнению с 9 из 26 пациентов из группы плацебо (p < 0,05). Тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 6 недель с 1 неделя «промываю» в период, как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) препятствуют развитию новых DUs в другой сингл кросс центре RTC, включая 24 пациентов с ССД с вторичной RP, 23 (95%), из которых были SSc, цитируется в мета анализе, Tingey և այլն. Այս ուսումնասիրության մեջ տադալաֆիլով բուժման ընթացքում առաջացել է միայն 1 նոր DU-ներ՝ համեմատած 13 նոր DU-ների հետ, որոնք առաջացել են վեց հիվանդների մոտ պլացեբո բուժման ընթացքում (p.< 0,05). Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5, рассматриваются в предыдущем пункте относительно PDE-5 ингибиторов в лечении RP. Այս տվյալների հիման վրա փորձագետները եզրակացրել են, որPDE-5 ինհիբիտորները կարող են արդյունավետ լինել SSc-ի հետ կապված բուժման համարDU-ներ.Բացի տադալաֆիլից, PDE-5 ինհիբիտորները կարող են կանխել նոր DU-ների զարգացումը SSc հիվանդների մոտ, ինչը պետք է պարզաբանվի հետագա ուսումնասիրություններում: անոտացիաՎերջերս հրապարակված SEDUCE հետազոտությունը չի հասել վիճակագրական նշանակության՝ կապված սիլդենաֆիլի (20 մգ օրական 3 անգամ 12 շաբաթվա ընթացքում) ազդեցության վրա DU-ների ապաքինման ժամանակի վրա, մասամբ՝ պլացեբոյի խմբում բուժման անսպասելիորեն բարձր մակարդակի պատճառով: Հետազոտությունը ցույց չի տալիս հիվանդների ՈՒՆ-երի քանակի զգալի կրճատում/8-րդ շաբաթ (1,23±1,61 սիլդենաֆիլ խմբում՝ 1,79±2,40 պլացեբո խմբում, p=0,04) և շաբաթ 12 (0,86±1,62 ընդդեմ 1,51±: 2.68, p=0.01, համապատասխանաբար), ինչը հանգեցնում է ապաքինման ավելի մեծ արագության: Քանի որ Փորձագետները խոստովանել են, որ ուսումնասիրության հետևանքները պարզ չենև, SEDUCE հետազոտության մեջ օգտագործված սիլդենաֆիլի չափաբաժինը ավելի ցածր էր, քան վերը նշված մետավերլուծության մեջ ներառված հետազոտություններում, Tingey etալԱյս ուսումնասիրության արդյունքները, որոնք հրապարակվել են այն բանից հետո, երբ տվյալները փակվել են առաջարկությունների համար, չեն փոխում համապատասխան առաջարկությունները: Առաջարկություն՝ կրճատել նորերի քանակըDU-ները SSc-ում, հատկապես բազմակի հիվանդների մոտDU-ները, չնայած կալցիումի ալիքների արգելափակումների օգտագործմանը,Պետք է հաշվի առնել PDE-5 ինհիբիտորները կամ իլոպրոստով թերապիանԲոսենտան (ուժեղ առաջարկություն.Ա). Բոզենտանի՝ կրկնակի ընկալիչների անտագոնիստի ազդեցությունը DU-ների կանխարգելման և բուժման վրա իրականացվել են երկու բարձրորակ RCT-ներում (RAPIDS -1 և RAPIDS -2), ներառյալ ընդհանուր առմամբ 310 հիվանդ, ովքեր ունեն SSc-ի կամ առնվազն մեկ ակտիվ DU-ի պատմություն: բազային. Bosentan-ը, որն ընդունվում է բանավոր 62,5 մգ օրական երկու անգամ 4 շաբաթվա ընթացքում, որին հաջորդում է 125 մգ օրական երկու անգամ 12 շաբաթվա ընթացքում RAPIDS -1-ում կամ 20 շաբաթ RAPIDS -2-ում, զգալիորեն նվազեցնում է նոր DU-ների քանակը երկու ուսումնասիրություններում: RAPIDS -1-ի և RAPIDS-2-ի վերջին մետա-վերլուծության ժամանակ բոզենտանով բուժումը կապված էր մեկ հիվանդի համար նոր DU-ների միջին քանակի զգալի կրճատման հետ ընդհանուր փորձարկման բնակչության մեջ (SMD; 95% CI -0.34; -0.57 -): 0.11, p = 0.004) և SSD ունեցող հիվանդների մոտ ելակետային DU-ներով (SMD; 95% CI -0.36; -0.61 -0.11, p = 0.005): Բոզենտանի ազդեցությունը ամենաբարձրն էր SSc հիվանդների մոտ, որոնց մի քանի (չորս և ավելի) DU-ներ ելակետային սկզբում (Effect Size (ES); 95% CI -0.52; -1.01 -0.02) համեմատած SSc հիվանդների հետ, ովքեր բազային սկզբում ավելի քիչ DU-ներ ունեն (ES; 95): % CI -0.08 -0.44-ից մինչև 0.28) RAPIDS-2-ում: Նոր DU-ով հիվանդների թվի կրճատումը վիճակագրորեն նշանակալի չէր RAPIDS-ի փորձարկումներից կամ դրանց մետա-անալիզներում: Ոչ մի ուսումնասիրություն ցույց չի տվել, որ բոզենտանը գերազանցում է պլացեբոյին SSc-ի հետ կապված ակտիվ DU-ների բուժման մեջ, որը գնահատվում է ելակետային փուլում առկա DU-ների ամբողջական կամ մասնակի բուժման ժամանակ, բոլոր DU-ների ապաքինման ժամանակի կամ DU-ների ամբողջական ապաքինմամբ հիվանդների տոկոսով ( p > 0. 05 ընդդեմ պլացեբոյի բոլոր համեմատությունների համար): Ներկայումս բավարար ապացույցներ չկան այն մասին, որ էնդոթելինի ընկալիչների անտագոնիստները (ERAs) ունեն բարենպաստ ազդեցություն նաև SSc-RP հարձակումների վրա: Բոզենտանի և այլ ERA-ների օգտագործման հետ կապված կան երկու հիմնական մտահոգություններ՝ լյարդի հնարավոր վնաս և տերատոգենություն: Հորմոնալ հակաբեղմնավորիչները կարող են հուսալի չլինել: եթե բոզենտանի հետ միաժամանակ ընդունվում է, քանի որ բոզենտանը կարող է նվազեցնել դրանց արդյունավետությունը՝ միջամտելով ցիտոքրոմ P450 համակարգին: Հիմնվելով RAPIDS փորձարկման արդյունքների վրա և հաշվի առնելով բոսենտանի հետ կապված թունավորության պոտենցիալը: փորձագետները խորհուրդ են տալիս օգտագործելbosentan հատկապես այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն մի քանիDU-ներ, երբ բուժվում են այլ վազոդիլատորներով, ինչպիսիք են կալցիումի ալիքների արգելափակումները,PDE-5 ինհիբիտորներ և iloprost՝ կանխելու նորի զարգացումըDU-ներ. RAPIDS-2 հետազոտության արդյունքները, որոնք ամբողջությամբ հրապարակվել են 2011 թվականին, չեն հաստատում բոսենտանի արձագանքի տարբերությունը սահմանափակ և ցրված SSc դրսևորումներով հիվանդների միջև, այն առումով, որը առաջարկվել է RAPIDS-1 հետազոտության ենթավերլուծությամբ: Այս տվյալների պատճառով փորձագետները որոշեցին: Այս հանձնարարականում ասվում է, որ բոզենտանը պետք է դիտարկել նոր DU-ների կրճատման համար բոլոր հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն ՍՍ-ով DU-ներով, անկախ հիվանդության ախտանիշների պրոֆիլից: ԳրառումըՀարկ է նշել, որ բոզենտանը չի ազդել ERA-ում նոր SSc DU-ների կանխարգելման վրա: Երկու կրկնակի կույր RCT-ների (DUAL-1 և DUAL-2) արդյունքները, որոնք հրապարակվել են ուսումնասիրության գրականության փակումից հետո, ցույց չեն տալիս էական տարբերություն մակիտենտանի՝ էնդոթելին-1 (ET-1) ընտրովի ընկալիչների հակառակորդի և պլացեբոյի միջև: 16 շաբաթվա ընթացքում ակտիվ DU-ներով SSc-ով հիվանդների մոտ նոր DU-ների կանխարգելում: III. SSD-ի հետ կապված PAH-ներ Առաջարկություն:ԴԱՐԱ,PDE-5 inhibitors կամriociguat-ը պետք է դիտարկել բուժման համարSSc-ՊԱՀ(Առաջարկության ուժը. B էքստրապոլացիա RCT-ներից, ներառյալ SSc/CTD ունեցող հիվանդները): PAH-ի տարբեր ձևերով, ներառյալ CTD-ի հետ կապված PAH-ով հիվանդների բարձրորակ RCT-ները ցույց են տալիս, որ էնդոթելինի հակառակորդները (bosentan, ambrisentan և macitentan) բարելավում են արդյունավետությունը և ժամանակի կլինիկական վատթարացումը PAH-ով հիվանդների մոտ: Այս կլինիկական փորձարկումներում ERA բուժման հետ կապված անբարենպաստ իրադարձությունները ներառում էին լյարդի ֆունկցիայի աննորմալ թեստեր, ծայրամասային այտուց, բաբախում, գլխացավ, կրծքավանդակի ցավ, ռնգային գերբնակվածություն և անեմիա, սակայն անվտանգության պրոֆիլը տարբերվում է հատուկ գործակալների համար: Sitaxentan-ը՝ ընտրովի ERA-ն, որն ընդգրկված էր 2009թ. EULAR-ի SSc-ի բուժման վերաբերյալ առաջարկության մեջ, շուկայից հանվեց 2010 թվականի դեկտեմբերին՝ իր լյարդոտոքսիկության պատճառով: Բարձրորակ RCT-ները, որոնք ներառում են PAH-ով տարասեռ հիվանդներ, ներառյալ CTD-PAH, ցույց են տալիս, որ ընտրովի PDE5 ինհիբիտորները (sildenafil և tadalafil) բարելավում են արդյունավետությունը PAH-ով հիվանդների մոտ և (tadalafil 40 մգ/օր) նվազեցնում են կլինիկական վատթարացման ռիսկը: PDE-5 ինհիբիտորների հետ կապված ամենատարածված կողմնակի ազդեցությունները ներառում են կարմրություն, դիսպեպսիա, փորլուծություն, գլխացավ և միալգիա: Մեկ այլ RCT, ներառյալ PAH-ի տարբեր ձևերով հիվանդները, ներառյալ CTD-PAH-ով հիվանդները, ցույց են տվել, որ riociguat-ը՝ լուծվող գուանիլատ ցիկլազի խթանիչը, բարելավում է վարժությունների կատարողականը, կլինիկական վատթարացման ժամանակը և հեմոդինամիկ պարամետրերը PAH-ով հիվանդների մոտ: Դեղերի հետ կապված լուրջ անբարենպաստ իրադարձությունները ներառում էին սինկոպ, լյարդի ֆերմենտների մակարդակի բարձրացում, գլխապտույտ, երիկամային սուր անբավարարություն, հիպոթենզիա: Այս բարձրորակ RCT-ների արդյունքների հիման վրա ERA-ները (bosentan, ambrisentan և macitentan), ընտրովի PDE5 ինհիբիտորները (Sildenafil և