Resistencia a los andrógenos. Síndrome de resistencia a los andrógenos

El síndrome de feminización testicular es un término obsoleto que hace tiempo que ha sido reemplazado por otro concepto más objetivo. El caso es que en los albores del estudio de este problema, los médicos y científicos tenían ideas muy vagas sobre los mecanismos que conducen al problema.

Un poco sobre la insensibilidad a los andrógenos.

Hoy en día, la comunidad científica y médica ha adoptado el término síndrome de resistencia a los andrógenos. O insensibilidad, para que quede más claro.

La patología en sí:

• Determinado a nivel genético;
• Aparece ya en la infancia;
• Ocurre no más de 1 vez en 50 mil recién nacidos;
• Responsable de tratamiento sintomático;
• Puede paralizar la vida de una persona y tener un grave impacto en la formación de la personalidad.

Todo el mecanismo se reduce al hecho de que Las células del cuerpo no pueden aceptar andrógenos., debido a la ausencia o daño de la sensibilidad a estas hormonas. Parecería que ¿qué tiene esto de terrible? Pero el hecho es que los andrógenos incluyen testosterona y otras sustancias que hacen de un niño un hombre.

Un niño que está “destinado” a ser niño, que está genéticamente programado, se convierte en niña, a juzgar por sus características sexuales primarias y secundarias.

En las familias religiosas, pueden surgir dificultades adicionales debido al rechazo de los padres a la terapia; los niños se ven obligados a pagar por tales decisiones durante el resto de sus vidas.

Manifestaciones clínicas del síndrome.

Como ya hemos decidido, desde el punto de vista de la genética, el bebé que nace es un niño de pleno derecho. Pero sólo genéticamente. De hecho, los testículos no descienden al escroto y los genitales femeninos externos están presentes, lo que permite a los obstetras y pediatras determinar el sexo del niño como mujer.

A lo largo de muchos años, es posible que no surjan problemas: en la familia crece una niña que parece una niña y se considera una "pequeña princesa". Pero llega la época de la pubertad y la genética se hace sentir. Aparece al menos una sensibilidad mínima a los andrógenos y, debido a la actividad hormonal, se producen ciertos cambios en el cuerpo: profundización de la voz y virilización de los genitales.

En ese momento, los padres comienzan a dar la alarma y corren a los endocrinólogos y genetistas más cercanos con la esperanza de obtener ayuda. En algunas familias, el tema puede estar estrictamente prohibido y sólo se puede adivinar qué problemas psicológicos tendrá el niño. Pero incluso en esta etapa todavía puedes ayudar al niño y contribuir a un mayor desarrollo normal.

¿Cómo elegir el sexo del niño?

La elección del género siempre queda en manos de los padres.. Factores decisivos a este respecto:

1. Sexo asignado al nacer;
2. ¿Cómo fue criado el niño?
3. Autodeterminación de un niño o adolescente;
4. La capacidad de la medicina para completar una tarea con una mínima intervención;
5. Semejanza morfológica con un sexo determinado.

En términos generales, si el certificado de nacimiento dice que se trata de una niña, si fue criada como una niña toda su vida y luce exactamente como un representante de la bella mitad de la humanidad, quedará como mujer por el resto de su vida. vida.

El tratamiento se reduce a la terapia de reemplazo hormonal, que puede suprimir la producción de testosterona y otras hormonas masculinas a niveles aceptables. Con el tiempo los signos que aparecieron durante la pubertad irán desapareciendo, y si hay cambios persistentes se realizará cirugía plástica feminizante.

Al final, una niña hecha y derecha saldrá de la sala del hospital, pero sin útero, trompas de Falopio ni ovarios. Los testículos, por cierto, habrá que extirparlos para que no se produzca su degeneración y no surjan problemas oncológicos.

Características anatómicas de los pacientes.

La insensibilidad a los andrógenos puede ser relativa o absoluta. De esto depende el tipo mediante el cual se formará el niño. La opción más extraña es la ambivalencia, cuando es imposible determinar por signos externos si la persona que tenemos delante es un niño o una niña.

Pero permítanos recordarle: el problema está asociado solo con la insensibilidad a un grupo de hormonas, y no algunos defectos genéticos más graves.

Aunque su hijo parezca un niño, esto no significa que no tenga problemas. La causa de esta patología en particular puede ser la alteración de la espermatogénesis y la virilización.

La medicina moderna puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes, pero no puede ofrecerles una sola cosa: la alegría de la maternidad.

Desde un punto de vista anatómico, los pacientes no presentan:

• Tercio superior de la vagina;
• Cuerpo del útero;
• Las trompas de Falopio;
• Ovarios.

Un curso de biología escolar dice que un óvulo fertilizado de los ovarios a través de las trompas de Falopio debe ingresar al cuerpo del útero, donde nacerá el niño dentro de los próximos 9 meses. Si no hay nada en la lista anterior, cualquier intento de tener hijos es inútil.

Pero queda un punto, el más importante, en defensa de la necesidad de tratamiento: mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento y base patogénica.

