Androjen direnci. Androjen direnci sendromu

Testiküler feminizasyon sendromu, yerini çoktan başka, daha nesnel bir kavrama bırakan eski bir terimdir. Mesele şu ki, bu problemin araştırılmasının başlangıcında doktorların ve bilim adamlarının, probleme yol açan mekanizmalar hakkında çok belirsiz fikirleri vardı.

Androjen duyarsızlığı hakkında biraz

Günümüzde bilim ve tıp camiası androjen direnci sendromu terimini benimsemiştir. Veya daha açık bir ifadeyle duyarsızlık.

Patolojinin kendisi:

• Genetik düzeyde belirlenen;
• Zaten çocuklukta ortaya çıkıyor;
• 50 bin yenidoğanda en fazla 1 kez görülür;
• Semptomatik tedaviye uygun;
• Bir kişinin hayatını felce uğratabilir ve kişiliğinin oluşumu üzerinde ciddi bir etkiye sahip olabilir.

Bütün mekanizma şu gerçeğe dayanıyor: vücut hücreleri androjenleri kabul edemiyor Bu hormonlara duyarlılığın yokluğu veya hasarı nedeniyle. Görünüşe göre bunda korkunç olan ne? Ancak gerçek şu ki androjenler, testosteron ve bir çocuğu erkek yapan diğer maddeleri içerir.

Genetik olarak programlanan ve erkek olmaya "kader edilen" çocuk, birincil ve ikincil cinsel özelliklerine göre kız çocuğuna dönüşür.

Dindar ailelerde ebeveynlerin terapiyi reddetmesi nedeniyle ek zorluklar ortaya çıkabilmekte, çocuklar hayatlarının geri kalanında bu tür kararların bedelini ödemek zorunda kalmaktadır.

Sendromun klinik belirtileri

Daha önce de karar verdiğimiz gibi genetik açıdan doğan bebek tam teşekküllü bir erkek çocuktur. Ama sadece genetik olarak. Aslında testislerin skrotuma inmemesi ve dış kadın cinsel organının mevcut olması, kadın doğum ve çocuk doktorlarının çocuğun cinsiyetini kadın olarak belirlemesine olanak sağlar.

Uzun yıllar boyunca hiçbir sorun çıkmayabilir - ailede kıza benzeyen ve kendisini "küçük prenses" olarak gören bir kız büyür. Ancak ergenlik çağı gelir ve genetik kendini hissettirir. Androjenlere karşı en azından minimum hassasiyet ortaya çıkar ve hormonal aktivite nedeniyle vücutta bazı değişiklikler meydana gelir - sesin derinleşmesi ve cinsel organların virilizasyonu.

Şu anda ebeveynler alarmı çalmaya başlıyor ve yardım alma umuduyla en yakın endokrinologlara ve genetikçilere koşuyorlar. Bazı ailelerde konu kesinlikle yasaklanmış olabilir ve çocuğun ne tür psikolojik sorunlar yaşayacağı ancak tahmin edilebilir. Ancak bu aşamada bile çocuğa hala yardım edebilirsiniz. daha fazla normal gelişime katkıda bulunmak.

Çocuğun cinsiyeti nasıl seçilir?

Cinsiyet seçimi her zaman ebeveynlere aittir. Bu konuda belirleyici faktörler:

1. Doğumda atanan cinsiyet;
2. Çocuk nasıl yetiştirildi?
3. Bir çocuğun veya gencin kendi kaderini tayin etmesi;
4. Tıbbın bir görevi minimum müdahaleyle tamamlama yeteneği;
5. Belirli bir cinsiyete morfolojik benzerlik.

Kabaca söylemek gerekirse, doğum belgesinde bunun bir kız olduğu belirtiliyorsa, eğer hayatı boyunca kız olarak yetiştirilmişse ve insanlığın adil yarısının temsilcisi gibi görünüyorsa, hayatının geri kalanında kadın olarak kalacaktır. hayat.

Tedavi, testosteron ve diğer erkeklik hormonlarının üretimini kabul edilebilir seviyelere kadar baskılayabilen hormon replasman tedavisine dayanır. Zamanla ergenlik döneminde ortaya çıkan belirtiler ortadan kalkacak ve kalıcı değişiklikler varsa kadınlaştırıcı plastik cerrahi uygulanacaktır.

Sonunda hastane koğuşundan tam teşekküllü bir kız çıkacak, ancak rahim, fallop tüpleri ve yumurtalıklar olmadan. Bu arada testislerin dejenerasyonunun oluşmaması ve onkolojik sorunların ortaya çıkmaması için çıkarılması gerekecek.

Hastaların anatomik özellikleri

Androjen duyarsızlığı göreceli veya mutlak olabilir. Çocuğun nasıl şekilleneceği buna bağlıdır. En tuhaf seçenek, karşımızdaki kişinin kız mı erkek mi olduğunu dış işaretlerle belirlemenin imkansız olduğu kararsızlıktır.

Ama şunu hatırlatalım: sorun yalnızca bir grup hormona karşı duyarsızlıkla ilişkilidir ve daha ciddi genetik kusurlar değil.

Çocuğunuz erkek gibi görünse bile bu onun sorun yaşamadığı anlamına gelmez. Bozulmuş spermatogenez ve virilizasyon bu özel patolojinin nedeni olabilir.

Modern tıp, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabilir, ancak onlara tek bir şeyi veremez: annelik sevinci.

Anatomik açıdan bakıldığında hastalar aşağıdaki özelliklere sahip değildir:

• Vajinanın üst üçte biri;
• Rahim gövdesi;
• Fallop tüpleri;
• Yumurtalıklar.

Bir okul biyolojisi kursu, yumurtalıklardan fallop tüpleri yoluyla döllenmiş bir yumurtanın, çocuğun önümüzdeki 9 ay içinde doğacağı rahim gövdesine girmesi gerektiğini söylüyor. Yukarıda sayılanların hiçbiri yoksa çocuk sahibi olma girişimleri anlamsızdır.

Ancak tedavi ihtiyacını savunmak için geriye bir ve en önemli nokta kalıyor: hastaların yaşam kalitesinin iyileştirilmesi.

Tedavi ve patogenetik temel

Doktorlar gerçekten ilerlemiş vakalarla çok sık karşılaşmıyorlar. Kendi çocuğunuzdaki bu tür değişiklikleri veya başlangıçtaki sapmaları gözden kaçırmak için özel bir zihniyete sahip olmak gerekir.

Çoğu zaman östrojen ve gestagen kullanımıyla gerçekleştirilen replasman tedavisi yeterlidir. Bu hormonlar iki görevi yerine getirir: androjenlere duyarlılığı azaltmak ve belirli bir cinsiyet için normal cinsel davranışı oluşturmak.

Testislerin çıkarılması, onkolojik patoloji gelişme riskini azaltmak için gerçekleştirilir - karın boşluğunda yerleri yoktur ve orada kötü huylu bir neoplazmaya dönüşebilirler. Genital estetik cerrahi endikasyonlara göre yapılır.

"Testiküler feminizasyon sendromu" terimi, doktorların bir zamanlar bu durumda testislerin, çocukların kadın tipi geliştirmesine neden olan bir maddeyi sentezlediğine inandıkları gerçeğinden kaynaklanıyordu. Görünüşe göre bu, androjen reseptörlerinin kaybı veya hasarı nedeniyle genetik bir patoloji ve hassasiyet eksikliği meselesi.

Bazı hastalıklar kişinin yaşamını büyük ölçüde etkiler, sosyalleşmesini ve hatta zihinsel sağlığını riske atar. Bu gibi durumlarda en önemli şey önerilen tedaviyi reddetmemektir.

Morris sendromu hakkında video

Bu videoda bir endokrinolog, hormonal bozukluğu olan ve erkek olmak isteyen bir kız hakkında konuşacak:

). Proteindeki amino asitlerin ikamesi, durdurma kodonlarının oluşumu, okuma çerçevesi kaymaları ve transkripsiyonun erken sonlandırılması, gen silmeleri ve birleşme yeri mutasyonları ile tek nokta mutasyonları tanımlanmıştır.

Klinik bulgular. Erkek kromozom seti (46,XY) ve androjen direnci olan hastaların fenotipi, kadın (tam dirençli), dış genital yapıda değişen derecelerde bozulma ve yetersiz virilizasyon (kısmi dirençle veya için) olan erkek olabilir. örneğin Reifenstein sendromlu) veya tamamen erkeksi. Her durumda hastalar kısır kalır. Normal bir kromozom setine ek olarak, bu tür çocuklarda genellikle testisler bulunur ve kan serumunda normal veya yüksek testosteron seviyeleri bulunur.

Tam androjen direnci ile genetik erkek çocuklar doğumda kız gibi görünür; Yetiştirilme cinsiyeti buna göre belirlenir. Dış cinsel organlar kadınsı bir yapıya sahiptir. Vajina kör bir şekilde biter, rahim yoktur. Vakaların yaklaşık 1/3'ünde fallop tüplerinin kalıntıları bir veya her iki tarafta mevcuttur. Çoğunlukla kıvrımlı seminifer tübüllerden oluşan testisler genellikle karın boşluğunda kalır, ancak kasık kanallarına da inebilir. Fenotipik ikiz kızlarda testis içeren kasık fıtığı vakaları tanımlanmıştır. Ergenlik döneminde meme bezleri normal şekilde gelişti, ancak adet ve ergenlik döneminde saç büyümesi yoktu. Androjenik etkilerin belirgin konjenital eksikliğine rağmen, hastaların nihai boyu normal erkek boyu ile karşılaştırılabilir düzeydeydi.

Yetişkinlikte, hastaların testisleri erkekler için normal miktarlarda testosteron ve dihidrotestosteron üretir. Erkek tipine göre cinsel farklılaşmanın olmaması, androjenlere verilen yanıtın ihlali ve Müllerian kanalların regresyon faktörlerinin normal üretimi ile açıklanmaktadır. Androjenik etkilerin kaybı, endojen veya eksojen testosterona karşı hücre direncinden kaynaklanmaktadır.

Prepubertal yaşta, bu patoloji sıklıkla fıtık onarımı sırasında fenotipik kızların kasık kanallarında beklenmedik bir şekilde testisler bulunduğunda tespit edilir. Kasık fıtığı olan kızların yaklaşık %1-2'sinde androjen direnci bulunur. Bebeklik döneminde bu patoloji, plazmadaki gonadotropik hormon seviyesinin artmasıyla gösterilebilir. Yetişkinlikte çoğunlukla amenoreden şikayet ederler. Ergenlik öncesi çocuklarda androjen direnci, karyotip 46, XY gonadal disgenezi (Swire sendromu), gerçek testis agenezisi, Leydig hücre aplazisi (LH reseptör defektleri dahil) ve 17-ketosteroid redüktaz eksikliğindeki diğer tam feminizasyon formlarından ayırt edilmelidir. Bu sendromların tümü, tam androjen direncinin aksine, her yaşta düşük testosteron seviyeleri ve ergenliğe kadar hCG'ye yanıtın olmaması ile karakterize edilir. Tam androjen direnci olan yenidoğanlarda, dış cinsel organlar dişi bir yapıya sahiptir, ancak kısmi dirençle yapıları farklı olabilir: perineal-skrotal hipospadias, çatallı skrotum ve kriptorşidizmden klitorometaliye ve labia füzyonuna kadar. Kısmi androjen eksikliğinin bazı formlarına ayrı sendromlar denir. Reifenstein sendromunda eksik virilizasyon hipogonadizm, ciddi hipospadias ve jinekomasti ile karakterizedir. Bu tür patolojiler arasında Gilbert-Dreyfus sendromu ve Labs sendromu da bulunur. Bu vakaların hepsinde androjen reseptör geninde küçük mutasyonlar bulundu.