tadalafil) և riociguat-ը հաստատվել են CTD-ների հետ կապված PAH-ի բուժման համար: Հատկապես SSc-PAH-ում այս դեղերի օգտագործման վերաբերյալ ապացույցները պակաս հիմնավոր են: Փորձագետները խորհուրդ են տալիս, որ դարաշրջանը ընտրովի PDE5 inhibitors եւriociguat-ը պետք է հաշվի առնել բուժման ընթացքումSSc-PAH՝ համաձայն բեռնաթափման միջազգային ուղեցույցներիՊԱՀ. Սա ընդգծվեց վերջերս հրապարակված Թոքաբանության և սրտաբանության ընկերության նոր ուղեցույցների միջոցով: Ծանր կամ առաջադեմ PAH-ի դեպքում պետք է դիտարկել PAH-ին հատուկ տարբեր դեղամիջոցների հետ համակցված թերապիայի դեպքերը: Թեև այս առաջարկությունների մշակման պահին SSc-PAH-ով հիվանդների հետ համակցված թերապիան համեմատող PAH-ի և հատուկ դեղամիջոցների հետ մոնոթերապիայի հետ համակցված RCT-ները հասանելի չէին, այս մոտեցումը ընդհանուր առմամբ համահունչ է Սրտաբանության և թոքաբանության եվրոպական ընկերությունների վերջին ուղեցույցներին՝ կապված Սրտաբանության և թոքաբանության եվրոպական ընկերությունների հետ: PAH-ը և, ըստ երևույթին, հատկապես կարևոր է SSc-PAH - PAH-ով հիվանդների մոտ, և ավելի նշանակալի են հիվանդության առաջադիմական ընթացքի մեջ, քան PAH-ի այլ ձևերով հիվանդները: Առաջարկություն. ներերակային էպոպրոստենոլը պետք է հաշվի առնել ծանր հիվանդների բուժման համարSSc- PAH (դասIII ևIV)(ուժեղ առաջարկություն. Ա): Հիվանդների բուժման համարSSc- PAH-ը պետք է համարվի պրոստացիկլինի անալոգներ(Առաջարկության ուժը. B. էքստրապոլացիա RCT-ներից, ներառյալ SSc/CTD ունեցող հիվանդները): Մեկ RCT (Jadad Evaluation 3), որը ներառում էր SSc-PAH-ով 111 հիվանդ, ցույց տվեց, որ էպոպրոստենոլը (շարունակական ներերակային ինֆուզիոն, սկսած 2 նգ/կգ/րոպե չափաբաժնից և ավելանում է՝ հիմնվելով կլինիկական ախտանիշների և հանդուրժողականության վրա) ավանդական թերապիայի հետ համատեղ ( diuretics, oral anticoagulants, թթվածին և գլիկոզիդներ), բարելավում է ֆիզիկական տոկունությունը, ֆունկցիոնալ վիճակը և հեմոդինամիկ պարամետրերը SSc-PAH-ում, համեմատած սովորական թերապիայի հետ: Միջին 6 րոպե քայլելու թեստի հեռավորությունը 6 րոպե քայլելու թեստ (6MWT), բարելավվել է մինչև 108 մ (95% CI 55-ից մինչև 180; p = 0.001; էպոպրոստենոլ ընդդեմ վերահսկիչ խմբի), Նյու Յորքի սրտի ասոցիացիայի (NYHA) ֆունկցիոնալ դասը բարելավվել է 21 հիվանդի մոտ: (38%), ովքեր ստացել են էպոպրոստենոլ և ոչ մեկը վերահսկիչ խմբում (բուժման համար անհրաժեշտ թիվը (NNT) 2.7) և Borg շնչառության ինդեքսը և շնչառության հոգնածության միավորը նույնպես զգալիորեն բարելավվել են: Էպոպրոստենոլի դրական հեմոդինամիկ ազդեցությունները ներառում են թոքային անոթային դիմադրության վիճակագրորեն նշանակալի նվազում, միջին թոքային դիմադրություն: զարկերակային ճնշումը և աջ նախասրտի ճնշումը, ինչպես նաև սրտի ինդեքսի զգալի աճը: Հիմք ընդունելով RCT-ի և երկու մեծ երկարաժամկետ դիտողական հետազոտությունների արդյունքները, որոնք փաստագրեցին էպոպրոստենոլով բուժվող իդիոպաթիկ PAH-ով հիվանդների գոյատևման բարելավումը, ներերակային էպոպրոստենոլը հաստատվել է Սննդամթերքի և դեղերի վարչությունը (FDA)՝ ծանր (III կամ IV դասի) PAH-ի բուժման համար: Արդյունքում, էպոպրոստենոլն ունի շատ կարճ կիսամյակ, երբ այն կիրառվում է մշտական կենտրոնական երակային կաթետերի միջոցով, որը կարող է առաջացնել անբարենպաստ իրադարձություններ՝ վարակ, պնևմոթորաքս և արյունահոսություն: IV էպոպրոստենոլի հանկարծակի ընդհատումը/հանումը (կատետերի/թրոմբոզի և/կամ հիվանդի որոշման պատճառով) կարող է հանգեցնել PAH-ի կյանքին սպառնացող աճի: Ելնելով ընդհանուր ռիսկ-օգուտ նկատառումներից և համաձայն գործող ուղեցույցների հետ՝ փորձագետները խորհուրդ են տալիս ներերակային էպոպրոստենոլ ընդունել որպես ընտիր դեղամիջոց ծանր, թերապիայի նկատմամբ կայուն բուժման համար:SSc-PAH, որոնք համահունչ են այլ հասարակությունների վերջերս հրապարակված ուղեցույցներին. Հիմք ընդունելով տարբեր ձևերով հիվանդների մասնակցությամբ բարձրորակ RCT-ների արդյունքները ՊԱՀ, ներառյալ CTD-PAH-ով հիվանդները, պրոստացիկլինի այլ անալոգներ, ինչպիսիք են տրեպրոստինիլը (ներերակային, ենթամաշկային կամ ներշնչված) և iloprost-ը (շնչուղիները) հաստատվել են PAH-ի բուժման համար, ներառյալ PAH-ն՝ կապված CTD-ի հետ: Տրեպրոստինիլի ներերակային օգտագործման հետ կապված կողմնակի ազդեցությունները նման են ներերակային էպոպրոստենոլին և ներառում են գլխացավ, ծնոտի ցավ, փորլուծություն, որովայնի ցավ, անորեքսիա, փսխում, լուսազգայունություն, մաշկի կարմրություն և արթրալգիա, ինչպես նաև կատետերի շարունակական ինֆուզիոն հետ կապված բարդությունների ռիսկը: Պրոստանոիդների ենթամաշկային ինֆուզիոն հաճախ կապված է ինֆուզիոն տեղում ցավի հետ: Ներշնչված պրոստանոիդները կարող են առաջացնել հազ, գլխացավ, կարմրություն, սրտխառնոց և ուշագնացություն: Չնայած չկան հատուկ RCT-ներ, որոնք գնահատում են այս դեղերը բացառապես ՍՍ-ով հիվանդների մոտ, մասնագետները խորհուրդ են տալիս բուժման համար դիտարկել այս պրոստացիկլինի անալոգները:SSc-PAH, համաձայն բուժման միջազգային ուղեցույցներիՊԱՀ. Փորձագետները եկել են այն եզրակացության, որ համատեղելով տարբեր դասերPAH հատուկ բուժումները կարող են դիտարկվել հիվանդների բուժման ժամանակSSc-ՊԱՀհատկապես լուրջ կամ առաջադեմ հիվանդություն ունեցողների մոտ: Ինչպես քննարկվեց նախորդ պարբերությունում, այս մոտեցումը հիմնականում համահունչ է վերջերս հրապարակված կառավարման ուղեցույցներին ՊԱՀև հատկապես կարևոր է SSc-ով հիվանդների համար ՊԱՀ, նշանակալի են ավելի առաջադեմ հիվանդության համար, քան այլ ձևերով հիվանդները ՊԱՀ. IV. մաշկի և թոքերի հիվանդություններ Առաջարկություն. Մեթոտրեքսատը կարող է դիտարկվել վաղ ցրված SSc-ի մաշկային դրսևորումների բուժման համար:(ուժեղ առաջարկություն. Ա):Մեկ RCT-ում (Jadad Evaluation 3), որը ներառում էր ցրված SSc կամ սահմանափակ SSc-ով 29 հիվանդ (մաշկի վնասվածքների միջին տևողությունը 3,2 տարի), մետոտրեքսատը (IM 15 մգ դոզան շաբաթական 24 շաբաթվա ընթացքում) ցույց տվեց ընդհանուր մաշկի բարելավման միտում: միավորներ հաշվում (p = 0.06 ընդդեմ պլացեբոյի): Երկրորդ RCT-ում (Jadad Score 5), որը ներառում էր 73 հիվանդի ցրված վաղ SSc-ով, օրալ 10 մգ մետոտրեքսատ շաբաթական 12 ամսվա ընթացքում նվազեցրեց մաշկի գնահատականը Կալիֆորնիայի Լոս Անջելեսի համալսարանի (UCLA) մաշկի գնահատական (ES 0.5, 95% CI 0.0-ից): 1.0) և փոփոխված Rodnan մոդիֆիկացված Rodnan մաշկի գնահատականը (mRSS, ES 0.5; 95% CI 0.0-ից 0.9) համեմատած պլացեբոյի հետ՝ բուժման նպատակային վերլուծության բուժման մեջ: Մետոտրեքսատի (պլացեբոյի նկատմամբ) բարենպաստ ազդեցությունը մաշկային դրսևորումների վրա հաստատվել է Պապի ուսումնասիրության վերավերլուծության ժամանակ: etալորը, օգտագործելով Բայեսյան մեթոդաբանությունը, ցույց է տվել, որ հավանականությունը, որ մետոտրեքսատը բարելավում է mRSS և UCLA մաշկի միավորները, համապատասխանաբար 94% և 96% է: Այլ օրգանների վրա զգալի ազդեցություն չի հայտնաբերվել: Վաղ ցրված համակարգային սկլերոզով (dSSc) հիվանդներին գնահատող հետազոտության մեջ 36 հիվանդներից 11-ը (31%) պլացեբո խմբում և 35 հիվանդներից 12-ը (34%) մետոտրեքսատ խմբում հեռացել են մինչև հետազոտության ավարտը, հիմնականում անարդյունավետ լինելու պատճառով: բուժում. Եղել են որոշ վաղաժամ չպլանավորված անբարենպաստ իրադարձությունների պատճառով (վնասների թիվը՝ համապատասխանաբար 16 և 34,5 երկու ՃՇՇ-ներում): Մահացության մակարդակի զգալի տարբերություններ չկային (3 ընդդեմ 7-ի, p = 0,18), թեև միտումը հօգուտ մետոտրեքսատի էր: Մետոտրեքսատի հետ կապված անվտանգության մտահոգությունները ներառում են լյարդի թունավորությունը, պանկիտոպենիան, դրա պոտենցիալ տերատոգենությունը և թոքերի վնասվածքի հնարավոր ինդուկցիան: Հարկ է նշել, որ երկու RCT-ներում, որոնք գնահատում էին մետոտրեքսատը SSc-ում, օգտագործվել են մետոտրեքսատի համեմատաբար ցածր չափաբաժիններ: Մետոտրեքսատի ավելի բարձր չափաբաժինները, որոնք օգտագործվում են ռևմատոիդ արթրիտի և այլ բորբոքային հիվանդությունների բուժման համար, կարող են բարելավել բուժման արդյունավետությունը՝ առանց էականորեն մեծացնելու կողմնակի ազդեցությունների ռիսկը, դեռևս պետք է որոշվի: Մանկական հիվանդների դեպքում մետոտրեքսատը շաբաթական 25 մգ/մ2 չափաբաժնով բանավոր կամ ենթամաշկային ճանապարհով լավ հանդուրժվում է: Այսպիսով, փորձագետները հաստատել են վաղ ցրված ՍՍ-ում մետոտրեքսատի վերաբերյալ նախորդ առաջարկությունները:Պետք է ընդունել, որ ցիկլոֆոսֆամիդը (CYC) նույնպես ցուցադրվել է RCT-ներում՝ բարելավելու մաշկային փոփոխությունները ՍՍ-ով հիվանդների մոտ, և այլ միջոցներ, ինչպիսիք են միկոֆենոլատ մոֆետիլը կամ ազաթիոպրինը, օգտագործվում են մաշկի ախտահարումը բուժելու համար, թեև դրանց արդյունավետությունը լայնորեն ուսումնասիրված չէ: Առաջարկություն. Հիմնվելով երկու բարձրորակ RCT-ների արդյունքների վրա և չնայած հայտնի թունավորությանը,CYC-ը պետք է դիտարկվի միջքաղաքային թոքերի հիվանդության բուժման համարS Sc (SSc-ILD), մասնավորապես առաջադեմ ՍՍ ունեցող հիվանդների համարILD(ուժեղ առաջարկություն. Ա): SSc-ILD-ում CYC-ի արդյունավետության վերաբերյալ ապացույցները հիմնականում բխում են երկու բարձրորակ (Jadad Score 5) RCT-ներից և դրանց ենթավերլուծություններից: Առաջին ուսումնասիրությունը (Scleroderma Lung Study, SLS), որին մասնակցել են ակտիվ ալվեոլիտով 158 SSc հիվանդներ, ցույց է տվել, որ օրալ 1-2 մգ/կգ դոզանով CYC-ը բարելավում է թոքերի ծավալը, շնչառության ցուցանիշները և կյանքի որակը 12 ամսվա ընթացքում համեմատած: պլացեբոյի հետ: Պլացեբոյի ճշգրտված միջին (95% CI) կենսական հզորության (FVC) և թոքերի ընդհանուր հզորության (TLC) բարելավում համապատասխանաբար 2.5% (0.3% -ից 4.8%) և 4.1% (0.5% -ից 7.7%) (p = 0.03 երկու չափումների համար: ) Վիճակագրորեն նշանակալի ազդեցություն կարող է դրսևորվել ածխածնի երկօքսիդի (DLCO) թոքերի հզորության ցրման վրա: CYC-ն նաև բարելավեց Անցումային շնչառության ինդեքսը, Առողջության գնահատման հարցաշարը (HAQ), առողջության գնահատման հարցաթերթիկը (HAQ), առողջության գնահատումը և կենսունակությունը և անցումային առողջության տիրույթների կարճ ձևը 36 (p< 0,05 против плацебо для всех мер). Субанализ SLS показал, что CYC терапии также ассоциировался с значительное улучшение в высоким разрешением компьютерная томография (HRCT) Оценка. Расширение SLS исследования показали, что ФЖЕЛ продолжали улучшаться после прекращения лечения CYC, достигая максимума в 18 месяцев: 6 месяцев после прекращения терапии CYC (средняя разница ЦФВ против плацебо: 4,16%, p = 0.01). Благотворное влияние CYC исчез 1 год после того, как CYC было прекращено. Эффект CYC было больше у пациентов с более серьезными легких и/или заболевание кожи. Улучшение ФЖЕЛ больных с базовой ЦФВ меньше 70% предсказал составлял 18 месяцев 4,62% в 12 месяцев и 6,8% (p < 0,006 для обеих точек времени), в то время как у больных с базовой ЦФВ >70%-ը կանխատեսել էր, բուժման միջին ազդեցությունը 0,55% էր 12 ամսում և 2,67% 18 ամսում (p> 0,05 երկու ժամանակի համար էլ): SLS հետազոտության մեկ այլ ենթավերլուծություն ցույց տվեց, որ HRCT Score-ը և մաշկային հիվանդությունը ինքնուրույն կանխատեսում էին CYC թերապիայի պատասխանը: Թոքերի որևէ գոտու 50% և ավելի ախտահարվածությամբ հիվանդների մոտ, HRCT-ում ռետիկուլյար ինֆիլտրատներ և/կամ mRSS առնվազն 23/51, CYC-ի բուժման էֆեկտը 18 ամսում կազմել է 9,81% (p.< 0,001) против не эффект лечения (0.58% разницы, p >0.05) հիվանդների մոտ ավելի քիչ ծանր HRCT-ի հայտնաբերումներով և mRSS-ի նվազմամբ ելակետից: Երկրորդ ուսումնասիրությունը գնահատել է CYC (ներերակային դոզան 600 մգ/մ2/ամսական) համեմատած SSc-ILD-ով 45 SSc հիվանդների պլացեբոյի հետ: Ակտիվ բուժումը ներառում էր CYC-ի վեց ինֆուզիոն 4-շաբաթյա ընդմիջումներով, որին հաջորդում էր բանավոր ազաթիոպրին (2,5 մգ/կգ/օր) կամ պլացեբո 6 ամսվա ընթացքում: Բացի այդ, ակտիվ բուժման խմբում նշանակվել է պրեդնիզոլոն (20 մգ ամեն օր): Միջին խմբերի միջև ճշգրտված տարբերությունը FVC-ում եղել է 4.2%՝ հօգուտ CYC-ի, որը պարզապես բաց թողել է վիճակագրական նշանակությունը (p = 0.08): Ածխածնի երկօքսիդի և այլ արդյունքների համար թոքերի տարողունակությունը չի բարելավվել: Հաշվի առնելով RCT-ների արդյունքները և այն փաստը, որ CYC-ի օգուտը հիմնականում պայմանավորված է SSc-ILD-ի առաջընթացի արգելակմամբ, փորձագետները խորհուրդ են տալիս, որ CYC թերապիան հատկապես դիտարկվի թոքային առաջադեմ հիվանդություններ ունեցող հիվանդների մոտ: Ինչպես 2009 թվականի նախորդ առաջարկությունները այնտեղ վերաբերյալ եղել է փորձագետների միաձայն կարծիքCYC-ի չափաբաժինը և բուժման տևողությունը առանձին-առանձին կախված են կլինիկական վիճակից և արձագանքից. Պետք է միշտ հաշվի առնել ոսկրածուծի, տերատոգենության, սեռական օրգանների վնասվածքի և հեմոռագիկ ցիստիտի հնարավոր ռիսկերը: Առաջարկություն՝ արյունաստեղծ ցողունային բջիջների փոխպատվաստում (Արյունաբանականցողունըբջիջփոխպատվաստում (HSCT)), պետք է հաշվի առնել արագ առաջադիմությամբ հիվանդների բուժման համարSSc-ը բազմակի օրգանների անբավարարության վտանգի տակ է: Բուժման հետ կապված կողմնակի ազդեցությունների և վաղաժամ բուժման հետ կապված մահացության բարձր ռիսկի պատճառով, այս տեսակի բուժման համար ՍՍ ունեցող հիվանդների մանրակրկիտ ընտրությունը և բժշկական թիմի փորձը կարևոր են:(ուժեղ առաջարկություն. Ա):Մինչ օրս երկու RCT-ի արդյունքներ են հրապարակվել՝ գնահատելու բարձր դոզայի իմունոսուպրեսիվ թերապիայի արդյունավետությունն ու անվտանգությունը, որին հաջորդում է HSCT: Առաջին մեկ կենտրոնական հետազոտություն (Jadad 3), ներառյալ 19 հիվանդներ SSc-ով mRSS > 14 ներգրավվածությամբ և visceral կամ mRSS ներգրավմամբ< 14 и SSc-ILD, показали, что HSCT (200 мг/кг CYC и кроличий antithymocyte глобулин 6,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 2 г/м 2 и filgastrim в рамках мобилизации шаг до лейкафереза) превосходит CYC (внутривенно, 1 г/м 2 / месяц на 6 месяцев) терапии в отношении улучшения счета поражения кожи и обьема легких. Нет статистически значимого влияния на диффундирующих ёмкость лёгких моноксида углерода может быть доказана. Еще одна мультицентрового РКИ (ASTIS) в сравнении HSCT (200 мг/кг CYC и кролик antithymocyte глобулина 7,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 4 г/м 2 и Филграстим как часть шага мобилизации) с CYC пульс терапии (внутривенно, 750 мг/м 2 / месяц за 12 месяцев) в 156 больных с ССД с ранним диффузным ССД, mRSS≥15 и поражением внутренний орган или mRSS >20 առանց ներքին օրգանների վնասման. HSCT-ը կապված էր բուժման հետ կապված մահացության աճի հետ առաջին տարում (ութ մահ HSCT խմբում ընդդեմ CYC խմբում ոչ մեկի, p = 0.007), բայց զգալիորեն բարելավեց երկարաժամկետ գոյատևումը (HR; 95% CI 0.52, 0.28-ից 0.96, p = 0.04 և 0.34; 0.16-ից 0.74, p = 0.006 1 տարի և 3 տարի 10-ամյա հետևողականությամբ) և ընդհանուր գոյատևումը (HR; 95% CI 0.48; 0. 25-ից 0.91, p = 0.02 և 0. 0.13-ից մինչև 0.64, p = 0.002 1 տարվա ընթացքում և 3 տարի 10 տարվա ընթացքում): HSCT թերապիան հանգեցրեց mRSS-ի զգալի բարելավմանը (միջին տարբերություն; 95% CI 11.1; p 7.3-ից 15.0< 0,001), ФЖЕЛ (означает разницу; 95% ДИ 9.1; 14,7 до 2,5, p = 0,004) и TLC (означает разницу; 95% ДИ 6.4; 11,9 до 0,9, p = 0.02) в последующие 2 года. Статистически значимого влияния на DLCO может быть найдено. Означает изменение клиренса креатинина было значительно хуже в группе ТГСК, чем в контрольной группе (означает разницу; 95% ДИ 10,9; 1,5 до 20,3, p = 0.02). Причины смертей, связанных с HSCT, включали возобновление вирус Эпштейна – Барр, лимфома, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острого респираторного дистресс-синдрома. HSCT терапии также был связан с более высоким риском вирусных инфекций (27,8% в HSCT группы против 1,3% в контрольной группе, p < 0,001). С учетом результатов двух РКИ и с учетом риска потенциальных связанных с лечением смертности и заболеваемости փորձագետները խորհուրդ են տալիս հաշվի առնելHSCT արագ առաջադիմությամբ հիվանդների բուժման համարԲազմակի օրգանների անբավարարության SSc ռիսկը.