Sclérodermie systémique. Traitement, pronostic Recommandations nationales pour la sclérodermie systémique

Diagnostic de la sclérose systémique et les maladies concomitantes reposent principalement sur des signes cliniques caractéristiques. Les lésions cutanées se caractérisent par divers degrés d’épaississement et de compactage. Des modifications de la pigmentation de la peau, notamment une hyperpigmentation marbrée de couleur sel et poivre, peuvent être notées. Autres manifestations cutanées importantes :

Aux premiers stades de la maladie - démangeaisons et gonflement de la peau.
Sclérodactylie.
Ulcères et dépressions au bout des doigts.
Télangiectasie.
Calcinose de la peau.

Diagnostic de limité est basée sur la présence d'un épaississement et d'un compactage typiques de la peau, limités à une lésion. Le diagnostic de sclérose systémique est évoqué par un épaississement et un durcissement typiques (sclérose) de la peau qui ne se limitent pas à une zone (c'est-à-dire une sclérodermie non localisée). La combinaison de symptômes cutanés avec un ou plusieurs signes systémiques typiques conforte le diagnostic de sclérose systémique.

Selon les critères de l'American Rheumatological Association pour le diagnostic de la sclérose systémique la présence d'un critère principal (majeur) ou de deux critères supplémentaires (mineurs) est requise.
Les principaux critères sont les modifications cutanées typiques de la sclérodermie : tension, épaississement, gonflement dense ne laissant pas de traces après indentation, et aussi (à l'exception des formes localisées de sclérodermie) :
- Sclérodactylie : les modifications ci-dessus se limitent aux doigts et aux orteils.
- Sclérodermie proximale : les modifications décrites ci-dessus se retrouvent à proximité des articulations carpo-phalangiennes ou carpométacarpiennes, ainsi qu'ailleurs sur les extrémités, le visage, le cou ou le tronc (poitrine ou abdomen) et incluent presque toujours une sclérodactylie.

Critères supplémentaires (mineurs) pour la sclérodermie:
- Cicatrices échancrées ou perte de tissu sur la pulpe des doigts.
- Gonflement bilatéral des doigts ou des paumes.
-Pigmentation cutanée anormale : souvent hyperpigmentation avec hypopigmentation inégale ou inégale.
- Phénomène de raynaud.
- Fibrose basilaire bilatérale des poumons.
- Immobilité du bas de l'œsophage.
- Formation de protubérances dans le côlon : des diverticules coliques à larges ouvertures sont situés le long du bord antimésentérique.

Tests pour la sclérodermie

La sclérodermie systémique se caractérise par un test AHA positif avec une coloration inégale, homogène ou nucléolaire. Les anticorps anti-centromère sont souvent associés à l'OKSS. Les anticorps anti-ADN topoisomérase (Scl-70) sont hautement spécifiques de la sclérose systémique et des maladies interstitielles associées des poumons et des reins. Malgré leur faible sensibilité, les anticorps anti-ARN polymérase I et III sont spécifiques de la sclérose systémique. Habituellement, d’autres types de tests sont effectués en cas de dysfonctionnement d’un organe spécifique.
Une biopsie peut être utilisée pour diagnostiquer une sclérodermie limitée et systémique.

Diagnostic différentiel de la sclérodermie

Cas idiopathiques de maladies associées à la sclérose systémique, telles que le phénomène de Raynaud, l'insuffisance rénale et le reflux gastro-œsophagien.
Le lupus érythémateux systémique présente des symptômes systémiques et une éruption cutanée typique pouvant laisser des cicatrices. Le test des anticorps antinucléaires (ANA) aide généralement à établir le diagnostic.
Le lupus érythémateux discoïde se présente sous la forme de plaques localisées cicatrisées. Une biopsie est généralement réalisée pour poser le diagnostic.

Le myxœdème est associé à l'hypothyroïdie et se caractérise par un épaississement et une rugosité de la peau. Les études des taux d'hormones thyroïdiennes confirment généralement le diagnostic.
L'amylose cutanée peut provoquer un épaississement et une raideur de la peau. Une biopsie cutanée révèle un infiltrat amyloïde.
La mycosis fongoïde est représentée par des taches et des plaques avec une teinte violette sur toute la peau. Le diagnostic est généralement confirmé par biopsie.

Traitement de la sclérodermie

Les lésions de sclérodermie localisée, y compris la sclérodermie localisée (morphée), se ramollissent après un traitement aux rayons UV-A. D'autres traitements incluent des corticostéroïdes topiques très puissants et du calcipotriol topique. Le méthotrexate est débuté à raison de 7,5 mg par voie orale par semaine, puis la posologie est ajustée selon les besoins. Une combinaison de doses élevées de corticostéroïdes systémiques et de faibles doses de méthotrexate a été utilisée avec succès.
Pour le traitement symptomatique, un traitement antiprurigineux avec des émollients topiques, des bloqueurs de l'histamine 1 (H1) et de l'histamine 2 (H2), de la doxépine orale et des glucocorticostéroïdes oraux à faible dose peuvent être utilisés.
La télangiectasie peut être masquée avec des produits cosmétiques décoratifs ou traitée au laser.
Les inhibiteurs calciques, la prasosine, les dérivés de prostaglandine, le dipyridamole, l'aspirine et les nitrates topiques peuvent soulager les symptômes du phénomène de Raynaud. Le sildépafil (20 mg par voie orale deux fois par jour) s'est révélé efficace chez les patients atteints de la maladie de Raynaud primitive. Il est conseillé aux patients d'éviter le froid, le stress, la nicotine, la caféine et les médicaments ayant des effets décongestionnants sympathomimétiques. Pour le reflux gastro-œsophagien, des médicaments réduisant l’acidité peuvent être utilisés de manière empirique. En cas de difficulté à avaler, des médicaments prokinétiques peuvent être utiles.

Certaines lésions localisées peuvent être excisées.
Les traitements non approuvés pour les lésions cutanées comprennent l'interféron gamma, le mycophénolate mofétil (1 à 1,5 g par voie orale par jour) et le cyclophosphamide (50 à 150 mg/jour par voie orale en dose unique). La maladie cutanée courante a été traitée expérimentalement avec de la D-pénicillamine (250 à 1 500 mg/jour par voie orale 2 à 3 fois par jour avant les repas à jeun).

La principale orientation du traitement des lésions rénales est le contrôle de la pression artérielle à l'aide d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) comme médicaments de première intention. Selon les indications, l'hémodialyse ou la dialyse péritonéale est utilisée.

Les traitements de l'hypertension pulmonaire associée à la sclérodermie systémique comprennent le bosentan, un antagoniste des récepteurs endothéliaux (62,5 mg par voie orale deux fois par jour pendant 4 semaines, puis augmenté à 125 mg par voie orale deux fois par jour), le sildénafil, un inhibiteur de la phosphodiestérase-5, et divers analogues de la prostacycline (époprostéol, tréprostinil et iloprost). Pour l'alvéolite fibrosante pulmonaire, le cyclophosphamide peut être utilisé.

La myosite est traitée avec des stéroïdes, du méthotrexate et de l'azathioprine (50 à 150 mg/jour). Les doses de prednisone supérieures à 40 mg/jour augmentent l'incidence des crises rénales sclérodermiques. Les arthralgies peuvent être traitées avec de l'acétaminophène et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Recommandations pour les patients atteints de sclérodermie. Le patient doit éviter les blessures à la peau (en particulier les doigts) et l'exposition au froid, et s'abstenir également de fumer. Le patient doit être conscient des complications potentielles et surveiller lui-même les signes et symptômes de progression de la maladie.

Les patients atteints de sclérose systémique nécessitent une surveillance médicale régulière, au moins tous les 3 à 6 mois, pour évaluer l'activité et la progression de la maladie.

Exemple clinique de sclérodermie. Une femme de 35 ans a consulté un médecin au sujet de plaques de peau brillante et dense sur son abdomen qui ressemblaient à des plaques. La patiente étant globalement en bonne santé, l’apparition des lésions l’a surprise et a suscité des inquiétudes quant à leur propagation dans tout le corps. Les changements cutanés ont provoqué un certain inconfort, mais n’ont pas été douloureux. Une biopsie a confirmé la suspicion clinique d'une sclérodermie limitée. Le patient s'est vu prescrire du clobétasol et du calcipotriol topiques, après quoi l'état de la peau s'est légèrement amélioré. Le test des anticorps antinucléaires était positif, mais le patient n'a pas développé de sclérose systémique progressive.

La sclérodermie systémique, ou sclérose systémique progressive, appartient à un groupe de maladies inflammatoires systémiques auto-immunes du tissu conjonctif. Elle se caractérise par une évolution par étapes et un grand polymorphisme des manifestations cliniques associées à des lésions caractéristiques de la peau, de certains organes internes et du système musculo-squelettique.

Ces lésions reposent sur une cascade généralisée de troubles microcirculatoires, d’inflammation et de fibrose généralisée. L'espérance de vie avec la sclérodermie systémique dépend de la nature de l'évolution, du stade et des dommages prédominants aux organes et aux systèmes corporels.

Morbidité liée à l'âge et survie des patients

Conformément aux données statistiques moyennes, l'incidence primaire par an pour 1 000 000 d'habitants varie de 2,7 à 12 cas, et la prévalence globale de cette pathologie varie de 30 à 450 cas par an pour 1 000 000 d'habitants. Le développement de la maladie est possible dans différentes tranches d'âge, y compris chez les jeunes (sclérodermie juvénile).

Cependant, son apparition est le plus souvent constatée entre 30 et 50 ans, même si, après une étude approfondie, les premiers signes sont souvent identifiés à des âges plus précoces. La maladie touche les femmes (selon diverses sources) 3 à 7 fois plus souvent que les hommes. Une différence plus faible entre les sexes est notée dans les statistiques de morbidité chez les enfants et chez les adultes de plus de 45 ans.

Les données rétrospectives issues d'études sur la survie des patients (combien de temps ils vivent), en fonction de l'évolution de la maladie et de son évolution naturelle, montrent les différences suivantes :

dans une évolution aiguë et rapidement progressive avec une prédominance de fibrose tissulaire et des symptômes initiaux sous forme de lésions cutanées, l'espérance de vie ne dépasse pas 5 ans, alors que le taux de survie n'est que de 4 % ;
dans une évolution subaiguë, modérément progressive, les dommages au système immunitaire prédominent avec des symptômes initiaux sous la forme d'un syndrome articulaire ; l'espérance de vie peut aller jusqu'à 15 ans, avec un taux de survie au cours des 5 premières années - 75 %, 10 ans - environ 61 %, 15 ans - en moyenne 50 % ;
dans une évolution chronique à évolution lente, la pathologie vasculaire prédomine avec des premiers signes sous la forme du syndrome de Raynaud ; le taux de survie au cours des 5 premières années de la maladie est en moyenne de 93 %, à 10 ans - environ 87 % et à 15 ans - 85 %.

Étiologie et pathogenèse de la maladie

Les raisons du développement de la sclérodermie systémique ne sont pas bien comprises. On pense actuellement qu’il s’agit d’une maladie multifactorielle causée par :

1. Prédisposition génétique dont les mécanismes individuels ont déjà été décryptés. Une association de la maladie avec certains antigènes d'histocompatibilité, un lien de manifestations cliniques avec des auto-anticorps spécifiques, etc. Auparavant, la prédisposition génétique était argumentée par la présence de cas de sclérodermie systémique ou d'autres pathologies proches ou de troubles immunitaires chez des membres de la famille ou des proches.

2. L'influence des virus, parmi lesquels l'influence principale du cytomégalovirus et des rétrovirus est prise en compte. L'attention est également portée à l'étude du rôle de l'infection virale latente activée (latente), du phénomène de mimétisme moléculaire, etc. Ce dernier se manifeste par la production d'anticorps humoraux par le système immunitaire, qui détruisent les antigènes avec formation de complexes immuns, ainsi que dans la reproduction des lymphocytes T toxiques pour les cellules. Ils détruisent les cellules du corps qui contiennent des virus.

3. L'influence des facteurs de risque exogènes et endogènes. Une importance particulière est accordée à :

hypothermie et exposition fréquente et prolongée au soleil ;
vibrations ;
poussière de silicium industrielle;
agents chimiques d'origine industrielle et domestique - vapeurs provenant de la transformation des produits pétroliers, chlorure de vinyle, pesticides, solvants organiques ;
certains aliments contenant des suppléments d’huile de colza et de L-tryptophane ;
les implants et certains médicaments, par exemple la bléomycine (antibiotique antitumoral), les vaccins ;
troubles neuroendocriniens, conditions de stress fréquentes, tendance aux réactions spasmodiques vasculaires.

Présentation schématique du mécanisme complexe de développement de la maladie

Un trait caractéristique de la sclérodermie systémique est la production excessive de protéines de collagène par les fibroblastes. Normalement, cela favorise la restauration du tissu conjonctif endommagé et conduit à son remplacement par une cicatrice (sclérosation, fibrose).

Dans les maladies du tissu conjonctif auto-immunes, les changements physiologiques dans des conditions normales sont excessivement intensifiés et acquièrent des formes pathologiques. En raison de ce trouble, le tissu conjonctif normal est remplacé par du tissu cicatriciel, un épaississement de la peau et des modifications des articulations et des organes se produisent. Le schéma général de développement de ce procédé est le suivant.

Les virus et les facteurs de risque dans le contexte d'une prédisposition génétique affectent :

Structures du tissu conjonctif, ce qui entraîne des membranes cellulaires défectueuses et une augmentation de la fonction des fibroblastes. Il en résulte une production excessive de collagène, de fibrokinétine (une grande glycoprotéine de la matrice intercellulaire), de protéoglycanes et de glycosaminoglycanes, qui sont des protéines complexes comprenant des immunoglobulines (anticorps), la plupart des hormones protéiques, de l'interféron, etc.
Microvascularisation, entraînant des lésions de l'endothélium (épithélium de la paroi interne des vaisseaux sanguins). Ceci, à son tour, conduit à la prolifération des myofibroblastes (cellules similaires aux fibroblastes et aux cellules musculaires lisses), à la sédimentation des plaquettes dans les petits vaisseaux et à leur adhésion (collage) aux parois vasculaires, au dépôt de fils de fibrine sur la paroi interne des petits vaisseaux. vaisseaux, œdèmes et altération de la perméabilité de ces derniers.
Le système immunitaire de l'organisme entraîne un déséquilibre des lymphocytes T et B impliqués dans la formation de la réponse immunitaire, ce qui entraîne une perturbation de la fonction des premiers et l'activation des seconds.

Tous ces facteurs, à leur tour, provoquent le développement des troubles suivants :

Formation excessive de fibres de collagène suivie d'une fibrose généralisée progressive dans le derme, le système musculo-squelettique et les organes internes. La fibrose est une prolifération de tissu conjonctif.
Production excessive de protéines de collagène dans les parois des petits vaisseaux, épaississement des membranes basales et fibrose vasculaire, augmentation de la coagulation sanguine et thrombose des petits vaisseaux, rétrécissement de leur lumière. Tout cela conduit à des lésions des petits vaisseaux avec le développement de spasmes vasculaires comme le syndrome de Raynaud et une perturbation de la structure et de la fonction des organes internes.
Formation accrue de cytokines (molécules peptidiques spécifiques d'information), de complexes immuns et d'auto-anticorps, conduisant également à une inflammation de la paroi interne des petits vaisseaux (vascularite) et, par conséquent, à des dommages aux organes internes.

Ainsi, les principaux maillons de la chaîne pathogénétique sont :

violation des mécanismes de l'immunité cellulaire et humorale;
dommages aux petits vaisseaux avec destruction et dysfonctionnement de l'endothélium de la paroi vasculaire, avec épaississement de sa membrane interne et microthrombose, avec rétrécissement de la lumière du canal de microcirculation sanguine et perturbation de la microcirculation elle-même ;
perturbation de la formation de protéines de collagène avec formation accrue de fibres musculaires lisses et de collagène, qui se manifeste par une restructuration fibreuse du tissu conjonctif des organes et des systèmes avec perturbation de leur fonction.

Classification de la sclérodermie systémique et brèves caractéristiques des formes individuelles

Lors de la formulation d'un diagnostic, les signes de la sclérodermie systémique sont précisés en fonction de caractéristiques telles que la forme clinique de la maladie, la variante de son évolution et le stade de développement de la pathologie.

On distingue les formes cliniques suivantes :

Diffuser

Il se développe soudainement et se manifeste déjà après 3 à 6 mois par une multiplicité de syndromes. En un an, des lésions étendues et généralisées de la peau des membres supérieurs et inférieurs, du visage et du torse surviennent. Au même moment ou un peu plus tard, le syndrome de Raynaud se développe. Les dommages aux tissus des poumons, des reins, du tractus gastro-intestinal et des muscles cardiaques surviennent tôt. La vidéocapillaroscopie du lit de l'ongle révèle une désolation (réduction) prononcée des petits vaisseaux avec formation de zones avasculaires (zones avasculaires) du lit de l'ongle. Les analyses de sang détectent les anticorps dirigés contre une enzyme (topoisomérase 1) qui affecte la continuité de la molécule d'ADN cellulaire.

Limité

Elle se caractérise par des modifications cutanées induratives moins fréquentes, un développement plus tardif et plus lent de la pathologie, une longue période de présence uniquement du syndrome de Raynaud, un développement tardif de l'hypertension dans l'artère pulmonaire, une limitation des lésions cutanées aux zones du visage, des mains et des pieds. , développement tardif de calcifications cutanées, télangiectasies et lésions du tube digestif . Lors de la capillaroscopie, de petits vaisseaux dilatés sans présence de zones avasculaires prononcées sont déterminés. Les analyses de sang veineux révèlent des auto-anticorps anticentromères (antinucléaires) spécifiques contre divers composants du noyau cellulaire.

Croix

La caractéristique de cette forme est une combinaison de symptômes de sclérodermie systémique avec des symptômes d'une ou plusieurs autres pathologies systémiques du tissu conjonctif - polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, dermatomyosite ou polymyosite, etc.

Sclérodermie sans sclérodermie

Ou la forme viscérale, qui survient sans épaississement de la peau, mais avec le syndrome de Raynaud et des signes de lésions des organes internes - avec fibrose pulmonaire, développement d'une sclérodermie rénale aiguë, lésions du cœur et du tube digestif. Des anticorps auto-immuns contre la Scl-70 (topoisomérase nucléaire) sont détectés dans le sang.

Sclérodermie systémique juvénile

Le développement commence avant l'âge de 16 ans selon le type de sclérodermie linéaire (généralement asymétrique) ou focale. Avec linéaire - les zones de peau présentant des modifications cicatricielles (généralement sur le cuir chevelu, l'arête du nez, le front et le visage, moins souvent sur les membres inférieurs et la poitrine) sont de nature linéaire. Avec cette forme, il existe une tendance à la formation de contractures (limitation des mouvements des articulations) et la possibilité d'un développement anormal des membres. Les changements pathologiques dans les organes internes sont plutôt insignifiants et sont détectés principalement lors d'études instrumentales.

Induit

Dont l'évolution est clairement liée dans le temps à l'influence de facteurs environnementaux (chimiques, froid, etc.). L'épaississement cutané est répandu, souvent diffus, parfois associé à des lésions vasculaires.

Presclérodermie

Se manifeste cliniquement par un syndrome de Raynaud isolé, associé à un tableau capillaroscopique et/ou à des modifications immunologiques caractéristiques de la maladie.

Variantes de la sclérodermie systémique, en fonction de la nature de l'évolution et du taux de progression

Variante aiguë à évolution rapide - au cours des 2 premières années suivant le début de la maladie, une fibrose diffuse généralisée de la peau et des organes internes, principalement les poumons, le cœur et les reins, se développe. Auparavant, dans la plupart des cas, la maladie se terminait rapidement par la mort. Grâce à l'utilisation d'une thérapie moderne adéquate, le pronostic s'est quelque peu amélioré.
Subaigu, modérément progressif. Selon les symptômes cliniques et les données de laboratoire, elle se caractérise par une prédominance des signes d'un processus immuno-inflammatoire - œdème cutané dense, myosite, arthrite. Les syndromes croisés sont des cas courants.
Chronique, lentement progressive. Cette variante de la sclérodermie systémique se distingue par : la prédominance des lésions vasculaires - l'existence à long terme (pendant de nombreuses années) du syndrome de Raynaud dans les premiers stades de la maladie, qui s'accompagne du lent développement de modifications cutanées modérément prononcées ; augmentation progressive des troubles associés à l'ischémie (malnutrition) des tissus ; développement progressif de l'hypertension pulmonaire et des lésions du tube digestif.