Los médicos no suelen encontrarse con casos realmente avanzados. Es necesario tener una mentalidad especial para poder pasar por alto tales cambios o desviaciones iniciales en su propio hijo.

En la mayoría de los casos, es suficiente la terapia de reemplazo, que se lleva a cabo con el uso de estrógenos y gestágenos. Estas hormonas realizan dos tareas: reducir la sensibilidad a los andrógenos y formar un comportamiento sexual normal para un sexo determinado.

La extirpación de los testículos se lleva a cabo para reducir el riesgo de desarrollar patología oncológica: no tienen lugar en la cavidad abdominal y allí pueden degenerar en una neoplasia maligna. La cirugía plástica genital se realiza según indicaciones.

El propio término “síndrome de feminización testicular” se debe a que los médicos alguna vez creyeron que en este caso los testículos sintetizan una sustancia que hace que los niños desarrollen un tipo femenino. Resulta que se trata de una patología genética y de falta de sensibilidad, debido a la pérdida o daño de los receptores de andrógenos.

Algunas enfermedades tienen un gran impacto en la vida de una persona, poniendo en riesgo su socialización e incluso su salud mental. Lo más importante en tales situaciones es no rechazar el tratamiento propuesto.

Vídeo sobre el síndrome de Morris

En este video, un endocrinólogo hablará sobre una chica con trastornos hormonales que quiere convertirse en chico:

). Se han identificado mutaciones puntuales con sustitución de aminoácidos en la proteína, formación de codones de parada, cambios del marco de lectura y terminación prematura de la transcripción, deleciones de genes y mutaciones en el sitio de empalme.

Manifestaciones clínicas. El fenotipo de los pacientes con un conjunto de cromosomas masculino (46,XY) y resistencia a los andrógenos puede ser femenino (con resistencia completa), masculino con diversos grados de alteración de la estructura de los genitales externos y virilización insuficiente (con resistencia parcial o, por ejemplo). ejemplo, con el síndrome de Reifenstein) o completamente masculino. En todos los casos, los pacientes siguen siendo infértiles. Además de un conjunto normal de cromosomas, estos niños suelen tener testículos y niveles normales o elevados de testosterona en el suero sanguíneo.

Con una resistencia completa a los andrógenos, los niños genéticos aparecen como niñas al nacer; El género de la crianza se determina en consecuencia. Los genitales externos tienen una estructura femenina. La vagina termina a ciegas, el útero está ausente. En aproximadamente 1/3 de los casos, hay restos de las trompas de Falopio en uno o ambos lados. Los testículos, que consisten principalmente en túbulos seminíferos contorneados, generalmente permanecen en la cavidad abdominal, pero pueden descender a los canales inguinales. Se han descrito casos de hernias inguinales que contienen testículos en niñas gemelas fenotípicas. Durante la pubertad, sus glándulas mamarias se desarrollaron normalmente, pero no hubo menstruación ni crecimiento del vello puberal. A pesar de la pronunciada deficiencia congénita de los efectos androgénicos, la altura final de los pacientes fue comparable a la altura masculina normal.

En la edad adulta, los testículos de los pacientes producen cantidades normales de testosterona y dihidrotestosterona para los hombres. La falta de diferenciación sexual según el tipo masculino se explica por una respuesta alterada a los andrógenos y los conductos de Müller, por la producción normal de su factor de regresión. La pérdida de efectos androgénicos se debe a la resistencia celular a la testosterona endógena o exógena.

En la edad prepuberal, esta patología a menudo se detecta durante la reparación de una hernia, cuando se encuentran inesperadamente testículos en los canales inguinales de niñas fenotípicas. La resistencia a los andrógenos se encuentra en aproximadamente el 1-2% de las niñas con hernias inguinales. En la infancia, esta patología puede estar indicada por un mayor nivel de hormonas gonadotrópicas en el plasma. En la edad adulta se quejan principalmente de amenorrea. En niños prepúberes, la resistencia a los andrógenos debe distinguirse de otras formas de feminización completa en la disgenesia gonadal del cariotipo 46,XY (síndrome de Swire), la agenesia testicular verdadera, la aplasia de células de Leydig (incluidos defectos del receptor de LH) y la deficiencia de 17-cetoesteroide reductasa. Todos estos síndromes, a diferencia de la resistencia completa a los andrógenos, se caracterizan por niveles bajos de testosterona a cualquier edad y falta de respuesta a la hCG hasta la pubertad. En los recién nacidos con resistencia completa a los andrógenos, los genitales externos tienen una estructura femenina, pero con resistencia parcial, su estructura puede ser diferente: desde hipospadias perineal-escrotal, escroto bifurcado y criptorquidia hasta clitorometalia y fusión de los labios. Algunas formas de deficiencia parcial de andrógenos se denominan síndromes separados. La virilización incompleta en el síndrome de Reifenstein se caracteriza por hipogonadismo, hipospadias grave y ginecomastia. Estas patologías también incluyen el síndrome de Gilbert-Dreyfus y el síndrome de Labs. En todos estos casos, se encontraron pequeñas mutaciones en el gen del receptor de andrógenos.

