전신성 경피증. 치료, 예후 전신성 경피증 국가 권장 사항

전신 경화증 진단수반되는 질병은 주로 특징적인 임상 징후에 기초합니다. 피부 병변은 다양한 정도의 두꺼워짐과 압박이 특징입니다. 얼룩덜룩하고 소금과 후추 같은 과다 색소 침착을 포함한 피부 색소 침착 변화가 나타날 수 있습니다. 기타 중요한 피부 증상:

질병의 초기 단계 - 피부 가려움증과 부종.
경화증.
손가락 끝에 궤양과 우울증이 있습니다.
모세혈관확장증.
피부의 하소증.

제한적 진단이는 하나의 병변으로 제한되는 전형적인 피부의 두꺼워짐과 압박의 존재에 기초합니다. 전신 경화증의 진단은 한 부위에만 국한되지 않는(즉, 국소화된 피부경화증이 아닌) 피부의 전형적인 두꺼워짐과 경화증(경화증)으로 제안됩니다. 피부 증상과 하나 이상의 전형적인 전신 징후의 조합은 전신 경화증 진단을 뒷받침합니다.

미국 류마티스학회 기준에 따르면 전신 경화증 진단을 위해하나의 주요(주요) 기준 또는 두 개의 추가(부) 기준이 있어야 합니다.
주요 기준은 전형적인 경피증 피부 변화입니다: 긴장, 두꺼워짐, 압흔 후 흔적을 남기지 않는 치밀한 부종, 그리고 또한 (국소화된 경피증 형태 제외):
- 경화증: 위의 변화는 손가락과 발가락에만 국한됩니다.
- 근위 경피증: 위에서 설명한 변화는 수근지절 또는 수근중수관절 근위부뿐만 아니라 사지, 얼굴, 목 또는 몸통(가슴 또는 복부)의 다른 곳에서도 발견되며 거의 항상 경화증을 포함합니다.

경피증에 대한 추가(부) 기준:
- 손가락 패드의 패인 흉터 또는 조직 손실.
- 손가락이나 손바닥의 양측 부종.
- 비정상적인 피부 색소침착: 종종 누덕누덕 또는 누덕누덕거리는 저색소침착을 동반한 과다색소침착.
- 레이노 현상.
- 폐의 양측 기저부 섬유증.
- 하부 식도의 부동성.
- 결장에 돌출부 형성: 넓은 구멍이 있는 결장 게실은 항장간막 가장자리를 따라 위치합니다.

경피증 검사

전신 경피증은 누덕누덕, 균질 또는 핵염색을 보이는 양성 AHA 검사를 특징으로 합니다. 항중심절 항체는 종종 OKSS와 연관됩니다. 항-DNA 토포이소머라제(Scl-70) 항체는 전신 경화증 및 관련 폐 및 신장의 간질성 질환에 대해 매우 특이적입니다. 낮은 민감도에도 불구하고 항RNA 중합효소 I과 III에 대한 항체는 전신 경화증에 특이적입니다. 일반적으로 특정 기관에 기능 장애가 있는 경우 다른 유형의 검사가 수행됩니다.
제한적이고 전신적인 경피증을 진단하기 위해 생검을 사용할 수 있습니다.

경피증의 감별진단

레이노 현상, 신부전, 위식도 역류 등 전신 경화증과 관련된 질환의 특발성 사례.
전신홍반루푸스는 전신 증상과 흉터가 생길 수 있는 전형적인 발진을 나타냅니다. 항핵항체(ANA) 검사는 일반적으로 진단을 확립하는 데 도움이 됩니다.
원반형 홍반성 루푸스는 상처가 있는 국소적인 플라크로 나타납니다. 진단을 내리기 위해 일반적으로 생검이 수행됩니다.

점액수종은 갑상선 기능 저하증과 관련이 있으며 피부가 두꺼워지고 거칠어지는 것이 특징입니다. 갑상선 호르몬 수치에 대한 연구는 일반적으로 진단을 확정합니다.
피부 아밀로이드증은 피부가 두꺼워지고 뻣뻣해지는 원인이 될 수 있습니다. 피부 생검을 통해 아밀로이드 침윤이 드러납니다.
균상식육종은 피부 전체에 보라색 색조를 띠는 반점과 플라크로 표현됩니다. 진단은 대개 생검으로 확인됩니다.

경피증 치료

국소 경피증(morphea)을 포함한 국소 경피증 병변은 UV-A 광선으로 치료한 후 부드러워집니다. 다른 치료법으로는 국소 고효능 코르티코스테로이드와 국소 칼시포트리올이 있습니다. 메토트렉세이트는 주당 7.5mg 경구 투여로 시작하고 이후 필요에 따라 복용량을 조정합니다. 고용량의 전신 코르티코스테로이드와 저용량의 메토트렉세이트를 병용하는 것이 성공적으로 사용되었습니다.
증상 치료를 위해 국소 완화제, 히스타민 1(H1) 및 히스타민 2(H2) 차단제, 경구용 독세핀 및 저용량 경구용 글루코코르티코스테로이드를 사용한 항소양제 치료를 사용할 수 있습니다.
모세혈관확장증은 장식용 화장품으로 위장하거나 레이저로 치료할 수 있습니다.
칼슘 채널 차단제, 프라소신, 프로스타글란딘 유도체, 디피리다몰, 아스피린 및 국소 질산염이 레이노 현상의 증상에 도움이 될 수 있습니다. 실데파필(1일 2회 20mg 경구)은 원발성 레이노병 환자에게 효과적인 것으로 나타났습니다. 환자들은 감기, 스트레스, 니코틴, 카페인, 교감신경 흥분 완화제 효과가 있는 약물을 피하는 것이 좋습니다. 위식도 역류의 경우, 위산을 감소시키는 약물을 경험적으로 사용할 수 있습니다. 삼키기 어려운 경우 운동 촉진 약물이 도움이 될 수 있습니다.

일부 국소 병변은 절제될 수 있습니다.
피부 병변에 대해 승인되지 않은 치료법에는 인터페론-감마, 마이코페놀레이트 모페틸(1일 1~1.5g 경구), 사이클로포스파미드(1회 용량으로 50~150mg/일 경구)가 포함됩니다. 일반적인 피부 질환은 D-페니실라민(1일 250~1500mg, 하루 2~3회 공복에 식사 전 경구)으로 실험적으로 치료되었습니다.

신장 손상 치료의 주요 방향은 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제를 1차 약물로 사용하여 혈압을 조절하는 것입니다. 적응증에 따라 혈액투석이나 복막투석을 시행한다.

전신 경피증과 관련된 폐고혈압 치료에는 내피 수용체 길항제인 보센탄(4주간 62.5mg을 1일 2회 경구 투여한 후 125mg을 1일 2회 경구 투여), 포스포디에스테라제-5 억제제 실데나필 및 다양한 프로스타사이클린 유사체(에포프로스테올, 트레프로스티닐 및 일로프로스트). 폐섬유화 폐포염의 경우 시클로포스파미드를 사용할 수 있습니다.

근염은 스테로이드, 메토트렉세이트 및 아자티오프린(50-150mg/일)으로 치료됩니다. 프레드니손을 하루 40mg 이상 투여하면 경피성 신장 위기의 발생률이 증가합니다. 관절통은 아세트아미노펜과 비스테로이드성 항염증제로 치료할 수 있습니다.

경피증 환자를 위한 권장 사항. 환자는 피부(특히 손가락)의 부상과 추위에 대한 노출을 피해야 하며, 흡연도 삼가해야 합니다. 환자는 잠재적인 합병증을 인지하고 질병 진행의 징후와 증상을 자가 모니터링해야 합니다.

전신 경화증 환자는 질병 활동과 진행을 평가하기 위해 적어도 3~6개월마다 정기적인 의료 감독이 필요합니다.

경피증의 임상예. 35세 여성이 복부에 플라크처럼 보이는 윤기 있고 조밀한 피부 반점이 생겨 의사와 상담했습니다. 환자는 대체로 건강한 상태였기 때문에 병변의 출현이 그녀를 놀라게 했고, 병변이 몸 전체로 퍼지는 것에 대한 우려를 불러일으켰습니다. 피부 변화로 인해 약간의 불편함이 있었지만 통증은 없었습니다. 생검을 통해 제한된 경피증에 대한 임상적 의심이 확인되었습니다. 환자에게 국소 클로베타솔과 칼시포트리올을 처방한 후 피부 상태가 약간 호전되었습니다. 항핵항체 검사는 양성이었으나 환자에게 진행성 전신 경화증이 발생하지는 않았습니다.

전신성 경피증 또는 진행성 전신 경화증은 결합 조직의 자가면역 전신 염증성 질환 그룹에 속합니다. 이는 피부, 일부 내부 장기 및 근골격계의 특징적인 손상과 관련된 단계적 과정과 임상 증상의 큰 다형성이 특징입니다.

이러한 병변은 광범위한 미세순환 장애, 염증 및 전신 섬유증의 연쇄에 기초합니다. 전신성 경피증의 기대 수명은 과정, 단계, 장기 및 신체 시스템의 주요 손상에 따라 달라집니다.

환자의 연령 관련 이환율 및 생존율

평균 통계 자료에 따르면, 인구 100만명당 연간 1차 발생률은 2.7~12건이며, 이 병리의 전체 유병률은 인구 100만명당 연간 30~450건이다. 이 질병의 발병은 청소년(청소년 경피증)을 포함한 다양한 연령층에서 가능합니다.

그러나 자세한 연구에 따르면 초기 징후는 종종 더 이른 연령에 식별되지만 발병은 30~50세 사이에 가장 흔히 나타납니다. 이 질병은 (다양한 출처에 따르면) 남성보다 여성에게 3-7배 더 자주 영향을 미칩니다. 어린이와 45세 이상 성인의 질병률 통계에서는 성별 차이가 더 작습니다.

질병의 경과와 자연적 발달에 따른 환자 생존(얼마나 오래 사는지)에 대한 연구에서 얻은 후향적 데이터는 다음과 같은 차이점을 보여줍니다.

조직 섬유증이 우세하고 피부 병변 형태의 초기 증상이 있는 급성, 급속 진행 과정에서 기대 수명은 5년을 초과하지 않으며 생존율은 4%에 불과합니다.
아급성, 중등도로 진행되는 과정에서는 관절 증후군 형태의 초기 증상으로 면역체계 손상이 우세합니다. 기대 수명은 최대 15년까지 가능하며 처음 5년 생존율은 75%, 10년 - 약 61%, 15년 - 평균 50%입니다.
만성적이고 천천히 진행되는 과정에서 혈관 병리는 레이노 증후군 형태의 초기 징후로 우세합니다. 질병의 첫 5년 생존율은 평균 93%, 10년 - 약 87%, 15년 - 85%입니다.

질병의 병인학 및 발병 기전

전신성 경피증이 발생하는 이유는 잘 알려져 있지 않습니다. 현재 이 질병은 다음과 같은 원인으로 인해 발생하는 다인성 질병으로 여겨집니다.

1. 유전적 소인, 개별 메커니즘이 이미 해독되었습니다. 질병과 특정 조직적합성 항원의 연관성, 특정 자가항체와의 임상적 발현의 연관성. 이전에는 전신 경피증이나 이에 가까운 다른 병리 또는 가족이나 친척의 면역 장애가 있는 경우 유전적 소인이 주장되었습니다.

2. 바이러스의 영향으로 그 중 거대세포바이러스와 레트로바이러스의 영향을 주로 고려한다. 활성화 된 잠복 (잠복) 바이러스 감염의 역할, 분자 모방 현상 등을 연구하는 데도주의를 기울입니다. 후자는 면역 복합체 형성으로 항원을 파괴하는 면역 체계에 의한 체액 항체 생성에서 나타납니다. 세포 독성 T-림프구의 재생산에서도 마찬가지입니다. 그들은 바이러스가 포함된 신체 세포를 파괴합니다.

3. 외인성 및 내인성 위험 요인의 영향. 특히 다음 사항이 중요합니다.

저체온증 및 빈번하고 장기간의 햇빛 노출;
진동;
산업용 실리콘 먼지;
산업 및 가정용 화학 물질 - 석유 제품 가공에서 발생하는 증기, 염화 비닐, 살충제, 유기 용제;
유채기름과 L-트립토판 보충제를 함유한 일부 식품;
임플란트 및 특정 약물(예: 블레오마이신(항종양 항생제), 백신)
신경 내분비 장애, 빈번한 스트레스 상태, 혈관 경련 반응 경향.

질병 발병의 복잡한 메커니즘에 대한 도식적 표현

전신성 경피증의 특징은 섬유아세포에 의한 콜라겐 단백질의 과도한 생성입니다. 일반적으로 이는 손상된 결합 조직의 회복을 촉진하고 흉터(경화, 섬유증)로 대체됩니다.

자가면역결합조직질환에서는 정상적인 조건에서의 생리적 변화가 과도하게 강화되어 병리학적 형태를 갖게 됩니다. 이 장애의 결과로 정상적인 결합 조직이 반흔 조직으로 대체되고 피부가 두꺼워지며 관절과 기관에 변화가 발생합니다. 이 프로세스의 일반적인 개발 계획은 다음과 같습니다.

유전적 소인의 배경에 대한 바이러스 및 위험 요인은 다음에 영향을 미칩니다.

결합 조직 구조로 인해 세포막에 결함이 생기고 섬유아세포 기능이 증가합니다. 그 결과 면역글로불린(항체), 대부분의 단백질 호르몬, 인터페론 등을 포함하는 복잡한 단백질인 콜라겐, 피브로키네틴(세포간 기질의 큰 당단백질), 프로테오글리칸 및 글리코사미노글리칸이 과도하게 생성됩니다.
미세혈관으로 인해 내피(혈관 내벽의 상피)가 손상됩니다. 이는 결국 근섬유아세포(섬유아세포 및 평활근 세포와 유사한 세포)의 증식, 작은 혈관의 혈소판 침강 및 혈관벽에의 부착(고착), 작은 혈관의 내부 라이닝에 피브린 실의 침착으로 이어집니다. 후자의 혈관, 부종 및 침투성 손상.
신체의 면역 체계는 면역 반응의 형성에 관여하는 T-림프구와 B-림프구의 불균형을 초래하며, 그 결과 전자의 기능이 중단되고 후자가 활성화됩니다.

이러한 모든 요인은 차례로 다음 장애의 추가 발병을 유발합니다.

진피, 근골격계 및 내부 기관에서 점진적인 일반화 섬유증과 함께 콜라겐 섬유가 과도하게 형성됩니다. 섬유증은 결합 조직의 과도한 성장입니다.
작은 혈관벽의 콜라겐 단백질의 과도한 생성, 기저막의 두꺼워짐 및 혈관 섬유증, 작은 혈관의 혈액 응고 및 혈전증 증가, 내강 협착. 이 모든 것은 레이노 증후군과 같은 혈관 경련의 발생 및 내부 장기의 구조와 기능의 붕괴로 인해 작은 혈관에 손상을 초래합니다.
사이토카인(특정 펩티드 정보 분자), 면역 복합체 및 자가항체의 형성이 증가하여 작은 혈관의 내부 내벽에 염증(혈관염)이 발생하고 이에 따라 내부 장기도 손상됩니다.

따라서 병원성 사슬의 주요 연결은 다음과 같습니다.

세포 및 체액 면역 메커니즘 위반;
혈관 벽 내피의 파괴 및 기능 장애, 내막의 두꺼워짐 및 미세 혈전증, 혈액 미세 순환 채널의 내강 협착 및 미세 순환 자체의 붕괴로 인한 작은 혈관 손상;
평활근 섬유와 콜라겐의 형성이 증가하여 콜라겐 단백질 형성이 중단되며, 이는 기능이 중단되어 기관 및 시스템의 결합 조직의 섬유질 재구성으로 나타납니다.

전신 경피증의 분류 및 개별 형태의 간략한 특성

진단을 내릴 때 전신 경피증의 징후는 질병의 임상 형태, 경과의 변형 및 병리학의 발달 단계와 같은 특성에 따라 지정됩니다.

다음과 같은 임상 형태가 구별됩니다.

퍼지다

그것은 갑자기 발생하며 이미 3-6개월 후에 다양한 증후군으로 나타납니다. 1년 이내에 상지, 하지, 얼굴, 몸통의 피부에 광범위하고 전반적인 손상이 발생합니다. 동시에 또는 다소 후에 레이노 증후군이 발생합니다. 폐, 신장, 위장관 및 심장 근육 조직의 손상은 조기에 발생합니다. 손발톱바닥의 비디오모세혈관경검사는 손발톱바닥의 무혈관 영역(무혈관 영역)의 형성과 함께 작은 혈관의 뚜렷한 황폐화(감소)를 보여줍니다. 혈액 검사를 통해 세포 DNA 분자의 연속성에 영향을 미치는 효소(토포이소머라제 1)에 대한 항체가 검출됩니다.

제한된

덜 흔한 경화성 피부 변화, 병리학의 후기 및 느린 발달, 레이노 증후군의 장기간 존재, 폐동맥 고혈압의 후기 발달, 피부 병변이 얼굴, 손 및 발 부위로 제한되는 것이 특징입니다. , 피부 석회화의 늦은 발달, 모세혈관 확장증 및 소화관 손상. 모세혈관경 검사를 수행할 때 뚜렷한 무혈관 구역이 없는 확장된 작은 혈관이 결정됩니다. 정맥혈 검사를 통해 세포핵의 다양한 구성요소에 대한 특정 항중심절(항핵) 자가항체가 밝혀졌습니다.

십자가

이 형태의 특징은 전신 경피증의 증상과 하나 이상의 다른 전신 결합 조직 병리(류마티스 관절염, 전신 홍반성 루푸스, 피부근염 또는 다발성 근염 등)의 증상이 결합된 것입니다.

경피증이 없는 경피증

또는 피부가 두꺼워지지 않고 발생하지만 레이노 증후군 및 내부 장기 손상 징후가 있는 내장 형태 - 폐 섬유증, 급성 경피증 신장 발병, 심장 손상 및 소화관. Scl-70(핵 토포이소머라제)에 대한 자가면역 항체가 혈액에서 검출됩니다.

청소년 전신 경피증

선형(보통 비대칭) 또는 국소 경피증의 유형에 따라 16세 이전에 발달이 시작됩니다. 선형 - 흉터 변화가 있는 피부 부위(보통 두피, 콧대, 이마 및 얼굴, 하지와 가슴에는 덜 자주 발생함)는 본질적으로 선형입니다. 이 형태에서는 구축(관절의 움직임 제한)을 형성하는 경향이 있고 사지의 비정상적인 발달 가능성이 있습니다. 내부 장기의 병리학적 변화는 매우 미미하며 주로 도구 연구 중에 발견됩니다.

유도된

그 개발은 시간에 따라 환경 요인(화학적, 추위 등)의 영향과 분명히 관련되어 있습니다. 피부 비후는 광범위하게 나타나며, 종종 확산되기도 하며, 때로는 혈관 병변과 함께 나타나기도 합니다.

피부경화증

고립된 레이노 증후군이 임상적으로 나타나며, 모세혈관경 소견 및/또는 질병의 특징적인 면역학적 변화와 결합됩니다.