Stades de la maladie

Initiale - la présence de 1 à 3 localisations de la maladie.
Le stade de généralisation, reflétant le caractère systémique des lésions avec le caractère polysyndromique des manifestations du processus.
Terminal, ou tardif, qui se caractérise par une insuffisance de la fonction d'un ou plusieurs organes - insuffisance respiratoire, cardiaque ou rénale.

L'utilisation des trois paramètres répertoriés lors de la formulation d'un diagnostic d'une maladie permet de s'orienter par rapport à l'élaboration d'un programme de traitement pour le patient.

Principaux symptômes

Sur la base du mécanisme de développement de la sclérodermie systémique et de la prévalence des lésions, le grand nombre et la variété des symptômes de cette maladie sont compréhensibles. Cependant, compte tenu du développement par étapes du processus, il existe certaines possibilités de diagnostiquer la pathologie dès les premiers stades de son développement, de prédire et d'influencer l'espérance de vie des patients.

Le diagnostic est réalisé en tenant compte des principaux signes caractéristiques initiaux et plus lointains :

Dommages à la peau sous forme de gonflement dense.
Troubles vasculaires et syndrome de Raynaud.
Dommages au système musculo-squelettique.
Modifications des organes internes.

Plaintes des patients aux premiers stades

Les patients notent une faiblesse générale, de la fatigue, des malaises, une température souvent élevée ne dépassant pas 38°, une diminution de l'appétit, du poids corporel, etc. Ces manifestations surviennent principalement dans les formes diffuses de sclérodermie systémique, ne sont pas spécifiques et ne permettent pas de soupçonner l'apparition d'une pathologie. avant l'apparition des symptômes caractéristiques.

Peau et muqueuses

Les lésions cutanées sont l'un des principaux symptômes diagnostiques de la maladie et se développent chez la plupart des patients atteints de sclérodermie systémique. Le processus de modifications cutanées caractéristiques, localisées principalement au niveau du visage et des mains, passe par les étapes suivantes dans son développement :

gonflement dense;
inductif;
atrophique.

Ils conduisent à un appauvrissement des expressions faciales (« hypomimie »). Le visage d'une personne malade prend un aspect caractéristique de « masque » : la peau du visage est épaissie, compactée et étirée, le bout du nez devient pointu, des plis verticaux et des rides apparaissent autour de la bouche, rassemblés comme une poche (le symptôme de « poche »), le diamètre de l’entrée de la cavité buccale diminue. La sclérodermie systémique peut être associée au syndrome de Gougerot-Sjögren.

Les modifications des mains s'expriment par une sclérodactylie, qui se caractérise également par un gonflement dense, une fibrose et une induration de la peau, entraînant une sensation de raideur, surtout le matin, une augmentation de l'amplitude de mouvement limitée et une modification de l'apparence. des doigts, prenant la forme de « saucisses ».

Ces symptômes permettent de poser un diagnostic sans équivoque dès le premier examen visuel superficiel du patient.

Dans la forme diffuse de la maladie, le gonflement, l'induration et l'atrophie de la peau s'étendent au-delà du visage et des mains. Ils se propagent à la peau du tronc, aux membres inférieurs et supérieurs. A ces signes s'ajoutent souvent des zones cutanées présentant une pigmentation réduite limitée ou diffuse ou complètement dépigmentées, ainsi qu'une hyperpigmentation focale ou diffuse.

Sous la peau, comme manifestation ultérieure, des calcifications (accumulations de sels de calcium) se forment, ce qui peut entraîner une nécrose du fromage, une destruction des tissus et la formation d'ulcères avec libération d'une masse de caractère fromage (sous forme de miettes).

Pour établir un diagnostic précoce, la technique du « comptage cutané » en 4 points est importante, car elle permet d'évaluer des manifestations aussi précoces que les premiers degrés d'épaississement cutané dus à son gonflement. La méthode est basée sur la palpation de la peau dans 17 zones : le visage, la poitrine, l'abdomen et les zones symétriques des membres supérieurs et inférieurs. Les résultats de l'inspection sont évalués en points :

absence de tout changement - 0 point ;
la densité de la peau est insignifiante, si la peau est relativement facile, mais plus difficile que d'habitude, à plier - 1 point ;
densité modérée, si la peau est difficile à plier - 2 points ;
densité prononcée, "en forme de planche" - 3 points.

Lors de l'examen d'une biopsie cutanée, une fibrose intense est déterminée.

La sclérodermie systémique peut-elle provoquer un écoulement nasal persistant ?

Les muqueuses sont assez souvent touchées en même temps que la peau. Cela se manifeste par une rhinite subatrophique ou atrophique, accompagnée d'une sécheresse constante et d'une congestion nasale difficiles à corriger, d'une pharyngite, d'une stomatite, d'une augmentation de l'épaisseur, d'une atrophie et d'un raccourcissement du frein de la langue, signe caractéristique d'une atteinte des muqueuses. Dans le processus.

Pathologie vasculaire

Souvent associé à des troubles cutanés. Il s’agit d’une manifestation précoce et fréquente de la sclérodermie systémique, qui reflète le caractère généralisé (largement répandu) de la maladie. Le signe le plus caractéristique de la pathologie vasculaire est le syndrome de Raynaud. Il s'agit de crises spastiques vasculaires symétriques des artères terminales et des artérioles, à la suite desquelles le flux sanguin vers les tissus est perturbé (ischémie).

Les crises s'accompagnent d'un changement successif de couleur en deux ou trois phases (pâleur - cyanotique - rougeur) de la peau des doigts, moins souvent des orteils, avec apparition simultanée de douleurs, de paresthésies et d'engourdissements. Bien que la localisation principale soit celle des doigts, ces symptômes ont tendance à se propager directement à l'ensemble de la main, des pieds et parfois au bout du nez, de la langue et du menton, provoquant une dysarthrie (trouble de l'articulation de la parole).

En raison du fait que les spasmes se produisent dans des vaisseaux dont les parois ont déjà changé, les attaques sont prolongées. Les crises du syndrome de Raynaud peuvent survenir spontanément, mais elles se développent le plus souvent sous l'influence du froid ou de facteurs psychogènes.

Leur gravité s'apprécie en degrés ou en points :

I degré - la présence uniquement de changements dans la couleur de la peau sans sensations subjectives ni changements trophiques.
Degré II - une sensation de douleur, de picotement ou d'engourdissement dans les doigts lors d'une crise du syndrome. Il peut y avoir des cicatrices uniques sur la peau des doigts.
Degré III - douleur intense lors d'une crise et/ou ulcères isolés non cicatrisés.
Degré IV - ulcères multiples ou zones de gangrène.

Les spasmes vasculaires et les modifications de leurs parois entraînent une perturbation de la nutrition des tissus et des troubles trophiques - développement, sécheresse et perturbation de la texture de la peau, déformation des ongles, ulcérations et suppurations douloureuses, non cicatrisantes et récurrentes.

Les ulcères trophiques se situent principalement sur les phalanges terminales des doigts (« ulcères numériques »), ainsi que dans les endroits où l'impact mécanique est le plus important - au niveau des articulations du coude et du genou, des os du talon et des chevilles. Sur les phalanges distales des doigts, on trouve souvent des cicatrices ponctuelles (symptôme de « morsure de rat »), formées à la suite de processus atrophiques.

Le bout des doigts diminue de volume et devient plus fin en raison de la résorption des os des phalanges unguéales (acroostéolyse). De plus, une nécrose cutanée et une gangrène peuvent se développer, suivies d'une auto-amputation au niveau des phalanges distales et même moyennes.

Au cours de l'évolution chronique du processus, sur le visage, les faces antérieure et postérieure de la poitrine, sur les extrémités, sur les muqueuses des lèvres, le palais dur et sur la langue, des télangiectasies peuvent souvent être observées, survenant plusieurs mois, voire plusieurs mois. des années après le début de la maladie et, comme les calcifications, étant des manifestations tardives de la sclérodermie systémique.

Système musculo-squelettique

Lésions des articulations et des tissus périarticulaires

Les manifestations les plus courantes, et parfois les premières, de la sclérodermie systémique sont des lésions articulaires, qui se manifestent par :

un symptôme de « friction tendineuse », qui précède souvent un épaississement cutané ; elle survient à la suite d'une sclérose des tissus des gaines tendineuses et des tendons eux-mêmes et est définie comme un « craquement » lors de la palpation des articulations lors de mouvements actifs dans celles-ci ;
polyarthralgie, moins souvent polyarthrite de type rhumatoïde, mais sans modifications destructrices prononcées des articulations; dans le même temps, des modifications érosives des surfaces articulaires sont retrouvées chez 20 % des patients ;
raideur des articulations, notamment des mains, principalement après une nuit de sommeil ;
développement d'une contracture de flexion dans les articulations, causée principalement par des modifications des membranes synoviales, des ligaments périarticulaires, des tendons et des muscles ;
ostéolyse (résorption) des os au niveau des parties distales des phalanges terminales des doigts, se manifestant par une déformation et un raccourcissement de ces dernières, ainsi que parfois une ostéolyse des processus mandibulaires et du tiers distal des os radiaux.

L'apparition de la maladie avec arthrite est la plus caractéristique de la forme transversale de la sclérodermie systémique et de son évolution subaiguë.

Atteinte des tissus musculaires

Elle s'exprime par l'une des formes de myopathie (dystrophie musculaire) :

la myopathie fibreuse non progressive de nature non inflammatoire est la forme la plus courante de cette maladie ; se manifeste par une faiblesse musculaire modérée dans les groupes musculaires proximaux et une légère augmentation du taux de créatine phosphokinase (une enzyme contenue dans le tissu musculaire) dans le sang ;
inflammatoire, accompagné de faiblesse et de douleurs musculaires, d'une augmentation de la créatine phosphokinase dans le sang de 2 fois ou plus, ainsi que de modifications inflammatoires des résultats de l'étude des biopsies musculaires et des résultats de l'électromyographie.

De plus, la forme diffuse de la maladie s'accompagne du développement d'une atrophie musculaire provoquée par des contractures et une mobilité articulaire altérée.

Les organes internes

Tractus gastro-intestinal (GIT)

La sclérodermie systémique avec atteinte gastro-intestinale survient chez 70 % des patients. N'importe quelle partie du tube digestif peut être touchée, mais dans 70 à 85 % des cas, il s'agit de l'œsophage (œsophagite sclérodermique) et des intestins.

Œsophage

L'hypotension (diminution du tonus) de l'œsophage est la forme la plus courante de lésion non seulement de ce dernier, mais également de l'ensemble du tractus gastro-intestinal. Sa base morphologique est la fibrose et l'atrophie généralisée des muscles lisses des parois de l'œsophage. Les symptômes caractéristiques sont des difficultés à avaler, des brûlures d'estomac constantes, une sensation de morceau de nourriture derrière le sternum, qui s'intensifie après avoir mangé et/ou en position horizontale.

Lors de l'œsophagogastroscopie et de l'examen radiographique, des sections inférieures rétrécies de l'œsophage sont déterminées, ce qui rend beaucoup plus difficile la consommation d'aliments solides et secs, et des sections supérieures dilatées (2/3), l'absence de vagues de péristaltisme et le manque d'élasticité. des parois (rigidité), parfois la présence d'une hernie hiatale est possible. Trous du diaphragme. En raison du faible tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, le contenu gastrique acide reflue dans l'œsophage (reflux gastro-œsophagien) et la formation d'érosions, d'ulcères et de rétrécissements cicatriciels, accompagnés de brûlures d'estomac douloureuses et de douleurs thoraciques intenses.

Avec une évolution prolongée du reflux gastro-œsophagien, certains patients peuvent subir un remplacement de l'épithélium œsophagien de la muqueuse par des cellules identiques à l'épithélium des muqueuses de l'estomac ou même de l'intestin grêle (métaplasie), ce qui prédispose au développement de cancer de l'oesophage.

Estomac et duodénum

L'hypotension de l'estomac et du duodénum est à l'origine d'une évacuation altérée de la masse alimentaire et de sa rétention dans l'estomac. Cela provoque une sensation de satiété rapide en mangeant, des éructations fréquentes, des douleurs et une sensation de lourdeur dans la région épigastrique, parfois des saignements gastriques dus à la formation de télangiectasies multiples, des érosions et des ulcères de la muqueuse.

Modifications dans les intestins

Ils surviennent beaucoup moins fréquemment que dans l’œsophage, à l’exception du gros intestin dont la fréquence est quasiment la même. Cependant, les symptômes de la pathologie intestinale dans l'ensemble du tableau clinique de la sclérodermie systémique deviennent souvent les principaux. Les plus caractéristiques sont :

signes de duodénite ressemblant à un ulcère gastroduodénal ;
avec le développement prédominant d'une pathologie dans l'intestin grêle, l'absorption est altérée, se manifestant par des ballonnements, des symptômes d'occlusion paralytique partielle de l'intestin grêle (rarement), un syndrome de malabsorption - diarrhée fréquente avec une grande quantité de graisse dans les selles (stéatorrhée), en alternance avec constipation et entraînant une diminution significative du poids corporel ;
lorsque le gros intestin est endommagé, une constipation persistante et fréquente survient (moins de 2 selles indépendantes par semaine), une incontinence fécale et une occlusion intestinale partielle récurrente peuvent se développer.

Système respiratoire

Ils sont touchés dans plus de 70 % des cas et sont devenus au cours des dernières décennies la principale cause de décès chez les patients atteints de sclérodermie systémique. Les lésions pulmonaires s'accompagnent de pneumonies périfocales répétées, de formation d'emphysème, de kystes sous-pleuraux, d'abcès, de pleurésie, de survenue de pneumothorax spontanés répétés, de cancer du poumon, qui survient 3 à 5 fois plus souvent que dans les groupes d'âge correspondants sans sclérodermie systémique, progressive (dans les 2 à 10 ans) développement d'une insuffisance pulmonaire. Les modifications pulmonaires se présentent sous la forme de deux options cliniques et morphologiques :

Selon le type de lésion interstitielle (maladie pulmonaire interstitielle), caractérisée par une fibrose pulmonaire et une pneumosclérose diffuse, plus prononcée dans les parties inférieures des poumons. Les changements pathologiques se développent au cours des cinq premières années de la maladie et sont plus prononcés chez les personnes atteintes d'une forme diffuse de la maladie. Les symptômes cliniques de la sclérodermie systémique ne sont pas spécifiques - une toux sèche, souvent sèche, un essoufflement avec difficulté à expirer, une fatigue et la présence d'une respiration sifflante crépitante, rappelant des « crépitements de cellophane » (lors de l'auscultation) dans les parties inférieures postérieures des poumons. .
L'examen révèle une diminution de la capacité vitale des poumons, un aspect pulmonaire accru et déformé dans les parties inférieures (sur une radiographie), et une tomodensitométrie révèle un assombrissement inégal du tissu pulmonaire (symptôme de verre dépoli) et un image de « poumons en nid d’abeille » (à des stades ultérieurs).
Hypertension pulmonaire isolée (primaire), résultant de lésions vasculaires des poumons, ou secondaire (dans 10 %), se développant à la suite d'une pathologie interstitielle aux stades ultérieurs de la sclérodermie systémique. L'hypertension pulmonaire des deux types se développe souvent 10 ans après le début de la maladie dans 10 à 40 % des cas. Son principal symptôme est un essoufflement qui évolue rapidement (sur plusieurs mois). Les principales complications de l'hypertension pulmonaire sont le cœur pulmonaire avec insuffisance ventriculaire droite, ainsi que la thrombose des artères pulmonaires, généralement mortelle.

Changements dans le cœur

Ils représentent l'une des localisations les plus défavorables et les plus fréquentes (16 à 90 %) de la maladie et occupent la première place parmi les causes de mort subite chez les patients atteints de sclérodermie systémique. Les changements sont :

troubles de la conduction et troubles du rythme cardiaque (chez 70 %), qui aggravent surtout le pronostic de la maladie ;
le développement de la myocardite (dans ce cas, le taux de survie est le plus faible), notamment chez les personnes atteintes de polymyosite ;
dommages à la paroi interne du cœur (endocarde) avec développement de défauts valvulaires, principalement la valvule bicuspide ;
le développement d'une péricardite adhésive ou (moins fréquemment) exsudative, qui peut provoquer une tamponnade cardiaque ;
l'insuffisance cardiaque, qui se développe très rarement, mais se caractérise par une résistance à l'utilisation de médicaments correcteurs.

Les principaux symptômes sont un essoufflement lors d'un effort physique mineur ou au repos, une sensation d'inconfort et une douleur sourde et prolongée au niveau du sternum et à sa gauche, des palpitations et un arrêt cardiaque, une sensation de tremblements dans le cœur.

Dommages aux reins

Grâce à la disponibilité de médicaments modernes et efficaces, cette pratique est relativement rare. Ils sont basés sur des modifications des artérioles des reins, qui provoquent une nécrose limitée du tissu rénal en raison d'une violation de son apport sanguin adéquat.

Le plus souvent, ces changements surviennent de manière latente, avec des troubles fonctionnels mineurs déterminés uniquement par des analyses d'urine et de sang. Plus rarement, une glomérulonéphrite ou une néphropathie chronique latente se développe.

Des changements prononcés sous forme de crise rénale sclérodermique (néphropathie aiguë) se développent chez 5 à 10 % (principalement sous la forme diffuse de sclérodermie systémique). Elle se caractérise par une hypertension artérielle rénale d'apparition soudaine et d'évolution rapide, une augmentation de la teneur en protéines dans les urines et une insuffisance rénale. Seulement 23 % des patients atteints de néphropathie aiguë survivent plus de 5 ans. En général, en cas de lésions rénales, seuls 13 % survivent plus de 15 ans, tandis que sans cette complication, environ 72 %.

Les dernières méthodes de diagnostic de la sclérodermie systémique

Des tests de laboratoire relativement nouveaux incluent des méthodes de détermination des anticorps antinucléaires (ANA) :

les anticorps anti-topoisomérase-1 (Scl-70), qui, en présence d'un syndrome de Raynaud isolé, sont annonciateurs du développement d'une sclérodermie systémique (généralement diffuse) ;
marqueurs immunogénétiques HLA-DR3/DRw52 ; leur présence en association avec des anticorps anti-Scl-70 représente un risque 17 fois plus élevé de fibrose pulmonaire ;
anticorps anticentromère - présents chez 20 % des patients, généralement avec une forme limitée de pathologie ; également considéré comme un marqueur de la maladie en présence d'un syndrome de Raynaud isolé ;
anticorps contre l'ARN polymérase III - trouvés dans 20 à 25 %, principalement sous forme diffuse et lésions rénales ; ils sont associés à un mauvais pronostic.

La présence d'autres auto-anticorps, dont la fréquence dans la maladie est bien moindre, est moins souvent déterminée. Ceux-ci incluent des anticorps contre Pm-Scl (3-5 %), contre U 3 -RNP (7 %), contre U 1 -RNP (6 %) et quelques autres.

Les recommandations cliniques pour la sclérodermie systémique, proposées par l'Association des rhumatologues de Russie, comprennent des méthodes d'examen instrumental supplémentaires qui permettent de clarifier la nature et l'étendue des lésions de divers organes :

pour le tube digestif - œsophagogastroduodénoscopie, radiographie de contraste, manométrie de pression dans l'œsophage, pH-métrie gastrique endoscopique, biopsie de la zone métaplasique de l'œsophage ;
pour le système respiratoire - pléthysmographie corporelle, tomodensitométrie à haute résolution, détermination de la respiration externe et de la capacité de diffusion pulmonaire par spirométrie et technique d'une seule respiration avec apnée ;
pour déterminer l'hypertension pulmonaire et les lésions cardiaques - échocardiographie Doppler, électrocardiographie et cathétérisme du cœur droit, surveillance électrocardiographique Holter, scintigraphie radio-isotopique ;
pour la peau, les muscles, la membrane synoviale des articulations et les tissus des organes internes - études de biopsie ;
capillaroscopie vidéo grand champ du lit de l'ongle, « comptage cutané » (décrit ci-dessus).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la sclérodermie systémique est réalisé avec des maladies et syndromes du tissu conjonctif tels que le lupus érythémateux systémique, la dermatomyosite, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Raynaud, la sclérodermie limitée, le sclérodermie de Buschke, la pseudosclérodermie, la fibrose multifocale, la sclérodermie associée aux tumeurs, les syndromes de Werner et Rothmund-Thomson. .