Diagnóstico. La resistencia parcial a los andrógenos es especialmente difícil de diagnosticar en la infancia. Con una virilización suficientemente pronunciada, las sospechas surgen solo en la pubertad, cuando el vello facial no comienza a crecer, la voz no cambia y se desarrolla ginecomastia. Son características la azoospermia y la infertilidad. Los defectos de los receptores de andrógenos se identifican cada vez más en hombres adultos infértiles con penes y testículos pequeños. En una gran familia china, algunos de cuyos miembros tenían ginecomastia y/o hipospadias, se encontró una mutación que condujo a la sustitución de un aminoácido en la estructura del receptor de andrógenos.

Tratamiento y pronóstico. En pacientes con resistencia completa a los andrógenos y sin duda de orientación sexual femenina, los testículos deben extirparse inmediatamente después de su descubrimiento. La operación en casos como los pacientes con disgenesia gonadal en presencia de un cromosoma Y, se puede realizar por vía laparoscópica. Aproximadamente el 30% de los pacientes desarrollan tumores testiculares malignos (generalmente disgerminomas) hacia los 50 años. En algunos casos, los disgerminomas se desarrollaron en adolescentes. Durante la pubertad está indicada la terapia de reemplazo de estrógenos.

En las niñas fenotípicas a las que no se les extirparon los testículos antes de la pubertad, las glándulas mamarias se desarrollan normalmente. El estradiol lo sintetizan bajo la acción de la aromatasa. La ausencia de efectos androgénicos también juega un cierto papel en la feminización.

Con resistencia parcial a los andrógenos, es muy difícil elegir métodos de psicoterapia e intervenciones quirúrgicas. Dependen principalmente del fenotipo de los pacientes. La resistencia a los andrógenos se acompaña de osteopenia.

Como muestran los resultados de los análisis moleculares, el fenotipo de los pacientes puede depender en parte del mosaicismo somático del gen del receptor de andrógenos. Así, en un paciente con cariotipo 46,XY y un codón de parada en el exón 1 de este gen, se observaron signos de virilización (crecimiento del vello púbico y agrandamiento del clítoris) y, tras un examen cuidadoso, se descubrieron alelos de tipo salvaje. El mosaicismo desplaza el fenotipo hacia una virilización mayor de la que se esperaría basándose únicamente en la presencia del alelo mutante en el genotipo.

El asesoramiento genético en todos estos casos se enfrenta a grandes dificultades. Además del hecho de que el fenotipo no se correlaciona con el genotipo, en estas familias a menudo se encuentran nuevas mutaciones en el gen del receptor de andrógenos (27%).

La gravedad del defecto del receptor se puede juzgar por el grado de disminución del nivel de globulina fijadora de hormonas sexuales después de la administración exógena de andrógenos (estanozolol). Se han descrito casos de uso exitoso de andrógenos en casos de mutaciones que conducen a defectos en los dominios de unión al ADN y de unión al ligando del receptor de andrógenos.

También se han identificado mutaciones en el gen del receptor de andrógenos en pacientes con amiotrofia espinal y parálisis bulbar, que entre los 20 y 50 años suelen experimentar atrofia testicular, infertilidad, ginecomastia, así como niveles elevados de LH, FSH y estradiol en el suero sanguíneo. . También se han encontrado mutaciones de este gen en

El síndrome de Morris (feminización testicular, insensibilidad a los andrógenos) es una patología rara que, en cierto sentido, tal vez pueda considerarse no como una enfermedad, sino como una característica determinada de la formación del cuerpo humano. En la mayoría de los casos, quienes los rodean ni siquiera se dan cuenta de que la persona que ven, por su esencia fisiológica, no se corresponde con su imagen obvia.

Cual es la enfermedad

El síndrome de Morris, síndrome de feminización testicular o síndrome de resistencia (insensibilidad) a los andrógenos, se produce debido a la falta de una respuesta adecuada de los tejidos del cuerpo a sus propias hormonas sexuales, los andrógenos. El resultado de esto es el desarrollo de un organismo inicialmente masculino según un modelo femenino. Se forma un falso hermafroditismo, en el que el paciente presenta simultáneamente signos de ambos sexos.

El síndrome recibió su nombre gracias al ginecólogo estadounidense John Morris, quien descubrió este fenómeno en los años 50 del siglo pasado, aunque antes hubo intentos de describir esta patología.

La primera mención de esta anomalía apareció a principios del siglo XIX, cuando un médico bávaro desconocido realizó la autopsia a una joven paciente fallecida y, para su gran sorpresa, no encontró útero ni apéndices en el cadáver, sino testículos masculinos. de estos órganos genitales femeninos. Describió su paradójico descubrimiento en un tratado científico.