과정의 성격과 진행 속도에 따라 전신 경피증의 변형

급성, 빠르게 진행되는 변종 - 질병 발병 후 처음 2년 동안 피부와 내부 장기, 주로 폐, 심장 및 신장의 전신 확산성 섬유증이 발생합니다. 이전에는 대부분의 경우 질병이 빨리 사망했습니다. 현대의 적절한 치료법을 사용하면 예후가 다소 개선되었습니다.
아급성, 중등도 진행성. 임상 증상 및 실험실 데이터에 따르면 치밀한 피부 부종, 근염, 관절염과 같은 면역 염증 과정의 징후가 우세한 것이 특징입니다. 교차 증후군은 흔한 경우입니다.
만성, 서서히 진행됨. 전신 경피증의 이 변종은 다음과 같이 구별됩니다: 혈관 병변의 우세 - 질병의 첫 번째 단계에서 레이노 증후군의 장기간(수년 동안) 존재. 이는 적당히 뚜렷한 피부 변화의 느린 발달을 동반합니다. 조직의 허혈(영양실조)과 관련된 장애의 점진적인 증가; 폐고혈압의 점진적인 발달과 소화관 손상.

질병의 단계

초기 - 질병의 1~3개의 국소화가 존재합니다.
과정 발현의 다증후군적 성격을 지닌 병변의 전신적 성격을 반영하는 일반화 단계.
말기 또는 후기는 호흡기, 심장 또는 신부전과 같은 하나 이상의 기관의 기능 부족을 특징으로 합니다.

질병 진단을 공식화할 때 나열된 세 가지 매개변수를 사용하면 환자를 위한 치료 프로그램 작성과 관련하여 탐색할 수 있습니다.

주요 증상

전신 경피증의 발생 메커니즘과 병변의 유병률을 토대로 이 질병의 증상이 다양하고 많다는 것은 이해할 수 있습니다. 그러나 프로세스의 단계적 개발을 고려하면 개발 초기 단계에서 병리학을 진단하고 환자의 기대 수명을 예측하고 영향을 미칠 수 있는 특정 가능성이 있습니다.

진단은 주요 특징적인 초기 징후와 더 먼 징후를 고려하여 수행됩니다.

짙은 부종의 형태로 피부가 손상됩니다.
혈관 장애 및 레이노 증후군.
근골격계 손상.
내부 장기의 변화.

초기 환자들의 불만

환자는 전반적인 약점, 피로, 불쾌감, 종종 38 °를 초과하지 않는 온도 상승, 식욕 감소, 체중 등을 기록합니다. 이러한 증상은 주로 전신 경피증의 확산 형태로 발생하며 구체적이지 않으며 병리 발병을 의심하지 않습니다. 외관 특징적인 증상이 나타나기 전에.

피부 및 점막

피부 병변은 질병의 주요 진단 증상 중 하나이며 대부분의 전신 경피증 환자에서 발생합니다. 주로 얼굴과 손 부위에 국한된 특징적인 피부 변화 과정은 다음과 같은 발달 단계를 거칩니다.

치밀한 붓기;
유도성;
위축성.

이는 얼굴 표정의 저하("저하증")로 이어집니다. 아픈 사람의 얼굴은 특징적인 "마스크 같은" 모습을 보입니다. 얼굴 피부가 두꺼워지고, 촘촘해지고 늘어나며, 코 끝이 뾰족해지며, 입 주위에 수직 주름과 주름이 주머니처럼 모입니다. "파우치" 증상), 구강 입구의 직경이 감소합니다. 전신 경피증은 쇼그렌 증후군과 결합될 수 있습니다.

손의 변화는 경화증으로 나타나며 피부의 치밀한 부기, 섬유화, 경결 등이 특징이며, 특히 아침에 뻐근한 느낌, 제한된 운동 범위의 증가, 외모의 변화를 나타냅니다. 손가락의 모양이 "소시지" 모양을 하고 있습니다.

이러한 증상을 통해 환자의 첫 번째 육안 검사에서도 틀림없는 진단이 가능합니다.

질병의 미만성 형태에서는 피부의 부기, 경결 및 위축이 얼굴과 손을 넘어 확장됩니다. 그들은 몸통,하지 및 상지의 피부로 퍼졌습니다. 이러한 징후와 함께 국소적이거나 확산된 과다색소침착뿐만 아니라 제한적이거나 광범위하게 색소침착이 감소되거나 완전히 탈색된 피부 부위가 종종 관찰됩니다.

피부 아래에는 나중에 나타나는 석회화(칼슘염의 축적)가 형성되어 치즈 괴사, 조직 파괴 및 치즈 덩어리(부스러기 형태)가 방출되면서 궤양이 형성될 수 있습니다.

조기 진단을 위해서는 4점 "피부 계수" 기술이 중요하며, 이는 부종으로 인한 피부 두꺼워짐의 초기 정도와 같은 초기 징후를 평가할 수 있게 해줍니다. 이 방법은 얼굴, 가슴, 복부, 상지 및 하지의 대칭 부위 등 17개 부위의 피부 촉진을 기반으로 합니다. 검사 결과는 다음과 같은 점으로 평가됩니다.

변경사항 없음 - 0점
피부가 비교적 쉽지만 평소보다 접히기가 어려운 경우 피부의 밀도는 중요하지 않습니다. - 1 포인트;
적당한 밀도, 피부가 접히기 어려운 경우 - 2점;
뚜렷한 밀도, "보드 모양"- 3 포인트.

피부 생검을 검사하면 심한 섬유증이 결정됩니다.

전신 경피증이 지속적인 콧물을 유발할 수 있나요?

점막은 피부와 동시에 자주 영향을 받습니다. 이는 교정하기 어려운 지속적인 건조함과 코막힘, 인두염, 구내염, 혀의 설소대 위축 및 단축을 동반하는 아위축성 또는 위축성 비염으로 나타납니다. 이는 점막 침범의 특징적인 징후입니다. 진행중.

혈관 병리학

종종 피부 질환과 결합됩니다. 이는 질병의 일반화된(광범위한) 특성을 반영하는 전신성 경피증의 초기 및 빈번한 징후입니다. 혈관병리의 가장 특징적인 징후는 레이노증후군이다. 이는 말단 동맥과 세동맥의 대칭적인 혈관 경련 위기를 나타내며, 그 결과 조직으로의 혈액 흐름이 중단됩니다(허혈).

공격에는 손가락 피부의 연속적인 2단계 또는 3단계 색상 변화(창백함 - 청색증 - 발적)가 동반되며, 발가락의 경우는 드물고 통증, 감각 이상 및 무감각이 동시에 발생합니다. 주요 국소화는 손가락이지만 이러한 증상은 손, 발 전체에 직접 퍼지는 경향이 있으며 때로는 코, 혀, 턱 끝으로 퍼져서 구음 장애(언어 조음 장애)를 유발하는 경향이 있습니다.

이미 벽이 변경된 혈관에서 경련이 발생하기 때문에 공격이 길어집니다. 레이노 증후군 발작은 자발적으로 발생할 수도 있지만 감기나 심인성 요인의 영향으로 더 자주 발생합니다.

심각도는 정도나 점수로 평가됩니다.

I 정도 - 주관적인 감각과 영양 변화 없이 피부색의 변화만 존재합니다.
II도 - 증후군이 발병하는 동안 손가락에 통증, 따끔거림 또는 마비감이 나타납니다. 손가락 피부에 단일 흉터가 있을 수 있습니다.
III도 - 발작 중 심한 통증 및/또는 치유되지 않은 단일 궤양.
IV 정도 - 다발성 궤양 또는 괴저 부위.

혈관 경련 및 벽의 변화는 조직 영양 및 영양 장애(발달, 건조 및 피부 질감의 붕괴, 손발톱 변형, 고통스럽고 장기적인 비치유 및 재발성 궤양 및 화농)을 초래합니다.

영양 궤양은 주로 손가락의 말단 지골(“손가락 궤양”)뿐만 아니라 팔꿈치와 무릎 관절, 발뒤꿈치 뼈 및 발목 부위와 같이 기계적 충격이 가장 큰 부위에 위치합니다. 손가락의 말단 지골에는 위축 과정의 결과로 형성된 핀포인트 흉터("쥐에게 물린" 증상)가 흔히 발견됩니다.

손톱 지골 뼈의 흡수로 인해 손가락 끝의 부피가 감소하고 얇아집니다(첨단골 용해). 또한, 피부 괴사 및 괴저가 발생할 수 있으며, 이어서 원위 및 중간 지골 부위에서 자가 절단이 발생할 수 있습니다.

얼굴, 가슴의 앞면과 뒷면, 사지, 입술의 점막, 경구개, 혀의 만성 과정에서 모세혈관확장증이 종종 발견될 수 있으며, 수개월 또는 심지어 발생하기도 합니다. 질병이 발병한 지 몇 년 후, 석회화와 마찬가지로 전신 경피증의 후기 증상이 나타납니다.

근골격계

관절 및 관절 주위 조직의 병변

전신성 경피증의 가장 흔하고 때로는 첫 번째 증상은 다음과 같이 나타나는 관절 손상입니다.

종종 피부가 두꺼워지기 전에 나타나는 “힘줄 마찰” 증상; 이는 힘줄 덮개 조직과 힘줄 자체의 경화증의 결과로 발생하며 관절의 활동적인 움직임 중에 관절을 촉진할 때 "경색"으로 정의됩니다.
다발관절통, 덜 자주 류마티스형 다발관절염이지만 관절에 뚜렷한 파괴적인 변화는 없습니다. 동시에 관절 표면의 침식성 변화가 환자의 20%에서 발견됩니다.
주로 밤에 잠을 자고 나면 관절, 특히 손이 뻣뻣해집니다.
주로 윤활막, 관절 주위 인대, 힘줄 및 근육의 변화로 인해 관절의 굴곡 구축이 발생합니다.
손가락 말단 지골의 말단 부분에 있는 뼈의 골용해(흡수)는 후자의 변형 및 단축으로 나타나며 때로는 하악 돌기와 요골 뼈의 원위 1/3의 골용해로 나타납니다.

관절염으로 인한 질병의 발병은 전신 경피증의 단면 형태와 아급성 과정의 가장 특징적입니다.

근육 조직 침범

이는 근병증(근이영양증)의 형태 중 하나로 표현됩니다.

비염증성 비진행성 섬유성 근육병증이 이 질병의 가장 흔한 형태입니다. 근위 근육 그룹의 중등도 근육 약화와 혈액 내 크레아틴 포스포키나제(근육 조직에 포함된 효소) 수준의 약간 증가로 나타납니다.
근육의 약화 및 통증을 동반하는 염증성, 혈액 내 크레아틴 포스포키나제의 2배 이상 증가, 근육 생검 연구 결과 및 근전도 검사 결과의 염증성 변화.

또한 질병의 확산 형태는 구축 및 관절 이동성 장애로 인한 근육 위축의 발생을 동반합니다.

내부 장기

위장관(GIT)

위장관 침범을 동반한 전신 경피증은 환자의 70%에서 발생합니다. 소화관의 모든 부분이 영향을 받을 수 있지만, 70-85%는 식도(식도경화증)와 내장입니다.

식도

식도의 저혈압(음조 감소)은 식도뿐만 아니라 전체 위장관 손상의 가장 흔한 형태입니다. 형태학적 기초는 식도벽 평활근의 섬유증과 광범위한 위축입니다. 특징적인 증상으로는 삼키기 어려움, 지속적인 속쓰림, 흉골 뒤에 음식물이 덩어리진 듯한 느낌이 있으며, 이는 식사 후 및/또는 수평 자세에서 더욱 심해집니다.

식도위내시경 및 엑스레이 검사를 시행할 때 식도 하부가 좁아져 단단하고 건조한 음식을 먹기가 훨씬 어려워지고, 상부(2/3)가 확장되어 연동운동파가 없고 탄력성이 부족한 것으로 확인됩니다. 벽의 강성(강성), 때때로 열공 탈장의 존재는 횡격막 구멍일 가능성이 있습니다. 하부 식도 괄약근의 낮은 톤으로 인해 산성 위 내용물이 식도로 역류 (위식도 역류)되고 침식, 궤양 및 반흔 협착이 형성되어 고통스러운 가슴 앓이와 심한 흉통이 동반됩니다.

위식도 역류 질환이 장기간 진행됨에 따라 일부 환자에서는 식도 점막 상피가 위 점막 상피와 동일한 세포로 대체되거나 심지어 소장(화생)이 발생할 수도 있습니다. 식도암.

위와 십이지장

위와 십이지장의 저혈압은 음식물의 배출 장애와 위장 유지의 원인입니다. 이로 인해 식사 중 빠른 포만감, 빈번한 트림, 상복부 부위의 통증 및 무거움, 때로는 점막의 다발성 모세 혈관 확장증, 침식 및 궤양 형성으로 인한 위 출혈이 발생합니다.

장의 변화

대장을 제외하고는 식도에 비해 발생 빈도가 훨씬 적으며 그 빈도는 거의 동일합니다. 그러나 전신 경피증의 전체 임상상에서 장 병리의 증상이 종종 주요 증상이 됩니다. 가장 특징적인 것은 다음과 같습니다.

소화성 궤양과 유사한 십이지장염의 징후;
소장의 병리가 우세하게 발달하면 흡수가 손상되고 팽만감, 부분 마비성 소장 폐쇄 증상(드물게), 흡수 장애 증후군 - 대변에 다량의 지방이 있는 빈번한 설사(지방변), 변비로 인해 체중이 크게 감소합니다.
대장이 손상되면 지속적이고 빈번한 변비가 발생하고(주당 2회 미만의 독립적 배변), 변실금 및 부분적인 재발성 장폐색이 발생할 수 있습니다.

호흡기 체계

이는 70% 이상의 사례에서 영향을 받으며, 최근 수십 년 동안 전신 경피증 환자의 주요 사망 원인이 되었습니다. 폐 손상은 반복적인 초점 주위 폐렴, 폐기종 형성, 흉막하 낭종, 농양, 흉막염, 반복되는 자연 기흉의 발생, 폐암을 동반하며, 이는 전신 경피증이 없는 해당 연령군에 비해 3-5배 더 자주 발생하며 점차적으로 발생합니다. (2-10년 이내에) 폐부전이 발생합니다. 폐의 변화는 두 가지 임상적 및 형태학적 옵션의 형태로 발생합니다.

간질성 병변(간질성 폐질환)에 따르면 폐 섬유증과 미만성 폐렴을 특징으로 하며 폐 하부에서 가장 두드러집니다. 병리학적 변화는 질병이 발생한 후 처음 5년 이내에 발생하며 확산된 형태의 질병을 앓고 있는 사람들에게서 가장 두드러집니다. 전신 경피증의 임상 증상은 구체적이지 않습니다. 마른 기침, 종종 헐떡거림, 숨을 내쉬기 어려운 호흡곤란, 피로, 폐 후방 하부의 "셀로판 딱딱거리는 소리"(청진 중)를 연상시키는 천명음의 존재 .
검사 결과 폐의 폐활량이 감소하고 하부 부분의 폐 패턴이 강화되고 변형된 것으로 나타났습니다(X-레이에서). 컴퓨터 단층촬영을 통해 폐 조직이 고르지 않게 어두워지는 현상(갈라진 유리 증상)과 "벌집 모양의 폐" 사진(나중 단계)
폐의 혈관 병변으로 인해 발생하는 단독(원발성) 폐고혈압증 또는 전신 경피증 후기 단계의 간질성 병리로 인해 발생하는 이차성(10%) 고혈압입니다. 두 유형의 폐고혈압은 종종 질병 발병 후 10년 후에 10~40%에서 발생합니다. 주요 증상은 빠르게 진행되는(수개월에 걸쳐) 호흡곤란입니다. 폐고혈압의 주요 합병증은 우심실 부전을 동반한 폐성심과 일반적으로 치명적인 폐동맥 혈전증입니다.

마음의 변화

이는 질병의 가장 불리하고 빈번한(16-90%) 국소화 중 하나를 나타내며 전신 경피증 환자의 돌연사 원인 중 1위를 차지합니다. 변경 사항은 다음과 같습니다.

특히 질병의 예후를 악화시키는 전도 장애 및 심장 리듬 장애(70%);
특히 다발성 근염 환자의 경우 심근염 발병 (이 경우 생존율이 가장 낮음)
판막 결함, 주로 이첨판의 발생으로 인한 심장 내부 내막(심내막)의 손상;
심장 압전을 유발할 수 있는 유착성 또는 (덜 일반적으로) 삼출성 심낭염의 발생;
심부전은 매우 드물게 발생하지만 교정 약물 사용에 대한 저항이 특징입니다.

주요 증상은 가벼운 신체 활동이나 휴식 시 호흡 곤란, 흉골과 왼쪽의 불편함과 둔한 장기 통증, 심계항진 및 심장 마비, 심장의 떨림 등입니다.

신장 손상

현대적인 효과적인 약물의 가용성 덕분에 상대적으로 드뭅니다. 그들은 적절한 혈액 공급을 위반하여 신장 조직의 제한된 괴사를 일으키는 신장 세동맥의 변화를 기반으로합니다.

더 흔히, 이러한 변화는 소변과 혈액 검사에 의해서만 결정되는 경미한 기능 장애와 함께 잠복적으로 발생합니다. 덜 흔하게는 사구체신염이나 잠복성 만성 신증이 발생합니다.

경피증 신장 위기(급성 신장병) 형태의 뚜렷한 변화는 5~10%(주로 전신 경피증의 확산 형태)에서 발생합니다. 이는 갑작스럽게 발병하고 빠르게 진행되는 신동맥 고혈압, 소변 내 단백질 함량 증가 및 신부전을 특징으로 합니다. 급성신장병 환자의 23%만이 5년 이상 생존합니다. 일반적으로 신장 손상이 있는 경우 13%만이 15년 이상 생존하지만 이 합병증이 없는 경우는 약 72%입니다.

전신 경피증 진단을 위한 최신 방법

비교적 새로운 실험실 테스트에는 항핵항체(ANA)를 결정하는 방법이 포함됩니다.

고립된 레이노 증후군이 있는 경우 전신 경피증(보통 확산성) 발생의 선구자인 토포이소머라제-1(Scl-70)에 대한 항체;
면역유전성 마커 HLA-DR3/DRw52; Scl-70에 대한 항체와 함께 존재하면 폐섬유증 위험이 17배 증가합니다.
항중심절 항체 - 환자의 20%에 존재하며 일반적으로 제한된 형태의 병리를 나타냅니다. 또한 고립된 레이노 증후군이 있는 경우 질병의 지표로 간주됩니다.
RNA 중합효소 III에 대한 항체 - 20-25%에서 발견되며 주로 확산 형태와 신장 손상에서 발견됩니다. 그들은 나쁜 예후와 관련이 있습니다.

질병의 빈도가 훨씬 적은 다른자가 항체의 존재는 덜 자주 결정됩니다. 여기에는 Pm-Scl(3-5%), U 3 -RNP(7%), U 1 -RNP(6%) 및 기타 일부에 대한 항체가 포함됩니다.

러시아 류마티스 전문의 협회가 제안한 전신 경피증에 대한 임상 권장 사항에는 다양한 기관의 병변의 성격과 범위를 명확히 할 수 있는 추가적인 도구 검사 방법이 포함됩니다.

소화관의 경우 - 식도 위십이지장 내시경 검사, 조영 방사선 촬영, 식도 압력 측정, 내시경 위 pH 측정, 식도 화생 부위 생검;
호흡계의 경우 - 신체 혈량측정, 고해상도 컴퓨터 단층 촬영, 폐활량 측정을 통한 외부 호흡 및 폐확산 능력 측정 및 숨을 참는 단일 호흡 기술
폐고혈압 및 심장 손상을 확인하기 위해 - 도플러 심장초음파검사, 심전도검사 및 우심 카테터 삽입, 홀터 심전도 모니터링, 방사성동위원소 신티그라피;
피부, 근육, 관절의 윤활막 및 내부 장기 조직의 경우 - 생검 연구;
손발톱바닥의 광시야 비디오 모세혈관경 검사, "피부 계수"(위에 설명됨).