Le diagnostic de la sclérodermie systémique est effectué sur la base d'une combinaison de symptômes cliniques (la préférence est donnée), de méthodes instrumentales et de laboratoire. À ces fins, «l'Association des rhumatologues de Russie» recommande d'utiliser des critères tels que des signes de base et supplémentaires permettant un diagnostic différentiel. Pour établir un diagnostic fiable, il suffit d'avoir 3 des principaux signes énumérés ci-dessous ou l'un des principaux (changements cutanés sclérodermiques, modifications caractéristiques des organes digestifs, ostéolyse des phalanges unguéales) en combinaison avec trois ou plus supplémentaires. .

Les principales caractéristiques comprennent :

Caractère sclérodermique des lésions cutanées.
Syndrome de Raynaud et ulcères et/ou cicatrices digitales.
Lésions musculo-articulaires avec développement de contractures.
Calcification de la peau.
Ostéolyse.
Fibrose des régions basales des poumons.
Lésions du tractus gastro-intestinal de nature sclérodermique.
Développement d'une cardiosclérose à grande focale avec troubles de la conduction et du rythme cardiaque.
Néphropathie aiguë sclérodermique.
Résultats typiques de la vidéo-capillaroscopie du lit de l'ongle.
Détection d'anticorps antinucléaires spécifiques, principalement contre le Scl-70, d'anticorps anticentromère et d'anticorps contre l'ARN polymérase III.

Signes supplémentaires :

Perte de poids corporel de plus de 10 kg.
Troubles du trophisme tissulaire.
La présence de polysérosite, généralement sous forme adhésive (collante).
Télangiectasie.
Evolution chronique de la néphropathie.
Polyarthralgie.
Névralgie du trijumeau (trigyménite), polynévrite.
Une augmentation des valeurs ESR de plus de 20 mm/heure.
Augmentation des taux de gammaglobulines dans le sang, dépassant 23 %.
Présence de facteur antinucléaire (ANF) ou d'auto-anticorps contre l'ADN.
Détection du facteur rhumatoïde.

Traitement de la sclérodermie systémique

Le traitement de la maladie est à long terme, généralement à vie. Elle doit être réalisée de manière globale, en fonction de la forme de la pathologie, de la nature de l'évolution et de l'implication de certains organes et systèmes dans le processus.

L'efficacité du traitement est considérablement réduite en raison de la présence des facteurs de risque ci-dessus, ainsi que de la présence de facteurs provoquants tels qu'une mauvaise alimentation, le tabagisme (!), la consommation d'alcool et de boissons énergisantes (!), de café et de thé fort infusé. , stress physique et neuropsychique, repos insuffisant.

Est-il possible de bronzer avec la sclérodermie systémique ?

Le rayonnement ultraviolet est l'un des facteurs de risque assez élevés pouvant conduire à une exacerbation de la maladie. Par conséquent, rester dans des endroits non protégés du soleil, en particulier pendant les périodes d'activité solaire accrue, n'est pas souhaitable. Les vacances au bord de la mer ne sont pas contre-indiquées, mais uniquement pendant les mois d'automne et sous réserve de rester à l'ombre. Il est également nécessaire de toujours utiliser des crèmes offrant le degré maximum de protection contre les rayons ultraviolets.

Caractéristiques nutritionnelles

La nutrition pour la sclérodermie systémique revêt une importance particulière, qui devrait consister en plusieurs repas avec de courtes pauses entre les repas en petits volumes, surtout si l'œsophage est touché. Il est recommandé d'exclure les plats allergènes et de consommer des aliments suffisamment riches en protéines (lait et produits laitiers fermentés, fromages doux, viande et poisson), en micro et macroéléments, notamment en sels de calcium.

En cas d'insuffisance rénale (néphropathie, insuffisance rénale), la consommation de protéines doit être strictement dosée, et si différentes parties du tube digestif sont touchées, il convient de suivre un régime alimentaire et une transformation alimentaire correspondant aux troubles de ces organes, en tenant compte compte de la nutrition spécifique dans la sclérodermie.

Il est également souhaitable de limiter la consommation de glucides, notamment lors de la prise de médicaments glucocorticoïdes, et d'une quantité suffisante de légumes, de baies et de fruits à faible teneur en sucre.

Principes du traitement de la toxicomanie et de la réadaptation

Les principaux objectifs de la thérapie sont :

atteindre le stade de rémission ou la suppression maximale possible de l'activité du processus ;
stabilisation de l'état fonctionnel;
prévention des complications associées aux modifications des vaisseaux sanguins et à la progression de la fibrose ;
prévention des dommages aux organes internes ou correction des dysfonctionnements existants.

Le traitement doit être particulièrement actif au cours des premières années suivant la détection de la maladie, lorsque les changements principaux et les plus significatifs se produisent de manière intensive dans les systèmes et organes du corps. Pendant cette période, il est encore possible de réduire la gravité des processus inflammatoires et d'en réduire les conséquences sous forme de modifications fibreuses. De plus, il est encore possible d'influencer les modifications fibreuses déjà formées en termes de leur développement inverse partiel.

Cuprenil (D-pénicillamine) en comprimés, qui a un effet anti-inflammatoire, un effet sur les processus métaboliques des tissus conjonctifs et un effet antifibrotique prononcé. Cette dernière n'est réalisée qu'après une application de six mois à un an. Le cuprenil est le médicament de choix en cas de progression rapide de la pathologie, de processus induratif cutané diffus et de fibrose active. Il est prescrit à des doses progressivement croissantes puis décroissantes. Les doses d'entretien sont prises pendant 2 à 5 ans. En raison d'éventuels effets secondaires (effets toxiques sur les reins, altération de la fonction intestinale, dermatite, effets sur les organes hématopoïétiques, etc.) observés chez environ 30 % des patients, le médicament est pris sous surveillance médicale constante.
Immunosuppresseurs Méthotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide et autres. Le méthotrexate a un effet efficace contre le syndrome cutané, entraînant des lésions musculaires et articulaires, en particulier au stade précoce et inflammatoire de la maladie. Le cyclophosphamide est utilisé en cas de forte activité du processus, de lésions pulmonaires interstitielles avec formation de fibrose pulmonaire (une indication absolue d'utilisation), de présence de changements immunologiques prononcés et dans les cas où il n'y a aucun effet notable du traitement précédemment utilisé.
Agents enzymatiques (Lidase et Ronidase) - décomposent les mucopolysaccharides et réduisent la viscosité de l'acide hyaluronique. Prescrit pour le processus chronique lors d'injections sous-cutanées ou intramusculaires, ainsi que sous forme d'ionophorèse et d'applications dans le domaine de l'induration ou des contractures tissulaires.
Les glucocorticoïdes (Dexaméthasone, Metipred, Prednisolone, Triamcinolone) sont prescrits pour l'activité du processus de degré II ou III, ainsi qu'en cas d'évolution aiguë ou subaiguë. Leur utilisation s'effectue sous surveillance constante de la fonction rénale.
Médicaments vasculaires - les principaux sont les inhibiteurs calciques (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (Captopril, Capoten, etc.), prescrits dès les premiers stades de la maladie, les prostanoïdes (Iloprost, Vazaprostan) , des antagonistes des récepteurs de l'endothéline (Traklir, Bosentan), qui réduisent la résistance des vaisseaux systémiques et pulmonaires.
Agents antiplaquettaires (Curantil, Trental) et anticoagulants (petites doses d'acide acétylsalicylique, Fraxiparine).
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofène, Nurofen, Piroxicam, Indométacine) et médicaments aminoquinoléines (Plaquenil).

Une nouvelle méthode consiste à utiliser des produits biologiques génétiquement modifiés pour traiter la sclérodermie systémique. Actuellement, l'étude de leur efficacité et de leurs perspectives d'utilisation dans les formes sévères de sclérodermie systémique se poursuit. Ils représentent une direction relativement nouvelle dans le traitement d’autres maladies systémiques du tissu conjonctif.

Ces médicaments comprennent l'Etarnecept et l'Inflixicamb, qui suppriment les réactions auto-immunes, l'immunosuppresseur Rituximab, qui est un anticorps monoclonal dirigé contre les récepteurs des lymphocytes B (en association avec de faibles doses de glucocorticostéroïdes), les anticorps dirigés contre le facteur de croissance transformant bêta-I, l'immunoglobuline antimonocytaire, le cytostatique Imatinib, qui supprime la synthèse excessive de la matrice intercellulaire, ce qui réduit le syndrome cutané et améliore la fonction pulmonaire sous la forme diffuse de la sclérodermie systémique, des interférons gamma et alpha.

Traitement avec la médecine traditionnelle

Il est conseillé d'inclure la médecine traditionnelle dans le complexe thérapeutique. Cependant, il faut toujours se rappeler que le traitement de la sclérodermie systémique avec des remèdes populaires ne doit jamais être le seul ni utilisé comme principal. Elle ne peut constituer qu’un complément mineur (!) à la thérapie principale prescrite par les spécialistes.

A ces fins, vous pouvez utiliser des huiles végétales, ainsi que des infusions de plantes médicinales (millepertuis, calendula) dans de l'huile végétale, qu'il faut lubrifier plusieurs fois par jour sur les zones concernées de la peau pour les adoucir, améliorer la nutrition et réduire la gravité des processus inflammatoires. Il est bénéfique pour les articulations, la peau et les vaisseaux sanguins de prendre des bains chauds avec des infusions de géranium, de rhubarbe ondulée, de bourgeons ou d'aiguilles de pin, de feuilles de bouleau et de paille d'avoine.

Les teintures ou infusions alcooliques (pour administration orale) de saponaria officinalis, de sarrasin de Sakhaline, de thé de racine d'harpagophytum, d'infusions de prêle, de pulmonaire et de renouée ont des propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives. Une infusion du mélange de plantes suivant a des effets anti-inflammatoires et vasodilatateurs : immortelle, millepertuis, mélilot, géranium des prés, trèfle des prés, achillée millefeuille, renouée piqué, feuilles de menthe, plantain et origan, framboises et airelles, pissenlit racines. Il existe de nombreuses autres combinaisons de plantes médicinales sous forme d’herbes.

Massages et exercices, physiothérapie

Le système de thérapie complexe et de rééducation comprend également (en l'absence d'activité ou d'activité insignifiante du processus) : des massages et une série d'exercices pour la sclérodermie systémique, l'amélioration de la fonction respiratoire et cardiaque, la régulation du tonus vasculaire, l'amélioration de la mobilité articulaire, etc. cours de physiothérapie - ionophorèse avec des médicaments anti-inflammatoires, vasculaires et enzymatiques (Lidaza), procédures thermiques (paraffine, ozokérite), applications de diméthylsulfoxyde sur les articulations les plus touchées ; cure thermale (fangothérapie et balnéothérapie).

Une grossesse est-elle possible et y a-t-il une chance de porter un enfant ?

La grossesse s'accompagne de changements hormonaux importants dans l'organisme, ce qui représente un risque assez élevé pour une femme en termes d'exacerbation de la maladie, ainsi qu'un risque pour le fœtus et l'enfant à naître. Cependant, c'est possible. La sclérodermie systémique ne constitue pas une contre-indication absolue à la grossesse et à l'accouchement, même naturellement. Il existe un risque particulièrement élevé de porter un enfant dans les premiers stades de la maladie avec une évolution subaiguë ou chronique en l'absence d'activité de processus et de changements pathologiques prononcés dans les organes internes, en particulier les reins et le cœur.

Cependant, la planification de la grossesse doit être coordonnée avec le spécialiste traitant pour résoudre la question de la possibilité d'arrêter certains médicaments et de corriger le traitement en général avec l'utilisation de médicaments hormonaux, cytostatiques, vasculaires, antiplaquettaires, de médicaments contribuant à améliorer le métabolisme tissulaire, etc. De plus, pendant la grossesse, il est nécessaire d'être observé et examiné au moins une fois par trimestre non seulement par un obstétricien-gynécologue, mais également par un rhumatologue.

Afin de décider de la possibilité de prolonger la grossesse, une femme doit être hospitalisée au cours du premier trimestre et, à l'avenir, en cas de suspicion d'aggravation de la maladie ou de complications de la grossesse.

Mise en œuvre d'un traitement adéquat en temps opportun, d'un emploi approprié, du respect par le patient des règles d'observation constante du dispensaire, d'élimination ou de minimisation des facteurs provoquants, l'influence des facteurs de risque peut ralentir la progression de la maladie, réduire considérablement le degré d'agressivité de son évolution, améliorer le pronostic de survie et améliorer la qualité de vie.

Elle se caractérise par une évolution par étapes et un grand polymorphisme des manifestations cliniques associées à des lésions caractéristiques de la peau, de certains organes internes et du système musculo-squelettique.

Morbidité liée à l'âge et survie des patients

Conformément aux données statistiques moyennes, l'incidence primaire par an et par population varie de 2,7 à 12 cas, et la prévalence globale de cette pathologie varie de 30 à 450 cas par an et par population. Le développement de la maladie est possible dans différentes tranches d'âge, y compris chez les jeunes (sclérodermie juvénile).

dans une évolution aiguë et rapidement progressive avec une prédominance de fibrose tissulaire et des symptômes initiaux sous forme de lésions cutanées, l'espérance de vie ne dépasse pas 5 ans, alors que le taux de survie n'est que de 4 % ;
dans une évolution subaiguë, modérément progressive, les dommages au système immunitaire prédominent avec des symptômes initiaux sous la forme d'un syndrome articulaire ; l'espérance de vie peut aller jusqu'à 15 ans, avec un taux de survie au cours des 5 premières années - 75 %, 10 ans - environ 61 %, 15 ans - en moyenne 50 % ;
dans une évolution chronique à évolution lente, la pathologie vasculaire prédomine avec des premiers signes sous la forme du syndrome de Raynaud ; le taux de survie au cours des 5 premières années de la maladie est en moyenne de 93 %, à 10 ans - environ 87 % et à 15 ans - 85 %.

Étiologie et pathogenèse de la maladie

Les raisons du développement de la sclérodermie systémique ne sont pas bien comprises. On pense actuellement qu’il s’agit d’une maladie multifactorielle causée par :

3. L'influence des facteurs de risque exogènes et endogènes. Une importance particulière est accordée à :

hypothermie et exposition fréquente et prolongée au soleil ;
vibrations ;
poussière de silicium industrielle;
agents chimiques d'origine industrielle et domestique - vapeurs provenant de la transformation des produits pétroliers, chlorure de vinyle, pesticides, solvants organiques ;
certains aliments contenant des suppléments d’huile de colza et de L-tryptophane ;
les implants et certains médicaments, par exemple la bléomycine (antibiotique antitumoral), les vaccins ;
troubles neuroendocriniens, conditions de stress fréquentes, tendance aux réactions spasmodiques vasculaires.

Présentation schématique du mécanisme complexe de développement de la maladie

Les virus et les facteurs de risque dans le contexte d'une prédisposition génétique affectent :

Structures du tissu conjonctif, ce qui entraîne des membranes cellulaires défectueuses et une augmentation de la fonction des fibroblastes. Il en résulte une production excessive de collagène, de fibrokinétine (une grande glycoprotéine de la matrice intercellulaire), de protéoglycanes et de glycosaminoglycanes, qui sont des protéines complexes comprenant des immunoglobulines (anticorps), la plupart des hormones protéiques, de l'interféron, etc.
Microvascularisation, entraînant des lésions de l'endothélium (épithélium de la paroi interne des vaisseaux sanguins). Ceci, à son tour, conduit à la prolifération des myofibroblastes (cellules similaires aux fibroblastes et aux cellules musculaires lisses), à la sédimentation des plaquettes dans les petits vaisseaux et à leur adhésion (collage) aux parois vasculaires, au dépôt de fils de fibrine sur la paroi interne des petits vaisseaux. vaisseaux, œdèmes et altération de la perméabilité de ces derniers.
Le système immunitaire de l'organisme entraîne un déséquilibre des lymphocytes T et B impliqués dans la formation de la réponse immunitaire, ce qui entraîne une perturbation de la fonction des premiers et l'activation des seconds.

Tous ces facteurs, à leur tour, provoquent le développement des troubles suivants :

Formation excessive de fibres de collagène suivie d'une fibrose généralisée progressive dans le derme, le système musculo-squelettique et les organes internes. La fibrose est une prolifération de tissu conjonctif.
Production excessive de protéines de collagène dans les parois des petits vaisseaux, épaississement des membranes basales et fibrose vasculaire, augmentation de la coagulation sanguine et thrombose des petits vaisseaux, rétrécissement de leur lumière. Tout cela conduit à des lésions des petits vaisseaux avec le développement de spasmes vasculaires comme le syndrome de Raynaud et une perturbation de la structure et de la fonction des organes internes.
Formation accrue de cytokines (molécules peptidiques spécifiques d'information), de complexes immuns et d'auto-anticorps, conduisant également à une inflammation de la paroi interne des petits vaisseaux (vascularite) et, par conséquent, à des dommages aux organes internes.

Ainsi, les principaux maillons de la chaîne pathogénétique sont :

violation des mécanismes de l'immunité cellulaire et humorale;
dommages aux petits vaisseaux avec destruction et dysfonctionnement de l'endothélium de la paroi vasculaire, avec épaississement de sa membrane interne et microthrombose, avec rétrécissement de la lumière du canal de microcirculation sanguine et perturbation de la microcirculation elle-même ;
perturbation de la formation de protéines de collagène avec formation accrue de fibres musculaires lisses et de collagène, qui se manifeste par une restructuration fibreuse du tissu conjonctif des organes et des systèmes avec perturbation de leur fonction.

Classification de la sclérodermie systémique et brèves caractéristiques des formes individuelles

On distingue les formes cliniques suivantes :

Sclérodermie sans sclérodermie

Sclérodermie systémique juvénile

Se manifeste cliniquement par un syndrome de Raynaud isolé, associé à un tableau capillaroscopique et/ou à des modifications immunologiques caractéristiques de la maladie.

Variantes de la sclérodermie systémique, en fonction de la nature de l'évolution et du taux de progression

Variante aiguë à évolution rapide - au cours des 2 premières années suivant le début de la maladie, une fibrose diffuse généralisée de la peau et des organes internes, principalement les poumons, le cœur et les reins, se développe. Auparavant, dans la plupart des cas, la maladie se terminait rapidement par la mort. Grâce à l'utilisation d'une thérapie moderne adéquate, le pronostic s'est quelque peu amélioré.
Subaigu, modérément progressif. Selon les symptômes cliniques et les données de laboratoire, elle se caractérise par une prédominance des signes d'un processus immuno-inflammatoire - œdème cutané dense, myosite, arthrite. Les syndromes croisés sont des cas courants.
Chronique, lentement progressive. Cette variante de la sclérodermie systémique se distingue par : la prédominance des lésions vasculaires - l'existence à long terme (pendant de nombreuses années) du syndrome de Raynaud dans les premiers stades de la maladie, qui s'accompagne du lent développement de modifications cutanées modérément prononcées ; augmentation progressive des troubles associés à l'ischémie (malnutrition) des tissus ; développement progressif de l'hypertension pulmonaire et des lésions du tube digestif.

Initiale - la présence de 1 à 3 localisations de la maladie.
Le stade de généralisation, reflétant le caractère systémique des lésions avec le caractère polysyndromique des manifestations du processus.
Terminal, ou tardif, qui se caractérise par une insuffisance de la fonction d'un ou plusieurs organes - insuffisance respiratoire, cardiaque ou rénale.