Teşhis. Kısmi androjen direncinin bebeklik döneminde teşhis edilmesi özellikle zordur. Yeterince belirgin virilizasyon ile şüpheler yalnızca ergenlik döneminde ortaya çıkar, yüzdeki kıllar uzamaya başlamadığında, ses değişmez ve jinekomasti gelişir. Azospermi ve kısırlık karakteristiktir. Androjen reseptör kusurları, küçük penis ve testislere sahip kısır yetişkin erkeklerde giderek daha fazla tespit edilmektedir. Bazı üyelerinde jinekomasti ve/veya hipospadias bulunan büyük bir Çinli ailede, androjen reseptörünün yapısında bir amino asidin değişmesine yol açan bir mutasyon bulundu.

Tedavi ve prognoz. Tam androjen direnci olan ve şüphesiz kadın cinsel yönelimi olan hastalarda testislerin keşfedilmesinden hemen sonra alınması gerekir. Y kromozomu varlığında gonad disgenezisi olan hastalarda olduğu gibi bu gibi durumlarda operasyon laparoskopik olarak yapılabilir. Hastaların yaklaşık %30'unda 50 yaşına gelindiğinde malign testis tümörleri (genellikle disgerminomlar) gelişir. Bazı durumlarda genç kızlarda disgerminomlar gelişti. Ergenlik döneminde östrojen replasman tedavisi endikedir.

Ergenlikten önce testisleri alınmamış fenotipik kızlarda meme bezleri normal şekilde gelişir. Estradiol, aromatazın etkisi altında onlar tarafından sentezlenir. Androjenik etkilerin olmaması da feminizasyonda belli bir rol oynar.

Kısmi androjen direnci ile psikoterapi ve cerrahi müdahale yöntemlerini seçmek çok zordur. Esas olarak hastaların fenotipine bağlıdırlar. Androjen direncine osteopeni eşlik eder.

Moleküler analizlerin sonuçlarının gösterdiği gibi, hastaların fenotipi kısmen androjen reseptör geninin somatik mozaikçiliğine bağlı olabilir. Böylece, karyotipi 46,XY olan ve bu genin ekzon 1'inde stop kodonu olan bir hastada virilizasyon belirtileri (kasık kıllarının büyümesi ve klitorisin genişlemesi) gözlemlendi ve dikkatli bir inceleme sonucunda vahşi tip aleller keşfedildi. Mozaiklik, genotipte yalnızca mutant alelin varlığına bağlı olarak fenotipi beklenenden daha fazla virilizasyona doğru kaydırır.

Tüm bu vakalarda genetik danışmanlık büyük zorluklarla karşı karşıyadır. Fenotipin genotiple korelasyon göstermemesinin yanı sıra, androjen reseptör genindeki yeni mutasyonlar bu tür ailelerde sıklıkla (%27) bulunur.

Reseptör kusurunun ciddiyeti, androjenlerin (stanozolol) eksojen uygulanmasından sonra seks hormonu bağlayıcı globulin seviyesindeki azalma derecesine göre değerlendirilebilir. Androjen reseptörünün DNA bağlama ve ligand bağlama alanlarında kusurlara yol açan mutasyon durumlarında androjenlerin başarılı kullanımına ilişkin vakalar açıklanmıştır.

Androjen reseptörü gen mutasyonları, 20-50 yaşlarında genellikle testis atrofisi, kısırlık, jinekomasti ve ayrıca kan serumunda LH, FSH ve östradiol düzeylerinde artış yaşayan, spinal amiyotrofi vebulber palsili hastalarda da tanımlanmıştır. . Bu genin mutasyonları da bulunmuştur.

Morris sendromu (testis feminizasyonu, androjen duyarsızlığı), bir anlamda belki bir hastalık olarak değil, insan vücudunun oluşumunun belirli bir özelliği olarak değerlendirilebilecek nadir bir patolojidir. Çoğu durumda, etrafındakiler gördükleri kişinin fizyolojik özü gereği bariz imajına uymadığının farkına bile varmazlar.

Hastalık nedir

Morris sendromu - testis feminizasyon sendromu veya androjen direnci (duyarsızlık) sendromu - vücut dokularının kendi seks hormonlarına - androjenlere yeterli tepki vermemesi nedeniyle oluşur. Bunun sonucu, başlangıçta erkek organizmanın dişi modele göre gelişmesidir. Hastanın aynı anda her iki cinsiyetten de belirtilere sahip olduğu sahte hermafroditizm oluşur.

Sendrom, adını geçen yüzyılın 50'li yıllarında bu fenomeni keşfeden Amerikalı jinekolog John Morris sayesinde almıştır, ancak bundan önce bu patolojiyi tanımlama girişimleri olmuştur.

Bu anomalinin ilk sözü 19. yüzyılın başında, kimliği bilinmeyen Bavyeralı bir doktorun ölen genç bir hastaya otopsi yaptığı ve büyük bir sürprizle cesette rahim veya uzantılar bulamadığını, bunun yerine erkek testisleri bulduğunda ortaya çıktı. bu kadın cinsel organlarından. Paradoksal keşfini bilimsel bir incelemede anlattı.

Tarihte, uzmanlara göre Morris sendromu olan dişileştirilmiş erkekler olan kadınların canlı örneklerinin olması ilginçtir. Belki de en çarpıcı tarihi karakter Joan of Arc'tır. Genetik alanında tanınmış bir araştırmacı olan Profesör V. Efroimson, kahramanın bir takım özelliklerini belirledi ve buna dayanarak böyle bir sonuca vardı. Bunlar arasında fiziksel güç, kahramanlık, görsel çekicilik, erkek giyimine bağlılık, olağanüstü zeka, kararlılık ve verimlilik sayılabilir. Ayrıca tarih, Jeanne'nin adet görmediğini ve çocuk bırakmadığını gösteriyor.

Joan of Arc'ın fizyolojik olarak Morris sendromlu bir adam olup olmadığı konusunda halen devam eden tartışmalar var.

Testiküler feminizasyon sendromunun nedenleri ve gelişim mekanizması

Morris sendromu, doğanın planına göre erkek cinsiyet hormonlarına (androjenler) duyarlı olması gereken reseptör genindeki bir mutasyonun sonucudur. Miras yoluyla aktarıldı. Aynı zamanda kadın seks hormonlarına - östrojenlere - duyarlılık tamamen korunur.