감별 진단

전신 경피증의 감별 진단은 전신 홍반성 루푸스, 피부근염, 류마티스 관절염, 레이노병, 제한된 경피증, 부쉬케 경피증, 가성경피증, 다초점 섬유증, 종양 관련 경피증, 베르너 및 로문트-톰슨 증후군과 같은 결합 조직 질환 및 증후군으로 수행됩니다. .

전신 경피증의 진단은 임상 증상 (선호), 도구 및 실험실 방법의 조합을 기반으로 수행됩니다. 이러한 목적을 위해 "러시아 류마티스 전문의 협회"는 감별 진단을 허용하는 기본 및 추가 징후와 같은 기준을 사용할 것을 권장합니다. 신뢰할 수 있는 진단을 내리려면 아래에 나열된 주요 징후 중 3개 또는 주요 징후(피부 경피증 변화, 소화 기관의 특징적인 변화, 손톱 지골의 골용해) 중 하나를 3개 이상의 추가 징후와 결합하면 충분합니다. .

주요 기능은 다음과 같습니다:

피부 병변의 경화성 성격.
레이노 증후군과 손가락 궤양 및/또는 흉터.
구축이 발생하는 근육 관절 병변.
피부의 석회화.
골용해.
폐 기저부의 섬유증.
경화성 성격의 위장관 병변.
전도 및 심장 리듬 장애를 동반한 대초점 심장경화증이 발생합니다.
경피증 급성 신장병.
손발톱바닥의 비디오 모세혈관경 검사의 일반적인 결과.
주로 Scl-70에 대한 특정 항핵 항체, 항중심절 항체 및 RNA 중합효소 III에 대한 항체를 검출합니다.

추가 징후:

체중이 10kg 이상 감소합니다.
조직 영양 장애.
일반적으로 접착성(끈적끈적한) 형태의 폴리세로사이트가 존재합니다.
모세혈관확장증.
신장병의 만성 경과.
다관절통.
삼차신경통(삼차신경통), 다발신경염.
ESR 값이 시간당 20mm 이상 증가합니다.
혈액 내 감마글로불린 수치가 23% 이상 증가했습니다.
항핵인자(ANF) 또는 DNA에 대한 자가항체가 존재합니다.
류마티스 인자의 검출.

전신 경피증의 치료

질병의 치료는 장기간, 일반적으로 평생 지속됩니다. 이는 병리학의 형태, 과정의 성격, 과정에서 특정 기관 및 시스템의 참여에 따라 포괄적으로 수행되어야 합니다.

위의 위험 요인뿐만 아니라 건강에 해로운 식단, 흡연 (!), 알코올 및 에너지 소비 (!) 음료, 커피 및 진한 양조 차와 같은 자극 요인의 존재로 인해 치료 효과가 크게 감소합니다. , 신체적, 신경정신적 스트레스, 휴식 부족.

전신성 경피증으로 일광욕을 할 수 있나요?

자외선은 질병을 악화시킬 수 있는 상당히 높은 위험 요소 중 하나입니다. 따라서 특히 태양 활동이 증가하는 기간 동안 햇빛으로부터 보호되지 않은 장소에 머무르는 것은 바람직하지 않습니다. 해안에서의 휴일은 금기 사항이 아니지만 가을철에만 그늘에 머무를 수 있습니다. 또한 항상 자외선에 대한 최대 보호 수준을 갖춘 크림을 사용해야 합니다.

영양적 특징

전신 경피증에 대한 영양은 특히 중요하며, 특히 식도가 영향을 받는 경우에는 식사 사이에 짧은 휴식 시간을 두고 여러 번 식사해야 합니다. 알레르기를 유발하는 요리는 제외하고 단백질 함량이 충분한 식품(우유 및 발효유 제품, 순한 치즈, 고기 및 생선), 미량 및 거대 원소, 특히 칼슘염을 섭취하는 것이 좋습니다.

신장 기능 장애(신장병, 신부전)의 경우 단백질 섭취를 엄격히 해야 하며, 소화관의 여러 부분에 영향을 미치는 경우에는 이들 기관의 장애에 맞는 식이 요법과 식품 가공을 따라야 합니다. 경피증의 특정 영양을 고려하십시오.

특히 글루코코르티코스테로이드 약물을 복용할 때 탄수화물 섭취를 제한하고 설탕 함량이 낮은 야채, 딸기 및 과일을 충분히 섭취하는 것이 바람직합니다.

약물치료와 재활의 원리

치료의 주요 목표는 다음과 같습니다.

완화 단계를 달성하거나 프로세스 활동을 최대한 억제합니다.
기능 상태의 안정화;
혈관 변화 및 섬유증 진행과 관련된 합병증 예방;
내부 장기의 손상을 예방하거나 기존 기능 장애를 교정합니다.

치료는 신체 시스템과 기관의 주요하고 가장 중요한 변화가 집중적으로 발생하는 질병 발견 후 첫 해에 특히 활발해야합니다. 이 기간 동안 염증 과정의 중증도를 줄이고 섬유증 변화 형태의 결과를 줄이는 것이 여전히 가능합니다. 더욱이, 부분적인 역발달 측면에서 이미 형성된 섬유증 변화에 영향을 미치는 것이 여전히 가능합니다.

항염증 효과, 결합 조직의 대사 과정에 대한 효과 및 뚜렷한 항섬유화 효과가 있는 정제의 쿠프레닐(D-페니실라민). 후자는 6개월에서 1년 정도 신청한 후에야 실현된다. 쿠프레닐은 병리학의 급속한 진행, 확산성 피부 경화 과정 및 활동성 섬유증을 위해 선택되는 약물입니다. 점차적으로 복용량을 늘렸다가 줄여가는 방식으로 처방됩니다. 유지용량은 2~5년간 복용합니다. 환자의 약 30%에서 관찰되는 부작용(신장에 대한 독성 영향, 장 기능 손상, 피부염, 조혈 기관에 대한 영향 등)으로 인해 이 약은 지속적인 의료 감독 하에 복용됩니다.
면역억제제 메토트렉세이트, 아자티오프린, 시클로포스파미드 등. 메토트렉세이트는 특히 질병의 초기 염증 단계에서 근육과 관절이 손상되는 피부 증후군에 효과적인 효과가 있습니다. 사이클로포스파미드는 프로세스의 높은 활성, 폐 섬유증 형성으로 인한 간질성 폐 손상(사용에 대한 절대 표시), 뚜렷한 면역학적 변화가 있는 경우 및 이전에 사용한 치료법으로 눈에 띄는 효과가 없는 경우에 사용됩니다.
효소제(Lidase 및 Ronidase) - 점액다당류를 분해하고 히알루론산의 점도를 감소시킵니다. 피하 또는 근육 내 주사 과정의 만성 과정뿐만 아니라 조직 경화 또는 구축 분야의 이온 영동 및 적용 형태로 처방됩니다.
글루코 코르티코 스테로이드 (Dexamethasone, Metipred, Prednisolone, Triamcinolone)는 II 또는 III 정도 과정의 활동뿐만 아니라 급성 또는 아급성 과정의 경우에도 처방됩니다. 신장 기능을 지속적으로 모니터링하여 사용합니다.
혈관 약물 - 주요 약물은 칼슘 채널 차단제(Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), 안지오텐신 전환 효소 억제제(Captopril, Capoten 등)이며 이미 질병의 초기 단계에 처방되며 프로스타노이드(Iloprost, Vazaprostan) , 엔도텔린 수용체 길항제(Traklir, Bosentan)는 전신 및 폐 혈관 모두의 저항을 감소시킵니다.
항혈소판제(Curantil, Trental) 및 항응고제(소량의 아세틸살리실산, Fraxiparine).
비스테로이드성 항염증제(Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indomethacin) 및 아미노퀴놀린 약물(Plaquenil).

새로운 방법은 전신 경피증에 유전자 조작 생물학적 제품을 사용하는 것입니다. 현재 심각한 형태의 전신 경피증에 대한 효과와 사용 가능성에 대한 연구가 계속되고 있습니다. 이는 다른 전신 결합 조직 질환의 치료에 있어 비교적 새로운 방향을 제시합니다.

이러한 약물에는 자가면역 반응을 억제하는 Etarnecept 및 Inflixicamb, B 림프구 수용체에 대한 단클론 항체인 면역억제제 Rituximab(저용량 글루코코르티코스테로이드와 병용), 전환 성장 인자 베타-I에 대한 항체, 항단핵구 면역글로불린, 세포 증식 억제제 세포 간 기질의 과도한 합성을 억제하여 피부 증후군이 감소되고 전신 경피증, 가마 및 알파 인터페론의 확산 형태로 폐 기능이 개선되는 이마티닙.

전통 의학으로 치료

치료 단지에 전통 의학을 포함시키는 것이 좋습니다. 그러나 민간 요법으로 전신 경피증을 치료하는 것이 유일한 치료법이거나 주된 치료법으로 사용되어서는 안된다는 점을 항상 기억해야합니다. 이는 전문가가 처방한 주요 치료법에 약간의 추가(!) 역할만 할 수 있습니다.

이러한 목적을 위해 식물성 기름뿐만 아니라 식물성 기름에 약용 식물 (세인트 존스 워트, 금송화) 주입을 사용할 수 있습니다. 이는 피부의 영향을받는 부위에 하루에 여러 번 윤활유를 발라 부드럽게하고 영양을 개선해야합니다. 염증 과정의 중증도를 감소시킵니다. 제라늄, 물결 모양 대황, 소나무 새싹 또는 바늘, 자작 나무 잎, 귀리 짚을 주입하여 따뜻한 목욕을하는 것이 관절, 피부 및 혈관에 유익합니다.

사포나리아 오피시날리스(saponaria officinalis), 사할린 메밀, 하파고피툼 뿌리 차, 말꼬리, 폐풀 및 장근초 주입의 알코올 팅크 또는 주입(경구 투여용)에는 항염증 및 면역 억제 특성이 있습니다. 다음과 같은 식물 혼합물을 주입하면 항염증 및 혈관 확장 효과가 있습니다: 부조화, 세인트 존스 워트, 스위트 클로버, 초원 제라늄, 초원 클로버, 톱풀, 새눈 장근풀, 민트 잎, 질경이 및 오레가노, 라즈베리 및 링곤베리, 민들레 뿌리. 허브 형태의 약용 식물의 다른 조합도 많이 있습니다.

마사지 및 운동, 물리치료

복합 치료 및 재활 시스템에는 또한 (활동이 없거나 과정의 활동이 미미한 경우) 다음이 포함됩니다. 전신 경피증에 대한 마사지 및 일련의 운동, 호흡 및 심장 기능 개선, 혈관 긴장도 조절, 관절 이동성 개선 등; 물리 치료 과정 - 항염증제, 혈관 및 효소 약물(Lidaza)을 이용한 이온삼투요법, 열 치료(파라핀, 오조케라이트), 가장 영향을 받은 관절에 디메틸 설폭사이드 적용; 스파 트리트먼트(머드테라피 및 온천테라피).

임신이 가능하고 아이를 낳을 가능성이 있나요?

임신은 신체의 상당한 호르몬 변화를 동반하며, 이는 질병 악화 측면에서 여성에게 상당히 높은 위험뿐만 아니라 태아 및 태아에 대한 위험도 있습니다. 그러나 가능합니다. 전신 경피증은 자연적이라 할지라도 임신과 출산에 대한 절대 금기 사항은 아닙니다. 내부 장기, 특히 신장과 심장의 과정 활동 및 뚜렷한 병리학적 변화가 없는 상태에서 아급성 또는 만성 경과로 질병의 초기 단계에서 아이를 낳을 가능성이 특히 높습니다.

그러나 임신 계획은 특정 약물 중단 가능성 문제를 해결하고 호르몬, 세포 증식 억제 약물, 혈관 약물, 항혈소판 약물, 조직 대사 개선에 도움이 되는 약물 등을 사용하여 전반적인 치료를 교정할 수 있는 문제를 해결하기 위해 치료 전문가와 조정되어야 합니다. 또한 임신 중에는 산부인과 전문의뿐만 아니라 류마티스 전문의도 삼 분기에 한 번 이상 관찰하고 검사해야합니다.

임신 연장 가능성을 결정하기 위해 여성은 첫 삼 분기에 병원에 입원해야하며 향후에는 질병의 악화 또는 임신 합병증이 의심되는 경우.

적시에 적절한 치료, 적절한 고용, 환자의 지속적인 진료 관찰 규칙 준수, 자극 요인의 제거 또는 최소화, 위험 요인의 영향으로 질병의 진행을 늦추고 진행 과정의 공격성 정도를 크게 줄일 수 있습니다. 생존 예후를 개선하고 삶의 질을 향상시킵니다.

이는 피부, 일부 내부 장기 및 근골격계의 특징적인 손상과 관련된 단계적 과정과 임상 증상의 큰 다형성이 특징입니다.

환자의 연령 관련 이환율 및 생존율

평균 통계 자료에 따르면, 인구당 연간 1차 발생률은 2.7~12건이며, 이 병리의 전체 유병률은 인구당 연간 30~450건입니다. 이 질병의 발병은 청소년(청소년 경피증)을 포함한 다양한 연령층에서 가능합니다.

질병의 경과와 자연적 발달에 따른 환자 생존(얼마나 오래 사는지)에 대한 연구에서 얻은 후향적 데이터는 다음과 같은 차이점을 보여줍니다.

조직 섬유증이 우세하고 피부 병변 형태의 초기 증상이 있는 급성, 급속 진행 과정에서 기대 수명은 5년을 초과하지 않으며 생존율은 4%에 불과합니다.
아급성, 중등도로 진행되는 과정에서는 관절 증후군 형태의 초기 증상으로 면역체계 손상이 우세합니다. 기대 수명은 최대 15년까지 가능하며 처음 5년 생존율은 75%, 10년 - 약 61%, 15년 - 평균 50%입니다.
만성적이고 천천히 진행되는 과정에서 혈관 병리는 레이노 증후군 형태의 초기 징후로 우세합니다. 질병의 첫 5년 생존율은 평균 93%, 10년 - 약 87%, 15년 - 85%입니다.

질병의 병인학 및 발병 기전

전신성 경피증이 발생하는 이유는 잘 알려져 있지 않습니다. 현재 이 질병은 다음과 같은 원인으로 인해 발생하는 다인성 질병으로 여겨집니다.

3. 외인성 및 내인성 위험 요인의 영향. 특히 다음 사항이 중요합니다.

저체온증 및 빈번하고 장기간의 햇빛 노출;
진동;
산업용 실리콘 먼지;
산업 및 가정용 화학 물질 - 석유 제품 가공에서 발생하는 증기, 염화 비닐, 살충제, 유기 용제;
유채기름과 L-트립토판 보충제를 함유한 일부 식품;
임플란트 및 특정 약물(예: 블레오마이신(항종양 항생제), 백신)
신경 내분비 장애, 빈번한 스트레스 상태, 혈관 경련 반응 경향.

질병 발병의 복잡한 메커니즘에 대한 도식적 표현

유전적 소인의 배경에 대한 바이러스 및 위험 요인은 다음에 영향을 미칩니다.

결합 조직 구조로 인해 세포막에 결함이 생기고 섬유아세포 기능이 증가합니다. 그 결과 면역글로불린(항체), 대부분의 단백질 호르몬, 인터페론 등을 포함하는 복잡한 단백질인 콜라겐, 피브로키네틴(세포간 기질의 큰 당단백질), 프로테오글리칸 및 글리코사미노글리칸이 과도하게 생성됩니다.
미세혈관으로 인해 내피(혈관 내벽의 상피)가 손상됩니다. 이는 결국 근섬유아세포(섬유아세포 및 평활근 세포와 유사한 세포)의 증식, 작은 혈관의 혈소판 침강 및 혈관벽에의 부착(고착), 작은 혈관의 내부 라이닝에 피브린 실의 침착으로 이어집니다. 후자의 혈관, 부종 및 침투성 손상.
신체의 면역 체계는 면역 반응의 형성에 관여하는 T-림프구와 B-림프구의 불균형을 초래하며, 그 결과 전자의 기능이 중단되고 후자가 활성화됩니다.

이러한 모든 요인은 차례로 다음 장애의 추가 발병을 유발합니다.

진피, 근골격계 및 내부 기관에서 점진적인 일반화 섬유증과 함께 콜라겐 섬유가 과도하게 형성됩니다. 섬유증은 결합 조직의 과도한 성장입니다.
작은 혈관벽의 콜라겐 단백질의 과도한 생성, 기저막의 두꺼워짐 및 혈관 섬유증, 작은 혈관의 혈액 응고 및 혈전증 증가, 내강 협착. 이 모든 것은 레이노 증후군과 같은 혈관 경련의 발생 및 내부 장기의 구조와 기능의 붕괴로 인해 작은 혈관에 손상을 초래합니다.
사이토카인(특정 펩티드 정보 분자), 면역 복합체 및 자가항체의 형성이 증가하여 작은 혈관의 내부 내벽에 염증(혈관염)이 발생하고 이에 따라 내부 장기도 손상됩니다.

따라서 병원성 사슬의 주요 연결은 다음과 같습니다.

세포 및 체액 면역 메커니즘 위반;
혈관 벽 내피의 파괴 및 기능 장애, 내막의 두꺼워짐 및 미세 혈전증, 혈액 미세 순환 채널의 내강 협착 및 미세 순환 자체의 붕괴로 인한 작은 혈관 손상;
평활근 섬유와 콜라겐의 형성이 증가하여 콜라겐 단백질 형성이 중단되며, 이는 기능이 중단되어 기관 및 시스템의 결합 조직의 섬유질 재구성으로 나타납니다.

전신 경피증의 분류 및 개별 형태의 간략한 특성

진단을 내릴 때 전신 경피증의 징후는 질병의 임상 형태, 경과의 변형 및 병리학의 발달 단계와 같은 특성에 따라 지정됩니다.

다음과 같은 임상 형태가 구별됩니다.

경피증이 없는 경피증

청소년 전신 경피증

고립된 레이노 증후군이 임상적으로 나타나며, 모세혈관경 소견 및/또는 질병의 특징적인 면역학적 변화와 결합됩니다.

과정의 성격과 진행 속도에 따라 전신 경피증의 변형

급성, 빠르게 진행되는 변종 - 질병 발병 후 처음 2년 동안 피부와 내부 장기, 주로 폐, 심장 및 신장의 전신 확산성 섬유증이 발생합니다. 이전에는 대부분의 경우 질병이 빨리 사망했습니다. 현대의 적절한 치료법을 사용하면 예후가 다소 개선되었습니다.
아급성, 중등도 진행성. 임상 증상 및 실험실 데이터에 따르면 치밀한 피부 부종, 근염, 관절염과 같은 면역 염증 과정의 징후가 우세한 것이 특징입니다. 교차 증후군은 흔한 경우입니다.
만성, 서서히 진행됨. 전신 경피증의 이 변종은 다음과 같이 구별됩니다: 혈관 병변의 우세 - 질병의 첫 번째 단계에서 레이노 증후군의 장기간(수년 동안) 존재. 이는 적당히 뚜렷한 피부 변화의 느린 발달을 동반합니다. 조직의 허혈(영양실조)과 관련된 장애의 점진적인 증가; 폐고혈압의 점진적인 발달과 소화관 손상.

초기 - 질병의 1~3개의 국소화가 존재합니다.
과정 발현의 다증후군적 성격을 지닌 병변의 전신적 성격을 반영하는 일반화 단계.
말기 또는 후기는 호흡기, 심장 또는 신부전과 같은 하나 이상의 기관의 기능 부족을 특징으로 합니다.

질병 진단을 공식화할 때 나열된 세 가지 매개변수를 사용하면 환자를 위한 치료 프로그램 작성과 관련하여 탐색할 수 있습니다.