L'utilisation des trois paramètres répertoriés lors de la formulation d'un diagnostic d'une maladie permet de s'orienter par rapport à l'élaboration d'un programme de traitement pour le patient.

Principaux symptômes

Le diagnostic est réalisé en tenant compte des principaux signes caractéristiques initiaux et plus lointains :

Dommages à la peau sous forme de gonflement dense.
Troubles vasculaires et syndrome de Raynaud.
Dommages au système musculo-squelettique.
Modifications des organes internes.

Plaintes des patients aux premiers stades

Peau et muqueuses

Ces symptômes permettent de poser un diagnostic sans équivoque dès le premier examen visuel superficiel du patient.

absence de tout changement - 0 point ;
la densité de la peau est insignifiante, si la peau est relativement facile, mais plus difficile que d'habitude, à plier - 1 point ;
densité modérée, si la peau est difficile à plier - 2 points ;
densité prononcée, "en forme de planche" - 3 points.

Lors de l'examen d'une biopsie cutanée, une fibrose intense est déterminée.

La sclérodermie systémique peut-elle provoquer un écoulement nasal persistant ?

Pathologie vasculaire

Leur gravité s'apprécie en degrés ou en points :

I degré - la présence uniquement de changements dans la couleur de la peau sans sensations subjectives ni changements trophiques.
Degré II - une sensation de douleur, de picotement ou d'engourdissement dans les doigts lors d'une crise du syndrome. Il peut y avoir des cicatrices uniques sur la peau des doigts.
Degré III - douleur intense lors d'une crise et/ou ulcères isolés non cicatrisés.
Degré IV - ulcères multiples ou zones de gangrène.

Les spasmes vasculaires et les modifications de leurs parois entraînent une perturbation de la nutrition des tissus et des troubles trophiques - développement d'une calvitie diffuse, sécheresse et perturbation de la texture de la peau, déformation des ongles, ulcérations et suppurations douloureuses, non cicatrisantes et récurrentes.

Système musculo-squelettique

Lésions des articulations et des tissus périarticulaires

Les manifestations les plus courantes, et parfois les premières, de la sclérodermie systémique sont des lésions articulaires, qui se manifestent par :

un symptôme de « friction tendineuse », qui précède souvent un épaississement cutané ; elle survient à la suite d'une sclérose des tissus des gaines tendineuses et des tendons eux-mêmes et est définie comme un « craquement » lors de la palpation des articulations lors de mouvements actifs dans celles-ci ;
polyarthralgie, moins souvent polyarthrite de type rhumatoïde, mais sans modifications destructrices prononcées des articulations; dans le même temps, des modifications érosives des surfaces articulaires sont retrouvées chez 20 % des patients ;
raideur des articulations, notamment des mains, principalement après une nuit de sommeil ;
développement d'une contracture de flexion dans les articulations, causée principalement par des modifications des membranes synoviales, des ligaments périarticulaires, des tendons et des muscles ;
ostéolyse (résorption) des os au niveau des parties distales des phalanges terminales des doigts, se manifestant par une déformation et un raccourcissement de ces dernières, ainsi que parfois une ostéolyse des processus mandibulaires et du tiers distal des os radiaux.

L'apparition de la maladie avec arthrite est la plus caractéristique de la forme transversale de la sclérodermie systémique et de son évolution subaiguë.

Atteinte des tissus musculaires

Elle s'exprime par l'une des formes de myopathie (dystrophie musculaire) :

la myopathie fibreuse non progressive de nature non inflammatoire est la forme la plus courante de cette maladie ; se manifeste par une faiblesse musculaire modérée dans les groupes musculaires proximaux et une légère augmentation du taux de créatine phosphokinase (une enzyme contenue dans le tissu musculaire) dans le sang ;
inflammatoire, accompagné de faiblesse et de douleurs musculaires, d'une augmentation de la créatine phosphokinase dans le sang de 2 fois ou plus, ainsi que de modifications inflammatoires des résultats de l'étude des biopsies musculaires et des résultats de l'électromyographie.

De plus, la forme diffuse de la maladie s'accompagne du développement d'une atrophie musculaire provoquée par des contractures et une mobilité articulaire altérée.

Les organes internes

Tractus gastro-intestinal (GIT)

Estomac et duodénum

signes de duodénite ressemblant à un ulcère gastroduodénal ;
avec le développement prédominant d'une pathologie dans l'intestin grêle, l'absorption est altérée, se manifestant par des ballonnements, des symptômes d'occlusion paralytique partielle de l'intestin grêle (rarement), un syndrome de malabsorption - diarrhée fréquente avec une grande quantité de graisse dans les selles (stéatorrhée), en alternance avec constipation et entraînant une diminution significative du poids corporel ;
lorsque le gros intestin est endommagé, une constipation persistante et fréquente survient (moins de 2 selles indépendantes par semaine), une incontinence fécale et une occlusion intestinale partielle récurrente peuvent se développer.

Système respiratoire

Selon le type de lésion interstitielle (maladie pulmonaire interstitielle), caractérisée par une fibrose pulmonaire et une pneumosclérose diffuse, plus prononcée dans les parties inférieures des poumons. Les changements pathologiques se développent au cours des cinq premières années de la maladie et sont plus prononcés chez les personnes atteintes d'une forme diffuse de la maladie. Les symptômes cliniques de la sclérodermie systémique ne sont pas spécifiques - une toux sèche, souvent sèche, un essoufflement avec difficulté à expirer, une fatigue et la présence d'une respiration sifflante crépitante, rappelant des « crépitements de cellophane » (lors de l'auscultation) dans les parties inférieures postérieures des poumons. .

L'examen révèle une diminution de la capacité vitale des poumons, un aspect pulmonaire accru et déformé dans les parties inférieures (sur une radiographie), et une tomodensitométrie révèle un assombrissement inégal du tissu pulmonaire (symptôme de verre dépoli) et un image de « poumons en nid d’abeille » (à des stades ultérieurs).

Hypertension pulmonaire isolée (primaire), résultant de lésions vasculaires des poumons, ou secondaire (dans 10 %), se développant à la suite d'une pathologie interstitielle aux stades ultérieurs de la sclérodermie systémique. L'hypertension pulmonaire des deux types se développe souvent 10 ans après le début de la maladie dans 10 à 40 % des cas. Son principal symptôme est un essoufflement qui évolue rapidement (sur plusieurs mois). Les principales complications de l'hypertension pulmonaire sont le cœur pulmonaire avec insuffisance ventriculaire droite, ainsi que la thrombose des artères pulmonaires, généralement mortelle.

Changements dans le cœur

troubles de la conduction et troubles du rythme cardiaque (chez 70 %), qui aggravent surtout le pronostic de la maladie ;
le développement de la myocardite (dans ce cas, le taux de survie est le plus faible), notamment chez les personnes atteintes de polymyosite ;
dommages à la paroi interne du cœur (endocarde) avec développement de défauts valvulaires, principalement la valvule bicuspide ;
le développement d'une péricardite adhésive ou (moins fréquemment) exsudative, qui peut provoquer une tamponnade cardiaque ;
l'insuffisance cardiaque, qui se développe très rarement, mais se caractérise par une résistance à l'utilisation de médicaments correcteurs.

Dommages aux reins

Les dernières méthodes de diagnostic de la sclérodermie systémique

Des tests de laboratoire relativement nouveaux incluent des méthodes de détermination des anticorps antinucléaires (ANA) :

les anticorps anti-topoisomérase-1 (Scl-70), qui, en présence d'un syndrome de Raynaud isolé, sont annonciateurs du développement d'une sclérodermie systémique (généralement diffuse) ;
marqueurs immunogénétiques HLA-DR3/DRw52 ; leur présence en association avec des anticorps anti-Scl-70 représente un risque 17 fois plus élevé de fibrose pulmonaire ;
anticorps anticentromère - présents chez 20 % des patients, généralement avec une forme limitée de pathologie ; également considéré comme un marqueur de la maladie en présence d'un syndrome de Raynaud isolé ;
anticorps contre l'ARN polymérase III - trouvés dans 20 à 25 %, principalement sous forme diffuse et lésions rénales ; ils sont associés à un mauvais pronostic.

pour le tube digestif - œsophagogastroduodénoscopie, radiographie de contraste, manométrie de pression dans l'œsophage, pH-métrie gastrique endoscopique, biopsie de la zone métaplasique de l'œsophage ;
pour le système respiratoire - pléthysmographie corporelle, tomodensitométrie à haute résolution, détermination de la respiration externe et de la capacité de diffusion pulmonaire par spirométrie et technique d'une seule respiration avec apnée ;
pour déterminer l'hypertension pulmonaire et les lésions cardiaques - échocardiographie Doppler, électrocardiographie et cathétérisme du cœur droit, surveillance électrocardiographique Holter, scintigraphie radio-isotopique ;
pour la peau, les muscles, la membrane synoviale des articulations et les tissus des organes internes - études de biopsie ;
capillaroscopie vidéo grand champ du lit de l'ongle, « comptage cutané » (décrit ci-dessus).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de la sclérodermie systémique est effectué sur la base d'une combinaison de symptômes cliniques (la préférence est donnée), de méthodes instrumentales et de laboratoire. À ces fins, «l'Association des rhumatologues de Russie» recommande d'utiliser des critères tels que des signes de base et supplémentaires permettant un diagnostic différentiel. Pour établir un diagnostic fiable, il suffit d'avoir 3 des principaux signes énumérés ci-dessous ou l'un des principaux (changements cutanés sclérodermiques, modifications caractéristiques des organes digestifs, ostéolyse des phalanges unguéales) en combinaison avec trois ou plus supplémentaires. .

Les principales caractéristiques comprennent :

Caractère sclérodermique des lésions cutanées.
Syndrome de Raynaud et ulcères et/ou cicatrices digitales.
Lésions musculo-articulaires avec développement de contractures.
Calcification de la peau.
Ostéolyse.
Fibrose des régions basales des poumons.
Lésions du tractus gastro-intestinal de nature sclérodermique.
Développement d'une cardiosclérose à grande focale avec troubles de la conduction et du rythme cardiaque.
Néphropathie aiguë sclérodermique.
Résultats typiques de la vidéo-capillaroscopie du lit de l'ongle.
Détection d'anticorps antinucléaires spécifiques, principalement contre le Scl-70, d'anticorps anticentromère et d'anticorps contre l'ARN polymérase III.

Perte de poids corporel de plus de 10 kg.
Troubles du trophisme tissulaire.
La présence de polysérosite, généralement sous forme adhésive (collante).
Télangiectasie.
Evolution chronique de la néphropathie.
Polyarthralgie.
Névralgie du trijumeau (trigyménite), polynévrite.
Une augmentation des valeurs ESR de plus de 20 mm/heure.
Augmentation des taux de gammaglobulines dans le sang, dépassant 23 %.
Présence de facteur antinucléaire (ANF) ou d'auto-anticorps contre l'ADN.
Détection du facteur rhumatoïde.

Traitement de la sclérodermie systémique

Est-il possible de bronzer avec la sclérodermie systémique ?

Caractéristiques nutritionnelles

Principes du traitement de la toxicomanie et de la réadaptation

Les principaux objectifs de la thérapie sont :

atteindre le stade de rémission ou la suppression maximale possible de l'activité du processus ;
stabilisation de l'état fonctionnel;
prévention des complications associées aux modifications des vaisseaux sanguins et à la progression de la fibrose ;
prévention des dommages aux organes internes ou correction des dysfonctionnements existants.

Cuprenil (D-pénicillamine) en comprimés, qui a un effet anti-inflammatoire, un effet sur les processus métaboliques des tissus conjonctifs et un effet antifibrotique prononcé. Cette dernière n'est réalisée qu'après une application de six mois à un an. Le cuprenil est le médicament de choix en cas de progression rapide de la pathologie, de processus induratif cutané diffus et de fibrose active. Il est prescrit à des doses progressivement croissantes puis décroissantes. Les doses d'entretien sont prises pendant 2 à 5 ans. En raison d'éventuels effets secondaires (effets toxiques sur les reins, altération de la fonction intestinale, dermatite, effets sur les organes hématopoïétiques, etc.) observés chez environ 30 % des patients, le médicament est pris sous surveillance médicale constante.
Immunosuppresseurs Méthotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide et autres. Le méthotrexate a un effet efficace contre le syndrome cutané, entraînant des lésions musculaires et articulaires, en particulier au stade précoce et inflammatoire de la maladie. Le cyclophosphamide est utilisé en cas de forte activité du processus, de lésions pulmonaires interstitielles avec formation de fibrose pulmonaire (une indication absolue d'utilisation), de présence de changements immunologiques prononcés et dans les cas où il n'y a aucun effet notable du traitement précédemment utilisé.
Agents enzymatiques (Lidase et Ronidase) - décomposent les mucopolysaccharides et réduisent la viscosité de l'acide hyaluronique. Prescrit pour le processus chronique lors d'injections sous-cutanées ou intramusculaires, ainsi que sous forme d'ionophorèse et d'applications dans le domaine de l'induration ou des contractures tissulaires.
Les glucocorticoïdes (Dexaméthasone, Metipred, Prednisolone, Triamcinolone) sont prescrits pour l'activité du processus de degré II ou III, ainsi qu'en cas d'évolution aiguë ou subaiguë. Leur utilisation s'effectue sous surveillance constante de la fonction rénale.
Médicaments vasculaires - les principaux sont les inhibiteurs calciques (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (Captopril, Capoten, etc.), prescrits dès les premiers stades de la maladie, les prostanoïdes (Iloprost, Vazaprostan) , des antagonistes des récepteurs de l'endothéline (Traklir, Bosentan), qui réduisent la résistance des vaisseaux systémiques et pulmonaires.
Agents antiplaquettaires (Curantil, Trental) et anticoagulants (petites doses d'acide acétylsalicylique, Fraxiparine).
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofène, Nurofen, Piroxicam, Indométacine) et médicaments aminoquinoléines (Plaquenil).

Traitement avec la médecine traditionnelle

Massages et exercices, physiothérapie

Une grossesse est-elle possible et y a-t-il une chance de porter un enfant ?

CENTRE MÉDICAL ÉPILAS

ÉPILATION au laser diode

Aisselles : 1000 frotter.

Corps entier : 5 500 RUB.

Rajeunissement de la peau au LASER

Mains : 1200 frotter.

POSER UNE QUESTION À UN COSMÉTOLOGUE

Dysport – des injections qui effacent la vieillesse

Injections de Botox ou toxines apprivoisées

Démodécie - symptômes, traitement et mesures de prévention

Quels sont les avantages de l’épilation au laser ? Et bien d’autres choses intéressantes sur les cheveux et les lasers

Épilation Elos – se débarrasser définitivement des poils

Département de rhumatologie et de médecine interne, Université médicale de Bialystok, Bialystok, Pologne
Centre médical universitaire Radboud, Nimègue, Pays-Bas
Service de Rhumatologie A, Hôpital Cochin, Université Paris Descartes, Paris, France
Hôpital universitaire de la Charité, Berlin, Allemagne
Hôpital universitaire de Zurich, Zurich, Suisse
Université de Californie à Los Angeles, Los Angeles, Californie, États-Unis
Laboratoires de recherche et Division clinique de rhumatologie, Département de médecine interne, Université de Gênes, IRCCS AOU San Martino, Genova, Italie
Département de rhumatologie et d'immunologie, Centre médical, Université de Pecs, Pecs, Hongrie
Université de Belgrade, Belgrade, Serbie
Université de Leeds, Leeds, Royaume-Uni
University College de Londres, Londres, Royaume-Uni
Université d'Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Allemagne
Centre de Hambourg pour la rhumatologie pédiatrique et de l'adolescence, Hambourg, Allemagne
FESCA, Londres, Royaume-Uni
Université de Giessen, Bad Nauheim, Allemagne
Université de Florence, Florence, Italie
Université de Cologne, Cologne, Allemagne
École de médecine de l'Université du Michigan, Ann Arbor, Michigan, États-Unis
Université de Manchester, Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester Academic Health Science Centre, Manchester, Royaume-Uni
NIHR Manchester Unité de recherche biomédicale musculo-squelettique, Central Manchester NHS Foundation Trust, Manchester, Royaume-Uni
Département de rhumatologie et d'immunologie clinique, Centre médical universitaire d'Utrecht, Utrecht, Pays-Bas
Université de Lübeck, Lübeck, Allemagne
Université médicale de Caroline du Sud, Charleston, Caroline du Sud, États-Unis
Hôpital universitaire de Gand, Université de Gand, Gand, Belgique
Université de Bâle, Bâle, Suisse
Partenaire de recherche patient FESCA, Ede, Pays-Bas
Université Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, États-Unis
Deuxième Université de Naples, Naples, Italie
Université de Padoue, Padoue, Italie