Es curioso que en la historia haya ejemplos vívidos de mujeres que, según los expertos, eran hombres feminizados que padecían el síndrome de Morris. Quizás el personaje histórico más llamativo sea Juana de Arco. Un conocido investigador en el campo de la genética, el profesor V. Efroimson, identificó una serie de características de la heroína, sobre cuya base llegó a tal conclusión. Entre ellos se encuentran la fuerza física, el heroísmo, el atractivo visual, el compromiso con la vestimenta masculina, una notable inteligencia, determinación y eficiencia. Además, la historia muestra que Jeanne no menstruó y no dejó descendencia.

Todavía hay debates en curso sobre si Juana de Arco era fisiológicamente un hombre con síndrome de Morris.

Causas y mecanismo de desarrollo del síndrome de feminización testicular.

El síndrome de Morris es consecuencia de una mutación en el gen del receptor que, según el plan de la naturaleza, debería ser sensible a las hormonas sexuales masculinas (andrógenos). Transmitido por herencia. Al mismo tiempo, la susceptibilidad a las hormonas sexuales femeninas (estrógenos) se conserva por completo.

En un feto que se desarrolla según este principio, se forman testículos (testículos), faltan el útero, los apéndices y la parte superior de la vagina, en lugar de lo cual se forma un "callejón sin salida" improvisado. La presencia de una vagina tan ciega permite posteriormente a la paciente tener relaciones sexuales con parejas masculinas.

Otros signos de afeminamiento aparecen activamente durante la pubertad, cuando la producción de andrógenos se activa en un cuerpo que madura rápidamente bajo la influencia de hormonas gonadotrópicas secretadas por la glándula pituitaria.

¿Cómo se puede reconocer el síndrome de Morris en una persona?

Los síntomas del síndrome de Morris llaman la atención durante la pubertad del paciente. Es en este momento cuando las niñas se quejan de falta de menstruación y crecimiento insuficiente de vello en los genitales externos.

Las mujeres con feminización testicular a menudo se quejan de imposibilidad de quedar embarazadas.

Hay dos formas de síndrome de Morris: completo e incompleto. En el primer caso, la paciente desarrolla un fenotipo femenino, a saber:

• hay glándulas mamarias desarrolladas;
• la forma del cuerpo tiene contornos femeninos;
• el vello púbico y axilar está prácticamente ausente, mientras que en la cabeza es espeso y fuerte;
• los labios menores están poco desarrollados;
• vagina ciega profunda;
• el útero, las trompas y los ovarios están ausentes, y los testículos se pueden encontrar tanto en los canales inguinales como en la cavidad abdominal (en algunos casos, los testículos se ubican en los sacos inguinales, simulando una hernia).

Estos pacientes tienen una psique completamente femenina y, por regla general, ni siquiera se dan cuenta de que originalmente eran hombres.

En la forma incompleta del síndrome de Morris, los síntomas se manifiestan por los siguientes factores:

• glándulas mamarias subdesarrolladas;
• vagina corta y ciega;
• clítoris grande parecido a un pene;
• vello púbico y axilar débil o su ausencia total;
• físico parecido a un eunuco.

¿Cómo se diagnostica el síndrome de resistencia a los andrógenos?

Para diagnosticar el síndrome de Morris, se realizan los siguientes exámenes:

• análisis de la presencia de hormonas sexuales en la sangre, que detecta testosterona en niveles masculinos y estrógeno en mayores cantidades que en los hombres;
• examen de palpación (mediante palpación), que permite sacar conclusiones preliminares sobre el estado de los órganos del sistema reproductivo del paciente;
• La ecografía de los órganos pélvicos, que revela la ausencia de órganos genitales femeninos (el útero con apéndices), determina la presencia de testículos en lugares poco característicos de los hombres: los canales inguinales, la cavidad abdominal, etc.;
• análisis citológico, en el que los pacientes con síndrome de Morris no tienen cromatina sexual y el cariotipo es idéntico al de un hombre: 46XY;
• análisis molecular del gen AR, cuyas mutaciones provocan el desarrollo de resistencia a los andrógenos.

Este complejo de exámenes permite diferenciar la patología con diversas formas de hermafroditismo: falso hermafroditismo suprarrenal femenino, patología congénita en la que las niñas inicialmente carecen de útero, etc.

¿Es necesario tratar esta enfermedad?

La respuesta a esta pregunta depende de varios factores principales:

• formas de la enfermedad (completa o incompleta);
• cuando se diagnostica la patología, en la infancia o en la edad adulta;
• Preferencia del paciente en la selección de género.

Si la forma completa de la patología se detecta en la primera infancia, los testículos permanecen en el cuerpo del niño hasta la pubertad. Si se sospecha una degeneración maligna de los testículos, se extirpan inmediatamente y se recomienda a la paciente (y ahora a la paciente) que se someta a una terapia hormonal femenina para finalmente moldear el cuerpo según el modelo femenino.

En los casos en que se diagnostica el verdadero género en pacientes adultos, en muchos casos no se les brinda esta información, para no traumatizar psicológicamente a una persona que ya está completamente formada según el tipo femenino, tiene un físico femenino, un civil fijo. género y la correspondiente orientación psicosexual.