주요 증상

진단은 주요 특징적인 초기 징후와 더 먼 징후를 고려하여 수행됩니다.

짙은 부종의 형태로 피부가 손상됩니다.
혈관 장애 및 레이노 증후군.
근골격계 손상.
내부 장기의 변화.

초기 환자들의 불만

피부 및 점막

이러한 증상을 통해 환자의 첫 번째 육안 검사에서도 틀림없는 진단이 가능합니다.

변경사항 없음 - 0점
피부가 비교적 쉽지만 평소보다 접히기가 어려운 경우 피부의 밀도는 중요하지 않습니다. - 1 포인트;
적당한 밀도, 피부가 접히기 어려운 경우 - 2점;
뚜렷한 밀도, "보드 모양"- 3 포인트.

피부 생검을 검사하면 심한 섬유증이 결정됩니다.

전신 경피증이 지속적인 콧물을 유발할 수 있나요?

혈관 병리학

심각도는 정도나 점수로 평가됩니다.

I 정도 - 주관적인 감각과 영양 변화 없이 피부색의 변화만 존재합니다.
II도 - 증후군이 발병하는 동안 손가락에 통증, 따끔거림 또는 마비감이 나타납니다. 손가락 피부에 단일 흉터가 있을 수 있습니다.
III도 - 발작 중 심한 통증 및/또는 치유되지 않은 단일 궤양.
IV 정도 - 다발성 궤양 또는 괴저 부위.

혈관 경련 및 벽의 변화는 조직 영양 및 영양 장애를 초래합니다. 즉, 확산성 대머리 발생, 건조함 및 피부 질감 붕괴, 손톱 변형, 고통스럽고 장기적인 비치유 및 재발성 궤양 및 진정 등이 발생합니다.

근골격계

관절 및 관절 주위 조직의 병변

전신성 경피증의 가장 흔하고 때로는 첫 번째 증상은 다음과 같이 나타나는 관절 손상입니다.

종종 피부가 두꺼워지기 전에 나타나는 “힘줄 마찰” 증상; 이는 힘줄 덮개 조직과 힘줄 자체의 경화증의 결과로 발생하며 관절의 활동적인 움직임 중에 관절을 촉진할 때 "경색"으로 정의됩니다.
다발관절통, 덜 자주 류마티스형 다발관절염이지만 관절에 뚜렷한 파괴적인 변화는 없습니다. 동시에 관절 표면의 침식성 변화가 환자의 20%에서 발견됩니다.
주로 밤에 잠을 자고 나면 관절, 특히 손이 뻣뻣해집니다.
주로 윤활막, 관절 주위 인대, 힘줄 및 근육의 변화로 인해 관절의 굴곡 구축이 발생합니다.
손가락 말단 지골의 말단 부분에 있는 뼈의 골용해(흡수)는 후자의 변형 및 단축으로 나타나며 때로는 하악 돌기와 요골 뼈의 원위 1/3의 골용해로 나타납니다.

관절염으로 인한 질병의 발병은 전신 경피증의 단면 형태와 아급성 과정의 가장 특징적입니다.

근육 조직 침범

이는 근병증(근이영양증)의 형태 중 하나로 표현됩니다.

비염증성 비진행성 섬유성 근육병증이 이 질병의 가장 흔한 형태입니다. 근위 근육 그룹의 중등도 근육 약화와 혈액 내 크레아틴 포스포키나제(근육 조직에 포함된 효소) 수준의 약간 증가로 나타납니다.
근육의 약화 및 통증을 동반하는 염증성, 혈액 내 크레아틴 포스포키나제의 2배 이상 증가, 근육 생검 연구 결과 및 근전도 검사 결과의 염증성 변화.

또한 질병의 확산 형태는 구축 및 관절 이동성 장애로 인한 근육 위축의 발생을 동반합니다.

내부 장기

위장관(GIT)

위와 십이지장

소화성 궤양과 유사한 십이지장염의 징후;
소장의 병리가 우세하게 발달하면 흡수가 손상되고 팽만감, 부분 마비성 소장 폐쇄 증상(드물게), 흡수 장애 증후군 - 대변에 다량의 지방이 있는 빈번한 설사(지방변), 변비로 인해 체중이 크게 감소합니다.
대장이 손상되면 지속적이고 빈번한 변비가 발생하고(주당 2회 미만의 독립적 배변), 변실금 및 부분적인 재발성 장폐색이 발생할 수 있습니다.

호흡기 체계

간질성 병변(간질성 폐질환)에 따르면 폐 섬유증과 미만성 폐렴을 특징으로 하며 폐 하부에서 가장 두드러집니다. 병리학적 변화는 질병이 발생한 후 처음 5년 이내에 발생하며 확산된 형태의 질병을 앓고 있는 사람들에게서 가장 두드러집니다. 전신 경피증의 임상 증상은 구체적이지 않습니다. 마른 기침, 종종 헐떡거림, 숨을 내쉬기 어려운 호흡곤란, 피로, 폐 후방 하부의 "셀로판 딱딱거리는 소리"(청진 중)를 연상시키는 천명음의 존재 .

검사 결과 폐의 폐활량이 감소하고 하부 부분의 폐 패턴이 강화되고 변형된 것으로 나타났습니다(X-레이에서). 컴퓨터 단층촬영을 통해 폐 조직이 고르지 않게 어두워지는 현상(갈라진 유리 증상)과 "벌집 모양의 폐" 사진(나중 단계)

폐의 혈관 병변으로 인해 발생하는 단독(원발성) 폐고혈압증 또는 전신 경피증 후기 단계의 간질성 병리로 인해 발생하는 이차성(10%) 고혈압입니다. 두 유형의 폐고혈압은 종종 질병 발병 후 10년 후에 10~40%에서 발생합니다. 주요 증상은 빠르게 진행되는(수개월에 걸쳐) 호흡곤란입니다. 폐고혈압의 주요 합병증은 우심실 부전을 동반한 폐성심과 일반적으로 치명적인 폐동맥 혈전증입니다.

마음의 변화

특히 질병의 예후를 악화시키는 전도 장애 및 심장 리듬 장애(70%);
특히 다발성 근염 환자의 경우 심근염 발병 (이 경우 생존율이 가장 낮음)
판막 결함, 주로 이첨판의 발생으로 인한 심장 내부 내막(심내막)의 손상;
심장 압전을 유발할 수 있는 유착성 또는 (덜 일반적으로) 삼출성 심낭염의 발생;
심부전은 매우 드물게 발생하지만 교정 약물 사용에 대한 저항이 특징입니다.

주요 증상은 가벼운 신체 활동이나 휴식 시 호흡 곤란, 흉골과 왼쪽의 불편함과 둔한 장기 통증, 심계항진 및 심장 마비, 심장의 떨림 등입니다.

신장 손상

전신 경피증 진단을 위한 최신 방법

비교적 새로운 실험실 테스트에는 항핵항체(ANA)를 결정하는 방법이 포함됩니다.

고립된 레이노 증후군이 있는 경우 전신 경피증(보통 확산성) 발생의 선구자인 토포이소머라제-1(Scl-70)에 대한 항체;
면역유전성 마커 HLA-DR3/DRw52; Scl-70에 대한 항체와 함께 존재하면 폐섬유증 위험이 17배 증가합니다.
항중심절 항체 - 환자의 20%에 존재하며 일반적으로 제한된 형태의 병리를 나타냅니다. 또한 고립된 레이노 증후군이 있는 경우 질병의 지표로 간주됩니다.
RNA 중합효소 III에 대한 항체 - 20-25%에서 발견되며 주로 확산 형태와 신장 손상에서 발견됩니다. 그들은 나쁜 예후와 관련이 있습니다.

소화관의 경우 - 식도 위십이지장 내시경 검사, 조영 방사선 촬영, 식도 압력 측정, 내시경 위 pH 측정, 식도 화생 부위 생검;
호흡계의 경우 - 신체 혈량측정, 고해상도 컴퓨터 단층 촬영, 폐활량 측정을 통한 외부 호흡 및 폐확산 능력 측정 및 숨을 참는 단일 호흡 기술
폐고혈압 및 심장 손상을 확인하기 위해 - 도플러 심장초음파검사, 심전도검사 및 우심 카테터 삽입, 홀터 심전도 모니터링, 방사성동위원소 신티그라피;
피부, 근육, 관절의 윤활막 및 내부 장기 조직의 경우 - 생검 연구;
손발톱바닥의 광시야 비디오 모세혈관경 검사, "피부 계수"(위에 설명됨).

감별 진단

전신 경피증의 진단은 임상 증상 (선호), 도구 및 실험실 방법의 조합을 기반으로 수행됩니다. 이러한 목적을 위해 "러시아 류마티스 전문의 협회"는 감별 진단을 허용하는 기본 및 추가 징후와 같은 기준을 사용할 것을 권장합니다. 신뢰할 수 있는 진단을 내리려면 아래에 나열된 주요 징후 중 3개 또는 주요 징후(피부 경피증 변화, 소화 기관의 특징적인 변화, 손톱 지골의 골용해) 중 하나를 3개 이상의 추가 징후와 결합하면 충분합니다. .

주요 기능은 다음과 같습니다:

피부 병변의 경화성 성격.
레이노 증후군과 손가락 궤양 및/또는 흉터.
구축이 발생하는 근육 관절 병변.
피부의 석회화.
골용해.
폐 기저부의 섬유증.
경화성 성격의 위장관 병변.
전도 및 심장 리듬 장애를 동반한 대초점 심장경화증이 발생합니다.
경피증 급성 신장병.
손발톱바닥의 비디오 모세혈관경 검사의 일반적인 결과.
주로 Scl-70에 대한 특정 항핵 항체, 항중심절 항체 및 RNA 중합효소 III에 대한 항체를 검출합니다.

체중이 10kg 이상 감소합니다.
조직 영양 장애.
일반적으로 접착성(끈적끈적한) 형태의 폴리세로사이트가 존재합니다.
모세혈관확장증.
신장병의 만성 경과.
다관절통.
삼차신경통(삼차신경통), 다발신경염.
ESR 값이 시간당 20mm 이상 증가합니다.
혈액 내 감마글로불린 수치가 23% 이상 증가했습니다.
항핵인자(ANF) 또는 DNA에 대한 자가항체가 존재합니다.
류마티스 인자의 검출.

전신 경피증의 치료

전신성 경피증으로 일광욕을 할 수 있나요?

영양적 특징

약물치료와 재활의 원리

치료의 주요 목표는 다음과 같습니다.

완화 단계를 달성하거나 프로세스 활동을 최대한 억제합니다.
기능 상태의 안정화;
혈관 변화 및 섬유증 진행과 관련된 합병증 예방;
내부 장기의 손상을 예방하거나 기존 기능 장애를 교정합니다.

항염증 효과, 결합 조직의 대사 과정에 대한 효과 및 뚜렷한 항섬유화 효과가 있는 정제의 쿠프레닐(D-페니실라민). 후자는 6개월에서 1년 정도 신청한 후에야 실현된다. 쿠프레닐은 병리학의 급속한 진행, 확산성 피부 경화 과정 및 활동성 섬유증을 위해 선택되는 약물입니다. 점차적으로 복용량을 늘렸다가 줄여가는 방식으로 처방됩니다. 유지용량은 2~5년간 복용합니다. 환자의 약 30%에서 관찰되는 부작용(신장에 대한 독성 영향, 장 기능 손상, 피부염, 조혈 기관에 대한 영향 등)으로 인해 이 약은 지속적인 의료 감독 하에 복용됩니다.
면역억제제 메토트렉세이트, 아자티오프린, 시클로포스파미드 등. 메토트렉세이트는 특히 질병의 초기 염증 단계에서 근육과 관절이 손상되는 피부 증후군에 효과적인 효과가 있습니다. 사이클로포스파미드는 프로세스의 높은 활성, 폐 섬유증 형성으로 인한 간질성 폐 손상(사용에 대한 절대 표시), 뚜렷한 면역학적 변화가 있는 경우 및 이전에 사용한 치료법으로 눈에 띄는 효과가 없는 경우에 사용됩니다.
효소제(Lidase 및 Ronidase) - 점액다당류를 분해하고 히알루론산의 점도를 감소시킵니다. 피하 또는 근육 내 주사 과정의 만성 과정뿐만 아니라 조직 경화 또는 구축 분야의 이온 영동 및 적용 형태로 처방됩니다.
글루코 코르티코 스테로이드 (Dexamethasone, Metipred, Prednisolone, Triamcinolone)는 II 또는 III 정도 과정의 활동뿐만 아니라 급성 또는 아급성 과정의 경우에도 처방됩니다. 신장 기능을 지속적으로 모니터링하여 사용합니다.
혈관 약물 - 주요 약물은 칼슘 채널 차단제(Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), 안지오텐신 전환 효소 억제제(Captopril, Capoten 등)이며 이미 질병의 초기 단계에 처방되며 프로스타노이드(Iloprost, Vazaprostan) , 엔도텔린 수용체 길항제(Traklir, Bosentan)는 전신 및 폐 혈관 모두의 저항을 감소시킵니다.
항혈소판제(Curantil, Trental) 및 항응고제(소량의 아세틸살리실산, Fraxiparine).
비스테로이드성 항염증제(Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indomethacin) 및 아미노퀴놀린 약물(Plaquenil).

전통 의학으로 치료

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베오그라드 대학교, 베오그라드, 세르비아
리즈 대학교, 리즈, 영국
유니버시티 칼리지 런던, 런던, 영국
독일 에를랑겐 에를랑겐-뉘른베르크 대학교
함부르크 소아청소년 류마티스학 센터, 독일 함부르크
FESCA, 런던, 영국
독일 바트나우하임 기센대학교
피렌체 대학교, 피렌체, 이탈리아
쾰른대학교, 쾰른, 독일
미시간대학교 의과대학, 미국 미시간 주 앤아버
맨체스터 대학교, Salford Royal NHS Foundation Trust, 맨체스터 학술 건강 과학 센터, 영국 맨체스터
NIHR 맨체스터 근골격 생물 의학 연구 부서, Central Manchester NHS Foundation Trust, 맨체스터, 영국
네덜란드 위트레흐트 위트레흐트 대학 의료 센터 류마티스학과 및 임상 면역학과
독일 뤼베크 뤼베크 대학교
사우스캐롤라이나 의과대학교, 미국 사우스캐롤라이나 주 찰스턴
겐트 대학 병원, 겐트 대학교, 겐트, 벨기에
바젤 대학교, 바젤, 스위스
FESCA 환자 연구 파트너, 네덜란드 Ede
존스 홉킨스 대학교, 미국 메릴랜드주 볼티모어
나폴리 제2대학교, 이탈리아 나폴리
파도바대학교, 이탈리아 파도바