pour contacter Professeur Otylia Koval Bielecka, Département de rhumatologie et de médecine interne, Université médicale de Bialystok, ul. M. Sklodowskiej Curie 24a, Bialystok 15-276, Pologne ; [email protégé] annotation L'objectif était de mettre à jour les recommandations de la Ligue européenne contre les rhumatismes (EULAR) de 2009 pour le traitement de la sclérodermie systémique (SSc), en prêtant attention aux nouvelles problématiques thérapeutiques. La mise à jour des recommandations de traitement précédentes a été réalisée conformément aux procédures opérationnelles standard de l'EULAR. Le groupe de travail était composé de 32 experts cliniques SSc d'Europe et des États-Unis, de 2 patients nommés par la Fédération européenne des associations de sclérodermie (FESCA), d'un épidémiologiste clinique et de 2 chercheurs. Tous les centres du groupe EULAR The EULAR Scleroderma Trials and Research ( EUSTAR) ont été invités à soumettre et à sélectionner des questions cliniques relatives au traitement de la ScS en utilisant une approche Delphi. En conséquence, 46 questions cliniques portant sur 26 interventions différentes ont été sélectionnées pour la revue systématique de la littérature. Les nouvelles recommandations étaient basées sur les preuves disponibles et élaborées lors d'une réunion de consensus. avec des cliniciens et des patients. La procédure a donné lieu à l'élaboration de 16 recommandations (au lieu de 14 en 2009), de traitement ciblé de nombreuses complications liées aux lésions d'organes : phénomène de Raynaud (RP), ulcères digitaux (UD), ulcères digitaux (UD), artériel pulmonaire hypertension (HTAP), lésions cutanées et pulmonaires, crise rénale sclérodermique et lésions du tractus gastro-intestinal. Par rapport aux recommandations de 2009, celles de 2015 incluent les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE-5) pour le traitement de la SSc-RP et des UD, le riociguat, de nouveaux aspects liés aux antagonistes des récepteurs de l'endothéline, les analogues de la prostacycline et les inhibiteurs de la PDE-5 pour les HAP SSD associées. De nouvelles recommandations concernant l'utilisation de la fluoxétine pour la RP liée à la ScS et la transplantation de cellules souches hématopoïétiques chez des patients sélectionnés atteints de ScS à progression rapide ont également été ajoutées. De plus, plusieurs commentaires concernant d'autres traitements sont abordés dans les questions cliniques et des suggestions pour un programme de recherche en SSc ont été formulées. Ces données mises à jour et ces recommandations consensuelles aideront les rhumatologues à prendre en charge les patients atteints de ScS d'une manière fondée sur des données probantes. Ces recommandations fournissent également des orientations pour les futures recherches cliniques en SSc. Statistiques de Altmetric.com Introduction La sclérose systémique (SSc) est une maladie du tissu conjonctif (CTD) qui affecte la peau, les vaisseaux sanguins, le cœur, les poumons, les reins, le tractus gastro-intestinal (GI) et le système musculo-squelettique. L'atteinte des organes internes entraîne une morbidité et une mortalité significatives chez les patients atteints de ScS. La complexité clinique et l’hétérogénéité de la ScS rendent le traitement de cette maladie très difficile. La création des premières lignes directrices de la Ligue européenne contre les rhumatismes (EULAR) pour le traitement de la ScS en 2009 a constitué une étape importante dans l'amélioration des soins des patients atteints de ScS, et elles ont été bien accueillies par la communauté internationale d'experts en sclérodermie. Compte tenu de certains développements récents concernant le traitement des organes internes associés à la ScS, la nécessité de mettre à jour les recommandations EULAR 2009 a été reconnue par le groupe EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) et reconnue par EULAR. Conformément aux procédures opérationnelles normalisées de l'EULAR, un comité d'experts ad hoc a été créé par l'EULAR et l'EUSTAR. Comme pour les recommandations précédentes, la communauté mondiale des experts en SSc collaborant au sein d’EUSTAR a été impliquée. Sur la base des données publiées et de l'opinion d'experts, 16 recommandations mises à jour concernant le traitement médicamenteux des lésions d'organes spécifiques à la ScS ont été formulées. Il convient de reconnaître que la prise en charge des patients atteints de ScS dépasse la simple prise en charge pharmacologique isolée. La prise en charge de la ScS comprend également le diagnostic (précoce) de la maladie, le diagnostic précoce des lésions des organes internes, l'identification des patients présentant un risque de développer des complications au niveau de nouveaux organes et une exacerbation de la maladie, ainsi qu'un traitement non médicamenteux, dont la plupart sont au-delà la portée de ce projet. Il existe également plusieurs médicaments (potentiels), y compris de nouveaux traitements prometteurs, qui pourraient être utiles dans le traitement des patients atteints de ScS et qui ne peuvent pas être inclus dans ces lignes directrices fondées sur des données probantes en raison de données insuffisantes pour le moment. Les recommandations actuelles visent à orienter le traitement médicamenteux de la ScS vers une atteinte d'organe spécifique. Ces recommandations ne visent pas à remplacer le jugement clinique d’un médecin ou la prise de décision patient-médecin. Ils doivent être considérés à la lumière de la compréhension clinique de chaque patient et du médecin et des patients qui décident de l'équilibre entre l'efficacité et la toxicité du traitement. Bien que certaines toxicités liées au traitement soient mentionnées dans le texte de la recommandation, il incombe toujours au médecin de reconnaître et de surveiller toutes les toxicités/effets indésirables possibles selon les informations fournies par le fabricant et toutes les autres sources disponibles. Méthodes Conception Ces recommandations sont une mise à jour des recommandations EULAR 2009 pour le traitement de la ScS. Les preuves des recommandations existantes ont été mises à jour pour prendre en compte les nouvelles preuves publiées depuis lors, et toutes les recommandations existantes ont été récemment discutées et formulées si nécessaire. Les recommandations existantes peuvent également être supprimées, par exemple lorsqu'un certain médicament (classe) a été retiré du marché. De nouvelles recommandations fondées sur des preuves ont été ajoutées. Groupe d'experts Le groupe d’experts était composé de 32 experts cliniques en ScS (29 rhumatologues, 1 dermatologue, 2 rhumatologues pédiatriques ayant une expérience dans la ScS mineure), 2 patients atteints de ScS (KF, JW) et 1 épidémiologiste clinique (JF) au total, représentant 11 pays. Les experts cliniques sont des spécialistes internationalement reconnus de la ScS, possédant de nombreuses années d'expérience dans le diagnostic et le traitement des patients atteints de cette maladie. Deux patients de la Pan European SSc Patients Association (FESCA) ont été nominés. Malheureusement, au moment de la constitution du groupe de travail, nous n'avons pas pu identifier des médecins spécialistes expérimentés dans le traitement des patients atteints de ScS et capables de participer aux travaux. Les conflits d’intérêts potentiels ont été reconnus par tous les participants. Aucune tierce partie n’a été impliquée tout au long du processus de formulation de ces recommandations. Processus de sélection des questions cliniques Afin de créer une liste complète de sujets d'intérêt, les experts cliniques de tous les centres EUSTAR ont été invités par courrier électronique à sélectionner des questions cliniques liées au traitement médicamenteux de la ScS. En conséquence, 170 questions cliniques ont été posées par des experts de 41 centres EUSTAR. Ces questions ont ensuite été classées par médicament (classe) et regroupées avec les questions cliniques de 2009 ; les doublons ont été supprimés. Les questions cliniques ont été formulées selon le format « PICO » (Patients, Intervention, Comparator, Outcome). Par la suite, des questions cliniques ont été présentées aux centres membres d'EUSTAR dans le cadre de trois séries d'exercices Delphi en ligne, comme décrit précédemment. Delphi a été achevé avant mai 2014. Pour plus d'informations sur l'implémentation de Delphi, consultez en ligne. Les résultats de l'exercice Delphi ont été présentés par le panel d'experts lors de leur première réunion en juin 2014. Lors de cette réunion, la méthode du groupe nominal a été utilisée, sur la base des résultats de l'exercice Delphi. Enfin, des questions cliniques ont été sélectionnées et soumises à une recherche documentaire systématique (Voir en ligne). Recherche documentaire systématique Une recherche systématique de la littérature a été réalisée par deux boursiers (AK, MB) supervisés par un membre du groupe de travail (JA), sous la direction d'un épidémiologiste clinicien (JF). Pour les nouvelles questions cliniques, une recherche documentaire a été réalisée pour tous les articles publiés entre 1966 et, comme convenu par le groupe, jusqu'au 30 septembre 2014 dans PubMed, EMBASE, la base de données Cochrane pour les méta-analyses et le registre Cochrane des essais contrôlés, et 2012. et archives des résumés de la convention EULAR et American College of Rheumatology (ACR) 2013. Pour les questions cliniques déjà incluses dans les lignes directrices existantes, utilisez la même stratégie, effectuez une recherche de février 2007 au 30 septembre 2014. Une recherche de stratégie standardisée a été utilisée pour toutes les questions cliniques (voir en ligne). La recherche par rubrique médicale (MeSH) (étude) a été utilisée pour PubMed et des recherches par mots clés ont été utilisées pour 2012-2014, ou si le terme MeSH n'était pas disponible. Pour chaque question, les publications cliniques trouvées ont été présentées pour sélection en lisant le titre et le résumé. Pour trouver des études supplémentaires, les listes de références des méta-analyses, des revues ou des revues systématiques ont été examinées. Pour plus d’informations sur la sélection des études, la classification et l’évaluation des preuves, ainsi que l’extraction des données, consultez en ligne. Recommandations Les données probantes des études individuelles ont été regroupées pour parvenir à une recommandation cohérente avec le système SCORING. En conséquence, un profil de données probantes et un tableau récapitulatif ont été élaborés pour chaque question, AK clinique ou MB. À partir de ces résultats, un certain nombre de projets de recommandations ont été préparés par OK-B, JF, UM-L, YA et OD. Les projets de recommandations ont été envoyés au groupe d'experts avant la deuxième réunion de consensus en personne en octobre 2014. Les projets de recommandations ont été présentés un par un, accompagnés du profil des données probantes et du tableau des résultats, sous la modération de JF. Sur la base de la technique du groupe nominal, toutes les recommandations ont été discutées, révisées et le niveau de preuve a été attribué jusqu'à ce qu'un consensus soit atteint entre tous les experts participants. Résultats La démarche telle que décrite ci-dessus a donné lieu à l'élaboration de 16 recommandations (au lieu de 14 en 2009). Ces recommandations portent sur plusieurs complications organiques de la ScS : le phénomène de Raynaud (RP), les ulcères digitaux (UD), l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), les maladies cutanées et pulmonaires, la crise rénale sclérodermique (SRC) et l'atteinte gastro-intestinale gastro-intestinale. L'ensemble final de recommandations, regroupées par système d'organes et programme de recherche futur, est fourni respectivement dans et . Encadré 1 Programme de recherche

Évaluer l'efficacité et l'innocuité du cyclophosphamide dans le traitement de la sclérodermie systémique diffuse précoce (SSc) ;
Évaluation de l'efficacité et de l'innocuité du mycophénolate mofétil et de l'azathioprine dans le traitement de la ScS ;
Évaluer l'efficacité et la sécurité du traitement anti-CD20 dans le traitement de la ScS ;
Évaluation des antagonistes du calcium dans la prévention de l'hypertension artérielle pulmonaire liée à la ScS ;
Évaluation des antagonistes du calcium dans le traitement des ulcères digitaux dans la ScS ;
Évaluation des statines dans le traitement des ulcères digitaux dans la ScS ;
Évaluer l'efficacité et l'innocuité des inhibiteurs de l'ECA dans la prévention de la crise rénale sclérodermique ;
Évaluation de l'efficacité du traitement non médicamenteux de la ScS.

Tableau 1 Recommandations mises à jour EULAR pour le traitement de la sclérodermie systémique, selon l'implication viscérale, incluant les recommandations et les résultats de l'évaluation interne au sein du groupe de travail

Dommages aux organes	Recommandation	Niveau de preuve	Le pouvoir de la recommandation	Résultats de l'évaluation interne
SSc-RP	Les antagonistes calciques de type dihydropiridine, généralement la nifédipine orale, doivent être envisagés pour le traitement de première intention de la SSc-RP. Les inhibiteurs de la PDE-5 doivent également être envisagés dans le traitement de la SSc-RP.	1A	UN	8.19
	L'iloprost intraveineux doit être envisagé en cas de SSc-RP sévère. Les experts recommandent d'utiliser l'iloprost par voie intraveineuse pour traiter les crises de SSc-RP après un traitement oral.	1A	UN	8.29
	La fluoxétine peut être envisagée dans le traitement des crises de SSc-RP.	3	C	6.06
Ulcères digitaux chez les patients atteints de ScS	L'iloprost intraveineux doit être envisagé dans le traitement des ulcères digitaux chez les patients atteints de ScS.	1B	UN	8.39
	Les inhibiteurs de la PDE-5 doivent être envisagés dans le traitement des ulcères digitaux chez les patients atteints de ScS.	1A	UN	8.03
	Le bosentan doit être prescrit pour réduire le nombre de nouveaux ulcères digitaux, en particulier chez les patients présentant de multiples ulcères digitaux, malgré l'utilisation d'inhibiteurs calciques, d'inhibiteurs de la PDE-5 ou d'un traitement par iloprost.	1B	UN	8.19
III. ScS-HTAP	L'ERA, les inhibiteurs de la PDE-5 ou le riociguat doivent être envisagés pour le traitement de l'HTAP liée à la ScS.	1B	B	8.32
	Pour le traitement des patients atteints d'HTAP-SSc sévère, l'époprosténol intraveineux (classes III et IV) doit être envisagé.	1B	UN	8.10
	Les analogues de la prostacycline doivent être envisagés pour le traitement des patients atteints d'HTAP-Sc.	1B	B	8.10
lésions cutanées et pulmonaires	Le méthotrexate peut être envisagé pour le traitement des manifestations cutanées de la ScS diffuse précoce.	1B	UN	7.42
	Compte tenu des résultats de deux ECR de haute qualité et malgré sa toxicité connue, le cyclophosphamide doit être envisagé pour le traitement de la ScS-ILD, en particulier chez les patients atteints de ScS présentant une ILD avancée (ILD).	1B	UN	7.84
	La HSCT doit être envisagée pour le traitement des patients atteints de ScS à évolution rapide et présentant un risque de défaillance multiviscérale. En raison du risque élevé d’effets secondaires liés au traitement et de mortalité précoce associée au traitement, une sélection minutieuse des patients atteints de ScS pour ce type de traitement et l’expérience de l’équipe médicale sont essentielles.	1B	UN	8.03
	Les experts recommandent l'utilisation immédiate d'inhibiteurs de l'ECA dans le traitement du SRC.	3	C	8.52
	La tension artérielle et la fonction rénale doivent être étroitement surveillées chez les patients atteints de ScS recevant des glucocorticoïdes.	3	C	8.10
Maladies gastro-intestinales associées à la ScS	L'IPP doit être utilisé pour le traitement du reflux gastro-œsophagien associé à la ScS et pour la prévention des ulcères et des sténoses œsophagiens.	1A	C	8.58
	Les médicaments prokinétiques doivent être utilisés dans la prise en charge des troubles symptomatiques de la dysmotilité liés à la ScS (dysphagie, RGO, satiété précoce, ballonnements, pseudo-obstruction, etc.).	3	C	7.97
	Des traitements antibiotiques intermittents ou alternés doivent être utilisés pour traiter les symptômes de prolifération bactérienne de l'intestin grêle chez les patients atteints de ScS.	3	D	8.10

ACE, enzyme de conversion de l'angiotensine; ERA, antagoniste des récepteurs de l'endothéline ; antagoniste des récepteurs de l'endothéline ; EULAR, Ligue européenne contre les rhumatismes ; RGO reflux gastro-œsophagien RGO, reflux gastro-œsophagien ; HSCT, transplantation de cellules souches hématopoïétiques ; transplantation de cellules souches hématopoïétiques ; PID, maladie pulmonaire interstitielle ; HTAP, hypertension artérielle pulmonaire ; PDE-5, phosphodiestérase de type 5PDE-5, phosphodiestérase de type 5 ; IPP, inhibiteurs de la pompe à protons ; ECR, essai contrôlé randomisé ECR, essai contrôlé randomisé ; SRC, crise rénale sclérodermique; crise rénale sclérodermique; ScS, sclérose systémique ; sclérose systémique ; SSc-RP, phénomène de Raynaud chez les patients atteints de sclérose systémique, phénomène de Raynaud chez les patients atteints de sclérose systémique.