En la forma incompleta del síndrome de Morris, cuando el paciente tiene características sexuales secundarias masculinas y psicológicamente se reconoce como hombre, se realiza una terapia androgénica que, lamentablemente, no siempre da buenos resultados.

En tales casos, muchos expertos consideran aconsejable persuadir a una persona para que intensifique la feminización, recurriendo, si es necesario, a la cirugía plástica, con la ayuda de la cual se recrean las glándulas mamarias, se realiza cirugía plástica vaginal y se modelan el clítoris y el pene. Se amputan los testículos.

Estos pacientes se someten a una terapia de reemplazo hormonal con estrógenos de por vida.

Pronóstico de la enfermedad

Siempre que la patología se detecte a tiempo, la paciente se forma fisiológica y psicológicamente con éxito de acuerdo con el fenotipo femenino. Estas mujeres tienen atractivo físico, cabello lujoso, una mente masculina rápida y tenaz, una actividad notable y excelentes cualidades comerciales. Están perfectamente adaptados a la sociedad, se ganan fácilmente la simpatía de los hombres, crean familias felices y no se les considera discapacitados.

El único inconveniente de los pacientes con síndrome de Morris, que lamentablemente no se puede corregir médicamente, es la falta de función reproductiva. Pero es muy posible resolver este problema de otras maneras: adoptando un niño, utilizando los servicios de una madre sustituta, etc.

No existen restricciones para estas mujeres, salvo la prohibición de participar en competiciones deportivas como parte de equipos femeninos, ya que sus capacidades físicas superan las de sus compañeras de equipo.

¿Qué es el síndrome de Morris: una enfermedad o una característica rara con la que nace una persona? En cualquier caso, todo dependerá de la actitud del paciente ante esta patología. Puede considerarse una víctima de un error de la naturaleza o una criatura excepcional a la que se le han dado muchas ventajas: ¡todo está en sus manos!

El síndrome de resistencia a los andrógenos (ARS) es un trastorno hereditario causado por un defecto en los receptores de andrógenos en individuos con el cariotipo XY con una unión o reconocimiento deficiente de los andrógenos y que conduce a una serie de anomalías fenotípicas en el cuerpo masculino (desde la formación de una mujer normal fenotipo a anospermia/azoospermia aislada).

Frecuencia de ocurrencia. F. Jagiello y J. Atwell en 1962, basándose en el descubrimiento de hernias inguinales que contienen gónadas masculinas en niñas, calcularon la frecuencia de aparición de SAR: 1 en 65.000 genotipos masculinos. L. DeGroot da otra cifra: 1 entre 60.000, G. Hauser - 1 entre 2.000, W. Adams-Smith - 1 entre 20.000. Se considera que los resultados más precisos disponibles hasta la fecha son los del investigador danés S. Bangsboll: 1 entre 20.400 niños varones (sólo se tuvieron en cuenta los casos hospitalizados, por lo que la incidencia real es ciertamente mucho mayor).

La SAR completa ocupa el tercer lugar entre las causas de amenorrea primaria después de la disgenesia gonadal (síndrome de Turner) y la ausencia congénita de la vagina (síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausen). La incidencia de la forma parcial de SAD es ciertamente mayor, pero no disponemos de datos precisos.

El SAD incluye feminización o disminución de la masculinización de los genitales externos al nacer, desarrollo anormal de características sexuales secundarias durante la pubertad e infertilidad.

El diagnóstico de SAR se da a pacientes: 1) con un cariotipo de 46 XY; 2) con alteración de la masculinización de los genitales externos; 3) con espermatogénesis alterada en el contexto de testículos normalmente desarrollados; 4) con ausencia o rudimentos de estructuras müllerianas; 5) con síntesis de testosterona normal o aumentada; 6) con convergencia normal de testosterona en dihidrotestosterona; 7) con niveles normales o elevados de hormona luteinizante; 8) con una deficiencia o defecto en la capacidad de unión de andrógenos de los fibroblastos de la piel genital; 9) con un defecto en el gen AP (locus cromosómico Xq11-q12), confirmado mediante pruebas genéticas moleculares. Con SAR completo, este último se confirma en el 95% de los casos.

Las mutaciones del gen de la proteína receptora se pueden dividir en dos categorías: 1) trastornos que conducen a cambios en la secuencia de la estructura del receptor de andrógenos (inclusión de codones terminales prematuros, cambio de marco del código genético, deleción, inserción o reemplazo de secciones de ARN) . El receptor de andrógenos (AR), formado como resultado de estos cambios genéticos, se asocia con mayor frecuencia con una resistencia completa a los andrógenos; 2) trastornos resultantes de la sustitución de un aminoácido (AA) en la estructura de la proteína AR. A diferencia de los trastornos de tipo 1, estas mutaciones son capaces de provocar todo el espectro de fenotipos asociados con la resistencia a los andrógenos. Estas mutaciones, dependiendo de la ubicación de su dominio en la proteína receptora, también se dividen en dos grandes grupos: mutaciones del dominio de unión al ADN y mutaciones del dominio de unión a hormonas. La sustitución por AK de un dominio de ADN provoca una alteración en la capacidad de AR para reconocer sustancias diana dentro o adyacentes a genes que responden a andrógenos. La sustitución de residuos de AK dentro del dominio de unión a hormonas conduce a diversos deterioros en la capacidad de unión del ligando AR.