연락처 교수 Otylia Koval Bielecka, 류마티스 내과, 의과대학 Bialystok, ul. M. Sklodowskiej Curie 24a, Bialystok 15-276, 폴란드; [이메일 보호됨] 주석목표는 전신경화증(SSc) 치료에 대한 2009 유럽 류마티스 연맹(EULAR) 권장 사항을 새로운 치료 문제에 주의를 기울여 업데이트하는 것이었습니다. 이전 치료 권장 사항의 업데이트는 EULAR 표준 운영 절차에 따라 수행되었습니다. 태스크포스는 유럽과 미국의 SSc 임상 전문가 32명, 유럽경화증협회연맹(FESCA)이 지명한 환자 2명, 임상역학자, 연구원 2명으로 구성됐다. EUSTAR)에게 Delphi 접근법을 사용하여 SSc 치료와 관련된 임상 질문을 제출하고 선택하도록 요청했으며, 이에 따라 26가지 다른 중재를 다루는 46개의 임상 질문이 체계적인 문헌 검토를 위해 선택되었습니다. 새로운 권장 사항은 이용 가능한 증거를 기반으로 합의 회의에서 개발되었습니다. 임상 전문가 및 환자와 함께 이 절차를 통해 16개의 권장 사항이 개발되었으며(2009년의 14개 대신), 기관 병변과 관련된 여러 합병증에 대한 표적 치료가 이루어졌습니다: 레이노 현상(RP), 수지 궤양, 수지 궤양(DU), 폐동맥 고혈압(PAH), 피부 및 폐 병변, 경피증 신장 위기 및 위장관 병변. 2009년 권장 사항과 비교하면 2015년 권장 사항에는 SSc-RP 및 DU 치료를 위한 포스포디에스테라제 5형(PDE-5) 억제제, riociguat, 엔도텔린 수용체 길항제와 관련된 새로운 측면, 프로스타사이클린 유사체 및 관련 SSD PAH에 대한 PDE-5 억제제가 포함됩니다. SSc 관련 RP에 대한 플루옥세틴 사용 및 빠르게 진행되는 SSc가 있는 일부 환자에 대한 조혈 줄기 세포 이식에 관한 새로운 권장 사항도 추가되었습니다. 또한, 다른 치료법에 관한 몇 가지 의견이 임상 문제에서 다루어지고 SSc 연구 의제에 대한 제안이 공식화되었습니다. 이러한 업데이트된 데이터와 합의된 권장 사항은 류마티스 전문의가 증거 기반 방식으로 SSc 환자를 관리하는 데 도움이 될 것입니다. 이러한 권장 사항은 또한 SSc의 향후 임상 연구에 대한 방향을 제공합니다. Altmetric.com의 통계 소개 전신 경화증(SSc)은 피부, 혈관, 심장, 폐, 신장, 위장관 및 근골격계에 영향을 미치는 결합 조직 질환(CTD)입니다. 내부 장기 침범으로 인해 SSc 환자의 이환율과 사망률이 높아집니다. SSc의 임상적 복잡성과 이질성은 이 질병의 치료를 매우 어렵게 만듭니다. 2009년에 SSc 치료를 위한 최초의 European League Against Rheumatism(EULAR) 지침이 창설된 것은 SSc 환자 치료 개선을 위한 중요한 이정표였으며 국제 경피증 전문가 커뮤니티로부터 호평을 받았습니다. SSc와 관련된 내부 장기 치료에 관한 최근 개발 상황을 고려할 때, EULAR 2009 권장사항 업데이트의 필요성은 EULAR 경피증 시험 및 연구(EUSTAR) 그룹과 EULAR에서 인정되었습니다. EULAR 표준화된 운영 절차에 따라 EULAR 및 EUSTAR는 임시 전문가 위원회를 설립했습니다. 이전 권장 사항과 마찬가지로 EUSTAR 내에서 협력하는 SSc 전문가의 글로벌 커뮤니티가 참여했습니다. 발표된 데이터와 전문가 의견을 바탕으로 SSc 특정 장기 병변의 약물 치료에 관한 16개의 업데이트된 권장 사항이 작성되었습니다. SSc 환자의 관리 범위는 단지 개별적인 약리학적 관리 이상의 것임을 인식해야 합니다. SSc 관리에는 질병의 (조기) 진단, 내부 장기 손상의 조기 진단, 새로운 장기의 합병증 발생 위험 및 질병 악화 위험이 있는 환자 식별, 비약물 요법도 포함됩니다. 이 프로젝트의 범위. 또한 새로운 유망 치료법을 포함하여 SSc 환자 치료에 유용할 수 있는 여러 약물(잠재적)이 있지만 현재로서는 데이터가 부족하여 증거 기반 지침에 포함될 수 없습니다. 실제 권장 사항은 SSc의 약물 치료를 특정 기관 침범에 맞게 안내하는 것을 목표로 합니다. 이러한 권장사항은 의사의 임상적 판단이나 환자-의사 의사결정을 대체하기 위한 것이 아닙니다. 이는 개별 환자의 임상적 이해와 치료의 효과와 독성 사이의 균형을 결정하는 의사와 환자의 관점에서 고려되어야 합니다. 일부 치료 관련 독성이 권장사항 본문에 언급되어 있지만 제조업체가 제공한 정보와 기타 모든 이용 가능한 소스에 따라 가능한 모든 독성/부작용을 인식하고 모니터링하는 것은 여전히 의사의 책임입니다. 행동 양식설계 이러한 권장 사항은 SSc 치료에 대한 2009 EULAR 권장 사항의 업데이트입니다. 기존 권장 사항에 대한 증거는 그 이후 발표된 새로운 증거를 고려하여 업데이트되었으며, 모든 기존 권장 사항은 최근에 논의되고 필요에 따라 공식화되었습니다. 예를 들어, 특정 약물(계열)이 시장에서 철수되는 경우 기존 권장 사항이 제거될 수도 있습니다. 새로운 증거 기반 권장 사항이 추가되었습니다. 전문가 그룹전문가 패널은 총 11개국을 대표하는 SSc 임상 전문가 32명(류마티스 전문의 29명, 피부과 전문의 1명, 경미한 SSc 경험이 있는 소아 류마티스 전문의 2명), SSc 환자 2명(KF, JW), 임상 역학자(JF) 1명으로 구성되었습니다. 임상 전문가는 SSc 분야에서 국제적으로 인정받는 전문가로서 이 질병 환자의 진단 및 치료에 수년간의 경험을 갖고 있습니다. 범유럽 SSc 환자 협회(FESCA) 2명의 환자가 지명되었습니다. 안타깝게도 태스크포스를 구성할 당시 작업에 참여할 수 있는 SSc 환자 치료 경험이 있는 의료 전문가를 식별할 수 없었습니다. 모든 참가자는 잠재적인 이해 상충을 인정했습니다. 이러한 권장 사항을 작성하는 전체 과정에서 제3자는 개입하지 않았습니다. 임상 질문 선택 프로세스관심 주제의 포괄적인 목록을 작성하기 위해 모든 EUSTAR 센터의 임상 전문가에게 이메일을 통해 SSc의 약물 치료와 관련된 임상 질문을 선택하도록 요청했습니다. 그 결과, 41개 EUSTAR 센터의 전문가들이 170개의 임상 질문을 제공했습니다. 그런 다음 이러한 질문을 약물(클래스)별로 분류하고 2009년의 임상 질문과 통합했습니다. 중복이 제거되었습니다. 임상 질문은 "PICO" 형식(환자, 개입, 비교자, 결과)으로 구성되었습니다. 그 후, 앞서 설명한 대로 EUSTAR 회원 센터를 대상으로 세 차례의 웹 기반 Delphi 연습을 통해 임상 질문이 제시되었습니다. 델파이는 2014년 5월 이전에 완성되었습니다. Delphi 구현에 대한 자세한 내용은 온라인을 참조하세요. 델파이 훈련의 결과는 2014년 6월 첫 번째 회의에서 전문가 패널에 의해 발표되었습니다. 이번 회의에서는 델파이 실습 결과를 바탕으로 명목그룹 방식이 사용됐다. 마지막으로 임상 질문을 선택하고 체계적인 문헌 검색을 실시했습니다(온라인 참조). 체계적인 문헌 검색 체계적인 문헌 검색은 임상 역학자(JF)의 지도 하에 태스크 포스 멤버(JA)의 감독 하에 두 명의 펠로우(AK, MB)에 의해 수행되었습니다. 새로운 임상 질문에 대해 1966년부터 그룹의 동의에 따라 2014년 9월 30일까지 PubMed, EMBASE, Cochrane Database for Meta-Analytic 및 Cochrane Controlled Trials Register 및 2012년에 출판된 모든 기사에 대해 문헌 검색을 수행했습니다. 및 2013 EULAR 및 미국 류마티스 학회(ACR) 협약 요약 아카이브. 기존 지침에 이미 포함된 임상 질문에 대해서는 동일한 전략을 사용하여 2007년 2월부터 2014년 9월 30일까지 검색합니다. 모든 임상 질문에 대해 표준화된 전략 검색이 사용되었습니다(온라인 참조). PubMed에는 MeSH(Medical Subject Heading) 검색(연구)이 사용되었으며, 2012~2014년 또는 MeSH 용어를 사용할 수 없는 경우에는 키워드 검색이 사용되었습니다. 각 질문에 대해 발견된 임상 출판물은 제목과 초록을 읽어 선택을 위해 표시되었습니다. 추가 연구를 찾기 위해 메타 분석, 리뷰 또는 체계적 리뷰의 참고 목록을 검토했습니다. 연구 선택, 증거 분류 및 평가, 데이터 추출에 관한 정보는 온라인에서 확인하세요. 권장 사항 개별 연구의 증거를 모아 SCORING 시스템과 일치하는 권장 사항을 도출했습니다. 이에 따라 각 질문, 임상 AK 또는 MB에 대한 근거 프로필과 요약표 요약을 작성했습니다. 이러한 결과를 사용하여 OK-B, JF, UM-L, YA 및 OD에서 여러 가지 권장 사항 초안을 준비했습니다. 권고안 초안은 2014년 10월 2차 대면 합의 회의에 앞서 전문가 그룹에 전달됐다. 초안 권장 사항은 JF가 조정한 증거 프로필 및 결과 표와 함께 한 번에 하나씩 제시되었습니다. 명목집단기법을 바탕으로 참여하는 모든 전문가의 합의가 이루어질 때까지 모든 권고사항을 논의, 수정하고 근거수준을 부여하였다. 결과 위에서 설명한 절차를 통해 16개의 권장 사항이 개발되었습니다(2009년의 14개 대신). 이러한 권장 사항은 레이노 현상(RP), 수지 궤양(DU), 폐동맥고혈압(PAH), 피부 및 폐 질환, 경피증 신장 위기(SRC), 위장관 침범 등 SSc의 여러 장기 관련 합병증을 다룹니다. 장기 시스템 및 향후 연구 의제별로 그룹화된 최종 권장 사항은 각각 및 에 제공됩니다. 상자 1 연구 프로그램

초기 미만성 전신 경피증(SSc) 치료에서 시클로포스파미드의 효과와 안전성을 평가합니다.
SSc 치료에서 미코페놀레이트 모페틸과 아자티오프린의 효과와 안전성 평가
SSc 치료에서 항-CD20 치료법의 효과와 안전성을 평가합니다.
SSc 관련 폐동맥 고혈압 예방에 있어서 칼슘 길항제의 평가;
SSc의 손가락 궤양 치료에서 칼슘 길항제의 평가;
SSc의 손가락 궤양 치료에서 스타틴의 평가;
경피증 신장 위기 예방에 있어 ACE 억제제의 효과와 안전성을 평가합니다.
SSc에 대한 비약물 요법의 효과 평가.

1 번 테이블 업데이트된 추천태스크 포스 내 내부 평가의 권장 사항 및 결과를 포함하여 내장 침범에 따른 전신 경피증 치료를 위한 EULAR

장기 손상	추천	증거 수준	추천의 힘	내부평가 결과
SSc-RP	SSc-RP에 대한 1차 치료법으로 디히드로피리딘형 칼슘 길항제(보통 경구용 니페디핀)를 고려해야 합니다. SSc-RP 치료에는 PDE-5 억제제도 고려해야 합니다.	1A	ㅏ	8.19
	심각한 SSc-RP의 경우 정맥주사 iloprost를 고려해야 합니다. 전문가들은 경구 치료 후 SSc-RP 발작을 치료하기 위해 정맥주사용 일로프로스트를 사용해야 한다고 권장합니다.	1A	ㅏ	8.29
	SSc-RP 발작의 치료에 Fluoxetine을 고려할 수 있습니다.	3	씨	6.06
SSc 환자의 손가락 궤양	SSc 환자의 손가락 궤양 치료 시 일로프로스트 정맥 투여를 고려해야 합니다.	1B	ㅏ	8.39
	SSc 환자의 손가락 궤양 치료에는 PDE-5 억제제를 고려해야 합니다.	1A	ㅏ	8.03
	칼슘 통로 차단제, PDE-5 억제제 또는 일로프로스트 요법의 사용에도 불구하고 특히 다발성 손가락 궤양이 있는 환자의 경우 새로운 손가락 궤양의 수를 줄이기 위해 보센탄을 처방해야 합니다.	1B	ㅏ	8.19
III. SSc-PAH	SSc 관련 PAH 치료에는 ERA, PDE-5 억제제 또는 riociguat를 고려해야 합니다.	1B	비	8.32
	중증 SSc-PAH 환자의 치료를 위해 정맥 내 epoprostenol(Class III 및 IV)을 고려해야 합니다.	1B	ㅏ	8.10
	SSc-PAH 환자의 치료에는 프로스타사이클린 유사체를 고려해야 합니다.	1B	비	8.10
피부 및 폐 병변	메토트렉세이트는 초기 미만성 SSc의 피부 발현 치료에 고려될 수 있습니다.	1B	ㅏ	7.42
	2개의 고품질 RCT 결과를 고려할 때 알려진 독성에도 불구하고 사이클로포스파미드는 SSc-ILD 치료, 특히 진행성 ILD(ILD)가 있는 SSc 환자의 경우 고려해야 합니다.	1B	ㅏ	7.84
	다발성 장기부전의 위험이 있는 빠르게 진행되는 SSc 환자의 치료를 위해 HSCT를 고려해야 합니다. 치료 관련 부작용 및 치료와 관련된 조기 사망 위험이 높기 때문에 이러한 유형의 치료에 SSc 환자를 신중하게 선택하고 의료진의 경험이 중요합니다.	1B	ㅏ	8.03
	전문가들은 SRC 치료에 ACE 억제제의 즉각적인 사용을 권장합니다.	3	씨	8.52
	글루코코르티코이드를 투여받는 SSc 환자의 경우 혈압과 신장 기능을 면밀히 모니터링해야 합니다.	3	씨	8.10
SSc 관련 위장 질환	PPI는 SSc 관련 위식도 역류의 치료와 식도궤양의 예방 및 협착에 사용해야 합니다.	1A	씨	8.58
	SSc 관련 증상이 있는 운동 장애 장애(삼킴곤란, GERD, 조기 포만감, 팽만감, 가성 폐쇄 등)의 관리를 위해 운동 촉진 약물을 사용해야 합니다.	3	씨	7.97
	SSc 환자의 소장 세균 과증식 증상을 치료하려면 항생제를 간헐적으로 또는 교대로 사용해야 합니다.	3	디	8.10

ACE, 안지오텐신 전환 효소 안지오텐신 전환 효소; ERA, 엔도텔린 수용체 길항제; 엔도텔린 수용체 길항제; EULAR, 유럽 류마티스 방지 연맹; GERD 위식도 역류 질환 GERD, 위식도 역류 질환; HSCT, 조혈줄기세포 이식, 조혈줄기세포 이식; ILD, 간질성 폐질환; PAH, 폐동맥 고혈압; PDE-5, 포스포디에스테라제 유형 5PDE-5, 포스포디에스테라제 유형 5; PPI, 양성자 펌프 억제제; RCT, 무작위 대조 시험 RCT, 무작위 대조 시험; SRC, 경피증 신장 위기; 경피증 신장 위기; SSc, 전신 경화증, 전신 경화증; SSc-RP, 전신 경화증 환자의 레이노 현상, 전신 경화증 환자의 레이노 현상.