En plus de la recommandation principale, les experts ont décidé de formuler plusieurs commentaires sur les procédures thérapeutiques dans les questions de recherche, pour lesquelles, à l'heure actuelle, les preuves basées sur la littérature ni l'expérience clinique ne permettent de formuler des recommandations précises (voir en ligne). I. RP chez les patients atteints de ScS (SSc-RP) Recommandation : antagonistes du calciumUn type de dihydropiridine, généralement la nifédipine orale, doit être envisagé en traitement de première intention pourSSc-R.P. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) doivent également être envisagés dans le traitement.SSc-R.P. Une méta-analyse, comprenant huit essais contrôlés randomisés (ECR) : sept avec la nifédipine et un avec la nicardipine, avec 109 patients atteints de ScS participant, a indiqué que les antagonistes calciques de type dihydropiridine réduisaient l'incidence et la gravité des accidents ischémiques dans la ScS-RP. La différence moyenne pondérée (DMP) de tous les antagonistes du calcium par rapport au placebo (six essais) pour réduire les accidents ischémiques sur une période de 2 semaines était de −8,31 (IC à 95 % de −15,71 à −0,91). Lorsque cinq évaluations ECR de la nifédipine (10 à 20 mg trois fois par jour) par rapport au placebo ont été analysées séparément, la réduction était plus importante avec un TMR de −10,21 (IC à 95 % de −20,09 à −0,34). Aucune des études incluses dans la méta-analyse n'a examiné directement les effets secondaires des antagonistes du calcium dans la ScS. L'hypotension, les étourdissements, l'hyperémie, l'œdème secondaire et les maux de tête sont considérés comme des effets secondaires assez courants de ces agents. Une autre méta-analyse de six ECR (deux avec le sildénafil), trois avec le tadalafil et un avec le vardénafil incluant 236 patients atteints de RP liée à une CTD, dont 95 % étaient des patients atteints de ScS, a montré que les inhibiteurs de la PDE-5 réduisaient la fréquence, la gravité et durée des attaques R.P. L'effet du traitement (différence moyenne ; IC à 95 %) pour la fréquence quotidienne (−0,49, −0,71 −0,28), la gravité (−0,46, −0,74 −0,17) et la durée quotidienne de la RP (−14,62, −20,25 −9,00 min) bien que significative était modérée. Les effets secondaires associés à l'utilisation d'inhibiteurs de la PDE5 sont fréquents et comprennent diverses formes de réactions vasomotrices, de myalgies, de réactions allergiques, de douleurs thoraciques, de dyspepsie, de congestion nasale et d'anomalies visuelles. Compte tenu de nombreuses années d'expérience et d'un bon profil de sécurité, Les experts recommandent que les inhibiteurs calciques soient utilisés comme traitement de première intention pourSSc-RP etInhibiteurs de la PDE-5 chez les patients atteints de ScS sévèreRP et/ou ceux qui ne répondent pas de manière satisfaisante aux canaux calciques. Recommandation : l'iloprost intraveineux doit être envisagé en cas deSSc-R.P.(recommandation de force : A). Les experts recommandent l'utilisation d'iloprost par voie intraveineuse pour traiter les crises.SSc-RP après thérapie orale. Une méta-analyse, comprenant cinq ECR sur l'iloprost intraveineux, un ECR sur l'iloprost oral et un ECR sur le cisaprost oral, portant sur 332 patients atteints de ScS au total, indique que l'iloprost est efficace pour réduire l'incidence et la gravité de la ScS-RP. L'iloprost, par voie intraveineuse (0,5 à 3 ng/kg/min pendant 3 à 5 jours consécutifs) ou par voie orale (50 à 150 mcg deux fois par jour), a réduit de manière significative l'incidence des accidents ischémiques et amélioré les scores de gravité de la RP par rapport au placebo (VRS ; IC à 95 % −17,46 ; −19,19 −15,73 et −0,69 −1,12 pour l'indicateur, respectivement). Les prostanoïdes oraux semblent généralement moins efficaces que l'iloprost intraveineux dans le traitement de la ScS-RP, bien que certains effets bénéfiques puissent être observés à des doses plus élevées. Deux ECR comparant l'iloprost par voie intraveineuse (0,5 à 2 ng/kg/min pendant 3 à 5 jours, toutes les 6 à 8 semaines) à la nifédipine (30 à 60 mg/jour) indiquent que l'iloprost n'est que légèrement supérieur à la nifédipine pour améliorer les symptômes de la ScS- RP. Compte tenu des coûts et de la faisabilité, les experts ont recommandé que l'administration intraveineuse soit administrée par voie intraveineuse.les prostanoïdes sont indiqués lorsque le traitement oral (y compris les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs de la PDE5) n'est pas efficace. Comme la plupart des médicaments utilisés pour traiter la RP peuvent provoquer des effets secondaires vasculaires, les experts recommandent une attention particulière siles prostanoïdes sont associés à d'autres vasodilatateurs. Recommandation : La fluoxétine pourrait être envisagée dans le traitementSSc-Attaques RP Une petite étude, comprenant une analyse de sous-groupe de 27 patients atteints de ScS liée à la RP, a indiqué que la fluoxétine (orale, 20 mg/jour) était supérieure à la nifédipine LA (orale, 40 mg/jour) pour réduire la gravité de la RP et comparable à la nifédipine pour réduire la fréquence des crises de RP chez les patients atteints de ScS. Ce dernier effet n'était pas significatif chez les patients atteints de ScS, que ce soit pour la fluoxétine ou la nifédipine, ce qui peut être dû au petit nombre de patients atteints de ScS inclus. Les résultats de sécurité disponibles pour le groupe combiné de patients atteints de RP primaire (n = 26) et de RP liée à la ScS (n = 27) ont indiqué que la fluoxétine était mieux tolérée que la nifédipine : les résultats dus aux effets indésirables étaient plus de deux fois plus élevés dans le groupe groupe nifédipine versus fluoxétine. Les principales raisons ayant conduit à l'arrêt du traitement dans le groupe fluoxétine étaient : l'apathie, la léthargie et les troubles de la concentration. Malgré la qualité relativement faible des données publiées, les experts reconnaissent que la fluoxétine est utilisée dans la pratique et estiment que la fluoxétine est une alternative utile pour le traitementSSc-R.P., en particulier chez les patients atteints de ScS qui ne peuvent pas tolérer ou ne répondent pas aux vasodilatateurs. Étant donné que les données concernant l'utilisation de la fluoxétine chez les patients atteints de ScS sont limitées et que la fluoxétine, en tant qu'inhibiteur de la recapture de la sérotonine et antidépresseur, peut avoir des effets potentiels sur le système nerveux central ou le cœur, il est important de prendre en compte les contre-indications potentielles avant de commencer le traitement et de surveiller attentivement les patients. pour les effets indésirables de la fluoxétine, en particulier lors d'un traitement à long terme. Veuillez noter que les symptômes de sevrage à l'arrêt du traitement sont fréquents, surtout en cas d'arrêt brutal. II. UD chez les patients atteints de ScS Recommandation : L'iloprost intraveineux doit être envisagé dans le traitement des patients atteints de ScS.DU(recommandation de force : A). L'iloprost intraveineux (0,5 à 2 ng/kg/min pendant 3 à 5 jours consécutifs) a réduit significativement le nombre d'UD par rapport au placebo dans un petit ECR (score Jadad 3) et a amélioré la guérison des UD dans un autre ECR (score Jadad 4) incluant 73 patients atteints de ScS avec UD actives (p = 0,06 vs placebo à 50 %). De plus, deux ECR comparant l'iloprost intraveineux à la nifédipine orale suggèrent que les deux médicaments ont un effet bénéfique sur les UD, mais le nombre de patients atteints d'UD dans les deux études était faible. Une méta-analyse publiée en 2013 incluait, en plus des deux ECR ci-dessus sur l'iloprost intraveineux, deux ECR supplémentaires, un sur l'iloprost oral (100 ou 200 mcg/jour versus placebo pendant 6 semaines) et sur le tréprostinil oral (à libération lente jusqu'à 16 mg deux fois par jour pendant 20 semaines). Cette analyse a révélé une tendance vers un effet bénéfique des prostanoïdes par rapport au placebo pour la guérison des UD (hazard ratio (RR) ; IC à 95 %) pour le nombre de patients avec des UD améliorés ou guéris (1,33, 0,97 à 1,84, p = 0,08). L'effet moyen le plus important a été observé avec l'iloprost intraveineux (RR ; IC à 95 % 3,00, 0,76 à 11,81). Les résultats de cette méta-analyse, un résumé des effets de quatre ECR (deux avec l'iloprost intraveineux, un avec l'iloprost oral et un avec le béraprost oral) ne montrent aucun effet significatif des prostanoïdes dans la prévention des nouvelles UD de ScS (RR ; IC à 95 % nombre de patients avec de nouveaux UD : 0,85 ; 0,68 à 1,08, p = 0,19). Là encore, l'effet le plus important a été observé avec l'iloprost intraveineux (RR ; IC à 95 % 1,18 ; 0,30 à 4,72). Lorsque les résultats d'une petite étude, Wigley etAl ont été évalués séparément, ils suggèrent que l'iloprost intraveineux pourrait prévenir de nouvelles UD chez les patients atteints de ScS (différence standardisée (DMS) ; IC à 95 % du nombre d'UD : −0,77 ; −1,46 −0,08, p = 0,03). De plus, un ECR avec l'époprosténol, réalisé en continu pour les HTAP sévères associées à la ScS (SSc-HTAP), a montré une tendance à la réduction du nombre de nouveaux UD (de 50 %). Étant donné que les prostanoïdes oraux ont montré une efficacité moindre dans le traitement de la RP liée à la ScS, par rapport à l'iloprost intraveineux (voir rubrique sur la RP), les experts ont décidé, sur la base des résultats des deux ECR ci-dessus, recommander l'iloprost par voie intraveineuse pour le traitementUD chez les patients atteints de ScS. D'autres études sont nécessaires pour confirmer les effets bénéfiques de l'iloprost intraveineux dans la prévention du développement d'UD chez les patients atteints de ScS. Compte tenu du risque d'effets secondaires et de la prise en charge nécessitant généralement une hospitalisation, l'iloprost intraveineux doit être envisagé en particulier chez les patients atteints de ScS dont les UD ne répondent pas au traitement oral. Dans les cas graves, un traitement combiné avec un vasodilatateur oral et de l'iloprost par voie intraveineuse peut être utilisé. Cependant, le risque accru d’effets secondaires doit être pris en compte. Recommandation:Les inhibiteurs de la PDE-5 doivent être envisagés dans le traitement des patients atteints de ScS.DU(recommandation de force : A). Une méta-analyse de trois ECR examinant différents inhibiteurs sélectifs de la PDE5 (sildénafil 50 mg deux fois par jour, sildénafil à libération prolongée 100 mg/jour augmenté à 200 mg/jour ou tadalafil 20 mg tous les deux jours) chez des patients atteints de ScS avec RP, du dont 39 avaient des UD de base, ont indiqué que les inhibiteurs sélectifs de la PDE5 amélioraient la guérison des UD chez les patients atteints de ScS. Même si la guérison des UD était un résultat principal dans un seul des trois ECR inclus dans la méta-analyse et que les trois ECR étaient inférieurs à ceux requis pour détecter une différence entre le traitement actif et le placebo, l'effet global montre un bénéfice significatif de la PDE- 5 inhibiteurs par rapport au placebo sur la guérison des UD. Bien que le nombre de patients avec des UD guéris et le nombre de patients présentant une amélioration des UD aient été significativement plus élevés pour les inhibiteurs de la PDE5 que pour le placebo (RR ; IC à 95 % 3,28 ; 1,32 à 8,13, p< 0.01 DUs исцеления и 4.29; 1,73 до 10,66, p < 0,002 для улучшения DUs, соответственно). Результаты этого мета анализа подтверждаются независимой мультицентрового РКИ, оценке влияния тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 8 недель как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) на DUs, исцеление, как один из двух совместно начальных конечные точки совместно с эффект на RP, в 31 больных с базовой DUs с ССД. После 8 недель лечения, DUs излеченная достигнуто в 14 из 18 пациентов в группе тадалафил по сравнению с 5 из 13 пациентов в плацебо (p < 0,05). Результаты этого исследования, включая всех 53 пациентов с ССД с ССД, ассоциированных RP указывают, что тадалафил было также связано с значительно более низкий риск новой DUs: новый DUs, отмеченный у 1 из 27 пациентов из группы тадалафил по сравнению с 9 из 26 пациентов из группы плацебо (p < 0,05). Тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 6 недель с 1 неделя «промываю» в период, как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) препятствуют развитию новых DUs в другой сингл кросс центре RTC, включая 24 пациентов с ССД с вторичной RP, 23 (95%), из которых были SSc, цитируется в мета анализе, Tingey et etc. Dans cette étude, seulement 1 nouvelle UD s'est développée pendant le traitement par tadalafil, contre 13 nouvelles UD développées chez six patients pendant le traitement placebo (p< 0,05). Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5, рассматриваются в предыдущем пункте относительно PDE-5 ингибиторов в лечении RP. Sur la base de ces données, les experts ont conclu queLes inhibiteurs de la PDE-5 peuvent être efficaces dans le traitement de la ScSDU. En plus du tadalafil, les inhibiteurs de la PDE-5 peuvent empêcher le développement de nouveaux UD chez les patients atteints de ScS, ce qui doit être clarifié dans des études ultérieures. annotation: L'étude SEDUCE récemment publiée n'a pas atteint de signification statistique concernant l'effet du sildénafil (20 mg 3 fois par jour pendant 12 semaines) sur le temps de guérison des UD, en partie à cause des taux de guérison étonnamment élevés dans le groupe placebo. L'étude ne montre pas de réduction significative du nombre de patients UD/semaine 8 (1,23±1,61 dans le groupe sildénafil vs 1,79±2,40 dans le groupe placebo, p=0,04) et semaine 12 (0,86±1,62 vs 1,51± 2,68, p = 0,01, en conséquence), ce qui entraîne un taux de guérison plus élevé. Parce que le les experts ont reconnu que les conséquences de l'étude ne sont pas claires et la dose de sildénafil utilisée dans l'étude SEDUCE était inférieure à celle des études incluses dans la méta-analyse ci-dessus, Tingey etAl Les résultats de cette étude, qui ont été publiés après la clôture des données pour recommandations, ne modifient pas les recommandations pertinentes. Recommandation : réduire le nombre de nouveauxUD dans la ScS, en particulier chez les patients présentant plusieursdes UD malgré l'utilisation d'inhibiteurs calciques,Les inhibiteurs de la PDE-5 ou un traitement par l'iloprost doivent être envisagés.Bosentan (recommandation de force :UN). Les effets du bosentan, un antagoniste à double récepteur, sur la prévention et le traitement des UD ont été menés dans deux ECR de haute qualité (RAPIDS -1 et RAPIDS -2) incluant un total de 310 patients ayant des antécédents de ScS ou au moins une UD active à ligne de base. Le bosentan, administré par voie orale à la dose de 62,5 mg deux fois par jour pendant 4 semaines, suivi de 125 mg deux fois par jour pendant 12 semaines dans l'étude RAPIDS -1 ou 20 semaines dans l'étude RAPIDS -2, a réduit significativement le nombre de nouveaux UD dans les deux études. Dans une méta-analyse récente de RAPIDS -1 et RAPIDS -2, le traitement par le bosentan a été associé à une réduction significative du nombre moyen de nouveaux UD par patient dans la population globale de l'essai (DMS ; IC à 95 % −0,34 ; −0,57 − 0,11, p = 0,004) et chez les patients atteints de SSD avec des UD de base (DMS ; IC à 95 % −0,36 ; −0,61 −0,11, p = 0,005). L'effet du bosentan était plus important chez les patients atteints de ScS présentant plusieurs (quatre ou plus) UD au départ (taille de l'effet (ES) ; IC à 95 % −0,52 ; −1,01 −0,02) par rapport aux patients atteints de ScS présentant moins d'UD au départ (ES ; 95 % IC −0,08 −0,44 à 0,28) dans RAPIDS-2. La réduction du nombre de patients atteints d'un nouvel UD n'était statistiquement significative dans aucun des essais RAPIDS ou de leurs méta-analyses. Aucune étude n'a démontré que le bosentan est supérieur au placebo dans la guérison des UD actives liées à la ScS, évaluée par le temps nécessaire à la guérison complète ou partielle des UD présentes au départ, le temps nécessaire à la guérison de toutes les UD ou le pourcentage de patients présentant une guérison complète des UD ( p > 0,05 vs placebo pour toutes les comparaisons). Il n'existe actuellement pas suffisamment de preuves démontrant que les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (ERA) ont des effets bénéfiques sur les crises de SSc-RP. L'utilisation du bosentan et d'autres ERA suscite deux préoccupations majeures : des lésions hépatiques potentielles et une tératogénicité. Les contraceptifs hormonaux peuvent ne pas être fiables. en cas de co-administration avec le bosentan, car le bosentan peut réduire son efficacité en interférant avec le système du cytochrome P450. Sur la base des résultats de l'essai RAPIDS et compte tenu du potentiel de toxicité associé au bosentan les experts recommandent l'utilisationbosentan en particulier chez les patients qui ont plusieursLes UD lorsqu'ils sont traités avec d'autres vasodilatateurs tels que les inhibiteurs calciques,Inhibiteurs de la PDE-5 et iloprost pour prévenir le développement de nouveauxDU. Les résultats de l'étude RAPIDS-2, publiés dans leur intégralité en 2011, ne soutiennent pas une différence dans la réponse au bosentan entre les patients présentant des manifestations limitées et diffuses de ScS, dans un aspect suggéré par une sous-analyse de l'étude RAPIDS-1. En raison de ces données, les experts ont décidé que le bosentan devrait être envisagé pour la réduction des nouvelles UD chez tous les patients atteints de ScS avec UD, quel que soit le profil des symptômes de la maladie. La note: Il est à noter qu'il n'a pas été démontré que le bosentan a un effet sur la prévention de nouvelles UD de ScS dans l'ERA. Les résultats de deux ECR en double aveugle (DUAL-1 et DUAL-2), publiés après la fin de la période d'étude de la littérature, ne montrent aucune différence significative entre le macitentan, un antagoniste sélectif des récepteurs de l'endothéline-1 (ET-1), et placebo dans la prévention de nouvelles UD chez les patients atteints de ScS avec des UD actives dans les manifestations initiales sur 16 semaines. III. HAP associés au SSD Recommandation:ÈRE,Inhibiteurs de la PDE-5 oule riociguat doit être envisagé pour le traitementSSc-HAP(force de la recommandation : extrapolation B à partir d’ECR incluant des patients atteints de ScS/CTD). Des ECR de haute qualité menés chez des patients atteints de diverses formes d'HTAP, y compris l'HTAP liée aux CTD, indiquent que les antagonistes de l'endothéline (bosentan, ambrisentan et macitentan) améliorent les performances et accélèrent la détérioration clinique chez les patients atteints d'HTAP. Les événements indésirables associés au traitement par ERA dans ces essais cliniques comprenaient des tests de la fonction hépatique anormaux, un œdème périphérique, des palpitations, des maux de tête, des douleurs thoraciques, une congestion nasale et une anémie, mais le profil d'innocuité diffère pour des agents spécifiques. Le sitaxentan, un ERA sélectif inclus dans la recommandation EULAR 2009 pour le traitement de la ScS, a été retiré du marché en décembre 2010 en raison de son hépatotoxicité. Des ECR de haute qualité portant sur des patients hétérogènes atteints d'HTAP, y compris CTD-HTAP, indiquent que les inhibiteurs sélectifs de la PDE5 (sildénafil et tadalafil) améliorent les performances des patients atteints d'HTAP et (tadalafil 40 mg/jour) réduisent le risque d'aggravation clinique. Les effets secondaires les plus courants associés aux inhibiteurs de la PDE-5 comprennent les bouffées vasomotrices, la dyspepsie, la diarrhée, les maux de tête et la myalgie. Un autre ECR, incluant des patients atteints de diverses formes d'HTAP, y compris des patients atteints d'HTAP-CTD, a montré que le riociguat, un stimulateur de guanylate cyclase soluble, améliore la performance physique, le temps de détérioration clinique et les paramètres hémodynamiques chez les patients atteints d'HTAP. Les événements indésirables graves associés aux médicaments comprenaient la syncope, l'augmentation des taux d'enzymes hépatiques, les étourdissements, l'insuffisance rénale aiguë et l'hypotension. Sur la base des résultats de ces ECR de haute qualité, les ERA (bosentan, ambrisentan et macitentan), les inhibiteurs sélectifs de la PDE5 (sildénafil et tadalafil) et le riociguat ont été approuvés pour le traitement de l'HTAP associée aux CTD. Les preuves concernant l’utilisation de ces médicaments spécifiquement dans la SSc-HTAP sont moins solides. Les experts recommandent que l'ère des inhibiteurs sélectifs de la PDE5 etle riociguat doit être envisagé dans le traitementSSc-HAP conformément aux directives internationales de manipulationHAP. Cela a été souligné par la publication de nouvelles lignes directrices de la Société de pneumologie et de cardiologie récemment publiées. En cas d'HTAP sévère ou progressive, des cas de thérapie combinée avec différents médicaments spécifiques à l'HTAP doivent être envisagés. Bien qu'au moment de l'élaboration de ces recommandations, aucun ECR comparant une thérapie combinée avec l'HTAP et des médicaments spécifiques à une monothérapie chez les patients atteints d'HTAP-Sc n'était généralement disponible, cette approche est généralement conforme aux lignes directrices récentes des Sociétés européennes de cardiologie et de pneumologie concernant la prise en charge de L'HTAP semble être particulièrement importante chez les patients atteints de SSc-HTAP - HTAP, et est plus importante dans l'évolution progressive de la maladie que chez les patients atteints d'autres formes d'HTAP. Recommandation : L'époprosténol par voie intraveineuse doit être envisagé pour le traitement des patients atteints deSSc- HAP (classeIII etIV)(recommandation de force : A). Pour le traitement des patients atteintsSSc- Les HTAP doivent être considérées comme des analogues de la prostacycline(Force de la recommandation : B : extrapolation à partir d’ECR incluant des patients atteints de ScS/CTD). Un ECR (Jadad Evaluation 3), portant sur 111 patients atteints d'HTAP-Sc, a montré que l'époprosténol (perfusion intraveineuse continue, commençant à une dose de 2 ng/kg/min et augmentant en fonction des symptômes cliniques et de la tolérabilité) en association avec un traitement conventionnel ( diurétiques, anticoagulants oraux, oxygène et glycosides), améliore l'endurance physique, l'état fonctionnel et les paramètres hémodynamiques dans la SSc-HTAP, par rapport au traitement conventionnel. Distance moyenne du test de marche de 6 minutes Test de marche de 6 minutes (6MWT), améliorée à 108 m (IC à 95 % 55 à 180 ; p = 0,001 ; époprosténol vs groupe témoin), classe fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) améliorée chez 21 patients (38 %) recevant de l'époprosténol et aucun dans le groupe témoin (nombre à traiter (NNT) 2,7) et l'indice de dyspnée de Borg et le score de fatigue de la dyspnée se sont également améliorés de manière significative. Les effets hémodynamiques positifs de l'époprosténol comprenaient une diminution statistiquement significative de la résistance vasculaire pulmonaire, de la résistance pulmonaire moyenne. pression artérielle et pression auriculaire droite, ainsi qu'une augmentation significative de l'index cardiaque. Sur la base des résultats d'un ECR et de deux grandes études observationnelles à long terme qui ont documenté une amélioration de la survie chez les patients atteints d'HTAP idiopathique traités par l'époprosténol, l'époprosténol intraveineux a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement des HTAP graves (celles de classe III ou IV). En conséquence, l'époprosténol a une demi-vie très courte lorsqu'il est administré par un cathéter veineux central à demeure, ce qui peut provoquer des événements indésirables : infection, pneumothorax et saignement. L'interruption/l'arrêt soudain du traitement par époprosténol IV (en raison d'un cathéter/d'une thrombose et/ou d'une décision du patient) peut entraîner une augmentation potentiellement mortelle de l'HTAP. Sur la base de considérations globales risques-avantages et en accord avec les lignes directrices actuelles, les experts recommandent l'époprosténol par voie intraveineuse comme médicament de choix dans les cas graves et résistants au traitement.SSc-HTAP, qui sont conformes aux lignes directrices récemment publiées par d'autres sociétés. Sur la base des résultats d'ECR de haute qualité impliquant des patients atteints de diverses formes de HAP, y compris les patients atteints d'HTAP-CTD, d'autres analogues de la prostacycline tels que le tréprostinil (intraveineux, sous-cutané ou inhalé) et l'iloprost (voie respiratoire) ont été approuvés pour le traitement de l'HTAP, y compris l'HTAP associée à la CTD. Les effets secondaires associés à l'utilisation du tréprostinil intraveineux sont similaires à ceux de l'époprosténol intraveineux et comprennent des maux de tête, des douleurs à la mâchoire, de la diarrhée, des douleurs abdominales, de l'anorexie, des vomissements, une photosensibilité, des rougeurs cutanées et des arthralgies, ainsi que le risque de complications associées à la perfusion continue d'un cathéter. La perfusion sous-cutanée de prostanoïdes est souvent associée à des douleurs au site de perfusion. Les prostanoïdes inhalés peuvent provoquer de la toux, des maux de tête, des bouffées vasomotrices, des nausées et des évanouissements. Bien qu'il n'existe aucun ECR spécifique évaluant ces médicaments exclusivement chez les patients atteints de ScS, les experts recommandent d'envisager ces analogues de la prostacycline pour le traitement.SSc-HTAP, en accord avec les directives internationales de traitementHAP. Les experts sont arrivés à la conclusion que la combinaison de différentes classesDes traitements spécifiques à l’HTAP peuvent être envisagés dans le traitement des patients atteintsSSc-HAP, en particulier chez les personnes atteintes d'une maladie grave ou évolutive. Comme indiqué dans le paragraphe précédent, cette approche est globalement conforme aux lignes directrices de gestion récemment publiées. HAP et semble particulièrement important chez les patients atteints de ScS- HAP, sont significatifs pour une maladie plus évolutive que les patients présentant d'autres formes HAP. IV. maladies de la peau et des poumons Recommandation : Le méthotrexate peut être envisagé pour le traitement des manifestations cutanées de la ScS diffuse précoce.(recommandation de force : A). Dans un ECR (Jadad Evaluation 3) portant sur 29 patients atteints de ScS diffuse ou de ScS limitée (durée moyenne des lésions cutanées 3,2 ans), le méthotrexate (IM à la dose de 15 mg par semaine pendant 24 semaines) a montré une tendance à l'amélioration de l'état cutané total. score.comptes (p = 0,06 vs placebo). Dans un deuxième ECR (score Jadad 5), impliquant 73 patients atteints de ScS diffuse précoce, le méthotrexate oral 10 mg par semaine pendant 12 mois a diminué le score cutané de l'Université de Californie à Los Angeles (UCLA) (ES 0,5, IC à 95 % 0,0 à 1,0) et le score cutané de Rodnan modifié de Rodnan (mRSS, ES 0,5 ; IC à 95 % 0,0 à 0,9) par rapport au placebo dans une analyse en intention de traiter. L'effet bénéfique du méthotrexate (par rapport au placebo) sur les manifestations cutanées a été confirmé dans une réanalyse de l'étude Pope etAl qui, en utilisant la méthodologie bayésienne, a montré que la probabilité que le méthotrexate améliore les scores cutanés mRSS et UCLA était respectivement de 94 % et 96 %. Aucun effet significatif sur d'autres organes n'a été démontré. Dans une étude évaluant des patients atteints de sclérose systémique diffuse précoce (dSSc), 11 des 36 patients (31 %) du groupe placebo et 12 des 35 patients (34 %) du groupe méthotrexate ont quitté l'étude avant la fin de l'étude, principalement en raison de son inefficacité. traitement. Il y a eu des événements prématurés imprévus en raison d'événements indésirables (nombre de préjudices 16 et 34,5 dans les deux ECR, respectivement). Il n’y avait pas de différence significative dans les taux de mortalité (3 vs 7 ; p = 0,18), même si la tendance était en faveur du méthotrexate. Les problèmes de sécurité associés au méthotrexate comprennent la toxicité hépatique, la pancytopénie, sa tératogénicité potentielle et l'induction possible de lésions pulmonaires. Il convient de noter que dans les deux ECR évaluant le méthotrexate dans la ScS, des doses relativement faibles de méthotrexate ont été utilisées. Des doses plus élevées de méthotrexate, utilisées dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et d'autres maladies inflammatoires, pourraient améliorer l'efficacité du traitement sans augmenter significativement le risque d'effets secondaires, cela reste à déterminer. Chez les patients pédiatriques, le méthotrexate à la dose de 25 mg/m2 par semaine par voie orale ou sous-cutanée est bien toléré. Ainsi, les experts ont confirmé les recommandations antérieures concernant le méthotrexate dans la ScS diffuse précoce. Il convient de reconnaître qu'il a également été démontré dans des ECR que le cyclophosphamide (CYC) améliore les modifications cutanées chez les patients atteints de ScS, et que d'autres agents tels que le mycophénolate mofétil ou l'azathioprine sont utilisés pour traiter l'atteinte cutanée, bien que leur efficacité n'ait pas été largement étudiée. Recommandation : Sur la base des résultats de deux ECR de haute qualité et malgré sa toxicité connue,Le CYC doit être envisagé pour le traitement de la maladie pulmonaire interstitielleS Sc (SSc-ILD), en particulier pour les patients atteints de ScS avec évolutionILD(recommandation de force : A). Les preuves concernant l'efficacité du CYC dans la SSc-ILD résultent principalement de deux ECR de haute qualité (score Jadad 5) et de leurs sous-analyses. La première étude (Scleroderma Lung Study, SLS), portant sur 158 patients atteints de ScS présentant une alvéolite active, a démontré que le CYC oral à une dose de 1 à 2 mg/kg par jour améliorait le volume pulmonaire, les scores de dyspnée et la qualité de vie sur 12 mois par rapport à avec un placebo. Amélioration moyenne ajustée par placebo (IC à 95 %) de la capacité vitale (CVF) et de la capacité pulmonaire totale (CCM) de 2,5 % (de 0,3 % à 4,8 %) et de 4,1 % (de 0,5 % à 7,7 %), respectivement (p = 0,03 pour les deux mesures). ). Un effet statistiquement significatif sur la capacité pulmonaire de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) peut être démontré. CYC a également amélioré l'indice de dyspnée transitionnelle, le questionnaire d'évaluation de la santé (HAQ), le questionnaire d'évaluation de la santé (HAQ), l'évaluation de la santé et la vitalité et le formulaire abrégé 36 des domaines de santé de transition (p.< 0,05 против плацебо для всех мер). Субанализ SLS показал, что CYC терапии также ассоциировался с значительное улучшение в высоким разрешением компьютерная томография (HRCT) Оценка. Расширение SLS исследования показали, что ФЖЕЛ продолжали улучшаться после прекращения лечения CYC, достигая максимума в 18 месяцев: 6 месяцев после прекращения терапии CYC (средняя разница ЦФВ против плацебо: 4,16%, p = 0.01). Благотворное влияние CYC исчез 1 год после того, как CYC было прекращено. Эффект CYC было больше у пациентов с более серьезными легких и/или заболевание кожи. Улучшение ФЖЕЛ больных с базовой ЦФВ меньше 70% предсказал составлял 18 месяцев 4,62% в 12 месяцев и 6,8% (p < 0,006 для обеих точек времени), в то время как у больных с базовой ЦФВ >Dans 70 % des cas, l'effet moyen du traitement était de 0,55 % à 12 mois et de 2,67 % à 18 mois (p > 0,05 pour les deux points temporels). Une autre sous-analyse de l'étude SLS a montré que le score HRCT et la maladie cutanée étaient des prédicteurs indépendants de la réponse au traitement CYC. Chez les patients présentant une atteinte de 50 % ou plus d'une zone pulmonaire, des infiltrats réticulaires sur HRCT et/ou un mRSS d'au moins 23/51, l'effet du traitement par CYC était de 9,81 % à 18 mois (p< 0,001) против не эффект лечения (0.58% разницы, p >0,05) chez les patients présentant des résultats moins sévères de HRCT et une diminution du mRSS par rapport à la valeur initiale. La deuxième étude a évalué le CYC (dose intraveineuse de 600 mg/m2/mois) par rapport au placebo chez 45 patients atteints de ScS avec SSc-ILD. Le traitement actif comprenait six perfusions de CYC à 4 semaines d'intervalle, suivies d'azathioprine orale (2,5 mg/kg/jour) ou d'un placebo pendant 6 mois. De plus, dans le groupe de traitement actif, de la prednisolone a été prescrite (20 mg tous les deux jours). La différence moyenne ajustée entre les groupes en matière de CVF était de 4,2 % en faveur du CYC, ce qui manquait simplement de signification statistique (p = 0,08). La capacité pulmonaire de diffusion du monoxyde de carbone et d’autres résultats ne se sont pas améliorés. Compte tenu des résultats des ECR et du fait que le bénéfice du CYC est principalement dû à l’inhibition de la progression de la ScS-ILD, les experts recommandent que le traitement par CYC soit particulièrement envisagé chez les patients atteints de maladies pulmonaires avancées. Comme les recommandations précédentes de 2009, il y avait une opinion unanime des experts concernantLa posologie de CYC et la durée du traitement dépendent individuellement de l'état clinique et de la réponse.. Les risques potentiels de moelle osseuse, de tératogénicité, de lésions gonadiques et de cystite hémorragique doivent toujours être pris en compte. Recommandation : greffe de cellules souches hématopoïétiques (Hématopoïétiquetigecelluletransplantation (HSCT)), doit être envisagé pour le traitement des patients présentant une évolution rapideScS à risque de défaillance multiviscérale. En raison du risque élevé d'effets secondaires liés au traitement et de mortalité précoce liée au traitement, une sélection rigoureuse des patients atteints de ScS pour ce type de traitement et l'expérience de l'équipe médicale sont essentielles.(recommandation de force : A).À ce jour, les résultats de deux ECR ont été publiés pour évaluer l'efficacité et l'innocuité d'un traitement immunosuppresseur à haute dose suivi d'une GCSH. Première étude monocentrique (Jadad 3), incluant 19 patients atteints de ScS avec atteinte mRSS > 14 et atteinte viscérale ou mRSS< 14 и SSc-ILD, показали, что HSCT (200 мг/кг CYC и кроличий antithymocyte глобулин 6,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 2 г/м 2 и filgastrim в рамках мобилизации шаг до лейкафереза) превосходит CYC (внутривенно, 1 г/м 2 / месяц на 6 месяцев) терапии в отношении улучшения счета поражения кожи и обьема легких. Нет статистически значимого влияния на диффундирующих ёмкость лёгких моноксида углерода может быть доказана. Еще одна мультицентрового РКИ (ASTIS) в сравнении HSCT (200 мг/кг CYC и кролик antithymocyte глобулина 7,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 4 г/м 2 и Филграстим как часть шага мобилизации) с CYC пульс терапии (внутривенно, 750 мг/м 2 / месяц за 12 месяцев) в 156 больных с ССД с ранним диффузным ССД, mRSS≥15 и поражением внутренний орган или mRSS >20 sans dommages aux organes internes. La HSCT était associée à une augmentation de la mortalité liée au traitement au cours de la première année (huit décès dans le groupe HSCT contre aucun dans le groupe CYC, p = 0,007) mais à une survie à long terme significativement améliorée (HR ; IC à 95 % 0,52, 0,28 à 0,96, p = 0,04 et 0,34 ; 0,16 à 0,74, p = 0,006 à 1 an et 3 ans jusqu'à 10 ans de suivi) et survie globale (HR ; IC à 95 % 0,48 ; 0,25 à 0,91, p = 0,02 et 0,29 ; 0,13 à 0,64, p = 0,002 à 1 an et 3 ans à 10 ans de suivi). La thérapie HSCT a entraîné une amélioration significative du mRSS (différence moyenne ; IC à 95 % 11,1 ; p 7,3 à 15,0< 0,001), ФЖЕЛ (означает разницу; 95% ДИ 9.1; 14,7 до 2,5, p = 0,004) и TLC (означает разницу; 95% ДИ 6.4; 11,9 до 0,9, p = 0.02) в последующие 2 года. Статистически значимого влияния на DLCO может быть найдено. Означает изменение клиренса креатинина было значительно хуже в группе ТГСК, чем в контрольной группе (означает разницу; 95% ДИ 10,9; 1,5 до 20,3, p = 0.02). Причины смертей, связанных с HSCT, включали возобновление вирус Эпштейна – Барр, лимфома, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острого респираторного дистресс-синдрома. HSCT терапии также был связан с более высоким риском вирусных инфекций (27,8% в HSCT группы против 1,3% в контрольной группе, p < 0,001). С учетом результатов двух РКИ и с учетом риска потенциальных связанных с лечением смертности и заболеваемости les experts recommandent d'envisagerHSCT pour le traitement des patients présentant une évolution rapideRisque de ScS de défaillance multiviscérale. Pour réduire le risque d'effets secondaires liés au traitement, GCSH doit être réalisée dans des centres sélectionnés ayant une expérience dans ce type de traitement. Évaluation minutieuse du bénéfice du rapport de risque chez les patients individuels atteints de ScS sélectionnés pour GCSH doit être fait par des experts. Des recherches plus approfondies devraient aider à identifier les sous-groupes de patients atteints de ScS qui en bénéficieraient le plus. GCSH. V. crise de sclérodermie rénale Recommandation : les experts recommandent l'utilisation immédiate d'inhibiteurs de l'ECA dans le traitementSRC(recommandation de force : C). Il n'existe aucun ECR évaluant l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA dans le traitement du SCR. Depuis la présentation du premier rapport démontrant l'effet bénéfique des inhibiteurs de l'ECA chez deux patients atteints de CRS, de nombreux rapports et études non contrôlées ont fait état des inhibiteurs de l'ECA dans le CRS. Une analyse prospective de 108 patients atteints de CRS a suggéré que les patients sous inhibiteurs de l'ECA (captopril chez 47) et énalapril chez 8 avaient une survie significativement meilleure à 1 an (76 %) et à 5 ans (66 %), par rapport aux patients non sous inhibiteurs de l'ECA ( 15 % pendant 1 an et 10 % pendant 5 ans, respectivement). L’effet bénéfique des inhibiteurs de l’ECA sur la survie en SRC est resté significatif après ajustement sur l’âge et la tension artérielle (p = 0,001). Une autre étude prospective non contrôlée portant sur 145 patients atteints de CRS traités par des inhibiteurs de l'ECA a démontré des taux de survie à 5 et 8 ans après l'apparition de la CRS de 90 % et 85 %, respectivement. Deux études rétrospectives récentes, portant respectivement sur 91 et 110 patients atteints de CRS, dont la majorité (91 % et 98 %, respectivement) étaient traités par des inhibiteurs de l'ECA et/ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA), ont rapporté des taux de survie de 71 % à 82. % en 1 an, 59% à 60% pendant 5 ans et 42% à 47% pendant 10 ans. En comparaison, 3 patients sur 7 (43 %) sans IECA/Ara-2 sont décédés dans les premiers mois suivant le début du SRC. Il est très peu probable que des ECR formels soient menés dans ces conditions rares à mortalité élevée. Malgré le manque d’ECR, les experts recommandent l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA dans le traitement de la RCS. les experts estiment que l'instauration rapide d'inhibiteurs de l'ECA à haute dose chez les patients qui développentLe SRC est la clé pour améliorer leurs résultats. Les inhibiteurs de l'ECA doivent être poursuivis à long terme tant qu'il existe un potentiel d'amélioration supplémentaire de la fonction rénale. Les experts ont également décidé de souligner que les données publiées ne corroborent pas préventif utilisation d'inhibiteurs de l'ECA pour réduire le risque de développer ou améliorer les résultatsRCS. Recommandation : La tension artérielle et la fonction rénale doivent être étroitement surveillées chez les patients atteints de ScS recevant des glucocorticoïdes.(Recommandation de force : C). Les preuves concernant les effets de l'utilisation de stéroïdes sur le développement du SRC proviennent principalement d'études rétrospectives, dont la plupart ont montré une association significative entre l'exposition aux stéroïdes et la survenue du SRC. Une analyse cas-témoins incluant 220 patients atteints de ScS a révélé que 36 % des patients atteints de SRC ont reçu 15 mg/jour ou plus de prednisolone dans les 6 mois précédant le début de la SRC, contre 12 % des patients témoins (ou ; IC à 95 % 4,4 ; 2,1 à 9.4 ;p< 0,001). Еще один анализ основных факторов риска для SRC предложил, что пациенты с высоким кожным счетом, суставных контрактур и преднизон использования (10 мг/день в 9 из 10 пациентов) имели более высокому риску (43% против 21% пациентов без стероидов) SRC. В двух более недавние исследования, в том числе 518 и 410 больных с ССД, соответственно, получавшие стероидов (скорректированное или; 95% ДИ 4.98; 1,52 до 16,3, p = 0,008 и HR; 95% ДИ 1.105; 1.004-1,026, p = 0,006, соответственно) был независимым предиктором SRC. Риск для развивать SRC выросли на 1,5% за каждый мг преднизолона/ в день употреблять в течении триместра до развития SRC. Ретроспективный анализ, включая 140 пациентов, лечившихся с SRC, показали, что высокие дозы стероиды (преднизолон ≥30 мг/день) использовались более часто у больных с ССД с нормотензивной SRC (64 процента) по сравнению с те, с гипертонической SCR (16%), предлагая ассоциацию между применение высок дозы стероидов и риск нормотензивной SRC, который связан с худшим прогнозом. Эксперты признают, что глюкокортикоидов, которые используются в ССД, являются частью терапевтические стратегии в управлении ILD, диффузный кожные болезни или мышечно-скелетного вовлечения, хотя доказательств относительно их эффективности в ССД является ограниченным. Учитывая потенциальный риск SRC связанные с стероидов, Les experts recommandent que les patients atteints de ScS traités par des stéroïdes soient étroitement surveillés afin de détecter le développement deSRC. VI Maladies liées à la ScS-GI Recommandation:Les IPP doivent être utilisés pour traiter le reflux gastro-œsophagien associé à la ScS et prévenir les ulcères et les sténoses œsophagiens.(recommandation de force : C). Il manque des ECR à grande échelle et dédiés à l’efficacité des IPP chez les patients atteints de ScS. Un petit ECR a indiqué que les IPP peuvent améliorer les symptômes gastro-intestinaux supérieurs chez les patients atteints de ScS. L'efficacité des IPP pour le traitement du RGO dans la population générale est bien documentée dans les méta-analyses d'ECR. Chez les patients asymptomatiques atteints de ScS, les IPP doivent être utilisés avec prudence, car un traitement à long terme par IPP peut entraîner une malnutrition, éventuellement en raison d'une diminution de l'absorption intestinale ou d'un risque accru d'infection. Recommandation : des médicaments prokinétiques doivent être utilisés pour contrôlerTroubles symptomatiques de la motilité associés à la ScS (dysphagie, RGO, plénitude, ballonnements, pseudo-obstruction, etc.)(recommandation de force : C). De petits ECR menés chez des patients atteints de ScS ou de CTD indiquent que l'utilisation à court terme du cisapride a un effet bénéfique sur la vidange gastrique et la diminution de la pression du sphincter œsophagien. Cependant, dans de nombreux pays, le cisapride a été retiré du marché ou sa disponibilité est limitée en raison de rapports faisant état de syndrome du QT long provoqué par le cisapride, qui prédispose aux arythmies sévères. Aucun ECR sur l'efficacité à long terme d'autres agents prokinétiques dans la ScS n'a été trouvé. Certaines études non randomisées ou non contrôlées suggèrent que la procinétique pourrait améliorer les signes et symptômes gastro-intestinaux chez les patients atteints de ScS. Plusieurs médicaments procinétiques ont montré des effets bénéfiques dans des ECR impliquant des patients autres que des troubles moteurs liés à la ScS ou sont en cours d'évaluation (pour une revue, voir Références et ). Les experts concluent que tous les médicaments prokinétiques disponibles peuvent être utilisés individuellement chez les patients atteints de ScS avec atteinte gastro-intestinale, en tenant compte du rapport bénéfice potentiel/risque. La question de savoir si ces médicaments seront efficaces dans le traitement des déficiences motrices symptomatiques liées à la ScS en général n'est actuellement que spéculative et doit être étudiée de toute urgence. Recommandation : Des antibiotiques doivent être utilisés de manière intermittente ou en rotation pour traiter la prolifération bactérienne symptomatique de l'intestin grêle (SIBO)symptomatiquepetitintestinbactérienprolifération (SIBO) chez les patients atteints de ScS(recommandation de force : D). Deux petites études non contrôlées et non randomisées suggèrent que le traitement antibiotique peut améliorer les symptômes chez les patients atteints de ScS atteints de SIBO. Il n’existe aucun ECR sur l’efficacité des antibiotiques dans le traitement de la prolifération bactérienne ou de la malabsorption associée à la ScS. En général, le traitement de la prolifération bactérienne symptomatique de l'intestin grêle repose sur des traitements empiriques d'un ou plusieurs antibiotiques à large spectre ayant une activité contre les quinolones d'Enterobacteriaceae aérobies et anaérobies, l'amoxicilline et l'acide clavulanique, le métronidazole, la néomycine ou la doxycycline. Une excellente revue résume les principes des stratégies de diagnostic et de traitement pour cette maladie.