El diagnóstico de SAD se realiza en una de las siguientes etapas de la vida: en un niño después de identificar una hernia o genitales anormales; en adolescentes cuando buscan tratamiento para la amenorrea primaria; en adultos, generalmente en caso de descubrimiento accidental.

Primero, es necesario determinar la composición de la cromatina sexual del paciente: 1) examinando la cromatina en un frotis tomado de la superficie lateral interna de la mejilla (un método bastante tosco, ya que la determinación se basa en la detección de cambios en el color de las células bajo un microscopio); 2) análisis de sangre (la determinación del cariotipo se basa en diferencias en la forma de los cromosomas X e Y); 3) en 2002, el genetista inglés I. Hughes, especializado en SAD, propuso un nuevo método, al que llamó Hibridación Fluoro In Situ (FISH), en el que el cromosoma X se ilumina en verde y el Y en rojo.

Para un paciente con un fenotipo predominantemente femenino en ausencia de estructuras müllerianas, la presencia de un cariotipo masculino es evidencia de SAR, mientras que los pacientes con un fenotipo predominantemente masculino deben someterse a una serie de estudios adicionales para excluir otras patologías de la diferenciación sexual.

Existen muchas clasificaciones de ETA, pero las siguientes son las más utilizadas en la literatura extranjera:

Clasificación de S. Quigley (1995) (caracteriza de forma más completa y detallada la variedad de trastornos fenotípicos): consulte la versión impresa de la revista.

Recientemente, se ha generalizado la clasificación de G. Sinnecker (1997), que es conveniente para el uso práctico; consulte la versión impresa de la revista.

Prueba de sangre: 1) determinación del cariotipo (obligatorio para todos); 2) 17-hidroxiprogesterona (si se sospecha hiperplasia suprarrenal congénita); 3) testosterona: normal o elevada; 4) dihidrotestosterona: normal; 4) androstenediona; 5) prueba con coriogonadotropina humana (HCT) (prueba de 3 días o 3 semanas). La HCG humana es similar a las hormonas liberadoras de la hipófisis, por lo que en respuesta a su administración, los niveles de testosterona aumentarán, lo que ayudará a diferenciar el SAD de la producción insuficiente de andrógenos; 6) gonadotropinas (FSH, LH).

Examen de orina: la excreción urinaria de esteroides (no siempre informativa) puede ser útil para determinar la deficiencia de la enzima 5-alfa reductasa.

Estudios instrumentales: 1) Ecografía de los órganos pélvicos. Permite establecer la presencia o ausencia de estructuras derivadas de los conductos de Müller y diferenciar SAR del síndrome de Swier, disgenesia gonadal; 2) Ultrasonido de la cavidad abdominal y el área de la ingle (puede ayudar a detectar los testículos); 3) RMN: si los métodos de investigación anteriores no son informativos; 4) la sinografía no se utiliza actualmente, pero anteriormente se utilizaba para aclarar el grado de hipoplasia vaginal.

Examen con anestesia general: La laparoscopia diagnóstica se utiliza cuando la imagen no es suficientemente informativa en comparación con otros estudios instrumentales o directamente al planificar una operación para aclarar la ubicación de los testículos. Actualmente no se utiliza la laparotomía diagnóstica.

Biopsia de piel genital: 1) utilizado anteriormente con fines científicos, actualmente utilizado a veces para obtener ADN (se utiliza con mayor frecuencia sangre); 2) identificar violaciones de la capacidad de unión de andrógenos de los fibroblastos de la piel genital.

Biopsia gonadal. Se examinan los testículos aislados quirúrgicamente. En el caso de la SAR, los tejidos tienen una estructura normal y su función se conserva (a pesar de que no producen espermatozoides maduros). En otras situaciones, las gónadas pueden tener la forma de franjas longitudinales, pueden estar poco desarrolladas e incluso hay rudimentos de testículos. Actualmente, la biopsia se utiliza raramente, principalmente para confirmar un verdadero hermafroditismo en caso de detección de rudimentos testiculares.

investigación de ADN. Generalmente se utiliza sangre para extraer ADN. En el SAD completo, el gen portador de la mutación puede identificarse en más de 2/3 de los casos. Si se detecta, se examina al resto de los miembros de la familia para detectar si son portadores del gen mutante. Este tipo de investigaciones se llevan a cabo constantemente en Cambridge (Reino Unido), Dallas (EE.UU.) y Francia. Otros centros europeos y americanos realizan estudios similares exclusivamente con fines científicos, dado su elevado coste, intensidad de mano de obra y importante coste de tiempo.