주요 권고사항 외에도 전문가들은 연구 질문에서 치료 절차를 다루는 몇 가지 의견을 작성하기로 결정했으며 현재 문헌 기반 증거나 임상 경험을 통해 정확한 권고사항이 작성될 수 있었습니다(온라인 참조). I. SSc 환자의 RP(SSc-RP) 권장사항: 칼슘 길항제일반적으로 경구용 니페디핀인 디하이드로피리딘 유형이 다음 질환에 대한 1차 치료법으로 고려되어야 합니다.SSc-R.P. 포스포디에스테라제 5형(PDE5) 억제제도 치료에 고려해야 합니다.SSc-R.P. 8개의 무작위 대조 시험(RCT)(니페디핀 7개, 니카르디핀 1개)을 포함한 1개의 메타 분석(SSc 환자 109명 참여)에서는 디히드로피리딘 유형 칼슘 길항제가 SSc-RP에서 허혈성 발작의 발생률과 중증도를 감소시키는 것으로 나타났습니다. 2주 동안 허혈 발작 감소에 대한 위약(6건의 시험)과 비교한 모든 칼슘 길항제의 가중 평균 차이(WMD)는 -8.31(95% CI -15.71~-0.91)이었습니다. 니페디핀(1일 3회 10~20mg)과 위약에 대한 5개의 RCT 평가를 개별적으로 분석한 경우 TMR이 -10.21(95% CI -20.09~-0.34)로 감소폭이 더 컸습니다. 메타 분석에 포함된 연구 중 SSc에서 칼슘 길항제의 부작용을 직접 조사한 연구는 없습니다. 저혈압, 현기증, 충혈, 이차 부종 및 두통은 이들 약물의 매우 흔한 부작용으로 간주됩니다. CTD 관련 RP 환자 236명(이 중 95%가 SSc 환자임)을 포함한 6개 RCT(타다라필 3개, 바르데나필 1개)에 대한 또 다른 메타 분석에서는 PDE-5 억제제가 빈도, 중증도 및 증상을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 공격 지속 시간 R.P. 일일 빈도(-0.49, -0.71 -0.28), 심각도(-0.46, -0.74 -0.17) 및 일일 RP 기간(-14.62, -20.25 -9.00분)에 대한 치료 효과(평균 차이, 95% CI). 유의미함은 중간 정도였습니다. PDE5 억제제 사용과 관련된 부작용은 흔했으며 다양한 형태의 혈관 운동 반응, 근육통, 알레르기 반응, 흉통, 소화 불량, 코 막힘 및 시각 이상을 포함합니다. 다년간의 경험과 우수한 보안 프로필을 고려하여, 전문가들은 칼슘채널차단제를 1차 치료제로 사용해야 한다고 권고하고 있다.SSc-RP와중증 SSc 환자의 PDE-5 억제제RP 및/또는 칼슘 채널에 만족스럽게 반응하지 않는 사람들. 권장사항: 심각한 경우에는 정맥주사 일로프로스트를 고려해야 합니다.SSc-R.P.(강도 추천 : A). 전문가들은 발작 치료에 정맥주사용 일로프로스트를 사용해야 한다고 권장합니다.SSc-경구 치료 후 RP.총 332명의 SSc 환자를 대상으로 한 정맥주사 iloprost 5건의 RCT, 경구 iloprost 1건 RCT, 경구 cisaprost 1건 RCT를 포함한 1건의 메타분석에서는 iloprost가 SSc-RP의 발생률과 중증도를 줄이는 데 효과적이라는 것을 보여줍니다. 일로프로스트 정맥 내 투여(3~5일 연속 0.5~3ng/kg/분) 또는 경구 투여(1일 2회 50~150mcg)는 위약(VRS, 95% CI)에 비해 허혈성 발작 발생률을 크게 줄이고 RP 심각도 점수를 개선했습니다. 지표의 경우 각각 −17.46, −19.19 −15.73 및 −0.69 −1.12). 경구 프로스타노이드는 SSc-RP 치료에 있어서 정맥 주사 일로프로스트보다 일반적으로 덜 효과적인 것으로 보이지만 고용량에서는 일부 유익한 효과가 나타날 수 있습니다. 정맥 내 일로프로스트(6~8주마다 3~5일 동안 0.5~2ng/kg/분)와 니페디핀(30~60mg/일)을 비교한 2개의 RCT에서는 일로프로스트가 SSc- 증상 개선에 있어 니페디핀보다 약간 우월할 뿐임을 나타냅니다. RP. 비용과 타당성을 고려하여 전문가들은 i.v.프로스타노이드는 경구 요법(칼슘 채널 차단제 및 PDE5 억제제 포함)이 효과적이지 않을 때 표시됩니다.. RP 치료에 사용되는 대부분의 약물은 혈관 부작용을 일으킬 수 있으므로, 전문가들은 다음과 같은 경우 특별한 주의를 기울일 것을 권장합니다.프로스타노이드는 다른 혈관 확장제와 결합됩니다. 권장사항: 치료 시 플루옥세틴을 고려할 수 있습니다.SSc-RP 공격 RP와 관련된 27명의 SSc 환자에 대한 하위 그룹 분석을 포함하는 한 소규모 연구에서는 플루옥세틴(경구, 20mg/일)이 니페디핀 LA(경구, 40mg/일)보다 RP의 중증도를 감소시키는 데 있어 우수했으며 SSc 환자의 발작 빈도 RP를 감소시키는 니페디핀. 후자의 효과는 플루옥세틴이나 니페디핀에 대해 SSc 환자에서 유의미하지 않았는데, 이는 포함된 SSc 환자 수가 적기 때문일 수 있습니다. 원발성 RP(n = 26)와 SSc 관련 RP(n = 27) 환자의 통합 그룹에 대해 이용 가능한 안전성 결과는 플루옥세틴이 니페디핀보다 내약성이 더 좋은 것으로 나타났습니다. 그룹 니페디핀 대 플루옥세틴. 플루옥세틴 투여군에서 치료를 중단하게 된 주요 원인은 무관심, 무기력 및 집중력 저하였습니다. 발표된 증거의 질이 상대적으로 낮음에도 불구하고, 전문가들은 플루옥세틴이 실제로 사용된다는 점을 인정하고 플루옥세틴이 치료에 유용한 대안이라고 믿습니다.SSc-R.P.특히 혈관 확장제를 견딜 수 없거나 반응하지 않는 SSc 환자의 경우 더욱 그렇습니다. SSc 환자의 플루옥세틴 사용에 관한 데이터는 제한적이며 세로토닌 재흡수 억제제 및 항우울제인 플루옥세틴은 중추신경계 또는 심장에 잠재적인 영향을 미칠 수 있으므로 치료를 시작하기 전에 잠재적인 금기 사항을 고려하고 환자를 주의 깊게 모니터링하는 것이 중요합니다. 플루옥세틴에 대한 부작용, 특히 장기 치료 중. 치료를 중단하면 금단 증상이 흔히 나타나며, 특히 갑자기 중단하는 경우 더욱 그렇습니다. II. SSc 환자의 DU 권고 사항: SSc 환자 치료 시 일로프로스트 정맥 투여를 고려해야 합니다.DU(강도 추천 : A).정맥 내 일로프로스트(3~5일 연속 0.5~2ng/kg/분)는 하나의 소규모 RCT(Jadad 점수 3)에서 위약에 비해 DU 수를 크게 줄였고 다음을 포함한 다른 RCT(Jadad 점수 4)에서는 DU 치유를 개선했습니다. 활성 DU가 있는 SSc 환자 73명(p = 0.06 대 위약, 50%). 또한, 정맥내 일로프로스트와 경구용 니페디핀을 비교한 2개의 RCT에서는 두 약물 모두 DU에 유익한 효과가 있음을 시사하지만 두 연구에서 DU 환자의 수는 적었습니다. 2013년에 발표된 한 가지 메타 분석에는 정맥 내 일로프로스트를 사용한 위의 2가지 RCT 외에도 2개의 추가 RCT, 즉 경구용 일로프로스트(6주 동안 위약 대비 100 또는 200mcg/일)와 경구용 트레프로스티닐(최대 20주 동안 1일 2회 16mg). 이 분석은 DU가 개선되거나 치유된 환자 수(1.33, 0.97 ~ 1.84, p = 0.08)에 대해 DU 치유(위험 비율(RR); 95% CI)에 대해 위약에 비해 프로스타노이드의 유익한 효과에 대한 경향을 보여주었습니다. 가장 큰 평균 효과는 정맥 내 일로프로스트에서 나타났습니다(RR; 95% CI 3.00, 0.76~11.81). 4개의 RCT(정맥 내 iloprost 2개, 경구 iloprost 1개, 경구 베라프로스트 1개)의 효과를 요약한 이 메타 분석의 결과는 새로운 SSc DU(RR; 95% CI)를 예방하는 데 있어 프로스타노이드의 유의미한 효과를 보여주지 않습니다. 새로운 DU가 있는 환자 수: 0.85, 0.68 ~ 1.08, p = 0.19). 역시 정맥주사 일로프로스트에서 가장 큰 효과가 나타났습니다(RR; 95% CI 1.18, 0.30~4.72). 소규모 연구 결과, Wigley 등알개별적으로 평가한 결과, 정맥 내 iloprost가 SSc 환자에서 새로운 DU를 예방할 수 있음을 시사합니다(표준화 차이(SMD); DU의 95% CI 수: -0.77; -1.46 -0.08, p = 0.03). 또한, 심각한 SSc 관련 PAH(SSc-PAH)에 대해 지속적으로 수행된 epoprostenol을 이용한 RCT에서는 새로운 DU 수가 감소하는 경향을 보였습니다(50%). 경구 프로스타노이드가 정맥 주사 일로프로스트에 비해 SSc 관련 RP 치료에 더 낮은 효능을 나타냈다는 사실을 고려하면(RP 섹션 참조), 전문가들이 결정했다, 위의 두 RCT 결과를 바탕으로, 치료를 위해 정맥 주사 iloprost를 권장합니다SSc 환자의 DU. SSc 환자의 DU 발생을 예방하는 데 있어 정맥 내 일로프로스트의 유익한 효과를 확인하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 일반적으로 입원이 필요한 부작용 및 관리 위험을 고려할 때, 특히 경구 요법에 반응하지 않는 DU가 있는 SSc 환자의 경우 정맥 주사 iloprost를 고려해야 합니다. 심한 경우에는 경구용 혈관확장제와 정맥용 일로프로스트를 병용요법으로 사용할 수 있다. 그러나 부작용의 위험이 증가한다는 점을 고려해야 합니다. 추천:SSc 환자의 치료에는 PDE-5 억제제를 고려해야 합니다.DU(강도 추천 : A). RP가 있는 SSc 환자를 대상으로 다양한 선택적 PDE5 억제제(실데나필 50mg을 1일 2회, 서방형 실데나필 100mg을 200mg/일로 증량 또는 타다라필 20mg을 격일로 증량)를 조사한 세 가지 RCT에 대한 메타 분석 중 하나입니다. 기준선 DU가 있는 39개는 선택적 PDE5 억제제가 SSc 환자의 DU 치유를 개선했음을 나타냅니다. DU 치유는 메타분석에 포함된 3개의 RCT 중 하나만에서 공통 일차 결과였고 3개의 RCT 모두 활성 치료와 위약 간의 차이를 탐지하는 데 필요한 수준보다 낮았지만 통합 효과는 PDE-의 상당한 이점을 보여줍니다. DU 치유에 대한 위약 대비 5가지 억제제. DU가 치유된 환자 수와 DU가 개선된 환자 수는 위약에 비해 PDE5 억제제에서 유의하게 더 높았지만(RR; 95% CI 3.28; 8.13에서 1.32, p< 0.01 DUs исцеления и 4.29; 1,73 до 10,66, p < 0,002 для улучшения DUs, соответственно). Результаты этого мета анализа подтверждаются независимой мультицентрового РКИ, оценке влияния тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 8 недель как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) на DUs, исцеление, как один из двух совместно начальных конечные точки совместно с эффект на RP, в 31 больных с базовой DUs с ССД. После 8 недель лечения, DUs излеченная достигнуто в 14 из 18 пациентов в группе тадалафил по сравнению с 5 из 13 пациентов в плацебо (p < 0,05). Результаты этого исследования, включая всех 53 пациентов с ССД с ССД, ассоциированных RP указывают, что тадалафил было также связано с значительно более низкий риск новой DUs: новый DUs, отмеченный у 1 из 27 пациентов из группы тадалафил по сравнению с 9 из 26 пациентов из группы плацебо (p < 0,05). Тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 6 недель с 1 неделя «промываю» в период, как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) препятствуют развитию новых DUs в другой сингл кросс центре RTC, включая 24 пациентов с ССД с вторичной RP, 23 (95%), из которых были SSc, цитируется в мета анализе, Tingey 등등. 본 연구에서는 위약 치료 중 6명의 환자에게서 13개의 새로운 DU가 발생한 반면, 타다라필 치료 중에는 단 1개의 새로운 DU가 발생했습니다(p< 0,05). Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5, рассматриваются в предыдущем пункте относительно PDE-5 ингибиторов в лечении RP. 이 데이터를 토대로 전문가들은 다음과 같은 결론을 내렸습니다.PDE-5 억제제는 SSc 관련 치료에 효과적일 수 있습니다.DU.타다라필 외에도 PDE-5 억제제는 SSc 환자의 새로운 DU 발생을 예방할 수 있으며 이는 추가 연구에서 명확해질 필요가 있습니다. 주석: 최근 발표된 SEDUCE 연구에서는 실데나필(12주 동안 1일 3회 20mg)이 DU의 치유 시간에 미치는 영향에 대해 통계적 유의성에 도달하지 못했는데, 그 이유 중 하나는 위약군에서 예상외로 높은 치유율 때문이었습니다. 이 연구에서는 8주차(실데나필군 1.23±1.61 vs. 위약군 1.79±2.40, p=0.04) 및 12주차(0.86±1.62 vs. 1.51±)에 환자 DU 수의 유의한 감소가 나타나지 않았습니다. 2.68, p=0.01.따라서) 치유율이 더 높아졌습니다. 왜냐하면 전문가들은 연구 결과가 명확하지 않다는 점을 인정했습니다. SEDUCE 연구에 사용된 실데나필의 용량은 위 메타분석에 포함된 연구인 Tingey보다 낮았습니다. 등알권장 사항에 대한 데이터가 마감된 후 발표된 본 연구의 결과는 관련 권장 사항을 변경하지 않습니다. 권장사항: 신규 항목 수를 줄이는 것SSc의 DU, 특히 다발성 환자의 경우DU는 칼슘 채널 차단제 사용에도 불구하고,PDE-5 억제제 또는 일로프로스트 치료를 고려해야 합니다.보센탄 (강도 추천:ㅏ). DU 예방 및 치료에 대한 이중 수용체 길항제인 bosentan의 효과는 SSc 병력이 있거나 최소 1명의 활성 DU가 있는 총 310명의 환자를 포함한 2개의 고품질 RCT(RAPIDS -1 및 RAPIDS -2)에서 수행되었습니다. 기준선. 보센탄은 4주 동안 62.5mg을 1일 2회 경구 투여한 후 RAPIDS -1에서 12주 동안, RAPIDS -2에서 20주 동안 125mg을 1일 2회 경구 투여한 결과 두 연구 모두에서 새로운 DU의 수가 크게 감소했습니다. RAPIDS -1 및 RAPIDS -2에 대한 최근 메타 분석에서 bosentan 치료는 전체 시험 모집단에서 환자당 평균 새로운 DU 수의 유의미한 감소와 관련이 있었습니다(SMD; 95% CI −0.34; −0.57 − 0.11, p = 0.004) 및 기준선 DU가 있는 SSD 환자(SMD; 95% CI −0.36; −0.61 −0.11, p = 0.005). 보센탄의 효과는 기준선에서 더 적은 DU를 가진 SSc 환자(ES; 95)와 비교하여 기준선에서 여러(4개 이상) DU를 가진 SSc 환자(효과 크기(ES); 95% CI −0.52; −1.01−0.02)에서 가장 컸습니다. RAPIDS-2에서는 % CI −0.08 −0.44 ~ 0.28). 새로운 DU 환자 수의 감소는 RAPIDS 임상시험이나 메타분석에서 통계적으로 유의미하지 않았습니다. 기준선에 존재하는 DU의 완전 또는 부분 치유 시간, 모든 DU의 치유 시간, 또는 DU가 완전히 치유된 환자의 비율을 기준으로 평가했을 때, 보센탄이 SSc 관련 활성 DU 치유에 있어 위약보다 우수하다는 연구는 없습니다. 모든 비교에서 p > 0.05 대 위약). 현재 엔도텔린 수용체 길항제(ERA)가 SSc-RP 공격에 유익한 효과가 있다는 증거가 불충분합니다. 보센탄 및 기타 ERA의 사용과 관련된 두 가지 주요 우려 사항은 잠재적인 간 손상과 기형 발생입니다. 호르몬 피임약은 신뢰할 수 없을 수 있습니다. 보센탄은 시토크롬 P450 시스템을 방해하여 효과를 감소시킬 수 있으므로 보센탄과 병용 투여하는 경우. RAPIDS 시험 결과에 근거하고 보센탄과 관련된 독성 가능성을 고려함 전문가들은 사용을 권장합니다특히 여러 질환을 앓고 있는 환자의 경우 보센탄칼슘 채널 차단제와 같은 다른 혈관 확장제로 치료할 때 DU,PDE-5 억제제와 일로프로스트로 신약개발 막는다DU. 2011년에 전체 내용이 발표된 RAPIDS-2 연구 결과는 RAPIDS-1 연구의 하위 분석에서 제안된 측면에서 제한된 SSc 발현 환자와 미만성 SSc 발현 환자 간의 보센탄 반응 차이를 뒷받침하지 않습니다. 이러한 데이터 때문에 전문가들은 질병 증상 프로필에 관계없이 DU가 있는 모든 SSc 환자의 새로운 DU 감소를 위해 보센탄을 고려해야 한다고 이 권장 사항에 명시했습니다. 메모: 보센탄은 ERA에서 새로운 SSc DU를 예방하는 데 효과가 있는 것으로 나타나지 않았습니다. 문헌연구 기간 종료 이후 발표된 2개의 이중맹검 RCT(DUAL-1, DUAL-2) 결과에서는 선택적 엔도텔린-1(ET-1) 수용체 길항제인 마시텐탄과 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 16주에 걸쳐 초기 증상이 나타나는 활성 DU가 있는 SSc 환자의 새로운 DU를 예방하는 위약. III. SSD와 관련된 PAH 추천:연대,PDE-5 억제제 또는리오시구아트(riociguat) 치료를 고려해야 한다SSc-파(권고 강도: SSc/CTD 환자를 포함한 RCT로부터 B 추정). CTD 관련 PAH를 포함하여 다양한 형태의 PAH 환자를 대상으로 한 고품질 RCT는 엔도텔린 길항제(보센탄, 암브리센탄, 마시텐탄)가 PAH 환자의 성능 및 시간 임상 악화를 개선한다는 것을 나타냅니다. 이들 임상시험에서 ERA 치료와 관련된 부작용에는 비정상적인 간 기능 검사, 말초 부종, 심계항진, 두통, 흉통, 코막힘, 빈혈이 포함되었지만 안전성 프로필은 특정 약제에 따라 다릅니다. SSc 치료를 위한 2009년 EULAR 권장사항에 포함된 선택적 ERA인 Sitaxentan은 간독성으로 인해 2010년 12월 시장에서 철수되었습니다. CTD-PAH를 포함하여 이질적인 PAH 환자를 대상으로 한 고품질 RCT는 선택적 PDE5 억제제(실데나필 및 타다라필)가 PAH 환자의 성능을 향상시키고(타다라필 40mg/일) 임상 악화 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다. PDE-5 억제제와 관련된 가장 흔한 부작용으로는 홍조, 소화불량, 설사, 두통 및 근육통이 있습니다. CTD-PAH 환자를 포함한 다양한 형태의 PAH 환자를 포함한 또 다른 RCT에서는 수용성 구아닐레이트 시클라제 자극제인 리오시구아트(riociguat)가 PAH 환자의 운동 성능, 임상 악화 시간 및 혈역학적 매개변수를 개선하는 것으로 나타났습니다. 약물과 관련된 심각한 부작용에는 실신, 간 효소 수치 증가, 현기증, 급성 신부전, 저혈압이 포함되었습니다. 이러한 고품질 RCT 결과를 바탕으로 ERA(bosentan, ambrisentan 및 macitentan), 선택적 PDE5 억제제(Sildenafil 및 tadalafil) 및 riociguat가 CTD와 관련된 PAH 치료에 승인되었습니다. 특히 SSc-PAH에서 이러한 약물의 사용에 관한 증거는 덜 강력합니다. 전문가들은 선택적 PDE5 억제제 시대가 다가오고 있다고 권고하고 있다.치료 시 리오시구아트(riociguat)를 고려해야 한다국제 취급 지침에 따른 SSc-PAH파. 이는 최근 발표된 새로운 폐질환 및 심장학회 지침의 출판을 통해 강조되었습니다. 중증 또는 진행성 PAH의 경우, 다른 PAH 특이적 약물과의 병용 요법 사례를 고려해야 합니다. 이러한 권장 사항을 개발할 당시에는 SSc-PAH 환자의 PAH 특정 약물과의 병용 요법과 단독 요법을 비교한 RCT가 없었지만, 이 접근법은 일반적으로 PAH 관리에 관한 유럽 심장 호흡기 질환 학회의 최근 지침과 일치합니다. 이는 SSc-PAH - PAH 환자에게 특히 중요한 것으로 보이며, 다른 형태의 PAH 환자보다 질병의 진행 과정에서 더 중요합니다. 권고사항: 중증 질환 환자의 치료에는 정맥주사용 에포프로스테놀 투여를 고려해야 합니다.SSc- PAH(클래스III 및IV)(강도 추천 : A). 환자의 치료를 위해SSc- PAH는 프로스타사이클린 유사체로 간주되어야 합니다.(권고 강도: B: SSc/CTD 환자를 포함한 RCT로부터 추정). SSc-PAH 환자 111명을 대상으로 한 한 RCT(Jadad 평가 3)에서는 에포프로스테놀(지속 정맥 주입, 2ng/kg/min의 용량으로 시작하고 임상 증상 및 내약성에 따라 증가)을 기존 치료법과 병용한 것으로 나타났습니다. 이뇨제, 경구용 항응고제, 산소 및 배당체)는 기존 치료법과 비교하여 SSc-PAH의 신체적 지구력, 기능 상태 및 혈역학 매개 변수를 향상시킵니다. 평균 6분 걷기 테스트 거리 6 분 걷기 테스트(6MWT), 108m로 개선됨(95% CI 55 ~ 180; p = 0.001; epoprostenol 대 대조군), 뉴욕 심장 협회(NYHA) 기능 등급은 21명의 환자에서 개선됨 에포프로스테놀을 투여받은 환자(38%)는 대조군(치료에 필요한 횟수(NNT) 2.7)에서 전혀 투여받지 않았으며 Borg 호흡곤란 지수 및 호흡곤란 피로 점수도 크게 개선되었습니다. 동맥압과 우심방압은 물론 심지수의 유의미한 증가도 나타났습니다. 에포프로스테놀로 치료한 특발성 PAH 환자의 생존율 향상을 입증한 RCT 결과와 2개의 대규모 장기 관찰 연구 결과를 바탕으로 정맥 내 에포프로스테놀이 승인되었습니다. 중증(3등급 또는 4등급) PAH 치료를 위한 식품의약국(FDA). 결과적으로 epoprostenol은 유치 중심정맥 카테터를 통해 투여될 때 반감기가 매우 짧아 감염, 기흉, 출혈 등의 부작용을 일으킬 수 있습니다. IV epoprostenol의 갑작스러운 중단/철회(카테터/혈전증 및/또는 환자 결정으로 인해)는 PAH의 생명을 위협하는 증가를 초래할 수 있습니다. 