Bu prensibe göre gelişen fetüste testisler (testisler) oluşur, rahim, ekler ve vajinanın üst kısmı yoktur, bunun yerine doğaçlama bir "çıkmaz sokak" oluşur. Böyle kör bir vajinanın varlığı daha sonra hastanın erkek partnerlerle cinsel ilişkiye girmesine olanak tanır.

Ergenlik döneminde, hipofiz bezi tarafından salgılanan gonadotropik hormonların etkisi altında hızla olgunlaşan vücutta androjen üretimi aktive edildiğinde, daha fazla kadınlık belirtileri aktif olarak ortaya çıkar.

Bir kişide Morris sendromunu nasıl tanıyabilirsiniz?

Morris sendromunun belirtileri hastanın ergenlik döneminde dikkat çekmektedir. Bu dönemde kızlar adet görmeme ve dış cinsel organlarda kıllanmanın yetersiz olmasından şikayetçidir.

Testis feminizasyonu olan kadınlar sıklıkla hamile kalamamaktan şikayetçidir.

Morris sendromunun tam ve eksik olmak üzere iki türü vardır. İlk durumda, hasta bir kadın fenotipi geliştirir:

• gelişmiş meme bezleri mevcuttur;
• vücut şekli kadınsı hatlara sahiptir;
• pubis ve koltuk altlarında neredeyse hiç kıl yoktur, kafada ise kalın ve güçlüdür;
• küçük dudaklar az gelişmiştir;
• kör vajina derin;
• rahim, tüpler ve yumurtalıklar yoktur ve testisler hem kasık kanallarında hem de karın boşluğunda bulunabilir (bazı durumlarda testisler kasık keselerinde bulunur ve fıtığı simüle eder).

Bu tür hastaların tamamen kadınsı bir ruhu vardır ve kural olarak aslında erkek olduklarının farkına bile varmazlar.

Eksik Morris sendromu formunda semptomlar aşağıdaki faktörlerle kendini gösterir:

• az gelişmiş meme bezleri;
• kısa kör vajina;
• penise benzeyen büyük klitoris;
• zayıf kasık ve koltuk altı kılları veya tamamen yokluğu;
• hadım benzeri fiziği.

Androjen direnci sendromu nasıl teşhis edilir?

Morris sendromunu teşhis etmek için aşağıdaki muayeneler yapılır:

• erkek düzeyinde testosteronu ve erkeklerden daha fazla östrojeni tespit eden kandaki seks hormonlarının varlığının analizi;
• hastanın üreme sistemi organlarının durumu hakkında ön sonuçlar çıkarmayı sağlayan palpasyon (palpasyon kullanarak) muayenesi;
• Kadın üreme organlarının yokluğunu ortaya çıkaran pelvik organların ultrasonu - ekleri olan rahim, erkekler için karakteristik olmayan yerlerde testislerin varlığını belirler - kasık kanalları, karın boşluğu vb.;
• Morris sendromlu hastaların cinsiyet kromatinine sahip olmadığı ve karyotipin bir erkeğinkiyle aynı olduğu sitolojik analiz - 46XY;
• mutasyonları androjen direncinin gelişmesine neden olan AR geninin moleküler analizi.

Böyle bir inceleme kompleksi, patolojiyi çeşitli hermafroditizm biçimleriyle ayırt etmeyi mümkün kılar - kadın sahte adrenal hermafroditizmi, kızların başlangıçta uterustan yoksun olduğu konjenital patoloji, vb.

Bu hastalığın tedavi edilmesi gerekiyor mu?

Bu sorunun cevabı birkaç ana faktöre bağlıdır:

• hastalığın formları (tam veya eksik);
• patoloji teşhis edildiğinde - çocuklukta veya yetişkinlikte;
• Cinsiyet seçiminde hasta tercihi.

Patolojinin tam şekli erken çocukluk döneminde tespit edilirse testisler ergenliğe kadar çocuğun vücudunda kalır. Testislerde kötü huylu bir dejenerasyondan şüpheleniliyorsa, derhal çıkarılır ve vücudun nihayet kadın modeline göre şekillendirilmesi için hastaya (ve şimdi hastaya) kadın hormonu tedavisi görmesi önerilir.

Erişkin hastalarda gerçek cinsiyet tanısının konulduğu durumlarda, çoğu durumda, kadın tipine göre zaten tam olarak şekillenmiş, kadınsı bir fiziğe, sabit bir medeni yapıya sahip bir kişiyi psikolojik olarak travmatize etmemek için bu bilgi onlara verilmemektedir. cinsiyet ve buna karşılık gelen psikoseksüel yönelim.

Morris sendromunun eksik formunda, hasta erkek ikincil cinsel özelliklerine sahip olduğunda ve psikolojik olarak kendisini erkek olarak tanıdığında androjen tedavisi yapılır ve bu da ne yazık ki her zaman iyi sonuçlar vermez.

Bu gibi durumlarda, birçok uzman, bir kişiyi dişileştirmeyi yoğunlaştırmaya, gerekirse meme bezlerinin yeniden yaratıldığı plastik cerrahiye başvurmaya, vajinal plastik cerrahinin yapıldığı ve penis benzeri klitorise başvurmaya ikna etmenin tavsiye edilebilir olduğunu düşünmektedir. testisler ampute edilir.

Bu tür hastalar ömür boyu östrojen içeren hormon replasman tedavisine tabi tutulur.

Hastalık prognozu

Patolojinin erken tespiti şartıyla hasta fizyolojik ve psikolojik olarak başarılı bir şekilde kadın fenotipine uygun şekilde oluşturulur. Bu tür kadınların fiziksel çekiciliği, lüks saçları, hızlı ve inatçı bir erkek zihni, olağanüstü faaliyetleri ve mükemmel iş nitelikleri vardır. Topluma mükemmel uyum sağlarlar, erkeklerin sempatisini kolayca kazanırlar, mutlu aileler yaratırlar ve engelli sayılmazlar.