Hormona antimulleriana. También conocido como factor inhibidor mulleriano o MIF. Los conductos de Müller dan origen al útero y las trompas de Falopio, y estas estructuras retroceden en respuesta a la hormona antimülleriana producida por los testículos. Esta prueba se usa ampliamente en los Estados Unidos y se considera un buen marcador de la presencia de testículos.

Historia familiar. Menos de 1/3 de los casos de SAR se producen en forma de mutaciones espontáneas, mientras que en otros casos la herencia persistente sólo se puede rastrear a lo largo de la línea materna. Si se detecta una condición similar entre parientes por parte paterna o en el caso de consanguinidad entre padres, se debe asumir la presencia de otra patología heredada por vía autosómica (no herencia ligada al cromosoma X).

Diagnóstico prenatal. La SAR se puede detectar entre las 9 y 12 semanas de gestación mediante una muestra de vellosidades coriónicas. Después de 16 semanas, la patología se puede detectar mediante ecografía o amniocentesis (al examinar el líquido amniótico). Sin embargo, los métodos de diagnóstico prenatal se utilizan con bastante poca frecuencia, principalmente en casos de enfermedades familiares.

examen objetivo: 1) ausencia de anomalías extragenitales; 2) la presencia de dos testículos no displásicos; 3) ausencia o rudimento de estructuras müllerianas (trompas de Falopio, útero, cuello uterino), hipoplasia vaginal; 4) alteración de la espermatogénesis y/o desarrollo de caracteres sexuales secundarios durante la pubertad.

Métodos utilizados para identificar al portador de un gen mutante. En los años 1960-1970, la capacidad de unión de andrógenos se evaluaba mediante biopsias de piel genital; en los portadores del gen mutante era del 50%. La desventaja del método es que la esencia de algunas mutaciones del gen AP no es una violación de la unión, sino una violación del reconocimiento de la secuencia de nucleótidos deseada. Desde 1990 se utilizan las pruebas de ADN (el ADN se aísla de una muestra de sangre del paciente o de una biopsia de la superficie interna de la mejilla). Primero se obtiene una muestra de un miembro de la familia con SAD, luego se determina la secuencia de ADN y se examina a una de las XX mujeres de la familia para detectar la presencia de esta mutación. Actualmente, se utiliza un método para determinar las llamadas "regiones repetidas" que contienen un par seleccionado de AK. Se determina la longitud de la región repetida en un individuo con SAD y luego se busca la correspondencia de esta región con una región del cromosoma X de la mujer XX de la familia del individuo enfermo. El método es bastante sencillo y no requiere condiciones especiales de laboratorio.

Si no es posible realizar estudios bioquímicos, se puede identificar un portador del gen mutante basándose en la siguiente información: 1) la presencia de familiares con TAS por parte materna; 2) ausencia de pubertad en mujer XX; 3) disminución del crecimiento del vello púbico/axilar en la mujer XX; 4) crecimiento asimétrico del vello púbico/axilar en una mujer XX; 5) disminución de la densidad ósea en mujeres XX.

Enfoques de tratamiento para el TAE- apoyo quirúrgico, psicológico, terapia de reemplazo hormonal, etc. - dependen de la gravedad de las anomalías fenotípicas.

SAR completo. Muy a menudo, se recurre a la extirpación quirúrgica de los testículos después de la pubertad, cuando la feminización se considera completa. La feminización se produce en parte debido a los estrógenos testiculares y en parte a la conversión de andrógenos periféricos en estrógenos. La base de la gonadectomía pospuberal es la alta probabilidad de malignidad. La gonadectomía prepuberal se utiliza sólo en los casos en que los testículos son la causa del malestar físico y estético o en presencia de una hernia inguinal. En este último caso, se prescribe terapia con estrógenos para simular el inicio de la pubertad, establecer la feminización y prevenir la osteoporosis. Dada la hipoplasia de la vagina, puede ser necesario realizar estiramientos (para prevenir la dispareunia) o incluso cirugía plástica.

SAR parcial(predominantemente femenino). Los enfoques de tratamiento son similares a los del SAD completo, excepto que en este caso se utiliza con mayor frecuencia la testiculectomía (antes del inicio de la pubertad), lo que previene el desarrollo de clitoromegalia grave.

En algunos casos, se utiliza la terapia combinada de estrógenos y andrógenos para preservar la libido en el período pospuberal.

SAR parcial(predominantemente masculino). Se practica la prescripción de fármacos andrógenos a partir de la pubertad; control sobre el crecimiento y desarrollo de los genitales externos; si es necesario, se utiliza la faloplastia en el contexto de la terapia con andrógenos. Sin embargo, la eficacia de la terapia androgénica a largo plazo todavía se considera controvertida. Cuando se desarrolla ginecomastia durante la pubertad, se utiliza la mamoplastia.

Triste leve. Con el desarrollo de ginecomastia, se requiere mamoplastia y, con virilización alterada, terapia con andrógenos.