전반적인 위험-이익 고려 사항과 현재 지침에 따라 전문가들은 중증, 치료 저항성 환자에서 정맥 내 epoprostenol을 선택 약물로 권장합니다.SSc-최근 다른 학회에서 발표된 지침과 일치하는 PAH. 다양한 형태의 환자를 대상으로 한 고품질 RCT 결과를 바탕으로 파 CTD-PAH 환자를 포함하여 트레프로스티닐(정맥내, 피하 또는 흡입용) 및 일로프로스트(기도)와 같은 기타 프로스타사이클린 유사체가 CTD와 관련된 PAH를 포함한 PAH 치료용으로 승인되었습니다. 정맥 내 트레프로스티닐 사용과 관련된 부작용은 정맥 내 epoprostenol과 유사하며 두통, 턱 통증, 설사, 복통, 식욕부진, 구토, 광과민성, 피부 홍조 및 관절통뿐만 아니라 지속적인 카테터 주입과 관련된 합병증의 위험이 있습니다. 프로스타노이드의 피하 주입은 종종 주입 부위의 통증과 관련이 있습니다. 흡입된 프로스타노이드는 기침, 두통, 홍조, 메스꺼움, 실신을 유발할 수 있습니다. SSc 환자만을 대상으로 이러한 약물을 평가하는 특정 RCT는 없지만, 전문가들은 치료를 위해 이러한 프로스타사이클린 유사체를 고려할 것을 권장합니다.SSc-PAH, 치료에 대한 국제 지침과 일치파. 전문가들은 서로 다른 클래스를 결합한다는 결론에 도달했습니다.PAH 특정 치료법은 다음과 같은 환자의 치료에 고려될 수 있습니다.SSc-파특히 심각하거나 진행성 질환이 있는 환자의 경우 더욱 그렇습니다. 이전 단락에서 논의한 바와 같이, 이 접근 방식은 최근 발표된 관리 지침과 대체로 일치합니다. 파 SSc- 환자에게 특히 중요해 보입니다. 파, 다른 형태의 환자보다 더 진행성 질병에 중요합니다. 파. IV. 피부 및 폐 질환 권장 사항: 메토트렉세이트는 초기 미만성 SSc의 피부 발현 치료에 고려될 수 있습니다.(강도 추천 : A).미만성 SSc 또는 제한된 SSc 환자 29명이 참여한 한 RCT(Jadad 평가 3)(평균 피부 병변 기간 3.2년)에서 메토트렉세이트(24주 동안 주당 15mg의 용량으로 IM)가 전체 피부 개선 경향을 보여주었습니다. 점수 카운트(p = 0.06 대 위약). 미만성 초기 SSc 환자 73명이 참여한 두 번째 RCT(Jadad 점수 5)에서는 12개월 동안 주당 10mg의 경구 메토트렉세이트를 투여하여 피부 점수를 감소시켰습니다. 캘리포니아 대학교 로스앤젤레스(UCLA) 피부 점수(ES 0.5, 95% CI 0.0~) 1.0) 및 Modified Rodnan Modified Rodnan 피부 점수(mRSS, ES 0.5; 95% CI 0.0~0.9)를 치료 의도 분석에서 위약과 비교했습니다. 피부 증상에 대한 메토트렉세이트(위약 대비)의 유익한 효과는 Pope 연구의 재분석에서 확인되었습니다. 등알이는 베이지안 방법론을 사용하여 메토트렉세이트가 mRSS 및 UCLA 피부 점수를 개선할 확률이 각각 94% 및 96%임을 보여주었습니다. 다른 기관에 대한 중대한 영향은 나타나지 않았습니다. 초기 미만성 전신 경화증(dSSc) 환자를 평가한 연구에서 위약군 환자 36명 중 11명(31%), 메토트렉세이트군 환자 35명 중 12명(34%)이 연구가 종료되기 전에 떠났는데, 그 이유는 주로 효과가 없었기 때문입니다. 치료. 부작용으로 인해 조기에 계획되지 않은 일부 사례가 있었습니다(두 RCT에서 각각 16건과 34.5건의 피해 건수). 메토트렉세이트를 선호하는 경향이 있었지만 사망률에는 유의미한 차이가 없었습니다(3 대 7; p = 0.18). 메토트렉세이트와 관련된 안전성 문제에는 간 독성, 범혈구 감소증, 잠재적 최기형성 및 폐 손상 유발 가능성이 포함됩니다. SSc에서 메토트렉세이트를 평가한 두 RCT에서 상대적으로 낮은 용량의 메토트렉세이트가 사용되었다는 점에 유의해야 합니다. 류마티스 관절염 및 기타 염증성 질환 치료에 사용되는 메토트렉세이트의 고용량은 부작용 위험을 크게 증가시키지 않으면서 치료 효과를 향상시킬 수 있는지는 아직 밝혀지지 않았습니다. 소아 환자의 경우 메토트렉세이트를 주당 25 mg/m2 경구 또는 피하 투여하면 내약성이 좋습니다. 따라서 전문가들은 초기 미만성 SSc에서 메토트렉세이트에 대한 이전 권장 사항을 확인했습니다.사이클로포스파마이드(CYC)도 RCT에서 SSc 환자의 피부 변화를 개선하는 것으로 나타났으며, 미코페놀레이트 모페틸이나 아자티오프린과 같은 다른 약제가 피부 침범을 치료하는 데 사용되지만 그 효과는 널리 연구되지 않았습니다. 권장 사항: 두 가지 고품질 RCT 결과를 바탕으로 알려진 독성에도 불구하고간질성폐질환 치료에 CYC를 고려해야 한다SSc(SSc-ILD), 특히 진행성 SSc 환자의 경우ILD(강도 추천 : A). SSc-ILD에서 CYC의 효과에 관한 증거는 주로 두 개의 고품질(Jadad 점수 5) RCT와 해당 하위 분석에서 비롯됩니다. 활동성 폐포염이 있는 SSc 환자 158명을 대상으로 한 첫 번째 연구(경피증 폐 연구, SLS)에서는 하루 1~2mg/kg 용량의 경구 CYC가 12개월 동안 폐용적, 호흡 곤란 점수 및 삶의 질을 개선한 것으로 나타났습니다. 위약으로. 폐활량(FVC) 및 총 폐활량(TLC)의 위약 조정 평균(95% CI) 개선은 각각 2.5%(0.3%~4.8%) 및 4.1%(0.5%~7.7%)(두 측정 모두에 대해 p = 0.03) ). 일산화탄소 확산성 폐활량(DLCO)에 대한 통계적으로 유의미한 효과가 입증될 수 있습니다. CYC는 또한 과도기 호흡곤란 지수, 건강 평가 설문지(HAQ), 건강 평가 설문지(HAQ), 건강 평가 및 활력, 전환 건강 영역 약식 36(p< 0,05 против плацебо для всех мер). Субанализ SLS показал, что CYC терапии также ассоциировался с значительное улучшение в высоким разрешением компьютерная томография (HRCT) Оценка. Расширение SLS исследования показали, что ФЖЕЛ продолжали улучшаться после прекращения лечения CYC, достигая максимума в 18 месяцев: 6 месяцев после прекращения терапии CYC (средняя разница ЦФВ против плацебо: 4,16%, p = 0.01). Благотворное влияние CYC исчез 1 год после того, как CYC было прекращено. Эффект CYC было больше у пациентов с более серьезными легких и/или заболевание кожи. Улучшение ФЖЕЛ больных с базовой ЦФВ меньше 70% предсказал составлял 18 месяцев 4,62% в 12 месяцев и 6,8% (p < 0,006 для обеих точек времени), в то время как у больных с базовой ЦФВ >70% 예측, 평균 치료 효과는 12개월에 0.55%, 18개월에 2.67%였습니다(두 시점 모두 p > 0.05). SLS 연구의 또 다른 하위 분석에서는 HRCT 점수와 피부 질환이 독립적으로 CYC 치료에 대한 반응을 예측하는 것으로 나타났습니다. 임의의 폐 영역이 50% 이상 침범하고, HRCT에서 망상 침윤이 있고/또는 mRSS가 23/51 이상인 환자에서 CYC의 치료 효과는 18개월에 9.81%였습니다(p< 0,001) против не эффект лечения (0.58% разницы, p >0.05) HRCT 소견이 덜 심각하고 기준선보다 mRSS가 감소한 환자에서 두 번째 연구에서는 SSc-ILD가 있는 45명의 SSc 환자를 대상으로 위약과 비교하여 CYC(정맥 투여량 600mg/m2/월)를 평가했습니다. 적극적 치료에는 4주 간격으로 CYC를 6회 주입한 후 6개월 동안 경구용 아자티오프린(2.5mg/kg/일) 또는 위약을 투여하는 것이 포함되었습니다. 또한 적극적 치료군에서는 프레드니솔론(20 mg 격일)을 처방하였다. FVC의 그룹 간 조정된 평균 차이는 CYC에 유리한 4.2%였으며 이는 단순히 통계적 유의성을 놓쳤습니다(p = 0.08). 일산화탄소에 대한 확산성 폐활량 및 기타 결과는 개선되지 않았습니다. RCT 결과와 CYC의 이점이 주로 SSc-ILD의 진행 억제에 따른다는 사실을 고려할 때 전문가들은 진행성 폐질환 환자에게 CYC 치료를 특히 고려할 것을 권장합니다. 2009년의 이전 권장 사항과 마찬가지로 에 대해 전문가들의 만장일치의 의견이 있었다.CYC 용량과 치료 기간은 임상 상태와 반응에 따라 개별적으로 다릅니다.. 골수, 기형발생, 생식선 손상 및 출혈성 방광염의 잠재적 위험을 항상 고려해야 합니다. 권장사항: 조혈모세포 이식(조혈줄기셀이식 (HSCT)), 급속히 진행되는 환자의 치료에 고려되어야 한다.다발성 장기부전의 위험이 있는 SSc. 치료 관련 부작용 및 조기 치료 관련 사망 위험이 높기 때문에 이러한 유형의 치료에 대한 SSc 환자의 신중한 선택과 의료진의 경험이 중요합니다.(강도 추천 : A).현재까지 HSCT에 따른 고용량 면역억제요법의 효능과 안전성을 평가하기 위한 2건의 RCT 결과가 발표됐다. mRSS > 14 관련 및 내장 또는 mRSS 관련 SSc 환자 19명을 포함한 첫 번째 단일 센터 연구(Jadad 3)< 14 и SSc-ILD, показали, что HSCT (200 мг/кг CYC и кроличий antithymocyte глобулин 6,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 2 г/м 2 и filgastrim в рамках мобилизации шаг до лейкафереза) превосходит CYC (внутривенно, 1 г/м 2 / месяц на 6 месяцев) терапии в отношении улучшения счета поражения кожи и обьема легких. Нет статистически значимого влияния на диффундирующих ёмкость лёгких моноксида углерода может быть доказана. Еще одна мультицентрового РКИ (ASTIS) в сравнении HSCT (200 мг/кг CYC и кролик antithymocyte глобулина 7,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 4 г/м 2 и Филграстим как часть шага мобилизации) с CYC пульс терапии (внутривенно, 750 мг/м 2 / месяц за 12 месяцев) в 156 больных с ССД с ранним диффузным ССД, mRSS≥15 и поражением внутренний орган или mRSS >내부 장기에 손상을 주지 않고 20개. HSCT는 첫 해에 치료 관련 사망률 증가와 관련이 있었지만(HSCT 그룹에서는 8명, CYC 그룹에서는 사망이 없었음, p=0.007), 장기 생존율(HR; 95% CI 0.52, 0.28~0.96)이 크게 향상되었습니다. p = 0.04 및 0.34, 0.16 ~ 0.74, p = 0.006(10년 추적 조사에서 1년 및 3년) 및 전체 생존율(HR; 95% CI 0.48, 0.25 ~ 0.91, p = 0.02 및 0.29) 0.13 ~ 0.64, p = 1년 추적 조사에서 0.002, 10년 추적 조사에서 3년). HSCT 치료는 mRSS의 상당한 개선을 가져왔습니다(평균 차이; 95% CI 11.1; p 7.3 ~ 15.0< 0,001), ФЖЕЛ (означает разницу; 95% ДИ 9.1; 14,7 до 2,5, p = 0,004) и TLC (означает разницу; 95% ДИ 6.4; 11,9 до 0,9, p = 0.02) в последующие 2 года. Статистически значимого влияния на DLCO может быть найдено. Означает изменение клиренса креатинина было значительно хуже в группе ТГСК, чем в контрольной группе (означает разницу; 95% ДИ 10,9; 1,5 до 20,3, p = 0.02). Причины смертей, связанных с HSCT, включали возобновление вирус Эпштейна – Барр, лимфома, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острого респираторного дистресс-синдрома. HSCT терапии также был связан с более высоким риском вирусных инфекций (27,8% в HSCT группы против 1,3% в контрольной группе, p < 0,001). С учетом результатов двух РКИ и с учетом риска потенциальных связанных с лечением смертности и заболеваемости 전문가들은 고려할 것을 권장합니다.급속히 진행되는 환자의 치료를 위한 조혈모세포이식(HSCT)다발성 장기 부전의 SSc 위험.치료와 관련된 부작용의 위험을 줄이기 위해, HSCT이러한 유형의 치료 경험이 있는 선택된 센터에서 수행되어야 합니다. SSc가 선택된 개별 환자의 위험 비율의 이점에 대한 신중한 평가 HSCT전문가가 수행해야합니다. 추가 연구는 가장 큰 혜택을 받을 SSc 환자의 하위 그룹을 식별하는 데 도움이 될 것입니다. HSCT. V. 신장 경피증 위기 권장 사항: 전문가들은 치료 시 ACE 억제제를 즉시 사용할 것을 권장합니다.SRC(강도 권장사항: C). SRC 치료에서 ACE 억제제의 효과를 평가하는 RCT는 없습니다. 두 명의 SRC 환자에서 ACE 억제제의 유익한 효과를 입증하는 첫 번째 보고서가 발표된 이후 SRC의 ACE 억제제에 대한 수많은 보고서와 통제되지 않은 연구가 보고되었습니다. SRC 환자 108명을 대상으로 한 전향적 분석에서는 ACE 억제제(47명에서 captopril)를 복용한 환자와 8명에서 에날라프릴을 복용한 환자는 ACE 억제제를 복용하지 않은 환자에 비해 1년(76%)과 5년(66%) 생존율이 유의하게 더 나은 것으로 나타났습니다. 1년은 15%, 5년은 10%). SRC의 생존에 대한 ACE 억제제의 유익한 효과는 연령과 혈압을 조정한 후에도 여전히 유의미했습니다(p = 0.001). ACE 억제제로 치료받은 SRC 환자 145명을 대상으로 한 또 다른 전향적, 비통제 연구에서는 SRC 발병 후 5년 및 8년 생존율이 각각 90% 및 85%인 것으로 나타났습니다. 각각 91명과 110명의 SRC 환자를 포함하는 2개의 최근 후향적 연구에서 이들 중 대다수(각각 91%와 98%)가 ACE 억제제 및/또는 안지오텐신 수용체 길항제(ARA)로 치료를 받았으며 생존율은 71%에서 82%로 보고되었습니다. 1년에는 %, 5년에는 59%~60%, 10년에는 42%~47%입니다. 이에 비해 ACEI/Ara-2가 없는 환자 7명 중 3명(43%)은 SRC 시작 후 첫 달 이내에 사망했습니다. 사망률이 높은 희귀한 조건에서 공식적인 RCT가 수행될 가능성은 거의 없습니다. RCT가 부족함에도 불구하고 전문가들은 SCR 치료에 ACE 억제제 사용을 권장합니다. 전문가들은 다음과 같은 증상이 나타나는 환자에게 고용량 ACE 억제제를 즉시 투여해야 한다고 생각합니다.SRC는 결과 개선의 핵심입니다. ACE 억제제는 신장 기능이 추가로 개선될 가능성이 있는 동안 장기간 지속되어야 합니다. 전문가들은 또한 발표된 데이터가 이를 뒷받침하지 않는다는 점을 강조하기로 결정했습니다.예방법 결과 발생 위험을 줄이거나 결과를 개선하기 위해 ACE 억제제를 사용SCR. 권장 사항: 글루코코르티코이드를 투여받는 SSc 환자의 경우 혈압과 신장 기능을 면밀히 모니터링해야 합니다.(권장강도: C). SRC 발생에 대한 스테로이드 사용의 영향에 관한 증거는 주로 후향적 연구에서 나오며, 그 중 대부분은 스테로이드 노출과 SRC 발생 사이의 중요한 연관성을 보여줍니다. SSc 환자 220명을 포함한 환자-대조군 분석에서는 SRC 환자의 36%가 SRC 발병 전 6개월 동안 프레드니솔론 15mg/day 이상을 투여받은 반면 대조군에서는 12%(95% CI 4.4; 2.1)를 받은 것으로 나타났습니다. 9.4;p< 0,001). Еще один анализ основных факторов риска для SRC предложил, что пациенты с высоким кожным счетом, суставных контрактур и преднизон использования (10 мг/день в 9 из 10 пациентов) имели более высокому риску (43% против 21% пациентов без стероидов) SRC. В двух более недавние исследования, в том числе 518 и 410 больных с ССД, соответственно, получавшие стероидов (скорректированное или; 95% ДИ 4.98; 1,52 до 16,3, p = 0,008 и HR; 95% ДИ 1.105; 1.004-1,026, p = 0,006, соответственно) был независимым предиктором SRC. Риск для развивать SRC выросли на 1,5% за каждый мг преднизолона/ в день употреблять в течении триместра до развития SRC. Ретроспективный анализ, включая 140 пациентов, лечившихся с SRC, показали, что высокие дозы стероиды (преднизолон ≥30 мг/день) использовались более часто у больных с ССД с нормотензивной SRC (64 процента) по сравнению с те, с гипертонической SCR (16%), предлагая ассоциацию между применение высок дозы стероидов и риск нормотензивной SRC, который связан с худшим прогнозом. Эксперты признают, что глюкокортикоидов, которые используются в ССД, являются частью терапевтические стратегии в управлении ILD, диффузный кожные болезни или мышечно-скелетного вовлечения, хотя доказательств относительно их эффективности в ССД является ограниченным. Учитывая потенциальный риск SRC связанные с стероидов, 전문가들은 스테로이드 치료를 받는 SSc 환자의 경우 다음 증상이 발생하는지 면밀히 모니터링해야 한다고 권장합니다.SRC. VI SSc-GI 관련 질환 추천:PPI는 SSc 관련 위식도 역류를 치료하고 식도 궤양 및 협착을 예방하는 데 사용해야 합니다.(강도 권장사항: C). SSc 환자에 대한 PPI의 효과에 대한 대규모 전용 RCT가 부족합니다. 소규모 RCT에서는 PPI가 SSc 환자의 상부 위장관 증상을 개선할 수 있음을 나타냈습니다. 일반 인구의 GERD 치료에 대한 PPI의 효과는 RCT의 메타 분석에 잘 문서화되어 있습니다. 증상이 없는 SSc 환자의 경우 PPI를 장기간 사용하면 장 흡수 감소로 인해 영양실조가 발생하거나 감염 위험이 증가할 수 있으므로 PPI를 주의해서 사용해야 합니다. 권장 사항: 운동 촉진 약물을 사용하여 조절해야 합니다.SSc 관련 증상이 있는 운동 장애(삼킴곤란, GERD, 충만감, 팽만감, 가성 폐쇄 등)(강도 권장사항: C). SSc 또는 CTD 환자를 대상으로 한 소규모 RCT에서는 시사프라이드의 단기 사용이 위 배출 및 식도 괄약근 압력 저하에 유익한 효과가 있음을 나타냅니다. 그러나 많은 국가에서 시사프라이드는 심각한 부정맥을 유발할 수 있는 시사프라이드로 인한 긴 QT 증후군이 보고된 결과로 시사프라이드가 중단되거나 가용성이 제한되었습니다. SSc에서 다른 운동촉진제의 장기 효과 RCT는 발견되지 않았습니다. 일부 비무작위 또는 비대조 연구에서는 운동촉진제가 SSc 환자의 GI 징후 및 증상을 개선할 수 있음을 시사합니다. 몇몇 운동촉진 약물은 SSc 관련 운동 장애 이외의 환자를 대상으로 한 RCT에서 유익한 효과를 나타냈거나 평가 중에 있습니다(검토를 위해 참고문헌 및 참조). 전문가들은 위험 비율에 대한 잠재적 이익을 고려하여 GI 관련 SSc 환자에게 개별적으로 사용할 수 있는 모든 운동 촉진 약물을 사용할 수 있다고 결론지었습니다.이러한 약물이 일반적으로 SSc 관련 증상이 있는 운동 장애의 치료에 효과적인지 여부는 현재 추측일 뿐이며 긴급하게 조사해야 합니다. 권장 사항: 증상이 있는 소장 세균 과증식을 치료하려면 항생제를 간헐적으로 또는 순환적으로 사용해야 합니다(시보)증상이 있는작은장박테리아과성장 (시보) SSc 환자의 경우(강도 추천 : D). 2개의 소규모, 통제되지 않은, 비무작위 연구에서는 항생제 치료가 SIBO를 앓고 있는 SSc 환자의 증상을 호전시킬 수 있음을 시사합니다. SSc 관련 박테리아 과증식 또는 흡수장애 치료에 있어 항생제의 효과에 대한 RCT는 없습니다. 일반적으로 증상이 있는 소장 세균 과증식의 치료는 호기성 및 혐기성 장내세균과 퀴놀론, 아목시실린 및 클라불란산, 메트로니다졸, 네오마이신 또는 독시사이클린에 대해 활성을 갖는 하나 이상의 광범위한 항생제의 경험적 과정을 기반으로 합니다. 훌륭한 검토에는 이 상태에 대한 진단 및 치료 전략의 원칙이 요약되어 있습니다.