Maalesef tıbbi olarak düzeltilemeyen Morris sendromlu hastaların tek dezavantajı üreme fonksiyonunun olmamasıdır. Ancak bu sorunu başka yollarla çözmek oldukça mümkündür - bir çocuğu evlat edinerek, vekil bir annenin hizmetlerini kullanarak vb.

Bu tür kadınların fiziksel yetenekleri takım arkadaşlarınınkini aştığı için kadın takımlarında spor müsabakalarına katılma yasağı dışında herhangi bir kısıtlama yoktur.

Morris sendromu nedir - bir kişinin doğduğu bir hastalık mı yoksa nadir bir özellik mi? Her durumda, her şey hastanın bu patolojiye karşı tutumuna bağlı olacaktır. Kendisini doğanın bir hatasının kurbanı olarak görebilir veya kendisine birçok avantaj sağlanan olağanüstü bir yaratık olarak görebilir; her şey onun elindedir!

Androjen direnci sendromu (ARS), androjenlerin bağlanması veya tanınmasında bozulma olan XY karyotipine sahip bireylerde androjen reseptörlerindeki bir kusurun neden olduğu ve erkek vücudunda bir takım fenotipik anormalliklere yol açan (normal bir dişi oluşumundan) kalıtsal bir hastalıktır. fenotipten izole anospermi/azospermiye).

Oluşma sıklığı. 1962 yılında F. Jagiello ve J. Atwell, kızlarda erkek gonadları içeren kasık fıtığı keşfine dayanarak SAR'ın görülme sıklığını 65.000 erkek genotipte 1 olarak hesapladılar. L. DeGroot başka bir rakam veriyor: 60.000'de 1, G. Hauser - 2.000'de 1, W. Adams-Smith - 20.000'de 1. Bugüne kadar mevcut olan en doğru sonuçların Danimarkalı araştırmacı S. Bangsboll'un sonuçları olduğu kabul edilmektedir: 20.400 erkek bebekte 1 (yalnızca hastaneye kaldırılan vakalar dikkate alınmıştır, bu nedenle gerçek insidans kesinlikle çok daha yüksektir).

Tam SAR, gonadal disgenezi (Turner sendromu) ve vajinanın konjenital yokluğu (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausen sendromu) sonrası primer amenore nedenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadır. SAD'nin kısmi formunun görülme sıklığı kesinlikle daha yüksektir, ancak elimizde doğru veriler yoktur.

SAD, doğumda dış cinsel organların feminizasyonunu veya azalmış erkekleşmesini, ergenlik döneminde ikincil cinsel özelliklerin anormal gelişimini ve kısırlığı içerir.

SAR tanısı şu hastalara konulur: 1) karyotipi 46 XY olan; 2) dış cinsel organın erkekleşmesinin bozulmasıyla; 3) normal gelişmiş testislerin arka planına karşı bozulmuş spermatogenez ile; 4) Müllerian yapıların yokluğu veya temelleri ile; 5) normal veya artmış testosteron sentezi ile; 6) testosteronun dihidrotestosterona normal yakınsaması ile; 7) normal veya artan luteinize edici hormon seviyeleri ile; 8) genital cilt fibroblastlarının androjen bağlama yeteneğinde eksiklik veya kusur olması; 9) AP geninde (kromozomal lokus Xq11-q12) bir kusur bulunan, moleküler genetik testle doğrulanan. Tam SAR ile ikincisi vakaların %95'inde doğrulanır.

Reseptör protein genindeki mutasyonlar iki kategoriye ayrılabilir: 1) androjen reseptör yapısının dizisinde değişikliklere yol açan bozukluklar (erken uç kodonların dahil edilmesi, genetik kodun çerçeve kayması, RNA bölümlerinin silinmesi, eklenmesi veya değiştirilmesi) . Bu genetik değişikliklerin bir sonucu olarak oluşan androjen reseptörü (AR), çoğunlukla tam androjen direnciyle ilişkilidir; 2) AR proteininin yapısındaki bir amino asidin (AA) değiştirilmesinden kaynaklanan bozukluklar. Tip 1 bozuklukların aksine, bu mutasyonlar androjen direnciyle ilişkili fenotiplerin tüm spektrumuna neden olma kapasitesine sahiptir. Bu mutasyonlar, reseptör proteinindeki alanlarının konumuna bağlı olarak iki büyük gruba ayrılır: DNA bağlama alanı mutasyonları ve hormon bağlama alanı mutasyonları. Bir DNA alanının AK ikamesi, AR'nin hedef maddeleri tanıma yeteneğinde bozulmaya yol açar Androjene duyarlı genlerin içinde veya bitişiğinde. Hormon bağlama alanı içindeki AK kalıntılarının ikamesi, AR ligand bağlama yeteneğinde çeşitli bozulmalara yol açar.

SAD tanısı aşağıdaki yaşam evrelerinden birinde gerçekleştirilir: bir çocukta fıtık veya standart olmayan cinsel organın tanımlanmasından sonra; ergenlerde primer amenore tedavisi ararken; yetişkinlerde, genellikle tesadüfi keşif durumunda.

İlk olarak, hastanın cinsiyet kromatininin bileşimini belirlemek gerekir: 1) yanağın iç yan yüzeyinden alınan bir yaymadaki kromatini inceleyerek (belirleme hücre rengindeki değişiklikleri tespit etmeye dayandığından oldukça kaba bir yöntem) mikroskop altında); 2) kan testi (karyotip tespiti, X ve Y kromozomlarının şeklindeki farklılıklara dayanır); 3) 2002 yılında SAD konusunda uzman İngiliz genetikçi I. Hughes, Floro In Situ Hibritizasyon (FISH) adını verdiği, X kromozomunun yeşil, Y'nin ise kırmızı renkte parladığı yeni bir yöntem önerdi.

Müllerian yapıların yokluğunda ağırlıklı olarak dişi fenotipe sahip bir hasta için, erkek karyotipin varlığı SAR'ın kanıtıdır; baskın olarak erkek fenotipe sahip hastaların ise diğer cinsel farklılaşma patolojilerini dışlamak için bir dizi ileri çalışmaya tabi tutulması gerekir.