Բուժման հետ կապված կողմնակի ազդեցությունների ռիսկը նվազեցնելու համար, HSCTպետք է իրականացվի այս տեսակի բուժման փորձ ունեցող ընտրված կենտրոններում: Ռիսկի հարաբերակցության օգուտի մանրակրկիտ գնահատում ՍՍ-ով ընտրված առանձին հիվանդների մոտ HSCTպետք է արվի մասնագետների կողմից: Հետագա հետազոտությունները պետք է օգնեն բացահայտել SSc-ով հիվանդների այն ենթախմբերը, որոնք ամենաշատը կշահեն: HSCT. V. երիկամային սկլերոդերմիա ճգնաժամ Առաջարկություն. Մասնագետները խորհուրդ են տալիս անհապաղ օգտագործել ACE ինհիբիտորները բուժման մեջՊԵԿ(ուժեղության առաջարկություն՝ C):ՊԵԿ-ի բուժման մեջ ACE ինհիբիտորների արդյունավետությունը գնահատող RCT-ներ չկան: ՊԵԿ-ով երկու հիվանդների մոտ ACE ինհիբիտորների օգտակար ազդեցությունը ցուցադրող առաջին զեկույցի ներկայացումից ի վեր, բազմաթիվ զեկույցներ և չվերահսկվող հետազոտություններ են արձանագրվել ՊԵԿ-ում ACE ինհիբիտորների վերաբերյալ: ՊԵԿ-ով 108 հիվանդների հեռանկարային վերլուծությունը ցույց է տվել, որ ACE ինհիբիտորներով (47-ում՝ կապտոպրիլ) և 8-ում՝ էնալապրիլով հիվանդների գոյատևումը զգալիորեն ավելի լավ է եղել 1 տարի (76%) և 5 տարի (66%)՝ համեմատած այն հիվանդների հետ, ովքեր չեն ստացել ACE ինհիբիտորներ (47): 15% 1 տարվա և 10% 5 տարվա համար համապատասխանաբար): ACE ինհիբիտորների օգտակար ազդեցությունը ՊԵԿ-ում գոյատևման վրա մնացել է զգալի տարիքի և արյան ճնշման ճշգրտումից հետո (p = 0,001): Մեկ այլ հեռանկարային, անվերահսկելի ուսումնասիրություն ՊԵԿ-ով 145 հիվանդների հետ, ովքեր բուժվել են ACE ինհիբիտորներով, ցույց է տվել գոյատևման մակարդակը ՊԵԿ-ի սկզբից 5 և 8 տարի հետո համապատասխանաբար 90% և 85%: Երկու վերջին հետահայաց ուսումնասիրությունները, ներառյալ 91 և 110 հիվանդների, համապատասխանաբար, ՊԵԿ-ով, որոնց մեծամասնությունը (91% և 98%, համապատասխանաբար) բուժվել են ACE ինհիբիտորներով և/կամ անգիոտենզին ընկալիչների անտագոնիստներով (ARAs) հայտնել են գոյատևման մակարդակը 71% -ից մինչև 82: % 1 տարում, 59% -ից 60% 5 տարի և 42% -ից 47% 10 տարի: Համեմատության համար, 7 հիվանդներից 3-ը (43%) առանց ACEI/Ara-2 մահացել են ՊԵԿ-ի մեկնարկից հետո առաջին ամիսների ընթացքում: Շատ քիչ հավանական է, որ պաշտոնական RCT-ները կանցկացվեն բարձր մահացությամբ այս հազվադեպ պայմաններում: Չնայած RCT-ների սակավությանը, մասնագետները խորհուրդ են տալիս օգտագործել ACE inhibitors-ը ՀԿԵ-ի բուժման մեջ: Փորձագետները կարծում են, որ ACE inhibitors-ի բարձր չափաբաժինների արագ մեկնարկը հիվանդների մոտ, որոնք զարգանում ենՊԵԿ-ը առանցքային է իրենց արդյունքները բարելավելու համար. ACE ինհիբիտորները պետք է երկարաժամկետ շարունակվեն, քանի դեռ կա երիկամների ֆունկցիայի հետագա բարելավման հնարավորություն: Փորձագետները որոշել են նաև ընդգծել, որ հրապարակված տվյալները չեն հաստատումկանխարգելիչ ACE ինհիբիտորների օգտագործումը՝ զարգացման ռիսկը նվազեցնելու կամ արդյունքը բարելավելու համարՀԿԵ. Առաջարկություն. գլյուկոկորտիկոիդներ ստացող ՍՍ ունեցող հիվանդների մոտ արյան ճնշումը և երիկամների ֆունկցիան պետք է ուշադիր վերահսկվեն:(Ուժի առաջարկություն. C):ՊԵԿ-ի զարգացման վրա ստերոիդների օգտագործման ազդեցության վերաբերյալ ապացույցները հիմնականում գալիս են հետահայաց ուսումնասիրություններից, որոնցից շատերը ցույց են տվել զգալի կապ ստերոիդների ազդեցության և ՊԵԿ-ի առաջացման միջև: Դեպքերի վերահսկման վերլուծությունը, որը ներառում էր SSc-ով 220 հիվանդ, պարզեց, որ ՊԵԿ-ով հիվանդների 36%-ը ստացել է պրեդնիզոլոն 15 մգ/օր կամ ավելի ՊԵԿ-ի սկզբից 6 ամիս առաջ՝ համեմատած վերահսկիչների 12%-ի հետ (կամ; 95% CI 4.4; 2.1): մինչև 9.4; էջ< 0,001). Еще один анализ основных факторов риска для SRC предложил, что пациенты с высоким кожным счетом, суставных контрактур и преднизон использования (10 мг/день в 9 из 10 пациентов) имели более высокому риску (43% против 21% пациентов без стероидов) SRC. В двух более недавние исследования, в том числе 518 и 410 больных с ССД, соответственно, получавшие стероидов (скорректированное или; 95% ДИ 4.98; 1,52 до 16,3, p = 0,008 и HR; 95% ДИ 1.105; 1.004-1,026, p = 0,006, соответственно) был независимым предиктором SRC. Риск для развивать SRC выросли на 1,5% за каждый мг преднизолона/ в день употреблять в течении триместра до развития SRC. Ретроспективный анализ, включая 140 пациентов, лечившихся с SRC, показали, что высокие дозы стероиды (преднизолон ≥30 мг/день) использовались более часто у больных с ССД с нормотензивной SRC (64 процента) по сравнению с те, с гипертонической SCR (16%), предлагая ассоциацию между применение высок дозы стероидов и риск нормотензивной SRC, который связан с худшим прогнозом. Эксперты признают, что глюкокортикоидов, которые используются в ССД, являются частью терапевтические стратегии в управлении ILD, диффузный кожные болезни или мышечно-скелетного вовлечения, хотя доказательств относительно их эффективности в ССД является ограниченным. Учитывая потенциальный риск SRC связанные с стероидов, Մասնագետները խորհուրդ են տալիս, որ ստերոիդներով բուժվող ՍՍ-ով հիվանդներին պետք է ուշադիր հետևել հիվանդության զարգացմանըՊԵԿ. VI SSc-GI-ի հետ կապված հիվանդություններ Առաջարկություն:PPI-ները պետք է օգտագործվեն SSc-ի հետ կապված գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը բուժելու և կերակրափողի խոցերի և նեղացումների կանխարգելման համար(ուժեղության առաջարկություն՝ C):ՍՍ-ով հիվանդների մոտ PPI-ի արդյունավետության վերաբերյալ մեծ, նվիրված RCT-ները բացակայում են: Փոքր RCT-ը ցույց տվեց, որ PPI-ն կարող է բարելավել վերին GI ախտանիշները SSc-ով հիվանդների մոտ: PPI-ի արդյունավետությունը ԳԵՐԲ-ի բուժման համար ընդհանուր բնակչության մեջ լավ փաստագրված է RCT-ների մետա-վերլուծություններում: SSc-ով ասիմպտոմատիկ հիվանդների դեպքում PPI-ները պետք է օգտագործվեն զգուշությամբ, քանի որ PPI-ներով երկարատև թերապիան կարող է հանգեցնել թերսնման, հնարավոր է աղիքային կլանման նվազման կամ վարակի ռիսկի բարձրացման պատճառով: Առաջարկություն. վերահսկելու համար պետք է օգտագործել պրոկինետիկ դեղամիջոցներSSc-ի հետ կապված սիմպտոմատիկ շարժունակության խանգարումներ (դիսֆագիա, ԳԷՌԴ, լիություն, փքվածություն, կեղծ-օբստրուկցիա և այլն)(ուժեղության առաջարկություն՝ C):Փոքր RCT-ները SSc կամ CTD-ով հիվանդների մոտ ցույց են տալիս, որ ցիսապրիդի կարճատև օգտագործումը բարենպաստ ազդեցություն ունի ստամոքսի դատարկման և կերակրափողի ստորին սֆինտերի ճնշման վրա: Այնուամենայնիվ, շատ երկրներում ցիսապրիդը կա՛մ հանվել է, կա՛մ սահմանափակ հասանելիություն է ունեցել ցիսապրիդով առաջացած երկար QT համախտանիշի մասին հաղորդումների արդյունքում, որը նախատրամադրում է ծանր առիթմիայի: SSc-ում այլ պրոկինետիկ գործակալների երկարաժամկետ արդյունավետության RCT-ներ չեն հայտնաբերվել: Որոշ ոչ պատահականացված կամ չվերահսկվող ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս, որ պրոկինետիկները կարող են բարելավել GI-ի նշաններն ու ախտանիշները ՍՍ-ով հիվանդների մոտ: Մի քանի պրոկինետիկ դեղեր ցույց են տվել շահավետ ազդեցություն RCT-ներում, որոնք ներառում են այլ հիվանդներ, բացառությամբ SSc-ի հետ կապված շարժիչ խանգարումների կամ գտնվում են գնահատման փուլում (վերանայման համար տե՛ս Հղումներ և ): Մասնագետները եզրակացնում են, որ բոլոր հասանելի պրոկինետիկ դեղամիջոցները կարող են օգտագործվել անհատական հիմունքներով GI-ի ներգրավվածությամբ ՍՍ ունեցող հիվանդների համար՝ հաշվի առնելով հավանական օգուտը ռիսկի հարաբերակցությունը:Արդյո՞ք այս դեղամիջոցները արդյունավետ կլինեն ՍՍ-ի հետ կապված սիմպտոմատիկ շարժիչային խանգարումների բուժման համար, ընդհանուր առմամբ, ներկայումս միայն ենթադրություններ են և հրատապ ուսումնասիրության կարիք ունեն: Առաջարկություն. Հակաբիոտիկներն ընդհատվող կամ ռոտացիոն պետք է օգտագործվեն բարակ աղիքի բակտերիաների ախտանշանային գերաճը բուժելու համար (ՍԻԲՈ)սիմպտոմատիկփոքրաղիքներբակտերիալգերաճ (ՍԻԲՈ) ՍՍ-ով հիվանդների մոտ(ուժեղ առաջարկություն. D):Երկու փոքր, չվերահսկվող, ոչ պատահական հետազոտություններ ցույց են տալիս, որ հակաբիոտիկ բուժումը կարող է բարելավել ախտանիշները SIBO ունեցող SSc հիվանդների մոտ: Չկան RCT-ներ հակաբիոտիկների արդյունավետության վերաբերյալ SSc-ի հետ կապված բակտերիաների գերաճի կամ մալաբսսսսսման բուժման մեջ: Ընդհանուր առմամբ, բարակ աղիքի բակտերիաների սիմպտոմատիկ գերաճի բուժումը հիմնված է մեկ կամ մի քանի լայն սպեկտրի հակաբիոտիկների էմպիրիկ դասընթացների վրա՝ ակտիվությամբ աերոբ և անաէրոբ Enterobacteriaceae քինոլոնների, ամոքսիցիլինի և կլավուլանաթթվի, մետրոնիդազոլի, նեոմիցինի կամ դոքսիցիկլինի դեմ: Գերազանց ակնարկն ամփոփում է այս պայմանի ախտորոշման և բուժման ռազմավարության սկզբունքները:

Aliment Pharmacol Ther. 2013 հոկտ;38 (7): 674-88. doi՝ 10.1111/apt.12456: Epub 2013 օգոստոսի 20: Վերանայման հոդված՝ բարակ աղիքի բակտերիաների գերաճ-տարածվածություն, կլինիկական առանձնահատկություններ, ընթացիկ և զարգացող ախտորոշիչ թեստեր և բուժում: Grace E 1, Shaw C, Whelan K, Andreyev HJ.

Առաջարկությունների ներքին գնահատում Աշխատանքային խմբի բոլոր անդամները մասնակցել են առցանց գնահատման վրա հիմնված թարմացված առաջարկություններին: Այս գնահատման արդյունքները ներկայացված են . Բոլոր առաջարկությունները, բացի մեկից, ստացել են 7-ից ավելի միջին գնահատական, ինչը ցույց է տալիս համաձայնության բարձր մակարդակ: SSc-ի հետ կապված RP-ի բուժման համար ֆլուոքսետինի համար առաջարկվող միջին գնահատականը եղել է 6,06, որը համապատասխանում է համաձայնության միջին մակարդակին: Հետազոտական ծրագիր Ի լրումն փորձագետների առաջարկությունների, մշակվել է հետազոտական ծրագիր, որն անդրադառնում է SSc-ի կամ SSc-ի հետ կապված օրգանների բարդությունների դեպքում դեղաբանական նյութերի օգտագործմանը, որոնք համարվում էին հատուկ հետաքրքրություն (): Այս հետազոտական ծրագիրը կարող է օգտակար լինել SSc-ում հետագա կլինիկական փորձարկումների զարգացման համար: Քննարկում Համեմատած EULAR-ի (2009թ.) նախորդ առաջարկության հետ SSc-ի բուժման համար, թարմացված առաջարկությունները ներառում են մի քանի նոր բուժումներ՝ ուղղված հատուկ SSc-ի հետ կապված օրգաններին: Ամենամեծ փոփոխությունները կատարվել են SSc-ի անոթային բարդությունների բուժման մեջ և արտացոլում են այն առաջընթացը, որը գրանցվել է այս ոլորտում վերջին մի քանի տարիների ընթացքում: Դրանք ներառում են PDE-5 ինհիբիտորների ներդրումը SSc-ի հետ կապված RP-ների և DU-ների համար, riociguat և նոր նկատառումներ ERA-ների, պրոստացիկլինի անալոգների և PDE-5 ինհիբիտորների համար SSc-PAH-ի համար: Ավելացվել են նաև նոր առաջարկություններ՝ կապված SSc-ի հետ կապված RP-ի համար ֆլուոքսետինի օգտագործման հետ: Ինչ վերաբերում է բուժմանը, ի լրումն CC-ի անոթային բարդությունների, ավելացվել է HSCT-ի առաջարկություն արագ առաջադիմական SSc-ով ընտրված հիվանդների համար, որոնք ունեն բազմաթիվ օրգանների անբավարարության ռիսկ: Ինչպես 2009թ.-ի առաջարկությունները, այս առաջարկությունները ներկայացնում են միայն այն դեղաբանական նյութերը, որոնք համարվել են առավել համապատասխան և կոնսենսուս են ստացել փորձագետների խմբի կողմից: SSc-ը հազվադեպ և կլինիկապես տարասեռ հիվանդություն է, համապատասխան թերապիայի թեստավորումը բավականին դժվար է: Ներկայիս առաջարկությունների իրական աջակցությունը հաճախ սահմանափակ է, և առաջարկություններից մի քանիսն ապահովված են ապացույցներով, որոնք վերցված են ուսումնասիրություններից, որոնք ներառում են այլ պայմաններ ունեցող հիվանդներ, քան SSc-ը կամ հիմնված են բացառապես փորձագիտական կարծիքի վրա: Ինչպես 2009թ.-ի հանձնարարականի դեպքում, դեռևս բավարար ապացույցներ չկան մանկական հիվանդների համար հատուկ առաջարկություններ տալու համար: Կարևոր կլինի յուրաքանչյուր դեղամիջոցի առնվազն արդյունավետ մանկական չափաբաժնի վերաբերյալ հետազոտություն ունենալ՝ անվտանգ օգտագործելու համար: Պետք է ընդունել, որ կան մի քանի այլ խոստումնալից թերապիաներ, ներառյալ իմունոպրեսիվ դեղամիջոցները կամ նոր կենսաբանական նյութերը, որոնք չեն կարող ներառվել այս ուղեցույցներում, քանի որ դրանց արդյունավետության ապացույցները համարվում էին անբավարար այս ուղեցույցների մշակման ժամանակ: ՍՍ-ով հիվանդների մոտ նոր թերապիաները գնահատող RCT-ների արդյունքները, որոնք հրապարակվել են ուսումնասիրությունների համակարգված գրականության փակումից հետո, ներկայացված են առցանց: Այս փորձարկումներից առաջինը գնահատում է սիլդենաֆիլի արդյունավետությունը DU-ներում՝ բուժելով SSc-ով հիվանդներին և քննարկվում է մեկնաբանությունում, առաջարկություններում, որոնք վերաբերում են DU-ների բուժմանը: Կրկնակի կույր, 2 RCT-ի մեկ այլ փուլ ներառում էր 87 հիվանդ վաղ ցրված SSc-ով և սուր փուլի բարձր ռեակտիվներով: Tocilizumab-ով բուժումը (ենթամաշկային 162 մգ/շաբաթ) կապված էր մաշկի գնահատականի բարելավման բարենպաստ միտումի հետ՝ համեմատած պլացեբոյի հետ 24 շաբաթից (p = 0,09) և 48 շաբաթից (p = 0,06) հետո: Բացի այդ, նշվել են խրախուսական փոփոխություններ FVC-ում: Հաշվի առնելով tocilizumab-ի խոստումնալից ազդեցությունները մաշկի և թոքերի ախտահարման վրա, եզրակացվում է, որ անհրաժեշտ է լրացուցիչ հետազոտություն, նախքան SSC-ում դրա ռիսկերի և օգուտների վերաբերյալ վերջնական եզրակացություններ անելը: . Ակնկալվում է, որ շուտով կհրապարակվեն մեկ այլ RCT-ի արդյունքները, որոնք համեմատում են միկոֆենոլատ մոֆետիլ SLS-2-ը CYC-ի հետ SSc-ILD-ով հիվանդների մոտ: Այս հետազոտության նախնական արդյունքները, որոնք վերջերս հրապարակվել են որպես վերացական 2015 թվականի ACR-ի տարեկան կոնգրեսում, ցույց են տալիս, որ միկոֆենոլատ մոֆետիլը (մինչև 3 գ/օր բանավոր 2 տարի) համեմատելի է բանավոր CYC-ի հետ (2 մգ/կգ/օր 1 տարվա ընթացքում): երկրորդ տարվա համար պլացեբոյին համապատասխանեցնելով) FVC դասընթացի վերաբերյալ 24 ամիս: Այնուամենայնիվ, վերջնական եզրակացություններ SSc-ILD-ի բուժման մեջ միկոֆենոլատ մոֆետիլի տեղի վերաբերյալ դեռ հնարավոր չեն: Փորձագետների կողմից խոստումնալից համարվող բուժումները վերանայվել են հետազոտական ծրագրում (): Քանի որ «արդյունավետության ապացույցների բացակայությունը» չի նշանակում «արդյունավետության բացակայություն», որոշակի դեղամիջոցի վերաբերյալ դրական առաջարկությունների բացակայությունը չպետք է մեկնաբանվի որպես դրա օգտագործման հակացուցում: Հարկ է նաև ընդգծել, որ կան բուժման այլ տարբերակներ, ինչպիսիք են կրթությունը, ֆիզիոթերապիան կամ իշեմիկ վնասվածքների տեղային բուժումը, որոնք դուրս են ծրագրի շրջանակներից կամ չեն կարող ներառվել այս առաջարկություններում՝ փորձագետների միջև կոնսենսուսի բացակայության պատճառով: Եզրափակելով, ենթադրվում է, որ այս թարմացված առաջարկությունները կօգնեն բարելավել ՍՍ-ով հիվանդների խնամքը ապացույցների վրա հիմնված ձևով և ուղղություն կտրամադրեն հետագա կլինիկական հետազոտությունների համար: Հաշվի առնելով SSc-ի զգալի բարդությունն ու տարասեռությունը և բուժման համար սահմանափակ ապացույցները, խորհուրդ է տրվում, որ SSc-ով հիվանդներին ուղղորդեն SSc-ի կառավարման համապատասխան փորձ ունեցող մասնագիտացված կենտրոններ:

4162 0

Բուժում

Վաղ ախտորոշումը և ադեկվատ թերապիան մեծապես որոշում են բուժման և կանխատեսման արդյունավետությունը, հատկապես արագ զարգացող ցրված ՍՍ-ի դեպքում: Բուժումը միշտ նշանակվում է անհատապես՝ կախված հիվանդության կլինիկական ձևից և ընթացքից, իշեմիկ և ներքին օրգանների վնասվածքների բնույթից և ծանրությունից:

Հիվանդի կրթություն. համոզել հիվանդին երկարատև բուժման անհրաժեշտության, առաջարկություններին խստորեն հետևելու և հիվանդին ծանոթացնել դեղամիջոցի հնարավոր կողմնակի ազդեցություններին: հիվանդի ուշադրությունը հրավիրել մշտական բժշկական հսկողության և կանոնավոր հետազոտության անհրաժեշտության վրա՝ հիվանդության առաջընթացի նշանները վաղ հայտնաբերելու և թերապիայի հնարավոր ուղղման համար: Բուժման նպատակները. անոթային բարդությունների կանխարգելում և բուժում. ֆիբրոզի առաջընթացի ճնշումը. ներքին օրգանների վնասվածքների կանխարգելում և բուժում.

Ոչ դեղորայքային բուժում

Ընդհանուր առաջարկություններ
. Խուսափեք հոգե-հուզական սթրեսից, ցրտին և թրթռումներին երկարատև ազդեցությունից և նվազեցրեք արևի ազդեցությունը:

Վազոսպազմի հարձակումների հաճախականությունն ու ինտենսիվությունը նվազեցնելու համար խորհուրդ է տրվում ձեռնոցների փոխարեն կրել տաք հագուստ, ներառյալ ջերմությունը պահպանող ներքնազգեստ, գլխարկներ, բրդյա գուլպաներ և ձեռնոցներ: Նույն նպատակով հիվանդին խորհուրդ տվեք դադարեցնել ծխելը, դադարեցնել սուրճը և կոֆեին պարունակող ըմպելիքները և խուսափել սիմպաթոմիմետիկ միջոցներից (էֆեդրին, ամֆետամին, էրգոտամին), բետա-բլոկլերներ ընդունելուց:

Դեղորայքային բուժում

Դեղորայքային բուժման հիմնական ուղղություններն են՝ անոթային, հակաբորբոքային և հակաֆիբրոտիկ թերապիան, ինչպես նաև ՍՍ-ի վիսցերալ դրսեւորումների բուժումը։ Անոթային թերապիան հիմնականում ուղղված է Ռեյնոյի ֆենոմենի բուժմանը։ Բացի այդ, SSD-ի համար օգտագործվում են հետևյալ դեղերը.
. Սիլդենաֆիլը՝ ֆոսֆոդիեստերազի արգելակիչ, օրական 50 մգ դեղաչափով նպաստում է թվային խոցերի ապաքինմանը SSc-ով հիվանդների մոտ, ովքեր ազդեցություն չեն ունեցել կալցիումի ալիքների արգելափակումներ օգտագործելիս:

Բոզենտանը (Ռուսաստանի Դաշնությունում գրանցված չէ) էնդոթելին-1 ընկալիչների ոչ ընտրովի անտագոնիստ է, որն օգտագործվում է թոքային հիպերտոնիայի բուժման համար. 125 մգ/օր դոզանով նվազեցնում է նոր թվային խոցերի հավանականությունը 2 անգամ:

Հակաբորբոքային և ցիտոտոքսիկ դեղամիջոցներն օգտագործվում են ՍՍ-ի վաղ (բորբոքային) փուլում և հիվանդության արագ առաջադիմական ընթացքի ժամանակ.
. Ստանդարտ թերապևտիկ չափաբաժիններով NSAID-ները ցուցված են SSc-ի մկանային և հոդերի դրսևորումների և կայուն ցածր աստիճանի տենդի բուժման համար (բարձր ջերմությունը բնորոշ չէ SSc-ին):

Գլյուկոկորտիկոիդները ցուցված են առաջադեմ ցրված մաշկի վնասվածքների և բորբոքային ակտիվության ակնհայտ կլինիկական նշանների համար (միոզիտ, ալվեոլիտ, սերոզիտ, հրակայուն արթրիտ, տենոսինովիտ) փոքր չափաբաժիններով (ոչ ավելի, քան 15-20 մգ/օր): Ավելի մեծ չափաբաժիններ ընդունելը մեծացնում է նորմոտենզիվ սկլերոդերմիային երիկամային ճգնաժամի զարգացման ռիսկը:

Ցիկլոֆոսֆամիդը GC-ի հետ համատեղ օգտագործվում է ILD-ի բուժման համար (տես ստորև՝ թոքերի վնասը):
. Մետոտրեքսատն ի վիճակի է նվազեցնել մաշկի խտացման տարածվածությունը և սրությունը, բայց չի ազդում ներքին օրգանների պաթոլոգիայի վրա: Մետոտրեքսատի ցուցումը SSc-ի համակցումն է ՀՀ-ի կամ պոլիմիոզիտի հետ:

Ցիկլոսպորինը դրականորեն ազդում է մաշկային փոփոխությունների դինամիկայի վրա, այնուամենայնիվ, նեֆրոտոքսիկությունը և բուժման ընթացքում սուր երիկամային ճգնաժամի մեծ հավանականությունը լրջորեն սահմանափակում են դեղամիջոցի օգտագործումը ՍՍԿ-ում:
Հակաֆիբրոտիկ թերապիան ցուցված է SSc-ի ցրված ձևի վաղ փուլում:

D-penicillamine-ը հիմնական դեղամիջոցն է, որը ճնշում է ֆիբրոզի զարգացումը: Դեղամիջոցի արդյունավետ դոզան 250-500 մգ/օր է։ D-պենիցիլամինով բուժումը հանգեցնում է մաշկի խտացման ծանրության և տարածվածության զգալիորեն ավելի մեծ նվազմանը և ավելացնում է 5-ամյա գոյատևումը, համեմատած այն հիվանդների, ովքեր չեն ստացել այս բուժումը:

Դեղամիջոցի բարձր չափաբաժինների ընդունումը (750-1000 մգ/օր) չի հանգեցնում թերապիայի արդյունավետության զգալի աճի, բայց շատ ավելի հաճախ առաջացնում է կողմնակի բարդություններ, որոնք պահանջում են բուժման ընդհատում:

ՍՍ-ի վիսցերալ դրսևորումների բուժում

կերակրափողի և ստամոքսի վնաս
Բուժումն ուղղված է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի և պերիստալտի խանգարման հետ կապված ախտանիշների նվազեցմանը: Այդ նպատակով հիվանդներին խորհուրդ է տրվում հաճախակի ուտել փոքր սնունդ, ուտելուց հետո 3 ժամ չպառկել, գլխի ծայրը բարձրացրած մահճակալի վրա քնել, հրաժարվել ծխելուց և ալկոհոլից:

Պետք է հիշել, որ կալցիումի ալիքների արգելափակումները կարող են մեծացնել ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի դրսևորումները։ Դեղորայքային թերապիան ներառում է հակասեկրետային դեղերի և պրոկինետիկայի նշանակում:

Օմեպրազոլը՝ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորը, ամենաարդյունավետ հակասեկրետային դեղամիջոցն է ստամոքս-աղիքային ռեֆլյուքսի բուժման համար։ Շատ դեպքերում 20 մգ մեկ դոզան դադարեցնում է էզոֆագիտի դրսևորումները 24 ժամվա ընթացքում, անհրաժեշտության դեպքում դեղամիջոցի դոզան ավելացվում է մինչև 40 մգ օրական:

Ռանիտիդինը հիստամինային H2 ընկալիչների արգելափակում է, որը նվազեցնում է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի դրսևորումները, բայց արդյունավետությամբ զիջում է պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներին:

Մետոկլոպրամիդը պրոկինետիկ նյութ է. Մետոկլոպրամիդի երկարատև ընդունումը անընդունելի է, քանի որ հնարավոր է նյարդաբանական խանգարումների (պարկինսոնիզմ) զարգացում, որը պայմանավորված է ուղեղի դոպամիներգիկ կառուցվածքների վրա ազդեցությամբ:

1990-ականներին լայնորեն կիրառվող ցիսապրիդ պրոկինետիկ դեղամիջոցը (սերոտոնինի 5-HT4 ընկալիչների ագոնիստ), արգելվել է օգտագործել սրտոտոքսիկ ազդեցության (առիթմիա) պատճառով:

Էնդոսկոպիկ լայնացման ցուցում է կերակրափողի ծանր նեղացումը: Եթե ստամոքսի էվակուացիոն ֆունկցիան խաթարված է, խորհուրդ է տրվում ընդունել կիսահեղուկ սնունդ։

Աղիքային վնաս
. Աղիքային շարժունակության խանգարումները նպաստում են միկրոֆլորայի ավելցուկային աճին և մալաբսսսսսսսսսսսսսսդրոմի զարգացմանը, որի բուժման համար օգտագործվում են հետևյալ հակաբակտերիալ դեղամիջոցները՝ տետրացիկլին՝ օրական 250 մգ, ամոքսիցիլին + կլավուլանաթթու՝ 500 մգ օրական, ցիպրոֆլոքասին 250 մգ օրական։ , ցեֆալոսպորիններ.

Հակաբիոտիկները պետք է փոխարինվեն, որպեսզի կանխեն միկրոֆլորայի դիմադրության զարգացումը: Հակաբիոտիկների ընդունման տևողությունը կախված է փորլուծության և ստեատորեայի ծանրությունից (սովորաբար ամսական 7-10 օր): Եթե հակաբիոտիկներ ընդունելիս լուծ է առաջանում, ապա անաէրոբ ֆլորան ճնշելու համար լրացուցիչ նշանակվում է մետրոնիդազոլ (7-10 օր): Պրոկինետիկայի (մետոկլոպրամիդ) նշանակումը նպատակահարմար չէ, քանի որ դրանք չունեն սպասված ազդեցություն:

Պերիստալտիկայի բարելավում աղիքային պսևդո-խանգարման դեպքում նկատվում է երկարատև գործող սոմատոստատինի անալոգի՝ օկտրեոտիդի 50 մգ օրական ենթամաշկային կիրառմամբ:

Թոքերի վնաս
. Ինտերստիցիալ թոքերի հիվանդություն. Առավել արդյունավետ է GC-ի և ցիկլոֆոսֆամիդի հետ համակցված թերապիան: D-penicillamine-ի արդյունավետությունն ապացուցված չէ

♦ Պրեդնիզոլոնը նշանակվում է օրական 20-30 մգ դոզանով 1 ամսվա ընթացքում՝ աստիճանական նվազեցմամբ մինչև պահպանման դոզան՝ օրական 10-15 մգ; Պետք է խուսափել GC-ի մեծ չափաբաժիններից՝ սկլերոդերմիային երիկամային ճգնաժամի վտանգի պատճառով:

♦ Ցիկլոֆոսֆամիդը նշանակվում է ներերակային 800-1000 մգ դոզանով ամիսը մեկ անգամ կամ per os 2 մգ/կգ օրական: IV կիրառումը համարվում է նախընտրելի, քանի որ կա կողմնակի ազդեցությունների (ներառյալ հեմոռագիկ ցիստիտ) ավելի ցածր հաճախականությունը՝ համեմատած բանավոր ընդունման հետ: Ցիկլոֆոսֆամիդով զարկերակային թերապիան այս չափաբաժնով շարունակվում է առնվազն 6 ամիս (կողմնակի ազդեցությունների բացակայության դեպքում): Եթե թոքային ֆունկցիայի թեստերի և ռադիոլոգիական փոփոխությունների դինամիկան դրական է, ապա ցիկլոֆոսֆամիդով զարկերակային թերապիայի միջև ընդմիջումը ավելանում է մինչև 2 ամիս, իսկ դրական դինամիկան պահպանելու դեպքում՝ մինչև 3 ամիս: Ցիկլոֆոսֆամիդով զարկերակային թերապիան պետք է շարունակվի առնվազն 2 տարի:

♦ Թերապիայի արդյունավետության մասին է վկայում թոքերի կենսական ուժի կայունացումը, քանի որ թոքերի ռետիկուլյար փոփոխությունների փուլում արտաքին շնչառության ֆունկցիայի բարելավումը քիչ հավանական է:

♦ Դեղորայքային թերապիայի անարդյունավետության և առաջադեմ շնչառական անբավարարության դեպքում ցուցված է մեկ թոքի փոխպատվաստում (արդյունավետությունը համեմատելի է երկու թոքերի փոխպատվաստման հետ):

Թոքային հիպերտոնիա. Թոքային հիպերտոնիայի բուժումը պետք է սկսվի որքան հնարավոր է շուտ (թաքնված փուլում)՝ պայմանավորված հիվանդների բարձր մահացությամբ (3-ամյա գոյատևման մակարդակը 50%-ից պակաս): Թոքային հիպերտոնիայի բուժման համար օգտագործվում են վազոդիլատորներ (կալցիումի ալիքների արգելափակումներ, սինթետիկ պրոստացիկլինի անալոգներ կամ էնդոթելինի ընկալիչների անտագոնիստներ) և հակակոագուլանտներ:

♦ Նիֆեդիպին. Նախքան նիֆիդիպինով թոքային հիպերտոնիայի երկարատև թերապիա նշանակելը, անհրաժեշտ է կատարել աջ փորոքի կատետերիզացում փորձանմուշով (թոքային զարկերակում ճնշման չափում նիֆեդիպինի մեկ դոզանից առաջ և հետո), քանի որ նիֆեդիպինը նվազում է: թոքային զարկերակի ճնշումը հիվանդների միայն 25%-ի մոտ և չի ազդում մնացած հիվանդների մոտ թոքային անոթների դիմադրության վրա: Կալցիումի ալիքների արգելափակումները ոչ մի ազդեցություն չունեն հիվանդի գոյատևման վրա:

♦ Վարֆարին. Դեղամիջոցի երկարատև օգտագործումը բարելավում է առաջնային թոքային հիպերտոնիայով հիվանդների գոյատևումը: Օրական չափաբաժինը որոշվում է MHO արժեքով, որը պետք է պահպանվի 2-3-ի սահմաններում:

♦ Իլոպրոստը և էպոպրոստենոլը (Ռուսաստանի Դաշնությունում գրանցված չեն) պրոստացիկլինի սինթետիկ անալոգներ են, որոնք օգտագործվում են ինֆուզիոն թերապիայի համար և արդյունավետորեն նվազեցնում են ճնշումը թոքային արտրիում: Մշակվել են նաև պրոստացիկլինի պատրաստուկներ ենթամաշկային և ինհալացիոն վարման համար:

♦ Բոզենտան (Ռուսաստանի Դաշնությունում գրանցված չէ) - դեղամիջոցի սկզբնական չափաբաժինը կազմում է 62,5 մգ/օր, որը 1 ամսից հետո ավելանում է մինչև 125 մգ/օր։ 12 շաբաթվա ընթացքում 125 մգ դեղամիջոցի օրական ընդունումը հանգեցնում է թոքային զարկերակի ճնշման զգալի նվազման և ֆիզիկական ակտիվության նկատմամբ հանդուրժողականության բարձրացման: Դեղամիջոցի երկարատև օգտագործումը հանգեցնում է հիվանդների գոյատևման բարելավմանը:

♦ Սիլդենաֆիլը նվազեցնում է թոքային անոթների դիմադրողականությունը, բարելավում է օդափոխություն-պերֆուզիա հարաբերակցությունը և մեծացնում է զարկերակային արյան թթվածնացումը։ Օրական 50 մգ դեղաչափով դեղամիջոցի հեմոդինամիկ ազդեցությունները համեմատելի են էպոպրոստենոլի հետ:

Երիկամների վնաս
Արյան ճնշման բավարար վերահսկումը առանցքային է երիկամային սկլերոդերմիային ճգնաժամի բուժման համար: Զարկերակային հիպերտոնիայի ագրեսիվ բուժումը կարող է կայունացնել կամ նույնիսկ բարելավել երիկամների ֆունկցիան, եթե թերապիան անհապաղ սկսվի՝ նախքան երիկամային անոթներում անդառնալի փոփոխությունների զարգացումը:

Ընտրության դեղերն են.
. Անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ինհիբիտորներ (կապտոպրիլ, էնալապրիլ և այլն): Դեղերի դոզան ընտրվում է այնպես, որ դիաստոլիկ ճնշումը պահպանվի 85-90 մմ Hg մակարդակում: Անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի (ACE) ինհիբիտորները կարող են նաև բարելավել արդյունքը նորմատենզիվ սկլերոդերմիային երիկամային ճգնաժամի դեպքում: Խուսափեք արյան ճնշման ավելորդ նվազեցումից և հիպովոլեմիայից, որոնք կարող են հանգեցնել երիկամային պերֆուզիայի և սուր գլանային նեկրոզի նվազմանը: Անգիոտենզին-H ընկալիչների անտագոնիստների արդյունավետությունը երիկամային սուր ճգնաժամի բուժման մեջ ապացուցված չէ:

Եթե ACE ինհիբիտորներով մոնոթերապիայի հիպոթենզիվ ազդեցությունը անբավարար է, բուժմանը կարող են ավելացվել կալցիումի ալիքների արգելափակումները (նիֆեդիպին):

Հիվանդների մոտ 20-50%-ի մոտ, չնայած ACE ինհիբիտորներով բուժմանը, զարգանում է երիկամային անբավարարություն, որը պահանջում է հեմոդիալիզ:

Սրտի վնաս
Սրտի առաջնային սկլերոդերմիային հիվանդության դրսևորումները (այսինքն՝ ախտահարումներ, որոնք համակարգային կամ թոքային հիպերտոնիայի հետևանք չեն) կարող են լինել պերիկարդիտ, առիթմիա, միոկարդիտ, սրտամկանի ֆիբրոզ:

Պերիկարդիտի բուժումն իրականացվում է կլինիկական արտահայտված ձևերով և ներառում է NSAID-ների և GK-ի օգտագործումը (15-30 մգ/օր): Եթե էֆուզիան նշանակալի է, կատարվում է պերիկարդիոցենտեզ կամ պերիկարդիոտոմիա։

Միոկարդիտը սովորաբար նկատվում է կմախքի մկանների բորբոքային վնասվածքներով հիվանդների մոտ; GC-ով բուժումը հաճախ հանգեցնում է ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիայի ավելացմանը:

Ռիթմի խանգարումները սովորաբար բուժում չեն պահանջում։ Ծանր առիթմիաների դեպքում (խմբային և պոլիտոպիկ էքստրասիստոլներ, փորոքային տախիկարդիա և այլն) ընտրության դեղամիջոցը ամիոդարոնն է։ Բետա-բլոկլերների ընդունումը կարող է մեծացնել Ռեյնոյի ֆենոմենի դրսեւորումները։

SSD և հղիություն. ՍՍ-ով հիվանդների մեծ մասն ունեն մեկ կամ մի քանի հղիությունների և ծնունդների պատմություն:

SSc-ի սահմանափակ ձևը և քրոնիկ ընթացքը հղիության հակացուցում չեն: Սակայն հղիության ընթացքում կարող է զարգանալ օրգանների պաթոլոգիա, որը պահանջում է կանոնավոր հետազոտություն։

Հղիության հակացուցումները՝ SSD-ի ցրված ձև, ներքին օրգանների (սիրտ, թոքեր և երիկամներ) ծանր դիսֆունկցիա։ Հղիության ընթացքում SSc-ի հայտնաբերման դեպքում անհրաժեշտ է երիկամների և սրտի ֆունկցիաների մանրակրկիտ մոնիտորինգ:

ՍՍ-ով հիվանդների կառավարում

SSc-ով բոլոր հիվանդները ենթակա են կլինիկական դիտարկման՝ հիվանդության ընթացիկ ակտիվությունը գնահատելու, օրգանների պաթոլոգիայի ժամանակին հայտնաբերման և ցուցումների դեպքում՝ թերապիայի ուղղման նպատակով: Բժշկական հետազոտությունը կատարվում է 3-6 ամիսը մեկ՝ կախված հիվանդության ընթացքից, ներքին օրգանների ախտահարումների առկայությունից և ծանրությունից։ Միաժամանակ կատարվում են ընդհանուր և կենսաքիմիական արյան և մեզի անալիզներ։

Բժիշկին կրկնվող այցելությունների ժամանակ անհրաժեշտ է ակտիվորեն հարցաքննել հիվանդին, որպեսզի գնահատվի Ռեյնոյի ֆենոմենի դինամիկան, կերակրափողի ռեֆլյուքսի դրսևորումների աճը, շնչահեղձությունը, սրտի առիթմիան և այլն: Հիվանդին զննելիս պետք է ուշադրություն դարձնել. Մաշկի խտացման տարածվածությունն ու ծանրությունը, թոքերի բազալային կրեպիտուսը, արյան ճնշման բարձրացումը, թվային խոցերի և այտուցների առկայությունը:

Առաջարկվում է թոքերի ֆունկցիայի ստուգում և էխոկարդիոգրաֆիա: Վարֆարին ընդունող հիվանդների մոտ պետք է վերահսկվի պրոտոմբինային ինդեքսը և MHO-ն, իսկ ցիկլոֆոսֆամիդով բուժման դեպքում արյան և մեզի ընդհանուր անալիզները պետք է հետազոտվեն 1-3 ամիսը մեկ:

Կանխատեսում

SSc-ի կանխատեսումը անբարենպաստ է և մեծապես կախված է հիվանդության կլինիկական ձևից և ընթացքից: Համաձայն 2000 SSc-ով հիվանդների 11 գոյատևման ուսումնասիրությունների մետա-վերլուծության արդյունքների, 5-ամյա գոյատևման մակարդակը տատանվում է 34-ից 73% և միջինը 68%: ՍՍԿ-ում մահացության ռիսկը 4,7 անգամ ավելի բարձր է, քան բնակչության մոտ։

Անբարենպաստ կանխատեսման կանխատեսողներն են.
❖ ցրված ձև
❖ հիվանդության սկզբնավորման տարիքը 45 տարեկանից բարձր
❖ արական սեռ
❖ թոքային ֆիբրոզ, թոքային հիպերտոնիա, առիթմիա, երիկամների վնաս հիվանդության առաջին 3 տարիներին
❖ անեմիա, բարձր ESR, պրոտեինուրիա հիվանդության սկզբում:

Նասոնով Է.Լ.