영양 Pharmacol 거기. 2013년 10월;38(7):674-88. 도이: 10.1111/apt.12456. Epub 2013 8월 20일. 검토 기사: 소장 세균 과증식 – 유병률, 임상 특징, 현재 및 개발 중인 진단 테스트 및 치료. 그레이스 E 1, 쇼 C, 웰런 K, 안드레예프 HJ.

권장 사항의 내부 평가 태스크포스의 모든 구성원은 온라인 평가 기반의 업데이트된 권장 사항에 참여했습니다. 이 평가 결과는 에 나와 있습니다. 하나의 권장 사항을 제외하고 모두 평균 점수가 7점 이상으로 높은 수준의 동의를 나타냅니다. SSc 관련 RP 치료에 대한 fluoxetine의 평균 권장 점수는 6.06으로 평균 동의 수준과 일치합니다. 연구 프로그램 전문가의 권고에 더해, 특별한 관심을 끄는 SSc 또는 SSc 관련 장기 합병증에 대한 약리학적 제제의 사용을 다루는 연구 프로그램이 개발되었습니다(). 이 연구 프로그램은 SSc에 대한 추가 임상 시험을 개발하는 데 유용할 수 있습니다. 논의 SSc 치료에 대한 이전 EULAR(2009) 권장 사항과 비교하여 업데이트된 권장 사항에는 특정 SSc 관련 기관을 표적으로 삼는 몇 가지 새로운 치료법이 포함되어 있습니다. SSc의 혈관 합병증 치료에 가장 큰 변화가 이루어졌으며 지난 몇 년 동안 이 분야에서 이루어진 진전을 반영합니다. 여기에는 SSc 관련 RP 및 DU에 대한 PDE-5 억제제 도입, riociguat 및 ERA에 대한 새로운 고려 사항, 프로스타사이클린 유사체 및 SSc-PAH에 대한 PDE-5 억제제가 포함됩니다. SSc 관련 RP에 대한 플루옥세틴 사용에 관한 새로운 권장사항도 추가되었습니다. 치료와 관련하여 CC의 혈관 합병증 외에도 다발성 장기 부전 위험이 있는 빠르게 진행되는 SSc 환자에 대해 HSCT에 대한 권장 사항이 추가되었습니다. 2009년 권고사항과 유사하게, 이 권고사항은 가장 관련성이 있다고 간주되고 전문가 패널로부터 합의를 받은 약리학적 제제만을 나타냅니다. SSc는 흔하지 않고 임상적으로 이질적인 질병이므로 적절한 치료 테스트가 매우 어렵습니다. 현재 권장 사항에 대한 실제 지원은 제한적인 경우가 많으며, SSc 이외의 질환이 있는 환자를 대상으로 한 연구에서 추정된 증거 또는 전적으로 전문가 의견에 근거하여 권장 사항을 뒷받침하는 경우는 거의 없습니다. 2009년 권고사항과 마찬가지로 소아 환자에게 구체적인 권고사항을 제시하기에는 아직 근거가 부족합니다. 안전하게 사용하기 위해서는 적어도 각 약물의 소아에 대한 유효 용량에 대해 연구하는 것이 중요합니다. 면역억제제나 새로운 생물학적 제제를 포함하여 여러 다른 유망한 치료법이 이 지침이 개발될 당시 효과에 대한 증거가 불충분한 것으로 간주되었기 때문에 이 지침에 포함될 수 없다는 점을 인식해야 합니다. 체계적인 연구 문헌이 종결된 후 발표된 SSc 환자의 새로운 치료법을 평가하는 RCT 결과가 온라인으로 제공됩니다. 이들 시험 중 첫 번째는 DU에서 실데나필의 효과를 평가하고 SSc 환자를 치료하며 DU 치료에 관한 권장 사항인 논평에서 논의됩니다. 이중 맹검의 또 다른 단계인 2건의 RCT에는 초기 미만성 SSc와 급성기 반응 물질이 증가한 87명의 환자가 포함되었습니다. 토실리주맙(주당 피하 162mg) 치료는 24주(p = 0.09) 및 48주(p = 0.06) 후에 위약에 비해 피부 점수 개선에서 유리한 추세와 관련이 있었습니다. 또한 FVC의 고무적인 변화가 주목되었습니다. 피부 및 폐 관련에 대한 토실리주맙의 유망한 효과를 고려할 때 SSC에서의 위험 및 이점에 대한 확실한 결론을 내리기 전에 추가 연구가 필요하다는 결론을 내렸습니다. . SSc-ILD 환자를 대상으로 마이코페놀레이트 모페틸 SLS-2와 CYC를 비교한 또 다른 RCT 결과가 곧 발표될 것으로 예상됩니다. 최근 2015 ACR 연례 회의에서 요약으로 발표된 이 연구의 예비 결과는 마이코페놀레이트 모페틸(2년 동안 경구 최대 3g/일)이 경구 CYC(1년 동안 2mg/kg/일)와 유사함을 나타냅니다. 24개월 동안 FVC 과정에 대해 2년차 위약 매칭). 그러나 SSc-ILD 치료에서 마이코페놀레이트 모페틸의 위치에 관한 명확한 결론은 아직 불가능합니다. 전문가들이 유망하다고 간주하는 다른 치료법도 연구 프로그램에서 검토되었습니다(). "효과에 대한 증거 부족"이 "효과 없음"을 의미하는 것은 아니므로, 특정 약물에 대한 긍정적인 권장 사항이 없다고 해서 해당 약물 사용에 대한 금기 사항으로 해석되어서는 안 됩니다. 또한 교육, 물리 치료 또는 허혈성 병변의 국소 관리와 같은 다른 치료 옵션이 프로젝트 범위를 벗어나거나 전문가 간의 합의 부족으로 인해 이러한 권장 사항에 포함될 수 없다는 점을 강조해야 합니다. 결론적으로, 이러한 업데이트된 권장 사항은 증거 기반 방식으로 SSc 환자 치료를 개선하고 추가 임상 연구에 대한 방향을 제시하는 데 도움이 될 것으로 믿어집니다. SSc의 상당한 복잡성과 이질성 및 치료에 대한 제한된 증거를 고려할 때 SSc 환자는 SSc 관리에 대한 적절한 경험이 있는 전문 센터에 의뢰하는 것이 좋습니다.

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치료

조기 진단과 적절한 치료는 특히 빠르게 진행되는 미만성 SSc의 경우 치료 효과와 예후를 크게 결정합니다. 치료는 질병의 임상 형태와 경과, 허혈성 및 내장 병변의 성격과 중증도에 따라 항상 개별적으로 처방됩니다.

환자 교육. 환자에게 장기 치료의 필요성, 권장 사항의 엄격한 준수를 확신시키고, 약물의 가능한 부작용에 대해 환자에게 익숙해지도록 하십시오. 질병 진행의 징후와 가능한 치료 교정을 조기에 식별하기 위해 지속적인 의료 감독과 정기적인 검사가 필요하다는 점에 환자의 주의를 환기시킵니다. 치료 목표. 혈관 합병증의 예방 및 치료. 섬유증 진행 억제. 내부 장기 손상의 예방 및 치료.

비약물 치료

일반 권장 사항
. 정신-정서적 스트레스, 추위와 진동에 장기간 노출을 피하고 태양에 대한 노출을 줄이십시오.

혈관경련 발작의 빈도와 강도를 줄이려면 장갑 대신 보온 속옷, 모자, 모직 양말, 장갑 등 따뜻한 옷을 착용하는 것이 좋습니다. 같은 목적으로 환자에게 금연, 커피 및 카페인 함유 음료 섭취를 중단하고 교감신경 흥분제(에페드린, 암페타민, 에르고타민), 베타 차단제 복용을 피하도록 권장합니다.

약물 치료

약물 치료의 주요 방향은 혈관, 항염증 및 항섬유증 치료뿐만 아니라 SSc의 내장 발현 치료입니다. 혈관 치료는 주로 레이노 현상 치료를 목표로 합니다. 또한 SSD에는 다음 약물이 사용됩니다.
. 포스포디에스테라제 억제제인 실데나필을 하루 50mg 투여하면 칼슘 채널 차단제 사용 시 효과가 없었던 SSc 환자의 손가락 궤양 치유를 촉진합니다.

Bosentan(러시아 연방에 등록되지 않음)은 폐고혈압 치료에 사용되는 비선택적 엔도텔린-1 수용체 길항제입니다. 하루 125mg을 투여하면 새로운 손가락 궤양이 발생할 가능성이 2배 감소합니다.

항염증제 및 세포독성 약물은 SSc의 초기(염증) 단계와 질병의 급속한 진행 과정에서 사용됩니다.
. 표준 치료 용량의 NSAID는 SSc의 근육 및 관절 발현과 지속적인 미열(SSc에는 고열이 일반적이지 않음) 치료에 사용됩니다.

글루코코르티코이드는 진행성 미만성 피부 병변 및 염증 활성의 명백한 임상 징후(근염, 폐포염, 장막염, 난치성 관절염, 건초염)에 대해 소량(15-20mg/일 이하) 용량으로 표시됩니다. 더 많은 용량을 복용하면 정상 혈압 경피증 신장 위기가 발생할 위험이 높아집니다.

GC와 함께 시클로포스파미드는 ILD(아래 폐 손상 참조)를 치료하는 데 사용됩니다.
. 메토트렉세이트는 피부 비후의 유병률과 심각도를 줄일 수 있지만 내장 병리에는 영향을 미치지 않습니다. 메토트렉세이트의 적응증은 SSc와 RA 또는 다발성 근염의 조합입니다.

사이클로스포린은 피부 변화의 역동성에 긍정적인 영향을 미치지만, 신장 독성과 치료 중 급성 신장 위기의 높은 가능성으로 인해 SSc에서의 약물 사용이 심각하게 제한됩니다.
항섬유화 요법은 확산형 SSc의 초기 단계에 나타납니다.

D-페니실라민은 섬유증의 진행을 억제하는 주요 약물입니다. 이 약의 유효용량은 250~500mg/일이다. D-페니실라민 치료는 이 치료를 받지 않은 환자에 비해 피부 비후의 심각성과 유병률을 상당히 크게 감소시키고 5년 생존율을 증가시킵니다.

고용량(750-1000 mg/일)을 복용해도 치료 효과가 크게 증가하지는 않지만 치료 중단이 필요한 부작용이 훨씬 더 자주 발생합니다.

SSc의 내장 발현 치료

식도와 위의 손상
치료는 위식도 역류 및 연동 운동 장애와 관련된 증상을 줄이는 것을 목표로 합니다. 이를 위해 환자는 소량의 식사를 자주 하고, 식후 3시간 동안은 눕지 말고, 침대에서 머리 끝을 높게 하고 자고, 흡연과 음주를 금하는 것이 좋습니다.

칼슘 통로 차단제는 역류성 식도염의 증상을 증가시킬 수 있다는 점을 명심해야 합니다. 약물치료에는 항분비제와 운동촉진제 처방이 포함됩니다.

양성자 펌프 억제제인 오메프라졸은 위장 역류 치료에 가장 효과적인 항분비제입니다. 대부분의 경우 20mg을 단회 투여하면 24시간 이내에 식도염 증상이 멈추며, 필요한 경우 하루 40mg으로 증량합니다.

라니티딘은 위식도 역류 증상을 감소시키는 히스타민 H2 수용체 차단제이지만 양성자 펌프 억제제에 비해 효과가 떨어집니다.

메토클로프라미드는 운동촉진제입니다. 뇌의 도파민성 구조에 대한 영향으로 인한 신경 장애(파킨슨증)가 발생할 수 있으므로 메토클로프라미드의 장기간 투여는 허용되지 않습니다.

1990년대에 널리 사용되었던 운동 촉진제인 시사프라이드(세로토닌 5-HT4 수용체 작용제)는 심장 독성 효과(부정맥)로 인해 사용이 금지되었습니다.

심한 식도 협착은 내시경 확장의 징후입니다. 위장의 배출 기능이 저하된 경우에는 반액체 식품을 섭취하는 것이 좋습니다.

장 손상
. 장 운동성의 장애는 미생물의 과도한 성장과 흡수 장애 증후군의 발병에 기여하며 치료를 위해 다음과 같은 항균 약물이 사용됩니다: 테트라사이클린 - 250 mg/일, 아목시실린 + 클라불란산 500 mg/일, 시프로플록사신 250 mg/일 , 세팔로스포린.

미생물에 대한 저항성이 발생하는 것을 방지하려면 항생제를 교대로 사용해야 합니다. 항생제 복용 기간은 설사와 지방변의 정도에 따라 다릅니다(보통 한 달에 7~10일). 항생제 복용 중 설사가 나타나면 혐기성균을 억제하기 위해 메트로니다졸을 추가로 처방(7~10일)한다. 운동촉진제(메토클로프라미드)를 처방하는 것은 예상되는 효과가 없기 때문에 권장되지 않습니다.

장기간 작용하는 소마토스타틴 유사체인 옥트레오타이드 50 mg/일을 피하 투여하면 장 가성 폐쇄의 연동운동 개선이 관찰됩니다.

폐 손상
. 간질성 폐질환. GC와 cyclophosphamide의 병용 요법이 가장 효과적입니다. D-페니실라민의 효과는 입증되지 않았습니다.

✓ 프레드니솔론은 1개월 동안 하루 20-30mg의 용량으로 처방되며, 점차적으로 하루 10-15mg의 유지 용량으로 감량됩니다. 경피증 신장 위기의 위험으로 인해 다량의 GC를 피해야 합니다.

♦ 시클로포스파미드는 한 달에 한 번 800-1000 mg 또는 하루 2 mg/kg의 용량으로 정맥 내로 처방됩니다. IV 투여는 경구 투여에 비해 부작용(출혈성 방광염 포함) 발생률이 낮아 바람직하다고 판단된다. 시클로포스파미드를 이용한 펄스 요법은 이 용량으로 최소 6개월 동안 계속됩니다(부작용이 없는 경우). 폐 기능 검사와 방사선학적 변화의 역학이 긍정적인 경우 사이클로포스파미드를 사용한 펄스 요법 간격은 2개월로 늘어나고, 긍정적인 역학이 유지되면 3개월로 늘어납니다. 시클로포스파미드를 이용한 펄스 요법은 최소 2년 동안 계속되어야 합니다.

♦ 폐의 망상 변화 단계에서는 외부 호흡 기능의 개선이 거의 불가능하므로 치료의 효과는 폐의 강제 폐활량의 안정화로 입증됩니다.

♦ 약물 치료가 효과가 없고 호흡 부전이 진행되는 경우 한쪽 폐 이식이 필요합니다(효능은 양쪽 폐 이식과 비슷합니다).

폐 고혈압. 폐고혈압은 환자의 사망률이 높기 때문에(3년 생존율이 50% 미만) 가능한 조기(잠복기)에 치료를 시작해야 한다. 폐고혈압을 치료하기 위해 혈관 확장제(칼슘 채널 차단제, 합성 프로스타사이클린 유사체 또는 엔도텔린 수용체 길항제)와 항응고제가 사용됩니다.

◆ 니페디핀. 니페디핀으로 폐고혈압에 대한 장기 치료를 처방하기 전에 니페디핀이 감소하기 때문에 시험 샘플로 우심실 카테터 삽입을 수행해야합니다 (단회 니페디핀 투여 전후의 폐동맥 압력 측정). 환자의 25%만이 폐동맥 압력에 영향을 미치고 나머지 환자의 폐혈관 저항에는 영향을 미치지 않습니다. 칼슘채널차단제는 환자의 생존에 영향을 미치지 않습니다.

◆ 와파린. 약물을 장기간 사용하면 원발성 폐고혈압 환자의 생존율이 향상됩니다. 일일 복용량은 MHO 값에 따라 결정되며 2-3 이내로 유지되어야 합니다.

♦ 일로프로스트와 에포프로스테놀(러시아 연방에 등록되지 않음)은 프로스타사이클린의 합성 유사체로서 주입 요법에 사용되며 폐동맥의 압력을 효과적으로 감소시킵니다. 프로스타사이클린 제제도 피하 및 흡입 투여용으로 개발되었습니다.

◆ Bosentan(러시아 연방에 등록되지 않음) - 약물의 초기 복용량은 62.5mg/일이며, 1개월 후에는 125mg/일로 증가합니다. 12주 동안 매일 125mg의 약물을 섭취하면 폐동맥 압력이 크게 감소하고 신체 활동에 대한 내성이 증가합니다. 약물을 장기간 사용하면 환자의 생존율이 향상됩니다.

◆ 실데나필은 폐혈관의 저항을 감소시키고, 환기-관류 비율을 향상시키며, 동맥혈의 산소화를 증가시킵니다. 하루 50mg 용량의 약물의 혈역학적 효과는 epoprostenol의 효과와 유사합니다.

신장 손상
적절한 혈압 조절은 경피증 신장 위기 치료의 핵심입니다. 동맥 고혈압의 적극적인 치료는 신장 혈관에 돌이킬 수 없는 변화가 발생하기 전에 치료가 즉시 시작되면 신장 기능을 안정시키거나 심지어 향상시킬 수 있습니다.

선택한 약물은 다음과 같습니다.
. 안지오텐신 전환 효소 억제제(캅토프릴, 에날라프릴 등). 약물 복용량은 확장기 혈압을 85-90mmHg 수준으로 유지하는 방식으로 선택됩니다. 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제는 또한 정상 혈압 경피증 신장 위기의 결과를 개선할 수 있습니다. 신장 관류 감소와 급성 세뇨관 괴사로 이어질 수 있는 과도한 혈압 감소와 혈액량 감소를 피하십시오. 급성 신부전증 치료에 있어서 안지오텐신-H 수용체 길항제의 효과는 입증되지 않았습니다.

ACE 억제제 단독요법으로 혈압강하 효과가 충분하지 않은 경우에는 칼슘채널차단제(니페디핀)를 추가로 투여할 수 있다.

ACE 억제제 치료에도 불구하고 약 20~50%의 환자에서 혈액투석이 필요한 신부전이 발생합니다.

심장 손상
원발성 경피증 심장 질환(즉, 전신성 또는 폐성 고혈압의 결과가 아닌 병변)의 징후는 심낭염, 부정맥, 심근염, 심근 섬유증일 수 있습니다.

심낭염의 치료는 임상적으로 명백한 형태로 수행되며 NSAID 및 GK(15 - 30mg/일)의 사용이 포함됩니다. 삼출량이 많으면 심낭 천자 또는 심낭 절개술을 시행합니다.

심근염은 대개 골격근의 염증성 병변이 있는 환자에서 관찰됩니다. GC로 치료하면 좌심실 박출률이 증가하는 경우가 많습니다.

리듬 장애는 일반적으로 치료가 필요하지 않습니다. 심한 부정맥(그룹 및 다소성 수축기외수축, 심실성 빈맥 등)의 경우 선택 약물은 아미오다론입니다. 베타 차단제를 복용하면 레이노 현상의 발현이 증가할 수 있습니다.

SSD와 임신. 대부분의 SSc 환자는 한 번 이상의 임신과 출산의 병력을 가지고 있습니다.

SSc의 제한된 형태와 만성 경과는 임신에 대한 금기 사항이 아닙니다. 그러나 임신 중에 장기 병리가 발생할 수 있으므로 정기적인 검사가 필요합니다.

임신 금기 사항: SSD의 확산 형태, 내부 장기(심장, 폐 및 신장)의 심각한 기능 장애. 임신 중 SSc가 발견되는 경우 신장 및 심장 기능에 대한 세심한 모니터링이 필요합니다.

SSc 환자 관리

SSc를 앓고 있는 모든 환자는 질병의 현재 활성도를 평가하고, 기관 병리를 적시에 발견하고, 필요한 경우 치료를 교정하기 위해 임상 관찰을 받습니다. 질병의 경과, 내장 병변의 유무 및 중증도에 따라 3-6개월마다 건강 검진을 실시합니다. 동시에 일반 및 생화학적 혈액 및 소변 검사가 수행됩니다.

의사를 반복적으로 방문하는 동안 레이노 현상의 역학, 식도 역류의 발현 증가, 호흡 곤란, 심장 부정맥 등을 평가하기 위해 환자에게 적극적으로 질문해야합니다. 환자를 검사 할 때주의를 기울여야합니다. 피부 비후의 유병률 및 중증도, 폐의 기저 염발음, 혈압 상승, 손가락 궤양 및 부종의 존재.

폐기능 검사와 심장초음파검사가 권장됩니다. 와파린을 복용하는 환자의 경우 프로트롬빈 지수와 MHO를 모니터링해야 하며, 시클로포스파미드를 투여하는 경우에는 1~3개월마다 일반 혈액 및 소변 검사를 실시해야 한다.

예측

SSc의 예후는 좋지 않으며 질병의 임상 형태와 경과에 따라 크게 달라집니다. SSc 환자 2,000명을 대상으로 한 11개 생존 연구에 대한 메타 분석 결과에 따르면 5년 생존율은 34~73%, 평균 68%입니다. SSc의 사망 위험은 인구 집단보다 4.7배 더 높습니다.

바람직하지 않은 예후를 예측하는 요인은 다음과 같습니다.
▫ 확산형
❖ 질병 발병 연령 45세 이상
▫ 남성 성별
❖ 폐섬유증, 폐고혈압, 부정맥, 질병 발병 후 3년 이내에 신장 손상
❖ 질병 발병 시 빈혈, 높은 ESR, 단백뇨.

나소노프 E.L.