ATS'nin birçok sınıflandırması vardır, ancak yabancı literatürde en sık aşağıdakiler kullanılır:

S. Quigley (1995) tarafından yapılan sınıflandırma (fenotipik bozuklukların çeşitliliğini en eksiksiz ve ayrıntılı olarak karakterize eder) - derginin basılı versiyonuna bakın.

Son zamanlarda G. Sinnecker'in (1997) pratik kullanıma uygun sınıflandırması yaygınlaştı - derginin basılı versiyonuna bakın.

Kan testi: 1) karyotipin belirlenmesi (herkes için zorunlu); 2) 17-hidroksiprogesteron (konjenital adrenal hiperplaziden şüpheleniliyorsa); 3) testosteron: normal veya yüksek; 4) dihidrotestosteron: normal; 4) androstenedion; 5) insan koriogonadotropin (HCT) ile test (3 günlük veya 3 haftalık test). İnsan HCG'si hipofiz salgılayan hormonlara benzer, bu nedenle uygulanmasına yanıt olarak testosteron seviyeleri artacak ve bu da SAD'yi yetersiz androjen üretiminden ayırmaya yardımcı olacaktır; 6) gonadotropinler (FSH, LH).

İdrar muayenesi: idrarla steroid atılımı (her zaman bilgilendirici değildir) 5-alfa redüktaz enzim eksikliğinin belirlenmesinde yararlı olabilir.

Enstrümantal çalışmalar: 1) Pelvik organların ultrasonu. Müllerian kanallardan türetilen yapıların varlığını veya yokluğunu belirlemenize ve SAR'ı Swier sendromundan, gonadal disgeneziden ayırmanıza olanak tanır; 2) Karın boşluğu ve kasık bölgesinin ultrasonu (testislerin tespit edilmesine yardımcı olabilir); 3) NMR - önceki araştırma yöntemleri bilgilendirici değilse; 4) sinografi şu anda kullanılmamaktadır, ancak daha önce vajinal hipoplazinin derecesini açıklığa kavuşturmak için kullanılmıştır.

Genel anestezi kullanılarak muayene: Tanısal laparoskopi, resim diğer enstrümantal çalışmaların arka planına karşı yeterince bilgilendirici olmadığında veya doğrudan testislerin yerini açıklığa kavuşturmak için bir operasyon planlarken kullanılır. Tanısal laparotomi şu anda kullanılmamaktadır.

Genital cilt biyopsisi: 1) daha önce bilimsel amaçlarla kullanılmış, şu anda bazen DNA elde etmek için kullanılıyor (kan daha sık kullanılıyor); 2) genital cilt fibroblastlarının androjen bağlama yeteneğinin ihlallerini belirlemek.

Gonadal biyopsi. Cerrahi olarak izole edilen testisler incelenir. SAR durumunda dokular normal bir yapıya sahiptir ve (olgun sperm üretmemelerine rağmen) işlevleri korunur. Diğer durumlarda, gonadlar uzunlamasına şeritler halinde olabilir, az gelişmiş olabilirler ve hatta testislerin temelleri bile olabilir. Şu anda biyopsi, esas olarak testiküler temellerin tespiti durumunda gerçek hermafroditizmi doğrulamak için nadiren kullanılmaktadır.

DNA araştırması. Kan genellikle DNA'yı izole etmek için kullanılır. Tam SAD'de mutasyonun taşıyıcı geni vakaların 2/3'ünden fazlasında tanımlanabilir. Tespit edilmesi durumunda aile üyelerinin geri kalanı mutant genin taşıyıcılığı açısından incelenir. Bu tür araştırmalar Cambridge (İngiltere), Dallas (ABD) ve Fransa'da sürekli olarak yürütülmektedir. Diğer Avrupa ve Amerika merkezleri, yüksek maliyetleri, emek yoğunluğu ve önemli zaman maliyetleri göz önüne alındığında, benzer çalışmaları yalnızca bilimsel amaçlarla yürütmektedir.

Anti Müllerian hormonu. Müllerian inhibitör faktör veya MIF olarak da bilinir. Müllerian kanalları rahim ve fallop tüplerini oluşturur ve bu yapılar testislerin ürettiği anti-Müllerian hormonuna tepki olarak geriler. Bu test Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygın olarak kullanılmaktadır ve testislerin varlığının iyi bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.

Aile öyküsü. SAR vakalarının 1/3'ten azı spontan mutasyonlar şeklinde meydana gelirken, diğer vakalarda kalıcı kalıtım yalnızca anne hattı boyunca izlenebilmektedir. Baba tarafında akrabalar arasında veya ebeveynler arasında akrabalık olması durumunda benzer bir durum tespit edilirse, otozomal yolla aktarılan (X'e bağlı kalıtım değil) başka bir patolojinin varlığı varsayılmalıdır.

Doğum öncesi tanı. SAR, koryon villus örneklemesi ile 9-12. gebelik haftalarında tespit edilebilir. 16 hafta sonra patoloji ultrason veya amniyosentez (amniyotik sıvıyı incelerken) kullanılarak tespit edilebilir. Ancak doğum öncesi tanı yöntemleri, özellikle ailesel hastalık durumlarında oldukça nadir kullanılmaktadır.

Objektif inceleme: 1) ekstragenital anomalilerin olmaması; 2) iki displastik olmayan testisin varlığı; 3) Müllerian yapıların yokluğu veya gelişmemiş olması (fallop tüpleri, uterus, serviks), vajinal hipoplazi; 4) ergenlik döneminde spermatogenezde bozulma ve/veya ikincil cinsel özelliklerin gelişmesi.