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El síndrome de Morris (síndrome de insensibilidad a los andrógenos) es una enfermedad genética acompañada de un trastorno en la estructura de los receptores sensibles a las hormonas sexuales masculinas.

Se transmite de madre a hijo, el tipo de herencia es ligada al cromosoma X. La probabilidad de tener un hijo con síndrome de Morris en una familia donde la mujer es portadora del gen patológico es del 25%.

La incidencia de esta enfermedad en la población humana es de aproximadamente 1 caso por cada 30.000 a 50.000 personas. Diagnosticarlo es difícil, porque Exteriormente, fenotípicamente, una persona no se diferencia de quienes la rodean.

Nota. Este síndrome se descubrió por primera vez en el siglo XIX, cuando el Dr. Georgius Steglehner describió los resultados de la autopsia de una joven. En su cavidad pélvica, en lugar de órganos genitales femeninos (útero, ovarios), se encontraron órganos genitales masculinos (testículos). Posteriormente, 80 años después, Sergei Ivanovich Blagovolin describió un caso similar en Rusia.

Mecanismo de desarrollo de la enfermedad.

En el período embrionario, hasta las 6-7 semanas, los órganos genitales tanto de niños como de niñas se forman de la misma forma. Además, bajo la influencia de los andrógenos, se forman los órganos genitales masculinos y, en su ausencia, los órganos genitales femeninos.

Las personas con síndrome de Morris tienen el genotipo XY (masculino), por lo que los órganos genitales internos comienzan a formarse con un patrón masculino. Sin embargo, dado que los receptores que perciben las señales de los andrógenos no funcionan, este proceso se detiene y, bajo la influencia de los estrógenos, finaliza con la formación de los genitales femeninos externos.

Después del nacimiento, las personas con síndrome de insensibilidad a los andrógenos continúan experimentando feminización. Durante la pubertad, los senos aumentan de tamaño, aparecen rasgos faciales femeninos, caderas anchas, hombros y cintura estrechos. La única diferencia es la ausencia casi total de crecimiento de vello en los genitales y las axilas, así como la amenorrea.

Cuadro clinico

Dependiendo del grado de insensibilidad a los andrógenos, se distinguen 2 formas de la enfermedad:

• lleno;
• incompleto.

El primero se caracteriza por una falta de respuesta a los efectos de las hormonas sexuales masculinas. Externamente, las chicas son esbeltas, hermosas, bonitas, con un estilo de vida activo, decididas, atraen fácilmente la atención del sexo opuesto y son físicamente resistentes.

Un examen ginecológico revela:

• falta de cabello de tipo femenino (pelo grueso en la cabeza);
• vagina con extremo ciego (tamaño normal o reducido);
• hipoplasia de los labios menores;
• Durante el examen bimanual, el útero y los ovarios están ausentes.

Nota. Los ejemplos más famosos de mujeres con este síndrome (supuestamente) son Juana de Arco y la reina Isabel Tudor de Inglaterra.

La forma incompleta se caracteriza por la preservación parcial de la sensibilidad del receptor.

Las mujeres con esta forma de la enfermedad tienen las siguientes características:

• glándulas mamarias poco desarrolladas;
• clítoris en forma de pene;
• vagina acortada;
• la presencia de pelo poco desarrollado en el área genital.

Psicológicamente, en la mayoría de los casos, las personas con síndrome de insensibilidad a los andrógenos se perciben a sí mismas como mujeres.

Diagnóstico

La ausencia de menstruación antes de los 18 años permite sospechar por primera vez la enfermedad. Por este motivo, la niña consulta a un ginecólogo. La segunda razón para visitar a un médico es la infertilidad.

Durante el examen, el ginecólogo prescribe:

• análisis de sangre para determinar el nivel de hormonas sexuales (niveles altos de estrógeno y testosterona);
• Ecografía de la pelvis (también se detecta ausencia de órganos genitales femeninos internos y testículos).

Una vez que se identifican las anomalías, se deriva al paciente a una consulta con un genetista, quien realiza un diagnóstico.

Tratamiento

La única queja de una mujer con síndrome de Morris es la infertilidad. No existe cura para este problema; se ofrecen opciones alternativas: adopción, gestación subrogada.

¡Importante! La presencia de testículos en la cavidad abdominal es una indicación para su extirpación después del final de la pubertad, porque tienden a volverse malignos con el tiempo.

Mientras se mantiene la identidad masculina, más a menudo con una forma incompleta de la enfermedad, la cirugía de reasignación de sexo y la terapia con andrógenos son posibles, pero la efectividad de estas medidas es baja.

La principal ayuda para las mujeres con síndrome de Morris es psicológica.

Hay que recordar que el síndrome de insensibilidad a los andrógenos no es una sentencia de muerte. La mayoría de las mujeres viven felices y sin restricciones. La única prohibición es la participación en competiciones deportivas profesionales. Es importante que toda mujer aprecie su singularidad y se perciba a sí misma tal como es.