Aliment Pharmacol Ther. Octobre 2013;38(7):674-88. est ce que je: 10.1111/apt.12456. Publication en ligne le 20 août 2013. Article de synthèse : prolifération bactérienne de l'intestin grêle – prévalence, caractéristiques cliniques, tests de diagnostic actuels et en développement et traitement. Grace E1, Shaw C, Whelan K, Andreyev HJ.

Évaluation interne des recommandations Tous les membres du Groupe de travail ont participé aux recommandations mises à jour basées sur l’évaluation en ligne. Les résultats de cette évaluation sont présentés dans . Toutes les recommandations sauf une ont reçu une note moyenne supérieure à 7, ce qui indique un niveau élevé d'accord. Le score moyen de recommandation pour la fluoxétine pour le traitement de la PR liée à la ScS était de 6,06, ce qui est cohérent avec le niveau moyen d'accord. Programme de recherche En plus des recommandations d'experts, un programme de recherche a été développé sur l'utilisation d'agents pharmacologiques dans le traitement de la ScS ou des complications organiques liées à la ScS considérées comme présentant un intérêt particulier (). Ce programme de recherche pourrait être utile pour développer d’autres essais cliniques sur la ScS. Discussion Par rapport à la précédente recommandation EULAR (2009) pour le traitement de la ScS, les recommandations mises à jour incluent plusieurs nouveaux traitements ciblant des organes spécifiques liés à la ScS. Les changements les plus importants ont été réalisés dans le traitement des complications vasculaires de la ScS et reflètent les progrès réalisés dans ce domaine au cours des dernières années. Il s'agit notamment de l'introduction d'inhibiteurs de la PDE-5 pour les RP et DU liés à la SSc, du riociguat et de nouvelles considérations pour les ERA, les analogues de la prostacycline et les inhibiteurs de la PDE-5 pour la SSc-HTAP. De nouvelles recommandations concernant l'utilisation de la fluoxétine pour la PR liée à la ScS ont également été ajoutées. Concernant le traitement, en plus des complications vasculaires du CC, une recommandation de HSCT a été ajoutée pour certains patients atteints de ScS à évolution rapide et présentant un risque de défaillance multiviscérale. À l’instar des recommandations de 2009, ces recommandations ne concernent que les agents pharmacologiques considérés comme les plus pertinents et ayant fait l’objet d’un consensus d’un groupe d’experts. La ScS est une maladie rare et cliniquement hétérogène ; les tests thérapeutiques appropriés sont assez difficiles. Le soutien réel aux recommandations actuelles est souvent limité, et peu de recommandations sont étayées par des preuves extrapolées à partir d'études impliquant des patients atteints d'affections autres que la ScS ou basées uniquement sur l'opinion d'experts. Comme pour la recommandation de 2009, les preuves sont encore insuffisantes pour formuler des recommandations spécifiques aux patients pédiatriques. Il serait important de mener des recherches sur au moins la dose pédiatrique efficace de chaque médicament afin de pouvoir l'utiliser en toute sécurité. Il convient de reconnaître qu'il existe plusieurs autres thérapies prometteuses, notamment des médicaments immunosuppresseurs ou de nouveaux agents biologiques, qui ne peuvent pas être incluses dans ces lignes directrices parce que les preuves de leur efficacité ont été jugées insuffisantes au moment de l'élaboration de ces lignes directrices. Les résultats des ECR évaluant de nouveaux traitements chez les patients atteints de ScS, publiés après la clôture de la littérature systématique des études, sont présentés en ligne. Le premier de ces essais évalue l'efficacité du sildénafil dans les UD, guérissant les patients atteints de ScS et est discuté dans le commentaire, les recommandations concernant le traitement des UD. Une autre phase de 2 ECR en double aveugle a inclus 87 patients atteints de ScS diffuse précoce et de réactifs élevés en phase aiguë. Le traitement par tocilizumab (162 mg/semaine par voie sous-cutanée) a été associé à une tendance favorable de l'amélioration du Skin Score par rapport au placebo après 24 semaines (p = 0,09) et 48 semaines (p = 0,06). En outre, des changements encourageants dans la CVF ont été notés. Compte tenu des effets prometteurs du tocilizumab sur l'atteinte cutanée et pulmonaire, il est conclu que des recherches supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions définitives sur ses risques et ses bénéfices dans le traitement des SSC. . Les résultats d'un autre ECR comparant le mycophénolate mofétil SLS-2 au CYC chez des patients atteints de SSc-ILD devraient être publiés prochainement. Les résultats préliminaires de cette étude, récemment publiés sous forme de résumé lors du congrès annuel de l'ACR 2015, indiquent que le mycophénolate mofétil (jusqu'à 3 g/jour par voie orale pendant 2 ans) était comparable au CYC oral (2 mg/kg/jour pendant 1 an suivi en faisant correspondre un placebo pour la deuxième année) concernant l'évolution de la CVF pendant 24 mois. Cependant, des conclusions définitives concernant la place du mycophénolate mofétil dans le traitement de la ScS-ILD ne sont pas encore possibles. D'autres thérapies considérées comme prometteuses par les experts ont été examinées dans le programme de recherche (). Puisque « manque de preuves d’efficacité » ne signifie pas « absence d’efficacité », l’absence de recommandations positives pour un médicament particulier ne doit pas être interprétée comme une contre-indication à son utilisation. Il convient également de souligner qu'il existe d'autres options de traitement, telles que l'éducation, la physiothérapie ou la prise en charge locale des lésions ischémiques, qui dépassent le cadre du projet ou ne peuvent pas être incluses dans ces recommandations en raison du manque de consensus entre les experts. En conclusion, nous pensons que ces recommandations mises à jour contribueront à améliorer les soins aux patients atteints de ScS d'une manière fondée sur des données probantes et à orienter la recherche clinique ultérieure. Compte tenu de la complexité et de l'hétérogénéité significatives de la ScS et des preuves limitées en faveur du traitement, il est recommandé que les patients atteints de ScS soient orientés vers des centres spécialisés possédant une expérience appropriée dans la prise en charge de la ScS.

4162 0

Traitement

Un diagnostic précoce et un traitement adéquat déterminent en grande partie l’efficacité du traitement et le pronostic, en particulier dans la ScS diffuse à progression rapide. Le traitement est toujours prescrit individuellement, en fonction de la forme clinique et de l'évolution de la maladie, de la nature et de la gravité des lésions ischémiques et viscérales.

Éducation du patient. convaincre le patient de la nécessité d'un traitement à long terme, du strict respect des recommandations et familiariser le patient avec les effets secondaires possibles du médicament. attirer l'attention du patient sur la nécessité d'une surveillance médicale constante et d'un examen régulier afin d'identifier précocement les signes de progression de la maladie et une éventuelle correction du traitement. Objectifs du traitement. prévention et traitement des complications vasculaires. suppression de la progression de la fibrose. prévention et traitement des dommages aux organes internes.

Traitement non médicamenteux

Recommandations générales
. Évitez le stress psycho-émotionnel, l’exposition prolongée au froid et aux vibrations et réduisez l’exposition au soleil.

Pour réduire la fréquence et l'intensité des crises de vasospasme, il est recommandé de porter des vêtements chauds, notamment des sous-vêtements qui conservent la chaleur, des chapeaux, des chaussettes et des mitaines en laine au lieu de gants. Dans le même but, recommander au patient d'arrêter de fumer, d'arrêter de boire du café et des boissons contenant de la caféine, et d'éviter de prendre des sympathomimétiques (éphédrine, amphétamine, ergotamine), des bêtabloquants.

Traitement médical

Les principales orientations du traitement médicamenteux sont la thérapie vasculaire, anti-inflammatoire et antifibrotique, ainsi que le traitement des manifestations viscérales de la ScS. La thérapie vasculaire vise principalement à traiter le phénomène de Raynaud. De plus, les médicaments suivants sont utilisés pour le SSD :
. Le sildénafil, un inhibiteur de la phosphodiestérase, à la dose de 50 mg par jour favorise la cicatrisation des ulcères digitaux chez les patients atteints de ScS qui n'ont pas eu d'effet lors de l'utilisation d'inhibiteurs calciques.

Le bosentan (non enregistré dans la Fédération de Russie) est un antagoniste non sélectif des récepteurs de l'endothéline-1 utilisé pour le traitement de l'hypertension pulmonaire ; à une dose de 125 mg/jour, il réduit de 2 fois le risque de nouveaux ulcères digitaux.

Les médicaments anti-inflammatoires et cytotoxiques sont utilisés au stade précoce (inflammatoire) de la ScS et à l'évolution rapide de la maladie :
. Les AINS aux doses thérapeutiques standards sont indiqués pour le traitement des manifestations musculaires et articulaires de la ScS et de la fièvre légère persistante (une fièvre élevée n'est pas typique de la ScS).

Les glucocorticoïdes sont indiqués dans le traitement des lésions cutanées diffuses progressives et des signes cliniques évidents d'activité inflammatoire (myosite, alvéolite, sérite, arthrite réfractaire, ténosynovite) à petites doses (pas plus de 15 à 20 mg/jour). Prendre des doses plus élevées augmente le risque de développer une crise rénale sclérodermique normotendue.

Le cyclophosphamide en association avec le GC est utilisé pour traiter l'ILD (voir ci-dessous Lésions pulmonaires).
. Le méthotrexate est capable de réduire la prévalence et la gravité de l'épaississement cutané, mais n'affecte pas la pathologie viscérale. L'indication du méthotrexate est l'association d'une ScS avec une PR ou une polymyosite.

La cyclosporine a un effet positif sur la dynamique des modifications cutanées, cependant, la néphrotoxicité et la forte probabilité de crise rénale aiguë pendant le traitement limitent sérieusement l'utilisation du médicament dans la ScS.
Le traitement antifibrotique est indiqué au stade précoce de la forme diffuse de la ScS.

La D-pénicillamine est le principal médicament qui supprime le développement de la fibrose. La dose efficace du médicament est de 250 à 500 mg/jour. Le traitement par la D-pénicillamine entraîne une réduction significativement plus importante de la gravité et de la prévalence de l'épaississement cutané et augmente la survie à 5 ans par rapport aux patients n'ayant pas reçu ce traitement.

La prise de doses élevées du médicament (750 à 1 000 mg/jour) n'entraîne pas une augmentation significative de l'efficacité du traitement, mais provoque bien plus souvent des effets secondaires nécessitant une interruption du traitement.

Traitement des manifestations viscérales de la ScS

Dommages à l'œsophage et à l'estomac
Le traitement vise à réduire les symptômes associés au reflux gastro-œsophagien et à une altération du péristaltisme. À cette fin, il est recommandé aux patients de prendre de petits repas fréquents, de ne pas s'allonger pendant 3 heures après avoir mangé, de dormir sur un lit avec la tête surélevée et d'arrêter de fumer et de boire de l'alcool.

Il convient de garder à l’esprit que les inhibiteurs calciques peuvent augmenter les manifestations de l’œsophagite par reflux. Le traitement médicamenteux comprend la prescription de médicaments antisécrétoires et de procinétiques.

L'oméprazole, un inhibiteur de la pompe à protons, est le médicament antisécrétoire le plus efficace pour le traitement du reflux gastro-intestinal. Dans la plupart des cas, une dose unique de 20 mg arrête les manifestations de l'œsophagite dans les 24 heures et, si nécessaire, la dose du médicament est augmentée à 40 mg par jour.

La ranitidine est un bloqueur des récepteurs de l'histamine H2 qui réduit les manifestations du reflux gastro-œsophagien, mais son efficacité est inférieure à celle des inhibiteurs de la pompe à protons.

Le métoclopramide est un agent procinétique ; L'administration à long terme de métoclopramide est inacceptable, car le développement de troubles neurologiques (parkinsonisme) provoqués par l'effet sur les structures dopaminergiques du cerveau est possible.

Le cisapride, un médicament prokinétique (un agoniste des récepteurs de la sérotonine 5-HT4), largement utilisé dans les années 1990, a été interdit en raison de ses effets cardiotoxiques (arythmie).

Une sténose œsophagienne sévère est une indication de dilatation endoscopique. Si la fonction d'évacuation de l'estomac est altérée, il est recommandé de prendre des aliments semi-liquides.

Dommages intestinaux
. Les troubles de la motilité intestinale contribuent à la croissance excessive de la microflore et au développement du syndrome de malabsorption, pour le traitement duquel les médicaments antibactériens suivants sont utilisés : tétracycline - 250 mg par jour, amoxicilline + acide clavulanique 500 mg par jour, ciprofloxacine 250 mg par jour , céphalosporines.

Les antibiotiques doivent être alternés pour éviter le développement d'une résistance de la microflore. La durée de la prise d'antibiotiques dépend de la gravité de la diarrhée et de la stéatorrhée (généralement 7 à 10 jours par mois). Si une diarrhée apparaît lors de la prise d'antibiotiques, du métronidazole est en outre prescrit (7 à 10 jours) pour supprimer la flore anaérobie. La prescription de procinétiques (métoclopramide) est déconseillée car ils n'ont pas l'effet escompté.

Une amélioration du péristaltisme en cas de pseudo-obstruction intestinale est observée avec l'utilisation d'un analogue de la somatostatine à action prolongée, l'octréotide 50 mg par jour par voie sous-cutanée.

Dommages aux poumons
. Maladie pulmonaire interstitielle. La thérapie combinée avec GC et cyclophosphamide est la plus efficace. L'efficacité de la D-pénicillamine n'a pas été prouvée

♦ La prednisolone est prescrite à la dose de 20 à 30 mg par jour pendant 1 mois avec une réduction progressive jusqu'à une dose d'entretien de 10 à 15 mg par jour ; Les fortes doses de GC doivent être évitées en raison du risque de crise rénale sclérodermique.

♦ Le cyclophosphamide est prescrit par voie intraveineuse à la dose de 800 à 1 000 mg une fois par mois ou per os 2 mg/kg par jour. L'administration IV est considérée comme préférable, car l'incidence des effets secondaires (y compris la cystite hémorragique) est plus faible que l'administration orale. La thérapie pulsée par cyclophosphamide est poursuivie à cette dose pendant au moins 6 mois (en l'absence d'effets secondaires). Si la dynamique des tests de la fonction pulmonaire et des changements radiologiques est positive, l'intervalle entre la thérapie par impulsions avec du cyclophosphamide est augmenté à 2 mois et si la dynamique positive est maintenue - à 3 mois. La thérapie pulsée par cyclophosphamide doit être poursuivie pendant au moins 2 ans.

♦ L'efficacité de la thérapie est attestée par la stabilisation de la capacité vitale forcée des poumons, car une amélioration de la fonction respiratoire externe au stade des modifications réticulaires des poumons est peu probable.

♦ En cas d'inefficacité du traitement médicamenteux et d'insuffisance respiratoire progressive, la transplantation d'un poumon est indiquée (l'efficacité est comparable à la transplantation des deux poumons).

Hypertension pulmonaire. Le traitement de l'hypertension pulmonaire doit commencer le plus tôt possible (au stade latent) en raison de la mortalité élevée des patients (taux de survie à 3 ans inférieur à 50 %). Pour traiter l'hypertension pulmonaire, des vasodilatateurs (inhibiteurs calciques, analogues synthétiques de la prostacycline ou antagonistes des récepteurs de l'endothéline) et des anticoagulants sont utilisés.

♦ Nifédipine. Avant de prescrire un traitement à long terme de l'hypertension pulmonaire par la nifédipine, il est nécessaire de procéder à un cathétérisme du ventricule droit avec un échantillon test (mesure de la pression dans l'artère pulmonaire avant et après une dose unique de nifédipine), car la nifédipine provoque une diminution en pression dans l'artère pulmonaire chez seulement 25 % des patients et n'affecte pas la résistance des vaisseaux pulmonaires chez les autres patients. Les inhibiteurs calciques n'ont aucun effet sur la survie des patients.

♦ Warfarine. L'utilisation à long terme du médicament améliore la survie des patients souffrant d'hypertension pulmonaire primitive. La dose quotidienne est déterminée par la valeur MHO, qui doit être maintenue entre 2 et 3.

♦ L'iloprost et l'époprosténol (non enregistrés dans la Fédération de Russie) sont des analogues synthétiques de la prostacycline, utilisés pour le traitement par perfusion et réduisent efficacement la pression dans l'artère pulmonaire. Des préparations de prostacycline ont également été développées pour une administration sous-cutanée et par inhalation.

♦ Bosentan (non enregistré dans la Fédération de Russie) – la dose initiale du médicament est de 62,5 mg/jour, qui après 1 mois augmente à 125 mg/jour. La prise quotidienne de 125 mg du médicament pendant 12 semaines entraîne une diminution significative de la pression dans l'artère pulmonaire et une augmentation de la tolérance à l'activité physique. L'utilisation à long terme du médicament améliore la survie des patients.

♦ Le sildénafil réduit la résistance des vaisseaux pulmonaires, améliore le rapport ventilation-perfusion et augmente l'oxygénation du sang artériel. Les effets hémodynamiques du médicament à la dose de 50 mg par jour sont comparables à ceux de l'époprosténol.

Dommages aux reins
Un contrôle adéquat de la pression artérielle est essentiel au traitement de la crise rénale sclérodermique. Un traitement agressif de l'hypertension artérielle peut stabiliser, voire améliorer la fonction rénale, si le traitement est instauré rapidement, avant que des modifications irréversibles des vaisseaux rénaux ne se développent.

Les médicaments de choix sont :
. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (captopril, énalapril, etc.). La dose de médicaments est choisie de manière à maintenir la pression diastolique au niveau de 85 à 90 mm Hg. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) peuvent également améliorer l'issue de la crise rénale sclérodermique normotendue. Évitez une réduction excessive de la pression artérielle et une hypovolémie, qui peuvent entraîner une diminution de la perfusion rénale et une nécrose tubulaire aiguë. L'efficacité des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine-H dans le traitement de la crise rénale aiguë n'a pas été prouvée.

Si l'effet hypotenseur de la monothérapie par IEC est insuffisant, des inhibiteurs calciques (nifédipine) peuvent être ajoutés au traitement.

Environ 20 à 50 % des patients, malgré un traitement par inhibiteurs de l'ECA, développent une insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse.

Dommages cardiaques
Les manifestations de la sclérodermie primaire (c'est-à-dire les lésions qui ne sont pas une conséquence d'une hypertension systémique ou pulmonaire) peuvent être une péricardite, une arythmie, une myocardite, une fibrose myocardique.

Le traitement de la péricardite est effectué sous des formes cliniquement manifestes et comprend l'utilisation d'AINS et de GK (15 à 30 mg/jour). Si l'épanchement est important, une péricardiocentèse ou une péricardiotomie est réalisée.

La myocardite est généralement observée chez les patients présentant des lésions inflammatoires des muscles squelettiques ; le traitement par GC entraîne souvent une augmentation de la fraction d'éjection ventriculaire gauche.

Les troubles du rythme ne nécessitent généralement pas de traitement. Pour les arythmies sévères (extrasystoles de groupe et polytopiques, tachycardie ventriculaire, etc.), le médicament de choix est l'amiodarone. La prise de bêtabloquants peut augmenter les manifestations du phénomène de Raynaud.

SSD et grossesse. La plupart des patients atteints de ScS ont des antécédents d'une ou plusieurs grossesses et accouchements.

La forme limitée et l'évolution chronique de la ScS ne constituent pas une contre-indication à la grossesse. Cependant, pendant la grossesse, une pathologie organique peut se développer, nécessitant un examen régulier.

Contre-indications à la grossesse : forme diffuse de SSD, dysfonctionnement sévère des organes internes (cœur, poumons et reins). En cas de détection de ScS pendant la grossesse, une surveillance attentive des fonctions rénales et cardiaques est nécessaire.

Prise en charge des patients atteints de ScS

Tous les patients atteints de ScS sont soumis à une observation clinique afin d'évaluer l'activité actuelle de la maladie, la détection rapide de la pathologie d'un organe et, si indiqué, la correction du traitement. Un examen médical est réalisé tous les 3 à 6 mois, en fonction de l'évolution de la maladie, de la présence et de la gravité des lésions viscérales. Parallèlement, des analyses sanguines et urinaires générales et biochimiques sont réalisées.

Lors de visites répétées chez le médecin, il est nécessaire d'interroger activement le patient afin d'évaluer la dynamique du phénomène de Raynaud, les manifestations accrues de reflux œsophagien, d'essoufflement, d'arythmie cardiaque, etc. Lors de l'examen du patient, il convient de prêter attention à la prévalence et la gravité de l'épaississement de la peau, de la crépitation basale des poumons, de l'augmentation de la pression artérielle, de la présence d'ulcères numériques et d'œdèmes.

Des tests de la fonction pulmonaire et une échocardiographie sont recommandés. Chez les patients prenant de la warfarine, l'indice de prothrombine et la MHO doivent être surveillés, et lorsqu'ils sont traités par du cyclophosphamide, des analyses générales de sang et d'urine doivent être examinées tous les 1 à 3 mois.

Prévision

Le pronostic de la ScS est défavorable et dépend largement de la forme clinique et de l'évolution de la maladie. Selon les résultats d'une méta-analyse de 11 études de survie portant sur 2 000 patients atteints de ScS, les taux de survie à 5 ans varient de 34 à 73 % et sont en moyenne de 68 %. Le risque de décès dans la ScS est 4,7 fois plus élevé que dans la population.

Les facteurs prédictifs d’un pronostic défavorable sont :
❖ forme diffuse
❖ âge d'apparition de la maladie supérieur à 45 ans
❖ sexe masculin
❖ fibrose pulmonaire, hypertension pulmonaire, arythmie, lésions rénales au cours des 3 premières années de la maladie
❖ anémie, VS élevée, protéinurie au début de la maladie.

Nasonov E.L.