Mutant bir genin taşıyıcısını tanımlamak için kullanılan yöntemler. 1960-1970'lerde androjen bağlama kapasitesi genital deri biyopsileri kullanılarak değerlendirildi; mutant gen taşıyıcılarında bu oran %50 idi. Yöntemin dezavantajı, bazı AP gen mutasyonlarının özünün, bağlanmanın ihlali değil, istenen nükleotid dizisinin tanınmasının ihlali olmasıdır. 1990'dan bu yana DNA testi kullanılıyor (DNA, hastanın kan örneğinden veya yanağın iç yüzeyinden alınan biyopsiden izole ediliyor). Önce SAD hastası bir aile üyesinden örnek alınıyor, ardından DNA dizisi belirleniyor ve ailedeki XX kadından biri bu mutasyonun varlığı açısından taranıyor. Şu anda, seçilen bir AK çiftini içeren "tekrarlayan bölgeler" olarak adlandırılan bölgeleri belirlemek için bir yöntem kullanılıyor. SAD'li bir bireyde tekrarlayan bölgenin uzunluğu belirleniyor ve ardından bu bölgenin, hasta bireyin ailesinden XX kadının X kromozomu üzerindeki bir bölgeye uygunluğu araştırılıyor. Yöntem oldukça basittir ve özel laboratuvar koşulları gerektirmez.

Biyokimyasal çalışmalar mümkün değilse, mutant genin taşıyıcısı aşağıdaki bilgilere dayanarak belirlenebilir: 1) anne tarafında SAD'li akrabaların varlığı; 2) XX kadında ergenliğin olmaması; 3) XX kadında kasık/koltuk altı kıl büyümesinde azalma; 4) XX kadında asimetrik kasık/koltuk altı kıllanma; 5) XX kadınlarda kemik yoğunluğunun azalması.

SAD için tedavi yaklaşımları- cerrahi, psikolojik destek, hormon replasman tedavisi vb. - fenotipik anormalliklerin ciddiyetine bağlıdır.

Tam SAR.Çoğu zaman, testislerin cerrahi olarak çıkarılması ergenlikten sonra, feminizasyonun tamamlandığı düşünüldüğünde başvurulur. Dişileşme kısmen testislerdeki östrojenlere, kısmen de periferik androjenlerin östrojenlere dönüşümüne bağlı olarak meydana gelir. Postpubertal gonadektominin temeli malignite olasılığının yüksek olmasıdır. Prepubertal gonadektomi yalnızca testislerin fiziksel ve estetik rahatsızlığa neden olduğu durumlarda veya kasık fıtığı varlığında kullanılır. İkinci durumda, ergenliğin başlangıcını simüle etmek, feminizasyon sağlamak ve osteoporozu önlemek için östrojen tedavisi reçete edilir. Vajinanın hipoplazisi göz önüne alındığında, (disparoniyi önlemek için) germe ve hatta plastik cerrahi gerektirebilir.

Kısmi SAR(ağırlıklı kadın). Tedavi yaklaşımları tam SAD için olanlara benzer, ancak bu durumda testikülektomi (ergenlik başlangıcından önce) daha sık kullanılır ve bu da şiddetli klitoromegalinin gelişmesini önler.

Bazı durumlarda ergenlik sonrası dönemde libidoyu korumak için kombine östrojen-androjen tedavisi kullanılır.

Kısmi SAR(ağırlıklı erkek). Ergenlikten itibaren androjen ilaçlarının reçetelenmesi uygulanmaktadır; dış cinsel organların büyümesi ve gelişimi üzerinde kontrol; gerekirse androjen tedavisinin arka planında falloplasti kullanılır. Ancak uzun süreli androjen tedavisinin etkinliği hala tartışmalıdır. Ergenlik döneminde jinekomasti geliştiğinde mamoplasti uygulanır.

Hafif SAD. Jinekomasti gelişmesiyle birlikte mamoplasti gereklidir ve bozulmuş virilizasyon ile androjen tedavisi gereklidir.

Edebiyat

1.Adams-Smith W.N., Peng M.T. // J. Embriyol. Morph. - 1967. - V. 17. - S.171.

2.AIS Destek Grubu Birleşik Krallık http://www.medhelp.org/www/ais/ Q. Wang, F.J. Ghadessy, A. Trounson ve ark.

3.Androjen Reseptörü Gen Mutasyonları Veritabanı http://www.mcgill.ca/androgendb/

4.Bangsboll S. ve ark. // Acta Obstet. Jinekol. Tara. - 1992. - V. 71. - S.63-66.

5.Chang C.S., Kokontis J., Liao S.T. //Proc. Natl. Acad. Bilim. - 1988. - V. 85. - S.7211-7215.

6.DeGroot L.J. (ed.) Endokrinoloji. - Philadelphia PA, Saunders, 1989. - V. 2 (ed. 2).

7.Hauser G.A. Testis Dişileşmesi. - New York: Acad. Basın, 1963.

8.Jagiello F., Atwell J.D. // Lancet. — 1962. — N 1.— S.329.

9.Lumbroso R., Beitel L.K., Vasiliou D.M. ve ark. //Hım. Genet. - 1997. - V. 101. - S.43-46.

10.McKusick. Androjen Duyarsızlığı Sendromu. — 2003.

11.Michael J. McPhaul // Rec. Hormon Res.'de İlerleme. - 2002. - V. 57. - S.181-194.

12.Michael J. McPhaul, James E. Griffin Erkek // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1999. - V.84 (10). — S.3435—3441.

13.Pinhas-Hamiel, Yaron Zalel, Eric Smith ve diğerleri. // Ultrason J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2002. - V.87(10). — S.4547—4553.

14. Pinsky, Trifiro M. Androjen Duyarsızlığı Sendromu. — 2002.

15.Puck T.T., Robinson A., Tjio J.H. //Proc. Sos. Tecrübe. Biyol. Med. - 1960. - V. 103. - S. 192-196.

16.Quigley C.A., De Bellis A., Marschke K.B. ve ark. // Endokrinol. Rev. - 1995. - V.16. — S.271—316.

17.Rey R., Mebarki F., Forest M.G. ve ark. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1994. - V.79. — S.960—964.

18.Sinnecker G.H., Hiort O., Nitsche E.M. ve ark. //Avro. J. Pediatr. - 1997. - V.156. - S.7-14.

19.Wang F.J., Ghadessy A., Trounson D. ve diğerleri. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1998. - V.83(12). — S.4303—4309.

20.Weidemann W., Peters B., Romalo G. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1998. - V. 83. - S.1173-1176.

21.Wisniewski A.B., Migeon C.J., Meyer-Bahlburg H.F.L. ve ark. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2000. - V. 85. - S. 2664-2669.

Tıbbi haberler. - 2004. - Sayı 7. - S.64-67.

Dikkat! Makale tıp uzmanlarına yöneliktir. Bu makalenin veya parçalarının, kaynağa bir köprü olmadan internette yeniden basılması, telif hakkı ihlali olarak kabul edilir.

Morris sendromu (androjen duyarsızlığı sendromu), erkek cinsiyet hormonlarına duyarlı reseptörlerin yapısındaki bozukluğun eşlik ettiği genetik bir hastalıktır.

Anneden çocuğa bulaşır, kalıtım şekli X'e bağlıdır. Kadının patolojik geni taşıdığı bir ailede Morris sendromlu bir çocuk sahibi olma olasılığı %25'tir.

Bu hastalığın insan popülasyonunda görülme sıklığı yaklaşık 30.000 - 50.000 kişide 1 vakadır. Teşhis koymak zordur çünkü Dıştan, fenotipik olarak kişi etrafındakilerden farklı değildir.

Not. Bu sendrom ilk kez 19. yüzyılda Dr. Georgius Steglehner genç bir kızın otopsi sonuçlarını anlattı. Pelvik boşluğunda kadın cinsel organları (rahim, yumurtalıklar) yerine erkek cinsel organları (testisler) bulundu. Daha sonra, 80 yıl sonra, Rusya'da Sergei Ivanovich Blagovolin tarafından benzer bir vaka anlatıldı.

Hastalık gelişim mekanizması

Embriyonik dönemde yani 6-7 haftaya kadar hem kız hem de erkek çocukların cinsel organları aynı şekilde oluşur. Ayrıca, androjenlerin etkisi altında, erkek cinsel organlarının oluşumu ve bunların yokluğunda kadın cinsel organlarının oluşumu meydana gelir.

Morris sendromlu kişiler XY (erkek) genotipine sahiptir, dolayısıyla iç genital organlar erkek tipinde oluşmaya başlar. Ancak androjenlerden gelen sinyalleri algılayan reseptörler çalışmadığından bu süreç durur ve östrojenlerin etkisiyle dış kadın cinsel organının oluşmasıyla sona erer.

Doğumdan sonra androjen duyarsızlığı sendromu olan kişiler feminizasyon yaşamaya devam eder. Ergenlik döneminde göğüsler büyür, kadınsı yüz hatları, geniş kalçalar, dar omuzlar ve bel ortaya çıkar. Tek fark, cinsel organlarda ve koltuk altlarında kıl büyümesinin yanı sıra amenorenin neredeyse tamamen yokluğudur.

Klinik tablo

Androjen duyarsızlığının derecesine bağlı olarak hastalığın 2 formu vardır:

• tam dolu;
• tamamlanmamış.

Birincisi, erkek cinsiyet hormonlarının etkilerine yanıt vermeme ile karakterizedir. Dışarıdan kızlar ince, güzel, güzel, aktif bir yaşam tarzına sahip, amaçlı, karşı cinsin dikkatini kolayca çeken ve fiziksel olarak dayanıklıdır.

Jinekolojik muayene şunları ortaya çıkarır:

• kadın tipi saç eksikliği (kafadaki kalın saç);
• kör biten vajina (normal boyutta veya küçültülmüş);
• labia minör hipoplazisi;
• Bimanuel muayenede uterus ve overler yoktur.

Not. Bu sendroma sahip kadınların en ünlü örnekleri (iddiaya göre) Joan of Arc ve İngiltere Kraliçesi Elizabeth Tudor'dur.

Eksik form, reseptör duyarlılığının kısmen korunmasıyla karakterize edilir.

Hastalığın bu formuna sahip kadınlar aşağıdaki özelliklere sahiptir:

• zayıf gelişmiş meme bezleri;
• penis şeklindeki klitoris;
• kısaltılmış vajina;
• genital bölgede az gelişmiş saçların varlığı.

Psikolojik olarak androjen duyarsızlığı sendromu olan kişiler çoğu durumda kendilerini kadın olarak algılarlar.

Teşhis

18 yaşından önce adet görülmemesi, kişinin ilk kez hastalıktan şüphelenmesini sağlar. Bu nedenle kız bir jinekoloğa danışır. Doktora başvurmanın ikinci nedeni ise kısırlıktır.

Muayene sırasında jinekolog şunları reçete eder:

• Seks hormonlarının seviyesini belirlemek için kan testi (hem östrojen hem de testosteronun yüksek seviyeleri);
• Pelvisin ultrasonu (kadın iç genital organlarının yokluğu ve testisler de tespit edilir).

Anormallikler tespit edildikten sonra hasta, tanıyı koyacak bir genetikçiye danışmak üzere yönlendirilir.

Tedavi

Morris sendromlu bir kadının tek şikayeti kısırlıktır. Bu sorunun çaresi yok; alternatif seçenekler sunuluyor: evlat edinme, taşıyıcı annelik.

Önemli! Karın boşluğunda testislerin varlığı, ergenliğin bitiminden sonra bunların alınmasının bir göstergesidir, çünkü zamanla kötü huylu olma eğilimindedirler.

Erkek kimliğini korurken, çoğunlukla hastalığın eksik bir formuyla cinsiyet değiştirme ameliyatı ve androjen tedavisi mümkündür, ancak bu önlemlerin etkinliği düşüktür.

Morris sendromlu kadınlara asıl yardım psikolojiktir.

Androjen duyarsızlığı sendromunun ölüm cezası olmadığı unutulmamalıdır. Çoğu kadın hiçbir kısıtlama olmaksızın mutlu yaşar. Tek yasak profesyonel spor müsabakalarına katılmaktır. Her kadının benzersizliğini takdir etmesi ve kendisini olduğu gibi algılaması önemlidir.